Sede Temuco

Carrera de fonoaudiologa

Anamnesis de
prtesis en
ancianos
Nombre: Pedro Zuiga Gallardo
Docente: Mara Tatiana Salas Verdugo
Intervencin Fonoaudiolgica en
audicin y equilibrio
Fecha: Martes, 9 de abril de 2013

Sede Temuco
Carrera de fonoaudiologa

Anamnesis de prtesis en ancianos

Identificacin
Nombre:
Rut:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Direccin:
Nivel de estudios:
Fecha de evaluacin:
Contexto de evaluacin (lugar):
Nombre del evaluador:

Antecedentes personales
Motivo de consulta:
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________________________________________________________________________
________

Antecedentes mrbidos:
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Lateralidad: ______________________________________________________________

SI

NO

OTROS DATOS

Acufenos (objetivo: pulstil,

discontinuo arrtmico.
Subjetivo: compensado,
descompensado)
Intervenciones quirrgicas
Algiacusia
Otalgia
Afecciones alrgicas
Problemas dermatolgicos
Tapones de cerumen
Dentaduras postizas
Problemas de visin
Uso de lentes

Datos socioeconmicos y culturales

SI
NO
Autosuficiente
Diestro/Zurdo
Uso de telfono

OTROS DATOS

Medicacin
SI

NO

OTROS DATOS

NO

OTROS DATOS

Antidepresivos
Antihipertensivos
Vasodilatadores
Insulina
Antibiticos
Otros
medicamentos

Aspectos psiconeurolgicos
SI
Retraso
procesamiento
mental
Demencia
Alzheimer
Parkinson
Demencia senil
Otros problemas

Trastornos osteoarticulares
SI
Artritis reumatoide

NO

OTROS DATOS

Artrosico-cervical

Otros antecedentes amnsicos relevantes: ___________________________________

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Estudio audiomtrico
Audiometra tonal
Audiometra tonal area
Observaciones
Odo izquierdo

Odo derecho

Observaciones de la audiometra tonal: ________________________________________

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Umbral de mnima audicin: _________________________________________________

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Umbral de disconforme: ____________________________________________________
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Audiometra tonal sea

Observaciones
Odo izquierdo

Odo derecho

Observaciones de la audiometra tonal: ________________________________________

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Umbral de mnima audicin: _________________________________________________
________________________________________________________________________
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Campo libre
Audiometra tonal en campo libre: ____________________________________________
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________________________________________________________________________
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Umbral de mnima audicin binaural: __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Localizacin espacial del sonido: _____________________________________________
________________________________________________________________________
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Audiometra vocal
Umbral de precepcin: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Umbral de inteligibilidad: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
Porcentaje de inteligibilidad: _________________________________________________
________________________________________________________________________
Porcentaje de discriminacin: ________________________________________________
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Umbral de distorsin: ______________________________________________________
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Audiometra vocal con lectura labial: __________________________________________
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Audiometra vocal con configuracin de la curva: ________________________________
________________________________________________________________________
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Impedanciometria
Impedanciometria: ________________________________________________________
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________________________________________________________________________
Configuracin de la curva: __________________________________________________
________________________________________________________________________
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Reflejo estapedial

Reflejo estapediano: _______________________________________________________

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Umbral del reflejo: _________________________________________________________