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Portada:
03
PAUTAS DE ACTUACIN
EN URGENCIAS
ndice
05
ndice
PROLOGO
13
ABREVIATURAS EMPLEADAS
15
1. INTRODUCCIN
17
N-Acetilcistena
Adenosina
Adrenalina
Amiodarona
Atropina
Benzodiacepinas
Bicarbonato sdico
Biperideno
Clometiazol
Clopidogrel
Cloruro mrfico
Corticoides
Digoxina
Dobutamina
Dopamina
Enoxaparina
Fenitona
40
40
41
42
43
44
46
47
47
48
48
50
51
52
53
54
55
-----------------
Fentanilo
Fitomenadiona
Flumazenilo
Furosemida
Glucosa
Insulina rpida
Ketorolaco
Labetalol
Lidocana
Manitol
Meperidina / Petidina
Midazolam
Naloxona
Nitroglicerina
Omeprazol
Teofilina
21
21
23
26
35
40
56
57
57
58
59
59
60
61
61
62
63
63
65
65
65
66
PAUTAS DE ACTUACIN
06
EN URGENCIAS
5. CARDIOCIRCULATORIO
67
67
69
73
77
78
80
82
86
90
90
92
95
96
108
116
118
122
123
124
126
127
ndice
6. NEUMOLOGA
Oxigenoterapia y pulsioximetra
Disnea
Reagudizacin de la EPOC
Crisis asmtica
Tromboembolismo pulmonar
Neumotrax
Tos
Hemoptisis
Nio con respiracin sibilante
7. DIGESTIVO
Aproximacin al dolor abdominal
Clico biliar
-- No complicado
-- Complicado
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Hemorragia digestiva alta
Rectorragia
Diarrea aguda
Vmito
Ictericia
Apendicitis aguda
Oclusin intestinal
8. NEUROLOGA
Introduccin al coma
Diagnstico diferencial del mareo
Tratamiento de las cefaleas y sntomas asociados
Accidente cerebrovascular (ACV)
Cdigo ICTUS
Convulsiones
Parlisis facial
Crisis extrapiramidal
Hipo persistente
07
129
129
133
135
138
141
142
143
143
145
152
152
155
156
158
158
161
163
164
165
167
167
169
171
174
178
180
181
182
182
PAUTAS DE ACTUACIN
08
EN URGENCIAS
9. ENDOCRINOLOGA
10. NEFRO-UROLOGA
Clico nefrtico
Hematuria
Escroto agudo
Retencin urinaria
Hemorragias ginecolgicas
Anticoncepcin postcoital
Hiperemesis gravdica
Hipertensin en el embarazo
Hemorragias del 1 y 2 trimestre del embarazo
-- Amenaza de aborto y aborto
-- Embarazo ectpico
-- Enfermedad trofoblstica gestacional o mola
Hemorragias del 3 trimestre del embarazo
-- Abruptio placentae o desprendimiento de placenta normoinserta
(DPPNI)
-- Placenta previa
-- Rotura uterina
-- Vasa previa
Amenaza de parto pretrmino (APP)
Rotura prematura de membranas (RPM)
Asistencia inicial al parto extrahospitalario (Parto precipitado)
Hemorragia postparto (HPP)
Infeccin puerperal y mastitis
183
183
184
184
188
190
192
192
193
195
196
197
197
198
199
199
201
203
207
208
209
213
214
ndice
13. PSIQUIATRA
Agitacin
Crisis de ansiedad
Sndrome confusional agudo
Sndromes de abstinencia (alcohol y opiceos)
14. TRAUMATOLOGA
Dolor osteomuscular
Atencin al paciente politraumatizado
Movilizacin Inmovilizacin
Extraccin del casco integral
Traumatismos de miembros
Amputaciones
Sndrome compartimental
Traumatismo craneoenceflico (TCE)
Traumatismo raqudeo
Traumatismo torcico
Traumatismo abdominal
Traumatismo de pelvis y cadera
Traumatismo facial
Triaje en caso de mltiples vctimas
09
217
217
221
222
224
224
227
228
228
230
230
231
233
237
237
238
239
239
242
245
247
248
249
250
PAUTAS DE ACTUACIN
10
EN URGENCIAS
15. TOXICOLOGA
Tratamiento general de las intoxicaciones agudas en Atencin Primaria
-- Tipos de cuadros clnico-txicos
-- Tratamiento general
Intoxicacin por gases
Txicos va digestiva
Intoxicacin por custicos y productos domsticos
Intoxicacin por productos de cosmtica
Insecticidas, rodenticidas y herbicidas
Intoxicacin por medicamentos
Intoxicacin por drogas de abuso
Intoxicacin etlica
Intoxicacin por setas
Venenos animales
Intoxicacin por plantas y bayas
Intoxicaciones agudas por metales y metaloides
Otras intoxicaciones
Antdotos
Quemaduras
Patologa por calor
Deshidratacin aguda
Hipotermia
Congelaciones
Ahogamiento y casiahogamiento
Electrocucin
Fulguracin
253
253
256
258
260
262
263
265
271
273
274
276
278
279
281
281
282
282
287
290
291
293
294
295
296
298
298
299
ndice
18. MISCELNEA
19. TCNICAS
11
306
307
309
309
312
313
315
315
318
318
321
321
324
328
331
332
335
335
336
338
339
342
343
344
13
Prlogo
En la primera edicin de esta obra, queramos una gua de actuacin en urgencias sencilla, dirigida a los mdicos del medio extrahospitalario y alejado. Para
eso ya hay grandes maestros, sino facilitar la labor a unos profesionales que
tienen que trabajar con escasez de medios, y en situaciones en las que solo
sirven en parte los grandes tratados de medicina, ya que hay que actuar con lo
disponible, sin posibilidad de poner en prctica todo lo aprendido.
En cada Centro de Salud se sabe de qu recursos se dispone o se puede
disponer llegado el momento. El mdico rural, y sobre todo el que trabaja ms
aislado, es forzosamente autodidacta, y se vale de lo que otras veces le ha funcionado. Se puede tener la teora pero si no hay posibilidad de aplicarla, la actuacin no corresponder a lo indicado en los grandes manuales de medicina.
Por ello seguimos con nuestro planteamiento de incluir una relacin del material habitual en nuestros puestos de trabajo, si bien hablamos luego de ms
frmacos dado que cada equipo completa su botiqun segn posibilidades.
Nos limitamos a marcar unas pautas bsicas en toxicologa pues no podemos
profundizar ms en nuestro medio, recordamos la medicacin de uso menos
habitual para tenerla presente llegado el momento, y aadimos las ambulancias
de soporte vital bsico con su dotacin, que en un momento determinado se
transforman en nuestro puesto de trabajo.
Todo lo epresamos de forma sencilla, pues en resumen esta es una obra dirigida al personal mdico que se encuentra con una misma urgencia muy de
cuando en cuando. El formato electrnico permite llevarla en el telfono mvil
y consultarla con rapidez incluso fuera del centro sanitario, como tantas veces
nos toca.
Tal como ya dijimos, nuestra satisfaccin tambin por el hecho de que compaeros del medio hospitalario, especialista cada uno en su parcela, hayan encontrado en esta gua un lugar de consulta cuando les surge en su mbito particular
o familiar una incidencia ajena a su especialidad. Corrobora nuestro planteamiento de servir a quien ve ciertas patologas con poca frecuencia.
No nos cansaremos en insistir en la conveniencia de que todos los procesos
fueran protocolizados conjuntamente entre los mdicos de Atencin Primaria,
los del 061 y los de Urgencias Hospitalarias, para consensuar el tratamiento, la
transferencia y el traslado del paciente, favoreciendo el paso de un nivel a otro.
15
ABREVIATURAS
AAS. cido acetil saliclico.
ABC. va area, respiracin,
circulacin.
ACxFA. fibrilacin auricular.
ACTP. angioplastia transluminal
percutnea coronaria.
ACV. accidente cerebrovascular.
ADO. antidiabticos orales.
AINE. antiinflamatorios no
esteroideos.
AIT. accidente isqumico
transitorio.
amp. ampolla.
AV. auriculoventricular.
BAV. bloqueo auriculoventricular.
BRD. bloqueo de rama derecha.
BRI. bloqueo de rama izquierda.
cap. cpsula.
col. colirio.
comp. comprimidos.
DEM. disociacin electromecnica.
DESA. desfibrilador
semiautomtico.
dl. decilitro.
EAP. edema agudo de pulmn.
ECG. electrocardiograma.
EPOC. enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
et. endotraqueal.
FC. frecuencia cardiaca.
FR. frecuencia respiratoria.
FV. fibrilacin ventricular.
FVM. frecuencia ventricular media.
g. gramos.
GEA. gastroenteritis aguda.
h. hora.
HDA. hemorragia digestiva alta.
HNF. heparina no fraccionada
HTA. hipertensin arterial.
IAM. infarto agudo de miocardio.
IC. insuficiencia cardiaca.
ICC. insuficiencia cardiaca
congestiva.
PAUTAS DE ACTUACIN
16
EN URGENCIAS
Introduccin
17
1. Introduccin
Jos M Borrel Martnez, Esteban Sanmartn Snchez, Nieves Doz Saura
La urgencia en el medio extrahospitalario la podramos definir como todo proceso de atencin sanitaria acontecido fuera del hospital que requiere una rpida intervencin para su resolucin. La emergencia sanitaria supondra un paso
ms en cuanto a la necesidad de actuacin inmediata ya que existe peligro para
la integridad del paciente.
En el medio extrahospitalario no vamos a poder realizar un estudio exhaustivo y pormenorizado de la urgencia, nos debemos centrar en resolverla con
rapidez, y si no la podemos solucionar definitivamente, iniciar la estabilizacin del paciente con el fin de poder derivarlo en ptimas condiciones al
siguiente nivel asistencial, teniendo siempre como prioridad salvarle la vida.
Lo primero siempre es salvar la vida, lo segundo conservar el rgano y lo
tercero preservar la esttica.
El medio extrahospitalario se va a caracterizar por una serie de dificultades aadidas respecto al medio hospitalario entre las cuales destacaremos:
Lugar: los pacientes pueden necesitar la asistencia urgente no slo en el
Centro de Salud o en el consultorio local en el que el personal sanitario puede estar presente, sino en el domicilio o en la va pblica, por lo que los tiempos de desplazamiento hasta el lugar de atencin influirn en la actuacin
sanitaria, limitando tambin los medios disponibles.
Distancias: as mismo, la distancia al Hospital de referencia condicionar
nuestra intervencin. Si est prximo permite una actitud ms expectante
tras la valoracin inicial, pero no as cuando el tiempo de desplazamiento es
largo, en donde nos plantearemos una derivacin ms precoz.
Escasos recursos humanos: en la mayora de los casos el equipo de atencin
a la urgencia lo compondr un mdico y un enfermero, los cuales se vern
desbordados en el caso de dos urgencias reales simultneas. Muchas veces
estar solo uno de ellos.
En jornada ordinaria, adems hay que compaginar la urgencia con la consulta ordinaria y con la programada, incluso en otra localidad, hecho que conlleva una desatencin a los pacientes ya citados mientras vamos a atender
la urgencia.
PAUTAS DE ACTUACIN
18
EN URGENCIAS
Introduccin
19
PAUTAS DE ACTUACIN
20
EN URGENCIAS
Acompaan a la Guardia Civil en los rescates en montaa y en situaciones concretas donde es requerida su presencia. Integrado por un mdico, dos pilotos
de la Unidad de Helicpteros y los especialistas socorristas de montaa de la
Guardia Civil de la zona. De respuesta tarda, con personal sanitario escaso,
pero con amplia experiencia en urgencias y emergencias y de actuacin en el
medio difcil, aislado y hostil. Portan material adaptado a la atencin sanitaria en
situaciones de difcil acceso, pero tienen mltiples limitaciones como el tiempo,
el lugar, la meteorologa, etc.
Otras Comunidades Autnomas tienen estructuras similares, incluso socorro
martimo, y en Catalua son los Bombers de la Generalitat los encargados del
socorro en montaa.
HELITRANSPORTE SANITARIO
Helicptero medicalizado que da cobertura a aquellas situaciones que requieren traslado inmediato al hospital. Sus limitaciones, como en el caso anterior,
vienen marcadas por la visibilidad y climatologa. Diferentes dispositivos sanitarios segn Autonomas.
Tenerlo siempre presente ante emergencias distantes del Hospital til.
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
21
GENRICO
Ac. ACETILSALICILICO
N-ACETILCISTEINA
ACETILSALICIL. DE LISINA
B () *
ADENOSINA
ADRENALINA/EPINEFRINA
*
() *
*
() *
*
ALPRAZOLAM
AMIODARONA
ATROPINA
BICARBONATO SODICO
BIPERIDENO
BUDESONIDA
BUTILESCOPOLAMINA
CAPTOPRIL
CARBN ACTIVADO
CLOMETIAZOL
CLOPIDOGREL
CLORPROMAZINA
CLORURO MORFICO
DEXAMETASONA
DEXCLORFENIRAMINA
*
B*
*
*
COMERCIAL
Aspirina, Adiro
Flumil antdoto
Inyesprin
Adenosina
Adrenalina 1/1000
Trankimazin
Trangorex
Atropina
Venofusin
Akineton
Pulmicort
Buscapina
Capoten
Distraneurine
Plavix, Iscover
Largactil
Morfina (varios)
Fortecortin
Polaramine
PRESENTACIN
100 a 500 mg
2 g / 10 ml
900 mg / vial polvo liofilizado
6 mg / 2 ml
1mg / 1 ml, y jer. precargada
0,5 mg / comp
150 mg / 3 ml
1 mg / 1 ml
1 M 250 ml
5 mg / 1 ml
0,25 y 0,50 mg /1 ml
20 mg / 1 ml
25 mg / comp
50 g
192 mg / cap
75 y 300 mg / comp
25 mg / 5 ml
10 mg / 1 ml
4 mg/1ml, 40 mg/5ml
5 mg / 1 ml
VA
vo.
iv.
iv.
iv.
sc., im.,
iv., et
sl.
iv.
sc., iv., et
iv.
im., iv.
inh
sc., im., iv.
vo., sl.
vo.
vo.
vo.
im., iv.
sc., im., iv.
im., iv.
im., iv.
PAUTAS DE ACTUACIN
22
EN URGENCIAS
() *
MIDAZOLAM
Dormicum
5 mg/5ml , 15 mg/3ml
NALOXONA
Naloxone
0,4 mg / 1 ml
Cafinitrina
Trinispray
Solinitrina forte
Losec, Mopral
Losec, Mopral
1 mg
400 g / pulsin
50 mg / 10 ml
20 mg / comp
40 mg / vial
VA
vr
vo.
im., iv.
vo.
im., sc.
iv.
iv.
iv.
sc.
iv.
im., sc., iv.
vo., sc.
iv.
im., iv.
sc., im., iv.
iv., vr, in
vo.
im., iv., sc.
im., iv.
iv.
vo.
sc., im., iv.
inh
im., iv., sc.
iv., vo.
im.
vo.
iv., et
vo., sl.
iv.
iv.
im., sc.
vo.
im., iv.
im., iv.
im., iv., sc.
im., iv., sc.,
sl., vr
sc., im.,
iv., et
sl.
sl.
iv.
vo.
iv.
(Varios)
Efferalgan
125 a 1000 mg
1000 mg / vial
vr, vo.
iv.
*
*
*
*
B () *
B () *
*
B () *
*
*
*
*
*
B*
*
B*
B*
() *
*
B () *
B*
B*
B*
GENRICO
DIACEPAM
DIACEPAM
DIACEPAM
DICLOFENACO
DICLOFENACO
DIGOXINA
DOBUTAMINA
DOPAMINA
ENOXAPARINA
FENITONA
FENTANILO
FITOMENADIONA
FLUMAZENILO
FUROSEMIDA
GLUCAGON
GLUCOSA HIPERTONICA
HALOPERIDOL
HALOPERIDOL
HIDROCORTISONA
HIDROXIETIL ALMIDON
IBUPROFENO
INSULINA RAPIDA
IPRATROPIO BROMURO
KETOROLACO
LABETALOL
LEVOMEPROMAZINA
LEVONORGESTREL
LIDOCAINA
LORAZEPAM
MANITOL
MEPERIDINA/PETIDINA
MEPIVACANA 2%
METAMIZOL
METAMIZOL
METILPREDNISOLONA
METOCLOPRAMIDA
NITROGLICERINA+CAFEINA
NITROGLICERINA
NITROGLICERINA
OMEPRAZOL
OMEPRAZOL
OXIGENO
PARACETAMOL
PARACETAMOL
COMERCIAL
Stesolid
Valium
Valium
Voltaren
Voltaren
Digoxina
Dobutrex
Dopamina
Clexane
Fenitona
Fentanest
Konakion peditrico
Anexate
Seguril
Glucagon
Glucosa 10-20-33-50%
Haloperidol
Haloperidol
Actocortina
Voluven
Espidifen
Actrapid 10 ml.
Atrovent monodosis
Droal, Toradol
Trandate
Sinogan
Norlevo, Postinor
Lidocana 5%
Orfidal
Manitol 20%
Dolantina
Mepivacana 2%
Nolotil
Nolotil
Urbason, Solu-moderin
Primperan
PRESENTACIN
5 y 10 mg / 2,5 ml
5 mg / comp
10 mg / 2 ml
50 mg / comp
75 mg / 3 ml
0,25 mg / 1 ml
250 mg / 20 ml
200 mg / 10 ml
40 y 80 mg jeringa
250 mg / 5 ml
150 g / 3 ml
2 mg / 0,2 ml
0,5 mg / 5 ml
20 mg / 2 ml
1 mg / 1 ml
10-20-250-500 ml
2 mg / ml, gotas
5 mg / 1 ml
100-500-1000 mg
500 ml
600 mg / comp
100 ui / ml
500 g / 2 ml
30 mg / 1 ml
100 mg / 20 ml, comp
25 mg / 1 ml
1500 g / comp
10 ml
1 mg / comp
250 ml
100 mg / 2 ml
5 ml al 2%
575 mg / cap
2 g / 5 ml
20, 40, 250 mg y 1g
10 mg / 2 ml
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
GENRICO
PIRIDOXINA
RANITIDINA
RINGER LACTATO
SALBUTAMOL
SALBUTAMOL
SALBUTAMOL
SUERO FISIOLOGICO
SUERO GLUCOSADO 5%
SULPIRIDE
SUMATRIPTAN
COMERCIAL
Benadon
Zantac
PRESENTACIN
300 mg / 2 ml
50 mg / 5 ml
500 ml
100 g / inh
0,5 mg / 1 ml
5 mg / 1 ml
100 y 500 ml
500 ml
100 mg / 2 ml
6 mg
VA
im., iv.
iv.
iv.
inh
sc., im., iv.
inh
iv.
iv.
im.
sc.
Imigran
50 mg / comp
vo.
Eufilina
Terbasmin
Benerva
Torecan
Adolonta
200 mg / 10 ml
10 mg / ml
100 mg / 1 ml
6,5 mg / sup
100 mg / 2 ml
iv.
inh
im.
vr
im.
Ventolin
Ventolin
Ventolin
Dogmatil
Imigran
SUMATRIPTAN
B () *
TEOFILINA
TERBUTALINA
TIAMINA
TIETILPERAZINA
TRAMADOL
23
15 min
20 min
30 min
60 min
8 horas
12 horas
100
400
300
200
100
12,5
8,3
24 horas
4,1
250
1000
750
500
250
31
21
10,5
500
2000
1500
1000
500
62
42
21
1000
1000
125
83
42
1500
1500
187
125
62
3000
3000
375
250
125
PAUTAS DE ACTUACIN
24
EN URGENCIAS
TIPOS DE VAS
Dentro de las posibles vas de administracin de medicamentos, deberemos
recordar que la va venosa perifrica es la de eleccin. En caso de no poder
obtener este acceso valoraremos el uso de la va venosa central (no indicada en
Atencin Primaria ya que requiere de unos medios, conocimientos y habilidades
no disponibles a este nivel, adems de los riesgos que entraa). La va intrasea
es de segunda eleccin en el nio y de tercera eleccin en el adulto (tras la va
central), por lo que deberemos conocer su manejo, ya que nos va a permitir usar
cualquier tipo de medicacin o fluido en las mismas dosis y cantidades que una
va venosa. Como inconveniente resaltar que en el adulto no nos deja infundir
grandes cantidades de lquidos. La va endotraqueal la utilizaremos en situaciones de PCR en la que no podemos obtener ningn otro acceso. Tampoco
deberemos olvidar en determinadas situaciones otras vas como pueden ser la
sublingual, intranasal, rectal, etc.
Va traqueal
Si no podemos tener acceso iv. ni intraseo valoraremos el uso de esta va, recordando que la absorcin a travs de la misma es impredecible y que las dosis
ptimas de la mayor parte de los frmacos son desconocidas. Como norma
general utilizaremos el triple de dosis que iv., disuelto en 10 ml de SF (mejor en
agua estril), dando despus 4-5 ventilaciones rpidas. Por esta va se puede
usar atropina, adrenalina, lidocana y naloxona, pero no el bicarbonato.
Va intrasea
Su utilizacin se basa en la rica vascularizacin medular de los huesos largos adems de no colapsarse ni en situaciones de parada cardiorrespiratoria ni en shock
extremo, comportndose como una vena rgida de gran calibre. Es una va de urgencia, no siendo recomendable su uso durante ms de 24 horas. Se puede utilizar de urgencia en cualquier situacin excepto en una extremidad fracturada o ya
puncionada, o si hay infeccin, quemaduras, celulitis u osteomielitis en la zona de
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
25
FLUIDOTERAPIA EXTRAHOSPITALARIA
Todos los productos de relleno vascular tienen la misma eficacia a condicin que
se administren en dosis adecuadas y teniendo en cuenta su grado de difusin.
Clasificacin segn caractersticas de las soluciones:
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES COLOIDES
Glucosadas.
Suero glucosado 5, 10 y 20%.
Hidroxietil almidn.
Salinas.
Cloruro sdico 0,9% (Suero fisiolgico, NaCl 0,9%).
Cloruro sdico 7,4% (Suero Salino Hipertnico al 7,4%).
Cloruro sdico 20%.
Polielectroltica.
Solucin de Ringer Lactato (cloruro sdico, potsico y clcico).
Correctoras del pH
Bicarbonato sdico 1 molar (Solucin alcalinizante).
COLOIDES
Menor coste
Mayor coste
Alteraciones en la coagulacin
No reacciones alrgicas
PAUTAS DE ACTUACIN
26
EN URGENCIAS
Osmolal
mOsm/l
Eficacia
volmica
Duracin
eficacia
Ventajas e inconvenientes
308
0,22
1-3 h
S. Glucosado 5%
278
0,20
1-3 h
Ringer lactato
273
0,19
1-3 h
304
1-1,4
12-18 h
Palomillas
Abbocaths
Tamao
Dimetro
Tamao
ml/min
Dimetro
ml/min
Azul
22G
0,8 mm
31
Naranja
25G
0,5 mm
2,5
Rosa
20G
1,0 mm
54
Azul
23G
0,65 mm
Verde
18G
1,2 mm
80
Verde
21G
0,8 mm
17
Amarillo
17G
1,4 mm
125
Crema
19G
1,1 mm
50
Gris
16G
1,7 mm
219
Marrn
14G
2,2 mm
270
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
27
PAUTAS DE ACTUACIN
28
EN URGENCIAS
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
FRMACOS
EMBAR.
29
APARATO CIRCULATORIO
Adenosina
Adrenalina
C-D
Atropina
Beta bloqueantes
0-2
Dobutamina
Dopamina
Digoxina
C-D
C-D
0-1
Lidocana
Nifedipino
Nitratos, Nitroglicerina
B-D
Amiodarona
ARA II
Espironolactona
Furosemida
IECA
Tiacidas
FRMACOS
EMBAR.
APARATO DIGESTIVO
B
Cinitaprida, Cleboprida
No en 1 tr
Dimeticona, Simeticona
Evacuantes osmticos
Lactulosa
Loperamida
Metoclopramida
Omeprazol
Parafina
Ranitidina
Sucralfato
Almagato
PAUTAS DE ACTUACIN
30
EN URGENCIAS
FRMACOS
EMBAR.
APARATO LOCOMOTOR
Alopurinol
Aprobado.
Celecoxib
Evitar.
Ciclobenzaprina
Evitar.
Colchicina
No ha creado problemas.
Dexketroprofeno
Diclofenaco
Ibuprofeno
B (D en 3 tr)
Indometacina
B (D en 3 tr)
Ketorolaco
C (D en 3 tr)
Naproxeno
Piroxicam
FRMACOS
EMBAR.
APARATO RESPIRATORIO
Acetilcistena
Budesonida
Mejor inhalado.
Codena
Cromoglicato sdico
Dextrometorfano
Efedrina sistmica
Efedrina local
Fluticasona
Formoterol, Salmeterol
Salbutamol
Teofilina
Irritabilidad. Supervisar.
Terbutalina
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
FRMACOS
EMBAR.
31
ANTI-INFECCIOSOS
Aciclovir
Azitromicina
Cefalosporinas
Ciprofloxacino
Claritromicina
Cloranfenicol
Contraindicado. Evitar.
Cloxacilina
Cotrimoxazol
Eritromicina
Estreptomicina
Etambutol
Famciclovir
Fluconazol
Fosfomicina
Gentamicina
Isoniacida
Lindano
Mebendazol
Pocos datos.
Metronidazol
Miconazol
Moxifloxacino
Neomicina
Nistatina
Nitrofurantona
Norfloxacino
Pamoato de pirantel
Penicilinas
Tobramicina
No ha causado problemas.
Evitar.
PAUTAS DE ACTUACIN
32
EN URGENCIAS
FRMACOS
EMBAR.
SANGRE Y COAGULACIN
D
C (1 tr)-D
cido aminocaproico
Precaucin.
cido flico
cido tranexmico
Clopidogrel
Evitar.
Dipiridamol
Enoxaparina
Fitomenadiona
Heparina
Hierro
Warfarina
Acenocumarol
FRMACOS
EMBAR.
SISTEMA ENDOCRINO
Anticonceptivos orales
Evitar.
Bromocriptina
Carbimazol
Cetirizina
Dexametasona
Evitar.
Dexclorfeniramina
Poco recomendable.
Estatinas
Evitar.
Gemfibrozilo
Evitar.
Glitazonas
Glucagon
Glucosa hipertnica
Hidrocortisona
Insulina
Levonorgestrel oral
Con precaucin.
Loratadina, Desloratadina
Contraindicado.
Metformina
Metilprednisolona
Prednisona
Repaglinida
Evitar.
Sulfonilureas
B-C
Preferible la glibenclamida.
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
FRMACOS
EMBAR.
33
SISTEMA NERVIOSO
cido valproico
Alprazolam
Evitar.
Biperideno
Evitar.
Bromacepam, Tetrazepam
Evitar.
Buprenorfina
1-2
Evitar.
Carbamazepina
Clometiazol
No en 1 y 3 tr
Clonazepam
Cloracepato
Clorpromazina
Dextropropoxifeno
Otras alternativas.
Diazepam
Fenitona
Evitar.
Fenobarbital
Letargia. Supervisar.
B-D
Flumazenil
Precaucin.
Gabapentina
Evitar.
Existen pocos datos. Valorar su uso.
Fentanilo
ISRS
B-C
0-1
Litio
Contraindicado generalmente.
Levomepromacina
Evitar.
Lorazepam, Lormetazepam
Evitar.
Meperidina
B-D
Metadona
Metamizol
No en 1 y 3 tr
Evitar.
Midazolam
Evitar.
Compatible con lactancia materna. Evitar.
Haloperidol
B-D
Naloxona
Oxicodona
Evitar.
Paracetamol
Pentazocina
Pregabalina
Evitar.
Risperidona
Evitar.
Sulpiride
Sumatriptan
Tietilperacina
Evitar.
Tramadol
Evitar.
Morfina
PAUTAS DE ACTUACIN
34
EN URGENCIAS
Tricclicos
Triptanes
Zolpidem
Evitar.
Carbn activado
Butilescopolamina
Precaucin.
A*
Compatible.
GGAT
Precaucin.
Manitol
A*
OTROS
Bicarbonato sdico
Cianocobalamina (B12)
Piridoxina (B6)
A*
Compatible.
Vacuna antigripal
Compatible.
Vacuna anti-hepatitis B
Precaucin.
Vacuna antitetnica
Polietilenglicol
Tiamina (B1)
FRMACOS
EMBAR.
DROGAS
Alcohol
Desaconsejado.
Anfetaminas
Contraindicadas.
Cafena
0-1
Cocana
Contraindicada.
Hachis
Contraindicado.
Herona
Contraindicada.
LSD
Contraindicado.
Marihuana
Contraindicada.
D-X
Nicotina
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
35
PAUTAS DE ACTUACIN
36
EN URGENCIAS
Equipamiento general
Extintor de incendios.
Nevera con termostato.
Contenedores de agujas.
Sistema de aspiracin.
2 equipos porttiles de oxigenoterapia (2 litros).
2 botellas 10 litros fijas. 1 de 5 litros
porttil.
Camilla (190x45,6 cm). 150 kg. Carro portacamillas.
Silla de ruedas plegable ligera.
Cardiocirculatorio y monitorizacin
Monitor desfibrilador (DESA), sin
-- 1 de soporte respiratorio.
pantalla.
-- 1 peditrico (con regla).
Maletines de RCP diferenciados Manguitos de TA de adulto, adulto
para adulto y nio que permitan su
obeso, peditrico y neonatal.
utilizacin en el exterior de la am Dos esfigmomanmetros manuabulancia, con el material adecuado:
les aneroides.
-- 1 maletn de soporte circulatorio.
Pulsioxmetro porttil.
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
37
Martillo de reflejos.
Medidor de glucemia.
Calienta sueros con termostato.
3 Tijeras tipo Jesco.
Tijera Lister 18 cm.
2 Termmetros clnicos digitales.
PAUTAS DE ACTUACIN
38
EN URGENCIAS
Hidrocortisona 500 mg
Hidroxietil almidn
Ibuprofeno 600 mg comp
Insulina rpida
Ipratropio, bromuro
Ketorolaco 30 mg amp
Lorazepam 1 mg comp
Lubricante hidrosoluble urolgico
Manitol 20 % 250 ml
Mepivacana 2%
Metamizol 2 g amp
Metil prednisolona 20 mg, 40 mg, 1
g vial
Metoclopramida amp
Midazolam 5 mg/ml 15 mg/3 ml
amp
Naloxona 0,4 mg
Nitroglicerina spray
Nitroglicerina 50 mg amp
Omeprazol 20 mg comp
Omeprazol 40 mg vial
Paracetamol 500 mg comp
Paracetamol 1 g vial
Perxido de hidrgeno 10% 250 ml
Povidona yodada 10 ml
Ringer lactato 500 ml
Salbutamol sol. inhalatoria
Salbutamol amp
Salbutamol inhalador
Sulfadiazina argntica pomada
Sulpiride 100 mg amp
Teofilina 200 mg amp
Tiamina 100 mg amp
Tramadol 100 mg amp
Vaselina pomada
Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
0,9x25; 0,8x40
nios
9x20, 9x15
Bistur estril desechable del n 11
Bolsas basura
Bolsa colectora de orina 2000 ml
50cmx8
Compresa gasa de 45 x 45
Compresores smarch
Conexiones de teflon
Contenedor de bolsillo
Contenedor de residuos de 3 litros
Depresores lengua madera
Electrodos desfibrilacin
Empapadores de 60x60
Equipo gotero
Gafas de oxgeno
39
Lancetas desechables
Llave de tres vas
Manta rescate termoaislante
Mascarilla O2 adulto y peditrica
Mascarilla O2 reservorio adulto y
peditrica
Mascarilla p/aerosol t/hudson adulto y peditrica
Mascarillas desechables
Palomilla n 19, 21, 23, 25, 27
Pilas alcalinas todos tamaos
de 1,5 v
Pinza umbilical estril
Rasuradoras desechables
Regulador de flujo dosiflow
Sutura c/aguja 2/0, 3/0
Sonda aspiracin
8, 10, 12, 14, 16, 18
Sonda nasogstrica
10, 12, 14, 16, 18
Sonda vesical ltex 12, 14, 16, 18, 20
Sterillium de 500 ml desinfectante
Sutura leukostrip 4x38 mm,
6,4x76 mm
Tiras reactivas glucosa en sangre
Tubo Guedel n 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5
Tubo endotraqueal s/baln n 3, 4, 5
Tubo endotraqueal c/baln
n 5, 6, 7, 8, 9
Vlvula de Heimlich
Venda crep de 4x5, 4x7, 10x10
Venda de gasa de 5x5, 5x7, 10 x10
Venda elastoplast de 6x5, 10x2,5
PAUTAS DE ACTUACIN
40
EN URGENCIAS
N-ACETILCISTENA
Presentacin: ampollas al 20% (2 g en 10 ml).
Preparacin: ver dosis.
Vas: iv.
Accin:
-- Protege el hgado de la necrosis en casos de intoxicacin por paracetamol.
-- Iniciar en las primeras 8-10 h tras la ingesta de la sobredosis.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Precaucin en asmticos y en adultos con insuficiencia respiratoria.
-- Insuficiencia renal.
-- Insuficiencia heptica aguda.
Indicaciones:
-- Antdoto de la intoxicacin por paracetamol.
-- En intoxicacin por hidrocarburos podra evitar la necrosis heptica.
Dosis:
-- Inicio: 150 mg/kg (5 viales) + 200 ml SG5% en 15-30 min. Despus: 50
mg/kg (2 viales) + 500 ml SG5% en 4 h a 120 ml/h. Despus: 100 mg/kg
+ 500 ml SG5% durante 16 horas a 31 ml/h.
Embarazo: Categora B. Lactancia: Riesgo 0.
ADENOSINA
Presentacin: ampollas de 2 ml con 6 mg.
Preparacin: en bolo, directa.
Vas: iv.
Accin:
-- Antiarrtmico, depresor del ndulo sinusal, cronotropo negativo.
-- Deprime la conduccin del nodo AV, produciendo bloqueo.
-- Vida media inferior a 10 sg.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Bloqueo aurculo-ventricular.
41
ADRENALINA / EPINEFRINA
Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg de adrenalina al 1/1000. Existe una
presentacin con la jeringa precargada.
Preparacin: una ampolla en 9 ml de SF (1:10.000) (1 ml = 0,1 mg). Comprobar
siempre la dilucin.
Vas: sc., im., inh, in, et, iv.
Accin:
-- Potente vasoconstrictor.
-- Simpaticomimtico.
-- Broncodilatador (beta-2).
-- Aumenta el gasto cardiaco (beta-1). Inotropo y cronotropo positivo.
-- Precauciones-contraindicaciones:
-- En HTA, hipertiroidismo, feocromocitoma, etc.
-- Con tricclicos se aumenta el riesgo de arritmias.
-- Cuidado junto a otras drogas presoras.
-- En enfermedad cerebrovascular, por riesgo de hemorragia cerebral.
-- Atraviesa la placenta.
-- No mezclar con bicarbonato, nitratos, lidocana ni aminofilina.
Indicaciones y dosis:
-- Shock anafilctico: amp cada 10-15 min sc. Inicio de accin a los
5-15 minutos y dura de 1 a 4 horas.
-- Laringoespasmo: va inhalatoria -1 amp en 5 ml de SF.PCR: droga
de eleccin en todas las situaciones de parada, 1 amp cada vez segn
algoritmo. Vas iv. o et (3 mg en 10 ml de SF) el efecto es inmediato,
mximo a los 2 min y dura 3-5 min.
PAUTAS DE ACTUACIN
42
EN URGENCIAS
AMIODARONA
Presentacin: ampollas de 3 ml con 150 mg y comprimidos de 200 mg.
Preparacin: ver dosis.
Vas: vo., iv.
Accin:
-- Enlentecimiento del automatismo sinusal, de la conduccin AV a nivel
nodal y disminucin de la excitabilidad cardiaca global.
-- Antagonista no competitivo sobre los receptores alfa y beta.
-- Inotropo negativo.
-- Vasodilatacin arterial perifrica.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Disfuncin sinusal con bradicardia sintomtica.
-- Bradicardias por bloqueo AV.
-- Bocio o disfuncin tiroidea.
-- Limitar dosis en insuficiencia heptica.
-- La inyeccin iv. rpida puede provocar hipotensin grave.
-- No dar junto a bloqueadores beta ni verapamil.
Indicaciones:
Va oral:
-- Profilaxis del flutter y fibrilacin auricular.
-- Profilaxis de arritmias paroxsticas supraventriculares.
-- Tratamiento de las arritmias ventriculares de la miocardiopata hipertrfica.
Endovenosa:
-- Control y conversin a ritmo sinusal de taquiarritmias supraventriculares y
de taquicardia-fibrilacin ventricular recidivantes.
43
Dosis:
Va oral: dosis inicial de 200 mg cada 8 horas, durante una semana, para
reducir la dosis a 200 mg cada 12 horas durante la semana; dosis de mantenimiento de 200 mg/da.
Endovenosa:
-- Dosis de carga: 5 mg/kg durante 20 min (2 amp en 100 ml SF o SG5% a
pasar en 10-20 min).
-- Dosis de impregnacin: 6 amp (900 mg) en 500 ml de SG5% en 24 h (21
ml/h).
-- En PCR: 300 mg en bolo entre la 3 y 4 desfibrilacin.
Embarazo: Categora C. Uso limitado a gestantes con arritmias graves refractarias y a las mnimas dosis posibles. Lactancia: Riesgo 2.
ATROPINA
Presentacin: ampolla de 1 ml con 1 mg.
Preparacin: en bolo directo o diluido, 1 amp de 1 mg en 9 ml de SF (1 ml =
0,1 mg).
Vas: iv., sc., im., et, in, vo. Vas iv. y sc. el efecto es inmediato y dura 2-3 h.
Accin:
-- Parasimpaticoltico: por bloqueo vagal aumenta el automatismo y
velocidad de conduccin cardiacos. A dosis inferiores a amp tiene
efecto paradjico, con bradicardia.
-- Anticolinrgico: disminuye las secreciones salivar y bronquial, el tono y
peristaltismo intestinal y vesical, etc.
-- Antimuscarnico, broncodilatador por relajacin bronquial, midritico
(ciclopleja, visin borrosa, etc.).
Precauciones-contraindicaciones:
-- No mezclar con bicarbonato.
-- Indicar al hospital de referencia que se le ha administrado, para evitar
confundir con la midriasis provocada.
-- Taquicardia y tirotoxicosis.
-- Atona intestinal.
-- Retencin urinaria.
-- Sndrome anticolinrgico con boca seca, etc.
-- Tricclicos, opiceos, antiparkinsonianos, otros anticolinrgicos (se
potencian).
-- Precaucin en casos de glaucoma, hipertrofia de prstata e hipertermia.
PAUTAS DE ACTUACIN
44
EN URGENCIAS
Indicaciones y dosis:
Asistolia/DEM: ya no recomendada de rutina.
Bradicardia sintomtica: 0,5 mg iv. cada 3-5 min ( amp).
Antdoto organofosforados: 1-2 mg cada 5-10 minutos hasta que desaparezca la clnica o aparezcan signos de atropinizacion (midriasis, sudor, taquicardia mayor de 120 lpm, etc.).
Dosis total: 3 mg adulto; 2 mg adolescente.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
BENZODIACEPINAS
Presentacin:
-- Alprazolam Trankimazin: vo. 0,25, 0,50, 1 y 2 mg.
-- Bentazepan Tiadipona: vo. 25 mg.
-- Bromazepan Lexatn: vo. 1.5, 3 y 6 mg.
-- Brotizolam Sintonal: vo. 0,25 mg
-- Clobazam Noiafren: vo. 10 y 20 mg
-- Clonazepam Rivotril: vo. 0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml; iv. vial 1 mg.
-- Clorazepato Tranxilium: vo. 5, 10, 15, 25 y 50 mg.
-- Clotiazepam Distensan: vo. 5 y 10 mg; iv. vial 20, 50 y 100 mg.
-- Diazepam Valium: vo. 5 y 10 mg; iv. amp 10 mg; Rectal Stesolid:
microenemas de 5 y 10 mg.
-- Flunitracepam Rohipnol: vo. 1 mg; iv. vial 2 mg/ml.
-- Ketazolam Marcen, Sedotime: vo. 15, 30 y 45 mg.
-- Loprazolam Somnovit: vo. 1 mg.
-- Lorazepam Idalprem, Orfidal: vo. 1, 2 y 5 mg.
-- Lormetazepam Loramet, Noctamid: vo. 1 y 2 mg, y gotas 2,5 mg/ml.
-- Midazolam Dormicum: vo. 7,5 mg; iv. amp 5 y 15 mg. Ver ficha propia.
45
Clasificacin:
INDICACIN MS HABITUAL
Ansiedad
Medio
Largo
Convulsiones
Brotizolam
Midazolam
Triazolam
Corto
Duracin
del
efecto
Insomnio
Alprazolam
Bromazepam
Clotiazepam
Ketazolam
Lorazepam
Cloracepato
Diazepam
Lorazepam
Flunitrazepam
Loprazolam
Lormetazepam
Lorazepam
Diazepam
Clobazam
Clonacepam
PAUTAS DE ACTUACIN
46
EN URGENCIAS
-- Convulsiones.
-- Sedacin, inductor anestesia.
-- Insomnio.
Dosis:
-- Crisis de ansiedad-pnico: alprazolam 0,25-0,50 mg, lorazepam 1 mg
sl., clorazepato 20-50 mg im., o diazepam 5-10 mg vo., im.
-- Convulsiones: Diazepam: adultos 0,15-0,2 mg/kg iv., im., repitiendo
segn necesidad. En nios 0,2-0,3 mg/kg iv., im., o rectal, repitiendo
segn necesidad. Clonazepam: adultos 1 mg iv., im.
-- Sedacin: Midazolam: adultos 2,5 mg en 10-15 min, despus 1 mg cada
2 min. En nios y ancianos disminuir a mitad de dosis.
Intoxicacin: ver captulo intoxicaciones.
Antdoto: ver flumazenil Anexate.
Embarazo: Categora D. Lactancia: Riesgo 0-2.
BICARBONATO SODICO
Presentacin: frasco 1M de 250 ml = 250 mEq (1 ml = 1 mEq).
Vas: iv.
Accin:
-- Corregir la acidosis metablica provocada por la PCR.
-- Hiperpotasemia moderada-severa. Intoxicaciones por tricclicos,
barbitricos, salicilatos, litio o alcohol metlico. Acidosis metablica.
Precauciones-contraindicaciones:
-- En solucin es incompatible con muchos frmacos.
-- Su extravasacin puede provocar necrosis hstica.
-- El bicarbonato sdico hay que pasarlo rpido.
-- Si recupera la respiracin espontnea cerrar inmediatamente el gotero.
Indicaciones:
-- Parada cardiorrespiratoria.
-- Acidosis metablica aguda.
Dosis:
-- En parada cardiorrespiratoria la dosis es de 1 mEq/kg/dosis. La primera
dosis se administra a los 10 min del inicio de la parada (no de recibir al
paciente) y se puede repetir a los 10 min una segunda dosis.
-- Intoxicacin por tricclicos: 1-2 mEq/kg en inyeccin lenta.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
47
BIPERIDENO
Presentacin: ampolla de 1 ml con 5 mg.
Preparacin: uso directo.
Vas: im., iv.
Accin:
-- Anticolinrgico.
-- Antiparkinsoniano.
-- Antdoto ante los efectos extrapiramidales de determinados medicamentos.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Con otros anticolinrgicos (antiparkinsonianos, antihistamnicos,
espasmolticos, etc.) y con el alcohol se potencian los efectos neurolgicos
centrales (obnubilacin, agitacin, confusin, etc.).
-- En glaucoma, prostatismo y cardiopata grave.
Indicaciones:
-- Cuadros extrapiramidales provocados por determinados medicamentos
(metoclopramida, cleboprida, fenotiacinas, reserpina, etc.).
-- Va oral (tabletas con 2 mg y grageas retard con 4 mg) en el tratamiento
del parkinson.
Dosis:
-- De a 2 amp im. que se puede repetir cada media hora hasta un mximo
de 4 veces.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 2.
CLOMETIAZOL
Presentacin: cpsulas con 192 mg.
Va: vo..
Accin:
-- Sedante, hipntico y anticonvulsivante.
Precauciones-contraindicaciones:
-- HTA y depresin.
-- En insuficiencia respiratoria y hepatopata severa.
Indicaciones:
-- Inquietud y agitacin senil.
-- Abstinencia alcohlica-delirium tremens.
PAUTAS DE ACTUACIN
48
EN URGENCIAS
Dosis:
-- Inquietud y agitacin senil: 1 cpsula 3 veces al da.
-- Abstinencia alcohlica: empezar con 2-4 cps repitiendo si procede;
primer da (primeras 24 h): 9-12 cps, repartidas en 3-4 tomas; segundo
da: 6-8 cps, repartidas en 3-4 tomas; tercer da: 4-6 cps, repartidas
en 3-4 tomas; reducir paulatinamente durante el 4o-6o da; el tratamiento
completo no debe exceder de 9 das.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 2.
CLOPIDOGREL
Presentacin: comprimidos 75 y 300 mg.
Vas: vo.
Accin:
-- Antiagregante.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Hemorragia aguda. Alteraciones de la coagulacin. Tratamiento
concomitante con anticoagulantes orales. Insuficiencia heptica aguda
grave.
-- Riesgo de hemorragia, traumatismos, ciruga. Potencia al AAS y a los
anticoagulantes.
-- Los inhibidores de la bomba de protones disminuyen su efecto
antiagregante.
Indicaciones:
-- SCACEST. SCASEST.
-- Intolerancia al AAS.
Dosis:
-- Dosis inicial nica: 300 mg. En SCACEST y mayor de 75 aos o
insuficiencia renal slo 75 mg.
-- Mantenimiento: 75 mg/da.
Embarazo: Categora B. Lactancia: Riesgo 2.
CLORURO MRFICO
Presentacin: ampollas de 1 ml al 10% (10 mg). Existe tambin 1 ml al 2% (20 mg).
Preparacin: ampolla de 1 ml al 10% en 9 ml SF (1 ml = 1 mg).
Vas: iv., im., sc.
49
Accin:
-- Analgsico narctico.
-- Agonista opiceo.
-- Miosis.
-- Incrementa el tono de la musculatura lisa en los tractos digestivo, urinario
y biliar.
-- Venodilatador.
-- Disminuye presin de la aurcula izquierda.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Depresin del SNC: potencia a otros depresores centrales.
-- Status asmtico. Depresin respiratoria.
-- Abdomen agudo no diagnosticado.
-- Clico biliar: puede provocar espasmo.
-- Diarrea por intoxicacin, colitis ulcerosa.
-- Nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia.
-- No mezclar con bicarbonato, aminofilina, fenobarbital o tiopental.
Indicaciones y dosis: (ver captulos correspondientes)
-- Analgesia y sedacin: 10 mg/4 h im. o sc.
-- Edema agudo de pulmn: empezar con 3-4 mg iv. pudindose repetir
la dosis cada 5-30 min hasta un mximo de 25 mg o si aparece depresin
respiratoria.
-- Infarto agudo de miocardio: igual que en EAP.
Intoxicacin:
-- Bradicardia, depresin respiratoria, hipotensin, hipotermia, miosis,
colapso cardiovascular, etc.
Antdoto: Naloxona.
Embarazo: Categora B/D (si uso prolongado o altas dosis a trmino).
Lactancia: Riesgo 1.
PAUTAS DE ACTUACIN
50
EN URGENCIAS
CORTICOIDES
Presentacin:
TABLA DE EQUIVALENCIA Y CARACTERSTICAS DE LOS CORTICOIDES
Nombre genrico
Hidrocortisona
6-metilprednisolona
Metilprednisolona
Dexametasona
Nombre
comercial
Actividad
glucocorticoide
Duracin
de la
accin
Actividad
mineralocorticoide
Duracin
accin
Actocortina
Corta
Media
Corta
Urbasn
Intermedia
Nula
Intermedia
Solu-Modern
Intermedia
Nula
Intermedia
Fortecortn
25
Larga
Nula
Larga
Prednisolona
Dacortn
Intermedia
Baja
Intermedia
Deflazacort
Zamene
3,5
Intermedia
Baja
Intermedia
51
Indicaciones en urgencias:
-- Reagudizacin de EPOC.
-- Asmticos.
-- Edema cerebral.
-- Cuidados paliativos.
-- Reacciones alrgicas, shock anafilctico, picaduras, dermatitis de
contacto, etc.
Dosis
-- Debe de ser individualizada segn patologa y respuesta.
-- Ver captulos segn patologa.
Embarazo: Categora B-C. Lactancia: Riesgo 0-1.
DIGOXINA
Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,25 mg. Comprimidos con 0,25 mg y 0,1
mg.
Preparacin: uso directo.
Vas: vo., iv.
Accin:
-- Inhibe la bomba de Na-K ATPasa miocrdica.
-- Aumenta la fuerza y velocidad de contraccin miocrdica.
-- Aumento del gasto cardiaco.
-- Disminuye la velocidad de conduccin en el ndulo AV.
-- Por vo. efectos teraputicos entre 30 min y 2 horas. Si es iv., efectos
teraputicos entre 5-30 min.
Precaucin-contraindicaciones:
-- Bloqueo AV 2 grado tipo II y 3 grado.
-- Fibrilacin auricular en el sndrome de WPW.
-- Fibrilacin ventricular.
-- Estenosis subartica hipertrfica idioptica.
-- Miocardiopata amiloidtica e hipertrfica obstructiva (fallo ventricular
diastlico).
-- Vigilar electrolitos (Ca, K, Mg) y funcin renal.
-- No mezclar con calcio, fenitona, nitroprusiato, cidos y lcalis.
-- La intoxicacin puede dar todo tipo de arritmias.
PAUTAS DE ACTUACIN
52
EN URGENCIAS
Indicaciones:
-- Insuficiencia cardiaca.
-- Arritmias supraventriculares (ACxFA con FVM rpida, TSV, flutter).
Dosis: Niveles sanguneos teraputicos: 0,5-2 ng/ml (nanogramos). Dosis total
para la digitalizacin no debe de ser superior a 2 mg/da.
-- vo.: 0,50 mg iniciales y posteriormente 0,25 mg cada 12 horas durante 3
das.
-- iv.: 0,25-0,50 mg iniciales a pasar en 1-5 min, continuando con 0,25
mg/4-8 horas hasta la digitalizacin completa (1-1,5 mg en 24 horas). En
ancianos dosis menores.
-- Dosis de mantenimiento: 0,125-0,25 mg/da, 5 das por semana.
Intoxicacin-sobredosificacin:
Anorexia, nuseas, vmitos y diarrea son signos precoces de intoxicacin. Sntomas de sobredosificacin o intoxicacin son alteraciones gastrointestinales,
hiperkaliemia, arritmias (bigeminismo ventricular, ritmo nodal, taquicardia ventricular, disociacin AV), visin borrosa, confusin, somnolencia, sncope.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
DOBUTAMINA
Presentacin: ampollas de 20 ml con 250 mg.
Preparacin: 2 amp en 500 ml de SF (1 ml = 1 mg).
Vas: iv. en SF o SG5%. Perfusin continua por va venosa central.
Accin:
-- Agonista de receptores adrenrgicos beta-1, con mnimos efectos sobre
los receptores adrenrgicos alfa y beta-2.
-- Beta-1: incremento de la contraccin miocrdica y aumento del volumen
sistlico, con mnimos efectos cronotrpicos y aumento del gasto cardiaco.
-- Facilita la conduccin nodal aurculo-ventricular.
-- Disminuye las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Estenosis subartica hipertrfica.
-- Precaucin en el IAM, puede aumentar su extensin.
-- Puede producir HTA, arritmias, angor, disnea.
-- Utilizar siempre bajo monitorizacin.
53
Indicaciones:
-- Estados de bajo gasto por insuficiencia cardiaca congestiva, shock
cardiognico o ciruga cardiaca.
-- Shock cardiognico con TAS >80 mmHg.
Dosis:
-- Iniciar con 2,5-10 g/kg/min. Regular para mantener la TAS entre 90-100.
-- Dosis mxima usualmente 40 g/kg/min, pero si con dosis de 20 g/
kg/min no se consigue la respuesta adecuada, se aconseja asociar otra
droga vasoactiva.
-- No mezclar con soluciones alcalinas por incompatibilidad fsica.
DOSIS
1
2,5
7,5
10
12,5
15
40 Kg
PESO
11
16
22
29
36
20 g/kg/min
45
50
15
23
30
38
45
60
60
18
27
36
45
54
72
70
11
21
32
42
53
63
84
80
12
24
36
48
60
72
96
90
14
27
41
54
68
81
108
100
15
30
45
60
75
90
120 ml/hora
DOPAMINA
Presentacin: ampollas de 10 ml con 200 mg.
Preparacin: 2 amp de 200 en 500 ml SF (0,8 mg/ml).
Vas: iv. en SF o SG5%. Perfusin continua por va central.
Accin:
-- Simpaticomimtico precursor de noradrenalina y adrenalina.
-- Dosis bajas (0,5-2 g/kg/min): diurtico y vasodilatador por estmulo de
receptores dopaminrgicos (D1 y D2).
-- Dosis media (2-10 g/kg/min): aumenta el gasto cardiaco (beta 1).
-- Dosis mayores de 10 g/kg/min (ya desde 5): vasoconstriccin (alfa).
Precauciones-contraindicaciones:
-- Taquiarritmias (TV, FV, etc.).
-- Es dosis-dependiente: provoca hipotensin a bajas dosis e HTA a altas.
Hay que ajustar muy bien la dosis.
-- Corregir primero la hipovolemia si existe.
PAUTAS DE ACTUACIN
EN URGENCIAS
54
2,5
7,5
10
12,5
15
20 g/kg/min
40 Kg
50
15
22
30
37
45
60
19
28
38
47
56
60
75
11
23
34
45
56
68
90
70
13
26
39
52
66
79
104
80
15
30
44
60
75
90
120
90
17
34
51
68
84
101
136
100
19
37
56
75
94
113
150 ml/hora
ENOXAPARINA
Presentacin: jeringas precargadas de 40 y 80 mg.
Vas: sc.
Accin:
-- Anticoagulante. Heparina de bajo peso molecular.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Hemorragias intensas activas o alto riesgo (ictus hemorrgico, ulcus).
-- Trombocitopenia o trombosis secundaria. Endocarditis sptica. Trastornos
en la coagulacin.
55
FENITONA
Presentacin: ampolla 250 mg/5 ml (50 mg/ml).
Preparacin: ver dosis.
Vas: iv.
Accin:
-- Anticonvulsionante.
-- Antiarrtmico tipo I b.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Sensibilidad a hidantonas, bloqueos cardiacos, bradicardia sinusal,
sndrome de Stoke-Adams. Embarazo y lactancia.
-- Margen teraputico estrecho. Monitorizacin cardiaca. Insuficiencia
heptica. Velocidad no superior a los 25-50 mg/min. Precipita en SG5%,
diluirlo en SF.
Indicaciones:
-- Crisis epilpticas, status epilptico de tipo tnico-clnico.
-- Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente las secundarias a
digital.
-- Sndrome de QT largo.
Dosis:
-- Convulsiones: dosis inicial 18 mg/kg. 5 amp (1.250 mg) + 100 ml SF
fi 12,5 mg/ml a pasar en 30 min. Mantenimiento: 5-7 mg/kg/da en tres
dosis, cada 8 h. Dosis mxima diaria 1,5 g.
-- Arritmias: 50-100 mg/10-15 min hasta reversin de la arritmia o dosis
mxima de 1 g. Ancianos: reducir la dosis total (velocidad a 10-25 mg/min).
PAUTAS DE ACTUACIN
56
EN URGENCIAS
FENTANILO
Presentacin: ampolla de 3 ml con 0,15 mg (0,05 mg/ml, 50 mg/ml).
Preparacin: ampolla de 3 ml con 12 ml de SF (0,10 mg/ml).
Vas:
-- im.: el efecto analgsico se inicia en 7 min y dura 1-2 horas.
-- iv. directa: en bolo, lentamente en 1-2 min (efecto analgsico en pocos
minutos y dura 30-60 min).
Accin:
-- Potente agonista opiceo de accin corta.
-- 100 veces ms potente que la morfina.
-- Hipotensin menos acusada que la morfina.
-- Se puede asociar con AINE (ketorolaco) obteniendo una analgesia muy
potente.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Depresin respiratoria. Rigidez muscular.
-- Retencin urinaria. leo paraltico. Nuseas, vmitos. Miosis.
-- Shock. Coma profundo. Paro cardaco.
-- Traumatismo craneoenceflico. Hipertensin endocraneal. Asma agudo.
-- Con IMAO. Epilepsia.
Indicaciones:
-- Sedacin.
-- Analgesia.
Dosis: valorar peso, edad, drogas, patologa previa, condicin fsica.
-- Induccin: dosis inicial de 0,05-0,10 mg (1-2 ml) iv., y repetir a intervalos
de 2-3 min hasta conseguir el efecto deseado.
-- Mantenimiento: 0,025-0,05 mg (0,5-1 ml) iv. o im. de acuerdo con las
necesidades, o en infusin iv. continua, 0,02-0,05 mg/kg/min.
Embarazo: Categora B/D (si uso prolongado o altas dosis a trmino).
Lactancia: Riesgo 0.
57
FITOMENADIONA
Presentacin: Ampollas de 0,2 ml con 2 mg de vitamina K1 (Konakion peditrico).
Preparacin: No mezclar con otros medicamentos.
Vas: Oral para esta indicacin, o sc.
Accin:
-- Interviene en el mecanismo de la coagulacin, promovindola y
contrarrestando los efectos de un exceso de dosificacin de anticoagulantes
orales (Sintrom).
-- Tarda 6-8 horas en hacer efecto y dura de 3 a 5 das. Anticolinrgico.
Precauciones-contraindicaciones:
-- No administrar va im. a los pacientes en tratamiento con dicumarnicos.
-- En embarazadas slo si no hay otra alternativa (en lactancia, sin problemas).
Indicaciones: Hemorragias o peligro de ellas por hipoprotrombinemia, como
es el caso de la sobredosificacin de Sintrom.
Dosis: Desde 1 mg vo.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
FLUMAZENILO
Presentacin: ampollas de 5 ml con 0,5 mg.
Preparacin: ver dosis.
Va: iv.
Accin:
-- Antagonista de benzodiacepinas.
-- Selectivo en efectos sedativos, no revierte del todo la amnesia.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Sndrome de abstinencia en benzodiacepinas-dependientes.
-- Convulsiones en epilpticos tratados con benzodiacepinas.
-- Resedacin por la corta vida media (1-5 h).
-- Potencia la depresin central en intoxicacin por tricclicos.
Indicaciones:
-- Intoxicacin por benzodiacepinas. Revierte rpidamente el coma.
-- Diagnstico de la intoxicacin por benzodiacepinas.
PAUTAS DE ACTUACIN
58
EN URGENCIAS
Dosis:
-- Inicio: 0,3 mg en 15 sg. Repetir cada minuto hasta efecto deseado.
-- Mantenimiento: 0,1-0,4 mg/h. 2 amp (1 mg) + 100 ml SG5% o SF (1144 ml/h). Ajustar segn respuesta. Tambin es vlida -1 amp 0,5 mg/
hora iv.
-- Si con 3 mg (6 amp) no ha habido el efecto deseado, hay que reconsiderar
el diagnstico.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 1.
FUROSEMIDA
Presentacin: comprimidos de 40 mg, ampollas de 20 mg en 2 ml.
Preparacin: en bolo directo.
Vas: iv., im. Por va iv. la accin se inicia en 5 min. Los comp, vo. en 30-60 min.
Accin:
-- Diurtico de asa.
-- Produce vasodilatacin renal y aumento del flujo sanguneo renal.
-- Hipotensor.
Precauciones-contraindicaciones:
-- No usar en alteraciones electrolticas graves (hipopotasemia, hipocalcemia,
etc.). No utilizar en anuria y coma heptico.
-- Favorece la hiperuricemia.
-- Favorece la deshidratacin y la hipovolemia.
Indicaciones:
-- Edema agudo de pulmn. ICC.
-- Edemas asociados a insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico o cirrosis.
-- HTA, crisis hipertensiva, sobre todo si se asocia a EAP.
-- Insuficiencia renal.
-- Hipercalcemia.
Dosis: (ver captulos correspondientes).
-- EAP: 2-3 amp iv. en bolo, repitiendo segn necesidad cada 20 min,
despus 1-2 amp cada 4-6 horas.
-- Crisis hipertensiva: 2-4 amp iv., asociado a otros antihipertensivos.
-- Edema perifrico: 1-2 comprimidos, valorando una segunda dosis
segn respuesta 6-8 horas despus. iv. o im. a mitad de dosis.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 1.
59
GLUCOSA
Presentacin: sueros y viales de diferente concentracin (5%, 10%, 20%, 33%,
50%).
Preparacin: en bolo directo.
Vas: iv. exclusivamente. Ante la imposibilidad de canalizar una va venosa se ha
usado la va intranasal al 50% 20 ml con buen resultado.
Accin:
-- Hiperglucemia.
Precauciones-contraindicaciones:
-- No usar en hiperglucemias.
-- Lavar la va tras su uso. Solucin hiperosmolar.
Indicaciones:
-- Hipoglucemia.
Dosis: 500-1000 mg/kg iv.
-- Al 50% directa 1-2 ml/kg. 20-40 ml, repetir en funcin de las necesidades.
-- Al 33% directa 3-6 ml/kg. 30-60 ml, repetir en funcin de las necesidades.
-- Al 20% directa. 50-100 ml, repetir en funcin de las necesidades.
-- Al 10% directa. 100-200 ml, repetir en funcin de las necesidades.
-- Al 5% directa. 200-400 ml, repetir en funcin de las necesidades.
Embarazo: Categora A. Lactancia: Riesgo 0.
INSULINA RPIDA
Presentacin: vial 10 ml con 1.000 UI (100 UI/ml).
Vas: sc., iv.
Accin:
-- Hipoglucemiante.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Hipoglucemia.
-- Pacientes digitalizados (hipopotasemia).
-- Hipersensibilidad local o generalizada. Hipopotasemia.
-- Es la nica insulina de uso iv.
Indicaciones:
-- Hiperglucemia.
-- Hiperpotasemia.
PAUTAS DE ACTUACIN
60
EN URGENCIAS
Dosis:
-- Muy variable individualmente (edad, tratamiento basal, proceso
intercurrente).
-- Control rpido: 0,1-0,2 ui/kg. 50 ui en 250 ml SF (1 ui/5 ml) a 30 ml/h (6
ui/h) iv.
-- Pauta orientativa sc.: <150 mg/dl: no administrar. 151-200 mg/dl: 6 ui.
201-250 mg/dl: 8 ui. 251-300 mg/dl: 10 ui. 301-350 mg/dl: 14 ui. >350
mg/dl: 16 ui (valorar cuerpos cetnicos). (Ver Hipoglucemia en captulo 9).
-- Inicio accin 15 min. Duracin 6-8 h.
Embarazo: Categora B. Lactancia: Riesgo 0.
KETOROLACO
Presentacin: vial 30 mg/1 ml.
Preparacin: en bolo directo.
Vas: im., iv.
Accin:
-- Antiinflamatorio no esteroideo.
-- Potente analgsico con escasa actividad antiinflamatoria, antipirtica y
antiagregante. 30 mg = 10-12 mg morfina. im. e iv. lento.
-- Rpida absorcin iv. inferior a 1 min e im. inferior a 10 min).
Precauciones-contraindicaciones:
-- Escasa experiencia peditrica. Usar siempre protector gstrico.
-- Angioedema, broncoespasmo y asma. Ulcus, hemorragia digestiva,
insuficiencia renal moderada o severa. Situacin de hipovolemia o
deshidratacin. Trastornos de la coagulacin y pacientes con terapia
anticoagulante. Hemorragia cerebral.
Indicaciones:
-- Dolor moderado y severo.
Dosis:
-- Dosis de ataque hasta 60 mg. Mximo 90-120 mg/da (ancianos 60 mg/da).
Embarazo: 1 y 2 trimestre categora C. 3 trimestre categora D/C. Lactancia: Riesgo 0.
61
LABETALOL
Presentacin: comprimidos 100 y 200 mg, ampolla de 100 mg/20 ml (5 mg/ml).
Preparacin: uso directo.
Vas: vo., iv.
Accin: a y b bloqueante.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Administrar con el paciente en decbito supino.
-- BAV, diabetes, EPOC, asma.
-- Bradicardia intensa, enfermedad del seno, feocromocitoma, isquemia
arterial perifrica, insuficiencia cardiaca con fallo sistlico.
Indicaciones
-- Crisis y emergencia hipertensiva, eclampsia, hipertensin, en el angor y el
postinfarto, aneurisma disecante de aorta, e HTA en el ictus.
Dosis:
-- vo.: 100 mg.
-- iv.: bolo lento de 20 mg durante al menos 1 min, repetido a los 5 min si es
necesario. Dosis mxima 100 mg.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
LIDOCANA
Presentacin: ampollas de 10 ml al 5% (50 mg/ml). 1 amp = 500 mg.
Preparacin: 1 amp en 500 ml SG5% (1 ml = 1 mg).
Vas: iv. (efecto inmediato y dura de 7-30 min) y et (en 10 ml de SF).
Accin:
-- Anestsico local.
-- Antiarrtmico (I b) por bloqueo de entrada de sodio alargando el QT.
-- Deprime el automatismo ventricular sin deprimir el sinoauricular.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Bradicardia sinusal.
-- BAV y/o bloqueo intraventricular.
-- En flutter y ACxFA puede acelerar el ritmo ventricular.
-- Potencia los miorrelajantes.
Indicaciones:
-- TV, prevencin y tratamiento de arritmias ventriculares.
-- Epilepsia refractaria a tratamiento habitual.
PAUTAS DE ACTUACIN
62
EN URGENCIAS
Dosis:
-- Dosis inicial: bolo iv. de 1-1,5 mg/kg. Repetir cada 3-5 min hasta obtener
la respuesta deseada. Dosis mx de 300 mg en 1 h.
-- Perfusin: 1-4 mg/min (20-50 mg/kg/min). 1 g (2 amp) en 250 ml SG5%
a pasar de 30-120 ml/h. Comenzar ya tras la dosis inicial.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
MANITOL
Presentacin: goteros de 250 ml al 20% (50 g de manitol).
Preparacin: Ver dosis.
Vas: iv. La diuresis aparece en 15 min, durando desde menos de 1 hora hasta
varias horas.
Accin:
-- Diurtico osmtico.
-- Aumenta la osmolaridad sangunea y facilita el flujo de agua fuera de los
tejidos.
Precaucin-contraindicacin:
-- No administrar en insuficiencia cardiaca congestiva ni EAP.
-- Contraindicado en hemorragia cerebral activa, deshidratacin grave e
hipovolemia.
-- Vigilar la tolerancia cardiaca y la diuresis.
-- Vigilar Na, K y glucemia.
-- No utilizar en pacientes inestables.
Indicacin:
-- En hipertensin intracraneal.
-- Hipertensin intraocular.
-- Eliminacin urinaria de txicos (salicilatos, barbitricos, litio, bromuros,
imipramina, etc.).
Dosis:
-- Edema cerebral: inicio con 0,25-1.50 g/kg iv. (87,5-525 ml) en 20-30
min. Mantenimiento 0,25-0,5 g/kg en 4-6 horas. Dosis total mxima es de
6 g/kg en 24 h.
-- En la eliminacin urinaria de txicos: 50-200 g iv.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
63
MEPERIDINA / PETIDINA
Presentacin:. ampolla 100 mg/2 ml (50 mg/ml).
Preparacin: diluir la ampolla con 8 ml SF 4 10 mg/ml.
Vas: im., iv., sc.
Precauciones-contraindicaciones:
-- IMAO. TSV. Depresin respiratoria.
-- No usar en asma ni en TCE moderado/grave.
-- Los propios de los opiceos. Convulsiones.
Indicaciones:
-- Analgsico en dolor moderado-severo. Analgesia en cardiopata isqumica.
Eleccin en IAM de cara inferior cuando cursa con bradicardia, hipotensin
y clnica vegetativa intensa. Clico nefroureteral, pancreatitis aguda.
Dosis:
-- IAM: 25 mg/4 h, se puede repetir cada 10 min.
-- En analgesia: 25-100 mg/4 h.
Embarazo: Categora B/D (si uso prolongado o altas dosis a trmino).
Lactancia: Riesgo 0.
MIDAZOLAM
Presentacin: ampollas de 5 ml con 5 mg y de 3 ml con 15 mg. Comprimidos
con 7,5 mg.
Preparacin: 3 ml con 15 mg + 12 ml SF (1 mg = 1 ml).
Vas: im. iv., sc. (en terminales), in, vr.
Accin:
-- Inductor del sueo, sedante, ansioltico.
-- Anticonvulsivante y miorrelajante.
-- Benzodiacepina de accin rpida (iv. a los 2-5 min y im. a los 30 min) y
corta vida (90-150 min).
Precauciones-contraindicaciones:
-- Depresin respiratoria.
-- En coma, shock, ancianos.
-- Con otras drogas depresoras centrales.
-- En intoxicacin etlica con signos vitales deprimidos.
Indicaciones:
-- Sedacin en urgencias (intubacin) y terminales. Preanestesia.
-- Epilepsia.
PAUTAS DE ACTUACIN
64
EN URGENCIAS
Dosis:
-- Induccin parada respiratoria preintubacin: 0,1-0,4 mg/kg iv.
(Para 70kg 1-2 amp lenta segn respuesta). Mantenimiento de la parada
respiratoria: 1 amp en 100 ml SF a pasar en 1 hora.
-- Sedacin: 0,05-0,1 mg/kg iv. Comenzar con 2,5 mg iv. en 10-15 min.
-- Intranasal: 0,1-0,3 mg/kg. Inicio accin a los 5 min y pico a los 10 min.
Convulsiones en nio: 0,2 mg/kg. Uso ampolla directa (5 mg/ml).
-- Rectal: dosis 0,3-0,4 mg/kg. Pico 15-20 min.
-- Sublingual y bucal (entre dientes y mejillas): 0,5 mg/kg, si no llega a
50 kg 5 mg; y si pasa de 50 kg 10 mg.
-- La sobredosis se antagoniza con flumazenilo.
Embarazo: Categora D. Lactancia: Riesgo 0.
NALOXONA
Presentacin: ampolla de 1 ml con 0,4 mg.
Vas: iv., sc., im., et.
Accin:
-- Antagonista opiceo puro.
-- De efecto inmediato va iv.
-- En ausencia de opiceo, prcticamente carece de efecto.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Recada por la corta vida media (1-4 h). Vigilar y repetir dosis si es preciso.
-- Desencadenamiento de sndrome de abstinencia.
-- Cardipatas: posibilidad de TV, FV, parada cardiaca o EAP.
Indicaciones:
-- Reversin de la depresin respiratoria inducida por opiceos (incluidos los
agonista-antagonista).
-- Diagnstico en sospecha de intoxicacin o sobredosis de opiceos.
-- Reversin de la sedacin.
-- Coma de origen desconocido.
Dosis:
-- 1-2 amp iv. directa, pudindose repetir la dosis cada 2-3 min segn
respuesta.
-- Tras 10 mg (25 amp) sin efecto favorable, hay que reconsiderar el
diagnstico.
-- Mantenimiento: 5 amp en 500 ml SF o SG 5% a 100-200 ml/hora (1-2
amp/hora).
65
NITROGLICERINA
Presentacin: aerosol sl. (400 mg/pulsin). Comprimidos sl. (1 mg). Vial 50
mg/10 ml.
Preparacin: 25 mg ( amp de 10 ml) en 250 ml de SG5%.
Vas: vo., sl., iv.
Accin:
Vasodilatador coronario.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Hipotensin, cefalea, taquicardia, rubefaccin.
-- Usar bajo monitorizacin. Suspender incrementos de dosis si desaparece
el dolor, FC mayor de 110 o TAS inferior a 90 mmHg.
-- Shock, presin intracraneal o intraocular elevadas, hemorragia
subaracnoidea, IAM de ventrculo derecho.
-- Toma previa de sildenafilo.
Indicaciones:
Cardiopata isqumica, ICC, HTA, EAP.
Dosis:
-- Dosis inicial: un comprimido (1 mg) o una o dos pulsiones (400-800 mg)
sl. cada 5 min (hasta tres veces).
-- Perfusin: inicio a 0,15 mg/kg/min (para 70 kg a 3 ml/h), e ir aumentando
segn necesidades hasta 2,5 mg/kg/min (para 70 kg a 52 ml/h).
-- La dilucin mejor en SG5% (disminuimos el aporte salino). La perfusin ha
de ser en un frasco de cristal y con un sistema de perfusin que no sea de
plstico PVC. Vida media 1-3 min.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 1.
OMEPRAZOL
Presentacin: comprimidos 20 mg. Vial 40 mg en polvo.
Preparacin: 1 vial en 50-100 ml de SF o SG5% a pasar en 15 min.
Vas: vo., iv.
Accin:
-- Inhibidor de la bomba de protones.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, flatulencia.
-- En enfermedad heptica grave, embarazo, lactancia.
PAUTAS DE ACTUACIN
66
EN URGENCIAS
Indicaciones:
-- Ulcus, reflujo gastroesofgico, prevencin gastropata por AINE, sndrome
de Zollinger-Ellison. HDA.
Dosis:
-- vo.: 20-40 mg/24 h.
-- iv.: 40-80 mg al da.
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
TEOFILINA
Presentacin: ampolla 200 mg/10 ml (20 mg/ml).
Preparacin: ver dosis.
Vas: iv.
Accin:
-- Broncodilatador.
-- Venodilatador.
-- Inotropo positivo.
-- Provoca taquiarritmia.
Precauciones-contraindicaciones:
-- Insuficiencia renal o heptica severa. Hepatopata, ICC y ancianos.
-- No mezclar con fenitona, cimetidina, isoproterenol, morfina y calcio.
Asociado a 2 adrenrgicos riesgo de hipopotasemia.
Indicaciones:
-- Broncoespasmo.
Dosis:
-- No teofilinas en ltimas 24 h: 5 mg/kg peso ideal en 20-30 min (1 amp
en 250
-- ml SG5%). Mantenimiento 0,8 mg/kg/h.
-- Toma de teofilinas en ltimas 24 h, >60 aos, insuficiencia cardiaca o
heptica: 2,5 mg/kg peso en 20-30 min. ( amp en 250 ml SG5%).
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
67
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Este captulo est basado en las Recomendaciones 2010 en Resucitacin Cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC). Gracias a estas directrices pretendemos mejorar los resultados de las paradas cardiacas, haciendo
hincapi en la aplicacin de compresiones torcicas de alta calidad reduciendo
el nmero de interrupciones en las mismas (relacin 30/2 y al menos 100 por
minuto), rpida disponibilidad de un desfibrilador, disminuir la probabilidad de
hiperventilacin (1 segundo por ventilacin), simplificar la formacin y mejorar la
memorizacin de la tcnica.
Definiciones
Parada cardiorrespiratoria (PCR): interrupcin brusca, inesperada y
potencialmente reversible de la circulacin y respiracin espontneas. Consiste en un cese inesperado de la actividad mecnica cardiaca y pulmonar,
confirmado por prdida brusca de conciencia, apnea o presencia de boqueadas agnicas, con ausencia de pulso detectable y de signos de vida. De
no ser revertido, conduce en muy pocos minutos a la muerte.
Resucitacin cardiopulmonar (RCP): conjunto de maniobras estandarizadas de aplicacin secuencial encaminadas a revertir el estado de PCR,
sustituyendo la circulacin y respiracin espontneas e intentando su recuperacin, con posibilidades razonables de recuperar las funciones cerebrales superiores. Se describen tres tipos, la Bsica (RCP-B) sin equipamiento,
la Instrumental (RCP-I) con equipamiento elemental y la Avanzada (RCP-A)
con equipamiento y personal cualificado. La Bsica y la Instrumental se complementan con la desfibrilacin semiautomtica.
Cadena de Supervivencia
Es la secuencia de medidas destinadas a lograr la restauracin de la circulacin
espontnea, teniendo como objetivo la disminucin de la mortalidad y/o las secuelas de la muerte sbita.
Est formada por eslabones, incluyendo la desfibrilacin precoz y los cuidados
postresucitacin.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
69
PAUTAS DE ACTUACIN
70
EN URGENCIAS
2. Actuacin especfica:
Consciente:
-- Responde. valorar la posicin de la vctima y la necesidad de pedir ayuda.
-- No responde. gritar pidiendo ayuda y abrir la va area.
Inconsciente:
-- Con respiracin y pulso:
Despejar la va area.
Posicin lateral de seguridad.
Pedir ayuda.
Observacin y reevaluacin.
-- Sin respiracin, con pulso:
Decbito supino (posicin de RCP).
Liberar va area.
Ventilacin (10 insuflaciones por minuto).
Pedir ayuda.
Valorar cada minuto la funcin circulatoria.
Evaluar y tratar la causa.
-- Sin respiracin y sin pulso:
Pedir ayuda.
RCP completa (30 compresiones / 2 ventilaciones). Ritmo al menos
100/min (sin pasar de 120).
Encender desfibrilador.
Continuaremos el masaje y las ventilaciones hasta:
La llegada de un equipo de personal entrenado en PCR.
La vctima muestre signos de vida (despierte, mueva, respire normalmente,
abra los ojos, tosa).
El reanimador est exhausto.
Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE).
Atragantamiento
La tendremos que sospechar por el contexto (el paciente estaba comiendo),
la dificultad que produce para respirar y los signos de ahogo, siendo tpico el
llevarse las manos al cuello.
La obstruccin puede ser incompleta apareciendo inquietud, agitacin, respiracin ruidosa con sibilantes, siendo posible toser; y completa donde hay
imposibilidad para hablar, toser y respirar, apareciendo de forma rpida la in-
71
consciencia. Distinguiremos entre paciente consciente e inconsciente (la secuencia siguiente es vlida para adultos y nios mayores de un ao):
Consciente con obstruccin incompleta:
-- Si la vctima respira y tose, lo animaremos a que tosa con ms fuerza.
-- Si la vctima se agota, deja de toser o de respirar, lo trataremos como a
una obstruccin completa.
Consciente con obstruccin completa:
-- Retiraremos cualquier objeto de la boca por extraccin manual.
-- Estando de pie al lado de la vctima lo inclinaremos hacia adelante, sujetando
el pecho con la palma de una mano y con la otra mano le daremos 5
palmadas fuertes entre los omoplatos para resolver la obstruccin.
-- Si falla lo anterior realizaremos la maniobra de Heimlich, con la vctima de
pie e inclinada hacia adelante y el reanimador detrs, rodearemos con
los brazos su cintura, situaremos un puo en la boca del estmago y
daremos 5 compresiones bruscas cogindolo con la otra mano (hacia
detrs y arriba).
-- Si a pesar de todo la obstruccin no se soluciona, volveremos a revisar
la boca y alternaremos 5 palmadas en la espalda y 5 compresiones
abdominales hasta que se solucione o el paciente se quede inconsciente.
Inconsciente:
-- Abriremos la va area y revisaremos la boca, retirando los objetos accesibles
con la maniobra del gancho (introduciremos lateral y profundamente el 2
dedo con forma de gancho).
-- Daremos 30 compresiones torcicas (en el mismo punto de masaje
cardiaco), examinando de nuevo la boca, e intentaremos 2 ventilaciones
eficaces y continuaremos con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones.
Si todas las maniobras han sido inefectivas valoraremos la realizacin de una
CRICOTIROTOMA, para lo cual resulta muy til disponer en el Centro de Salud
de un set de cricotirotoma especfico para este fin (ver captulo 19).
Utilizacin del desfibrilador semiautomtico (DESA)
Como ya hemos comentado la desfibrilacin temprana constituye el tercer eslabn de la Cadena de Supervivencia, siendo uno de los objetivos a alcanzar
en situaciones de muerte sbita o que puedan llevar a sta. En la mayora de
los Centros de Salud slo dispondremos de un DESA con pantalla (nos puede
servir para monitorizar el ritmo cardiaco de un paciente), por lo que ste debe
estar siempre disponible. La utilizacin del DESA es tan sencillo como decidir su
utilizacin, encenderlo, colocar los electrodos y seguir las instrucciones verbales
y visuales que nos vaya dando. En situaciones de muerte sbita presenciada
PAUTAS DE ACTUACIN
72
EN URGENCIAS
debemos darle prioridad al uso del DESA frente a otras maniobras; si la muerte
no ha sido presenciada iniciaremos maniobras de SVB y en que dispongamos
del DESA lo utilizaremos.
El DESA nos distinguir entre situaciones en las que la desfibrilacin es necesaria, ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular) y situaciones
en las que no es necesaria, ritmo no desfibrilable (asistolia/DEM o un ritmo diferente a FV/TV). En los ritmos desfibrilables el DESA a travs de una verbalizacin
se cargar y nosotros, previo aviso y preparacin del entorno, procederemos a
oprimir el botn de desfibrilacin. En los ritmos no desfibrilables verbalizar que
el ritmo no es desfibrilable y que prosigamos con las maniobras de RCP si es
necesario. Cada 2 minutos el DESA realizar una nueva valoracin del ritmo del
paciente, por lo que nos ser muy til en el manejo de los tiempos durante la
resucitacin cardiopulmonar. Mientras se carga el DESA y tras la desfibrilacin,
no interrumpiremos y reanudaremos inmediatamente las compresiones torcicas (la descarga de la desfibrilacin debera ser realizada con una interrupcin
de las compresiones de no ms de 5 segundos), seguiremos con la relacin 30
compresiones / 2 ventilaciones, salvo que apareciera un ritmo organizado en
el monitor (valoraramos pulso y respiracin), u observramos la presencia de
cualquier movimiento o signo de vida por parte del paciente, como deglucin,
tos, respiracin, habla.
Los DESA disponibles en Atencin Primaria con los electrodos para adultos son
vlidos para pacientes mayores de 8 aos. Entre 1 y 8 aos se recomiendan
parches peditricos. Al colocar stos en el DESA los reconoce y realiza una descarga adecuada para esta edad (50-75 J). En caso de carecer de estos electrodos peditricos usaramos los de adulto. En menores de 1 ao, en el raro caso
de producirse un ritmo desfibrilable, es razonable utilizar un DESA con parches
peditricos, si carecemos de los mismos recurriremos a los de adulto.
73
4. Si no respira y tiene pulso, administre 2 RESPIRACIONES que hagan que el trax se eleve
(si piensa que la parada es de origen respiratorio)
7. Llega el desfibrilador
9. Administre 1 descarga
Reinicie RCP inmediatamente (comenzando con
las compresiones)
Revise cada 5 ciclos (2 minutos)
No desfibrilable
PAUTAS DE ACTUACIN
74
EN URGENCIAS
ABRIR LA VA AREA
Buscar signos de vida
Llamar al equipo
de reanimacin
ALARMA DE PARADA
RCP 30:2
Conectar
Valorar
ritmo en
el monitor
DESFIBRILABLE
(FV/TVSP)
NO DESFIBRILABLE
(ASISTOLIA/DEM)
Un choque
Monofsica 360J
Bifsico 150-360
Inmediatamente reiniciar
RCP 2 minutos
Inmediatamente reiniciar
RCP 2 minutos
Durante la RCP:
-- Revisar monitorizacin.
-- Minimizar suspensin
compresiones.
-- Ventilar con O2 al 100%.
-- Canalizar una vena.
-- Aislar la va area.
75
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
77
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Las medidas de RCP son similares a las del adulto, si bien en el nio se aconseja iniciar y mantener las medidas de RCP un minuto antes de solicitar ayuda,
empezando siempre por las ventilaciones.
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FRENTE-MENTN LACTANTE
FRENTE-MENTN NIO
TRIPLE MANIOBRA
Ventilacin
Comprobar la existencia de cuerpo extrao. El volumen es valorando la edad, y
la insuflacin en 1 sg. De entrada 5 insuflaciones, y si el trax no se eleva, reabrir
la va area e intentar 5 ventilaciones ms. Si no hay xito, tratar como obstruccin de va area. Despus se mantiene un ritmo de 20 insuflaciones al minuto.
Lactantes: boca a boca-nariz. Nios: boca a boca tapando la nariz del nio.
PAUTAS DE ACTUACIN
80
EN URGENCIAS
Masaje cardiaco
En todos los nios la zona de masaje se localiza en la mitad inferior del esternn,
localizando el apndice xifoides, comprimiendo el esternn un dedo por encima
del mismo.
En lactantes: en ausencia de signos de circulacin o FC < 60 lpm con mala
perfusin perifrica, iniciar compresiones a al menos 100 x (sin pasar de 120).
Con dos dedos deprimir el esternn al menos 1/3 del dimetro antero-posterior
del trax (al menos 4 cm). La relacin Masaje / Ventilacin 30/2 se realiza con un
nico reanimador y 15/2 con dos reanimadores sanitarios.
En nios: con el taln de una mano deprimir el esternn al menos 1/3 del dimetro antero-posterior del trax (al menos 5 cm), a al menos 100 x (sin pasar de
120). La relacin Masaje / Ventilacin 30/2 se realiza con un nico reanimador y
15/2 con dos reanimadores sanitarios.
Abrir la va area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
5 respiraciones de rescate
AN NO RESPONDE?
No hay signos de circulacin (de vida)
15 compresiones torcicas
2 respiraciones de rescate
81
PAUTAS DE ACTUACIN
82
EN URGENCIAS
Nios mayores de 1 ao: realizaremos una extraccin manual si es posible, y colocaremos al nio en posicin de Trendelemburg. Secuencia de
actuacin:
Nio consciente:
-- Abrir la va area y comprobar la boca. Si tose animarle a que despeje
espontneamente su va area; si no se resuelve:
-- Dar hasta 5 golpes en la espalda, entre ambas escpulas con el taln
de una mano, estando la vctima de pi inclinada hacia delante. Si no se
resuelve:
-- Dar hasta 5 compresiones abdominales, igual que la maniobra de Heimlich
en el adulto.
-- Comprobar la boca.
-- Repetiremos la secuencia las veces necesarias.
Nio inconsciente:
-- Abriremos la va area y revisaremos la boca, retirando los objetos accesibles
con la maniobra del gancho (introduciremos lateral y profundamente el 2
dedo con forma de gancho).
-- Daremos 30 compresiones torcicas (en el mismo punto de
masaje cardiaco), examinando de nuevo la boca, e intentaremos 2
ventilaciones eficaces y continuaremos con ciclos de 30 compresiones
y 2 ventilaciones.
83
Va area: oxigenacin-ventilacin
Es la piedra angular de la RCP peditrica, ya que en los nios la insuficiencia
respiratoria es la primera causa de muerte. Para conseguir asegurar una va
area permeable y una ventilacin eficaz, debemos tener presentes las caractersticas anatomofisiolgicas del nio:
Caractersticas anatmicas de la va area.
Los nios tienen una mayor demanda de O2 que el adulto.
La frecuencia respiratoria en el lactante y el nio es ms rpida; su disminucin puede indicar un paro respiratorio inminente.
Una vez aislada la va area, ventilaremos con presin positiva a 12-20 respiraciones por minuto sin interrumpir las compresiones torcicas.
Los TET con baln pueden ser utilizados con seguridad en nios y lactantes
pequeos, comprobando su presin de inflado.
Signos de fallo respiratorio:
Taquipnea-bradipnea.
Trabajo respiratorio inadecuado (aumentado o disminuido), estridor, jadeo,
gasping, ausencia de sonidos respiratorios.
Piel plida, ciantica o moteada.
Bradicardia.
Alteracin del nivel de conciencia.
Soporte circulatorio
Masaje cardiaco: se realizar como se ha descrito en la RCP bsica. La relacin masaje cardiaco/ventilacin ser 15/2 si dos reanimadores expertos o 30/2
si un reanimador o dos reanimadores legos. No ser necesaria la sincronizacin
una vez que el paciente est intubado a excepcin del neonato. Se deben realizar al menos 100 compresiones al minuto (sin pasar de 120).
Acceso vascular: durante la RCP, es de primera eleccin la canalizacin de
una va venosa perifrica, siendo la va intrasea y la central (femoral) de segunda y tercera eleccin respectivamente. La va endotraqueal es una alternativa,
cuando el nio est intubado y no se dispone de otro acceso. Cuando las venas
son pequeas y estn muy colapsadas puede facilitar su canalizacin pinchar
con el bisel dirigido hacia abajo.
Fluidoterapia: durante la RCP las indicaciones de expansin de volumen son:
DEM, hemorragias agudas o graves, o cuando tras el paro hay hipovolemia absoluta o relativa por vasodilatacin, estasis capilar.
PAUTAS DE ACTUACIN
84
EN URGENCIAS
La dosis de carga es de 20 ml/kg de un cristaloide isotnico como Suero Fisiolgico y Ringer Lactato en < 20 minutos. Tras cada bolo se reevaluar el estado
clnico del nio.
Los coloides estn indicados si fracasan 2 bolos consecutivos de cristaloides.
El volumen circulante en el nio es de 75-80 ml/kg, por lo que prdidas pequeas de sangre, tienen importancia.
La respuesta a la reposicin de volumen la valoraremos objetivando mejora de la
perfusin cutnea, retorno a la normalidad de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, pulsos llenos, mejora del nivel de consciencia y una diuresis normal.
Desfibriladores
Los tamaos de las palas recomendados son:
4,5 cm de dimetro para lactantes y nios de menos de 10 kg.
8-12 cm de dimetro para nios > 1 ao o ms de 10 kg de peso.
Los parches se pueden colocar en posicin anterolateral (una pala bajo la
clavcula derecha y otra en la axila izquierda). Si los parches son muy grandes se deben colocar en posicin anteroposterior (una pala bajo la escpula
izquierda y la otra en la parte anterior a la izquierda del esternn).
La dosis cuando se usa un desfibrilador manual es de 4 Julios/ kg para el
primer choque y los siguientes.
Se puede usar un DESA en nios de 1 a 8 aos si est programado para reconocer los ritmos desfibrilables peditricos y est equipado con un atenuador de dosis que disminuye la energa descargada (50-75 J) ms adecuada
para nios de 1 a 8 aos. En caso de no disponer de este sistema, se puede
usar un DESA de adulto sin modificar.
85
Comienza SVB
Oxignalo/ventlalo
Valora
el ritmo
Descarga aconsejada
(FV/TV sin pulso)
1 choque
4 J/kg o DESA
(atenuado si procede)
Inmediatamente reinicia
RCP 15:2
Durante 2 minutos
Durante la RCP
Llama al equipo
de reanimacin
Si ests slo, primero
1 min
Descarga no aconsejada
(DEM/asistolia)
Recuperacin de
la circulacion
espontnea
TRATAMIENTO INMEDIATO
POSTPARADA CARDIACA
Use el abordaje ABCDE
Oxigenacin y ventilacin
controladas
Investigaciones
Trate la causa precipitante
Cotrol de la temperatura
*
Hipotermia teraputica?
Inmediatamente reinicia
RCP 15:2
Durante 2 minutos
*Causas reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkaliemia/metablico
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Tromboembolismo
Txicos
PAUTAS DE ACTUACIN
86
EN URGENCIAS
ADRENALINA
Presentacin. ampolla y jeringas precargadas de 1 ml con 1 mg.
Indicaciones.
-- En neonato: bradicardia < 60 lpm (a pesar de ventilacin y masaje
durante 30 sg). PCR. Asistolia. Hipotensin. Bradicardia, asma.
Dosis.
-- Inicial: diluir 1 ml (1 mg) adrenalina + 9 ml SF dando 100 g/ml. (1/10.000).
-- iv. / intrasea: 10 g/kg. (0,1 ml/kg de la preparacin). Repetir cada 3-5
min si persiste PCR.
-- et: 10 veces mayor (100 g/kg). (1 ml/kg de la preparacin).
-- En perfusin: 0,6 mg/kg (0,6 ml/kg) + hasta 100 ml SF. Dosis mx 2 mg
en recin nacido, 5 mg lactante, 10 mg mayor de 1 a. Uso en hipotensin
a 0,1-1 g/kg/min. De 1 a 10 ml/h de la perfusin.
AMIODARONA
Presentacin. ampolla 3 ml con 150 mg (50 mg/ml).
Indicaciones.
FV y TV sin pulso (entre 3 y 4 desfibrilacin). Taquicardia de QRS estrecho.
Taquicardia de QRS ancho.
Dosis.
-- Diluir 3 ml (150 mg) + 12 ml SF, lo que da 10 mg/ml.
-- Inicial: 5 mg/kg (0,5 ml/kg de la preparacin). FV y TV en bolo. Si existe
pulso lentamente (10-60 min). Dosis mx 15 mg/kg/da.
-- En perfusin: diluir 30 mg/kg (0,6 ml/kg) + hasta 100 ml SG5%. 5-15 g/
kg/min (10-15 mg/da). De 1 a 3 ml/h de la perfusin.
87
ATROPINA
Presentacin. ampolla 1 ml con 1 mg.
Indicaciones.
-- Bradicardia sintomtica (previamente oxigenacin y ventilacin).
Dosis.
-- Inicial: diluir 1 ml (1 mg) atropina + 9 ml SF dando100 g/ml. (1/10.000).
-- iv.: 20 g/kg (0,2 ml/kg de la preparacin).
-- et: 30 g/kg. Dosis mnima: >0,1 mg. Mximo por dosis: nios: 0,5 mg;
adolescentes: 1 mg.
-- Repetir cada 5 min si es necesario hasta dosis mx de 1 mg los nios y 2
mg los adolescentes.
BICARBONATO SDICO
Presentacin. frasco 250 ml 1 M.
Indicaciones.
-- PCR prolongada con mala respuesta a medidas habituales. No de rutina.
Inestabilidad hemodinmica por hiperpotasemia. Sobredosis tricclicos.
Dosis.
-- Diluir en SF al 50%.
-- Dosis inicial: 1-2 mEq/kg iv. lento (2-3 min).
-- Dosis posteriores: 0,5-1 mEq/kg cada 10 min si precisa.
DIGOXINA
Presentacin. ampolla 0,25 mg en 1 ml (250 g/ml).
Indicaciones.
Insuficiencia cardiaca (no en taponamiento cardiaco, miocardiopata hipertrfica
o bradicardia). Taquicardias supraventriculares (no en WPW).
Dosis.
Dosis digitalizacin (dividirlo cada 8 h: - - ): Prematuro: 20 g/kg.
Dosis de mantenimiento (25% de la inicial): Prematuro: 5 g/kg. Neonatos:
8 g/kg. Menor de 2 aos: 10-12 g/kg. Mayor de 2 aos: 8-10 g/kg.
DOPAMINA
Presentacin. vial 200 mg en 10 ml (20 mg/ml).
Indicaciones.
Hipotensin con importancia hemodinmica sin hipovolemia. Proteccin renal.
PAUTAS DE ACTUACIN
88
EN URGENCIAS
Dosis.
-- Coger 6 mg/kg de dopamina y aadir SF hasta 100 ml (1 ml/h = 1 g/kg/
min). Dosis segn efecto deseado:
-- Efecto dopa (preb). 1-2 mg/kg /min. Dosis renal.
-- Efecto b. 2-10 mg/kg/min. Dosis cardiaca.
-- Efecto a. >10mg/kg/min. Dosis presora.
-- Entre 2-20 ml/h de la preparacin, en dependencia del efecto buscado.
FLUMAZENILO
Presentacin. ampolla 0,5 mg en 5 ml (0,1 mg/ml).
Indicaciones.
-- Antdoto de las benzodiacepinas.
Dosis.
-- Dosis inicial: 0,01 mg/kg (mx. 0,2 mg/dosis). Repetir cada min hasta
mximo de 0,05 mg/kg (1 mg). (0,1 ml/kg de la ampolla). 1 ml de la amp
cada 10 kg de peso.
-- Perfusin: diluir 4 amp (2 mg, 20 ml) en 230 ml SF, dan 8 g/ml. Pasar
5-10 g/kg/h. (1,25 ml/kg/h de la preparacin).
ISOPRENALINA-ISOPROTERENOL
Presentacin. ampolla 0,2 mg en 1 ml.
Indicaciones.
-- Bradicardia con importancia hemodinmica. BAV.
Dosis.
-- Diluir 2,5 amp en 250 ml SG5% (1 ml = 2 mg). Iniciar con 0,1 mg/kg/
min. Aumento gradual segn respuesta. Dosis ptima 1,5 mg/kg/min. Mx
2 mg/kg/min. De 3 ml/h (0,1 mg/kg/min) a 60 ml/h (2 mg/kg/min) de la
preparacin.
LIDOCANA
Presentacin. vial 10 ml al 5% (50 mg/ml, 50.000 gr/ml).
Indicaciones.
-- FV/TV desfibrilacin-resistente. Estatus epilptico.
Dosis.
Dosis inicial: diluir 1 ml (50 mg) + 4 ml SF y da 10 mg/ml.
iv.: 1 mg/kg (0,1 ml/kg de la preparacin).
et: 3 mg/kg.
89
FLUIDOS INTRAVENOSOS
La expansin de volumen est indicada en el nio que presenta signos de shock
en ausencia de sobrecarga de volumen. Si la perfusin sistmica es inadecuada
se debe de administrar un bolo de 20 ml/kg de un cristaloide isotnico, incluso
si la TA es adecuada. Despus de cada bolo, debe reevaluarse el estado clnico
del nio siguiendo la regla de los ABC, para decidir si se precisan bolos adicionales u otros frmacos.
No administrar soluciones glucosadas salvo que exista hipoglucemia. Sin embargo, la hipoglucemia debe ser descartada y evitada sobre todo en el nio
pequeo y en el lactante.
En RCP SF o RL. No emplear soluciones glucosadas. Dosis ataque 20 ml/kg en
menos de 20 minutos. Neonatos 10 ml/kg iv. lento (5-10 min).
PAUTAS DE ACTUACIN
90
EN URGENCIAS
5. CARDIOCIRCULATORIO
Enrique Capella Callaved, Esteban Sanmartn Snchez, Antonio Milln Soler
Cardiocirculatorio
91
Miocardiopatas
Pericarditis
2. Diseccin artica.
3. Pleuropulmonares.
Neumona
Neoplasias
Derrame pleural
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensin pulmonar
Neumotrax
Neumomediastino
Mediastinitis
4. Digestivas.
Esofagitis
Gastritis
Ulcus
Colecistitis
Pancreatitis
Aerofagia
Hernia de hiato
Clico biliar
5. Msculo-esquelticas y neurales.
Osteocondritis (Sndrome de Tietze)
Espondiloartrosis
Patologa de la pared pectoral y
mama
Artropata de hombro
Traumatismos
Neuralgias
Herpes Zster
6. Psicolgicas o funcionales.
Ansiedad, hiperventilacin
Depresin
Simulacin / Histeria
Psicosis cardiaca
Actitud
Ir encaminada a distinguir y valorar la urgencia de la patologa:
Patologa banal: sin riesgo vital (muscular, cutnea, etc.).
Patologa urgente pero no vital: requiere estudio y tratamiento especfico.
Patologa vital: requiere diagnstico y tratamiento inmediato.
Para ello distinguiremos los hemodinmicamente estables de los inestables.
PAUTAS DE ACTUACIN
92
EN URGENCIAS
INTRODUCCIN AL SHOCK
Proceso que consiste en una disminucin intensa del riego sanguneo a los
tejidos originando un dficit de perfusin tisular de oxgeno y nutrientes para
las clulas. Es esencial su diagnstico y tratamiento rpido para evitar lesiones
irreversibles en los diferentes rganos.
Tipos de shock
Hipovolmico: por disminucin del contenido vascular. Hemorragias, quemaduras, diarreas, vmitos, tercer espacio.
Cardiocirculatorio
93
PAUTAS DE ACTUACIN
94
EN URGENCIAS
Medidas generales
Posicin en decbito supino. En Trendelemburg (piernas elevadas) si existe
shock hipovolmico.
Una o dos vas venosas perifricas gruesas (SF). Valorar va central.
Monitorizar TA, FC, FR, ECG, SatO2, Glasgow.
Sondaje vesical para control de la diuresis.
Valorar necesidad de analgesia (politraumatizado, IAM, aneurisma de aorta,
quemados, etc.).
Solicitar UVI mvil.
Tratamiento especfico
Soporte respiratorio
Oxgeno con mascarilla tipo Venturi al 35-50% o reservorio 100% (segn
necesidades).
Valorar uso ventilacin mecnica no invasiva.
Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica si fracasa lo anterior o
no est indicado.
Infusin de lquidos
Cargas de cristaloides (1000 ml de SF en 20 min), o de coloides (500 ml en
20 min) valorando la respuesta y el estado cardiopulmonar; si no se aprecia
sobrecarga volumtrica debe de repetirse las veces que sea necesario. Los
shock de origen hipovolmico, sptico o anafilctico pueden precisar inicialmente de 1-2 litros de SF.
Bombeo de frmacos
Frmacos inotrpicos (dopamina, dobutamina, adrenalina). Se administran cuando a pesar de las medidas anteriores persiste el estado de shock;
pero solo si se ha restablecido el volumen circulante adecuado (ver fichas
tcnicas).
Bicarbonato sdico. uso hospitalario tras conocer pH y calcular necesidades.
Cardiocirculatorio
95
FC
PRDIDA DE
VOLEMIA
>100
<100
<10%
Moderada
>100
>100
10-25%
Escasa, ortostatismo.
Grave
<100
>100
25-35%
Masiva
<60
>120
>35%
Leve
REPERCUSIONES CLNICAS
Ninguna
Shock hipovolmico.
Si es preciso:
Oxgeno a altas concentraciones.
Dos vas (abbocath 14 o 16) con expansor del plasma o SF.
Trendelemburg si hay grave alteracin hemodinmica.
En hemorragia interna perfundir 10-20 ml/kg/hora. En la hemorragia externa, como
la podemos visualizar y cuantificar, puede ser suficiente con 3-6 ml/kg/hora.
Si est en tratamiento con anticoagulantes, derivar al Hospital.
Pensar que en una fractura de pelvis se puede perder ms de 3 litros de sangre,
2 en la de fmur y 500 ml en la de tibia y peron.
PAUTAS DE ACTUACIN
96
EN URGENCIAS
Un hematoma muscular si es muy grande puede provocar un sndrome compartimental, en cuyo caso se aplicar fro local y analgsicos para evitar que se
desarrolle.
En rotura arterial se intentar pinzarla, y si no se puede haremos compresin
digital y traslado.
En un reconocimiento primario atenderemos:
Palpacin de pulsos, que nos orientarn sobre la TA:
-- La presencia de pulso radial indica TAS > 80 mmHg
-- La presencia de pulso femoral indica TAS > 70 mmHg
-- La presencia de pulso carotdeo indica TAS > 60 mmHg
Tiempo de relleno capilar, que ha de ser inferior a 2 segundos.
La toma de TA en reconocimiento primario puede no ser un buen indicador del
estado hemodinmico, ya que en sujetos jvenes y embarazadas las prdidas
de hasta 1500 ml pueden no producir cambios en la misma.
La sobrecarga de lquidos intentando mantener la tensin arterial, conlleva el
aumento de sangrado por grandes vasos, por lo que puede ser conveniente
mantener una hipotensin permisiva con TAS entre 80 y 90 mmHg, salvo en el
TCE que ser mayor o igual de 100.
Cardiocirculatorio
97
Sntomas isqumicos.
Aparicin de ondas Q patolgicas en el ECG y/o cambios en el ECG de isquemia (elevacin o descenso del ST).
Evidencia de elevacin de las enzimas de necrosis cardiaca (troponinas,
CPK-MB).
Ya que en Atencin Primaria carecemos de determinaciones enzimticas, nuestra actuacin se basar en la historia clnica dirigida (diagnstico diferencial
del dolor torcico) y la realizacin del ECG, ambos en menos de 10 minutos.
Tras los cuales tomaremos una actitud teraputica, y ante la sospecha de cardiopata isqumica aguda iniciaremos el tratamiento inicial del SCA. Recordar
que los sntomas atpicos o las formas de presentacin no habituales pueden
darse en ancianos, mujeres, personas diabticas y en pacientes con tratamientos previos (-bloqueantes, etc.).
La fisiopatologa comn del SCA es una placa aterosclertica rota o erosionada.
Las caractersticas electrocardiogrficas (ausencia o presencia de la elevacin
del ST) diferencian el IMCEST de las otras formas de SCA. Un IMSEST o una AI
pueden presentarse con anormalidades de onda tipo depresin del segmento
ST o con un segmento ST inespecfico o incluso con un ECG normal. En ausencia de elevacin del ST, un aumento de marcadores plasmticos cardiacos
(troponina) sugiere necrosis celular miocrdica y por tanto IMSEST.
Los SCA son la causa ms comn de arritmias malignas que conducen a la
muerte sbita cardiaca. Los objetivos teraputicos son tratar las situaciones
agudas que amenazan la vida del paciente, como la fibrilacin ventricular o las
bradicardias extremas, preservar la funcin del ventrculo izquierdo y prevenir
el fallo cardiaco minimizando la extensin de cualquier infarto de miocardio. El
tratamiento extrahospitalario puede variar de acuerdo con las capacidades locales, recursos y normativas.
PAUTAS DE ACTUACIN
98
EN URGENCIAS
Repermeabilizar precozmente la arteria ocluida, ya sea con frmacos fibrinolticos o revascularizacin mecnica (Intervencin Coronaria Percutnea,
ICP).
Evitar, mediante agentes antitrombticos y antiplaquetarios la reoclusin.
Ante una elevacin del ST deberemos valorar otras causas de ascenso del ST
como son un bloqueo de rama, la pericarditis aguda, la hipotermia o una variante normal.
Pacientes sin elevacin del ST (SCASEST)
Existe un trombo suboclusivo plaquetar intracoronario. Dependiendo de la intensidad y duracin de la isquemia, los pacientes presentarn un AI o evolucionar a un infarto de miocardio sin onda Q. Los objetivos son tres (no se beneficia
de la fibrinolisis, pero en las situaciones de mayor riesgo puede ser necesaria
una Estrategia Invasiva Urgente (revascularizacin en menos de 12 horas):
Diagnstico rpido.
Estratificacin pronstica: identificar aquellos pacientes de alto riesgo para
evitar su evolucin a IAM o muerte. Valoracin del riesgo de hemorragia secundario al tratamiento.
Lugar de ingreso adecuado.
BRI
SCACEST
SCASEST
Cardiocirculatorio
99
ECG de 12 derivaciones
El ECG de 12 derivaciones es clave para la valoracin de un SCA. En caso de
IMCEST puede indicar la necesidad de terapia de reperfusin inmediata (ACTP
o fibrinolisis extrahospitalaria). El registro de un ECG de 12 derivaciones extrahospitalario facilita las decisiones de diagnstico y de tratamiento antes de la
llegada al hospital. La realizacin de ECG seriados y los cambios en los mismos
orientan el diagnstico y la evolucin.
Las lesiones isqumicas en el SCA se observan en la onda T, existiendo isquemia subendocrdica (T positivas, simtricas y picudas) e isquemia subepicrdica
(T negativas). Las lesiones tipo lesin se aprecian en la alteracin del segmento
ST, existiendo lesin subepicrdica (elevacin del ST) y lesin subendocrdica
(descenso del ST). La necrosis miocrdica establecida se refleja en la presencia
de ondas Q patolgicas (>25% de la R siguiente >0,004 sg, 0,01 mV).
SCACEST. la elevacin del segmento ST, medido en el punto J, debe de encontrarse en dos derivaciones contiguas y ser 0,25 mV en los hombres menores de 40 aos, 0,20 mV en los hombres mayores de 40 aos, o 0,15
mV en mujeres en V2-V3 y/o 0,10 mV en otras derivaciones (en ausencia de
HVI o BRI). En pacientes con elevacin del ST en cara inferior se deben realizar las derivaciones derechas (V3R y V4R) con el objetivo de conjuntamente
con la clnica valorar afectacin del ventrculo derecho. Si existe descenso
del ST en V1-V3 sugiere isquemia posterior, por lo que se realizarn las derivaciones V7-V9, cuya elevacin 0,1 mV confirmar la afectacin posterior.
Existen presentaciones atpicas como pueden ser un BRI de nueva aparicin, la
existencia de ritmos de marcapasos y de preexcitacin tambin dificulta la valoracin del ST, en estos casos la existencia de clnica tpica es la que nos har tomar la decisin. Previamente a la elevacin del ST, nos podemos encontrar con
T picudas, hiperagudas, que pueden preceder a la elevacin del segmento ST.
SCASEST. existen diferentes manifestaciones electrocardiogrficas con diferente significacin fisiopatolgica y pronstica. Puede aparecer una depresin persistente o transitoria del segmento ST o una inversin de las ondas T,
ondas T planas, pseudonormalizacin de las ondas T, e incluso ausencia de
cambios con un ECG normal.
Una depresin del segmento ST 0,5 mm ( 0,05 mV) en dos o ms derivaciones contiguas en el contexto clnico apropiado indica SCASEST.
Conforme la depresin del ST es mayor, la tasa de mortalidad e IAM va en aumento. La depresin combinada con una elevacin transitoria tambin identifica
a un grupo de mayor riesgo. Otra situacin grave es la estenosis significativa
de la coronaria descendente anterior izquierda o del tronco principal, que se
manifiesta como T invertidas y profundas de V1-V3. Otra situacin extrema es
la estenosis del tronco de la coronaria izquierda, que puede incluso requerir
PAUTAS DE ACTUACIN
100
EN URGENCIAS
DERIVACIONES ALTERACIONES
EN EL ECG
Septal
V1-V2
Q, ST, T
Descendente anterior
Anterior
V3-V4
Q, ST, T, prdida
de progresin
onda R
Descendente anterior
EV, alteraciones de la
conduccin y disfuncin VI
Lateral
V5-V6 y I-aVL
Q, ST, T
Circunfleja
Disfuncin VI y BAV.
Q, ST, T
Coronaria derecha
Arritmias SV (ESV,
flutter), BAV.
Hipotensin.
50% afectacin VD
4 hacer precordiales
derechas
Q, ST, T
Coronaria derecha
Hipotensin grave,
arritmias SV (ESV, flutter) y BAV
Posterior
V1-V3 ( ST)
imagen en espejo; V7-V8 (ST) R>S, ST o ST
deriva. posteriores
Coronaria derecha o
Circunfleja
Hipotensin grave,
arritmias SV (ESV, flutter) y BAV
Anterolateral
I-aVL, V1-V6
Q, ST, T
Descendente anterior,
circunfleja
EV, alteraciones de la
conduccin y disfuncin VI
Anteroseptal
V1-V3
Q, ST, T, prdida
de progresin
onda R
Descendente anterior
EV, alteraciones de la
conduccin y disfuncin VI
Inferior
Ventrculo deV3R-V4R
recho
* BAV= bloqueo auriculo-ventricular. BRD= bloqueo de rama derecha. BRI= bloqueo de rama izquierda.
ESV= extrasstoles supraventriculares. EV= extrasstoles ventriculares. SV= supraventriculares. VD= ventrculo derecho. VI= ventrculo izquierdo. HVI= hipertrofia ventrculo izquierdo.
MANEJO COMN INICIAL DEL SCA (CON Y SIN ELEVACIN DEL ST)
Evaluacin bsica: realizacin de la historia clnica con planteamiento del
diagnstico diferencial del dolor torcico. Realizar una valoracin y exploracin
clnica exhaustiva con apoyo del ABC si es preciso, garantizando la estabilidad
del paciente.
Valoracin y medidas generales: realizacin de ECG y obtencin de una va
venosa perifrica. Se prepara todo ante la posibilidad de ser necesaria la realiza-
Cardiocirculatorio
101
PAUTAS DE ACTUACIN
102
EN URGENCIAS
Cardiocirculatorio
103
40 mg iv. un vial disuelto). Los antihistamnicos H2 tambin pueden ser utilizados, ranitidina una ampolla de 50 mg en 100 disuelta en 100 ml SF.
Movilizar el transporte medicalizado adecuado para llevar al paciente a
hospital til.
PAUTAS DE ACTUACIN
104
EN URGENCIAS
Cardiocirculatorio
105
EXPLORACIN CLNICA
CUADRO CLNICO
Normalidad
II
III
Iv.
Shock cardiognico
PAUTAS DE ACTUACIN
106
EN URGENCIAS
-Troponinas elevadas.
- Cambios dinmicos del ST o
cambios de la onda T (sintomticos o no), ( 0,5mm).
-Diabetes mellitus.
-Insuficiencia renal.
-Fraccin de eyeccin < 40%.
-Angina precoz postinfarto.
-ICP en los ltimos 6 meses.
-Ciruga revascularizadora previa.
-Riesgo intermedio a alto segn
la clasificacin del riesgo.
-Ausencia de recurrencia de
dolor torcico.
-Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca.
-Ausencia de anomalas en el
ECG inicial o en el segundo (6-12
horas).
-Ausencia de elevacin de las
troponinas (a la llegada y a las
6-12 horas).
SCASEST
Anticoagulacin
Contraindicado si riesgo hemorrgico elevado
Fondaparinux
-2,5 mg sc.
Aspirina vo.
160/325 mg
160/325 mg
Clopidogrel
Cardiocirculatorio
107
Indicado Fibrinolisis
- < 12 h de evolucin
inicio sntomas en
ausencia de contraindicacin, y no se puede
realizar ICP primaria en<
120tras PCM
-Tras fibrinolisis traslado
a hospital con ICP
Aspirina vo.
150/300 mg
(si lo ha tomado en las ltimas
24 h no se da)
150/300 mg
(si lo ha tomado en las
ltimas 24 h no se da)
150/300 mg
(si lo ha tomado en las ltimas 24 h no se da)
Aspirina iv.
80-150 mg
250 mg
250 mg
Prasurgel vo.
Paciente sin Tto previo con clopidogrel,
sin antecedentes de
ACV/ AIT, sin hemorragia activa, edad
menor 75 aos, peso
> 60 kg, sin ins.
heptica grave.
Clopidogrel
Si tratamiento previo
con Sintrom, alergia
a otros antiagregantes o prasurgel no
disponible
75 mg
Anticoagulante
HNF 1%
-Bolo inicial 70-100UI/Kg
(mximo 5.000UI)
-Infusin posterior por hemodinmica
HNF 1%
-Bolo inicial 60UI/Kg (mximo 4.000UI)
- Infusin posterior 12 UI/
Kg/h (mx 1000UI/h)
Enoxaparina
- 75 aos y sin insuf. renal
bolo iv. inicial 30 mg
- >75 aos o insuf. renal
no bolo iv. inicial
- 75 aos y sin insuf. renal
bolo sc. 1 mg/Kg (dos primeras dosis iv.+sc. no exceder
100 mg)
- >75 aos o insuf. renal bolo
sc. 0,75 mg/Kg (dos primeras dosis sc.+sc. no exceder
75 mg)
Fondaparinux
-2,5 mg iv.
PAUTAS DE ACTUACIN
108
EN URGENCIAS
SCACEST
Anticoagulante y
Tromboltico
Indicado Fibrinolisis
Enoxaparina + TNK
- 75 aos y sin insuf.
renal bolo iv. inicial 30
mg
- >75 a o insuf. renal no
bolo iv. inicial
TNK segn kilos
- 75 aos y sin insuf.
renal bolo sc. 1 mg/
Kg (dos primeras dosis
iv.+sc. no exceder 100
mg)
- >75 aos o insuf.
renal bolo sc. 0,75 mg/
Kg (dos primeras dosis
sc.+sc. no exceder 75
mg)
HNF 1% + TNK
-Bolo inicial 60UI/Kg
(mximo 4.000UI)
TNK segn kilos
- Infusin posterior 12
UI/Kg/h (mx 1000UI/h)
Cardiocirculatorio
109
PAUTAS DE ACTUACIN
110
EN URGENCIAS
Cardiocirculatorio
111
Arritmias ventriculares
Extrasstoles ventriculares
Se actuar si aparecen alteraciones hemodinmicas o son premonitorios de
arritmias ventriculares graves:
-- Corregir alteraciones causantes: IAM, digital, pH, iones, etc.
-- Usar frmacos: amiodarona, lidocana.
PAUTAS DE ACTUACIN
112
EN URGENCIAS
Cardiocirculatorio
113
-- De 2 grado
Tipo I o Mobitz I: PR se alarga hasta que no conduce.
No precisa tratamiento.
Bloqueos de rama
-- No son urgentes. Posibilidad de estudio por cardilogo.
Arritmias de mecanismo mixto
Sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW): PR corto, QRS ancho, onda
delta.
-- Transitorio y sin cardiopata
No precisa tratamiento.
-- Sintomtico
Maniobras vagales.
Adenosina.
Cardioversin.
Contraindicados verapamil, digital y propranolol.
PAUTAS DE ACTUACIN
114
EN URGENCIAS
Atropina 0,5 mg iv
Buena respuesta?
No
- Marcapasos transcutneo
No
- Asistolia reciente
- BAV tipo Mobitz II
- BAV completo de QRS ancho
- Pausa ventricular > 3 s
Observacin
Cardiocirculatorio
115
No
- EVALUAR ANCHURA Y
REGULARIDAD DE LOS QRS
- ECG 12 DERIVACIONES
QRS 0,12 s
RTMICOS?
RTMICOS?
REPETIR
REGULAR
IRREGULAR
REGULAR
IRREGULAR
Sin cardiopata severa una FC <150 x no suele ser causa de los sntomas
- Efectuar maniobras
vagales
-Adenosina iv en bolo
cada 1-2 min
(6, 6 y 12 mg)
RTMICOS?
Recupera el
ritmo sinusal?
REGULAR
No
IRREGULAR
S
Probable taquicardia por reentrada
Valorar profilaxis antiarrtmica
Probable fibrilacin
auricular (ACxFA)
- Antigedad > 48 h:
o Control frecuencia
Digoxina, b-bloqueantes
- Antigedad < 48 h:
o Cardioversin
farmacolgica
- Amiodarona 300 mg iv
en 20-620 min
- Amiodarona perfusin
900 mg en 24 h
PAUTAS DE ACTUACIN
116
EN URGENCIAS
QRS 0,12 s
- PRESENCIA SIGNOS
ADVERSOS
RTMICOS?
- DESFIBRILACIN
REGULAR
Taquicardia ventricular o
ritmo incierto: amiodarona
300 mg iv en 20-60 min
seguido de amiodarona en
perfusin 900 mg en 24 h (si
es preciso repetir dosis
suplementaria de 150 mg en
10 min)
Si se confirma antecedentes
de taquicardia
supraventicular con QRS
ancho, sin preexcitacin:
adenosina en la misma
pauta que con QRS estrecho
IRREGULAR
Cardiocirculatorio
117
Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar la clnica reduciendo la hipertensin pulmonar al reducir el retorno venoso, mejorar el trabajo pulmonar y
controlar la causa desencadenante.
Medidas generales
Posicin en cama 45 o sentado con las piernas colgando.
Va venosa perifrica (SG5% de mantenimiento).
Monitorizar TA, FC, FR, ECG, SatO2, Glasgow.
Oxgeno con mascarilla tipo Venturi al 35-50% o reservorio 100% (segn
necesidades).
Sondaje vesical para control de la diuresis.
Solicitar UVI mvil.
Si el paciente no responde y previo a la intubacin orotraqueal y ventilacin
mecnica estara indicada la ventilacin mecnica no invasiva tipo CPAP (no
disponible en Atencin Primaria), consistente en aplicar a travs de una mascarilla facial una presin positiva continua en la va area superior, sobre la
que el paciente respira espontneamente.
La intubacin orotraqueal para ventilacin mecnica la valoraremos de forma
individualizada en aquellos pacientes que a pesar de administrar un tratamiento farmacolgico correcto y oxgeno a altos flujos presentan bajas saturaciones de oxgeno (pulsioximetra <90%) y gran trabajo respiratorio (tiraje
con FR >40x).
Tratamiento farmacolgico (la TAS constituye el punto crtico para la toma
de decisiones y el uso de unos u otros frmacos)
Normotensin (TAS >90 y <160 mmHg)
-- Nitroglicerina iv. (ver ficha tcnica) y si sta no est disponible administrarla
en comprimidos, spray sl. o en parche.
-- Furosemida iv. 2-4 amp, valorando respuesta y nuevas necesidades.
-- Cloruro mrfico iv. 1 amp de 10 mg en 9 ml de SF y pasar 4 ml (4 mg).
Seguir con la mitad cada 5 min hasta un mximo de 25 mg. Si depresin
respiratoria, naloxona.
-- Teofilina iv. (ver ficha tcnica), especialmente indicada cuando se asocia
broncoespasmo.
-- Digital (ver ficha tcnica), la digitalizacin slo est indicada s existe
ACxFA con FVM elevada sin hipotensin.
-- Dopamina (ver ficha tcnica) si no existe respuesta a las medidas
anteriores, puede utilizarse sla o asociada a nitroglicerina iv.
PAUTAS DE ACTUACIN
118
EN URGENCIAS
URGENCIA-EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Consiste en la elevacin brusca de la tensin arterial respecto a las cifras basales del paciente.
Fisiopatologa de la Crisis Hipertensiva
Uno de los primeros mecanismos fisiopatolgicos que ocurren a partir de estas
cifras (TAS >210 mmHg y/o TAD >120 mmHg), es la alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales. Esta
falta de la autorregulacin puede llevar a la isquemia de estos rganos. Cuando
la presin se eleva por encima del rango que permite la autorregulacin se produce dao tisular y se genera un crculo vicioso.
Cardiocirculatorio
119
Tipos
Hipertensin arterial mal controlada: cifras tensionales superiores a las
habituales, cuya elevacin se ha producido de forma acompasada (crnica).
Control por mdico de familia.
Falsa crisis hipertensiva o hipertensin transitoria: la elevacin tiene
lugar en pacientes normotensos como reaccin ante diferentes situaciones
como son el dolor y el estrs emocional. Su tratamiento es el del factor desencadenante.
Urgencia hipertensiva: aumento brusco de la TA que cursa de forma asintomtica o con sntomas generales inespecficos (cefalea, nuseas, cansancio, etc.) sin afectacin de rganos diana, que no suponen un riesgo inmediato. La debemos de controlar en las primeras 24 horas.
Emergencia hipertensiva: aumento de la TA con lesin importante de rganos diana (corazn, cerebro, rin, retina y vasos sanguneos). Mal pronstico vital si no lo controlamos en un plazo mximo de 1-2 horas. Incluye:
-- Encefalopata hipertensiva.
-- HTA complicada con ACV.
-- HTA asociada a cardiopata.
-- Diseccin artica.
-- Anemia hemoltica microangioptica.
-- Insuficiencia renal aguda.
-- Hipertensin maligna.
-- Crisis catecolaminrgicas.
-- Eclampsia.
-- Sndrome Coronario Agudo.
Diagnstico y pruebas complementarias
Se basa en la deteccin de una elevacin brusca de la tensin arterial del paciente, acompaada o no de afectacin de rganos diana (emergencia / urgencia hipertensiva). En la emergencia HTA valoraremos la existencia de alteraciones del nivel de conciencia, dolor torcico, insuficiencia cardiaca, focalidad
neurolgica, asimetra de pulso, shock y embarazo.
La realizacin de un ECG de 12 derivaciones, una tira de orina, la pulsioximetra
y la monitorizacin son inexcusables. En el caso de ACV debemos realizar una
glucemia capilar y tomar la temperatura corporal (axilar) ya que empeoran el
pronstico.
PAUTAS DE ACTUACIN
120
EN URGENCIAS
Cardiocirculatorio
121
Encefalopata
HTA
ACV
Labetalol
Labetalol
Labetalol
No
Nifedipino
indicados
Nifedipino
Nifedipino
Indicados
EAP Ins
Cardaca
SCA
Nitroglicerina
Furosemida Nitroglicerina
Enalapril
Diseccin
artica
Eclampsia
Labetalol
Labetalol
Labetalol
Nitroglicerina
URGENCIA
HIPERTENSIVA
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Captopril 25 mg vo/sl o
Nifedipino 10 mg vo/sl
Repetible 2-3 veces cada
15-30 min o pasar 2
escaln
Furosemida 20-40 mg iv
Repetible a los 30 min o
pasar 3.er escaln
Control
Estudio
ambulatorio
Encefalopata
ACV
HTA maligna
I. renal aguda
Anemia hemoltica
Labetalol*
Edema agudo de
pulmn
Nitroligerina
Furosemidal*
Diseccin aorta
Labetalol*
B-bloqueante
Cardiopata
isqumica
Nitroglicerina
Labetalol*
Eclampsia
Hidralacina* Labetalol*
Nifedipino
Crisis adrenrgica
Labetalol*
-bloqueante
No control
URGENCIA
HOSPITALARIA
URGENCIA
HOSPITALARIA
PAUTAS DE ACTUACIN
122
EN URGENCIAS
PERICARDITIS AGUDA
Inflamacin del pericardio, que puede asociarse a derrame y evolucionar a taponamiento cardiaco (ocurre en el 15% de los casos), que marca la urgencia vital del
cuadro. Se debe de sospechar ante un cuadro de dolor torcico de caractersticas pleurticas que aumenta con los movimientos respiratorios y la tos, siendo
ms intenso en decbito supino y disminuye sentado o inclinado hacia delante, de
localizacin retroesternal precordial izquierdo, punzante con posible irradiacin a
hombro, cuello y espalda, asociado a roce pericrdico en la auscultacin, ms
audible sentado y en inspiracin, y a alteraciones de la repolarizacin evolutivas en el ECG. Puede acompaarse de tos, fiebre, disnea.
La etiologa es muy variada, idioptico, infeccioso (viral, bacteriano, TBC, etc.), postraumtico, postinfarto, secundario a aneurisma de aorta, urmico, frmacos, etc.
ECG
Nos ser de gran utilidad para el diagnstico, aunque los cambios suelen aparecer horas o das despus del inicio del dolor torcico. Cuatro estadios que slo
ocurren todos en el 50%, existiendo muchas variantes:
Estadio I. Fase inicial:
Elevacin ST cncavo, de carcter difuso (excepto aVR y V1).
Ondas T positivas en las derivaciones en las que ST elevado.
Puede haber depresin del PR.
Infrecuentes las arritmias salvo la taquicardia sinusal.
Estadio II. A los pocos das
Los segmentos ST y PR vuelven a la lnea de base.
Aplanamiento onda T antes de hacerse negativa (diagnstico diferencial con
el IAM).
Estadio III. Posteriormente
Inversin onda T (no acompaado de onda Q / prdida onda R, diagnstico
diferencial con el IAM)
Estadio Iv. Semanas o meses ms tarde
Ondas T vuelven a patrn normal.
Cardiocirculatorio
123
Diagnstico diferencial
Con todas las causa de dolor torcico agudo.
Actitud teraputica
Habitualmente el tratamiento es sintomtico, debiendo valorar la derivacin hospitalaria ante cualquier duda, disnea, existencia de derrame pericrdico, clnica
de taponamiento cardiaco, tratamiento anticoagulante, mal estado general o
sospecha de infeccin bacteriana.
En caso contrario:
Reposo en cama mientras persista el dolor y/o la fiebre.
Administracin de AINE (mnimo 2 semanas, con retirada paulatina otras 2
semanas. Asociar proteccin gstrica):
-- AAS 1 g/6 h vo.
-- Acetil salicilato de lisina 1.800 mg/6 h vo.
-- Ibuprofeno 600 mg/6 h vo.
-- Indometacina 50 mg/8 h vo.
Paracetamol si no existe respuesta a AINE o asociado a ste a dosis de
10-15 mg/kg/dosis cada 6 h.
Corticoides. No son de 1 eleccin, solo si persiste dolor intenso o fiebre
superior a 7 das y resistencia al tratamiento anterior (previamente debe descartarse TBC), o en pericarditis recidivantes y crnicas de causa no infecciosa. Prednisona 60 mg vo. 7 das con reduccin progresiva de la dosis al 50%
cada 3 das.
Derivacin al cardilogo para confirmacin del cuadro y seguimiento del mismo.
En taponamiento, puncin subxifoidea en borde lateral izquierdo.
PAUTAS DE ACTUACIN
124
EN URGENCIAS
Clnica
Presentan dolor e impotencia funcional de la extremidad afecta que aumenta
en bipedestacin y a la palpacin.
Edema y empastamiento de la zona afectada.
Aumento de la temperatura a nivel local.
Disminucin de pulsos perifricos, secundarios al edema (no siempre).
Cianosis ortosttica.
Signos, sntomas y repercusiones sistmicas (fiebre, taquicardia, deshidratacin, etc.).
A veces asintomtico.
Localizacin y distribucin
Territorio venoso poplteo tibial: el edema afecta al pie y la pantorrilla.
Territorio venoso iliaco femoral: el edema se localiza por todo el miembro,
desde su raz.
Tratamiento
Se impone la derivacin urgente al centro de referencia por el riesgo ya comentado.
Reposo con extremidad afecta elevada.
Canalizacin de una va venosa perifrica.
Analgsicos y AINE.
Si sospecha de sobreinfeccin (tromboflebitis), antibiticos tipo cloxacilina
(Orbenn).
Vendaje elstico opcional.
Tratamiento anticoagulante: heparinas de bajo peso molecular tipo enoxaparina (Clexane) a dosis de 1 mg/kg sc. cada 12 horas mnimo 5 das. Se
aade acenocumarol (Sintrom) 3 meses en un primer episodio de TVP secundario a un factor de riesgo reversible (transitorio), y mnimo 12 meses para
los enfermos con TVP de causa desconocida u origen neoplsico.
Cardiocirculatorio
125
Etiologa
Embolismos:
Cardiaco (80-90%).
Yatrognica.
Paradjica.
Trombosis:
Arteriopata obliterante.
Aneurisma disecante.
Sndrome compartimental:
Traumatismo.
Flegmasia alba.
Clnica
Presentan dolor sbito en latigazo, volvindose insoportable.
Palidez.
Parestesias.
Frialdad.
Ausencia distal de pulsos.
Cianosis.
Impotencia funcional.
Diagnstico
La anamnesis y la exploracin fsica permiten determinar el nivel de la obstruccin del flujo arterial, su causa probable y el grado de isquemia.
Actuacin
Derivacin urgente a ciruga vascular en las primeras 6 horas, en posicin
de Fowler (miembro afectado en declive) con almohadillado en los puntos de
apoyo.
Valorar la estabilidad del paciente.
Canalizacin de una va venosa perifrica y O2.
Analgsicos segn necesidades: metamizol, tramadol, ketorolaco, morfina.
Evitar los traumatismos, no aplicar calor.
PAUTAS DE ACTUACIN
126
EN URGENCIAS
Cardiocirculatorio
127
MEDICAMENTOS Y ACENOCUMAROL
Son muchos los medicamentos que interfieren en la accin de los anticoagulantes orales, siendo su utilizacin causa de descontrol del INR. En la prctica
incluso los recomendados para cada situacin en concreto pueden alterarlo,
por lo que toda prescripcin o cambio se har con precauciones, y solo si es
totalmente necesario.
Dejando al margen la medicacin vital, pues no se puede cuestionar en un momento de emergencia, haremos un repaso de los frmacos a evitar en el servicio
de urgencias y las alternativas aconsejadas, excluyendo por supuesto la va im.
PAUTAS DE ACTUACIN
128
EN URGENCIAS
INTERACCIONES
RECOMENDADOS
ANALGSICOS
CARDIOVASCULAR
Amiodarona, Clopidogrel, Dipiridamol, Diltiazem,
Verapamilo.
DIURTICOS
Espirolactona, Clortalidona.
Xantinas.
APARATO DIGESTIVO
Omeprazol, Ranitidina, Sucralfato, Cisaprida, Para- Pantoprazol, Metoclopramida, Clebopride, Almagafina, Magnsio.
to, Dimeticona, Loperamida, Lactulosa, Plantago,
Glicerina, Sueroral.
SISTEMA ENDOCRINO
Antidiabticos orales en general, Glucagon, Anticonceptivos orales, Tiroxina, Carbimazol.
HIPOLIPEMIANTES
Fibratos, Estatinas, Colestiramina.
Pravastatina.
OTROS
Neumologa
129
6. NEUMOLOGA
Jos M Borrel Martnez, Enrique Capella Callaved, M Jess Malo Burillo
OXIGENOTERAPIA Y PULSIOXIMETRA
La oxigenoterapia es el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental
de la terapia respiratoria. Consiste en su administracin a dosis mayores de las
presentes en aire ambiente (21%), y debe prescribirse fundamentado en una
razn vlida y administrarse de forma correcta y segura como cualquier otra
droga. En la urgencia carece de contraindicaciones, si se necesita se usa.
El oxgeno es un frmaco con escasos efectos secundarios, pero que a nuestro
nivel posee una serie de inconvenientes como el peso, el ocupar espacio, y el
principal, no disponemos de todo el que queremos, ya que lo normal es disponer de 1 botella de 2 litros. Recordar el disponible en las ambulancias de SVB.
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos
utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello,
la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial
en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una
concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y
del flujo sanguneo hstico.
Su uso est limitado en situaciones de hipoxia secundaria como la anemia
(shock hipovolmico) y problemas cardiocirculatorios (shock sptico, arritmias,
etc.) en los que deberemos corregir la causa y valorar la rapidez en la evacuacin. La oxigenoterapia no sustituye a la ventilacin mecnica.
Indicaciones
Cualquier dificultad respiratoria:
-- Sospechada.
-- Objetivada.
Traumatismo severo.
Cardiopata isqumica (angor/infarto).
Terapias a corto plazo (ej. frmacos).
Procesos quirrgicos.
Intoxicaciones.
Origen de la hipoxemia
La sospecharemos por la clnica, los antecedentes, la anamnesis, la exploracin
y las pruebas complementarias (pulsioximetra).
PAUTAS DE ACTUACIN
130
EN URGENCIAS
Neumologa
131
Mascarillas tipo Venturi (Ventimask): son mascarillas de alto flujo y que permiten oxigenoterapia con una FiO2 conocida y fija, independiente del patrn ventilatorio del paciente. Para manejarla girar la ruedecilla en cuyo interior hay varios
orificios que podemos seleccionar, y en el exterior tienen grabados los flujos
mnimos que se deben marcar en el caudalmetro para conseguir la FiO2 deseada. Se emplea en las insuficiencias respiratorias en que no estn indicadas
por una u otra razn las gafas ni la mascarilla con reservorio. A flujo de 5 lt/min
administra una concentracin del 40%, a 6 lt/min del 50%, a 7 lt/min del 60%.
Mascarilla reservorio: dispositivo de bajo flujo y alta capacidad con el que
podemos conseguir FiO2 prximas al 100%. El reservorio (bolsa) debe ser de al
menos un litro de capacidad y separada por una vlvula unidireccional. Necesita
flujos altos en el caudalmetro (12-15 lt/min). Indicadas en la insuficiencia respiratoria grave, en la intoxicacin por monxido de carbono, en el politraumatizado.
Primero llenar la bolsa reservorio y luego aplicar la mascarilla al paciente.
Clculo de la cantidad de oxgeno que hay dentro de una botella
Las botellas tienen una capacidad en litros que va inscrita en un lateral alto de
la botella (ej. 2 L, 5 L, 10 L); a su vez cada botella tiene un manmetro que indica la presin en bares. Una botella llena est a una presin de 200-220 bar, si
esa botella es de 2 litros (2 L) y marca 200 bar, multiplicaremos 200 x 2 y nos
dar la capacidad en litros disponible (400 litros), si el manmetro de esa botella
PAUTAS DE ACTUACIN
132
EN URGENCIAS
Pulsioximetra
Es uno de los pocos sistemas de monitorizacin disponible en Atencin Primaria
y que nos da una valiosa informacin, la frecuencia cardiaca y la SatO2 del paciente. Mide al emitir una luz con dos longitudes de onda, precisando de pulso
arterial (onda de pulso) para su funcionamiento. La correlacin entre la SatO2 y
la PaO2 viene determinada por la curva de disociacin de la oxihemoglobina. El
punto crtico que debe dar la seal de alarma es el de saturaciones inferiores al
95% (inferiores al 90 92% cuando existe patologa pulmonar crnica previa).
Estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato.
Correlacin SatO2 con FiO2
SatO2
100%
95%
90%
80%
73%
60%
50%
40%
35%
PaO2
100
80
60
50
40
30
26
23
21
Para reconocer que la lectura del pulsioxmetro es correcta deberemos ver que
existe una buena onda de pulso, se produce en el pulsioxmetro una correcta
curva o se mueven las barras que marcan la onda de pulso. Existen situaciones
que dificultan la correcta lectura como gran intensidad ambiental de luz (taparemos la parte de lectura del pulsioxmetro), las uas pintadas, la hipotermia, el
shock o cualquier otra que impida una buena onda de pulso como cualquier
enfermo crtico al tener mala perfusin perifrica. Ante intoxicaciones por CO la
lectura no nos servir.
En Atencin primaria nos servir para realizar una evaluacin inicial rpida de
los pacientes con patologa respiratoria tanto en la consulta normal como urgente, realizar una monitorizacin continua durante el traslado al hospital de
los pacientes inestables por su situacin respiratorio y/o hemodinmica, en la
atencin domiciliaria de pacientes neumolgicos, siendo til, junto a los datos
clnicos, para valorar la severidad de una crisis asmtica y permitir la monitorizacin continua.
Neumologa
133
DISNEA
Se define como sensacin subjetiva de falta de aire, acompaada de una respiracin anormal o dificultosa, de la que no existe ninguna medida cierta y que
puede no ser patolgica. Se considera patolgica si se presenta en un grado de
actividad fsica inferior al que se considera que ha de ser tolerado normalmente.
Ante un paciente con disnea lo primero a realizar es una valoracin del estado
general, la cual nos indicar la actitud a tomar, siendo nuestro objetivo inicial
el reconocer las causas que originen insuficiencia respiratoria o inestabilidad
hemodinmica y pongan en peligro la vida del paciente, para posteriormente
buscar la causa o sndrome desencadenante del proceso e instaurar un tratamiento adecuado.
La anamnesis, la exploracin y la realizacin de pruebas complementarias nos
ayudarn en la toma de decisiones.
Clasificacin de la disnea
Disnea aguda: instauracin sbita y/o corta persistencia en el tiempo.
Disnea crnica: instauracin lenta y/o larga persistencia en el tiempo.
Disnea crnica agudizada: agudizacin de un cuadro previo (EPOC,
asma).
Etiologa de la disnea aguda
Broncopulmonares:
-- Neumona.
-- TEP.
-- Asma bronquial.
-- Neumotrax espontneo.
PAUTAS DE ACTUACIN
134
EN URGENCIAS
-- EPOC agudizado.
-- Hemorragia pulmonar.
-- Atelectasia.
-- Edema pulmonar no cardiognico.
-- Distrs respiratorio del adulto.
Extrapulmonares:
-- Cardacas.
Ins. cardaca izquierda, EAP cardiognico.
Arritmias, valvulopatas pericarditis, aneurisma artico.
-- No cardacas.
Edema de glotis.
Aspiracin de cuerpo extrao.
Traumatismos torcicos.
Hemorragia aguda.
Acidosis metablica.
Patologa neurolgica.
Neurosis de ansiedad.
Txicos: gases, drogas.
Otro tipo de lesiones traumticas.
Parmetros a valorar ante una disnea aguda
Rapidez de instauracin y tiempo de evolucin (aguda, crnica, crnica agudizada).
Forma de presentacin.
Antecedentes personales y tratamiento de base.
Temperatura, FC, FR, SatO2, Peak-flow, ECG.
Coloracin, tipo de respiracin, uso de msculos accesorios.
Auscultacin cardiopulmonar, ingurgitacin yugular.
Signos de trombosis venosa profunda, ascitis, edemas, etc.
Tratamiento
Medidas generales
-- Asegurar la permeabilidad de la va area. Valorar intubacin.
-- En caso de aspiracin de cuerpo extrao aplicar las maniobras de
desobstruccin vistas.
-- Reposo, cama 45, va venosa perifrica.
Neumologa
135
REAGUDIZACIN DE LA EPOC
La EPOC (enfisema y bronquitis crnica) se caracteriza por la existencia de un
trastorno ventilatorio obstructivo (disminucin del FEV1 y del cociente FEV1/CVF
o Tiffeneau, este ltimo el observado <70%), crnico y poco reversible.
Son pacientes crnicos que sufren un empeoramiento de su estado basal,
secundario principalmente a infecciones, intervenciones quirrgicas, fatiga
muscular, uso de sedantes, insuficiencia cardiaca congestiva, TEP, arritmias,
fracturas costales, neumotrax, uso inadecuado del oxgeno, incumplimiento
teraputico, etc.
PAUTAS DE ACTUACIN
136
EN URGENCIAS
Neumologa
137
Tratamiento
Valoraremos el tratamiento de base del paciente y la posible causa de la reagudizacin, tratando sta.
Medidas generales:
-- Paciente sentado o semisentado.
-- Aspiracin de secreciones si es necesario.
-- Acceso venoso perifrico.
-- Monitorizacin (pulsioximetra, TA, FC, FR, diuresis, Peak-flow).
-- Prevencin de tromboembolismos con heparinas de bajo peso molecular.
Tratamiento especfico:
-- Oxgeno con Ventimask al 24-28%. El objetivo son SatO2 >90%. En
EPOC muy severos ser ms condescendientes.
-- Soporte ventilatorio no invasivo. La ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI) no est disponible en la mayora de los Centros de Salud. Habr
que tenerla en cuenta como una de las incorporaciones necesarias en
urgencias, ya que se est convirtiendo en tratamiento de primera lnea
de muchos cuadros que cursan con insuficiencia respiratoria (EPOC,
insuficiencia cardiaca, asma).
-- Broncodilatadores nebulizados o inhalados. 2 adrenrgicos
(salbutamol o terbutalina) asociado a un anticolinrgico (bromuro de
ipratropio). Dosis nebulizado: salbutamol 1 ml (5 mg) + bromuro de
ipratropio (250 g) + 3 ml SF. Puede repetirse a la hora y a las 2 horas si
no existe mejora. En pacientes que retengan carbnico es preferible la
nebulizacin con aire medicinal que con oxgeno.
-- 2 adrenrgico subcutneo, salbutamol - amp (valorar situacin
cardiaca).
-- Teofilina si fracasa lo anterior, a dosis de 5 mg/kg de peso ideal (si no ha
tomado teofilinas en las ltimas 24 h): 1,5 ampollas de Eufilina en 250 ml
SG5% a pasar en 30 min. Dosis de 3 mg/kg de peso ideal si ha tomado
teofilinas en las ltimas 24 h, es mayor de 60 aos o padece de ICC, de
ampolla de Eufilina en 250 ml SG5% a pasar en 30 min.
-- Corticoides, en fase aguda metilprednisolona (Urbasn, SoluModern) a dosis de 0,5 mg/kg iv. o im. Tras la fase aguda se pasa a
corticoides va oral (30 mg prednisona durante 7-10 das). Tambin se
pueden nebulizar aunque con menor respuesta, Budesonida (Pulmicort)
0,5 mg/ml 2 ml + 3 ml SF.
-- Antibioterapia, se recomienda en los enfermos que presenten dos o
ms criterios de exacerbacin (aumento de la disnea, esputo purulento,
PAUTAS DE ACTUACIN
138
EN URGENCIAS
FACTORES
DE RIESGO
MICROORGANISMOS MAS
FRECUENTES
ANTIBITICO
DE ELECCIN
ALTERNATIVA
DURACIN
DEL
TRATAMIENTO
Sin comorbilidad
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Amoxicilina
clavulnico
Cefditoreno
5-8 das
Con comorbilidad
H. influenzae
S. pneumoniae
Gram negativos
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina
clavulnico
5-8 das
Sin riesgo de
infeccin por
P. aeruginosa
H. influenzae
S. pneumoniae
Gram negativos
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina
clavulnico
5-8 das
Con Riesgo
de infeccin
por P. aeruginosa
Levofloxacino
Ciprofloxacino
Beta lactmico
activo frente a
Pseudomona
10 das
CRISIS ASMTICA
Se caracteriza por inflamacin e hiperreactividad bronquial ante distintos estmulos que actan como desencadenantes (humo del tabaco, polvo domstico,
plenes, frmacos, pelo de animales, infecciones, esfuerzo fsico), apareciendo
episodios recurrentes de sibilancias, roncus, disnea, opresin torcica y tos.
Clnica y gravedad
Inicialmente hay que valorar la gravedad de la crisis (resulta til el uso del Peakflow midiendo el pico espiratorio de flujo (PEF), constituyendo un indicador de
gravedad mejor que los sntomas aunque menos sensible que stos), identificando los pacientes con riesgo vital y clasificando el tipo de crisis.
Leve: aparece al caminar, puede permanecer acostado, no siempre est
agitado, habla normal o casi, aumento de la FR, pulso inferior a 100x, sibilantes moderados o slo al final de la espiracin. No hay alteracin del nivel
de conciencia. PEF <70%. SatO2 con aire ambiente >95%. Existe respuesta
a los 2 adrenrgicos.
Neumologa
139
PAUTAS DE ACTUACIN
140
EN URGENCIAS
Neumologa
141
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EL TEP lo debemos de sospechar ante una disnea de inicio brusco en una persona con factores de riesgo, pues no nos va a dar datos diagnsticos definitorios. La mayora tienen su origen en una trombosis venosa profunda localizada
a nivel de extremidades inferiores.
Factores de riesgo
Edad >40 aos.
Obesidad.
Inmovilizacin.
Neoplasia.
Toma de estrgenos.
Ciruga reciente.
Estados de hipercoagulabilidad.
Enfermedad tromboemblica venosa previa.
Clnica
Desde asintomtico hasta shock, disnea, dolor pleurtico, tos, sudoracin, palpitaciones, taquipnea, taquicardia, fiebre, cianosis, roce pleural, sibilantes, crepitantes, etc.
El ECG puede ser normal o presentar cambios a nivel del segmento ST-T, taquicardia sinusal, eje derecho, BRD, P pulmonale, SI-QIII-TIII.
El diagnstico diferencial se har con los cuadros clnicos que causan dolor
torcico, disnea, hemoptisis, shock.
La gravedad del cuadro vendr dada por su extensin y estado previo del paciente, pero le va a comprometer la vida.
PAUTAS DE ACTUACIN
142
EN URGENCIAS
Tratamiento:
Medidas generales: monitorizacin de constantes, TA, FC, FR, temperatura.
Oxigenoterapia (4-6 lt/min) con Ventismak al 50% o ms si fuera necesario.
Va venosa. Posicin semisentado, cama a 45.
Sedacin-analgesia con morfina.
Intubacin orotraqueal.
Tratamiento del shock obstructivo.
Traslado al hospital en UVI mvil para heparinizacin o tratamiento fibrinoltico.
NEUMOTRAX
Presencia de aire o gas en el espacio pleural.
Tipos
Espontneo primario.
Espontneo secundario (traumatismo, ciruga, EPOC, asma, infecciones y
afectaciones del parnquima pulmonar, neoplasia, enfermedades del tejido
conectivo, etc.).
Tratamiento y derivacin hospitalaria
En personas jvenes con un neumotrax mnimo, sin clnica, sin patologa subyacente, se puede adoptar actitud expectante con reposo y analgesia, si bien
se precisa realizar radiologa. No es vlido esto ante neumotrax a tensin, neumotrax bilateral o hemoneumotrax.
El neumotrax a tensin puede suponer una urgencia vital que no admita demora en su resolucin, y que deba ser liberado antes de enviar al paciente al hospital. Se identifica por ausencia de ventilacin, ingurgitacin yugular, hipotensin
arterial y desviacin traqueal.
Si precisa de toracocentesis (ver captulo 19), se realizar una puncin a la altura
del borde superior de la costilla en el 2-3 espacio intercostal anterior en lnea
medioclavicular, con tubo de drenaje pleural o, en su ausencia, con la aguja
(abbocath o pleurocath 14-16G) de mayor calibre de que dispongamos en el
Centro, conectndolo a un dedo de guante.
Como medidas acompaantes:
Oxgeno inicial 4-6 lt/min, o lo que precise.
Diacepam 5-10 mg iv. si precisa sedacin, o midazolam.
Morfina -1 amp si precisa analgesia.
Neumotrax abierto: ver traumatismo torcico (captulo 14).
Neumologa
143
TOS
Habitualmente nos indica la presencia de otra patologa a cuyo diagnstico debemos llegar bien en el Centro de Salud o bien en Hospital para su tratamiento.
El mejor tratamiento de la tos es identificar la causa y resolverla. Actuaremos sintomticamente en los casos de tos improductiva que impida conciliar el sueo y
en terminales por su bienestar y porque puede llegar a ser extenuante.
En el caso de tos productiva no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz de toser). Se facilitar la expectoracin mediante:
Mucolticos (de eficacia controvertida) como la acetilcistena a dosis de 200
mg/8 horas.
Humidificacin ambiental.
Correcta hidratacin.
Fisioterapia respiratoria.
En caso de tos irritativa incoercible:
Dextrometorfn: la dosis habitual es de 15 mg/4 h 30 mg/6-8 h, y en nios
0,25-0,5 mg/kg, que se pueden repetir cada 6 h. Tener cuidado en EPOC,
asma y ancianos. No produce efectos sobre el SNC.
Codena 15-30 mg va oral cada 6 h. Nios de 2 a 6 aos 2,5 ml/6 h, de 6 a
12 aos 5-10 ml/6 h.
Cloperastina 15 ml/8 h en adultos, 2,5 ml en nios de 2 a 6 aos y 5 ml en
los de 6 a 12 aos.
Puede ayudar la hidratacin, humidificacin, etc.
Comprobar si existe componente asmtico, el cual mejorar con broncodilatadores.
Ante tos seca de inicio brusco en un nio hay que pensar en la aspiracin de
cuerpo extrao.
Si se trata de un fumador, el cambio de las caractersticas de su tos habitual
har preciso descartar proceso neoplsico.
HEMOPTISIS
La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre por la boca con la tos, procedente del rbol traqueobronquial.
Etiologa
Bronquitis crnica, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, neoplasias, enfermedades cardiovasculares (TEP, estenosis mitral, insuficiencia cardiaca).
PAUTAS DE ACTUACIN
144
EN URGENCIAS
Hemoptisis no masiva
Prdida menor a 150 ml de sangre al da procedente del rbol traqueo bronquial, sin otra clnica acompaante.
Hemoptisis masiva
Presencia de signos o sntomas de hipovolemia, o signos o sntomas de compromiso respiratorio grave (asfixia), o prdida superior a 600 ml de sangre en 24
horas o rapidez de sangrado mayor de 150-200 ml/hora.
Criterios de derivacin a urgencias
Derivaremos toda hemoptisis masiva, hemoptisis no ocasional y si existe la sospecha de un carcinoma broncognico como causa. En pacientes terminales
plantearemos medidas paliativas domiciliarias.
Tratamiento de la hemoptisis
Si no requiere derivacin urgente hospitalaria:
-- Tranquilizar al paciente.
-- Si sospechamos infeccin, amoxicilina-clavulnico.
-- Antitusgenos, codena 30 mg/6 h.
-- Posibilidad de derivacin a neumlogo.
Si requiere derivacin urgente.
-- Tranquilizar al paciente.
-- Dieta absoluta salvo medicacin.
-- Reposo en cama en posicin Trendelemburg.
-- Descansar sobre el hemitrax en el que sospechamos la lesin.
-- Mantenimiento de va area libre. Oxgeno.
-- Codena.
-- Va venosa perifrica.
-- Mantener funciones vitales (temperatura, TA, FC, FR, diuresis).
-- Tratamiento del shock hipovolmico.
Neumologa
145
Bronquiectasias
Neumona
Tuberculosis
TEP ( febrcula)
Disnea
Sndrome constitucional
Traumatismo
Hemorragia
Contusin
Esputos ptridos
Absceso pulmonar
Tromboflebitis reciente
TEP
Cardipata, soplo
Estenosis mitral
Sibilancias localizadas
Cuerpo extrao
Carcinoma pulmonar
ETIOLOGA
----------
PAUTAS DE ACTUACIN
146
EN URGENCIAS
6 m - 3 aos
>80%INSPIRAT
ESTRIDOR
Bifsico
EPIGLOTITIS
TRAQUEITIS
BACTERIANA
CUERPO
EXTRAO
ABSCESO RETROFARN
1-6 aos
5-12 aos
cualquiera
cualquiera
raro
5-10% tardo
raro
2% bifsico
2% insp intr.
Espi extrator
2%
INICIO
Prdromos
Catarral
Gradual/Brusco
Brusco
Rpido
Prdromos
Catarral
Agudo o
crnico
Prdromos
variable
FIEBRE
Febrcula/fiebre
moderada
Alta. Aspecto
txico
Alta. Aspecto
txico
Variable
Alta
DISFAGIA
-/+
+++
Rara
BABEO
No
Si
Rara
VOZ
Ronca
Silenciada
Normal/disfonia Variable
Silenciada
TOS
Perruna
No
Variable
No
POSICIN
Postrado/sentado
Trpode
Postrado
No efecto
Opisttonos
Rx
Estenosis subgltica
Distensin hipofaringe
Estrechamiento
epiglotis
Estrechamiento Masa radioTumefaccin
luz traqueal
paca
epiglotis
Estrechamiento
espacio retrofar
Trquea anterior
TRATAMIENTO
Ante toda insuficiencia respiratoria aguda de cualquier origen, lo primero es reconocer y anticiparnos a todo problema que exista o pueda aparecer, manteniendo las constantes vitales.
Tratamiento general: estabilizacin inicial (general y de soporte).
-- Realizacin del ABC.
-- Oxigenoterapia segn necesidades.
-- Va venosa.
-- Posicin semisentada.
-- Aspiracin de secreciones, fisioterapia.
-- De inicio dieta absoluta.
-- Sonda nasogstrica si existe importante distensin abdominal.
Tratamiento especfico.
BRONQUIOLITIS
Primer o segundo episodio de sibilancias precedido por un cuadro respiratorio
de origen viral (rinorrea, tos, taquipnea, sibilantes, con o sin fiebre) que afecta a
menores de 2 aos y preferentemente dentro del primer ao de vida. De origen
preferentemente viral (sincitial 50%), suele presentarse en varones de entre 3 y
147
Neumologa
6 meses de edad que no han sido alimentados al pecho y que viven en condiciones de hacinamiento. Riesgo aumentado en los nacidos pretrmino menores
de 6 meses y en los nacidos a trmino menores de 6 semanas con patologa
crnica asociada. Estar alerta si el nio tiene dificultad para las tomas, taquipnea, tiraje respiratorio y/o cianosis. Ms frecuente de Diciembre a Marzo. Existe
broncoespasmo de patrn mixto (obstructivo y restrictivo).
Factores de riesgo de gravedad
< 6 meses; < 6 semanas. > riesgo de apnea.
Prematuridad.
Displasia Bronco Pulmonar.
Patologa cardiaca o respiratoria previa.
Inmunodeficiencia.
La hipoxia (SatO2 < 94%) es el mejor predictor de gravedad.
Score de Wood Downes modificado por Ferres (valoracin gravedad
bronquiolitis)
0
SIBILANTES
No
Final espiracin
Toda espiracin
Inspir/Espir
TIRAJE
No
Subcostal/intercostal
+supraclavicular
+aleteo
+intercostal
+supraesternal
FR
< 30
31-45
46-60
FC
< 120
>120
VENTILACIN
Buena, simtrica
Regular, simtrica
Muy disminuida
Trax silente
CIANOSIS
No
Si
Leve: 1-3; Moderada: 4-7; Grave: 8-14
Normal
Leve
Moderada
Grave
< 3 meses
< 40 rpm
40-59 rpm
rpm
>70 rpm
3-12 meses
< 30 rpm
30-49 rpm
50-60 rpm
>60 rpm
12-24 meses
< 30 rpm
30-39 rpm
40-50 rpm
>50 rpm
Tratamiento
Medidas generales:
-- Oxgeno para obtener SatO2 > 94%.
-- Posicin semiincorporada (+ 30).
-- Lavados nasales con SF y aspiracin secreciones.
-- Fisioterapia respiratoria.
-- Fraccionar tomas.
-- Dieta absoluta. Fluidoterapia iv.
PAUTAS DE ACTUACIN
148
EN URGENCIAS
Especfico:
-- Nebulizacin con SF hipertnico (salino al 3%); administrar junto al
broncodilatador. Este se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de
ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiolgico al 0,9%.
-- Prueba teraputica con broncodilatadores:
Ventoln (5 mg/ml): 0,03 ml/kg (0,15 mg/kg) (mnimo 0,3 ml) (10 kg
= 0,3 ml). Inicialmente cada 20 minutos: 3 dosis.
Salbuair (5 mg/2,5ml): 0,075 ml/kg (0, 15 mg/kg); (10 kg = 0, 75 ml).
Bromuro de ipratropio (125 g en < 3 aos, 250 g en > 3 aos).
Adrenalina 1/1000 nebulizada (1 mg/ml): (0,3-0,5 ml/kg + 3 ml SF) <
15 kg 2,5 ml y > 15 kg 5 ml nebulizado en 15-60 min a un flujo de 7-8
lt/min. Mximo 3-5 ml/dosis. Vigilar posibles efectos secundarios.
Mximo 3 dosis.
-- NO TIL CORTICOIDES (Metilprednisolona iv.: 1- 2 mg/kg/dosis choque).
Criterios de derivacin hospitalaria
Aleteo nasal, retraccin costal grave.
Taquipnea > 60-70/minuto.
SatO2 < 92% (en aire ambiental) cianosis.
Apneas.
Intolerancia a alimentos, ingesta menor del 50%.
Afectacin del estado general, letargia.
Empeoramiento brusco.
Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado bronquiolitis leve
con algn factor de riesgo: < 1 mes, prematuro < 35 sem de gestacin y 3
meses de edad cronolgica, < 3 meses de edad, enfermedad cardio-pulmonar y evolucin menor de 72 h.
LARINGITIS AGUDA
Cuadro de obstruccin de vas altas que cursa con afona, tos perruna, estridor
inspiratorio y dificultad respiratoria. Puede ir precedido por un cuadro catarral y
fiebre. Suele ser ms aparatoso que grave. De presentacin predominante nocturna se ve en edades de 3 meses a 3 aos, con predominio en varones y en
otoo e invierno, secundarios a virus influenza tipo A y virus respiratorio sincitial.
El estridor en reposo junto con la frecuencia respiratoria son los mejores indicadores de gravedad del paciente.
Neumologa
149
ESTRIDOR
No
Leve/mediano
Moderado
Intenso/ninguno
Ins/esp
ENTRADA
AIRE
Normal
Leve
disminucin
Moderada disminucin
Grave disminucin
COLOR
Normal
Normal
Normal
Cianosis
No
Leve
Moderada
Grave
RETRACCIN
Ansioso
Letrgico
Agitado en reposo
deprimido
Puntuacin: Leve 0-6; Moderado 7-8; Grave > 8 (hipercapnia implica mal pronstico)
CONCIENCIA
Normal
Intranquilo
Tratamiento
Medidas generales:
-- Ambiente tranquilo y relajado. No olvidarnos de los padres.
-- Oxigenoterapia segn necesidades.
-- Ambiente hmedo y fro.
-- Posicin incorporada.
Especfico:
-- Adrenalina 1/1000 (1 mg/ml): (0,5 ml/kg + 3 ml SF) < 15 kg 2,5 ml y >
15 kg 5 ml nebulizado en 15-60 min a un flujo bajo de 4-6 lt/min. Vigilar
posibles efectos secundarios. Hasta 3 dosis en intervalos de 15 min.
-- Budesonida 2 mg nebulizados.
-- Dexametasona en dosis nica vo., im., iv. a dosis de 0,15 a 0,60 mg/kg
segn gravedad (mximo 10-12 mg dosis).
-- La prednisolona disminuye el estridor en reposo.
-- Antibioterapia, si sospechamos complicacin bacteriana.
-- Derivacin hospitalaria si falta de respuesta al tratamiento o estridor
intenso en reposo.
-- VNI: CPAP/BIPAP
-- Indicaciones de IOT: (tubo endotraqueal de menor calibre)
Dificultad respiratoria grave y progresiva
Cianosis
Alteracin del nivel de conciencia
Agotamiento musculatura respiratoria
PAUTAS DE ACTUACIN
150
EN URGENCIAS
CRISIS ASMTICA
Pulmonary score (valoracin gravedad de la crisis asmtica)
Puntos
0
Frecuencia respiratoria
Sibilancias
< 20
No
No
Incremento leve
< 6 aos
> 6 aos
< 30
31-45
21-35
Final espiracin
(estetoscopio)
45-60
36-50
Toda la espiracin
(estetoscopio)
Aumentado
> 60
> 50
Inspiracin y espiracin
(sin estetoscopio)
Actividad mxima
Neumologa
151
Tratamientos
Salbutamol:
-- Ventoln (5 mg/ml): 0,03 ml/kg (0,15 mg/kg) (mnimo 0,3 ml) (10 kg = 0,3
ml). Inicialmente cada 20 minutos: 3 dosis.
-- Salbuair (5 mg/2,5ml): 0,075 ml/kg (0, 15 mg/kg); (10 kg = 0, 75 ml).
Bromuro de Ipratropio: 250 g (< 30 kg) -500 g (> 30 kg) /4-6 horas.
Corticoides:
-- Hidrocortisona (Actocortina): 6-10 mg/kg (mx 250 mg)
-- Metilprednisolona (Urbasn): 1-2 mg/kg inicial. Despus 2 mg/kg/da.
Sulfato de magnesio: 30-50 mg/kg en 30 min. Mximo 2 gr.
Ketamina: 1 mg/kg (asociado a midazolam 0,05-0,1 mg/kg).
Teofilina: choque 6 mg/kg en 20 min. Despus:
-- Neonatos: 0,15 mg/kg/h.
-- 1-6 meses: 0,5 mg/kg/h.
-- 7-12 meses: 0,85 mg/kg/h.
-- > 1 ao: 1 mg/kg/h.
Adrenalina 0,01 mg/kg/dosis sc. cada 15 min, hasta 4 dosis.
VNI: CPAP/BIPAP
Indicaciones de IOT: PROCURAR EVITARLA
-- Riesgo de atrapamiento areo:
Shock hipovolmico/neumotrax.
-- Criterios IOT. INDIVIDUALIZAR
Parada respiratoria
Alteracin del nivel de conciencia
Estatus asmtico refractario a tratamiento mdico y VNI
-- Estrategia de ventilacin mecnica:
Tiempo espiratorio suficientemente largo para evitar el atrapamiento
areo
FR bajas
Inspiracin/Espiracin (I:E) 1:2,5-3-4
Hipercapnia permisiva
PAUTAS DE ACTUACIN
152
EN URGENCIAS
7. DIGESTIVO
Natividad Gavn Anglada, Jos M Borrel Martnez, Antonio Milln Soler
Digestivo
153
PAUTAS DE ACTUACIN
154
EN URGENCIAS
Digestivo
155
CLICO BILIAR
COLICO BILIAR NO COMPLICADO
Dolor de aparicin brusca, continuo, progresivo y que aumenta de intensidad
hasta hacerse severo en 15-60 minutos. A menudo se inicia de madrugada.
Localizado en epigastrio, irradindose a hipocondrio derecho y con menor frecuencia al izquierdo, regin precordial y escpula derecha. Dura entre 30 minutos y 5 horas. En los de mayor duracin hay que sospechar colecistitis. Se
acompaa de nuseas, vmitos y sudoracin.
Exploracin
Dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con signo de Murphy (+).
Tratamiento
En principio dieta absoluta seguido de dieta suave.
Tratamiento farmacolgico en fase aguda:
De eleccin es el metamizol 1 amp de 2 g im. o 1-2 amp iv. en 50-100 ml de
SF.
Como alternativa est el ketorolaco 30-60 mg im., sc. o iv. lento o el diclofenaco 50 mg im.
Se puede complementar con escopolamina 1 amp de 20 mg.
Como antiemtico metoclopramida im.
Como mantenimiento metamizol 1-2 caps /6-8 h.
Derivacin al hospital si no cede el dolor, aparece fiebre, escalofros o ictericia.
PAUTAS DE ACTUACIN
156
EN URGENCIAS
Coledocolitiasis
Similar al clico biliar pero prolongado en el tiempo, no cediendo con el tratamiento analgsico habitual. Se acompaa de ictericia obstructiva (acolia, coluria
y prurito).
Formas clnicas de presentacin:
Clico biliar no complicado.
Colangitis: obstruccin ms infeccin. Triada de Charcot (fiebre, ictericia y
dolor). Tratamiento similar a colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda: dolor de instauracin sbita y de intensidad rpidamente progresiva, localizado en epigastrio e irradiado a ambos hipocondrios
y espalda (en cinturn). Empeora con el decbito supino y se alivia al sentarse. Se acompaa de nuseas y vmitos que no alivian el dolor. Se asocia
a ingesta previa enlica o abundantemente grasa, a hipertrigliceridemia y a
colelitiasis. Tratamiento: similar a colecistitis aguda. En caso de inestabilidad
hemodinmica, derivar en UVI mvil.
Digestivo
157
FC
PRDIDA DE
VOLEMIA
REPERCUSIONES CLNICAS
Leve
>100
<100
<10%
Moderada
>100
>100
10-25%
Grave
<100
>100
25-35%
Masiva
<60
>120
>35%
PAUTAS DE ACTUACIN
158
EN URGENCIAS
RECTORRAGIA
La emisin de sangre va anal ser generalmente expresin de hemorragia digestiva baja. La causa ms habitual son las hemorroides. La sangre mezclada
con heces apunta a origen en el colon (hemorroides internas, tumores tanto benignos como malignos, etc.) y las heces recubiertas de sangre roja a patologa
perianal (hemorroides, fisuras, etc.).
Habitualmente no es precisa la derivacin hospitalaria por lo que aun tomando
las mismas precauciones que ante una HDA, la actuacin ser ms conservadora, controlando de forma ambulatoria. El envo al hospital se har en caso de
alteracin hemodinmica o sospecha de patologa que no podemos controlar
extrahospitalariamente (megacolon txico, colitis isqumica, etc.), riesgo sptico, no cese del sangrado, etc.
Pensar siempre en remitir a digestivo para realizar una colonoscopia, sobre todo
con antecedentes familiares de cncer de colon o mayor de 50 aos.
DIARREA AGUDA
El mdico de familia debe ser capaz de diferenciar en qu circunstancias es
aconsejable el tratamiento sintomtico y en cuales otras remitir al paciente a un
centro hospitalario.
Consiste en la emisin de heces lquidas o de menor consistencia, que suele
acompaarse de un aumento en el nmero de las deposiciones, con una duracin menor a 2-3 semanas.
Etiologa de la diarrea aguda.
Infecciosas: las ms frecuentes. Por virus, bacterias, hongos y parsitos,
adems de las toxiinfecciones alimentarias. En este ltimo caso no hay que
olvidar la necesidad de notificacin urgente para la puesta en marcha de
todo el estudio epidemiolgico.
Digestivo
159
No infecciosas:
-- Frmacos (digital, reserpina, AINE, hormonas tiroideas, alcalinos,
colchicina, laxantes, antibiticos, etc.).
-- Abusos dietticos (alcohol, grasas, cafena, etc.).
-- Txicos.
-- Enfermedades orgnicas (isquemia mesentrica, sepsis, radioterapia,
procesos inflamatorios intestinales, hipertiroidismo, etc.).
-- Impactacin fecal.
-- Estrs psicolgico.
Parmetros a valorar ante una diarrea aguda
Historia clnica:
-- Antecedentes (enfermedades asociadas, tratamientos, etc.).
-- Contexto epidemiolgico (poca del ao, viajes recientes, mltiples casos,
ingestas previas, etc.).
-- Caractersticas del paciente (edad, inmunodepresin asociada, hbitos
sexuales, etc.).
Clnica acompaante:
-- Fiebre, deshidratacin, dolor, tenesmo rectal, imperiosidad, prdida de
peso.
Tiempo de evolucin
Caractersticas de las heces:
-- Nmero de deposiciones y consistencia.
-- Existencia de productos patolgicos (sangre, pus, exudados, moco,
parsitos, etc.).
Tratamiento de la diarrea aguda infecciosa
Prevenir o corregir la deshidratacin: dieta correcta, sueroterapia.
Mejorar los sntomas: inhibidores de la motilidad (loperamida, difenoxilato)
excepto en las invasivas, fiebre (paracetamol). El racecadotrilo (Tiorfan) tambin es eficaz en diarreas no invasivas.
Controlar la infeccin: en los pacientes de riesgo, como tratamiento emprico de una diarrea de origen bacteriano podemos usar ciprofloxacino y
trimetoprim-sulfametoxazol. En la diarrea del viajero puede ser til la toma de
500 mg de ciprofloxacino en dosis nica.
Traslado hospitalario:
-- Deshidrataciones moderadas.
-- Vmitos incoercibles.
PAUTAS DE ACTUACIN
160
-----
EN URGENCIAS
Digestivo
161
DIARREA AGUDA
Toxiinfeccin
alimentaria
Abuso diettico
Frmacos (antibiticos)
Estrs psicologico
Enfermedades asociadas
Viajes recientes
Homosexualidad
Inmunodepresin
Adulto sano
Tratamiento sintomtico
Estudiar
Toxicidad
Persona de riesgo
Derivacin
Derivacin
VMITO
Es la expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a travs de la
boca. En la regurgitacin, la expulsin no es violenta, y el contenido se queda
en la cavidad oral. Las naseas y los vmitos incrementan el tono vasovagal.
Anamnesis
Edad: en recin nacidos suele ser expresin de gravedad.
Caractersticas: nmero, aparicin y duracin.
Contenido: biliosos, fecaloideos, en posos de caf, etc.
Existencia o no de nuseas.
Sntomas acompaantes: fiebre, diarrea, abdominalgia, cefalea, etc.
Enfermedades asociadas.
Factores desencadenantes: frmacos, alimentos, etc.
Etiologa
Cerebrovasculares: hipertensin endocraneal (vmitos en escopetazo), dolor,
migraa, laberintitis, meningitis, traumatismos, etc.
PAUTAS DE ACTUACIN
162
EN URGENCIAS
Viscerales:
-- Digestivas: obstruccin o perforacin de vscera hueca, irritacin o
inflamacin.
-- Cardiolgicas: cardiopata isqumica, HTA o insuficiencia cardiaca.
-- Renoureterales: litiasis, insuficiencia renal y neuropatas.
Txicos: drogas y frmacos, enfermedades febriles o descompensaciones
metablicas.
Afecciones del odo interno.
Otras: embarazo, quimio o radioterapia, anestesia, etc.
Exploracin
Coloracin de piel y mucosas y grado de hidratacin.
Tipo de respiracin, auscultacin.
Palpacin y auscultacin abdominal.
Exploracin neurolgica: signos menngeos y de hipertensin craneal.
Exploracin ORL
Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica iv. u oral segn tolerancia.
Antiemticos: segn etiologa y slo si son precisos por los efectos secundarios (ej. extrapiramidalismo):
-- Metoclopramida 10-20 mg vo., im. o iv.
-- Tietilperacina 6,5 mg vr cada 8 h (en cuadros vertiginosos).
-- Clorpromacina 25 mg va im. Vmitos secundarios a opioides o anestsicos.
-- Domperidona 10-20 mg /4-8 h vo.
-- Agonistas serotoninrgicos: Ondansetron. Indicado en pacientes
sometidos a quimio o radioterapia, si bien es de uso hospitalario.
-- En embarazadas doxilamina + piridoxina (Cariban).
Derivacin
Persistencia o agravamiento del cuadro.
Sospecha de patologa no susceptible de ser tratada extrahospitalariamente.
Posibles complicaciones
Aspiracin.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Rotura esofgica.
Mucha precaucin en nios.
Digestivo
163
ICTERICIA
Coloracin amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales secundario al exceso de bilirrubina (>2 mg/dl) en el organismo, por aumento de la bilirrubina conjugada, no conjugada o ambas. Diferenciar del color amarillento que adquiere la
piel cuando se abusa de carotenos en la dieta (zanahorias, tomate, naranjas); en
este caso est respetada la esclertica.
Coluria: color oscuro de la orina secundario a un aumento de bilirrubina
conjugada o mixta, hidrosoluble, se elimina por rin. Su ausencia es sugestiva de hiperbilirrubinemia no conjugada. Distinguir de hematuria, mioglobinuria y orina concentrada.
Acolia o hipocolia: su presencia es indicativa de obstruccin en el drenaje
biliar.
En Atencin Primaria tenemos que saber valorar si una ictericia es un proceso
de derivacin hospitalaria urgente, derivacin al especialista o puede ser estudiada y controlada ambulatoriamente.
Aproximacin diagnstica a la ictericia
En una valoracin urgente en el centro de salud slo dispondremos de la anamnesis y de la exploracin fsica.
Anamnesis
La existencia de coluria y su asociacin o no a hipocolia o acolia nos indicar
el predominio de un tipo de bilirrubina o la existencia de colstasis.
Inicio del cuadro: agudo (obstruccin vas biliares), crnico (pancreatitis crnica), intermitente (clculos en coldoco).
Sintomatologa asociada: fiebre (sepsis, hepatitis, colangitis, colecistitis, etc.),
sndrome constitucional (neoplasia), prurito intenso (colstasis), ictericia precedida de prurito en mujeres de edad media (cirrosis biliar primaria), dolor abdominal (clico biliar, afectacin pancretica, colangitis, etc), ictericia indolora
y progresiva (cncer de pncreas) anorexia, nuseas, vmitos, ictericia que
cede tras emisin de una melena (ampuloma), ictericia con urticaria (hidatidosis heptica).
Antecedentes personales: hepatopata previa o no, edad (joven: proceso
hereditario; edad avanzada: neoplasia), sexo (mujer: cirrosis biliar primaria;
varn: colangitis esclerosante), ingesta etlica (hepatitis, cirrosis, pancreatitis), ingesta de frmacos hepatotxicos (clorpromacina, alopurinol, AINE,
eritromicina, anovulatorios, nitrofurantona, tolbutamida, etc.), transfusiones
previas (hepatitis), VIH, viajes recientes, embarazo, intervencin quirrgica,
insuficiencia cardiaca.
PAUTAS DE ACTUACIN
164
EN URGENCIAS
Exploracin fsica
Valoracin de temperatura, TA, FC, FR, conciencia, etc.
Comprobar la existencia de ictericia de piel y mucosas.
Estado nutricional, lesiones drmicas (por rascado, equimosis, hematomas,
xantelasmas, etc.).
Comprobar estigmas de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares, hipertrofia parotdea, ginecomastia, Dupuytren, etc.).
Signos de colstasis (coluria, hipocolia, acolia, xantomas, etc.).
Ascitis, hepetomegalia, esplenomegalia, circulacin colateral, masas, zonas
de dolor, irritacin peritoneal, etc.
Datos que implican derivacin hospitalaria urgente
Fiebre.
Ascitis.
Clnica de encefalopata portal.
APENDICITIS AGUDA
Es la infeccin bacteriana del apndice vermiforme.
Clnica
Vara en funcin de la edad del paciente y de la localizacin del apndice. El
cuadro tpico consiste en dolor de inicio en epimesogastrio, continuo, progresivo, de intensidad moderada, que despus de un intervalo de horas se localiza
en fosa ilaca derecha. Se acompaa de nuseas, vmitos, anorexia y estreimiento, adems de fiebre de 37,5-38,5C.
Exploracin
Encontramos dolor a la palpacin en fosa ilaca derecha con signos de irritacin
peritoneal (Blumberg positivo). El tacto rectal puede ser doloroso en lado derecho o ser normal.
Formas de presentacin segn la edad del paciente
Nios: puede aparecer en forma de irritabilidad, anorexia, vmitos, fiebre y
dolor abdominal.
Ancianos: clnica muy variable, desde escasamente sintomtico hasta oclusin intestinal por absceso.
Digestivo
165
OCLUSIN INTESTINAL
Sndrome caracterizado por la detencin completa y persistente del trnsito intestinal.
Ileo mecnico u obstructivo (existe obstculo real, en la luz o en la pared
intestinal).
Simple. No hay trastornos en la circulacin.
-- Obstruccin de la luz intestinal: fecaloma, clculos biliares, cuerpos
extraos, parsitos.
-- Lesiones intrnsecas estenosantes: neoplasias, enfermedad inflamatoria,
diverticulitis, divertculo de Meckel.
-- Lesiones extrnsecas estenosantes: bandas adhesivas, abscesos, quistes,
tumores.
Estrangulado. Existe compromiso vascular.
-- Externa: hernias estranguladas.
-- Interna: hernia, brida, vlvulo.
Ileo funcional (no existe obstculo real).
Paraltico o dinmico.
-- Neurgeno: postoperatorio de ciruga abdominal, lesin medular,
pancreatitis, distensin del urter.
-- Isquemia intestinal.
-- Txico: neumona, uremia, septicemia.
-- Hipopotasemia.
Espstico. intoxicacin por plomo, porfirias.
PAUTAS DE ACTUACIN
166
EN URGENCIAS
Clnica
Dolor clico por peristaltismo de lucha y distensin abdominal. Si se hace
continuo y de gran intensidad sugiere estrangulacin o perforacin.
Vmitos, ms abundantes y precoces cuanto ms alto sea el nivel de obstruccin. Contenido alimenticio, bilioso, fecaloideo.
Estreimiento, absoluto si la obstruccin es total.
Distensin abdominal por acmulo de gas y lquidos.
Fiebre si hay estrangulacin o isquemia de asas intestinales.
Exploracin fsica
General: temperatura, TA, FC, FR, hidratacin, glucemia, etc.
Inspeccin abdominal: distensin, masas, hernias, cicatrices de laparotoma.
Palpacin: no es muy dolorosa salvo peritonitis o estrangulacin. Buscar masas, hernias.
Auscultacin: depende del estado evolutivo, va desde aumento de peristaltismo, a ruidos metlicos, o silencio absoluto.
Tacto rectal: masas, impactacin fecal, sangre, ampolla rectal vaca.
Tratamiento
Derivacin urgente hospitalaria estabilizado.
Dieta absoluta, control de constantes.
Va venosa para reposicin hidroelectroltica.
Colocacin de sonda nasogstrica.
Neurologa
167
8. NEUROLOGA
Esteban Sanmartn Snchez, M Jess Malo Burillo, Enrique Capella Callaved
INTRODUCCIN AL COMA
Situacin clnica por disminucin profunda del nivel de conciencia que lleva al
paciente a una ausencia total de respuesta frente a estmulos externos, persistiendo nicamente una actividad refleja residual.
Ante un paciente con alteracin del nivel de conciencia debemos recoger informacin y realizar medidas teraputicas adecuadas para mantener las funciones vitales,
evitando un dao neurolgico adicional, identificando y tratando las causas.
Etiologa
Txico-metablicas: intoxicacin (alcohol, drogas, monxido de carbono, etc.).
Metablicas: hipoxia, hipercapnia, hipo/hiperglucemia, etc.
Enfermedades sistmicas: shock, sepsis, hipo/hipertiroidismo, etc
Carencial.
Lesiones del SNC: hemorragia, hematoma, infarto, tumor, infeccin, etc.
Simulacin.
Valoracin
Anamnesis: interrogar testigos, traumatismo, txicos, forma de presentacin,
sntomas de inicio, tratamientos y enfermedades previas.
Exploracin fsica general:
-- Va area: permeabilidad.
-- Ventilacin:
Patrn respiratorio: Kussmaul, Cheyne-Stokes, etc.
Frecuencia respiratoria: taquipnea (acidosis metablica), bradipnea
(txicos depresores des SNC).
-- Circulacin:
Ritmo: ACxFA, taquicardia (hipoxemia, cocana, etc.), bradicardia
(herona, bloqueos).
Tensin arterial: hipotensin (IAM, hemorragias, sepsis, etc.);
hipertensin (encefalopata HTA, hemorragia subaracnoidea,
hemorragia intraparenquimatosa, etc.).
Auscultacin cardiaca y pulso carotdeo.
PAUTAS DE ACTUACIN
168
EN URGENCIAS
Neurologa
169
PAUTAS DE ACTUACIN
170
EN URGENCIAS
VRTIGOS
La clnica se caracteriza por movimiento respecto a uno mismo, casi siempre
rotatorio, puede acompaarse de cortejo vegetativo e incluso incapacidad para
mantener la bipedestacin.
Tipos de vrtigos
Central: no suele haber hipoacusia. Se asocia clnica neurolgica, y el cortejo vegetativo no es tan llamativo.
Perifrico:
-- Sndrome de Meniere (sordera y acfenos).
Neurologa
171
DESEQUILIBRIO
Slo se manifiesta en bipedestacin o sedestacin, desapareciendo en decbito supino (ataxia).
MAREO INDETERMINADO
Vaga sensacin de inestabilidad, que no puede catalogarse dentro de ninguno
de los anteriores.
PAUTAS DE ACTUACIN
172
EN URGENCIAS
DOSIS INICIO
DOSIS MX
INICIO
Sumatriptan sc.
6 mg
12 mg
Rpido
Sumatriptan in
10-20
40
Rpido
Sumatriptan oral
50-100
200
Rpido
Zolmitriptn
2,5-5
10
Rpido
Zolmitriptn nasal
10
Rpido
Naratriptn
2,5
Lento
Rizatriptn
10
20
Rpido
Almotriptn
12,5
25
Rpido
Eletriptn
40
80
Rpido
Neurologa
173
ERGTICOS
Ergotamina (Cafergot, Hemicraneal, Tonopan): mejor absorcin rectal que oral.
Se potencia con la cafena. Iniciar con 2 cap o 1 supositorio que se puede repetir
la mitad de dosis cada h hasta un mx de 4 mg/da. No sobrepasar los 6 mg/
semana.
Indicaciones: crisis de migraa prolongada y poco frecuente.
Precauciones: las mismas que los triptanes, y no se pueden usar al mismo
tiempo. Pueden inducir cefalea de rebote y crnica. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, toxicidad (ergotismo) y dependencia.
TRATAMIENTOS ASOCIADOS
Antiemticos: en nuseas y vmitos con independencia del tipo de cefalea.
Efectos secundarios: somnolencia y movimientos extrapiramidales.
-- Metoclopramida: 10 mg vo., 10 mg parenteral o 20 mg rectal.
-- Domperidona: 10-30 mg vo. o 60 mg rectal.
Oxgeno: en cefalea en cmulos. Dosis: 7 lt/min 10 minutos al 100%, y valorar.
Diacepn: 5-10 mg /8 h vo. en cefalea tensional.
Indometacina. 150 mg/da en hemicranea paroxstica crnica.
Corticoides: en arteritis de la temporal 60 mg/da de prednisona, y mantener
5-10 mg/da varios meses.
Gabapentina 1200 mg/da.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Cefalea de comienzo sbito con o sin otros sntomas asociados, para descartar hemorragia subaracnoidea.
Cefalea con alguno de los siguientes sntomas: alteracin transitoria o permanente de la conciencia, signos menngeos, focalidad neurolgica, crisis
convulsivas o signos de hipertensin intracraneal.
Cefalea y fiebre sin foco claro en otra localizacin.
Cefalea post-traumtica o post-puncin lumbar.
Arteritis temporal en mayores de 60 aos.
Cefalea recurrente progresiva.
Cefalea de inicio reciente en mayor de 50 aos.
Cefalea crnica que cambia.
Cefalea desencadenada por el esfuerzo.
Cefalea nocturna que despierta al paciente.
Status migraoso superior a 72 horas sin respuesta al tratamiento.
PAUTAS DE ACTUACIN
174
EN URGENCIAS
Neurologa
175
PAUTAS DE ACTUACIN
176
EN URGENCIAS
Anticoagulacin.
Desencadenado por Valsalva.
Orientan hacia un ACV isqumico
Sntomas que aparecen durante la noche, al levantarse por la maana o durante la primera miccin.
Progresin en horas.
Antecedentes de AIT, cardiopata isqumica, claudicacin intermitente.
Valvulopata conocida.
Exploraciones complementarias en urgencias
Glucemia.
ECG.
Criterios de derivacin
Todos los ACV requieren un diagnstico de certeza, ante la duda derivar. Valorar dejar en domicilio aquellos ACV sin posibilidad de tratamiento (demencias,
neoplasias, terminales).
Tratamiento
Medidas generales (primum non nocere)
La adopcin de medidas inadecuadas puede agravar el dficit neurolgico o
sus secuelas.
Reposo en cama, cabecera a 30 para evitar broncoaspiraciones.
Oxigenoterapia segn necesidades.
Aspiracin de secreciones y colocacin de sonda nasogstrica en pacientes
con alteracin del nivel de conciencia para evitar broncoaspiraciones.
Dieta absoluta.
Va venosa de mantenimiento en el miembro no partico (SF).
Valorar segn control de esfnteres sondaje, empapadores, etc.
Prevenir hemorragia digestiva de estrs (omeprazol iv.).
Si existe temperatura >37,5C paracetamol, metamizol magnsico.
Manejo de la TA en el ACV
Suele ser un hallazgo comn en la fase aguda como reaccin ante el ictus y
se normaliza en los das siguientes, por ello un descenso brusco puede ser
desastroso. La TA debe de mantenerse moderadamente alta para asegurar la
adecuada perfusin del rea isqumica y de la zona enceflica que rodea a los
hematomas.
Neurologa
177
TA ideal en ACV
-- Normotensos: 160-170/95-100 mmHg.
-- Hipertensos: 180-190/105-110 mmHg.
Inicialmente no se tratan TA
-- ACV isqumico: 180-230/105-120 mmHg (salvo que el paciente sea
subsidiario de trombolisis en el que hay que mantener cifras inferiores a
185/110 mmHg).
-- ACV hemorrgico: TAS <170 mmHg.
Como tratar la HTA
Iniciaremos tratamiento va oral (evitaremos inicialmente la sl. y la iv.):
-- Enalapril 5 mg vo., labetalol 100 mg vo., captopril 25 mg vo., lisinopril 5
mg vo.
Si no es posible la vo. o la TA es >230/120 puede usarse:
-- Labetalol iv. lento 20 mg cada 5 min, urapidilo 25 mg iv.
La hipotensin arterial en un paciente con ACV obliga a descartar IAM, TEP,
sepsis, hipovolemia, hemorragia interna o diseccin de aorta, y administrar la
terapia adecuada (cristaloides, inotropos, etc.).
Medidas antiedema cerebral
Lo aplicaremos ante signos o sntomas de hipertensin intracraneal, herniacin
cerebral, aumento del grado de coma:
Manitol a dosis de 1 g/kg (350 ml de manitol al 20% en 20 min).
Corticoides no indicados en las primeras horas.
Hiperventilacin mecnica, manteniendo PaCO2 entre 28 y 35 mmHg.
Barbitricos (tiopental).
Tromblisis intravenosa ante un accidente cerebrovascular isqumico
Cdigo Ictus (ver a continuacin).
Tratamiento de las complicaciones
Crisis epilpticas
-- Similar a cualquier crisis.
Agitacin
-- Evitaremos las benzodiacepinas.
-- Haloperidol 5 mg iv. o im.
-- Clorpromazina 25 mg im. o iv. diluido en 100 ml SF a pasar en 30 min.
PAUTAS DE ACTUACIN
178
EN URGENCIAS
CDIGO ICTUS
Protocolo para detectar pacientes con el diagnstico de sospecha de ICTUS
(adecuarse a protocolos y directrices locales), regulando la actuacin y su traslado para conseguir el inicio del tratamiento tromboltico hospitalario en pacientes susceptibles, en las 2-4 primeras horas de evolucin del ICTUS
(vara segn la edad). El alertante debe de ser el primer mdico en atender al
paciente que se pondr en contacto con el centro regulador del 061 o similar,
siendo ste el encargado de activar y desarrollar el protocolo.
En cada Comunidad Autnoma, y en dependencia del Hospital de referencia
el protocolo de actuacin puede variar, debiendo de conocer el desarrollo del
mismo.
Activacin de cdigo ICTUS 061
El tiempo de inclusin de pacientes no solo conlleva su hora de llegada al Hospital de referencia, sino el tiempo que se tarda en realizar las diferentes pruebas
pertinentes (TAC cerebral incluido) y la activacin del equipo sanitario.
El 061 activar el cdigo ICTUS para aquellos pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento en las Unidades de ICTUS antes de las 2-4 primeras
horas de evolucin, exceptuando los siguientes supuestos:
Pacientes cuya situacin clnica obligue al traslado al hospital ms
cercano.
Negativa del paciente o familiares a ser trasladado a otro centro que no sea
su hospital de referencia.
No aceptacin del paciente por las Unidades de ICTUS.
Criterios de inclusin
Edad mayor de 18 aos.
Diagnstico de sospecha de ictus con dficit neurolgico focal objetivo.
Tiempo estimado de llegada desde el inicio de los sntomas hasta la llegada
al hospital inferior a:
-- Hasta 80 aos 4 horas y media.
-- Mayores de 80 aos 2 horas y media.
Hay un tiempo de puerta-aguja de una hora si se pasan por poco tiempo en
cualquier edad preguntar.
Escala de Rankin modificada previa menor o igual a 2.
Dado que no hay contraindicacin formal de fibrinolisis por motivos de edad,
en pacientes mayores de 85 aos se valorar el caso conjuntamente con el
neurlogo. Igualmente se podrn consultar otras situaciones concretas.
Neurologa
179
Criterios de no activacin/exclusin
ICTUS con escasa sintomatologa y rpida mejora.
Hora de inicio desconocida o no precisable.
Hemorragia grave o reciente (ltimo mes).
Parto en los 10 das previos.
Paciente con hepatopata grave, coagulopata previa conocida, demencia avanzada, pluripatologa de pronstico desfavorable a corto plazo o
neoplasia en fase terminal.
Pacientes cuya situacin clnica obligue al traslado al hospital ms
cercano.
Primera actitud teraputica tras activacin del cdigo ICTUS
Dieta absoluta.
Retirar prtesis dentarias y limpieza de va area.
Colocar en posicin de decbito supino con elevacin de cabeza a 30 y
lateralizada.
Si presenta vmitos, adoptar la posicin lateral de seguridad y aspiracin.
Administrar O2 al 50% con mascarilla Ventimask si la saturacin de oxgeno
es menor de 92%.
Monitorizar TA, Sat O2, FC y glucemia.
Realizar ECG.
Tomar la temperatura corporal.
Escala de Rankin Modificada (Grado y Descripcin)
0. Sin sntomas.
1. Sin incapacidad importante: capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
2. Incapacidad leve: incapaz de realizar algunas de sus actividades previas,
pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
3. Incapacidad moderada: sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (ej. necesitando
alguna ayuda).
PAUTAS DE ACTUACIN
180
EN URGENCIAS
CONVULSIONES
Crisis convulsiva: descarga neuronal excesiva que se manifiesta por una serie
de movimientos estereotipados acompaados o no de alteracin del nivel de
conciencia.
Status epilptico: se define como cualquier tipo de actividad epilptica que
dure ms de 30 o la existencia de dos o ms crisis sucesivas sin recuperacin
total de la conciencia.
Etiologas ms frecuentes segn edad de presentacin
Lactancia: secundaria a anoxia perinatal y trastornos genticos, crisis febriles
(6 meses-5 aos).
Infancia y adolescencia: traumatismos, infecciones y epilepsia idiomtica.
Adulto: traumatismos, tumores intoxicaciones, origen vascular y deprivacin
alcohlica.
Actitud
Determinacin de glucemia, y si es por hipoglucemia tratarla (ver captulo 9).
Convulsin febril en el nio
Bajar la temperatura con medios fsicos.
Paracetamol 325 mg sup infantiles o dosis equivalente al peso.
Diacepam rectal: Stesolid 5 mg en lactantes y 10 mg en nios, que se puede
repetir.
Si no fuera suficiente se utilizar el diacepam iv. a dosis de 0,2-0,3 mg/kg e ir
aumentando segn necesidad.
Derivar al pediatra, y excepto cuadros reincidentes en nios ms mayores, se
har de manera urgente al Hospital.
Crisis tnico-clnicas generalizadas en adultos
Colocar Guedel (evitar que se muerda la lengua).
Oxgeno con mascarilla al 50%.
Diacepam rectal (Stesolid 10 mg) o iv.: 1 amp con 8 ml de SF: 2 ml/min. Se
puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta 3 dosis (max 40 mg).
Neurologa
181
Midazolam: amp de 5 mg en 5 ml
-- im. (si no se dispone de va canalizada): en dosis de 0,2 mg/kg de peso.
-- iv.: 0,1 mg/ kg.
-- sl.: entre dientes y mejilla: <50 kg: 5 mg, >50 kg: 10 mg.
Monitorizar FC, TA, glucemia y temperatura.
Si no cesa, se organizar el traslado en unidad medicalizada.
Status epilptico
Derivar a centro hospitalario con mascarilla de oxgeno (2-4 lt/min) al 50%.
Va iv. con SG5%.
Guedel.
Diazepan o midazolam segn pauta anterior.
Ante la sospecha de deprivacin alcohlica aadir a lo anterior 1 amp iv. de
tiamina y 1 cap de clometiazol oral.
Dado el alto porcentaje de casos debidos al abandono del tratamiento en pacientes epilpticos, se hace preciso insistirles en la necesidad de llevar el tratamiento de forma correcta y de no beber alcohol.
La primera crisis derivar para estudio.
PARLISIS FACIAL
La parlisis facial es un signo, no una enfermedad, por lo que debe establecerse
una sistemtica para excluir las causas conocidas de parlisis facial antes de
etiquetar la misma como parlisis facial idioptica o de Bell.
La lesin del nervio facial da lugar a una importante distorsin de la mmica facial
por el predominio de la musculatura del lado opuesto. Adems puede existir disminucin de la secrecin lagrimal, hiperacusia e hipogeusia. Todo esto alarma
mucho al paciente y familiares por lo que es imprescindible insistirles en que no
tiene nada que ver con un ACV.
Actitud teraputica
Descartar la presencia de otros signos de focalidad neurolgica.
Tranquilizar al enfermo.
Proteccin ocular durante el sueo. No se aconseja la cura oclusiva durante
el da. Es suficiente humidificar mediante lgrimas artificiales, y por la noche
pomada de proteccin y tapar el ojo.
Prednisona 60-80 mg/da durante 5 das (1 mg/kg/da), disminuyendo gradualmente en los 5 das siguientes (proteccin gstrica).
PAUTAS DE ACTUACIN
182
EN URGENCIAS
CRISIS EXTRAPIRAMIDAL
Generalmente producida de forma yatrognica por el uso de neurolpticos
como las fenotiacinas (Torecan, etc.), las ortopramidas como la metoclopramida o la cleboprida, y otras medicaciones, principalmente cuando se combinan.
Tratamiento
Lo primero suspender el frmaco que lo est provocando.
Biperideno 2,5 mg im. ( amp) y seguir con 1 mg vo. cada 8 horas.
Habitualmente se podr controlar en el domicilio si no surgen complicaciones.
HIPO PERSISTENTE
El hipo persistente como sntoma debe ser tratado por lo que dificulta el desarrollo normal de las actividades de la vida diaria. En caso de que supere las 48
horas habr que derivar para estudio pues puede ser sntoma de algn problema orgnico o metablico.
Tratamiento
Se puede intentar cortarlo con maniobras como la de Valsalva, compresin de
epigastrio, compresin del frnico, provocar estornudos, administrar una cucharada de azcar, oxgeno, hiperextensin del cuello, lavado gstrico o aspiracin nasogstrica, y dems, pero a lo ineficaz de unas se une lo molesto de
otras y su corta efectividad, por lo que lo ideal es pasar a tratamiento farmacolgico:
Clorpromacina 25 mg va im. o iv. y seguir con 50-60 mg/da vo.
Metoclopramida 10 mg im. o iv. y seguir con 10-40 mg/da vo. tambin puede
ser til.
Haloperidol 2 mg im. y seguir con 5-10 mg/da vo.
No obstante el frmaco de eleccin es el Baclofeno (Lioresal) a dosis de 5
mg/8-12 h e ir aumentando la dosis progresivamente cada 3 das en 15 mg
hasta un mximo de 60 mg/da.
En el hipo inducido por alcohol puede ser eficaz beber algn refresco amargo.
Endocrinologa
183
9. ENDOCRINOLOGA
Enrique Capella Callaved, Natividad Gavn Anglada, Nieves Doz Saura
PAUTAS DE ACTUACIN
184
EN URGENCIAS
ANTIDIABTICOS ORALES
Frmacos secretagogos
Sulfonilureas
-- Primera generacin
Clorpropamida
(Diabinese).
-- Segunda generacin
Glibenclamida (Daonil)
Glicacida (Diamicrn)
Glipizida (Minodiab)
Gliquidona (Glurenor)
-- Tercera generacin
Glimepirida (Amaryl,
Romane)
Metiglinidas
-- Repaglinida (Novonorm,
Prandn)
-- Nateglinida (Starlix)
Frmacos insulinosensibilizadores
Biguanidas
-- Metformina
Glitazonas
-- Rosiglitazona (Avandia)
-- Pioglitazona (Actos)
Cuadro 1
Exenatida*
Byetta
Liraglutida
Vyctoza
Lixisenatida
Lyxumia
Exenatide LAR
Bydureon
Endocrinologa
185
INSULINAS
Segn su origen
Humanas o biosintticas
Soluble, regular o rpida (nica con
posibilidad de uso iv.)
Isodifsica o NPH
Insulina Zinc
Anlogos de la insulina
De accin rpida: lispro, aspart,
glulisina
De accin prolongada: glargina,
detemir
Prolongadas
Mixtas
TIPOS
INICIO ACCIN
PICO ACCIN
DURACIN ACCIN
Lispro, aspart
5-15 min
45-75 min
2-4 h
Regular
30-60 min
2-4 h
5-8 h
Inhalada
10-20 min
1-2 h
6h
NPH
1-2 h
4-8 h
10-20 h
Glargina
1-2 h
Sin pico
Hasta 30 h
Detemir
1-2 h
Sin pico
Hasta 24 h
Anlogos
10-20 min
1-3 h
18 h
DESCOMPENSACIONES HIPERGLUCMICAS
El tratamiento de las descompensaciones hiperglucmicas se basa en la correccin de las alteraciones metablicas que se producen (deshidratacin, alteracin electroltica y del equilibrio cido-base, glucemia) y el de la causa precipitante. Las alteraciones electrolticas se tratan con suero salino, agua y potasio;
la hiperglucemia con insulina; y la acidosis con insulina y bicarbonato.
A nivel de Atencin Primaria iniciaremos el tratamiento de todas las hiperglucemias, derivando todas aquellas en las que sospechemos un compromiso metablico como son la descompensacin diabtica aguda en situacin cetsica
(hiperglucemia con cetonuria pero con un pH normal), la cetoacidosis diabtica,
PAUTAS DE ACTUACIN
186
EN URGENCIAS
Endocrinologa
187
Edad
Joven
Mayor
Respiracin
Hiperventilacin profunda
Normal o superficial
Deshidratacin
+ / ++
++ / +++
Conciencia
Disminuida
Estuporoso / comatoso
Temperatura
Normal o disminuida
Normal o elevada
Glucosa
>300-350 mg/dl
>600mg/dl
Cetonuria
++ / +++
+/-
PAUTAS DE ACTUACIN
188
EN URGENCIAS
Insulina: administrar una primera dosis iv. de 5-10 ui de insulina rpida (0,10,15 ui/kg). Despus en bomba perfusin a 6 ui/h (250 ml SF + 50 ui insulina
a 30 ml/h). Cuando la glucemia sea <250-300 mg/dl, se reduce la perfusin
iv. a 3-6 ui/h (0,05-0,1 ui/kg/h) o pautndose la insulina en los sueros cada
6-8 h o reduciendo la perfusin.
Potasio: al desconocer la potasemia no lo administraremos de inicio. Un
ECG ayuda a valorar cifras extremas del mismo.
Bicarbonato: en el coma hiperosmolar no suele ser necesario. En la CAD al
carecer de cifras del mismo sera valorable en situaciones extremas la infusin de 50 mEq iv.
Heparinas de bajo peso molecular: profilaxis antitrombtica.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia se define como el sndrome clnico que aparece cuando la
glucemia es menor de 50 mg/dl con clnica compatible y desaparicin de los
sntomas tras administrar glucosa u otros frmacos hiperglucemiantes. Especialmente graves si la glucemia es menor de 40 mg/dl y cursa con alteraciones
del nivel de conciencia, convirtindose en una urgencia metablica que puede
producir lesiones cerebrales irreversibles. Es una autntica emergencia.
En pacientes con hiperglucemias mantenidas la clnica de hipoglucemia se puede presentar con cifras de glucemia normales, sobre todo ante descensos
bruscos de la glucemia.
El tratamiento de las hipoglucemias debe ser rpido tanto en las formas graves
como en las leves, requiriendo de un periodo posterior de observacin. Se basa
en la administracin de hidratos de carbono de absorcin rpida va oral o intravenosa en funcin del nivel de conciencia o de la administracin parenteral
de glucagn.
Debemos buscar la etiologa de la hipoglucemia para evitar un nuevo episodio
recordando que las principales causas son exgenas (90%) por excesiva dosificacin de insulina o ADO, la disminucin de la ingesta o su retraso tras administrar la insulina, el aumento de ejercicio o la absorcin aumentada en la zona de
inyeccin y el uso de frmacos (alcohol, salicilatos, etc.) que potencian la insulina
o los ADO. El 10% restante son por enfermedades orgnicas (tumorales, endocrinas o autoinmunes), y ante su sospecha derivaremos al paciente.
La clnica depende de la rapidez de la instauracin, apareciendo clnica secundaria a la descarga adrenrgica (nerviosismo, sudoracin, debilidad, hambre,
temblor, visin borrosa, palpitaciones y taquicardia) y al dficit de glucosa en
Endocrinologa
189
el cerebro (cefalea, confusin, agresividad, agitacin psicomotriz, ataxia, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia, coma y muerte cerebral). La clnica adrenrgica puede estar ausente en presencia de neuropata autonmica y
con tratamiento con b-bloqueantes. No hay que esperar a que se manifieste la
clnica en su totalidad y de una forma florida, ante cualquiera de estos sntomas
debemos de actuar.
El tratamiento de las hipoglucemias sintomticas es urgente, ir dirigida a restaurar la glucemia con la reversin de los sntomas, para posteriormente corregir
los desencadenantes del cuadro. Nos fijaremos en el nivel de conciencia, si ste
es normal lo consideraremos una hipoglucemia leve, y si es anormal (agitacin,
conciencia alterada o inconsciencia) lo consideraremos hipoglucemia grave.
Hipoglucemia leve: el paciente est consciente y es capaz de realizar una
ingesta oral. Se administran comprimidos de glucosa o lquidos azucarados,
con 10-20 g suele ser suficiente. Control a los 10-15 min para reevaluar el
estado y ver si precisa nueva dosis de hidratos de carbono. Una vez recuperado se debe de pasar a una segunda fase, donde tomar alimentos que
contengan hidratos de carbono de absorcin lenta (pan, biscotes, yogurt), o
adelantar la comida posterior si est prxima.
En pacientes en tratamiento con acarbosa o miglitol este protocolo no es
vlido debiendo administrar glucosa pura (Glucosport o gominolas) seguido
de lcteos.
Hipoglucemia grave: la neuroglucopenia existente condiciona una clnica
que puede cursar con alteracin del nivel de conciencia, agitacin, somnolencia, etc. hasta coma. Existe imposibilidad de utilizar la va oral. Se ha de
canalizar una va venosa perifrica con el objetivo de administrar 10-20 g
de glucosa. Para administrar 10 g de glucosa precisamos de un bolo de
20-40 ml de glucosa al 50%, 30-60 ml al 33%, 50-100 ml al 20%, 100-200
ml al 10% o 200-400 ml al 5%. Repetiremos en funcin de las necesidades,
seguido de una perfusin de glucosa al 5-10%, a un ritmo de 500 ml cada
4-6 h. Los controles de glucemia posteriores se realizarn con la frecuencia
necesaria en cada caso hasta la estabilizacin del paciente con ausencia de
sintomatologa clnica y, posteriormente cada 6 horas, al menos durante las
primeras 24 h. Recordar que la glucosa es de uso exclusivo iv. aunque hay
casos descritos de uso intranasal e intrarectal ante la imposibilidad de canalizar una va venosa, y que al ser una solucin hiperosmolar favorece las flebitis, por lo cual tras su uso conviene lavar la va. El glucagn puede usarse
va iv., im. o sc., por lo que nos es til en caso de imposibilidad de uso de la
va iv. Puede tardar en hacer efecto 10 min, si tras los cuales no hay reversin
hay que administrar una nueva dosis, teniendo en cuenta que no es til si
coexiste dficit de glucgeno (ya que acta potenciando la glucogenolisis)
PAUTAS DE ACTUACIN
190
EN URGENCIAS
CRISIS TIROTXICA
Cuadro clnico extremo de hipertiroidismo que produce hipermetabolismo con
riesgo vital, acompaado de la disfuncin de al menos un rgano o sistema.
Constituye una emergencia mdica.
Diagnstico
Se basa en la clnica y sintomatologa propia del hipertiroidismo extremo (fiebre
<38C, alteracin del nivel de conciencia (desde excitacin y delirio a coma),
afectacin cardiovascular (taquiarritmias, embolias, isquemia coronaria), puede
debutar como abdomen agudo, ACV, epilepsia, insuficiencia renal aguda, etc.
Suele existir historia previa de hipertiroidismo.
Endocrinologa
191
Tratamiento
Mantenimiento de la estabilidad hemodinmica.
Tratamiento de la hipertermia con medios fsicos, paracetamol (eleccin); si
existen temblores clorpromacina 25 mg im. Contraindicados los salicilatos.
-bloqueantes propranolol 0,5-1 mg iv. cada 5 minutos hasta controlar la
frecuencia cardiaca.
Antitiroideos como el propiltiouracilo a dosis inicial de 600-1000 mg vo. o por
sonda nasogstrica. Como alternativa tiamizol (Tirodril) a dosis de 60-100
mg vo., o carbimazol (Neo-tomizol) a la misma dosis.
Glucocorticoides como hidrocortisona a dosis de 100 mg iv., o dexametasona a dosis de 2-4 mg iv.
PAUTAS DE ACTUACIN
192
EN URGENCIAS
10. NEFRO-UROLOGA
Antonio Milln Soler, Esteban Sanmartn Snchez, Natividad Gavn Anglada
CLICO NEFRTICO
Cuadro lgico paroxstico localizado en el trayecto renoureteral, acompaado
de nuseas, vmitos, sudoracin y agitacin, provocado por un proceso obstructivo de la va urinaria superior. No vara con el movimiento ni existe postura
antilgica. En tira de orina suele haber hematuria aunque en obstruccin completa del rin afecto no va a aparecer. Si se acompaa de leucocituria y nitritos
sospechar sobreinfeccin urinaria. El origen ms frecuente es la litiasis.
Tratamiento
Tranquilizar al paciente. Calor local e hidratacin oral y/o parenteral. Hay que
tener cuidado si el paciente deja de orinar por el riesgo de producir una hidronefrosis.
Tratamiento farmacolgico en fase aguda:
-- Diclofenaco 1 amp de 75 mg im.
-- Ketorolaco: 1 amp de 30 mg im. o iv. (1 amp diluida en 100 ml SF) a pasar
en 20 min.
-- Metamizol 2 g im. o iv. lento (en 100 ml SF).
-- Si el dolor no cede, tramadol clorhidrato 1 amp de 100 mg diluida en 100
ml de SF a pasar en 20 min o meperidina 50 mg im., sc. o iv. en 100 de
SF.
-- Los frmacos espasmolticos no parecen estar justificados pues el dolor
no es por el espasmo ureteral sino que es por el aumento de la presin
intraluminal. En la prctica se utilizan, sobre todo la escopolamina.
-- Como antiemtico metoclopramida 1 amp im., o pautar va oral.
-- Si sospechamos ITU pautar antibitico.
Como mantenimiento al menos 3-5 das:
-- Metamizol 1-2 cap/8 h.
-- Diclofenaco 50 mg/8 h.
-- Medidas generales:
Ingesta de lquidos con precaucin.
Aplicacin de calor local o bao por inmersin en agua a 39C.
Control por su mdico de familia.
Criterios de derivacin:
-- Dolor refractario e incoercible.
Nefro-urologa
------
193
HEMATURIA
Consiste en la expulsin de sangre en orina procedente de cualquier nivel del
sistema nefrourolgico.
Cualquier resultado positivo con tira reactiva en dos muestras (1 orina de la
maana) en un intervalo de 15-30 das entre ellas ha de ser investigado.
Es urgencia inmediata si es de causa traumtica o si es severa e incoercible.
Etiologa
<20 aos: ITU, glomerulonefritis, malformaciones, traumatismos.
20-60 aos: urolitiasis, ITU, cncer vesical, glomerulonefritis.
>60 aos: mujeres (ITU, cncer vesical), hombres (ITU, adenoma de prstata,
cncer vesical).
Anamnesis
Existencia de procesos previos similares.
Presencia o no de cogulos.
PAUTAS DE ACTUACIN
194
EN URGENCIAS
Nefro-urologa
195
ESCROTO AGUDO
El sndrome del escroto agudo es una urgencia urolgica cuyo principal sntoma es
el dolor intenso. Su importancia radica en la necesidad de descartar precozmente
un cuadro de torsin testicular, considerado como una emergencia quirrgica.
Clasificacin etiolgica
Torsin:
-- Cordn espermtico.
-- Epiddimo.
Hidtides o apndices testiculares.
Epididimitis.
Orquitis.
Tumores.
Traumatismos.
Torsin
Es la principal causa de escroto agudo entre los 11 y 18 aos y en menores de
1 ao. Es un dolor testicular intenso de aparicin sbita, con sndrome vegetativo asociado sin sndrome miccional acompaante. El testculo est elevado,
horizontalizado, con ausencia de reflejo cremastrico y aumento del dolor a la
elevacin del testculo. Se puede palpar un ndulo doloroso en el polo superior
del testculo correspondiente al epiddimo o al apndice testicular torsionado.
Tratamiento: derivacin urgente ante la sospecha de torsin (testculo recuperable en las primeras 6 horas).
Orquitis aguda
Es la infeccin testicular, y se caracteriza por dolor intenso testicular irradiado
a lo largo del cordn espermtico acompaado de cuadro febril. El testculo
aparece edematoso, inflamado, aumentado de tamao. El dolor disminuye con
la elevacin del escroto. El reflejo cremastrico est presente. Ms frecuente en
adultos. Se relaciona con hipertrofia prosttica en mayores de 50 aos, con ITS
en edad sexualmente activa y con infeccin del tracto urinario en nios.
Tratamiento: reposo, suspensorio testicular, antiinflamatorios, analgsicos y
antibiticos (aminoglucsidos, cefalosporinas, quinolonas).
Traumatismos
Traumatismo penetrante o rotura testicular: derivacin urgente.
Orquiepididimitis traumtica y/o hematoma escrotal: hielo, suspensorios, antiinflamatorios y cobertura antibitica.
PAUTAS DE ACTUACIN
196
EN URGENCIAS
RETENCIN URINARIA
Imposibilidad brusca para la miccin, a pesar del deseo y del esfuerzo que realiza el paciente para hacerlo, con conservacin de la produccin normal de orina.
Etiologa
Muy variada, por lo que hay que valorar siempre la ingesta previa de lquidos,
los abuelos beben poco.
Orgnica:
-- Hipertrofia benigna de prstata (ms frecuente).
-- Cncer de prstata.
-- Alteraciones uretrales o vesicales (tumor, litiasis, cuerpo extrao, etc.).
-- Traumatismos plvicos.
Funcional:
-- Alteraciones del detrusor y/o alteracin de la funcin renal.
-- Lesin medular o alteracin del SNC.
-- Medicamentos.
-- Factores psicgenos.
Valorar etiologa, forma de presentacin, momento evolutivo.
Anamnesis, exploracin general, constantes, globo vesical.
Tratamiento
Sondaje vesical: es de eleccin. Se realiza con una sonda de Foley n 16-18
(las ms habituales), lubricante urolgico. Asepsia mxima. Introduciremos
ms de lo necesario, llenaremos el globo y traccionaremos de la sonda para
anclarlo. El vaciado debe ser lento, cada 200 ml pinzar y esperar 10-15 min.
Daremos cobertura antibitica. Si no nos pasa, intentarlo con sondas de
menor calibre, sin forzar. Ante la imposibilidad derivar a servicio de urgencias
hospitalario. Se contraindica en prostatitis, uretritis aguda y postraumtica.
Cistostoma suprapbica (puncin talla vesical): realizarlo slo si hay necesidad extrema, contraindicacin para el sondaje o sondaje imposible. Exige
conocimiento de la tcnica (ver captulo 19).
Adems de lo dicho (sondaje imposible, trauma uretral y cuadro infeccioso
regional), son motivos de derivacin la falsa va y la hematuria franca o con
cogulos.
Ginecologa y Obstetricia
197
HEMORRAGIAS GINECOLGICAS
MENORRAGIA
La hemorragia ginecolgica ovulatoria raramente va a precisar la adopcin de
medidas teraputicas de urgencia. La cantidad de sangre que se pierde no
justifica la derivacin hospitalaria ni reposicin de volemia pero s que habr que
contar con la anemia que habitualmente acompaa a estos cuadros.
METRORRAGIA
En la hemorragia ginecolgica disfuncional, y en funcin de la cantidad, del tipo
de sangrado y de la edad actuaremos de forma diferente, pero ser la cantidad
fundamentalmente el indicativo de ingreso hospitalario.
Se hace necesario comprobar el origen de la sangre: si es de vagina (cuidado en
no agravar las lesiones con las maniobras exploratorias), tero (la ms frecuente), cervix, e incluso descartar el origen uretral y digestivo (recto). Adems de
esto en la historia hay que recoger las medicaciones previas, pues la hemorragia
puede ser debida al cese de la toma de anticonceptivos orales o a la supresin
brusca de otros tratamientos a base de estrgenos o progesterona.
Por edades, en adolescentes adems de los desarreglos propios de la menarquia habr que sospechar patologa traumtica como desgarros y cuerpos
extraos, en mujeres en edad reproductiva patologa traumtica y aborto, y en
postmenopusicas hay que pensar en primer lugar en patologa uterina maligna
por lo que se hace imprescindible el estudio completo, de urgencia o no segn
cada caso.
Actitud ante una metrorragia
Ante una hemorragia de sangre roja, poco importante (cantidad similar o menor
a la de una regla de la paciente):
Fecha de regla anterior (sospecha de aborto).
Control de TA y pulso.
Reposo relativo y suplemento de hierro.
La necesidad de usar ms de una compresa o tampn por hora es criterio
de derivacin.
PAUTAS DE ACTUACIN
198
EN URGENCIAS
ANTICONCEPCION POSTCOITAL
Evidentemente no es una urgencia vital pero para evitar el embarazo no
deseado es preciso actuar a la mayor brevedad posible.
La anticoncepcin postcoital se realiza en la actualidad con el levonorgestrel
(Norlevo, Postinor). Acta a tres niveles: inhibe la ovulacin, evita la fecundacin del vulo ya liberado e impide la anidacin si ya fue fecundado. No acta
sobre el ya implantado, ni perjudica ese embarazo en curso.
Es un mtodo anticonceptivo de emergencia y no se debe usar como mtodo
habitual, por lo que es importante en el mismo momento hacer la captacin
para planificacin y prevencin posterior.
La pauta actual es de una sola toma de 1,5 mg (1 comp), lo antes posible tras
la relacin no protegida. Contra ms precoz sea su toma ms probabilidad de
xito hay (>98% en primeras 24 horas). Lo ideal es en las primeras 12 horas y
siempre dentro de las 72 horas. En el centro de salud no debemos suministrar
el comprimido sino que tenemos que comprobar que lo toma in situ.
Es fundamental informar que si se produce vmito las 3 primeras horas tras su
toma, se debe tomar otro comprimido. Se puede aadir metoclopramida, e incluso si el vmito es incoercible, se puede administrar la pldora va intravaginal.
Es necesario tambin informar de que no provoca sangrado, a diferencia de los
otros preparados hormonales, y la regla llega en la fecha prevista.
Ginecologa y Obstetricia
199
Hay que tener siempre en cuenta las connotaciones de tipo tico y legal que
confluyen en esta situacin relacionadas con las menores de edad, y de ellas las
menores de 16 aos. A las adolescentes entre 14 y 16 aos hay que valorar la
madurez, y por tanto su capacidad de decidir. Su derecho a la intimidad conlleva
la obligacin de mantener el secreto profesional. Las menores de 14 aos hay
que ponerlo en comunicacin de sus padres o tutores.
HIPEREMESIS GRAVDICA
Vmitos y nuseas
Son los sntomas ms frecuentes en el embarazo (>50%), suelen ser matutinos
aunque pueden darse a lo largo del da. Aparecen en el primer trimestre, siendo
raros a partir de la 20 semana de gestacin.
Existen tratamientos no teratgenos eficaces en este tipo de vmitos, la doxilamina con vit B6 (Cariban) a dosis de 1 comprimido cada 8 horas; si es inefectiva
podemos plantear el uso de la metoclopramida.
En situaciones en las que aparezcan complicaciones como la deshidratacin o
las alteraciones hidroelectrolticas se derivar para valoracin hospitalaria.
Hiperemesis gravdica
Son los vmitos incoercibles que no responden al tratamiento mdico y cursan
con alteraciones nutricionales e hidroelectrolticas importantes. Ocurre en un 1%
de los embarazos. Son de obligada derivacin hospitalaria previa colocacin de
una va venosa con fluidoterapia.
HIPERTENSN EN EL EMBARAZO
Se define como una TAS 140 mmHg y/o TAD 90 mmHg en 2 o ms tomas
separadas 6 horas. Tambin como una elevacin de 30 mmHg en la TAS y 15
mmHg en la TAD sobre valores previos.
PREECLAMPSIA
Sndrome hipertensivo que se presenta despus de la 20 semana de embarazo
o en las 24 horas siguientes al parto, acompaado de proteinuria y edemas.
Puede aparecer antes de semana 20 en enfermedad trofoblstica o hidrops.
PAUTAS DE ACTUACIN
200
EN URGENCIAS
ECLAMPSIA
Paciente con preeclampsia conocida que presenta convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Tratamiento de los estados hipertensivos en el embarazo
Recordar la contraindicacin de la mayora de los frmacos antihipertensivos
habituales en la embarazada (diurticos, IECA, ARA II, atenolol, propranolol).
En caso de emergencia podremos utilizar frmacos de la categora C de la clasificacin de riesgo fetal de la FDA. En Atencin Primaria existe gran limitacin
de frmacos, entre ellos los indicados en la hipertensin de la embarazada.
Tanto la preeclampsia severa como la eclampsia son de derivacin urgente
hospitalaria.
Tratamiento de la preeclampsia severa
Canalizaremos una va venosa perifrica, realizaremos sondaje vesical junto con
restriccin hdrica a la paciente. De los posibles frmacos a utilizar los ms indicados seran el labetalol y la hidralacina, no disponibles a nuestro nivel. Como
alternativa a los anteriores tenemos:
Antihipertensivos
-- Nifedipino: a dosis de 10 mg vo. Se puede repetir si es necesario cada
30 minutos. Dosis de mantenimiento: 10-20 mg cada 6-8 horas.
-- Nitroprusiato sdico iv.: no disponible en Atencin Primaria.
-- Nitroglicerina iv.: dosis inicial de 5 g/min en perfusin contina con
posibilidad de doblar la dosis cada 5 minutos (dosis mxima de 100 g/
min).
-- Furosemida: ante una oliguria marcada y persistente o en preeclampsia
severa con edema cerebral o pulmonar, o preeclampsia sobreaadida a
cardiopata o nefropata. Dosis de 40 mg va iv., repitiendo dosis de 20 mg.
-- Labetalol e Hidralazina, no disponibles en Atencin Primaria.
Ginecologa y Obstetricia
201
Anticonvulsivantes
Profilaxis de las convulsiones: sulfato de magnesio (no disponible en Atencin
Primaria): dosis ataque: 2-4 g va iv. lenta, a pasar en 5-10 min. Sin exceder
de 150 mg/min (1 ml/min). Dosis mantenimiento: 1-1,5 g/h va iv. en perfusin
continua. Diluir 10 g de SO4Mg en 500 ml SF o SG5%. Perfusin a 50 ml/h.
Sedantes
Valorar su uso asociado al sulfato de magnesio, si no se prev una finalizacin inmediata del embarazo. Diacepam: 10 mg/8 horas (oral o iv.). Cloracepato dipotsico: 5-10 mg/12-24 horas.
Tratamiento de la eclampsia
Canalizaremos una va venosa perifrica, realizaremos sondaje vesical junto con
restriccin hdrica a la paciente.
Anticonvulsivantes
-- Sulfato de magnesio (de eleccin, no disponible en Atencin Primaria).
-- Diacepam: bolo de 40 mg y posteriormente perfusin contina de 10
mg/h.
-- Fenitona: 18 mg/kg de peso iv. en una hora. Mantenimiento con 250-500
mg/12 horas oral o iv.
PAUTAS DE ACTUACIN
202
EN URGENCIAS
EMBARAZO ECTPICO
Implantacin embrionaria fuera de los lmites del endometrio (ms frecuente a
nivel tubrico).
Clnica
Existe amenorrea previa en el 70% de los casos, la metrorragia puede no aparecer.
Dolor abdominal variable, desde asintomtico y molestias abdominales inespecficas, hasta abdomen agudo (90% de los casos) con defensa peritoneal y Blumberg.
Se le denomina el gran mentiroso por poder presentarse con cualquier sintomatologa previa y porque cualquier proceso ginecolgico puede simularlo.
Shock hipovolmico con hipotensin, palidez de piel y mucosas, taquicardia,
alteraciones del pulso, etc.
Tratamiento
Tras la monitorizacin y valoracin materna valoraremos la estabilidad hemodinmica.
Estable: canalizacin de una va perifrica con traslado a centro hospitalario
como urgencia no vital.
Inestable: canalizacin de una o dos vas perifricas con traslado medicalizado a centro hospitalario como urgencia vital. Mantenimiento constantes
maternas y tratamiento del shock.
Ginecologa y Obstetricia
203
PAUTAS DE ACTUACIN
204
EN URGENCIAS
Ginecologa y Obstetricia
205
PLACENTA PREVIA
Situacin en la que la placenta se implanta en el segmento inferior del tero,
cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno. Supone aproximadamente el 20% de los sangrados de tercer trimestre. Puede ser oclusiva
total, oclusiva parcial, marginal o de implantacin baja segn afecta al orificio
cervical interno.
Factores de riesgo
Gran multiparidad.
Edad materna >35 aos.
Cicatrices uterinas.
Malformaciones uterinas.
Embarazo mltiple.
Diagnstico
Metrorragia indolora abundante de color rojo brillante y de comienzo insidioso. No suele existir compromiso hemodinmico.
tero relajado (puede haber contracciones en el 25%). Pueden existir contracciones uterinas.
Compromiso fetal poco frecuente.
Tratamiento
Derivacin en ambulancia medicalizada.
Tratamiento de las complicaciones si aparecen.
Diagnstico diferencial de la placenta previa y el Abruptio Placentae
(DPPNI)
SNTOMAS Y SIGNOS
PLACENTA PREVIA
DPPNI
Lento, solapado
Brusco
Hemorragia
Dolor espontneo
No
Si
Tono uterino
Normal
Hipertona
Si
No
Monitorizacin feto
Normal en general
Toxemia
Rara
Frecuente
Contraccin
Aumenta sangrado
Disminuye sangrado
PAUTAS DE ACTUACIN
206
EN URGENCIAS
ROTURA UTERINA
Rotura total o parcial de la pared uterina. Presenta una mortalidad materna del
10-40% y fetal del 50%.
Factores de riesgo
Ciruga uterina previa.
Implantaciones placentarias anmalas.
Invasin molar o coriocarcinoma.
Multiparidad.
Hipertonas.
Traumatismos abdominales.
Diagnstico
Desde hemorragia leve (en casos de dehiscencia con integridad de la serosa
uterina) a estado general grave (rotura de todo el espesor de la pared).
Palpacin de partes fetales con facilidad con alejamiento de la presentacin
fetal en el tacto vaginal.
Tratamiento
Derivacin en ambulancia medicalizada.
Tratamiento de las complicaciones si aparecen.
VASA PREVIA
Vasos umbilicales ampliamente dispersos por las membranas fetales a nivel del
orificio cervical interno, produce una mortalidad fetal del 90%.
La sangre expulsada por la vagina es exclusivamente fetal.
Tratamiento
Derivacin en ambulancia medicalizada.
Tratamiento de las complicaciones si aparecen.
Ginecologa y Obstetricia
207
PAUTAS DE ACTUACIN
208
EN URGENCIAS
Ginecologa y Obstetricia
209
PAUTAS DE ACTUACIN
210
EN URGENCIAS
Ginecologa y Obstetricia
211
PAUTAS DE ACTUACIN
212
EN URGENCIAS
Exploracin vaginal
Comprobaremos las caractersticas del crvix:
Borrado: el conducto cervical se reblandece, adelgaza y acorta. Lo valoramos durante el trabajo del parto en porcentaje (0% no hay borramiento y
100% si el cuello est totalmente borrado).
Dilatado: el orificio cervical externo se abre y se distiende, llegando a la dilatacin mxima cuando alcanza los 10 cm.
Actitud ante un parto no complicado
La presentacin ceflica de occipucio es la ms frecuente, y a ella nos vamos
a referir. Situaremos a la paciente en la camilla en posicin ginecolgica con
la cabecera elevada 30-60. Valorar uso de analgesia parenteral: meperidina a
dosis de 1 mg/kg de peso va im. (75-100 mg), iv. (50-75 mg), y repeticin cada
3-4 horas. Es aconsejable que el parto no ocurra antes de 1 hora. Asociacin
de un antiemtico (Haloperidol).
Proteger el perin: cuando empieza a verse la presentacin con la mano
derecha y un paquete de gasas cubrimos el ano y con la izquierda controlamos la salida de la cabeza mientras la paciente empuja.
Frenar la salida de la cabeza: con la mano izquierda y cuando la cabeza
est fuera valoramos si existe circular de cordn alrededor del cuello, si existe
y no est a tensin se reduce; si existe y est a tensin se corta entre dos
puntos pinzados.
Colocar las manos a ambos lados de la cabeza del nio y empujarla suavemente hacia el ano, lo que permite la rotacin interna del hombro y facilita su
expulsin. Con la prxima contraccin expulsar el hombro anterior y el resto
de la presentacin (si disponemos de oxitocina estara indicada).
Limpiar la cara de secreciones: primero la boca y despus la nariz, descartando impermeabilidad de coanas.
Ginecologa y Obstetricia
213
Frecuencia cardiaca
Ausente
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Dbil, ineficaz
Llanto enrgico
Hipotona marcada
Cierta flexin de
extremidades
Movimiento activo
Sin respuesta
Muecas
Tos, estornudo
Acrocianosis
Totalmente rosado
Tono muscular
Irritabilidad refleja (sonda)
Color
PAUTAS DE ACTUACIN
214
EN URGENCIAS
Ginecologa y Obstetricia
215
-- S. aureus.
-- Gardnerella vaginalis.
Anaerobios.
-- Bacteroides spp.
-- Postestreptococos spp.
Clostridios.
-- Fusobacterias.
Otros.
-- Ureaplasma urealyticum.
-- Mycoplasma hominis.
-- Chlamydia trachomatis.
Clnica
Fiebre y escalofros sin foco aparente. Puede acompaarse de dolor abdominal inferior, loquios purulentos, ftidos. tero doloroso a la palpacin, blando,
mal involucionado.
Segn el germen puede presentar:
Fetidez: anaerobios.
Secrecin purulenta: estafilococos.
Hemlisis, ictericia: Clostridium perfringens.
Shock sptico precoz, coagulacin intravascular diseminada: bacterias gram
negativas.
La Ch. trachomatis se ha asociado con una forma latente de infeccin puerperal que se presenta entre 2 das y 6 semanas despus del parto vaginal.
Diagnstico
En nuestro medio sospecharla ante toda fiebre de 38-38C o ms sin
foco aparente y remitir a centro hospitalario para confirmar diagnstico y
tratamiento.
En medio hospitalario se realizar:
Analtica de sangre y orina (descartar infeccin urinaria).
Ecografa ginecolgica, valorar el contenido de la cavidad uterina.
Cultivo de las secreciones cervico-uterinas.
Hemocultivo en sospecha de sepsis.
PAUTAS DE ACTUACIN
216
EN URGENCIAS
Oftalmologa y ORL
217
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
EDAD
INICIO
INYECCIN
DOLOR
AGUDEZA
VISUAL
PUPILA
TENSIN
OCULAR
SECRECIN
ESTADO
GENERAL
Conjuntivitis
Todas
Gradual
Conjuntival
Arenilla
Normal
Normal
Normal
Normal
Queratitis
Todas
Variable
Mixta
Variable
Normal/
Normal
Normal
Normal
Sordo
Miosis
Normal
Normal
Intenso
/nula
Midriasis
Elevada
Afecto
Iritis
Todas
Gradual
Conjunt
/ Mixta
Glaucoma
agudo
>50 a.
Sbito
Ciliar
Tipos de urgencias
Urgencias verdaderas:
-- Quemaduras qumicas.
-- Oclusin arteria central de la retina.
Situaciones semiurgentes:
-- Hifema.
-- Glaucoma agudo.
-- Desprendimiento retina.
-- Arteritis temporal.
-- Cuerpo extrao.
-- Laceracin prpado.
-- Hemorragia vtrea.
-- Erosin corneal.
-- Trombosis del seno cavernoso.
-- Celulitis orbitaria.
Urgencias relativas:
-- Glaucoma crnico.
-- Neuritis ptica.
-- Exoftalmus.
PAUTAS DE ACTUACIN
218
EN URGENCIAS
Oftalmologa y ORL
219
Queratitis
Ojo rojo doloroso y que suele acompaarse de disminucin de la agudeza visual.
Etiologa-Tratamiento.
Bacterianas: valoracin urgente, toma de cultivo, antibiticos de amplio espectro tpicos y vo. Sospecharlo en inmunodeprimidos.
Vrica: colirios ciclopljicos, col. AINE, col. antibiticos.
Herpes simple: col. ciclopljico, aciclovir pomada oftlmica /4-6 horas.
Herpes Zster: col. ciclopljico /8 h, aciclovir pomada oftlmica /4-6 h, aciclovir 800 mg/4 h 10 das, Brivudina 1 comp/24 h durante 7 das.
Endoftalmitis
Ojo rojo doloroso con prdida de agudeza visual que va en aumento.
Etiologa. postquirrgica, postraumtica, sptica.
Tratamiento. hospitalario de urgencia.
Iridociclitis
Ojo rojo doloroso con hiperemia, fotofobia y visin borrosa.
Etiologa. idioptica, asociada a enfermedades sistmicas o infecciosas.
Tratamiento. col. ciclopljico /6 h (atropina), col. corticoides /6 h (dexametasona asociada a un antibitico), corticoides orales, control por oftalmlogo.
Glaucoma agudo
Ojo rojo doloroso de inicio rpido con visin borrosa, vegetatismo, fotofobia,
lagrimeo.
Tratamiento. colirio de pilocarpina 2% 1 gota cada 10 min y seguir con 1 cada
6 horas. Col. miticos, col. betabloqueantes (Timolol), manitol 20% 250 ml iv. a
pasar en 30-60 min o acetazolamida en comprimidos (Edemox).
PAUTAS DE ACTUACIN
220
EN URGENCIAS
Oftalmologa y ORL
221
Cuerpo extrao
Valorar siempre lugar de enclavamiento (crnea, conjuntiva escleral o tarsal) y
profundidad.
Actitud. los cuerpos extraos intraoculares son de derivacin hospitalaria. Los
cuerpos extraos superficiales hay que extraerlos tras instilar colirio anlgesico
con un imn o una aguja hipodrmica. Si queda xido hay que eliminarlo. Segn
pericia individual derivacin hospitalaria. Tras extraer cuerpo extrao cura de la
lcera residual.
Quemaduras custicas
Tratamiento. urgente. Lavado inmediato con agua y/o suero fisiolgico 30 min
aplicando col. anestsico, lavando abundantemente los fondos de saco y conjuntiva palpebral. En caso de quemaduras con cal viva, no lavar con agua ni con
suero sino con EDTA. Derivacin hospitalaria para valoracin de lesin residual.
Queratitis actnicas
Ojo rojo doloroso a las 6-12 horas de la exposicin, fotofobia, lagrimeo, edema, etc.
Etiologa. luz solar (esquiadores), arco voltico (soldadores).
Tratamiento. colirio ciclopljico de accin rpida y corta duracin como colircusi tropicamida, colirios antiinflamatorios como el colirio de fluorometolona (colirio FML), pomada epitelizante, cura oclusiva, analgesia, anestesia local.
Contusiones
De difcil valoracin y seguimiento. Pensar en derivacin hospitalaria.
EPISTAXIS
Generalmente es autolimitada, excepcionalmente complica la vida. El 90% son
anteriores.
Actitud
Compresin en ambas fosas 5-15 minutos, boca abajo.
Limpieza de cogulos en fosa nasal.
Colocacin de algodones con anestsico/vasoconstrictor para la exploracin de la fosa, con especial cuidado en cardipatas (HTA y taquicardia).
Si es puntiforme nitrato de plata (Argenpal) durante 30 segundos, excepto
en nios y en bilateral por riesgo de perforacin. Nunca se aplicar de forma
directa sobre el vaso sangrante sino concntrica.
PAUTAS DE ACTUACIN
222
EN URGENCIAS
Si no se visualiza, taponamiento anterior con gasa orillada con vaselina o pomada antibitica, o Merocel (con 10 ml de SF), o nasotapn, o espongostn,
todo ello durante 12-48 horas, junto con profilaxis antibitica con amoxicilina-clavulnico o claritromicina, en su caso.
Las epistaxis posteriores son de obligada derivacin hospitalaria.
DOLOR FACIAL
NEURALGIA DEL TRIGMINO
Dolor lancinante paroxstico, brusco, intenso, de 10-30 sg de duracin y unilateral (localizacin ms frecuente a nivel de rama mandibular). Aparece en mayores
de 50 aos, existiendo zonas desencadenantes (zonas trigger) localizadas a
nivel de enca y mejilla (la masticacin puede desencadenarlo). La exploracin
neurolgica es normal.
Tratamiento
De eleccin es la carbamacepina (Tegretol) 200-400 mg vo. Se puede ir aumentando 100 mg cada 2-3 das hasta conseguir el alivio del dolor. Mx. 1200
mg/da. Precisa controles analticos hematolgicos y hepticos. Se pueden asociar ansiolticos (Diacepam).
Otra posibilidad la componen los antidepresivos tricclicos, fundamentalmente
la clomipramina (Anafranil) iniciando con 25 mg por la noche para ir subiendo
si fuese necesario hasta 75 mg.
Alternativas:
Baclofeno (Lioresal) 10-25 mg vo. /8 h.
Clonacepam (Rivotril) 2 mg vo. /8 h.
Gabapentina de inicio gradual.
Oftalmologa y ORL
223
OTALGIA
El 50% de las otalgias tienen su origen fuera del odo, y las ms frecuentes
son por impactacin del molar inferior que tratamos con AINE a la espera de
valoracin por odontlogo y la faringoamigdalitis (ver Infecciosas, captulo 19).
Asimismo puede ser un sntoma precoz de la patologa tumoral de rinofaringe,
laringe o hipofaringe.
En urgencias es frecuente la consulta por otalgia sobre todo en nios. En otoscopia se ver si se trata de un proceso infeccioso, cuerpo extrao, vesculas de
un herpes, etc. Aparte del tratamiento etiolgico es fundamental calmar el dolor,
para lo cual es efectivo el ibuprofeno 600 mg/8 h en adultos y 20 mg/kg en nios
repartidos en 3-4 tomas, y resto de analgsicos (ver Dolor).
ODONTALGIA
El tratamiento analgsico vendr determinado por la intensidad del dolor y la
presencia o no de inflamacin e infeccin.
Ante un dolor leve/moderado podemos pautar paracetamol 500-1000 mg, ketorolaco 20-30 mg, dexketoprofeno 12,5-25 mg, metamizol de 575 mg a 2 g/8 h,
ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h, etc.
En dolor intenso asociar codeina 30 mg, o usar tramadol 50-100 mg vo.
Si hay tumefaccin e inflamacin diclofenaco 1 amp im.
En ocasiones sern precisos los corticoides (metilprednisolona 40-80 mg
im.).
En infeccin tratamiento segn se indica en captulo de Infecciosas.
PAUTAS DE ACTUACIN
224
EN URGENCIAS
13. Psquiatra
Natividad Gavn Anglada, M Jess Malo Burillo, Esteban Sanmartn Snchez
AGITACIN
Conducta secundaria la mayor parte de las veces a la manifestacin de un trastorno psiquitrico.
Es un estado de exaltacin mental y aumento de la actividad motriz. La agitacin suele preceder a la VIOLENCIA, por lo que la atencin no la prestaremos
NUNCA SOLOS.
Consideraciones previas
de dnde viene la llamada?
por qu se nos avisa?
conocemos al paciente y su contexto?
hay antecedentes de episodios similares?
es una situacin de urgencia?
tendremos los medios necesarios para afrontarlo?
de qu ayuda disponemos en nuestro contexto?
No iniciar acciones sin las consideraciones previas.
Etiologa
Sndrome mental orgnico: disfuncin cerebral transitoria o permanente,
tambin los sndromes orgnicos secundarios al uso de frmacos u otras
drogas. Puede existir riesgo vital. El ms frecuente es el sndrome confusional
o delirio. Suele asociarse a alteraciones del nivel de conciencia.
Sndromes psicticos: no existe alteracin del nivel de conciencia. Existen
delirio y/o alucinaciones, con alteracin del juicio de realidad (esquizofrenia,
mana, reacciones psicticas agudas, depresin, etc.).
Trastornos no orgnicos ni psicticos: incluye trastornos de la personalidad, agitacin situacional y reactiva (histeria, stress).
Pautas de actuacin
Lenguaje corts, no amenazante. Contencin verbal.
Si es en domicilio o en medio rural ir acompaado de Polica o Guardia Civil.
Mantener distancia de seguridad.
En caso de que haya que reducirlo, lo ideal son 5 personas, uno por cada
miembro y otro para la cabeza.
Psiquiatra
225
La contencin fsica la debe realizar la autoridad policial y slo en ltima instancia el personal mdico.
Tratamiento farmacolgico
Benzodiazepinas: en el paciente moderadamente agitado con crisis de ansiedad o situacional que no presenta sntomas psicticos y que admite la va
oral puede ser suficiente 1-2 mg de lorazepam sl., que se puede repetir cada
20 minutos. Si no es suficiente: diacepam 10 mg oral, o rectal (Stesolid 10),
o 5-10 mg iv. lento (difcil en estos casos), 0,1-0,3 mg/kg a razn de 2-5 mg/
min. Se puede repetir la dosis a los 10 minutos de la primera. No usar la va
im. pues la absorcin es muy lenta. Tiene mejor absorcin el cloracepato
dipotsico (Tranxilium), 25-100 mg im.
Para casos ms graves, el midazolam tambin sirve tanto iv. como im., pues
es la benzodiacepina de ms rpida absorcin, teniendo en cuenta las precauciones habituales y titular bien la dosificacin (ver ficha). Muy til aqu es la
va endonasal. Son el tratamiento de eleccin si se sospecha un sndrome de
abstinencia ya que en este caso no son aconsejables los neurolpticos, sobre todo haloperidol, por disminuir el umbral convulsivo, especialmente ante
sospecha de delirium tremens, abstinencia a benzodiazepinas o agitaciones
con fondo comicial.
Neuolpticos clsicos: de eleccin en pacientes psicticos
-- Haloperidol: si admite la via oral se puede iniciar con 5 mg (50 gotas) que
se pueden repetir a los 30 min, pudiendo aadir al haloperidol 1 o 2 mg.
de lorazepam. Si no admite la va oral se administrarn por va im. 5-10
mg cada 20-30 min hasta sedacin (mximo 40-50 mg, 8-10 ampollas).
Precaucin con las reacciones extrapiramidales en jvenes con dosis
mayores de 5 mg. Reducir las dosis al 50% en ancianos y en pacientes
con problemas respiratorios.
-- Evitar neurolpticos en intoxicaciones por cocana, anfetaminas y LSD.
En caso de sospecha de ingesta previa de drogas se prefiere el uso de
benzodiacepinas.
-- La asociacin benzodiacepina con neurolptico tiene efectos aditivos.
Puede ser haloperidol 5 mg im. tanto con diacepam 3-5 mg iv. como con
cloracepato 25-100 mg im. o iv.
-- Levomepromazina y clorpromazina, comenzar con 25 mg. Son ms
sedantes pero menos seguros, por sus mayores efectos hipotensores y
anticolinrgicos, presentando adems mayor riesgo de arritmias cardacas.
-- An as, en cuadros graves o en pacientes acostumbrados a neurolpticos como tratamiento de mantenimiento, se administran a veces neurolticos asociados, junto a anticolinergicos para evitar las reacciones extra-
PAUTAS DE ACTUACIN
226
EN URGENCIAS
Psiquiatra
227
CRISIS DE ANSIEDAD
Sentimiento inesperado, agobiante y brusco de terror o aprensin con sntomas
somticos asociados. Los sntomas se inician bruscamente, alcanzan su mximo en 10 minutos y duran aproximadamente 30 minutos. Tambin se denomina
ataque de pnico.
Ante una crisis de ansiedad es fundamental no insistirle al paciente de que no
tiene nada, pues su sensacin es que s tiene algo, y adems grave. Descartar
cualquier causa orgnica.
Tratamiento
En caso de hiperventilacin, colocar una bolsa cerrada sobre nariz y boca con
el fin de evitar que se produzca una alcalosis respiratoria.
El tratamiento farmacolgico obedece a distintas pautas de utilizacin de benzodiacepinas. Estas dosis va sl. pueden irse repitiendo cada 20-30 minutos
segn respuesta:
Alprazolam 0,25-1 mg sl.
Lorazepam 1-3 mg sl. o vo.
Cloracepato 20-50 mg im.
Diacepam 5-10 mg vo. o sl.
Como alternativa en caso de predominio de sintomatologa somtica valorar el
uso de propanolol vo. 10-40 mg /6 h.
El reto diagnstico radica en diferenciar la crisis de ansiedad de aquellas enfermedades cardiovasculares a las que imita.
Derivacin a un servicio de urgencias psiquitricas
Clnica importante que no responde al tratamiento.
Riesgo de suicidio: prestar mucha atencin a los factores de riesgo como
tentativas previas, tratamientos psiquitricos previos, enfermedades crnicas, alcoholismo, soledad, viudedad, jubilacin, desempleo o separacin
conyugal.
PAUTAS DE ACTUACIN
228
EN URGENCIAS
SNDROMES DE ABSTINENCIA
Los cuadros menos graves de deprivacin alcohlica pueden responder al
loracepam sl. o vo. 2-4 mg, o al diacepam 10-20 mg vo., en ambos casos cada
1-2 horas hasta lograr una sedacin moderada, o bien clorazepato dipotsico
por va im. 50-100 mg cada 8 horas.
Se puede asociar segn las situaciones:
Tiamina 1 amp im.
Haloperidol im. 1 amp si presenta sntomas psicticos.
Clometiazol oral 1-2 caps.
Psiquiatra
229
PAUTAS DE ACTUACIN
230
EN URGENCIAS
14. Traumatologa
M Jess Malo Burillo, Jos M Borrel Martnez, Enrique Capella Callaved
DOLOR OSTEOMUSCULAR
Ante un dolor osteomuscular, tanto agudo (contusiones, traumatismos, lunbalgia, contracturas, etc), como crnico exacerbado, hay mltiples alternativas teraputicas que podemos resumir desde un punto de vista prctico en:
Mtodos fsicos: reposo, calor local, masajes y gimnasia activa y pasiva.
Tratamiento farmacolgicos: mediante analgsicos, antiinflamatorios y relajantes musculares.
AINE y analgsicos, de eleccin los de comienzo de efecto ms rpido:
-- Va oral.
Efecto analgsico
Metamizol: amp de 2 g, sobres de 1g o cap de 575 mg.
Tramadol 50 mg/6 h.
Ibuprofeno: compr o sobres de 400-600 mg/6-8 h.
Paracetamol: de 500 mg a 1 g +/- Codena 30 mg.
Efecto antiinflamatorio
Diclofenaco: comp de 50 mg.
Naproxeno: 500-550 mg.
-- Va parenteral.
Efecto analgsico
Metamizol: amp de 2 g (im., iv. en 100 ml SF).
Tramadol 100 mg im.
Ketorolaco: amp de 30 mg (im., iv., sc.).
Paracetamol: 1 g/6-8 h im.
Efecto antiinflamatorio
Diclofenaco: amp de 75 mg im.
Dexketoprofeno: amp de 50 mg im.
-- Va rectal.
Efecto analgsico
Metamizol 1000 mg.
Paracetamol 500 mg.
Traumatologa
231
Efecto antiinflamatorio
Diclofenaco 100 mg.
Naproxeno 500 mg.
Indometacina 75 mg.
Valorar siempre con los AINE la administracin de protectores gstricos. Hay
otras asociaciones comercializadas vo. Los inhibidores de la Cox-2 estn indicados en pacientes con antecedentes de ulcus o similares, ya que en teora no
son gastrolesivos.
Miorrelajantes
-- Tetrazepam (Myolastn) 50-150 mg/da (1-3 comp/da).
-- Ciclobenzaprina (Yurelax) 10 mg/8 h.
-- Diazepam 5-10 mg u otras benzodiacepinas.
Corticoides: sopesar siempre las ventajas e inconvenientes de su utilizacin, tanto sistmicos como en infiltraciones locales. Los ms usados son la
dexametasona (potencia), la prednisona (manejabilidad) y la betametasona
(presentacin depot). La dosificacin se har siempre de forma individual.
Para mayor informacin y dolor severo o maligno ver el captulo 18 (Dolor).
PAUTAS DE ACTUACIN
232
EN URGENCIAS
El protocolo es muy similar al de la RCP pero con las caractersticas propias del
paciente politraumatizado.
-- No pasar de un nivel asistencial al siguiente sin haber resuelto el primero.
-- La va area tiene prioridad sobre todo lo dems.
-- Reevaluaciones frecuentes (neurolgica y constantes). Paciente inestable.
-- Existe lesin cervical hasta que no demostremos lo contrario.
-- Movilizacin perfecta.
Reconocimiento primario
-- Asegurar permeabilidad de la va area con control cervical (Guedel,
intubacin, cricotirotoma, etc.) valorando nivel de conciencia.
-- Correcta ventilacin / oxigenacin, descartando neumotrax a tensin.
-- Control circulatorio: reconocer y tratar el shock; cohibir la hemorragia
externa (compresin local). Monitorizacin. 2 vas de grueso calibre (1416G).
-- Valoracin neurolgica: descartar edema cerebral.
-- Desnudar y colocar sondas.
Reconocimiento secundario
-- Inspeccin y palpacin de cabeza, cara y cuello.
-- Inspeccin, palpacin y auscultacin del trax y del abdomen.
-- Inspeccin y palpacin de pelvis, espalda, extremidades y genitales,
estabilizando fracturas.
-- Reevaluacin: reconocimiento primario.
-- Traslado a centro de referencia, valorando recursos humanos y materiales
que se necesiten.
-- Valorar sedoanalgesia (midazolam, fentanilo, morfina).
Urgencias vitales (resolverlas nada ms detectarlas)
Datos sugestivos de neumotrax a tensin:
-- Enfisema subcutneo rpidamente progresivo.
-- Insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva.
-- Desviacin traqueal, ingurgitacin yugular (si existe hipovolemia no estar
presente).
Tratamiento. catter venoso grueso n 14 o Pleurocath en 2 espacio intercostal, lnea medio clavicular, por encima del borde costal (ver Tcnicas,
captulo 19).
Traumatologa
233
MOVILIZACIN - INMOVILIZACIN
La inmovilizacin inicial cuidadosa del paciente que ha sufrido un traumatismo
en el mismo lugar del accidente, para una posterior movilizacin del mismo y
traslado si es necesario a hospital til, constituyen uno de los ejes de nuestra
actuacin sanitaria, mxime cuando se trata de un paciente politraumatizado o
con posible lesin de columna.
Disponemos de materiales tcnicos, pero ante situaciones de riesgo vital o ambiental para los rescatadores o los lesionados utilizaremos tcnicas manuales
de inmovilizacin y procederemos a una evacuacin rpida a zona segura.
La inmovilizacin consiste en diferentes tcnicas de preparar y recoger un accidentado para su posterior manejo, movilizacin y traslado, considerando las
posibles lesiones que puede presentar y el estado del paciente, con el objetivo
de disminuir el dolor y la yatrogenia, mejorando la comodidad del paciente y del
personal sanitario.
Mtodo general a seguir
1. Valoracin visual general del paciente: coloracin, heridas, deformidades, etc.
2. Palpacin secuencial: temperatura, dolor, deformidades, crepitacin, pulsos, etc.
3. Alineacin de las lesiones mediante traccin suave y firme manteniendo el eje
del miembro.
4. Inmovilizacin.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Mtodo del puente simple. mtodo de recogida cuando hay acceso a la vctima por los dos costados. Se necesitan cuatro socorristas.
Traumatologa
235
que un asistente siga sujetando el cuello hasta que podamos mediante otro
mecanismo (camilla, dama de Elche, ferno-ked, colchn de vaco, etc.) una total
estabilizacin de la columna.
Se coloca entre dos personas, eligiendo el tamao adecuado, siempre un sanitario debe mantener una traccin ligera del cuello y la posicin neutra de la
cabeza durante toda la maniobra, retirando la ropa del cuello y el pelo. Con el
enfermo en supino introduciremos la parte trasera primero y con el enfermo en
prono la parte delantera.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Tablero espinal largo. de indicaciones muy parecidas a la camilla tijera. Usado para extricacin por deslizamiento, como plano duro para masaje cardaco y
como camilla de transporte.
Frulas de extremidades. para inmovilizacin de fracturas de miembros, existen mltiples tipos: de fortuna (revistas, tablas, ramas, bastones), de aluminio,
neopreno, hinchables, vaco, Kramer, traccin, etc.
Traumatologa
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TRAUMATISMOS DE MIEMBROS
Las lesiones aisladas de extremidades no suponen riesgo vital a no ser que se
asocien varias, existan otras lesiones traumticas o por los antecedentes personales. En la valoracin primaria slo trataremos aquellas que produzcan un
sangrado masivo con compresin local, dejando para la valoracin secundaria
el resto de actuaciones. Una primera actitud correcta evitar complicaciones
como infecciones, sndrome compartimental, alteraciones funcionales, etc.
Las lesiones vitales incluyen fracturas de fmur bilaterales, amputaciones,
fracturas de pelvis, abiertas masivas, fracturas con lesiones vasculares asociadas.
Las lesiones funcionales incluyen fracturas prximas o que afectan grandes
articulaciones, las luxaciones, las abiertas simples, los aplastamientos y las que
producen lesiones musculares o nerviosas importantes.
Las lesiones no complicadas o simples son el resto de lesiones.
PAUTAS DE ACTUACIN
238
EN URGENCIAS
AMPUTACIONES
Supone la prdida traumtica total o parcial de un miembro. Apuntaremos la
hora en que se produjo la lesin, pues el tiempo de isquemia caliente es de 6-8
horas y el de isquemia fra de 12-24 horas. Realizaremos un vendaje compresivo
del extremo proximal, y vigilaremos el posible sangrado posterior y la situacin
hemodinmica del paciente. No colocar torniquete si es posible la reimplantacin, y pondremos analgesia con sedacin si es precisa. Traslado a centro til
avisando para estar prevenidos.
Traumatologa
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SNDROME COMPARTIMENTAL
Causado por el aumento de presin localizado en el interior de una fascia que
agrupa un conjunto de msculos, lo que provoca un compromiso en el aporte
sanguneo producindose el sndrome compartimental.
La clnica consiste en dolor sin relacin con el traumatismo, cianosis distal y
alteraciones sensitivas y motoras.
El tratamiento intenta minimizar los daos neuromusculares y las secuelas producidas, evitando las repercusiones sistmicas generales secundarias a la lesin. Eliminaremos escayolas y vendajes compresivos, y observaremos la extremidad. Mantendremos la estabilidad hemodinmica del paciente y se valorar
la intervencin quirrgica (fasciotoma). Existe controversia sobre si elevar o no
la zona afectada.
Fasciotoma. procedimiento quirrgico consistente en cortar las fascias
musculares para aliviar la tensin o presin de su interior, evitando la aparicin de lesiones vasculares, nerviosas o necrticas. Su indicacin en la
urgencia extrahospitalaria vendra dada por un compromiso vital inmediato o
por no disponer en un tiempo adecuado de un equipo quirrgico hospitalario. La valoraremos ante quemaduras, picaduras o sndromes compartimentales, principalmente si existe afectacin circunferencial en cuello, tronco y
extremidades con afectacin respiratoria o vascular. La fasciotoma se realiza
cortando la piel y las aponeurosis musculares de los compartimentos afectados mediante cortes longitudinales.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Traumatologa
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PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
TRAUMATISMO RAQUDEO
El 30-50% provienen de un mal reconocimiento de un esguince raqudeo grave,
y por lo tanto son evitables. En Atencin primaria estas lesiones se caracterizan
por la dificultad que presenta el rescate y la evacuacin de estos accidentados.
Recordemos el axioma de que todo paciente politraumatizado tiene lesin de
columna cervical hasta que no demostremos lo contrario, mxime si se asocia a lesiones visibles supraclaviculares, existe traumatismo craneoenceflico,
el paciente est inconsciente o en el accidente han intervenido mecanismos de
alta velocidad. El mecanismo lesional nos orientar del tipo de lesin que puede
presentar el paciente.
Traumatologa
243
Evaluacin inicial
Es fundamental en todo accidentado para saber si padece un traumatismo vrtebromedular, ya que las maniobras de rescate y evacuacin pueden agravarlo enormemente. El examen clnico de entrada se realiza con inmovilizacin manual, pero en
cuanto se sospecha un traumatismo vertebral, debe de procederse a una inmovilizacin perfecta, evitando cualquier movimiento, sobre todo de flexin. Todo traumatizado que presenta dolor en el raquis (sobre todo si se acompaa de irradiacin
a territorios neurolgicos) debe de ser considerado como portador de una lesin
traumtica de raquis, al igual que todo traumatizado en coma, y su transporte se
har siempre en colchn de inmovilizacin u otro sistema rgido, evacuando al
accidentado tan rpido y con el mejor medio posible a un hospital especializado.
El examen clnico sobre el terreno se realizar fijndonos en signos de alarma
como el dolor raqudeo (espontneo o a la presin), anestesias, parestesias,
disestesias; signos fsicos como la motricidad, reflejos osteotendinosos; alteraciones neurovegetativas (pulso, TA, temperatura...); y la exploracin general
buscando otras lesiones asociadas.
Ante la sospecha de traumatismo vrtebromedular, se recoger al paciente en
bloque, sin realizar movimientos bruscos de la columna vertebral, derivndolo
estabilizado al centro de referencia.
Se iniciar el protocolo de atencin al paciente politraumatizado intentando establecer el nivel lesional y reflejando todos los hallazgos en una hoja de datos de
primera asistencia, incluido un mapa topogrfico donde se anoten las alteraciones neurolgicas perifricas.
Valoracin de la ventilacin. una lesin medular por encima de C4, tan slo
podr respirar con su musculatura accesoria. Una seccin medular entre C5D12 mantendr respiracin diafragmtica, tendr respiracin abdominal con
bamboleo toracoabdominal y abolicin de la tos y de la expectoracin. La funcin respiratoria puede deteriorarse ms con la presencia de un leo paraltico y
distensin gstrica que aparece en los lesionados medulares.
Valoracin de la circulacin. lesiones por encima de D10 implican predominio vagal con shock medular (hipotensin, bradicardia, piel caliente y bien perfundida, escasa diuresis). En el tratamiento se valoran las aminas vasoactivas.
Actitud teraputica
Inmovilizacin perfecta con collarn cervical y colchn de vaco, transporte
en superficie rgida y en bloque de todo el cuerpo. Para excarcelacin usar la
frula de Kendrick (ferno-ked) y los tableros espinales.
Intubar si fuera preciso, valorar mtodo mascarilla Fastrach de primera eleccin.
Colocar sonda vesical permanente.
Colocar sonda nasogstrica en lesiones desde nivel metamrico D-10.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
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TRAUMATISMO TORCICO
El traumatismo torcico puede constituir una amenaza vital por afectacin de la
va area o de las funciones respiratoria y cardiovascular. Sin embargo, se caracteriza por la relativa facilidad con la que se pueden solucionar positivamente
situaciones potencialmente letales utilizando pocos medios.
Objetivos fundamentales a nivel extrahospitalario
1. Corregir la hipoxia. Valorar intubacin.
2. Proteccin de la columna cervical.
3. Corregir la hipovolemia.
4. Tratar el dolor.
Valoracin del traumatismo torcico
En un principio realizaremos el reconocimiento primario, y en el secundario a
nivel de trax realizaremos una inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin,
valorando deformidades de la caja torcica, crepitacin y existencia de heridas.
El primer signo del traumatismo torcico suele ser la hipoxemia.
Ante todo traumatismo torcico severo existen situaciones que implican un alto
riesgo vital y que hay que saber tratar sin demora como son la obstruccin de
la va area, el taponamiento cardaco, el neumotrax a tensin, el neumotrax
abierto, el volet costal con insuficiencia respiratoria, el hemotrax masivo, la
contusin pulmonar grave, la broncoaspiracin y el edema pulmonar.
Recordar que la ausencia de lesiones torcicas externas o fracturas costales
no excluyen la existencia de lesiones intratorcicas (sobre todo en jvenes) que
pueden comprometer la vida del paciente. La PCR secundaria a un traumatismo
torcico tiene un psimo pronstico.
Tipos de lesiones
1. Fracturas costales: causan dolor y crepitacin en la zona de la lesin. Pueden
asociarse a lesiones de rganos adyacentes, incluso de vsceras abdominales.
Tratamiento. oxigenacin y analgesia adecuadas.
2. Fractura de esternn: precisa de grandes traumatismos y se asocia a
contusiones miocrdicas, pulmonares y traqueobronquiales.
Tratamiento. analgesia pero con una monitorizacin cardiaca estricta.
3. Trax inestable/volet costal: presenta dolor y respiracin paradjica.
Tratamiento. oxigenacin y analgesia adecuadas pero valorando la necesidad de intubacin por la insuficiencia respiratoria que conlleva.
4. Contusin pulmonar: existe un antecedente traumtico junto con una disminucin variable del murmullo vesicular y una insuficiencia respiratoria de
grado variable.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Traumatologa
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12. Rotura diafragmtica: la clnica es variable desde asintomtica hasta insuficiencia respiratoria si existe herniacin.
Tratamiento. de la clnica que produzca y posteriormente quirrgico.
13. Contusin cardiaca: da bajo gasto o alteraciones en el ritmo.
Tratamiento. control de las arritmias y drenaje si es preciso.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Las lesiones abdominales postraumticas no diagnosticadas siguen siendo una
causa importante de muerte potencialmente evitable, por lo que una reevaluacin continua resulta imprescindible.
El fin de toda valoracin abdominal es determinar si es o no necesaria una intervencin quirrgica urgente tras sufrir el paciente un traumatismo abdominal.
Cualquier prdida de tiempo innecesaria en la atencin extrahospitalaria de un
traumatismo abdominal conlleva una mayor mortalidad, muchos protocolos preconizan su derivacin urgente intentando la estabilizacin durante el traslado.
Clasificacin segn el mecanismo lesional
Traumatismo cerrado: por fuerzas de aceleracin y deceleracin que
provocan lesiones de rganos internos, produciendo hemorragia interna y
shock.
Traumatismo abierto o penetrante: por la energa y la rotura de los tejidos
causada por el objeto. Puede ser por arma de fuego, asta de toro, arma blanca o cualquier otro tipo de objeto. Aparte del riesgo de shock hipovolmico,
se asocia la evisceracin, en este caso no hay que reintroducir las vsceras,
sino aplicar compresas hmedas en suero fisiolgico y vendar suavemente.
Evaluacin inicial
Aplicar el protocolo de atencin al paciente politraumatizado realizando una correcta inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin, valorando exploracin
rectal y vaginal, intentando descubrir lesiones ocultas.
Enfoque teraputico general
A nivel extrahospitalario la actitud general a seguir consiste en el tratamiento propio del paciente politraumatizado, con un estricto control constante de la tensin
y el pulso. Canalizaremos va venosa perifrica con sueroterapia de reposicin (1
2 vas) segn el estado hemodinmico y respuesta (valorar shock), y utilizaremos
oxigenoterapia a alto flujo. La analgesia se instaurar una vez diagnosticadas las
lesiones. Realizaremos sondaje nasogstrico ya que disminuye la distensin gstrica reduciendo el riesgo de aspiracin. El sondaje vesical descomprime la vejiga,
PAUTAS DE ACTUACIN
248
EN URGENCIAS
detecta la existencia de hematuria y nos sirve para monitorizar la diuresis (contraindicado en duda de lesin uretral). El traslado se realizar con extremidades
inferiores en flexin. No se deben retirar los objetos enclavados pues aumentara
la hemorragia pero s que habr que sujetarlos externamente para evitar que se
muevan durante el traslado.
Recordar que precisan de ciruga urgente, y que los intentos de estabilizacin
fuera de un quirfano pueden conllevar un aumento de la mortalidad.
Traumatologa
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TRAUMATISMO FACIAL
Se caracteriza por afectar a una zona con unas particularidades que van a influir
en el desarrollo del mismo:
Zona muy vascularizada que provoca una hemorragia importante y una importante tumefaccin.
Posible afectacin de vas respiratorias que puede provocar la muerte por
asfixia.
Alerta por posible afectacin de nervios faciales y glndulas salivares.
Mucha atencin por posible afectacin de rganos de los sentidos.
Actitud general:
Control respiratorio: intubacin, oxgeno, etc.
Control de la hemorragia: estabilizacin hemodinmica.
Examen neurolgico: mediante la escala de Glasgow.
Valoracin minuciosa: de las lesiones teniendo en cuenta sus caractersticas.
Tratamiento:
Limpieza minuciosa.
Profilaxis antitetnica y antibitica.
Sutura segn lneas de tensin.
Criterios de derivacin:
Lesin sea de macizo facial.
Conmocin cerebral.
Lesiones de base de crneo.
Heridas con prdida de sustancia.
Lesiones oculares:
-- No comprimir.
-- Cubrir con abundante gasa.
-- Tapar los dos ojos.
-- Traslado a centro con oftalmlogo.
Para evitacin de reclamaciones por cicatrices antiestticas, principalmente
en sexo femenino y en famosos.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Traumatologa
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PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Marcha autnoma?
Verde
No
Negro
No
Respira?
No
Anormal
Dificultad
Muy rpido
Ruidoso
Rojo
Normal
Circulacin?
Pulso?
Anormal
Dbil y rpido
Piel fra y plida
Relleno capilar > 2 s
Hemorragia
Rojo
Normal
Sangra?
No
S
Hemostasia
Consciencia?
Normal
Anormal
Rojo
Amarillo
PLS /
Guedel
Toxicologa
253
15. TOXICOLOGA
Jos M Borrel Martnez, Antonio Milln Soler, M Jess Malo Burillo
SUSTANCIAS ASOCIADAS
Colinrgico
Anticolinrgico
Simpaticomimtico
Opioide
Serotoninrgico
Tricclico
Tricclicos.
Saliclico
Salicilatos.
Actitud diagnstica
Anamnesis:
-- Nombre del txico y cantidad administrada.
-- Tiempo transcurrido desde su administracin.
-- Va de entrada del txico.
-- Antecedentes personales.
Exploracin fsica:
-- Valoracin de funcin cardiorrespiratoria (ABC).
-- Valoracin de constantes vitales.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Toxicologa
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PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
ESTADIO
CLNICA
98-90%
Indiferencia
90-82%
Compensatorio
81-64%
Alteracin
<64%
Crtico
MONXIDO DE CARBONO
Gas incoloro, inodoro y no irritante, y por lo tanto difcil de detectar su presencia.
Posee un tiempo de latencia de pocos minutos desplazando al oxgeno de la
hemoglobina. La sospecharemos ante pacientes con cuadros polimorfos (pseudogripales sin fiebre), y alteracin del nivel de conciencia en lugares cerrados.
Fuente. quemadores, combustiones defectuosas, escapes de gas ciudad, incendios, escapes en vehculos a motor.
Clnica. cefalea, disnea, taquipnea, vrtigos, nuseas, vmitos, acfenos, debilidad, confusin, amnesia, coma, convulsiones, edema pulmonar, hipotensin,
color sonrosado (rojo cereza) de piel y mucosas. La pulsioximetra no es valorable ante intoxicaciones por CO. Puede complicarse con SCA, EAP y otros.
Tratamiento. retirar del ambiente y control de constantes con medidas de RCP
si son necesarias. Oxigenoterapia precoz y continuada al 100% (mascarilla reservorio a un flujo de 12-15 lt/min), incluso intubacin. Si fuera preciso el oxgeno
hiperbrico (casos graves), se deber dar en las primeras 6 horas (derivar a hospital til). Va venosa perifrica. Durante la recuperacin puede aparecer hiperactividad y convulsiones. Tratamiento sintomtico del edema cerebral (manitol,
dexametasona) y de las crisis convulsivas. Derivacin hospitalaria planteando la
derivacin medicalizada. Control neurolgico posterior 1-2 semanas. En incendios se asocia a intoxicacin por cianuro.
DIXIDO DE CARBONO
Gas asfixiante, no intoxica.
Fuente. industrias de gasificacin, fermentacin de hidratos de carbono, bodegas, silos, graneros, etc.
Clnica. derivada de la falta de oxgeno en rganos vitales. Agitacin, somnolencia, hiperventilacin, cefaleas, nuseas, vmitos, colapso, coma, convulsiones, muerte.
Tratamiento. extraccin del ambiente, asistencia respiratoria.
Toxicologa
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GASES COMBUSTIBLES
Metano, etano, propano, butano, gas natural.
No intoxican, producen asfixia al desplazar el oxgeno.
Clnica. anoxia, depresin del SNC, ataxia, coma.
Tratamiento. extraccin del ambiente, oxigenoterapia, broncodilatadores.
RCP, intubacin.
GASES IRRITANTES
Derivados del azufre
Fuentes. fosas spticas, pocilgas, cubas, cisternas de transporte (olor a
huevos podridos).
Clnica. anoxia tisular, cianosis, disminucin del nivel de conciencia, cefaleas, vrtigos, agitacin, convulsiones, arritmias, coma.
Tratamiento. extraccin del ambiente, oxigenoterapia a altas concentraciones. Reanimacin respiratoria y tratamiento de soporte. Cuidado los rescatadores!.
Derivados del cloro
Fuentes. industria qumica, y de plsticos, purificacin del agua y su cloracin, lejas y mezclas con salfumn, amoniaco y otros.
Clnica. irritacin de vas respiratorias, incluso distrs respiratorio, espasticidad pulmonar, edema de pulmn hasta 48 horas despus.
Tratamiento. extraccin del ambiente, quitar ropa contaminada, lavado de
piel y mucosas, soporte ventilatorio, oxgeno humidificado, broncodilatadores
y corticoides.
Derivados del nitrgeno
Fuentes. silos y bodegas de barcos con cereales, soldaduras, incendio de
material fotogrfico.
Clnica. se puede desarrollar hasta 24 horas tras la exposicin. Produce un
cuadro irritativo de vas areas y EAP no cardiognico. La bronquiolitis aparece a las 2-5 semanas.
Tratamiento. sintomtico.
Derivados del arsnico
Posee un tiempo de latencia de 2 a 24 horas.
Fuentes. origen industrial como el refinado de metales, galvanizados, cidos, semiconductores.
Clnica. cefalea, malestar, nuseas, vmitos, diarrea, hemlisis y sus complicaciones, EAP, aplasia medular, arritmias.
Tratamiento. sintomtico. Derivar.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
ACIDO CIANHDRICO
Gas incoloro con olor a almendras amargas.
Fuentes. escapes industriales, plsticos, raticidas, almendras amargas, cerezo,
laurel, plaguicidas, limpiadores de metales, incendios (lanas, nylon, seda, algodn, papel, etc.).
Clnica-, excitacin, angustia, opresin torcica, taquipnea, arritmias, hipotensin, cefalea, depresin respiratoria, convulsiones, coma.
Va inhalatoria la muerte puede sobrevenir en 1 minuto.
Tratamiento. control de la va area con oxigenoterapia al 100% e intubacin
si es necesario. Derivacin en ambulancia medicalizada. La hidroxicobalamina
(Cyanokit) es el antdoto de eleccin en el lugar del suceso. En situacin de
mltiples vctimas nos encontraremos con que los depsitos de hidroxicobalamina son escasos, adems de no estar disponibles en todos los servicios de
emergencia extrahospitalaria ni hospitalaria.
ETILENGLICOL
Posee un tiempo de latencia de entre 30 minutos y 6 horas.
Fuente. lquido anticongelante y disolventes.
Clnica. embriaguez, alteracin del nivel de conciencia hasta el coma, crisis convulsivas. Nuseas y vmitos. Acidosis metablica grave (igual que el metanol).
6-12 horas: predominio de signos neurolgicos.
12-24 horas: predominio de signos cardiorrespiratorios (taquicardia, taquipnea, cianosis).
48 horas: insuficiencia renal con dolor lumbar.
Toxicologa
259
TXICOS METAHEMOGLOBINIZANTES
Posee un tiempo de latencia de entre 16 minutos y 8 horas.
Fuente. diversas sustancias que transforman la hemoglobina en metahemoglobina (impiden el transporte de oxgeno). Merece especial mencin la metahemoglobinemia de causa alimentaria por ingesta de pur de verduras (zanahoria,
borraja, acelga, judas) unas horas antes. Nitritos, nitratos (espinacas y zanahorias, agua de pozo para biberones), cloratos, anilinas, colorantes de medicamentos, nitrobenceno (colorantes), naftalina, sulfanilamida.
Clnica. cianosis achocolatada generalizada, disnea, convulsiones, color achocolatado, cefalea, astenia, coma, hemlisis, sndrome piramidal, hepatopata.
Tratamiento. lavado cutneo o evacuacin gstrica (segn va de entrada),
oxgeno (escasa mejora). Sus antdotos son el azul de metileno y el cido ascrbico. Derivacin hospitalaria obligada. Exanguinotransfusin.
DISOLVENTES
Derivados de los hidrocarburos
Fuentes. disolventes de productos industriales y agrcolas, quitamanchas, disolventes de pinturas (aguarrs), colas y barnices.
Clnica. excitacin o depresin del SNC, anestesia, embriaguez, nuseas, vmitos. Irritacin cutneo-mucosa, hepatotoxicidad, excitabilidad miocrdica.
Complicaciones. neumonitis, fibrilacin ventricular, carcinognesis.
Tratamiento. contraindicada la evacuacin gstrica salvo ingesta de grandes
cantidades en la que previamente se aislar la va respiratoria, tratamiento adecuado de la insuficiencia respiratoria (salbutamol, uso de corticoides en discusin). El carbn activado es ineficaz. Derivacin.
CIANUROS
Fuentes. raticidas, almendras amargas, cerezo, laurel, plaguicidas, limpiadores
de metales.
Clnica- olor a almendras amargas, excitacin, angustia, opresin torcica,
taquipnea, cefalea, depresin respiratoria, convulsiones, coma.
Va oral el cianuro potsico puede matar en 22 minutos.
Tratamiento. lavado gstrico precoz, contraindicado jarabe de ipecacuana, oxigenoterapia al 100%, correccin de la acidosis, ingreso en UVI. Sus antdotos son
la hidroxicobalamina (Cyanokit), EDTA di cobalto (Kelocyanor), tiosulfato sdico.
PAUTAS DE ACTUACIN
260
EN URGENCIAS
Toxicologa
261
PAUTAS DE ACTUACIN
262
EN URGENCIAS
TOXICIDAD BAJA
TOXICIDAD SISTMICA
Quitaesmaltes, talco,
tintes para el cabello,
lquidos para ondular el
cabello, desrizantes de
pelo.
Toxicologa
263
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
Poseen un tiempo de latencia de entre 30 y 60 minutos.
Sustancias. DDT, aldrn, lindano, toxafeno, heptacloro. Suelen ir asociados a
hidrocarburos.
Fuentes. similares a los organofosforados.
Clnica. depende de la va de entrada, la cantidad y el producto. Va digestiva simula una gastroenteritis aguda; va respiratoria alteraciones en trquea y laringe. Tras la
afectacin local aparece el cuadro sistmico con afectacin neurolgica (agitacin,
temblor, mioclonias), hiperexcitabilidad miocrdica (arritmias), coma y muerte.
PAUTAS DE ACTUACIN
264
EN URGENCIAS
Tratamiento. eliminar el txico lo ms rpidamente posible. Evacuante, lavado gstrico, carbn activado (en discusin su utilidad por la rpida absorcin
del txico). Sintomtico. La leche y aceites aumentan su absorcin. No existen
antdotos. En convulsiones diacepam 10 mg iv. El uso de atropina y adrenalina
puede desencadenar arritmias. Derivacin.
INSECTICIDAS CARBAMATOS
Sustancias. carbaryl, aldicarb, baygon.
Clnica. similar a organofosforados pero ms benigno.
Tratamiento. similar a organofosforados.
PIRETRINAS, INSECTICIDAS
Sustancias. derivados del crisantemo.
Fuentes. insecticidas en aerosol (matamoscas y matamosquitos).
Clnica. por inhalacin reacciones alrgicas, irritacin, asma. Por ingestin depresin del SNC y/o convulsiones.
Tratamiento. descontaminacin, sintomtico.
ANTIPOLILLAS
Sustancias. naftalina y paradiclorobenceno (menos txico).
Fuentes. antipolillas de armarios y pastillas ambientadoras para el cuarto de
bao y la cisterna.
Clnica. irritacin y alteracin gastrointestinal. Agitacin, convulsiones, coma.
Hemlisis.
Tratamiento. lavado gstrico y carbn activado, protectores gstricos y antiemticos. Contraindicada la administracin de leche, grasas o aceite por aumentar la absorcin de la naftalina. Hospitalizacin por posible metahemoglobinemia en ingesta importante de pastillas o bolas.
PARAQUAT
Sustancias. paraquat, diquat.
Fuentes. herbicida. Absorcin digestiva, cutnea escasa.
Clnica. toxicidad local cutneo-mucosa. Lesiones casticas digestivas. Insuficiencia heptica y renal. Distrs respiratorio. Fallo multiorgnico y muerte.
Complicaciones. perforacin o hemorragia digestiva. Pancreatitis.
Tratamiento. ante la mnima sospecha de ingestin es vital la actuacin precoz y agresiva, realizando una evacuacin gstrica lo ms precoz posible, en
menos de 1 hora. Tierra de Fuller (compuesto coloidal de silicato de aluminio
magnsico). Carbn activado. No usar oxigenoterapia salvo estricta necesidad.
Toxicologa
265
RODENTICIDAS
Sustancias. brodifacoum, bromodialone (superwarfarinas).
Fuentes. raticidas.
Clnica. nuseas y vmitos. Tras 36-48 horas hemorragia (visible u oculta).
Tratamiento. provocar la emesis, lavado gstrico, carbn activado y controlar
el tiempo de protrombina Los anticoagulantes tienen como antdoto la Vitamina K (10-20 mg vo. o im., en hemorragias graves 20 mg iv. a pasar con 250 ml
SF en una hora.
Antiarrtmicos
Calcioantagonistas
Betabloqueantes
Betaadrenrgicos
Teofilina
Flor
Antibiticos
Anticonceptivos orales
Antidiabticos orales
Dicumarnicos
Metoclopramida-Cleboprida
PARACETAMOL
Posee un tiempo de latencia de 24-36 horas.
Clnica. nuseas, vmitos, signos de afectacin heptica, dolor en hipocondrio
derecho.
Dosis txica. 7,5 g en adulto y 150 mg/kg en nios. La dosis letal es de 0,5 g/kg.
Complicaciones. insuficiencia heptica.
Tratamiento. evacuacin gstrica hasta 6 horas despus de la ingesta. Carbn
activado (no darlo si se va a dar la n-acetilcistena va oral). El jarabe de ipecacuana no est indicado. Purgante salino. Derivacin.
PAUTAS DE ACTUACIN
266
EN URGENCIAS
SALICILATOS
Poseen un tiempo de latencia de 30 minutos.
Clnica. alteraciones neurosensoriales, tinnitus, vrtigos, cefaleas, coma, delirio, alteraciones de la audicin, nuseas, vmitos, deshidratacin, hipertermia,
hiperventilacin, diaforesis.
Dosis txica. adulto >10 g.; nio >0,150 g/kg. Con 150 mg/kg no se espera
toxicidad, con 150-300 ser leve, con 300-500 grave y si supera los 500 mg/kg
potencialmente letal. Dosis letal en el adulto a partir de 20 g.
Complicaciones. EAP no cardiognico, hemorragias, hiper o hipoglucemias,
mayor peligrosidad asociado a etanol y otros depresores del SNC.
Tratamiento. evacuacin gstrica (si >500 mg/kg), incluso tarda, carbn activado (1 eleccin), sintomtico. Oxgeno si depresin respiratoria. Tratamiento
de la deshidratacin, SG5%. Correccin de la hipopotasemia. Correccin de los
trastornos del equilibrio cido-base, bicarbonato 1 M, 1 mEq/kg. Depuracin
extrarrenal y diuresis alcalina. Derivacin.
BARBITRICOS
Posee un tiempo de latencia de entre 15 y 30 minutos.
Sustancias. fenobarbital (dosis letal 6 g), amobarbital, pentobarbital, tiopental, etc.
Clnica. desde ligera depresin del SNC hasta coma arreflxico e hipotnico,
incluso parada respiratoria. Hipotermia, hipotensin, shock.
Complicaciones. broncoaspiracin, convulsiones, rabdomiolisis, hipertona.
Tratamiento. lavado gstrico, incluso tardo. Carbn activado a dosis repetidas. Mantenimiento de la funcin respiratoria, sintomtico y de soporte. Derivacin. Diuresis alcalina, depuracin extrarrenal en casos graves.
Toxicologa
267
CARBAMACEPINA
Clnica. depresin del SNC con somnolencia, nistagmos, ataxia y coma. Nuseas y vmitos. Midriasis, hipotensin, mioclonias, hiper o hipotermia. Alteraciones cardiovasculares.
Complicaciones. broncoaspiracin.
Tratamiento. lavado gstrico (hasta 6-8 horas post-ingesta) con administracin
de carbn activado. Diuresis forzada alcalina. Tratamiento sintomtico. Diacepam si convulsiones. No existe antdoto y la depuracin extrarrenal es intil.
Derivacin.
BENZODIACEPINAS
Poseen un tiempo de latencia de 30 minutos. Se incluyen la zopiclona y el zolpidem.
Clnica. depresin SNC, depresin respiratoria, hipotensin, colapso. En general tienen un margen teraputico muy amplio por lo que la mortalidad es baja.
Las ms graves son las debidas al midazolam y alprazolam o asociadas a otros
depresores.
Complicaciones. broncoaspiracin.
Tratamiento. evacuacin gstrica, carbn activado y aspiracin a los 10 minutos en dependencia del nivel de conciencia. Sintomtico. Mantenimiento de la
funcin respiratoria. Derivacin. Su antdoto es el flumazenilo.Ver ficha.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Clnica. somnolencia con fases de agitacin, alucinaciones, convulsiones,
coma. Efectos anticolinrgicos como midriasis, retencin urinaria, sequedad,
taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz. Arritmias a veces muy
graves. La duracin del QRS (>0,16 sg) implica riesgo elevado de arritmias ventriculares, si >0,10 sg riesgo de crisis convulsivas.
Tratamiento. monitorizacin ECG, evacuacin gstrica, incluso lavado gstrico
tardo (12 horas), carbn activado (dosis repetidas en intoxicacin grave por amitriptilina). Contraindicado el flumazenilo. Derivacin obligada. Si QRS >0,10 sg u
onda R en aVR >3 mm, arritmias ventriculares o hipotensin arterial administrar
bicarbonato sdico 1M a dosis de 0,5-2 mEq/kg. Si persiste o aparece taquicardia ventricular lidocana. Si persiste o aparece bradicardia sintomtica o BAV 2
grado Mobitz II usar isoproterenol o similar. Si crisis convulsivas midazolam. Si
hipertermia medios fsicos. La fisostigmina no est indicada actualmente pues
agrava la cardiotoxicidad.
PAUTAS DE ACTUACIN
268
EN URGENCIAS
ANTIDEPRESIVOS IMAO
Poseen un tiempo de latencia de hasta 12-18 horas.
Sustancias. fenelzina, nialamida, iproniazida, tranilcipromida. Dosis letal ingesta >2 mg/kg.
Clnica. por acumulacin de catecolaminas, taquicardia, crisis hipertensivas,
hipotensin ortosttica grave. Alteraciones de la conciencia, alucinaciones, agitacin, convulsiones, hipertermia. Midriasis.
Tratamiento. vaciado gstrico hasta 4 horas despus de la ingesta. Sintomtico: en crisis hipertensiva nitroprusiato, en taquiarritmia ventricular lidocana, en
rigidez muscular diacepam.
Asociaciones peligrosas. IMAO con tricclicos, con vasoconstrictores o con
antihipertensivos.
NEUROLPTICOS
Sustancias. clorpromacina, flufenazina, haloperidol, tioridazina.
Clnica. depresin del SNC con confusin mental, letargia, disartria, coma. Hipertona extrapiramidal. Hipotermia, a veces hipertermia. Sndrome anticolinrgico. Alteraciones cardiovasculares similares a los tricclicos.
Tratamiento. evacuacin gstrica incluso tarda (6-12 horas). Carbn activado,
catrticos. Derivacin obligada. Monitorizacin, recalentamiento lento, en convulsiones diacepam, en arritmia lidocana, en hipotensin sueroterapia, en sndrome
anticolinrgico grave fisostigmina, y ante cuadro extrapiramidal biperideno.
LITIO
Posee un estrecho margen teraputico. No conviene asociarlo a diurticos de
asa y tiacdicos, IECA, ARA-II, depresores del SNC.
Clnica. primero vmitos y diarrea copiosa. Despus alteraciones neurolgicas
tipo coma, mioclonias, hipertona, disartria, temblores, convulsiones. Anuria, diabetes inspida, arritmias. Es ms frecuente la intoxicacin crnica que la aguda.
Toxicologa
269
DIGITLICOS
Diferenciar la intoxicacin aguda voluntaria de la intoxicacin crnica por sobredosificacin. Estrecho margen teraputico sobre todo si existe insuficiencia
renal asociada.
Clnica. vmitos, dolor abdominal, diarrea, obnubilacin, somnolencia, confusin, alucinaciones, cefalea, astenia, mialgias, alteraciones visuales (objetos con
halos verdes o amarillos). Alteraciones cardiacas de todo tipo, ninguna arritmia
es patognomnica de la intoxicacin digitlica, que puede dar alteraciones del
automatismo y de la conduccin (bradicardias, taquicardias, BAV). Se considera
intoxicacin digitlica cualquier arritmia nueva en un paciente digitalizado.
Tratamiento. carbn activado y lavado gstrico a los 10 minutos, la evacuacin
gstrica es intil a partir de la 1 hora tras la ingesta. Sintomtico, monitorizacin
ECG, si bradicardia atropina o marcapasos provisional (evitar isoproterenol); si
taquicardia supraventricular verapamilo; si taquiarritmia ventricular difenilhidantona o lidocana. La cardioversin elctrica slo si es estrictamente necesaria
y con bajas energas (25-50 julios) por el riesgo de asistolia. Existe antdoto, los
anticuerpos antidigital (hospitalario). Derivacin.
ANTIARRTMICOS
Se trata de intoxicaciones poco frecuentes. Todo antiarrtmico es potencialmente arritmognico.
Clnica. muy variada segn el producto. Vigilar alteraciones del ritmo.
Tratamiento. evacuacin gstrica, carbn activado. Sintomtico: bradiarritmias
con marcapasos, hipotensin arterial con intropos. No existe antdoto. Monitorizar al menos 6 horas.
CALCIOANTAGONISTAS
Como antdotos tenemos el cloruro clcico (1 g iv.), gluconato clcico y el glucagn. Controlar constantes, y bsicamente la TA.
BETABLOQUEANTES
Clnica. bradiarritmias y bloqueos, hipotensin, shock cardiognico, broncoespasmo, hipoglucemias, coma, convulsiones.
Tratamiento. lavado gstrico, carbn activado, evacuantes intestinales. Sintomtico. Si bradicardias o bloqueos graves glucagn 5-10 mg (o viales) iv., posteriormente perfusin de glucagn a 4 mg/h, si no es efectivo usar adrenalina o
marcapasos transitorio (la atropina es poco efectiva). Si existe disminucin de la
PAUTAS DE ACTUACIN
270
EN URGENCIAS
BETA-ADRENRGICOS
Tratamiento evacuante, lavado gstrico, carbn activado y sintomtico.
TEOFILINA
Clnica. nuseas, vmitos, diarreas, hiperactividad, temblor, midriasis, taquicardias de difcil control por asociarse a hipopotasemias (adenosina, propranolol).
Toxicidad sobre el SNC con convulsiones.
Dosis txica. 10 mg/kg.
Tratamiento. vaciado gstrico y carbn activado a dosis sucesivas. En convulsiones diacepam. Sintomtico. Derivacin.
FLOR
Se usa como fluoruro sdico para prevenir la caries.
Clnica. nuseas, vmitos, dolor abdominal. Debilidad muscular, tetania, paro
respiratorio.
Tratamiento. gluconato clcico, leche, calcio oral soluble y carbn activado. Si
es superior a 5 mg/kg, tras lavado gstrico y carbn activado, control hospitalario.
ANTIBITICOS
La toxicidad por ingesta aguda es rara. En grandes cantidades carbn activado
y abundantes lquidos. Valorar el lavado gstrico.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
La dosis nica de grandes dosis carece de efectos txicos. Dilucin y eliminacin si fuese preciso. Advertir a mujeres y nias que puede provocar hemorragia
similar a la menstrual a los pocos das.
ANTIDIABTICOS ORALES
Glucosa hipertnica en perfusin iv., iniciando con 10-30 g y seguir en dependencia de los niveles de glucemia. Ver captulo de hipoglucemia.
DICUMARNICOS
El antdoto disponible es la fitomenadiona o vitamina K (Konakion). Ver captulo
de anticoagulacin oral.
METOCLOPRAMIDA-CLEBOPRIDA
El antdoto de las distonas es el biperideno (ver ficha).
Toxicologa
271
COCANA
Fuentes. va nasal, iv., crack (fumada).
Clnica. efectos simpaticomimticos como euforia, agitacin, logorrea, delirio,
taquicardia, hipertensin, temblores, hipertermia, sudoracin, convulsiones. Midriasis. Hipoxia, acidosis, arritmias, insuficiencia cardiaca, SCA (pacientes jvenes con dolor torcico), colapso, muerte. Se potencia con el alcohol.
Complicaciones. EAP, rabdomiolisis, insuficiencia renal.
Tratamiento. exclusivamente sintomtico. Medidas de reanimacin si precisa.
Contencin fsica y farmacolgica.
Crisis de ansiedad, agitacin o psicosis: benzodiacepinas, midazolam 0,2
mg/kg im. o 0,1 mg iv., diacepam 20-40 mg iv. o lo que precise, tambin
lorazepam o similares sl.; evitaremos los neurolpticos habituales.
Convulsiones: midazolam a las dosis vistas.
ACV derivacin hospitalaria.
SCA: benzodiacepinas, nitroglicerina, evitar beta bloqueantes.
HTA: benzodiacepinas, nitroglicerina, evitar labetalol.
Hipotensin arterial: cargas de suero fisiolgico e inotropos.
EAP: tratamiento habitual (ver captulo).
Arritmias: el especfico evitando los betabloqueantes, las supraventriculares
con benzodiacepinas y las ventriculares con lidocana y bicarbonato.
Hipertermia: benzodiacepinas y tcnicas de enfriamiento rpido con medios
externos. Derivacin hospitalaria. Evitar neurolpticos.
PAUTAS DE ACTUACIN
272
EN URGENCIAS
COMBI
Fuentes. herona ms cocana.
Clnica. no aparece la miosis tpica de la herona y nos puede despistar. Sospechar en alteracin del estado mental, con depresin respiratoria aunque exista
incluso midriasis.
Tratamiento. probar la naloxona.
CANNABIS-MARIHUANA-HACHS
Clnica. euforia, ansiedad, psicosis, cuadros psicticos. En nios palidez, estupor, ataxia, temblor, inyeccin conjuntival. Lo normal son intoxicaciones leves,
ms ansiedad que otra cosa las primeras veces.
Tratamiento. sintomtico. Benzodiacepinas orales o iv.
Toxicologa
273
MONGUIS
Son setas alucingenas del gnero Psilocybe, que se ingieren en tartas, pasteles, revueltos, etc.
Clnica. provocan cuadros leves con alteraciones de la percepcin, alucinaciones, ansiedad, confusin, agitacin, agresividad.
Tratamiento. en cuadros leves ambiente tranquilo, si agitacin diacepam oral o
iv., si psicosis clorpromacina im.
INTOXICACIN ETLICA
ALCOHOL ETLICO
Posee un tiempo de latencia de unos 30 minutos.
Clnica. alteraciones del comportamiento, embriaguez; desde hiperexcitabilidad y euforia hasta depresin del SNC, con coma y depresin del sistema respiratorio e incluso parada. A veces agitacin grave. Nuseas, vmitos, ataxia,
disartria. Segn dosis es potencialmente mortal.
Diagnstico diferencial. meningitis, hipotermia, hematoma subdural, alteraciones metablicas, intoxicaciones por otras drogas depresoras del SNC, estupor postcrtico, encefalopata heptica o urmica, hipoglucemia, cetoacidosis
diabtica.
Complicaciones. broncoaspiracin, hipotermia, acidosis metablica, arritmias. Cuidado en nios. Valorar otros txicos asociados por potenciarse.
Tratamiento. segn clnica y riesgo (constantes, Glasgow, etc.). Posicin lateral
de seguridad. Suero glucosado o glucosa hipertnica, vitamina B1 im. (tiamina,
Benerva), pudindose aadir vitamina B6 iv. (piridoxina, Benadon). Segn estado traslado al hospital. El lavado gstrico y el carbn activado no son tiles.
En agitacin o convulsiones benzodiacepinas, dejar los neurolpticos como segunda opcin por riesgo de hipotensin y convulsiones. En Glasgow de 8-12
observacin. Si es inferior a 8 precisar UVI.
El descenso de la alcoholemia se produce a un ritmo de 0,15-0,2 g/lt/h, si bien
el bebedor crnico lo metaboliza a 0,3-0,4 g/lt/h.
PAUTAS DE ACTUACIN
274
EN URGENCIAS
Toxicologa
275
OTROS CUADROS
CORTINARIUS ORELANIUS: sndrome tardo que se inicia con vmitos y dolor
abdominal, luego nefropata y hepatopata. Tratamiento sintomtico y derivacin.
PIE DE RATA: es comestible pero laxante.
COLMENILLA: slo provoca manifestaciones clnicas si se ingiere cruda.
PAUTAS DE ACTUACIN
276
EN URGENCIAS
VENENOS ANIMALES
VBORA
Clnica. signos locales como dolor, equimosis, edema, necrosis local y signos
generales como alteraciones digestivas, fiebre, edema, deshidratacin, colapso, coagulacin intravascular, compresin local por el edema de rganos importantes. Ms graves en nios, en cuello, cara, etc.
Clnicamente tenemos diferentes grados de gravedad:
Grado 0: slo marca los dientes.
Grado I: edema local.
Grado II: reaccin local intensa con algunas manifestaciones sistmicas leves.
Grado III: la afectacin local supera al miembro afecto, existen alteraciones
sistmicas importantes.
Tratamiento. no tratar ms que las intoxicaciones reales. Inmovilizacin del
miembro, antispticos, antibiticos, vacunacin, analgsicos y sedantes, desbridamiento. El suero antiofdico se utiliza exclusivamente en medio hospitalario,
y su empleo solo se justifica en intoxicacin sistmica grave o edema rpidamente progresivo. Antes de llegar al medio hospitalario se puede aplicar vendaje suave o crioterapia. La incisin, cauterizacin o succin son ineficaces y
peligrosas. El sndrome compartimental precisar de fasciotoma (ver Sndrome
compartimental en captulo 14).
Limpieza y desinfeccin de la herida con agua y jabn, evitando agentes que
coloreen innecesariamente la zona de la mordedura (povidona yodada o mercromina) y que puedan impedir el control de la evolucin posterior. Elevacin y
vendaje de la extremidad afecta con un vendaje compresivo tipo Crep. Crioterapia no directa sobre la piel. Revisin de la profilaxis antitetnica. Inicio del
tratamiento antibitico, de eleccin con amoxicilinaclavulnico (eritromicina
s existe alergia). S es necesario analgesia se evitar la administracin de aspirina, usando paracetamol o ibuprofeno. Si aparece una reaccin anafilctica
tratarla. Sedantes si existe cuadro de ansiedad. Dieta absoluta. Derivacin
hospitalaria.
Toxicologa
277
ABEJAS Y AVISPAS
Clnica. dolor, edema local, reaccin alrgica. Cuidado en picaduras mltiples
y localizaciones no habituales.
Tratamiento. en las abejas retirar el aguijn. Tratamiento sintomtico con profilaxis antisptica y antitetnica. Calor local (toxinas termolbiles), antihistamnicos
vo. o im. y corticoides tpicos. Fro local.
ESCORPIN Y ALACRN
Clnica. intenso dolor, edema local y fiebre. Pueden producir hipersecrecin,
alteraciones del ritmo cardiaco y de la coagulacin. Convulsiones, alteracin de
la conciencia.
Tratamiento. similar al de las abejas pero aplicando fro local. Sintomtico,
analgesia que en ocasiones exige combinaciones a altas dosis e incluso anestesia local.
ESCOLOPENDRA
Clnica. local muy dolorosa, reaccin general neurovegetativa.
Tratamiento. similar al anterior.
ARCNIDOS Y OTROS
Viuda negra: adems del tratamiento sintomtico puede ser preciso el diacepam o el gluconato clcico.
Tarntula: sintomtico, como en avispas.
Garrapata: extraccin cuidadosa (aceite, petrleo, calor, etc.), evitando que
se quede la cabeza adherida.
Orugas: antihistamnicos.
ANIMALES MARINOS
Medusas
Clnica. edema y prurito local muy intenso, con formacin posterior de vesculas. Puede aparecer sintomatologa general, vmitos y mareo.
PAUTAS DE ACTUACIN
278
EN URGENCIAS
Tratamiento. desprender los restos de tentculos si los hubiera. Usar amoniaco o alcohol local, antiinflamatorios. En ocasiones antihistamnicos o corticoides sistmicos. Existen especies que pueden poner en peligro la vida del
paciente.
Erizo de mar, araa de mar, raya, faneca
Clnica. gran dolor e inflamacin local. En el caso del erizo y la araa, las
pas que son frgiles se quedan clavadas.
Tratamiento. extraccin de las pas en su caso, lavado con agua salada y desinfeccin. Al ser venenos termolbiles es til sumergir la parte afectada en agua
caliente (a 45). Analgesia, antihistamnicos y corticoides. Valorar antibioterapia.
Toxicologa
279
OTRAS INTOXICACIONES
Monedas, imperdibles: conducta expectante, las eliminar espontneamente. Actuar para extraccin si hay clnica. Control radiolgico si fuera preciso.
Pilas de botn: igual que los anteriores, pero teniendo en cuenta que contienen mercurio y otros metales y pueden descomponerse con accin caustica del
electrolito alcalino si estn deterioradas o abiertas. Se eliminan en 24-72 horas.
Valorar estado de vas areas. Realizar radiologa, si est ubicada debajo del
ploro se eliminar en 7 das (alta a domicilio controlando clnica gastrointestinal);
si la pila est en el estmago realizar seguimiento clnico y radiolgico durante
48 horas; si la pila se localiza por encima del diafragma hay que extraerla con
urgencia.
Tinta de rotuladores y bolgrafos: hace falta mucha cantidad para provocar
toxicidad. No requieren tratamiento, y ste sera la evacuacin gstrica.
No requieren tampoco tratamiento la tiza, velas, pasta dentfrica, cerillas
(eliminar si son ms de 20), arcilla, y muchos otros elementos habituales en
nuestros domicilios.
PAUTAS DE ACTUACIN
280
EN URGENCIAS
ANTDOTOS
Relacin de los antdotos ms habituales en toxicologa. Muchos de ellos no
estn disponibles en los Centros de Salud.
TXICO
ANTDOTO
CIDOS
LECHE ALBUMINOSA
CIDOS CORROSIVOS
ALCALIS
HIDROXIDO ALUMINICO
LECHE ALBUMINOSA
ACIDO ACETICO
ALCOHOL METLICO
ALCOHOL ETILICO
8 g/10 ml y 50 ml 100%
ALUMINIO
DESFEROXAMINA
ANTIDIABTICOS ORALES
ANTIFOLICOS
ARSENICO
ATROPINA-ANTICOLINERGICOS
BARIO
GLUCOSA
Glucosa 50% 10 ml
ACIDO FOLINICO
Lederfolin 3 mg/ml
BAL
FISOSTIGMINA
Anticholium 2 mg/5 ml
SULFATO DE MAGNESIO
BENZODIACEPINAS
FLUMAZENILO
BETA ADRENERGICOS
PROPANOLOL
Sumial 5 mg/5 ml
BETA BLOQUEANTES
SALBUTAMOL
GLUCAGON
CALCIOANTAGONISTAS
CARBAMATOS
CIANUROS
COBRE
DICUMARINICOS
DIGOXINA
ETILENGLICOL
FLUORUROS
CLORURO o GLUCONATO Ca
GLUCAGON
Varios
1 mg/ml
ATROPINA
Ver ficha
HIDROXICOBALAMINA (B12)
EDETATO DICOBALTICO
BAL
FITOMENADIONA (Vit K)
ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA
ALCOHOL ETILICO
GLUCONATO CALCICO
GASOLINA
ACEITE DE OLIVA
HEPARINA
SULFATO DE PROTAMINA
HIERRO
MERCURIO
METAHEMOGLOBINIZANTES
METOCLOPRAMIDA
MONOXIDO DE CARBONO
Megamilbedoce 10 mg/5 ml
Kelocyanor 300 mg/20 ml
Sulfactin 100 mg/amp
Konakion 10 mg/ml
Digitalis antidot 80 mg/vial
8 g/10 ml
Calcium Sandoz
3 ml/kg
Protamina Rovi 50 mg/5 ml
DESFEROXAMINA
BAL
AZUL DE METILENO
BIPERIDENO
OXIGENO
NITRITOS
AZUL DE METILENO
OPIACEOS
NALOXONA
50 y 100 mg/10 ml
Ver ficha
100%
50 y 100 mg/10 ml
Ver ficha
Toxicologa
TXICO
ORGANOFOSFORADOS
ORO
OXALATOS
PARACETAMOL
PETROLEO
PLOMO
RODENTICIDAS
ANTDOTO
ATROPINA
OXIMAS (Obidoxima)
OXIMAS (Pralidoxima)
BAL
GLUCONATO CALCICO
N-ACETILCISTEINA
ACEITE DE OLIVA
BAL + EDTA CALCICO
FITOMENADIONA (Vit K)
SETAS COLINERGICAS
ATROPINA
SETAS HEPATOTOXICAS
PENICILINA G SODICA
TRICICLICOS
ZINC
Ver ficha
Toxogonin 250 mg/ml
Contrathion 200 mg/vial
Sulfactin 100 mg/amp
Calcium Sandoz
Fluimucil antdoto (ver ficha)
3 ml/kg
Sulfactin 100 mg/amp
Konakion 10 mg/ml
Ver ficha
Varios
FISOSTIGMINA
LACTATO o BICARBONATO Na
Anticholium 2 mg/5 ml
Ver ficha
BAL
281
PAUTAS DE ACTUACIN
282
EN URGENCIAS
QUEMADURAS
Una quemadura es una lesin tisular producida por la transferencia de calor por
energa trmica, electricidad, radioactividad o por sustancias qumicas. La mayora son secundarias a altas temperaturas (escaldamiento, fuego, sol).
Adems de la lesin tisular, el cuerpo reacciona mediante una respuesta inflamatoria al dao en la piel, lo que puede comprometer aun ms la lesin al
aumentar la lesin.
Evaluacin inicial del paciente quemado
Valoraremos los siguientes parmetros:
Profundidad:
-- Primer grado: lesin en epidermis con enrojecimiento, edema y dolor.
-- Segundo grado:
Superficial: lesin en epidermis y parte de la dermis. Enrojecimiento
y flictenas muy dolorosas.
Profunda: afecta toda la dermis con mayor palidez cutnea, resto
igual.
-- Tercer grado: destruccin total del epitelio, aspecto desde nacarado a
negruzco, con formacin de escaras (no duelen y dejan siempre cicatriz).
Extensin: de acuerdo al rea total corporal afectada (regla de los 9) segn se trate de adultos o nios.
Edad: son ms graves en <2 aos y en ancianos.
Lesin pulmonar: la inhalacin de humo ocurre en la mitad de los fallecidos por quemaduras. Siempre asumir la existencia de una lesin por
inhalacin en pacientes expuestos a fuegos localizados en espacios cerrados. La inhalacin implica posibles lesiones por calor, CO y txicos (ver
Intoxicacin por gases, captulo 15).
Consideraciones especiales: las quemaduras elctricas usualmente
son ms serias de lo que aparentan en la superficie de la piel.
Trauma asociado.
Enfermedades preexistentes: diabetes mellitus, enfermedad cardiaca,
neumona, inmunosupresin, cncer.
283
PAUTAS DE ACTUACIN
284
EN URGENCIAS
Adulto
Nio
Recin nacido
285
Quemaduras qumicas
Son debidas a cidos o bases casticas, los cambios iniciales pueden ser mnimos an cuando presente una lesin severa. Pueden contaminar y afectar a
los rescatadores y sanitarios mientras actan. Producen alteraciones trmicas y
qumicas dependiendo su gravedad del tiempo de exposicin y concentracin.
La pauta de actuacin ir dirigida a neutralizar los productos qumicos:
Proteccin de los intervinientes (guantes, casco, trajes, proteccin respiratoria, etc.).
Retirar toda la ropa al paciente y colocarla en bolsas plsticas evitando nuevos contactos.
PAUTAS DE ACTUACIN
286
EN URGENCIAS
Lavar la mayor parte de los qumicos con agua u otras sustancias (asegurarse que no provoca una reaccin). Si el agente es seco primero cepillar y
luego irrigar.
Retirar cualquier agente adherido a la piel con cualquier medio fsico adecuado.
Si existe afectacin ocular irrigar precozmente los mismos con un mnimo de
un litro por cada ojo.
Quemaduras elctricas
La extensin y la profundidad de la lesin causada por el calor dependen de
cunto tiempo estuvo el calor afectando la piel. El dao es generado por calor y
por lesin elctrica sobre las funciones orgnicas. Ver captulo de electrocucin.
Sedoanalgesia en el paciente quemado
Las quemaduras provocan dolor que en ocasiones puede ser de gran intensidad, deberemos ajustar el analgsico a la intensidad del dolor. Recordar la posible depresin del sistema respiratorio secundaria a los analgsicos y sedantes.
Ver fichas tcnicas correspondientes.
Analgsicos:
Metamizol: cpsulas de 575 mg cada 6-8 h. Vial de 2 g disuelto en 100 ml SF
a pasar lentamente.
Tramadol: ampolla de 100 mg diluida en 100 ml SG5% en perfusin a pasar
en 20 minutos.
Morfina: ampolla de 10 mg a dosis de 2-3 mg iv. repetible segn respuesta.
Meperidina: ampolla de 100 mg a dosis de 25-50 mg iv. o im., repetible segn respuesta.
Fentanilo: ampolla de 150 mg con 3 ml a dosis de 50-100 mg im. o iv. lento.
Sedantes:
Midazolam: ampollas de 15 mg y 5 mg a dosis de 0,05-0,15 mg/kg iv. en bolo
lento.
Ketamina: vial de 500 mg en 10 ml a dosis de 4 ml im. o 1-2 ml iv. lento (no
disponible en Atencin Primaria). Dadas sus propiedades es muy til en grandes quemados, pues produce sedoanalgesia.
Haloperidol: ampolla de 5 mg a dosis de 5 mg iv.
287
Patologa mayor:
Calambres por calor.
Insolacin.
Sncope por calor.
PAUTAS DE ACTUACIN
288
EN URGENCIAS
289
Formas de presentacin:
Golpe de calor clsico o pasivo: en individuos que no logran perder suficiente calor cuando la temperatura ambiental es alta. Coincide con una ola
de calor.
Golpe de calor por ejercicio o activo: en individuos que generan ms
calor que su cuerpo puede eliminar al medio.
Clnica: rpida aparicin, a veces con prdromos como cefalea, nuseas, vmitos, debilidad, astenia, confusin, somnolencia, estupor, desorientacin o
agitacin psicomotriz.
Alteraciones de todos los sistemas orgnicos.
Temperatura corporal central superior a 40C.
Conciencia alterada, cefaleas, mareos, confusin, estupor y coma, sndrome
confusional agudo con desorientacin, agresividad y alucinaciones, incoordinacin y convulsiones.
La piel puede estar sudorosa o seca, pero siempre caliente.
Hipotensin por hipovolemia y vasodilatacin cutnea, taquicardia, colapso
circulatorio, infarto de miocardio.
Hipoxia, cianosis.
Manifestaciones hemorrgicas internas o externas.
Vmitos y diarreas. Pancreatitis. Hepatitis. Insuficiencia renal.
Diagnstico: por historia y clnica. Presencia de alteraciones del nivel de conciencia, hipertermia y anhidrosis.
Diagnstico diferencial: con otras enfermedades que cursen con fiebre y
alteraciones a nivel del SNC.
Criterios de derivacin hospitalaria: urgente en ambulancia medicalizada.
Tratamiento: situacin crtica que no se soluciona fcilmente fuera del hospital. El tratamiento se iniciar inmediatamente tras la sospecha del cuadro para
evitar secuelas o la muerte. Intentar bajar la temperatura con cualquier medio
hasta llegar a una temperatura de 39C, momento en que el enfriamiento debe
interrumpirse. No responde a los frmacos antitrmicos habituales. Paciente a
la sombra, proteger la va area, hidratacin, enfriar abanicndolo, mojndole el
cuerpo con agua o alcohol, sumergindolo en agua fra, bolsas de hielo en troncos vasculares. Tratamiento mdico general del paciente en coma, va venosa
(SF o RL) hasta que el paciente recupere tensin y diuresis. Monitorizacin y
mantenimiento de las constantes vitales.
PAUTAS DE ACTUACIN
290
EN URGENCIAS
DESHIDRATACIN AGUDA
Alteracin metablica aguda secundaria a un balance hidroelectroltico negativo
del espacio extracelular; se objetiva por una prdida de peso, asociado a un
compromiso ms o menos grave de las principales funciones orgnicas. Nos
referiremos principalmente a la prdida prcticamente solo de agua con hipernatremia secundaria.
Etiologa
-- Origen digestivo (ms frecuente).
-- Sudoracin excesiva.
-- Quemaduras.
-- Fase polirica de la insuficiencia renal.
-- Exceso de diurticos.
Clnica y clasificacin
PESO
PLIEGUE
MUCOSAS
OJOS
SENSORIO
PIEL
LEVE
MODERADA
<5%
5 10%
GRAVE
>10%
NEGATIVO
POSITIVO <2 sg
POSITIVO >2 sg
HUMEDAS y PASTOSAS
SECAS
MUY SECAS
NORMAL
HUNDIDOS
MUY DEPRIMIDOS
ALERTA AGITADO
Sediento
IRRITABLE
Sediento
SOMNOLIENTO COMA
FRIA
Miembros con ligeras
manchas
FRIA
Miembros moteados
FRIA
Miembros y tronco
moteados
<2 sg
2-4 sg
>4 sg
PULSO
NORMAL
TAQUICARDIA DBIL
DBIL NO SE PALPA
RESPIRACIN
NORMAL
PROFUNDA
PROFUNDA - RPIDA
TENSIN
ARTERIAL
NORMAL
NORMAL - BAJA
DIURESIS
NORMAL
DISMINUIDA
ANURIA - OLIGURIA
LGRIMAS
NORMAL
AUSENTES
AUSENTES
FONTANELA nios
NORMAL
DEPRIMIDA
MUY DEPRIMIDA
RELLENO CAPILAR
Tratamiento
El objetivo es la reposicin del dficit de volumen mediante soluciones de agua
y electrolitos, as como la actuacin etiolgica.
Rehidratacin oral: paciente consciente sin signos de deshidratacin severos. Uso de soluciones isotnicas como Sueroral o limonada alcalina
previamente refrigerados y mediante ingesta a sorbos.
291
Rehidratacin intravenosa: si intolerancia oral y/o presenta signos moderado-severos de deshidratacin. Utilizaremos SF o RL. Requiere de derivacin
hospitalaria para estabilizacin y control metablico.
Especial precaucin con nios y ancianos. En shock, ver captulo especfico.
HIPOTERMIA
Descenso de la temperatura central corporal menor a 35C. Los termmetros
tradicionales disponibles en Atencin Primaria no son vlidos para medir la temperatura central, y por tanto, la hipotermia. Nuestra sospecha y la clnica presente nos servirn para valorar el cuadro. Se precisa de sondas esofgicas (ms fiable), rectales o timpnicas para medir la temperatura central en una hipotermia.
La hipotermia disminuye progresivamente las funciones vitales (consciencia,
cardiaca, respiratoria) paralelamente a la disminucin de la temperatura central
corporal, lo que protege el cerebro, existiendo casos de supervivencia con recuperacin ad integrum en vctimas de hipotermia severa que presentaban un
paro cardiaco por asistolia que ha superado las cuatro horas de evolucin. La
temperatura de 13,7C corresponde a la temperatura corporal central ms baja
registrada y reversible y la de 9C a la hipotermia inducida. Por eso, descartando
lesiones traumticas mortales, se dice que nadie est muerto hasta que est
caliente y muerto.
Clasificacin, tratamiento y derivacin (Comisin Mdica de la CISAICAR)
Es la clasificacin ms prctica en nuestro medio al carecer de medicin para
la temperatura central, tras descartar lesiones letales. El objetivo principal del
tratamiento no es el recalentamiento inmediato activo, sino la prevencin de una
cada posterior de la temperatura central (fenmeno after drop).
Grado I (35-32C), consciencia clara con temblor: el paciente que tiembla es capaz de generar calor, puede recuperarse por s mismo de la hipotermia. Protegindolo del ambiente frio, cambiando las ropas hmedas
por secas, aislndolo trmicamente y administrando bebidas calientes. Si no
est lesionada no debe ser trasladada al hospital.
Grado II (32-28C), consciencia daada sin temblor: ante una vctima
con disminucin de conciencia es necesario un manejo cuidadoso para prevenir el desencadenamiento de arritmias letales, especialmente a partir de
los 28C, cualquier movimiento brusco podr desencadenar arritmias. Tratamiento similar al grado I, valorando posibilidad de ingestin de bebidas
dulces y calientes, segn consciencia. Valorar bolsas de agua caliente sobre
PAUTAS DE ACTUACIN
292
EN URGENCIAS
las reas troncales (cuello, axilas, ingles), evitando el contacto directo sobre
la piel para prevenir las posibles quemaduras. Derivacin hospitalaria medicalizada.
Grado III (28-24C), inconsciencia con mantenimiento de la respiracin: para diferenciarla del grado II es necesaria la toma de temperatura central. Manejo cuidadoso para prevenir arritmias letales, aislamiento trmico,
difcil colocar una va venosa perifrica (no perder tiempo). La intubacin est
en discusin, mxime cuando la vctima mantiene reflejos de proteccin; se
realizar en dependencia de las posibilidades y experiencia del reanimador,
valorando el riesgo de provocar una fibrilacin ventricular. Valorar el riesgo
posterior de prdida de calor durante el tratamiento y transporte y la necesidad de iniciar el recalentamiento activo sobre las reas troncales. La monitorizacin ECG deber realizarse lo antes posible (si la piel est extremadamente fra los electrodos clsicos adhesivos pueden no servir para obtener
un ECG fiable, en estos casos se recomienda utilizar agujas insertadas en la
piel como electrodos alternativos). Derivacin urgente a un hospital con Unidad de Medicina Intensiva y posibilidades de recalentamiento activo.
Grado Iv. ( 24-13,7 C?); estado de muerte aparente, hipotermia reversible: sin signos vitales pero con trax y abdomen compresibles. Ante
su sospecha iniciar la RCP (incluyendo intubacin y ventilacin, preferentemente con O2 caliente y humidificado), tan pronto como su continuidad est
garantizada, especialmente en presencia de asistolia o fibrilacin ventricular.
Prevenir un posterior enfriamiento para evitar que el retorno a la circulacin
central de la sangre cutnea fra disminuya la temperatura central por debajo
de los lmites reversibles. En discusin el inicio de recalentamiento extrahospitalario, y ms si disponemos de transporte urgente hospitalario medicalizado. La administracin de frmacos y fluidos intravenosos parecen ser intiles
(no existe respuesta). La desfibrilacin por debajo de una temperatura central
de 28C se considera ineficaz. Por tanto, en presencia de fibrilacin ventricular, tras un slo intento a 360 J, no se debera seguir insistiendo hasta que se
haya alcanzado una temperatura central en torno a los 28-30C.
Grado V (<13,7 C?- <9 C?); muerte por hipotermia severa, hipotermia irreversible: sin signos vitales con trax y abdomen no compresibles
(rgidos). Asistolia. En caso de duda si se trata de un grado Iv. o V, tratarla
como un grado Iv. y derivar a hospital donde se realiza una potasemia (si <12
mmol/L grado Iv., si >12 mmol/L grado V).
293
CONGELACIONES
Lesiones locales por la accin del fro sobre los tejidos con afectacin de la
microcirculacin de la zona, puede asociarse a hipotermia. Est favorecido por
el viento y la humedad, los hbitos txicos (alcohol, tabaco), la inmovilidad, el
agotamiento, la deshidratacin y las enfermedades crnicas.
Rara vez la vamos a ver en Atencin Primaria.
Clnica y clasificacin
Entumecimiento, prdida de sensibilidad y ocasionalmente dolor junto a una
palidez en la zona afectada.
LESIN
CLNICA
EVOLUCIN
CONGELACIN
SUPERFICIAL
PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
CONGELACIN
PROFUNDA
SEGUNDO GRADO
TERCER GRADO
Tratamiento
Debe iniciarse desde el mismo momento de la congelacin. Iniciar el
recalentamiento (si no existe riesgo de recongelacin), luchar contra los espasmos vasculares, la hemoconcentracin, los fenmenos trombticos y prevenir
la inflamacin y la infeccin.
PAUTAS DE ACTUACIN
294
EN URGENCIAS
AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO
Proceso que produce un impedimento respiratorio primario por inmersin o sumersin en un medio lquido. Puede ser hmedo o seco, en dependencia
si ha broncoaspirado agua o no lo ha hecho. Recordar que el ahogado es un
paciente politraumatizado (protocolo del paciente politraumatizado).
La principal alteracin es la hipoxia. El pronstico depende de la cantidad de
agua ingerida, duracin, edad y temperatura del agua. Existen casos publicados
de recuperacin total tras tiempos de ahogamiento en aguas fras superiores a
la hora de duracin debido a la hipotermia generada. Por lo tanto en ahogados
en aguas fras seremos ms agresivos con las maniobras de RCP.
Tratamiento
Prioridades del tratamiento inmediato:
Llegar a la vctima lo antes posible.
Retirada del medio acutico (paciente politraumatizado).
Tratar la parada cardiorrespiratoria: soporte vital bsico y avanzado.
Tratar la hipoxemia: normalizacin de la relacin ventilacin perfusin.
Control hemodinmico.
Tratar la hipotermia.
295
La maniobra de Heimlich como medio de eliminar el agua aspirada no est indicada, por ineficaz.
ELECTROCUCIN
Lesin secundaria al paso de corriente de bajo voltaje (110-220 voltios) o de
alto voltaje (>1.000 voltios) a travs del cuerpo. Puede provocar lesiones por los
efectos directos de la corriente en el organismo y por la transformacin de la
energa elctrica en energa trmica al atravesar los tejidos.
Factores de gravedad
rea de contacto.
Duracin del contacto: a mayor duracin ms gravedad.
Mecanismo de contacto.
Grado de afectacin sistmica.
Intensidad, potencia y duracin de la corriente.
Resistencia de los tejidos al paso de la corriente.
Tipo de corriente: alterna o continua, siendo la alterna ms peligrosa ya que
aumenta la posibilidad de fibrilacin ventricular. La corriente alterna suele ser
la usada en el mbito domstico e industrial.
Trayectoria de paso.
Clnica
Cardiovasculares: dolor precordial, arritmias, alteraciones del ST. Shock,
hipotensin por hipovolemia, hipertensin por descarga de catecolaminas
endgenas. Muerte sbita por fibrilacin ventricular (con corriente alterna), o
asistolia (con corriente continua).
Respiratorias: parada respiratoria por afectacin del centro respiratorio o
por tetania de los msculos respiratorios, contusin pulmonar, neumona por
aspiracin.
Neurolgicas: alteracin del nivel de conciencia, agitacin, convulsiones.
Alteraciones motoras, edema cerebral, amnesia transitoria tras el accidente.
Msculo-esquelticas: luxaciones, fracturas, sndrome compartimental,
rabdomiolisis.
Quemaduras.
Otras: oculares, renales, auditivas, digestivas.
PAUTAS DE ACTUACIN
296
EN URGENCIAS
Tratamiento
Inicialmente valoraremos la afectacin respiratoria, cardiaca y neurolgica, recordando que nos enfrentamos a un paciente politraumatizado en el que dado
el agente etiolgico, la seguridad del equipo de rescate tiene prioridad sobre
una actuacin sanitaria inmediata.
Actuacin inmediata en el lugar del accidente:
Garantizar seguridad equipo de rescate:
-- Baja tensin: desconectar la red y separar a la vctima con material aislante.
-- Alta tensin: desconectar la red, evitar contacto, eliminar conductores de
corrientes prximos y evitar arcos de corriente elctrica.
Desfibrilacin precoz:
-- La FV es la primera causa de muerte.
SVB con proteccin de la columna cervical:
-- Recodar posibles traumatismos por arrojar la corriente lejos a la vctima.
-- Importancia de muerte por paro exclusivamente respiratorio: central o
perifrico por contracturas.
Monitorizacin de constantes vitales, arritmias y SVA si es necesario.
Proteccin de las heridas e inmovilizacin de fracturas y luxaciones.
Derivacin urgente hospitalaria, medicalizada ante la mnima sospecha.
FULGURACIN
Lesin producida por rayo que puede causar la muerte por parada cardiorrespiratoria (asistolia o fibrilacin ventricular con hipoxia asociada). El rayo es una
corriente elctrica directa y continua, de altsimo voltaje (entre un milln y 200
millones de voltios) y de muy corta duracin (entre 1 y 100 milisegundos) por lo
que la cantidad de descarga a la vctima puede ser menor que el choque elctrico de alto voltaje.
Puede provocar lesiones directas por el alto voltaje, por rebote, por onda expansiva, por contraccin muscular y por produccin de calor. Recordar que nos
hallamos ante un paciente politraumatizado (aplicar el protocolo).
La parada respiratoria puede ser larga debido a la parlisis del centro respiratorio medular y sta ser la causa de la parada cardiaca. En muchas ocasiones
la asistolia revierte sola por el automatismo propio del msculo cardiaco pero
no as con la parada respiratoria que requerir un soporte ventilatorio adecuado
para evitar que el miocardio se vuelva a parar por hipoxia.
297
Clnica
Arritmias: que pueden ser letales (asistolia y fibrilacin ventricular).
Insuficiencia respiratoria aguda: secundaria a parada respiratoria.
Alteraciones neurolgicas: habitualmente temporales como la confusin
mental, amnesia, prdida de conocimiento, convulsiones, ceguera, sordera,
parlisis.
Quemaduras: lineales o puntuales (en helecho).
Traumticas: de todo tipo.
Tratamiento
Si existen varias vctimas, la regla del triaje es resucitar primero al aparentemente muerto. El apoyo ventilatorio es lo que ms frecuentemente necesitan,
ya que la muerte se producir probablemente por hipoxia y arritmias secundarias.
Aplicar el protocolo del paciente politraumatizado.
Evaluar la actividad cardiopulmonar y el inicio de maniobras de SVB y SVA,
incluyendo el empleo de DESA por los primeros intervinientes.
Monitorizacin de arritmias y constantes vitales.
La evaluacin neurolgica es importante: pupilas dilatadas o arreactivas nunca deben ser valoradas como mal pronstico o criterio de muerte clnica.
Prevencin de la rabdomiolisis.
Las lesiones externas no predicen la importancia de las lesiones internas.
Tendremos en cuenta que las maniobras de resucitacin deben ser ms
prolongadas de lo habitual.
A diferencia de una vctima por electrocucin, a una vctima por rayo se le
puede tocar inmediatamente despus de la descarga.
Todas las vctimas deben ser transportadas al hospital en transporte medicalizado, aunque parezca que estn bien, secuelas serias como arritmias
cardiacas o convulsiones pueden tardar varias horas en aparecer.
PAUTAS DE ACTUACIN
298
EN URGENCIAS
FIEBRE
La fiebre es un sntoma que acompaa a multitud de procesos patolgicos. Es
junto al dolor y la patologa traumtica el principal motivo de acudir a urgencias
en atencin primaria. Un cuadro febril bien tolerado no precisara tratamiento farmacolgico inmediato. Como sntoma slo ser preocupante en caso de
convulsiones, golpe de calor, hipertermia maligna, insuficiencia cardiaca, deplecin hidrosalina, alteraciones del SNC o asociado a otras patologas crnicas.
Su tratamiento ir paralelo al del proceso causal, y aqu nos centraremos en la
fiebre como sntoma.
El antitrmico de primera eleccin es el paracetamol. La dosis habitual es de
500 mg-1 g cada 4-6 horas, siendo conveniente en fiebre elevada iniciar el tratamiento con 1 g. En nios usaremos 10-15 mg/kg/4-6 h, pudiendo incrementar la
primera dosis en cuadro de fiebre alta para conseguir una disminucin efectiva.
Usar la va rectal si existe intolerancia a la oral.
Otras opciones vlidas si se asocia inflamacin son:
Ibuprofeno a dosis de 400-600 mg/4-6 h. En pediatra 5-10 mg/kg/4-6 h vo.
AAS: la dosis habitual es de 500 mg/4-8 h en adultos.
En menores de 16 aos se desaconseja en cuadros febriles vricos o no filiados, por la posibilidad de inducir Sndrome de Reye.
En los casos en que no cede la fiebre y/o presentimos riesgo de complicaciones por gran elevacin:
Metamizol im. o iv. 1-2 g. Mucha precaucin con las reacciones alrgicas (1
cada 5.000) o hipotensin.
Medidas fsicas para disminuir la temperatura, como baos, compresas
hmedas, ambiente fresco, etc.
Criterios de derivacin: fiebre alta que no cede, embarazo, afectacin del
SNC, sospecha de sepsis o de infeccin no controlada, necesidad de tratamiento quirrgico, deterioro cardio-respiratorio progresivo, y cualquier otra circunstancia que nos indique deterioro del estado general no asumible con nuestros medios.
En el embarazo es de eleccin el paracetamol. El ibuprofeno se debe evitar en
el tercer trimestre.
Enfermedades infecciosas
299
PAUTAS DE ACTUACIN
300
EN URGENCIAS
Enfermedades infecciosas
301
Bronquitis
Etiologa. Vrica, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. influenzae.
Tto:
-- Sintomtico en pacientes sin limitacin crnica al flujo areo.
-- Broncodilatadores.
Reagudizacin infecciosa en pacientes con limitacin crnica al flujo
areo (ver EPOC).
Etiologa. Vrica 15-45%, H.influenzae, S. pneumoniae 30-50%.
Tto:
-- Sintomtico, 2 adrenrgicos, bromuro de ipatropio, corticoides.
-- Amoxicilina-clavulnico o moxifloxacino 400 mg 10 das.
-- Cefditoreno 200 mg cada 12 horas 5 das.
-- Ciprofloxacino 500 mg/12 h 10 das (bronquiectasias asociadas).
-- Eritromicina o claritromicina 7-10 das (alrgicos a penicilina).
Neumona
Etiologa. C. Pneumoniae 9-28%, M. Pneumoniae 15-21%, S. pneumoniae
10-30%, vrica 8-15%, L. Pneumophila 3-15%, desconocida 33-38%, C. Burnetii 2-6%.
Tto: Valorar derivacin hospitalaria (>70 aos, FC>120x, FR>30x, TAS<90mmHg, alteracin consciencia, patologa previa de base, sospecha de derrame
o cavitacin, aspiracin, complicaciones, falta de respuesta al tratamiento,
problema social, etc.).
-- Neumona tpica (valorar factores de predisposicin, patologa previa y
edad).
Amoxicilina 1 g/8 horas 10 das.
Amoxicilina-Ac.clavulnico 875-125 mg/8 h 10 das.
Moxifloxacino 400 mg una vez al da 10 das (no graves).
Cefditoreno 400 mg/12-14 das.
Eritromicina 500 mg/6 h 10-14 das (alrgicos a penicilina).
-- Neumona atpica (valorar factores de predisposicin, etc.).
Eritromicina o claritromicina 500 mg/12 h 10-14 das.
Terapetica de las infecciones urinarias
Etiologa general de las infecciones urinarias: E. Coli 72%, P. mirabilis 6%, K.
Pneumoniae 5%, Enterococcus spp 4%, S. agalactiae 3%, P. aeruginosa 2%,
Enterobacter spp 1%, polimicrobianas, cndidas.
PAUTAS DE ACTUACIN
302
EN URGENCIAS
Cistitis
Tto: Norfloxacino 400 mg/12 h 3 das (en varones 7 das).
-- Amoxicilina-clavulnico500-125 mg/8 h 5 das (varones 7 das).
-- Fosfomicina-trometamol 3 g monodosis, cotrimoxazol.
Tto: En embarazadas que no toleren la amoxicilina-clavulnico, cefuroxima
axetilo 250 mg/12 h, o fosfomicina 500 mg/8 h, 7-10 das.
Pielonefritis aguda
Tto:
-- Valorar derivacin hospitalaria.
-- Antitrmicos, hidratacin adecuada, antibioterapia, buena respuesta en
48 horas, antibiograma.
-- Amoxicilina-clavulnico o cefixima 10-14 das.
-- Ciprofloxacino 500 mg/12 h 10-14 das.
-- Cefonicid 1 g/da im. 10 das.
Prostatitis
Tto:
-- Ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino 400 mg/12 h 4-12 semanas.
-- Gentamicina 240 mg o tobramicina 200 mg/da o cotrimoxazol.
Infeccin urinaria en paciente sondado
Tto:
-- La bacteriuria asintomtica no se trata.
-- Ante sospecha de sepsis de origen urinario derivacin urgente hospitalaria.
-- Hacer urocultivo previo siempre, y:
Amoxicilina-clavulnico500-125 mg/8 h 10-14 das.
Ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino 400 mg/12 h 10-14 das.
Gentamicina 240 mg o tobramicina 200 mg/da im. 10-14 das.
Cefonicid 1 g/da im. 10 das.
Terapetica de las infecciones dermatolgicas
Imptigo
Etiologa. Streptococcus del grupo A, S. aureus grupo II.
Tto:
-- Penicilina benzatina 1.200.000 UI im. monodosis.
-- Cloxacilina 500 mg/6 h o eritromicina 500 mg/6 h 10 das.
-- Mupirocina tpica /8 h.
Enfermedades infecciosas
Erisipela
Etiologa. Streptococcus del grupo A.
Tto:
-- Fenoximetilpenicilina 250-500 mg/6 h 15 das.
-- Penicilina procana 1.200.000 UI /12 h im. 15 das.
-- Eritromicina 500 mg/6 h 15 das, cloxacilina 500 mg/6 h 15 das.
Celulitis aguda
Etiologa. S. pyogenes, S. aureus, H. Influenzae, enterobacterias.
Tto:
-- Fenoximetilpenicilina 250-500 mg/6 h 15 das.
-- Penicilina procana 1.200.000 UI /12 h im. 15 das.
-- Eritromicina 500 mg/6 h 15 das.
-- Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h 15 das.
Foliculitis, forunculosis y ntrax
Etiologa. S. aureus, P. aeruginosa.
Tto:
-- Medidas higinicas, alcohol 70, povidona, drenaje si es necesario.
-- Mupirocina o cido fusdico tpico.
-- Cloxacilina 500 mg/6 h o eritromicina 500 mg/6 h 10 das.
Abscesos en inmunodeprimidos
Tto:
-- Drenaje y cura local.
-- Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h 15 das.
lcera en el pie diabtico
Etiologa. S. aureus, Streptococcus del grupo B, anaerobios.
Tto:
-- Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h 15 das.
-- Clindamicina 300 mg/6 h 15 das.
-- Valorar asociar ciprofloxacino 750 mg/12 h.
lcera por decbito
Etiologa. Estafilococus, estreptococus, enterobacterias.
Tto: Clindamicina 300 mg/6 h 15 das + ciprofloxacino 750 mg/12 h.
Mordeduras de gato o de perro
303
PAUTAS DE ACTUACIN
304
EN URGENCIAS
Enfermedades infecciosas
305
PAUTAS DE ACTUACIN
306
EN URGENCIAS
Alternativas a la ceftriaxona:
-- Ciprofloxacino 500 mg o cefixima 400 mg monodosis vo.
Alternativas a la doxiciclina:
-- Azitromicina 1g monodosis u ofloxacino 300 mg/12 h 7 das vo.
Terapetica del flemn dentario (ver Odontalgia en captulo 12).
Etiologa. Polimicrobiana con flora mixta aerobia-anaerobia.
Localizacin: en pulpa, raz, enca y/o hueso-tejidos colindantes.
Tratamiento: Amoxicilina-clavulnico 500-875/125 mg/8 h.
-- Espiramicina 1,5-3 millones UI /12 h.
-- Espiramicina-metronidazol 1,5 mill/250 mg/8 h.
S se sospecha extensin de la infeccin a tejidos colindantes derivacin urgente hospitalaria.
Consulta con odontlogo para valorar drenaje, desbridamiento o extraccin dental.
Enfermedades infecciosas
307
riesgo de descompensacin o de complicaciones en enfermos crnicos (diabetes, cardiopatas, etc.), ancianos y nios.
infecciones respiratorias, incluida la gripe, sobre base de asma o EPOC severos u otra comorbilidad, que generen o puedan generar una insuficiencia
respiratoria difcilmente controlable en domicilio. Se tendr en cuenta la frecuencia respiratoria, la SatO2, derrame pleural, broncoaspiracin, hemoptisis, otra clnica acompaante y la edad.
pericarditis con riesgo de taponamiento cardiaco.
en el area ORL, la extensin de la infeccin a zonas contiguas, mastoides,
rbita, absceso periamigdalar, o si aparece clnica neurolgica, etc. En los
procesos infecciosos con disnea con predominio del componente estentico, se tendr en cuenta si es el primer episodio en edad peditrica, y tambin
si se preve recada, o se sospecha epiglotitis.
infecciones oculares que se extienden alrededor, clnica neurolgica, mal estado general, celulitis orbitaria, endo o panoftalmitis o sospecha de gravedad
que comprometa el rgano.
infecciones del tracto urinario con afectacin de pelvis renal, valorando la
hematuria, el sondaje o manipulaciones previas, prostatitis y funcin renal. El
clico renal febril es susceptible de manejo hospitalario.
GEA con riesgo de deshidratacin (ms precaucin en nios y ancianos),
intensidad de los sntomas acompaantes, presencia de sangre u otros elementos anmalos en heces, patologa concomitante, etc.
hepatitis agudas no filiadas o que llevan evolucin desfavorable.
extensin de infecciones cutneas en superficie o profundidad, o si hay cuadro general o necrosis.
infeccin de herida quirrgica.
BRUCELOSIS
Zoonosis causada por 6 tipos de brucella de las cuales solo las 4 primeras afectan al hombre.
B. Melitensis (cabras y ovejas), B. Abortus (vacas), B. Suis (cerdo), B. Canis, B.
Ovis, B. Neotomae.
Afecta con mayor frecuencia a varones de 30-40 aos, transmitindose por va
digestiva, cutaneomucosa, area y por inoculacin. Periodo de incubacin: 1020 das.
PAUTAS DE ACTUACIN
308
EN URGENCIAS
Clnica
Gran polimorfismo, desde asintomtica hasta cronificarse. Fiebre, escalofros,
artromialgias, sudoracin, abdominalgia, estreimiento, diarrea, hepatomegalia,
esplenomegalia, adenopatas, lesiones drmicas (simula un eritema nodoso).
Localizacin
Osteoarticular (sacroileitis, espondilitis), orquiepididimitis, respiratoria, neurobrucelosis, endocarditis, pericarditis, alteraciones visuales.
Diagnstico
Serologas, cultivos.
Tratamiento
En adultos o mayores de 8 aos
-- Doxiciclina 100 mg/12 horas vo. 6 semanas en combinacin con alguno
de los siguientes:
Rifampicina 600-900 mg/da vo. 6 semanas.
Levofloxacino500 mg/da vo. 6 semanas.
Estreptomicina 1g im./da 21 das, tasa de recidivas 7,4 %.
Gentamicina 5 mg/kg/da im. 2-3 semanas, tasa de recidivas 5,2 %.
-- En ocasiones es preciso asociar un tercero, como por ejemplo doxiciclina
con rifampicina y cotrimoxazol 6 semanas.
Tratamiento en nios <8 aos
-- Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX) 5-6 mg/kg de TMP/12 h vo.
+ Rifampicina 15-20 mg/kg/da hasta un mximo de 600 mg diarios
repartidos en dos dosis vo. ambos durante 6 semanas. La tasa de
recidivas es aproximadamente el 3,5%.
Tratamiento en embarazadas
-- De eleccin: rifampicina 900 mg/24 h (15 mg/kg/da si peso menor de 50
kg) durante 6 semanas.
-- Alternativa: rifampicina 900 mg/24 h vo. + TMP/SMX 5 mg de TPM /kg/12
h vo., ambos durante 4 semanas. Si se pauta este rgimen las semanas
prximas al parto, hay que tener en cuenta que, al contener una sulfamida,
existe la posibilidad de desarrollar kernicterus en el feto.
Enfermedades infecciosas
309
SALMONELOSIS
(Salmonella Typhi. Fiebre tifoidea)
Enfermedad que suele manifestarse como un cuadro compatible con una gastroenteritis, ms frecuente en verano, con transmisin fecal oral y periodo de
incubacin de 1-3 semanas.
Clnica
Fiebre alta, lengua saburral, estupor, esplenomegalia, hepatomegalia, tos seca,
bronquitis, roseola de localizacin en vientre. Diarrea de color amarillo claro o
verdoso con grumos, en pur de guisantes, a veces estreimiento.
Diagnstico
Su sospecha implica realizacin de coprocultivo con antibiograma.
Tratamiento
Ceftriaxona 2 g/da se administra a dosis de 30 mg/kg/da im. o iv. en dos
dosis fraccionadas durante 2 sem (ej. 1 g iv. cada 12 h para los adultos)
ciprofloxacino 500 mg/12 horas vo. levofloxacino 500 mg/da vo. cefixima
400 mg/da vo. de 5 a 10 das.
Amoxicilina 1 g/6 h vo. cotrimoxazol 10 mg/kg vo. de 5 a 14 das.
PAUTAS DE ACTUACIN
310
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EN URGENCIAS
Enfermedades infecciosas
311
Trabajadores en empresas.
-- Personas, fundamentalmente familiares, que han estado en ntimo y
estrecho contacto con el enfermo.
-- Personas que hayan pernoctado en la misma habitacin del enfermo los
10 das precedentes a la hospitalizacin.
-- Quien haya tenido contacto con las secreciones nasofarngeas del enfermo
los 10 das precedentes a su hospitalizacin.
Quimioprofilaxis de la infeccin meningoccica
Rifampicina:
-- Adultos: 10 mg/kg, hasta un mximo de 600 mg, cada 12 horas durante
2 das.
-- Nios de 1 mes a 12 aos: 10 mg/kg hasta un mximo de 600 mg cada
12 horas durante 2 das, o si no, 20 mg/kg hasta un mximo de 600 mg
cada 24 horas durante 4 das.
-- Nios menores de 1 mes: 5 mg/kg cada 12 horas durante 2 das.
Precauciones: La rifampicina puede causar una coloracin rojiza en la orina,
esputo, lgrimas y heces. Igualmente puede provocar tincin de las lentes de
contacto blandas.
La efectividad de la rifampicina es, como mximo, 24 horas despus de la toma
de la ltima dosis.
Ceftriaxona: 1 sola dosis intramuscular.
-- Adultos: 250 mg im. en dosis nica. Indicada en embarazadas.
-- Nios menores de 15 aos: 125 mg im. en dosis nica.
Ciprofloxacino: 1 sola dosis oral. Adultos 500 mg.F
FRMACOS Y VAS DE
ADMINISTRACIN
GRUPO DE EDAD
DOSIS
DURACIN
Rifampicina
Va oral
5 mg/Kg/12 horas
10 mg/Kg/12 horas
600 mg/12 horas
2 das
2 das
2 das
Ciprofloxacino
Va oral
Adultos
500 mg
Dosis nica
Ceftriaxona
Va intramuscular
125 mg
250 mg
Dosis nica
Dosis nica
PAUTAS DE ACTUACIN
312
EN URGENCIAS
QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA
Mediante la quimioprofilaxis (QP) se pretende detener la cadena epidemiolgica de la TBC mediante el tratamiento de los sujetos expuestos a contagio (QP
primaria), o ya infectados (QP secundaria). Intentamos en el primer caso evitar
que se infecte y en el segundo caso evitar que el infectado enferme (desarrolle
la enfermedad).
El riesgo de que un contacto desarrolle la enfermedad es mayor en adolescentes y jvenes, en inmunodeprimidos, virajes tuberculnicos en los ltimos 2 aos,
lesiones fibrticas no tratadas previamente, por lo tanto estos colectivos son
poblacin preferente para la realizacin de QP.
No debemos iniciar la QP sin la garanta por parte del paciente de su cumplimiento.
Se debe de realizar siempre con una dosis nica diaria de isoniacida 300 mg vo.
(nios 10 mg/kg, mximo 300 mg/da), presentando riesgo de hepatotoxicidad
con ms frecuencia en >35aos, por lo que a partir de esta edad se deben de valorar siempre las ventajas e inconvenientes de la QP. Se debe de administrar conjuntamente Vit B6. No es precisa la realizacin de anlisis previos ni durante la QP.
Alternativas:
Rifampicina 10 mg/kg/da (mximo 600 mg) durante 4 meses. Se utiliza cuando hay resistencia a la isoniazida.
Rifampicina e isoniazida durante 3 meses. Tiene una eficacia similar a la monoterapia y mejor cumplimiento.
Rifampicina y pirazinamida durante 2 meses. Se desaconseja por sus efectos
secundarios.
A la hora de realizar quimioprofilaxis antituberculosa tendremos que valorar entre los beneficios (no enfermar, evitar casos) y los riesgos e inconvenientes.
Quimioprofilaxis primaria
Se realiza en individuos PPD (-) que conviven con enfermos bacilferos. Obligatoria
la realizacin en nios y adolescentes. A los 2-3 meses se repite el PPD, si persiste
negativo se suprime la QP, mientras que si se positiviza (viraje), en ausencia de
lesin radiolgica visible, se mantendr la QP hasta cumplir los 6 meses.
La QP primaria se puede repetir ante nuevos contactos.
Indicaciones:
Contactos de riesgo <35 aos de enfermos bacilferos.
Contactos de riesgo sin lmite de edad si hay microepidemia.
Contactos en inmunodeprimidos y VIH.
Contactos no de alto riesgo <6aos.
Enfermedades infecciosas
313
Quimioprofilaxis secundaria
Consiste en el tratamiento de la infeccin PPD (+), en ausencia de enfermedad
clnica demostrable (Rx en contactos prximos habituales y Rx, baciloscopia y
cultivo en contactos ntimos o convivientes) con el fin de evitar su progresin.
Se debe de realizar una nica vez en la vida durante 6 meses salvo en los VIH
en los que se prolongar hasta 12 meses.
Indicaciones:
Contactos ntimos de cualquier edad de enfermos con TBC bacilfera.
Contactos <35aos de cualquier TBC.
<16aos, e individualizar de los 16 a los 35 aos.
Conversin tuberculnica reciente.
Inmunodepresin y VIH.
Lesiones fibrticas y silicticas.
Factores de riesgo que aumenten la posibilidad de enfermar.
-- Residentes en instituciones cerradas.
-- Personal de guarderas, colegios, prisiones.
-- Poblaciones deprimidas con dificultad de acceso/relacin con el sistema
sanitario.
-- Inmigrantes procedentes de pases de alta prevalencia de TBC.
Interpretacin del Mantoux (PPD)
Lectura a las 72 horas, vlido entre las 48-96 horas. Se mide la induracin en su
dimetro transversal, no el eritema.
Se considera positivo si es mayor o igual a 5 mm en no vacunados, y 15 mm
ms en vacunados con BCG.
PAUTAS DE ACTUACIN
314
EN URGENCIAS
SIN HERIDAS
No vacunado
1 dosis
2 dosis
3 dosis
Lleva 3 o ms dosis
Menos de 3 dosis
3 o 4 dosis, la ltima hace 10 aos
Lleva ya 5 dosis o ms
No poner ms
HERIDAS TETANGENAS
Menos de 3 dosis
3 o 4 dosis, la ltima hace 5 aos
Lleva ya 5 dosis o ms
Heridas tetangenas son las producidas por objeto punzante, fracturas abiertas,
mordeduras, contaminadas por cuerpo extrao, estircol, en congelaciones,
necrosis tisular o sepsis.
Slo es precisa la gammaglobulina antitetnica (GGAT) como complementacin
en heridas tetangenas de aquellas personas que no estn vacunadas o llevan
como mucho 2 dosis.
Para iniciar la vacunacin tras una herida disponemos de 48-72 horas. Adems de esto habr que sopesar la conveniencia o no de profilaxis antibitica
en dependencia del tipo de herida, objeto causante, lugar en que se produjo,
etc. Valoraremos la presencia de cuerpos extraos y/o tierra, destrozos musculares y mordeduras fundamentalmente. En este ltimo caso, tener en cuenta
el protocolo de profilaxis de la rabia, segn nos indiquen desde la Direccin
de Salud Pblica.
Miscelnea
315
18. MISCELNEA
Rosa M Prez Prez, Antonio Milln Soler, Natividad Gavn Anglada
DOLOR
Nunca debemos tratar un dolor agudo de etiologa desconocida en el que el enmascaramiento de la clnica pueda poner en peligro la vida del paciente. Habr
que tener en cuenta es si se trata de un dolor nociceptivo, somtico o visceral,
o si es un dolor neuroptico, pues requieren intervenciones diferentes.
PAUTAS DE ACTUACIN
316
EN URGENCIAS
Miscelnea
317
FRMACOS COADYUVANTES
AINE: el ms usado es el diclofenaco 50 mg/8 h. Tienen indicacin clara en
dolor seo metasttico, solos o asociados a opiceos. Tienen techo analgsico.
Corticoides: de primera eleccin es la dexametasona (Fortecortn) por su menor efecto mineralocorticoide y ms potente antiinflamatorio. Indicado en dolor
seo, visceral, infiltracin de tejidos blandos, y compresin, infiltracin y destruccin de tejido nervioso. Dosis de 2-4 mg/da para fiebre, anorexia, sudoracin, y hasta 24 mg/da en compresin medular o sndrome de cava superior.
Antidepresivos: en dolor neuroptico fijo y continuo, dolor por tenesmo rectal
y si hay componente depresivo e insomnio. Amitriptilina: iniciar con 25 mg por
la noche e ir aumentando 25 mg cada 3-4 das segn respuesta. Se puede dar
cada 8-12-24 horas pero preferentemente 3-4 h antes de acostarse.
Anticonvulsivantes: en dolor neuroptico lancinante:
Gabapentina: empezar con 300 mg cada 8 h e ir subiendo. Dosis mxima
1200 mg/8 h.
Carbamacepina: iniciar con 100 mg/8 h e ir subiendo de 100 en 100 mg cada
2-3 das segn respuesta.
PAUTAS DE ACTUACIN
318
EN URGENCIAS
ESCALA DE GLASGOW
ADULTOS
PEDITRICA
Apertura de ojos
Espontnea
Ante la voz alta
Con el dolor
Ausente
4
3
2
1
Espontnea
Ante la voz alta
Con el dolor
Ausente
Respuesta verbal
Orientada, inmediata
Confusa, desorientada
Palabras inadecuadas
Sonidos incomprensibles
Ausente
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Respuesta
motora
Miscelnea
319
ANAFILAXIA
Reaccin alrgica generalizada grave, potencialmente mortal, de inicio inesperado y fulminante. En la mayora de las ocasiones representa una emergencia vital.
Se manifiesta con clnica de insuficiencia respiratoria (obstruccin bronquial y/o
edema larngeo), cardiovascular (hipotensin, taquicardia, prdida de conciencia, shock) y de piel y/o mucosas (urticaria, angioedema, edema de mucosas).
De obligada derivacin hospitalaria medicalizada aunque la clnica responda
rpidamente al tratamiento.
Diagnstico
Puede ser de difcil diagnstico, por lo que es necesario que de forma precoz
reconozcamos los sntomas e iniciemos un tratamiento intensivo. Es fundamental eliminar los factores desencadenantes.
Diagnstico diferencial
Reaccin vasovagal o vasopresora.
Ataque de ansiedad.
Sndrome del restaurante chino.
Otras formas de shock.
Aspiracin de cuerpo extrao.
Hipoglucemia.
Tratamiento
Inmediato:
Protocolo de SVB-SVA (ABC):
-- A: permeabilidad de la va area. Valorar intubacin o cricotirotoma (ver
Tcnicas).
-- B: O2 mascarilla reservorio 100%. Valorar broncoespasmo.
-- C: exploracin circulatoria.
-- D: nivel de conciencia.
Monitorizacin de los signos vitales (TA, FC, FR, SatO2).
Adrenalina (1:1000):
-- sc. o im. 0,4 mg, cada 20 min si es necesario (mx 3 dosis).
-- iv. (si edema larngeo, broncoespasmo grave o shock): 0,4 mg, repetir cada
10 min si es necesario (mx 3 dosis), si no existe respuesta adrenalina en
perfusin continua (3 mg en 250 ml SG5%, de inicio a 5 ml/h hasta 50 ml/h).
Va venosa perifrica: SF 20 ml/kg cada 20 min si hipotensin. Valorar inotropos.
PAUTAS DE ACTUACIN
320
EN URGENCIAS
URTICARIA
Afectacin cutnea con prurito y habones que tiende a desaparecer rpidamente con el tratamiento.
Tratamiento
Al no existir inicialmente riesgo vital, comenzaremos con tratamiento similar al
de la anafilaxia pero siendo menos agresivos salvo que se complique con afectacin de la va area o anafilaxia. Antihistamnicos y corticoides.
No precisa de derivacin hospitalaria tras su control.
ANGIOEDEMA
Edema de la dermis profunda y del tejido celular subcutneo que aunque puede
afectar a cualquier parte del cuerpo, si afecta a la vula o al paladar blando exige
su rpida correccin y control.
Tratamiento
Inicialmente antihistamnicos y corticoides a dosis vistas. Si presenta afectacin
larngea utilizar adrenalina iv. con control y vigilancia de la va area, en cuyo
caso se efectuar derivacin hospitalaria medicalizada.
Miscelnea
321
ATAQUE DE GOTA
Inflamacin articular secundaria al acmulo de cristales de urato monosdico a
nivel del espacio articular. Generalmente se presenta de forma monoarticular y
a nivel de primer dedo de pie (podagra), pero puede ser poliarticular y acompaarse de fiebre.
Como primera indicacin est la colchicina, teniendo siempre presente la alta
incidencia de diarrea como efecto secundario. Hay dos presentaciones comercializadas, Colchicine Houd (1 mg) y Colchimax (0,5 mg).
En muy reciente nota (4/08/2010) de la Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios se recomienda no sobrepasar los 2 mg diarios o 6 mg aumulados en 4 das. Recomiendan empezar con 1 mg y otro 1-2 horas despus
si no cedi el dolor. Recordamos que las pautas usadas hasta ahora comenzaban con 4 mg el primer da para ir bajando 1 mg diario hasta la resolucin o
aparicin de diarrea.
Mantener la colchicina durante periodos largos tras la crisis (1 ao) evita las recidivas, sobre todo en la gota crnica tofcea.
Como alternativa est la prednisona 40 mg/da durante tres das e ir disminuyendo 5 mg/da hasta suspender.
Otra posibilidad, solos o asociados a la colchicina tenemos los AINE:
Indometacina 50 mg/8 h hasta la resolucin.
Diclofenaco 50 mg/8 h hasta la resolucin.
Tanto con AINE como con corticoides, plantear gastroproteccin.
No usar el alopurinol en fase aguda pues podra agudizar ms la crisis gotosa.
Esperar al menos 15 das.
Hacer el diagnstico diferencial con la artritis sptica, ante cuya sospecha procederemos a la derivacin hospitalaria.
PAUTAS DE ACTUACIN
322
EN URGENCIAS
Sequedad de boca:
Soluciones desbridantes: de agua oxigenada con de bicarbonato o
suero fisiolgico.
Soluciones antispticas: hexetidina 0,1% o clorhexidina 0,1%.
Para aumentar la salivacin: chupar pia natural, chucheras sin azucar, etc.
Enjuagues con manzanilla con limn.
Nuseas y vmitos:
Por opioides: haloperidol de 15 mg (15 gotas o 1,5 mg sc.) hasta 35 mg (35
gotas o 3,5 mg sc.) por la noche.
Por compresin gastrica: dexametasona (desde 2-4 mg/da hasta 24 mg).
Sirve tambin la metoclopramida.
Por hipertensin intracraneal: dexametasona a la que se puede aadir furosemida.
Por ansiedad: benzodiacepinas.
Metoclopramida y domperidona estn igualmente indicados.
Estreimiento: laxantes (salvado, lactulosa, sensidos). Una pauta muy efectiva es la administracin de 5 ml de lactulosa (Duphalac), junto con 5 ml de
sensidos (X-Prep) y 5 ml de parafina (Hodernal G). Se dar esto cada 8-12
horas. En antecedentes de estreimiento iniciar con 10 ml de cada uno. Se ir
subiendo segn respuesta.
Disnea:
Ansiolticos:
-- Midazolam amp sc.
-- Diacepam 5-10 mg/8-12 h vo. o rectal.
-- Lorazepam 0,5-2 mg sl.
Morfina:
-- 10 mg vo./4 h (Sevredol).
-- 10-30 mg de liberacin prolongada cada 12 h (MST Continus, Skenan).
Este ltimo presenta la ventaja de que abierta la capsula, los microgrnulos
se pueden dar por la sonda nasogstrica o con mayor facilidad va oral.
-- Si ya tomaba morfina, aumentar la dosis habitual en 30-50%.
Corticoides:
-- Dexametasona 16-40 mg im. y 2-8 mg/da de mantenimiento.
Tos: codena (30-60 mg/4-6 h vo.), o dextrometorfano (15-30 mg/6-8 h vo.) o
morfina (5-20 mg/4 h vo.).
Miscelnea
323
Hipo: clorpromazina (25 mg/6-8 h vo.) o baclofeno (Lioresal 5-60 mg/da vo.).
Anorexia: se utilizan corticides, dexametasona (4 mg), o prednisona (50 mg) o
metilprednisolona (40-125 mg) por la maana tras ingesta.
Fiebre: ver captulo correspondiente. Por lo general el antipirtico de eleccin
es el Paracetamol.
Candidiasis oral: nistatina en suspensin oral. Si es muy intensa, fluconazol
200 mg dosis nica va oral.
Diarrea: el tratamiento estar supeditado a la causa. Muy efectiva es la loperamida.
Obstruccin intestinal o dificultad del trnsito intestinal no quirrgicas: usaremos dexametasona (24 mg diarios e ir disminuyendo), escopolamina iv. /8
horas u otro espasmoltico, antiemticos como haloperidol sc. 2,5 mg/12-24 h y
enema de limpieza si hay fecaloma (agua a 38-40C, Duphalac 10%, aceite de
oliva 10% y dos canuletas de Micralax para 1000 ml).
Tenesmo urinario: es efectivo el prazosn.
Tenesmo rectal: amitriptilina (empezando por 25 mg) u otros antidepresivos
tricclicos, y tambin neurolpticos.
Estertores premortem: escopolamina amp sc. para reducir secreciones y
por ser broncodilatador. Adems de esto, aspiracin de secreciones, drenaje
postural, etc.
Insomnio: es fundamental garantizarles el descanso. Recurriremos a todo el
arsenal existente de benzodiacepinas e hipnticos no benzodiacepnicos, teniendo en cuenta si toma ya o no neurolpticos, el tipo de insomnio, etc.
Uso de la va subcutnea en pacientes terminales
Estar indicada cuando no sea posible la va oral. Es una va de fcil utilizacin,
que requiere un mnimo adiestramiento por parte de la familia y facilita la autonoma del paciente y cuidadores.
Como complicaciones pueden surgir el dolor o reaccin local (se deber cambiar el lugar) y la salida accidental de la palomilla (se colocar nuevamente).
Se podr usar en bolos mediante la fijacin de una palomilla (verde) preferiblemente en brazos (menos dolorosa), trax o abdomen, o mediante infusores, de
los que existen distintos modelos. En el primer caso es necesario purgar con SF
antes y despus de inyectar la medicacin, y como mximo inyectar 2 ml.
Es vlida entre otros para midazolam, haloperidol, atropina, buscapina, tramadol, metadona, meperidina, dolantina y morfina. En este ltimo caso tener en
cuenta que va sc. la dosis ser la mitad que vo., y adems si se usa en bomba
infusora se debe proteger de la luz con papel de aluminio por ser fotosensible.
PAUTAS DE ACTUACIN
324
EN URGENCIAS
Miscelnea
325
PAUTAS DE ACTUACIN
326
EN URGENCIAS
Debe completarse, una vez valorado el caso, con la participacin de los Servicios Sociales, resultando tambin conveniente la comunicacin a los Servicios
de Atencin y Proteccin a la Infancia, en dependencia del riesgo, gravedad,
urgencia o caractersticas propias del maltrato.
La derivacin al hospital y comunicacin al juez se tiene que hacer siempre. El
telfono de informacin y atencin a la infancia es el 901 111 110.
Como caso aparte que no debemos olvidar est la mutilacin genital femenina,
situacin que se debe denunciar siempre segn nuestra legislacin.
Maltrato al anciano
En la Declaracin de Toronto la OMS indica que el maltrato al anciano se define
como la accin nica o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que causa
dao o angustia a una persona mayor y que ocurre dentro de cualquier relacin
donde exista una expectativa de confianza.
Factores de riesgo:
-- Referentes al anciano. edad avanzada, deterioro funcional, dependencia,
alteraciones cognitivas, aislamiento social, ambiente familiar perturbado
por causas externas, historia previa de violencia familiar.
-- Referentes al agresor. sobrecarga fsica o emocional, trastornos
psicopatolgicos, consumo de alcohol u otras sustancias txicas.
Experiencia previa de violencia familiar.
-- Referente al entorno. domicilio compartido, malas relaciones entre
vctima y agresor, falta de apoyo familiar, social y financiero, dependencia
econmica o de la vivienda del anciano.Cuando el entorno es una
institucin se describen como factores la escasez de personal o de su
formacin, la sobrecarga de trabajo. Tambin influye la estructura fsica de
la institucin, en ocasiones no adaptada correctamente a las necesidades
de los mayores.
Tipologa:
-- Maltrato fsico. cualquier lesin incompatible con lo que se relata o sin
tratamiento adecuado. Heridas incisas, punzantes, erosiones, araazos,
fracturas mltiples, hematomas, eritemas, lesiones en zonas no accesibles,
quemaduras, alopecia traumtica, etc.
-- Maltrato psquico. el anciano se encuentra en situacin de desamparo,
tiene manifiesta bsqueda de atencin y afecto; sufre un aislamiento
social intencionado y no se suele contar con ellos para determinadas
decisiones. Aparecen cuadros de confusin y desorientacin, irritabilidad
y miedos. Cuadros de depresin con baja autoestima y cambios en su
comportamiento.
Miscelnea
327
PAUTAS DE ACTUACIN
328
EN URGENCIAS
Ante la deteccin del caso diagnstico, es decir de presuncin razonable, se debe actuar valorando la seguridad, la proteccin y evitando el
maltrato. Se establecen los siguientes principios de actuacin:
-- Equilibrio proteccin/autonoma del anciano.
-- Evaluar el riesgo de muerte o lesin grave.
-- Intencionalidad.
-- Factores de riesgo.
-- Calidad de la relacin.
-- Evitar enfrentamiento anciano, entorno, mdico.
-- Obtener el reconocimiento de la vctima.
-- Aceptacin del responsable del maltrato.
-- Colaboracin con otros agentes sociales.
Ante estos casos de maltrato en el anciano se debe emitir el correspondiente
parte de lesiones al Juzgado de Guardia. Ante la sospecha de maltrato o trato
inadecuado al anciano resulta adecuado remitir a la Fiscala del partido judicial
un informe clnico social de la situacin de riesgo para su conocimiento y los
efectos legales oportunos como puede ser la valoracin de la capacidad civil del
anciano de cara a proteger sus bienes personales, morales y materiales.
Miscelnea
329
PAUTAS DE ACTUACIN
330
EN URGENCIAS
Miscelnea
331
PAUTAS DE ACTUACIN
332
EN URGENCIAS
Miscelnea
333
PAUTAS DE ACTUACIN
334
EN URGENCIAS
Causas antecedentes. son los estados patolgicos, de haberlos, que produjeron la causa inmediata de la defuncin. Ejemplo: hipertensin arterial.
Causa inicial o fundamental. enfermedad o lesin que inici los hechos
anteriormente mencionados que condujeron a la muerte. Anotar una nica
causa que haya sido el desencadenante de todo el proceso. Ejemplo: arterioesclerosis.
Otros procesos. otros estados patolgicos significativos que contribuyeron
a la muerte, pero no relacionados con le enfermedad de base o estado patolgico que lo produjo. Ejemplo: diabetes.
Para la cumplimentacin del certificado mdico de defuncin con la mxima
exactitud, dadas las repercusiones que se derivan de su contenido y formalizacin, se debern tener en cuenta que la primera actuacin es el diagnstico de
muerte y por lo tanto el mdico deber explorar y estudiar el cadver, signos
negativos de vida y positivos de muerte y diagnosticar la muerte cierta. Es aconsejable la revisin de la historia clnica del paciente a fin de valorar la secuencia
de patologas y la cadena de acontecimientos que se han ido produciendo.
Resulta interesante que si la muerte acontece en presencia de otras personas el
mdico consulte las circunstancias a fin de poder hacerse la imagen clnica del
cuadro patolgico presente y ltimo, mediante la informacin sociofamiliar del
momento del bito.
Finalmente se deber establecer la secuencia fisiopatolgica enfermedad/muerte y as concluir la causa fundamental y la causa inmediata de la muerte.
Tcnicas
335
19. TCNICAS
Antonio Milln Soler, Enrique Capella Callaved, M Jess Malo Burillo
PAUTAS DE ACTUACIN
336
EN URGENCIAS
TORACOCENTESIS
Consiste en la evacuacin de aire y/o lquido de la cavidad pleural.
Indicaciones
En Atencin Primaria la utilizaremos para evacuar aire (neumotrax) o lquidos
(hemotrax u otros) cuando exista insuficiencia respiratoria no controlable con
otros medios, principalmente oxigenoterapia con bolsa reservorio al 100% y
analgesia.
Material necesario
Su realizacin exige la mxima asepsia posible (antispticos, paos fenestrados, bata, guantes estriles), situacin no siempre posible en urgencias extrahospitalarias. Prepararemos anestsico local sin adrenalina, jeringas de 10 ml,
agujas im., llaves de 3 pasos, hojas de bistur, pinzas hemostticas, sistemas
de drenaje, vlvula unidireccional (Heimlich), acompaados de un sistema de
aspiracin si se dispone.
Existen tres tipos de sistemas de drenaje:
Angiocatter del calibre 14.
Sonda pleural de pequeo calibre (Pleurocath).
Tubo de trax de gran calibre (no aconsejable sin experiencia).
Tcnicas
337
Tcnica
Colocacin del paciente en decbito supino con el brazo homolateral elevado
sobre la cabeza, asegurando una va area permeable y una buena oxigenacin
(O2 100%). Previamente al uso de los sistemas de drenaje y, si tenemos dudas
y tiempo, valorar el uso previo de una jeringa de 10 ml cargada con 3-4 ml de
anestsico o suero con una aguja im., insertndolo al nivel deseado del trax a
la vez que vamos aspirando (siempre por el borde superior de la costilla). Si sale
aire o sangre procederemos a utilizar el sistema de drenaje.
Toracocentesis con aguja
Tcnica de emergencia que permite la evacuacin de aire de forma temporal
en el neumotrax a tensin, transformando ste en un neumotrax simple.
No vlido para hemotrax ya que se obstruye o coagula con facilidad.
Identificar en el hemitrax afecto el 2 espacio intercostal en la lnea medioclavicular, con la mxima asepsia y utilizando anestesia local si el paciente
est consciente insertaremos un angiocatter de grueso calibre (14G), unido
a una jeringa de 10 ml cargada con 5 ml de suero fisiolgico, en el borde
superior de la 3 costilla. Cuando traspasemos la pleura, notaremos que hemos vencido una resistencia y observaremos el burbujeo de aire en la jeringa.
Retiraremos la gua de metal del angiocatter junto a la jeringa, y dejaremos
el catter de plstico en el espacio pleural, escuchando salir aire a presin.
Improvisaremos una vlvula unidireccional que slo permita la salida de aire
con un dedo de guante, si no disponemos una vlvula de Heimlich.
Toracocentesis con sonda pleural de pequeo calibre (Pleurocath)
Tcnica de mayor rendimiento que la anterior, ideal para la evacuacin de
neumotrax en Atencin Primaria, pero poco vlida para hemotrax. La preparacin del paciente y el punto de puncin son similares a la anterior. El
Pleurocath consta de una aguja de grueso calibre a travs de la cual se hace
pasar una sonda de plstico a la que conectaremos una vlvula de Heimlich
o similar.
Tras localizar el punto de insercin y previa anestesia local, se perfora con
la aguja metlica hasta la pleura parietal haciendo progresar la sonda (valorar direccin craneal en neumotrax o caudal en hemotrax). Retiraremos
la aguja metlica y pinzaremos la sonda, conectando sta a una llave de 3
pasos cerrada, despinzaremos la sonda y la conectaremos a una vlvula de
Heimlich, abriendo la llave de 3 pasos. Fijaremos la sonda a la piel con un hilo
de sutura. En caso de tener que retirar el dispositivo, sacaremos a la vez la
aguja y la sonda interna de plstico, ya que si retiramos la sonda manteniendo la aguja podemos cortar con el bisel la sonda interna quedndose sta en
el interior del trax del paciente.
PAUTAS DE ACTUACIN
338
EN URGENCIAS
Complicaciones
Mala colocacin: extraer el tubo y recolocar.
Arritmias cardiacas: extraer el tubo unos centmetros, frmacos si precisa.
Neumotrax persistente: comprobar fugas areas y obstrucciones en
todo el sistema; una vez corregido si persiste el problema conectar aspiracin hasta -60 cm de H2O. Si a pesar de la aspiracin persiste el problema,
introducir un segundo tubo torcico por otra va alternativa.
Hemorragia o laceracin pulmonar: controlar el dbito por el drenaje
torcico; si el paciente est hemodinmicamente inestable tratarlo mientras
se deriva.
Puncin vscera maciza abdominal.
Aguja ngulo 45
Pericardiocentesis
PERICARDIOCENTESIS
Consiste en la extraccin percutnea con aguja, del lquido localizado en la cavidad pericrdica.
Indicaciones
De urgencia cuando el derrame de cualquier etiologa origina taponamiento cardiaco, no tiene ninguna contraindicacin en situaciones de emergencia.
Material necesario
Su realizacin exige la mxima asepsia posible (antispticos, paos fenestrados, bata,
guantes estriles), situacin no siempre posible en urgencias extrahospitalarias.
Tcnica
Con el paciente en decbito supino con cabecera de la camilla incorporada 45
(antitrendeleburg) para favorecer el acmulo de sangre o lquido al rea que va a
Tcnicas
339
CONIOTOMA Y CRICOTIROTOMA
Son tcnicas quirrgicas que consisten en crear una va area en el cuello a
travs de la membrana cricotiroidea.
Indicaciones
En Atencin Primaria las utilizaremos ante una obstruccin severa de la va area superior que no se resuelve por ningn otro medio, existe imposibilidad para
intubar la va area por cualquier causa y es imprescindible ventilar, o cuando no
podamos mantener una va area adecuada (permeable, libre y funcionante) a
travs de la va area normal (boca).
Indicada ante traumatismos, heridas, fracturas, cuerpos extraos, edemas (irritacin, anafilaxia, quemaduras, txicos) que afecten la va area normal. Se trata
PAUTAS DE ACTUACIN
340
EN URGENCIAS
Se puede realizar mediante puncin cricotiroidea (coniotoma) o mediante cricotiroidotoma, ya sea con un tubo orotraqueal o un kit especfico.
Coniotoma (puncin cricotiroidea)
Es una tcnica sencilla y rpida que precisa de un equipamiento mnimo, pero
la va area resultante es de pequeo calibre dndonos una ventilacin no adecuada y para un tiempo muy limitado.
Con la mxima asepsia posible localizaremos el cartlago tiroides (nuez de Adn).
En la lnea media justo por debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura
que es el cricoides, entre ambos cartlagos se encuentra una depresin donde
se localiza la membrana cricotiroidea. Con una mano fijaremos el cartlago tiroides y procederemos a realizar la puncin a ese nivel con un angiocatter del
calibre 14 con el bisel hacia abajo, conectado a una jeringa de 10 ml con 3-4 ml
de suero fisiolgico, en direccin crneo-caudal con ngulo de 45 con la piel.
Mientras puncionamos aspiraremos con la jeringa, burbujeando sta al entrar
en va area; procederemos a deslizar el tefln y retirar la gua metlica. Conectaremos el angiocatter a una jeringa de 2 ml (sin el mbolo) y sta mediante el
conector de un tubo traqueal del 7,5 al baln de resucitacin respiratorio con
bolsa reservorio a 15 lt/min. Tambin podemos conectar directamente el angiocatter mediante el conector de un tubo traqueal del 3,5.
Tcnicas
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Sets de cricotiroidotoma
Cricotiroidotoma
En Atencin Primaria realizaremos esta tcnica utilizando un tubo orotraqueal
del nmero 6-7 y un bistur, o mejor kits especficos preparados. Tiene la ventaja de proporcionar una adecuada ventilacin pero requiriendo de una mayor
destreza pudiendo presentarse complicaciones graves; est contraindicada en
nios pequeos. La tcnica consiste en localizar la membrana cricotiroidea,
realizar una incisin horizontal de 2 cm con bistur en la piel y fascia subcutnea,
cortar la membrana cricotiroidea 1 cm horizontal y profundizar slo lo suficiente para entrar en trquea, agrandar el orificio con un dilatador (p.ej. un porta),
colocar un tubo n 6 7, e hinchar el neumotaponamiento, aspirar la trquea y
fijar el tubo.
Complicaciones
Asfixia.
Aspiracin por ejemplo de sangre.
Celulitis.
Estenosis-edema subgltico.
Creacin de una falsa va.
Estenosis larngea.
Hemorragia o formacin de hematomas.
Heridas del esfago.
Enfisema del mediastino.
Parlisis de las cuerdas vocales, disfona, ronquera.
PAUTAS DE ACTUACIN
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EN URGENCIAS
Telfonos de urgencias
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EN URGENCIAS
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