ASUHAN KEPERAWATAN

PEMBIMBING

: AGUS SUDARYANTO

DISUSUN OLEH :
1. KHOIRUN NISAK

(J210140001)

2. ASRUL HAK

(J210140007)

3. FAJAR NURHABIBI

(J210140014)

4. JANNATUS SALIS S.

(J210140027)

5. ARDITYA KURNIAWAN

(J210140031)

6. HARUN JOKO P.

(J210140032)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN KEPERAWATAN S1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2014
1

KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberi rahmat dan kesehatan, sehingga penulisan makalah ini dapat terselesaikan.
Saat ini, perawat professional yang memberikan asuhan keperawatan system
pernafasan bertanggungjawab dalam melaksanakan proses asuhan keperawatan secara
komprehensif. Tujuan dari penyusunan makalah ini adalah untuk memudahkan pembaca
terutama para perawat professional dalam memahami asuhan keperawatan yang akan
diberikan kepada pasien dengan gangguan system pernapasan.
Pada kesempatan ini, kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu untuk terselesaikannya makalah ini. Akhir kata, kami
mengaharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dalam bentuk apapun demi
perbaikan makalah dimasa mendatang.

Surakarta, 01 Desember 2014

DAFTAR ISI

Cover1
Kata Pengantar.2
Daftar Isi..3
Pengkajian Data...4
Biodata Paisen..4
Diagnosa Keperawatan....6
Intervensi Keperawatan...6
Evaluasi Keperawatan.12
Daftar Pustaka.13

ASUHAN KEPERAWATAN BRONKIEKTASIS

A. PENGKAJIAN DATA
Biodata Pasien
Nama

: Ny. Rachel

Umur

: 70th

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: 12 Agustus 1938

Status

: Kawin

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Indonesia

Alamat

: Pojok rejo RT33 sambung macan sragen

Alasan pasien masuk : Pasien sulit bernafas

1.

Ruang

: sakura

Nomor register

: 251930

Riwayat atau adanya faktor-faktor penunjang

a. Merokok produk tembakau sebagai faktor penyebab utama
b. Tinggal atau bekerja di daerah dengan polusi udara berat
c. Riwayat alergi pada keluarga
d. Ada riwayat asma pada masa anak-anak

2.

Riwayat atau adanya faktor-faktor pencetus eksaserbasi seperti :

a. Allergen ( serbuk, debu, kulit, serbuk sari atau jamur)
b. Sress emosional
c. Aktivitas fisik yang berlebihan
d. Polusi udara
4

e. Infeksi saluran nafas

f. Kegagalan program pengobatan yang dianjurkan
3.

Pemeriksaan fisik berdasarkan fokus pada system pernafasan yang meliputi :

a. Kaji frekuensi dan irama pernafasan
b. Inspeksi warna kulit dan warna menbran mukosa
c. Auskultasi bunyi nafas
d. Pastikan bila pasien menggunakan otot-otot aksesori bila bernafas :
Mengangkat bahu pada saat bernafas
Retraksi otot-otot abdomen pada saat bernafas
Pernafasan cuping hidung
e. Kaji bila ekspansi dada simetris atau asimetris
f. Kaji bila nyeri dada pada pernafasan
g. Kaji batuk (apakah produktif atau nonproduktif). Bila produktif tentukan warna
sputum.
h. Tentukan bila pasien mengalami dispneu atau orthopneu
i. Kaji tingkat kesadaran.

4.

Pemeriksaan diagnostik meliputi :

a. Gas darah arteri (GDA) menunjukkan PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi
b. Sinar X dada memunjukkan peningkatan kapasitas paru dan volume cadangan
c. Klutur sputum positif bila ada infeksi
d. Esei imunoglobolin menunjukkan adanya peningkatan IgE serum
5

e. Tes fungsi paru untuk mengetahui penyebab dispneu dan menentukan apakah
fungsi abnormal paru ( obstruksi atau restriksi).
f. Tes hemoglobolin.
g. EKG ( peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF dan aksis vertikal.
5.

Kaji persepsi diri pasien

6.

Kaji berat badan dan masukan rata-rata cairan dan diet.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BRONKIEKTASIS

1. Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
atau sekresi kental
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan
kerusakan alveoli
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah,produksi sputum, dispneu
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan proses penyakit kronis,
malnutrisi.
5. Ansietas berhubungan dengan takut kesulitan bernafas selama fase eksaserbasi,
kurang pengetahuan tentang pengobatan yang akan dilaksanakan
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret, sekret kental.
Tujuan :

Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.

Kriteria hasil :
Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas( batuk yang efektif, dan
mengeluarkan secret)
Rencana Tindakan :
1.

Kaji frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi dan ekspirasi

Tachipneu biasanya ada pada beberapa derajat dapat ditemukan pada penerimaan
atau selam stress/ proses infeksi akut. Pernafasan melambat dan frekuensi ekspirasi
memanjang disbanding inspirasi.

2.

Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas

Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat /tak
dimanisfestasikan adanya bunyi nafas.

3.

Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada
sandaran tempat tidur
Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan
mempergunakan gravitasi. Dan mempermudah untuk bernafas serta membantu
menurunkan kelemahan otot-otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.

4.

Bantu latihan nafas abdomen atau bibir

Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan udara

5.

Observasi karakteriktik batuk dan Bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk
Mengetahui keefktifan batuk

6.

Tingkatan masukan cairan sampai 3000ml/hari sesuai toleransi jantung serta

berikan hangat dan masukan cairan antara sebagai penganti makan
Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret,mempermudah pengeluaran.
Cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan antara makan dapat
meningkatkan distensi gaster dan tekana diafragma.

7.

Berikan obat sesuai indikasi

Mempercepat proses penyembuhan.

2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan

kerusakan alveoli.
Tujuan : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA
dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
Kriteria :
GDA dalam batas normal, warna kulit membaik, frekuensi nafas 12- 24x/mt, bunyi nafas
bersih, tidak ada batuk, frekuensi nadi 60-100x/mt, tidak dispneu.
Rencana Tindakan :
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan serta catat penggunaan otot aksesori
Untuk mengevaluasi derajat distress pernafsan/ kronisnya suatu penyakit.
2. Tingikan kepala tempat tidur dan Bantu untuk memilih posisi yang mudah untuk
bernafas .Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa
Suplai oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk
menurunkan kolaps jalan nafas.
3. Dorong untuk pengeluaran sputum/ penghisapan bila ada indikasi
8

Sputum menganggu proses pertukaran gas serta penghisapan dilakukan bila batuk
tidak efektif.
4. Awasi tingkat kesadaran / status mental
Manisfestasi umum dari hipoksia
5. Awasi tanda vital dan status jantung
Perubahan tekanan darah menunjukkan efek hipoksia sistemik pada fungsi jantung
6. Berikan oksigen tambahan dan pertahankan ventilasi mekanik dan Bantu intubasi
Tindakan untuk penyelamatan hidup.
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah,produksi sputum, dispneu
Tujuan : Peningkatan dalam status nutrisi dan berta badan pasien
Kriteria hasil :
Pasien tidak mengalami kehilangan berat badan lebih lanjut atau mempertahankan berat
badan.
Rencana tindakan :
1.

Pantau masukan dan keluaran tiap 8 jam, jumlah makanan yang dikonsumsi serta
timbang berta badan tiap minggu.
Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari yang diharapkan

2.

Ciptakan suasana yang menyenangkan ,lingkungan yang bebas dari bau selama
waktu makan

Suasana dan lingkungan yang tak sedap selama waktu makan dapat meyebakan
anoreksia
3.

Rujuk pasien ke ahli diet untuk memantau merencanakan makanan yang akan
dikonsumsi
Dapat membantu pasien dalam merencanakan makan dengan gisi yang sesuai.

4.

Dorong klien untuk minum minimal 3 liter cairan perhari, jika tidak mendapat
infus.
Untuk mengatasi dehidrasi pada pasien

4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan proses penyakit kronis,

malnutrisi.
Tujuan : Tidak terjadi/ adanya gejala -gejala infeksi
Kriteria hasil :
Tidak terjadi infeksi suhu tubuh berkisar 36-37 0c,Sel darah putih 5000-10000/mm.batuk
produktif tidak ada.
Rencana tindakan :
1.

Pantau suhu pasien tiap 4 jam, hasil kultur sputum dan hasil pemeriksaan leokusit
serta warna dan konsistensi sputum
Untuk mengidentifikasi kemajuan yang dapat dicapai dan penyimpangan dari
sasaran yang diharapkan ( infeksi yang mungkin terjadi ).

2.

Lakukan pemeriksaan sputum untuk pemeriksaan kultur.

Dapat membantu menegakkan diagnosa infeksi saluran nafas dan mengidentifikasi
kuman penyebabnya.
10

3.

Berikan nutrisi yang adekuat

Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahan terhadap
infeksi.

4.

Berikan antibiotik sesuai anjuran dan evaluasi keefektifannya

Sebagai

pencegahan

dan

pengobatan

infeksi

dan

mempercepat

proses

penyembuhan.
5) Ansietas berhubungan dengan takut kesulitan bernafas selama fase eksaserbasi,
kurang pengetahuan tentang pengobatan yang akan dilaksanakan.
Tujuan : Hilangnya ansietas
Kriteria hasil : Ekspresi wajah rileks, frekuensi nafas antara 12-24 x/mt,frekuensi nadi
60-100x/mt.
Rencana tindakan :
1.

Selama periode distress pernafasan akut :

Batasi jumlah dan frekuensi pengunjung

Mulai berikan oksigen lewat kanula sebanyak 2 ltr/mt

Demontrasikan untuk kontrol pernafasan

Ijinkan seseorang untuk menemani pasien

Pertahankan posisi fowler dengan posisi lengan menopang

Membantu pasien untuk mengontrol keadaannya dengan meningkatkan relaksasi
dan meningkatkan jumlah udara yang masuk paru-paru

2.

Hindari pemberian informasi dan instruksi yang bertele-tele/sederhana mungkin

ketika pasien mengalami distress dan lakukan pendekatan dengan pasien secara
tenang dan menyakinkan.

11

Pasien dapat menerima sedikit informasi dalam keadaan gelisah dan terlalu banyak
informasi dapat meningkatkan ansietas dan memberitauhkan apa yang diharpkan
makakan dapat membantu penurunan ansietas.
3.

Gunakan obat sedatif sesui dengan yang diresepkan.

Obat penenang dapat mengontrol tingkat ansietasnya.

6) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas

Tujuan :Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
Kriteria hasil :
Menurunnya keluhan tentang napas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas
Rencana Tindakan:
1. Pantau nadi dan frekuensi nafas sebelum dan sesudah aktivitas
Mengidentifikasi kembali penyimpangan tujuan yang diharapkan
2. Berikan bantuan dalam melaksanakan aktivitas sesuai yang diperlukan dan dilakukan
secara bertahap
Dapat mengurangi pengunaan energi yang berlebihan
3. Anjurkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dengan makanan yang mudah
dikunyah.
Makanan dalam porsi besar sasah dikunyah dan memerlukan banyak energy
D. EVALUASI KEPERAWATAN
1. Jalan nafas dan pola nafas klien kembali efektif

12

2. Klien dapat mendemontrasikan batuk efektif

3. Klien dapat menyebutkan cara-cara menurunkan keketalan sekresi.
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Klien mampu melakukan batuk efektif
6. Irama,frekuensi, dan kedalaman pernafasan berada pada batas normal
7. Klien tidak mengalami infeksi
8. Nutrisi klien terpenuhi
9. BB ideal
10. Fungsi pengecap kembali efektif

DAFTAR PUSTAKA
http://astari-ayu.blogspot.com/2011/09/askep-bronkiektasis.html?m=1

13