SOLICITUD PARA SER ATENDIDA POR EL DEFENSOR DEL CLIENTE

Fecha

N Requerimiento

DATOS DEL CLIENTE

Nombre del Cliente:

Cdula de Identidad:

V
Correo Electrnico:

Telfono Habitacin:

Telfono Oficina:

Telfono Celular:

Nmero de Fax:

Rif:

Telfono Celular:

Direccin:

DETALLE DEL REQUERIMIENTO

PRODUCTOS
Tarjeta de Crdito objeto del reclamo

Tarjeta de Dbito objeto del reclamo

Cuenta Corriente

Cuenta

Otro:_________________________________________________________________________________________________________________

N Tarjeta o Cdigo Cuenta Cliente:

DESCRIPCION CLARA Y SENCILLA DEL REQUERIMIENTO

OFICINA, DEPARTAMENTO O SERVICIO DONDE SE ORIGIN EL REQUERIMIENTO

ESCRIBA LOS SOPORTES QUE ANEXA AL PRESENTE REQUERIMIENTO (SI APLICA)

DECLARACIN DEL CLIENTE

Por la presente declaro conocer y aceptar el Reglamento de la Defensora del Cliente y Usuario Bancario que se encuentra en www.bancomercantil.com.
Asimismo autorizo expresamente a Mercantil CA, Banco Universal a entregar al Defensor del Cliente y Usuario Bancario designado para conocer este caso, toda la informacin y los antecedentes
relativos a mis operaciones con el Banco, incluso aquellas que estn amparadas por normas sobre secreto o reserva bancaria. Declaro adems estar en conocimiento y aceptar expresamente que, en
caso de pronunciarse por parte del Defensor del Cliente y Usuario Bancario una resolucin favorable a mi parte, el Banco podr exigir, como condicin para su cumplimiento, la suscripcin del
respectivo Finiquito. Declaro tambin que la informacin proporcionada en este acto es veraz y acepto que las notificaciones que se generen en este proceso puedan ser cursadas por va telefnica
correo electrnico a la direccin de e-mail antes indicada.

NOMBRE DEL CLIENTE:

FIRMA DEL CLIENTE:

RECIBIDO POR:
Nombre Unidad:

Fecha de Recepcin

Cdigo Unidad:

dd/mm/aaaa

DCU. 001 (08-2011)

Nombre y Apellido:

SELLO UNIDAD RECEPTORA:

Firma:
Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0