PPNI KOMISARIAT RSUD DR.

SOEGIRI LAMONGAN
BLANGKO REGISTRASI NIRA PUSAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Wilayah Registrasi
E-mail
Nama
No. KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Anggota Baru
No. Telpon Rumah
No. Handphone

13
14
15
16
17
18
19

Alamat Sesuai KTP

Alamat
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos

20
21
22
23

Pendidikan Terakhir
Pendidikan Terakhir
Nama Institusi
No. Ijazah
Tgl. Ijazah

24
25
26
27
28
29
30
31

Pekerjaan
Status Bekerja
Jenis Pekerjaan
Nama Institusi
Alamat Pekerjaan
Kabupaten Pekerjaan
Provinsi Pekerjaan
No. Telpon Pekerjaan
No. Fax Pekerjaan

Praktik Mandiri
32 Praktik Mandiri
33 Nama Tempat Praktik
34 Alamat Praktik

35
36
37
38
39

Kabupaten Praktik
Provinsi Praktik
No.Telpon Praktik
No. Fax Praktik
Simpan Batal

PPNI KOMISARIAT RSUD DR. SOEGIRI LAMONGAN

BLANGKO REGISTRASI NIRA PUSAT
Lamongan, Jawa Timur

Perawat
RSUD Dr Soegiri Lamongan
Jl. Kusuma Bangsa No. 7
Lamongan
Jawa Timur
(0322) 321718, 322582
(0322) 322582