KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
: 11 TAHUN 2012
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
I.

KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.

Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan golongan ruang
Tempat lahir/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
Alamat
c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten / Kodya
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat tubuh
Kegemaran (Hobby)

*) coret yang tidak perlu

-1II.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan didalam dan luar Negeri

No
.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TANGGAL

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIRE
KTUR /DEKAN/
PROMOTOR
7

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar negeri

No.

NAMA
KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL/
BLN/THN/S/D
TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

-2III.

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian.

No

PANGKAT

GOL
RUANG
PENGG
AJIAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT

NOMOR

TGL

PERAT
URAN
YANG
DIJADI
KAN

DASAR

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

No.

JABATAN/
PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

-3IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA /

PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI

V.

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG
MEMBIAYAI

VI.

KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
No.

N AMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
MENIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

-42. Anak
No.

N AM A

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

PEKERJAAN

KETERANGAN

3. Bapak dan Ibu Kandung

No.

N AMA

TGL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu mertua

No.

N AMA

TGL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

5. Saudara Kandung
No.

N AMA

TGL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

-5VII.

KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No.

N AMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No.

N AMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

3. Semasa mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No.

N AM A
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

-6VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No.
1

NAMA KETERANGAN
2
KETERANGAN

SURAT - KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
3
4
5

BERKELAKUAN BAIK
BERBADAN SEHAT
3. 3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
4.
KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Dr. NOOR KOMARIAH,SpPK

No. 425/PK-1/441.11/DM/2012

26 DESEMBER 2012

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudikan hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 1 Cempaga,

Cempaka Mulia,

2013

Yang membuat,

.................................................
NIP. ........................................

................................................
NIP. .......................................

PERHATIAN :
1. Harus ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas
Atau dibawah dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda Z.

-7-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
TANGGAL

: 11 TAHUN 2002
: 17 APRIL 2002