SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT

UNIT PELAYANAN GIZI

No RM :
Nama :
th.
Kamar :

Tanggal masuk :
Tanggal wawancara :
Kunjungan ke :
Dietesen :
Perskrepsi
Diet :
Diagnosis/ penyakit :
Berat Badan (BB)
BB biasanya :
TB / PB :
IMT :
BB masuk RS :
Status Gizi menurut IMT :
Kehilangan BB selama 6 1. Tidak ada
A
bulan :
2. Bertambah/ menurun < 5%
A
3. Penurunan BB 5 -10%
B
BB biasa BB awal masuk 4. Penurunan BB > 10%
C
BB Biasa
5. Tidak tahu
1. Tidak ada
A
Perubahan BB selama 2 2. Tidak ada tapi BB dibawah/ diatas
B
minggu terakhir
normal
B
3. Ada kenaikan tapi BB belum normal
C
4. BB turun
Asupan Makanan
Perubahan dalam jumlah 1. Asupan cukup & tidak ada perubahan
A
asupan
akhir-akhir
ini 2. Asupan menurun dari sebelum sakit
B
dibandingkan
dengan
tahap ringan
B
kebiasaan
3. Asupan rendah tapi ada peningkatan
C
4. Asupan sangat tidak cukup & menurun
tahap berat dari sebelumnya
Lama
dan
derajat 1. <2 mingu sedikit/ tanpa perubahan
A
perubahan
asupan 2. >2minggu perubahan ringan- sedang
B
makanan
3. Tidak bisa makan, perubahan drastis
C
Gejala Gastrointestinal
Frekuensi
Lamanya
1. Anoreksia
1. Tidak
1. Tdk pernah
1. > 2 minggu
2. Ya
2. Tiap hari
2. < 2 minggu
3. 2-3x/mgg
4. 1-2x/mgg
3. Mual
1. Tidak
1. Tdk pernah
2. Ya
2. Tiap hari
1. > 2 minggu
3. 2-3x/mgg
2. < 2 minggu
4. 1-2x/mgg
4. Muntah
1. Tidak
1. Tdk pernah
1. > 2 minggu
2. Ya
2. Tiap hari
2. < 2 minggu
3. 2-3x/mgg
4. 1-2x/mgg
5. Diare
1. Tidak
1. Tdk pernah
1. >
2
2. Ya
2. Tiap hari
mingg
3. 2-3x/mgg
u
4. 1-2x/mgg
2. <
2
mingg
u
A
Jika ada beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar- sebantar

Jika ada beberapa gejala > 2 minggu

Jika > 1/ semua gejala setiap hari/ teratur > 2 minggu

Kapasitas Fungsional
Deskripsi keadaan fungsi
tubuh

1.

Aktivitas normal, tidak ada kelainan,

kekuatan / stamina tetap
2. Aktivitas ringan, mengalami hanya
sedikit penurunan ( tahap ringan )
3. Tanpa
aktivitas/
ditempat
tidur,
penurunan/ stamina (tahap buruk)
Penyakit Yang Berhubungan Dengan Kebutuhan Gizi
Secara umum ada gangguan stres 1. Tidak
2. Ya/ ada
metabolik
a. Rendah;
(hernia
inguinal,
infeksi,
Bila Ya/ada, kategorinya (stres metabolik
penyakit
jantung
kongesif )
b. Sedang;
(
DM,
Pneumonia )
c. Tinggi;
(ulcerative
colitis + diare, kanker,
peritonitis berat)
Pemeriksaan Fisik
Kehilangan lemak subkutan ( trisep, 1. Tidak ada
bisep )
2. Salah satu tempat
3. Kedua tempat
Kehilangan massa otot
1. Tidak ada
( tl. Selangka, scapula/ tl belikat, tl rusuk,
2. Beberapa tempat
betis )
3. Semua tempat
Edema
1. Sedikit/ tidak ada
(terdapat di RM, informasi dokter/
2. Sedang ( tungkai )
perawat/ terlihat/ teraba )
3. Berat (anasarka)
Ascites
1.
( terdapat di RM, informasi dokter/
2.
perawat, terlihat jelas )
3.
KESELURUHAN SKOR SGA

Tidak ada
Sedang
Berat

A
B
C

A
B
B
C

A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C

A. Gizi Baik/ Normal ( Skor A pada 50% kategori atau ada

peningkatan signifikan
B. Gizi Kurang/ Sedang ( Skor B pada 50% kategori )
C. Gizi Buruk ( Skor C pada 50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan
)

ENUMERATOR