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27/03/2015
Tipo de Documento DU
DOMICILIO
Calle SALVADOR SEGADO
Provincia SAN LUIS
Nmero 00001
Piso
Departamento
SI
NO
Nivel Educativo
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
SALUD
Presenta algn impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
SI
NO
SI
NO
Propia
Alquila
Prestada
En sucesin
Otra situacin
Expensas $8000
SI
NO
Nunca Trabaj
Si trabaja, indique
Ingreso mensual $
SI
NO
Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupacin principal
Horas que trabaja por da
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27/03/2015
CUIDADO INFANTIL
Guardera
Otro
Escuela
Otro Padre/Madre
Abuelos
Nadie
Vecinos
Yo mismo
SI
NO
Origen
SI
Monto $
NO
Nacional
Provincial
Municipal
Fecha
.........................................................................................................
Firma del solicitante
.........................................................................................................
Firma del empleado actuante
ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO,
SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA
Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.
EL PAGO DE LA PRESTACIN PROGRESAR SOLICITADA QUEDA CONDICIONADA A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA
PRESENTACIN DE LA DOCUMENTACIN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN TIEMPO Y FORMA.
ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFNICAMENTE AL NMERO 130.
LA INSCRIPCIN, EN CASO DE ESTAR INSCRIPTO EN UN TALLER O CURSO, QUEDARA SUPEDITADA A CONTROLES DEL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL.
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