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Prlogo

Este volumen contiene una serie de trabajos de Psi


quiatra clnica y Psicopatologa, respectivamente. En la
primera parte, las tres monografas son de ndole hist
ricocrtica, tratando el tema de la Psiquiatra actual y las
lneas dinmicas, tanto en la investigacin bsica cuanto
en la psicopatolgica, sobre las que se proyecta la inves
tigacin de hoy. El tema de la nosologa psiquitrica, y
su planteamiento tradicional imposible, es tratado con
amplitud a partir de las lneas iniciales que trazara Krae
pelin a finales del siglo pasado. En la segunda parte me
ocupo del tema de las formaciones delirantes, especial
mente en el proceso de degradacin de las mismas que
acaece tras la ingestin de neurolpticos. Lenguaie y de
presin y Sentido de realidad y psicosis representan dos
ejemplos del modo cmo actualmente dirijo la investiga
cin psicopatolgica, centrada en el anlisis del lenguaje.
Alucinacin negativa desarrolla un tema propuesto por
F reud en 1917 y que ha permanecido in tocado has ta hoy,
que yo sepa. Finalmente, el que dedico al alcoholismo
ofrece la intencin de tratar el tema en sus diferentes
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dimensiones, psicolgicas, sociales, culturales, contrapo


niendo tambin tales 'direcciones en aquellos puntos en
los que la divergencia es inevitable.
Sentido de realidad y psicosis ha sido publicado con
anterioridad en francs e italiano; Alucinacin negativa
es la primera vez que se publica, y supuso mi aportacin
al simposio sobre alucinaciones organizado por la c
tedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Cr
doba en mayo de 1978. Los dems trabajos se reunieron
en un volumen en 1971 y, salvo _Lenguaje y depresin,
entonces indito, todos haban visto la luz con anterio
ridad en revistas estrictamente especializadas.
Crdoba, 1978.

Primera parte

l. La Psiquiatra actual."

El sino de la psiquiatra hasta estos ltimos aos ha


sido un grave malentendido. Contra lo que poda ser
imaginado, la psiquiatra kraepeliniana, que pareca un
edificio slidamente edificado, no mereca sin ms el
calificativo de psiquiatra cientfica por antonomasia.
La verdad es que pese a esta calificacin fue posible
hasta hace PC9 la construccin no de una, sino de ml
tiples psiquiatras, de carcter nacional muchas veces,
otras, de claro significado escolstico. Ha sido carac
terstico, y en cierto sentido revelador del grave estacio
namiento en que la psiquiatra en general ha permane
cido, el hecho de que cualquiera rama de la psiquiatra,
y por supuesto cualquiera psiquiatra nacional, pu
diese tener la pretensin de constituirse en sistema de
una psiquiatra total. Esto ha sido 'posible en virtud del
hecho de que muchas de las tendencias psiquitricas o
psicopatolgicas proceden, a su vez, de tendencias muy
precisas de la psicologa, e incluso se orientan segn for

* Redactado en 1968.
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mas metodolgicas concretas inherentes a determinada


tradicin filosfica. En consecuencia, cada una de las
diversas tendencias de la investigacin ha pretendido
constituirse en explicacin autosuficiente de la totalidad
de los hechos psquicos morbosos -y aun de los hechos
psquicos normales. De esta forma, la dispersin en es
cuelas ha sido constante (y en el curso de este trabajo
se har mencin de slo las principales de ellas), con
ignorancia por parte de cada una de lo que las dems
podan significar en orden al esclarecimiento real del
problema. La atomizacin del pensamiento psiquitrico
ha sido sealada como un escndalo respecto del sa
ber mdico restante, que el historiador se ve obligado a
constatar una vez ms.
I. Alrededor de 1914 se asiste a la puesta a punto de
las siguientes tres lneas de la investigacin psiquitrica:
la clnica, la psicopatolgica y la psicoanaltica.
l. La direccin clnica. El hecho ms importante y
decisivo lo constituye la publicacin en 1911 de la obra
de Eugen Bleuler ( 18571939) Dementia praecox oder
Gruppe der Scbizopbrenien, aparecida como aportacin
al tratado de Aschaffenburg. En ella no slo hay una
reordenacin de los cuadros clnicos delimitados por
Emil Kraepelin (18561926) respecto de la demencia pre
coz, sino tambin una catalogacin de los sntomas en
orden a su jerarqua para el diagnstico y a su (supuesta)
dependencia del proceso morboso (sntomas primarios
y secundarios, fisigenos y psicgenos, respectivamente)
y el reconocimiento, adems, del carcter psicodinam
geno de buena parte de ellos. Con esta aportacin de
Bleuler, siguiendo en parte la investigacin iniciada en
su propia escuela del Burghozli, en 1909, por C. G. Jung
(18751961), entonces colaborador suyo, tiene lugar por
primera vez en la psiquiatra acadmica, universitaria, el
eco de las tesis psicoanalticas.
2. La investigacin psicopatolgica. En 1913 aparece
la primera edicin de la Allgemeine Psycbopatbologie,

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de Karl Jaspers (18831969), obra que ha de tener una


profunda significacin durante tres dcadas en el mbito
de la psiquiatra de habla e influencia germanas. La psi
copatologa de Jaspers supone: a) la superacin de la
investigacin netamente positiva en psicologa, en lti
ma instancia de carcter mecanicista (asociacionismo,
psicologa fisiolgica, de Wundt, localizacionismo, de
Wernicke, etc.), para aprehender el sntoma psquico, en
su conjunto, como un hecho in toto, susceptible en s
mismo de aprehensin en sus rasgos formales ( f enome
nologa) y en su dotacin o no de sentido ( comprensibi
lidad o incomprensibilidad). La obra de Jaspers se nutre,
pues, de la investigacin fenomenolgica prejuzgada en
Brentano y desarrollada por Husserl a principios de
siglo, y, en otro orden, tambin de la de Dilthey, sus
citadora del mtodo comprensivo de las ciencias del
espritu, no causales, es decir, ciencias del sentido. Por
que los hechos de la psicologa son para Dilthey, como
los de la historia, cosas que no pueden ser explicadas
al modo como lo son ] os hechos que conciernen a las
ciencias de la naturaleza, sino comprendidas. A
partir de estos puntos de vista bsicos, Jaspers esta
blece una divisin clasificadora de los sntomas psqui
cos en primarios y secundarios, segn sean o no direc
tamente dependientes del proceso morboso, al propio
tiempo que devienen en comprensibles e incomprensibles,
respectivamente. b) Aplicada a los sndromes, esta es
quematizacin supone que los sndromes que resultan
carentes de sentido, esto es, incomprensibles, deben es
tar directamente ligados al proceso morboso que los
causa, mientras que los que mantienen su sentido sin
solucin de continuidad, y resultan comprensibles tanto
en sus aspectos formales y del contenido cuanto en su
gnesis misma, han de ser considerados dependientes de
motivos y, en consecuencia, deben proceder de un
desarrollo (anmalo) de la personalidad. Esta divisin en
sntomas procesales y de desarrollo habr de subsistir
an hoy a pesar de las crticas y, tras la imprescindible
rectificacin de su esquematismo, puede todava ser con

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siderada til para la ordenacin inicial de los cuadros


clnicos. e) Proceso y desarrollo son por s creadores de
un mundo o universo por parte de la persona que
los padece. Ese universo puede ser descrito e interpretado
como una unidad, puesto que, en ltimo trmino, repre
senta tan slo la nueva forma de visin y de actuacin
sobre la realidad (y sobre s mismo) que el enfermo lleva
a cabo a partir de entonces. Tambin aqu las lneas maes
tras del pensamiento de Dilthey y de Husserl son visi
bles, sobre todo en lo que concierne al mtodo, y hacen
posible la elevacin de nivel desde el que se verifica la
captacin y descripcin de la vida del enfermo mental.
As, a partir del intento de aprehensin fenomenolgica
del mundo psicopatolgico, las ancdotas de la vida del
enfermo son trascendidas hasta el plano de las catego
ras de su abstracta o radical relacin con la realidad.
3. La investigacin psicoanaltica. De modo autnomo
respecto al resto de la Psiquiatra, la direccin psico
analtica prosigue su evolucin, alcanzando por estas fe
chas (191416) la obra de Sigmund Freud (18561939) un
punto decisivo, a saber: por una parte, el reconocimiento
de la insuficiencia de la catarsis como clave de la cura
cin y la necesidad de desmantelamiento de las sucesivas
resistencias con miras a la obtencin de la misma; por
otra parte, la sistematizacin de sus bases doctrinales en
su Introduccin al psicoanlisis. Tambin a partir de
entonces, y al margen de la inicial penetracin en la obra
de Jung y en la de Bleuler, las psicosis pasan a ser ob
jeto del anlisis, no slo en orden a la interpretacin de
los sntomas y sndromes (interpretacin de la parafrenia
en el caso Schreber ), sino incluso con miras al tratamiento
(Abraham, 1911: estudios sobre la psicosis maniacode
presiva).
Con independencia de estas tres lneas del pensamiento
psiquitrico, que son, por decirlo as, las que dan ca
rcter al panorama de la Psiquiatra inmediatamente an
terior a la primera guerra mundial, es posible sealar
dos rdenes de investigaciones que de alguna manera o

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verifican la crisis de la Psiquiatra precedente o tienden


a perpetuar algunas de sus formas tradicionales. Seale
mos, en primer lugar, la crisis del pensamiento nosol
gico, sistematizador en entidades nosolgicas especficas,
que caracteriz la obra toda de Kraepelin: un mismo
cuadro clnico, un curso peculiar y un final anlogo, sobre
la base de una etiologa y una anatoma patolgica co
munes. La obra de Karl Bonhoeffer (18681948) sobre
las psicosis sintomticas y la inespecificidad de los sn
dromes que en ella se obtienen al margen de su etiologa;
la de Regs ( 18541918), en Francia; la de Adolf Meyer
(18661950), en Estados Unidos, as como las formula
ciones tericas, fuertemente polmicas, de Alfred Boche
y su continuador Oswald Bumke (18771950), sealan el
impasse de la Psiquiatra clnica en su consideracin cl
sica. A partir de entonces, si bien sus criterios ordenado
res siguen utilizndose, es cada vez con mayor consciencia
de su provisionalidad y merced al hecho de que resulta
til para un entendimiento comn y para un comn punto
de partida en la investigacin en otros sectores de la Psi
quiatra (investigacin metablica y bioqumica, gentica,
neurofisiolgica y neuropatolgica, teraputica, etc.). En
segundo lugar, y en otro orden de cosas, como una ten
dencia tradicional que persiste en forma de pensamiento
localizacionista a ultranza: la obra de Karl Wernicke se
prosigue en la de su discpulo Karl Kleist y su escuela de
Francfort, intentando establecer la correlacin entre sn
toma y sndrome y la afectacin de determinadas estruc
turas corticosubcorticales. La obra de Kleist, Gebirnpa
thologie ( 1934 ), representa la sistematizacin de sus ob
servaciones, obtenidas en la experiencia excepcional que
fue el anlisis de los heridos de cerebro de la primera
guerra mundial.
II. Durante las dcadas del 20 y del 30 puede decirse
que la incomunicacin es la caracterstica . general de la
Psiquiatra en lo que respecta a los diversos sistemas e in
cluso meras tendencias de la investigacin. Posiblemente
ello se deba al auge de los nacionalismos, y no simple

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mente a la especfica situacin de la ciencia que nos ocu


pa. La Psiquiatra es no slo un mbito del conocimiento
sujeto a las leyes de la sociologa de la cultura, sino tam
bin una ideologa, por cuanto implica una determinada
concepcin del hombre en el sentido amplio del trmino.
Y en este sentido de la ideologa, tanto hay que incluir
la concepcin que se acepta cuanto aquellas que se re
chazan. Por esta razn, hoy podemos asegurar que en
la inaceptacin de las tesis psicoanalticas es decir, en el
hecho de la autonoma con que se produjo la investi
gacin, as como la tendencia del grupo inicial a consti
tuirse con caracteres anlogos a los de una secta debe
contarse, en primera instancia, con los presupuestos ideo
lgicos del sector dominante. La Psiquiatra kraepelinia
na y sus variantes componen la imagen de una pretendida
Psiquiatra positiva, cientificista, caracterstica del auge
decimonnico de la burguesa. No cabe duda de que el
psicoanlisis pone en entredicho, unas veces directamente,
otras indirecta o implcitamente, la concepcin burguesa
-y la cristiana, de la cual arranca del hombre y de la
sociedad. La resistencia al psicoanlisis es la resistencia,
activa o pasiva, a la renuncia de los valores burgueses.
El que luego el movimiento psicoanaltico saltase desde
la Viena anterior al Anschluss a los Estados Unidos, para
alcanzar aqu su mximo desarrollo social, es decir,
su mayor xito, se debe a otra serie de razones que ha
brn de considerarse con posterioridad.

1. Dentro de la orientacin meramente clnica, que ini


ciaran Bonhoeffer en las psicosis sintomticas y Bleuler
en la esquizofrenia, ha de sealarse, en primer trmino,
la sistematizacin clnica de Kleist y su escuela; en se
gundo lugar, los reiterados intentos para la delimitacin
de algunas formas . clnicas de la esquizofrenia como en
tidades morbosas autnomas, toda vez que el concepto
bleuleriano result en extremo ambiguo (esquizofrenias .
agudas, de MayerGross y Beringer; esquizofrenias agu
das febriles, de Scheid; alucinosis paranoide aguda, de
Klaesi; psicosis marginales; estados esquizofreniformes,

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de Langfeldt y Meduna; catatonia aguda letal, de Stau


der, etc.), o concretamente, algunos cuadros clnicos que
parecan tener personalidad propia, como la psicosis aguda
de la involucin, o enfermedad de Kraepelin, y las psicosis
de la motilidad, de Kleist. Y recogiendo el concepto de
desarrollo de Jaspers, la concepcin de Gaupp de la pa
ranoia como entidad independiente y la de reacciones y
desarrollos paranoides de Ernst Kretschmer (18881964):
su obra sobre los delirios sensitivos de relacin ( 1918) es
una aportacin decisiva para la inteleccin de la Psiquia
tra de los aos veinte y significa el mximo esfuerzo
que sta puede hacer para; desde la perspectiva aca
demicista, comprender algunos estados delirantes. Las
mismas neurosis son, a travs de la experiencia de las lla
madas neurosis de guerra, replanteadas bajo unas pre
misas psicobiolgicas, como en el concepto de la histeria
del propio Kretschmer ( 1923 ). En este autor se lleva a
cabo tambin un serio y original intento de ordenacin
de los fundamentos nicos para una Psicologa y Psiquia
tra, a expensas de la investigacin sobre las bases cons
titucionales del temperamento y carcter. La correlacin
entre psicosis y constitucin (Constitucin y carcter,
1921; 20. edic., 1947) resulta entonces un planteamiento
prometedor en orden a la sistematizacin de las psicosis,
a sus postulados genticos, con miras incluso hacia el pro
nstico ... En Francia, la investigacin clnica, salvo en
Paul Guiraud, que persigue una orientacin nosolgica
(la hebefrenia como forma nuclear de la esquizofrenia),
se orienta hacia la precisin de sndromes de comienzo,
de estado, de final, de acuerdo a su tradicin clnica (au
tomatismo mental de Clerambault, delirium acutum, psi
cosis azotmica aguda, etc.).

2. La investigacin fenomenolgica que se inicia en J as


pers durante su actividad como psiquiatra en Heidelberg,
se contina como escuela de este mismo nombre, bajo la
direccin 'de K. Willmans, y centra concretamente su es
tudio en el anlisis de la sintomatologa esquizofrnica.
MayerGross, Gruhle, Enke, Berze, Kurt Schneider, Carl

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Schneider, entre otros, as como psiquiatras aislados de


otros pases que reciben la directa influencia de la Psi
quiatra germana, llevan a cabo durante veinte aos los
ms finos anlisis con miras a la deteccin de los rasgos
formales de la vivencia esquizofrnica. Se puede afirmar
que, en principio, tal indagacin estaba supeditada al diag
nstico, esto es, tenda a la adquisicin de los rasgos
clnicos que permitieran, a falta de otros, establecer un
diagnstico seguro de esquizofrenia. Mas es indudable
que, con posterioridad, pierde esta finalidad originaria
y se transforma en mera investigacin de la estructura
anmala de las vivencias. De esta forma, los resultados
de esta investigacin carecen de la capacidad de comu
nicacin y se tornan una especulacin ms o menos fina,
pero en todo caso alejada de la inmediata praxis a que
la Psicopatologa clnica se obliga por principio. K. Schnei
der (18871967) representa en este sentido no slo un
protagonista de este tipo de anlisis, sino tambin, y
sobre todo, un crtico certero de sus propias limitaciones.
Esta lnea, pues, se angosta por s misma y parece en
contrar su posibilidad de continuacin, siempre dentro
de la metodologa fenomenolgica, en la analtica exis
tencial, la cual tiene su precursor tambin en la psicopa
tologa de Jaspers. Los trabajos de Gebsattel acerca del
mundo del anancstico y del depresivo son, en este sen
tido, significativos. Pero es la aparicin de la obra de
Heidegger, Sein und Zeit ( 1927) la que da lugar a una
corriente de investigacin que dura hasta nuestros das.
Concretamente, es Ludwig Binswanger (18811966) el
que, en 1933, publica su trabajo sobre la fuga de ideas,
dando un ejemplo de interpretacin existencial del mun
do del manaco. A partir de entonces, la analtica existen
cial penetra en la Psiquiatra no como una contribucin
aislada, sino como el intento de subsumir en ella cual
quiera posibilidad futura de aprehensin de los radicales
nticas que presiden la estructura mundana del enfermo
mental. Es indudable que esta lnea del pensamiento psi
quitrico, que tiene a su vez pretensiones psicoterapu
ticas, surge en gran parte como reaccin frente al auge

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de las interpretaciones psicoanalticas, a las cuales se


reputa de excesivamente cargadas de acento instintual.
La analtica existencial, pues, es una reaccin espiritua
lista, por as decir, y los trabajos de Strauss, M. Boss,
Zutt, V. Frankl, R. Runz, etc., son buena prueba de ello.
3. La obra de Freud mientras tanto ha conseguido esta
tuirse como una teora de la dinamicidad psicolgica y
psicopatolgica en el mbito de la psiquiatra norteame
ricana, a travs, inicialmente, de las conferencias de Freud
y de Jung. Por otra parte, algunas obras, como la de
H. Numberg y la de Fenichel, dan ya todo un cuerpo doc
trinal del psicoanlisis en la totalidad del campo psiqui
trico de suficiente coherencia. Hasta qu punto la doc
trina psicoanaltica puede presentarse ya como la base
psicopatolgica nica de una Psiquiatra clnica lo de
muestra la aparicin de dos obras importantes a este
respecto: la de F. Alexander y la de Harry S. Sulli
van. Alexander se mantiene dentro de la estricta tradi
cin del pensamiento psicoanaltico y su intento debe ser
estimado (como el de P. Schilder) como el de la pri
mitiva sistematizacin de los cuadros clnicos clsicos,
pero interpretados todos ellos a la luz de la Psicologa
dinmica o profunda. La obra de H. S. Sullivan es de
suyo ms original: sin negar su engarce con la obra de
Freud, Sullivan acenta el carcter primario, originario,
que poseen las relaciones interpersonales. No slo la g
nesis misma del trastorno psquico, sino incluso el con
tenido psicopatolgico, son interpretados a partir del
anlisis de las relaciones. La enfermedad mental, con sus
peculiares dinamismos psicopatolgicos que se constituyen
en sndromes, resulta ser la pauta de comportamiento que
se adopta en tales relaciones, y a travs de la sociobio
grafa del paciente deben ser analizadas, comprendidas y
superadas. No se puede negar que en la obra de Sullivan
hay influencias del pensamiento desviacionista de Alfred
Adler ( 18 7 019 3 7), as como en otro epgono del psico
anlisis, Karen Horney, cuya obra acenta tambin fuer
temente el factor sociognico. La obra de Jung, una vez

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Carlos Castilla del Pino

que adquiere su carcter netamente personal, tras su


separacin del movimiento psicoanaltico ortodoxo ( 1912),
tiene escasa repercusin en la Psiquiatra propiamente
dicha.
4. Por estas dcadas del 20 y 30, hasta el comienzo de
la segunda guerra mundial, se trazan las bases de lo que
luego habr de constituir la investigacin bioqumica y
metablica en Psiquiatra. Para entonces se est, en cierto
modo, escptico de las posibilidades que la Neuropatolo
ga en el sentido tradicional (Nissl, Alzheimer, Spielme
yer, Spatz, etc.) puede ofrecer como 'explicacin cientif
conatural de la clnica psiquitrica. Ciertamente, hubo un
punto de optimismo a este respecto tras la investigacin
de Constantin von Economo acerca de la encefalitis epi
dmica: para algunos sntomas y sndromes psicopatol
gicos se encontr por primera vez una referencia a siste
mas y circuitos corticosubcorticales. No obstante, como
hemos dicho, la investigacin neuropatolgica, fuera de
las psicosis netamente orgnicas, result ser infructuosa
(investigaciones de Cecilia y Osear Vogt, von Buttlar
Brentano, etc., en la esquizofrenia). Por todo ello, las in
vestigaciones de Jahn, Gjessing, Jantz, Scheid, de la
escuela de Bumke, acerca de las alteraciones del meta
bolismo de los hidratos de carbono y de las protenas
fueron acogidas con el mayor inters. No obstante, estas
investigaciones resultan por entonces prematuras y no se
alcanza un resultado positivo y unvoco. Otro tanto ocurre
con la traslacin de los resultados de la investigacin en
docrinolgica a la clnica psiquitrica (Manfred Bleuler ).
En otro orden de cosas, el descubrimiento del registro
de la actividad elctrica del crtex por Hans Berger ( tra
bajos de 1929 a 1938) constituye el hito inicial de la mo
derna aplicacin de la Neurofisiologa a la clnica psi
quitrica. Sealemos, por ltimo, en este campo de la
investigacin somtica en Psiquiatra, el descubrimiento
de la teraputica de la parlisis general progresiva me
diante la inoculacin del Plasmodium malarie por Julius
Wagner von Jaureg (18571940).

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El carcter todava nacional de la Psiquiatra, revela


dor de la problematicidad de sus asertos, queda de ma
nifiesto precisamente con la publicacin del Handbuch
der Psycbiatrie bajo la direccin de O. Bumke, en 11 vo
lmenes (alrededor de 1933). Este tratado, que nace bajo
la aspiracin de constituirse en la revisin y puesta al da
del saber psiquitrico del momento, es genuinamente Psi
quiatra alemana y puede llevarse a cabo marginando
todo lo que la Psiquiatra francesa y norteamericana
comprende. Aun ahora, por la dcada del 30, se puede
pretender saber Psiquiatra con slo estar intelectualmente
adscrito a una escuela determinada, con prctico desdn
de las restantes. Es cierto que algunos grupos nacionales
dan muestras de un equilibrado eclecticismo, como, por
ejemplo, la Psiquiatra suiza, en la cual, junto a la consi
deracin clnica tradicional, hay una tmida atencin a
los factores psicodinmicos. Pero esto es una excepcin
y, por lo dems, no acaba de cristalizar en un cuerpo de
doctrina de suficiente coherencia.
III. Mil novecientos cuarenta y cinco, final de la se
gunda guerra mundial, entraa un cambio total en el sis
tema de valores que caracteriza al pensamiento psiqui
trico dominante. En todos los rdenes de la investigacin
psiquitrica se impone, dentro del mundo occidental, la
forma de consideracin norteamericana, a saber: por una
parte, la estimacin de los aspectos cientificopositivos de
la investigacin; por otra, la consideracin de la dinmica
psicoanaltica; finalmente, la valoracin de los factores
sociales y psicosociales. La clnica, como pretensin de
edificar entidades y cuadros clnicos bien delimitados,
apenas si cuenta como tarea a verificar. La clasificacin de
las enfermedades y sndromes tiene slo un valor orien
tador. Lo que importa ante todo es la demostracin
de las motivaciones con miras a su traduccin en una
psicoterapia activa y, por otra parte, los posibles corre
latos somticos, causales o no, de los disturbios psqui
cos, al objeto de dilucidar la patogenia de los mismos.
La Psiquiatra tradicional al modo germano va perdien

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Carlos Castilla del Pino

do auditorio, al propio tiempo que en lneas generales


queda por s misma aislada de las ms fecundas co
rrientes de la investigacin actual. La consideracin de
que la comprensin psicodinmica de los disturbios ps
quicos no excluye la organicidad de los mismos va pren
diendo en el nimo de la mayora, de forma que los
planteamientos dualistas, en alternativa, o monistas en
extremo, apenas si tienen ya alguna significacin. As,
por ejemplo, una doctrina organodinmica como la de
Henry Ey ofrece las mayores posibilidades de acepta
cin, y con las variantes que se quieran, y aun sin que
deriven naturalmente de ella, las formas actuales de
consideracin de los problemas generales de la Psiquia
tra tienden a adquirir un carcter organsmico. Ey lleva
a cabo la sntesis del pensamiento psicodinmico, que
tiene un matiz evolutivo, con la Neurologa as mismo
evolutiva de John Huglings Jackson ( 18351911 ), de tan
ta raigambre en la Neurologa y en la Psicologa anglo
sajona, para de esta forma edificar una teora psiqui
trica que d entrada a las exigencias de somaticidad y
psicologicidad que en la actualidad son imprescindibles.
l. A partir de 1945, la investigacin somtica experi
menta un auge extraordinario y sobre cauces a veces ab
solutamente originales. Por lo pronto, la Psicociruga, cuya
iniciacin tuvo lugar en 1936 con los primitivos trabajos
de Antonio C. Egas Moniz ( 18 7 419 5 5) acerca de la leu
cotoma prefrontal, precisa nuevas tcnicas (lobotoma,
lecucotoma transorbitaria, cingulectoma, topectoma,
talamotoma), al propio tiempo que proporciona nuevos
conocimientos acerca de la fisiologa y fisiopatologa de
los lbulos frontales (capacidad de abstraccin, regulacin
vegetativa, etc.) y de sus relaciones (por ejemplo, con
el ncleo dorsomedial del tlamo). Tambin el auge de
los tratamientos de choque se alcanza por estas fechas,
pese a que las primeras aportaciones acerca de los mis
mos proceden de los aos treinta (cura insulnica, de
Manfred Sakel, 19 3 3; cardiazolterapia, de von Meduna,
1934). Estas teraputicas significan, desde luego, la intro

Vieja y nueva psiquiatra

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duccin de la primera arma eficaz en el tratamiento de


las enfermedades psquicas. La cura de Sakel (mediante
la cual se reduce grandemente el nivel de azcar san
guneo) se conserva en su tcnica original hasta ser des
plazada con posterioridad por las drogas psicotropas
(v. despus); la cardiazolterapia (que busca la provoca
cin de crisis epilpticas tras la inyeccin endovenosa de
cardiazol), se sustituye en 1938 por el electrochoque, de
Cerletti y Bini, en el que las convulsiones son provocadas
por el paso de una corriente alterna por el cerebro entre
dos electrodos colocados sobre ambas sienes. Mientras la
cura insulnica se aplicaba especialmente al tratamiento
de las formas varias de esquizofrenia (los mejores resul
tados en la catatona y en la esquizofrenia paranoide), el
electrochoque obtuvo su mejor aplicacin en la terapu
tica de los estados depresivos.
Mientras tanto, la Neurofisiologa verifica progresos im
portantes merced al perfeccionamiento de las tcnicas de
electrodos implantados, as como del anlisis de la con
duccin nerviosa. La fisiologa del diencfalo (especial
mente las investigaciones de Hess), as como las de fas
estructuras prefrontales, temporales e hipocampales (Ful
ton, Penfield, entre otros) van perfilando las bases mismas
del proceso psicofisiolgico, por una parte, y, por otra,
en algn sector concreto, obliga a la completa revisin:
as ha ocurrido en el campo de la epilepsia, en donde,
tras la introduccin de las tcnicas de exploracin neu
rofisiolgica, se ha concluido el resultado sorprendente de
que, a la inversa de lo que tradicionalmente se admita,
el nmero de epilepsias de carcter focal alcanza casi las
tres cuartas partes, mientras que, verosmilmente, el n
mero de las hereditarias es inferior al 25 por 100. El pro
blema mismo de las epilepsias ha obligado a abordar la fi
siologa del sistema reticular ascendente y su significacin
para los niveles de conciencia y de la atencin (Ma
goun, French, etc.). La doctrina de los reflejos condicio
nados se constituye en la U. R. S. S. como la base so
mtica tanto de los procesos psquicos normales cuanto
de los patolgicos y, en consecuencia, desde las neurosis

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en el orden de su apa
ricin y en el de los sntomas mismos, a la luz de la doc
trina pavloviana.
La investigacin metablica se dirige, en primer lugar,
a la bsqueda de alteraciones funcionales de los distintos
rganos y sistemas, especialmente en las psicosis, as como
a las posibles alteraciones en el recambio hdrico, inico,
proteico e hidrocarbonado. En el proteico, especialmente
se atiende a los errores del metabolismo de algunos
aminocidos (por ejemplo, la fenilalanina y la tirosina, el
grupo de las porfirinas, etc.), as como a las alteraciones
(cido glutmico, amonaco, gammaaminobutrico ), en
especial de aquellas sustancias que intervienen directa
mente en la conduccin del impulso nervioso y que se
denominan neurohumores ( acetilcolina, catecolaminas, se
rotoninas, etc.). La neuroqumica ha alcanzado actual
mente un desarrollo extenso que la hace excepcionalmente
esperanzadora respecto de su significacin en la Psiquia
tra del porvenir ms inmediato.
En verdad, el panorama que abre la llamada Psicoiar
macologa es, cuando menos, triple: a) como teraputica:
en sentido amplio (etiolgica y sintomtica), de las en
fermedades psquicas; b) como dilucidadora de los me
canismos ntimos de los procesos psicofisiolgicos, nor
males o no, a travs del conocimiento de su modo y lugar
de accin; e) como fuente de provocacin de psicosis ex
perimentales. Todo ello justifica la consideracin de la
Psicofarmacologa como nueva cicencia (Cornu), y su
advenimiento como un hito excepcional en la historia de
la Psiquiatra.

Mil novecientos cincuenta y dos es la fecha en la


que tiene lugar la introduccin de la clorpromacina (La
borit) y la reserpina en medicina, y concretamente en
Psiquiatra A partir de entonces, es constante e1 nmero
de preparados obtenidos con eficacia en las psicosis que
cursan con el sndrome delirantealucinatorio. El as
pecto de las clnicas psiquitricas ha cambiado radical
mente, el nmero de ingresos en los mismos estable
hasta la psicosis se interpretan,

Vieja y nueva psiquiatra

25

cimientos ha disminuido considerablemente. En determi


nado momento se obtuvo en el plazo de doce meses
mayor nmero de altas que de ingresos, lo que mos
traba la posibilidad de recuperacin de pacientes consi
derados ya como crnicos. Sean o no derivados de las
fenotiazinas, los preparados tiles en este tipo de psicosis
que se denominan esquizofrnicas se caracterizan por su
accin neurolptica. Estas drogas han desplazado total
mente la cura insulnica. La aparicin en un segundo
momento de las drogas de accin timolptica, as como
los inhibidores de la monoaminooxidasa, han hecho po
sible, por su eficacia en los estados depresivos, el prc
tico abandono del tratamiento convulsivante. Del mismo
modo que el clima de los establecimientos psiquitricos
ha cambiado profundamente, la realidad es que la intro
. duccin de todos estos frmacos ha permitido, parad
jicamente, establecer una relacin mdicopaciente muy
distinta de la hasta ahora habitual: forzosamente es ms
personalizada y menos mecanicista. Las mismas neurosis
se benefician de los frmacos ( ansiolticos, a tarxicos).
Curiosamente, este auge de la Farmacologa no resta in
ters a la tendencia psicodinamogenizante, antes al con
trario, cada da se percibe ms claramente el papel de
ambas y el carcter de anverso y reverso que poseen res
pecto del proceso cuyo ataque se posibilita. Por otra parte,
por primera vez en la historia de la Psiquiatra, y con
carcter general, estos tratamientos farmacolgicos, al
respetar la integridad psicolgica del enfermo, permiten
asistir a la paulatina crtica y concienciacin de los dis
tintos momentos psicticos.
Las psicosis experimentales haban sido estudiadas en
las primeras dcadas de este siglo a travs de la ingestin
de mescalina. Hoy, la sntesis de la dietilamida del cido
lisrgico, de la psilocibina, etc., ha permitido reconocer
el papel que los derivados del indol, y la produccin en
el metabolismo de las protenas de cuerpos indlicos (de..
rivados del triptofano especialmente), tienen en la pato
genia de las psicosis incluso no experimentales.

26

Carlos Castilla del Pino

2. Ciertamente el clima para una concepcin unitaria


de los procesos fisiolgicos y psicolgicos vena preparn
dose tras la aparicin, no sin grandes resistencias, de la
llamada medicina psicosomtica. Una cosa es el reconoci
miento inorgnico de que los procesos psicolgicos ( situa
dones de tensin y conflicto, por ejemplo) influyen en la
aparicin o agravacin de procesos somticos, y otra, la
comprobacin a cualquier nivel (estadstico, patognico,
teraputico, etc.), y con carcter sistemtico, de tales in
tuiciones preexistentes. Esto es lo que caracteriza a la
actual medicina psicosomtica. Esta slo ha sido posible
merced a los fundamentos que el psicoanlisis ofrece a
una psicologizacin de la medicina. No en balde el
psicoanlisis, desde el principio al fin, ha mantenido su
fidelidad a sus fundamentos biolgicos. Esta tendencia
psicologista adquiere consistencia simultneamente en Ale
mania (Weizaecker, Jores, Mitscherlich, entre otros) y
en Estados Unidos (Flanders Dumbar, Roy Grinker, En
glisch, Weiss, etc.). La dinmica psicosomtica, mediante
la cual tiene lugar la conversin de un disturbio ps
quico en una alteracin funcional, y la expresin pre
ferente y especfica de ciertos conflictos a travs de siste
mas funcionales determinados (que han hecho posible el
trazado de los llamados perfiles biogrficos psicoso
mticos ), son los dos puntos esenciales de la teora y
la prctica de la medicina psicosomtica. Al margen de
cualesquiera reticencias, la medicina psicosomtica se im
pone como realidad a partir del dato bruto de que prc
ticamente la mitad de los pacientes que acuden al inter
nista adolecen de trastornos funcionales, en los cuales hay
que considerar las situaciones de conflicto como decisivas.
Como ocurri con el pensamiento psicoanaltico, al que
hoy se ve sin repugnancia interpretar incluso los cuadros
psicticos orgnicos (luticos, seniles, etc.), la investiga
cin psicosomtica actual atiende tambin a la presencia
de los factores psicolgicos en enfermos netamente org
nicos (tuberculosis, carcinoma, por ejemplo), para as com
prender variantes de curso y, especialmente, las diferentes
actitudes del enfermo ante su enfermedad.

Vieja y nueva psiquiatra

27

3. El psicoanlisis ha conseguido una evolucin que


afecta a los ms variados aspectos del mismo: modifica
ciones tcnicas en Rank y Ferenczi, hasta Alexander, Ro
sen, etc., acentuacin del papel de la libido en Reich;
del yo en Alexander, Anna Freud y, a travs de la con
sideracin de los factores sociales en el anlisis de es
tructura del medio, en Karen Horney, Fromm, Caruso,
Mitscherlich; relativizacin de los absolutos freudianos
a travs de la interpretacin verificada en la antropo
loga cultural (M. Mead, R. Benedik, Sapir, entre otros);
enriquecimiento de los conceptos bsicos acerca del des
arrollo de la persona en Erickson, Rado y Fairnbain; y
a expensas del psicoanlisis de los nios ( Melanie Klein,
Spitz, etc.) el descubrimiento de que los dinamismos de
presivo y paranoide componen las dos formas de res
puestas ms elementales, ante las primigenias situaciones
de conflicto.
Si queremos dar una sntesis, tras este esquema hist
rico, de la situacin actual de la Psiquiatra, quiz po
damos decir que ese sino, al que en los comienzos de estas
pginas hacamos referencia, merced al cual su nota ca
racterstica haba sido la dispersin, ha sido en buena
parte superado. No hay que confundir la divisin del
trabajo y la necesidad de la subespecializacin, con la
dispersin. El psiquiatra clnico va adquiriendo una ima
gen cada vez ms semejante a la del internista en el hos
pital general. Una visin totalista y una praxis totalizadora
componen el rasgo fundamental de la Psiquiatra y de]
psiquiatra de hoy. Es cierto que an existen tendencias
parciales que actan sin conciencia de su unilateralidad.
Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso un
psiquiatra escolstico es cualquier cosa menos un psiquia
tra actual.

2. El punto de vista clnico


en la sistemtica psiquitrica actual:
Teora nosolgica *

Introduccin: Objeto, mtodo


... nuestras clasificaciones clnicas,
mejor nosolgicas, nacen de una necesi
dad y no es posible prescindir de ellas
por el orden y claridad. Pero supondran
un perjuicio si, por consideracionesprc
ticas, se erigieran en canon y se les reco
nociera la intangibilidad de un dogma.
LUXEMBURGER

Se ha procurado hacer el desarrollo de esta ponencia


con arreglo a un mtodo histricocrtico, por dos razo
nes. En primer lugar, la sistemtica psiquitrica no se
halla hoy en punto tal que permita una consideracin
exclusivamente histrica del planteamiento clsico, que
se inici en Kahlbaum y se expandi en Kraepelin. Con
otras palabras, no podemos si examinamos con objeti

Publicado en 1954.

28

Vieja y nueva psiquiatra

29

vidad la situacin actual relegar al pasado este punto

de vista clsico.

En segundo lugar, el punto de vista moderno acerca de

la nosologa y sistemtica psiquitrica no es, en modo

alguno, un postulado o una serie de postulados que su


planten al anterior. La crtica del pensamiento clsico, y
su casi total demolicin, no ha llevado aparejada la cons
truccin de alguna otra sistemtica de bases sustancial
mente ms firmes. Puede decirse sin exageracin que
nuestra postura actual difiere de la clsica tan slo en
una mayor consciencia de su provisionalidad y de su
esencial problematismo. Somos herederos, aunque en ma
yor grado, de las propias dudas finales de Kraepelin.
Pero el que sus unidades nosolgicas hayan sido critica
das, no significa la renuncia a ellas en la prctica y como
obligado punto de partida terico .que hizo posible la
ordenacin de la investigacin gentica, constitucional y
psicopatolgica (Gaupp ), sino tan slo la evidencia de
su transitoriedad y, por tanto, la justificacin de todo
nuevo planteamiento.
El objeto es, pues, un examen de nuestra situacin res
pecto de la sistemtica psiquitrica, que quisiramos
valiese, en cierto modo, como exposicin y crtica de las
posibilidades de una sistemtica futura. En manera al
guna la edificacin de una sistemtica en s misma, que
excedera de nuestras posibilidades y de las exigencias
impuestas.

Enunciado del concepto nosolgico


La condicin primera para el desarrollo, con plena con
ciencia, de la Psiquiatra clnica es el enunciado de ante
mano de los postulados que deben constituir la base
para la delimitacin de una enfermedad psquica, con
cebida como unidad independizable. No basta, pues, la
mera descripcin intuitiva de cuadros que, ms tarde,
han de ser identificados con enfermedades de hoy. En
este sentido, hasta Kraepelin no se halla una Psiquiatra

Carlos Castilla del

Ymo

clnica totalmente desarrollada. De l mismo no es, en


realidad, el concepto fundamental de enfermedad psqui
ca, sino de Kahlbaum (Pophal, MllerSur, Kleist, etc.),
pero es el que lo lleva hasta sus ltimas consecuencias y
pasa a constituir el pensamiento dominante en toda su
vida de investigador 1 Para Kraepelin slo puede crear
se una unidad nosolgica y se lo exige a s mismo si
para una misma etiologa existe una clnica concordante,
un curso equiparable en todos los casos, un final idntico
y una anatoma patolgica comn. Existe aqu, junto al
acento del factor etiolgico, la idea explcita de la espe
cificidad de los sndromes psquicos.
De hecho, Kraepelin parti de la clnica por ser el
nico material tangible. Exista el antecedente de la deli
mitacin de formas morbosas a partir de un curso
peculiar, que llevaron a cabo Kahlbaum y Hecker en la
catatonia y en la hebefrenia (aunque l no compartiese
esta opinin en la primera), respectivamente. Con pos
terioridad, el importante dato de la etiologa de la pa
rlisis general. La posicin de Kraepelin corresponde
entonces, en Psiquiatra, se ha dicho muchas veces, al
espritu de la medicina de su poca. No slo fue su pre
tensin aproximarla esto lo han intentado, por lo de
ms, muchos de sus impugnadores tambin, sino traba
jar unvocamente con ella, con hiptesis previas comunes.
Kraepelin representa frente al anlisis psicopatolgico
puro, aunque de raigambre neurolgica, de Wernicke
el pensamiento cientficonatural en Psiquiatra (Spiel
meyer ).
Hay que imaginar a Kraepelin ahora en la conste
lacin que parte de Gudden y Wundt, y que con l for
man Nissl y Alzheimer, para comprender exactamente
su posicin esperanzadora, apoyada, por una parte, en
la investigacin psicolgicoexperimental, y por otra, en
la fina anatoma patolgica del cerebro, como comple
mentos de una investigacin clnica central. No es de
desdear, como justificacin de su postura, el hecho de
que al mismo tiempo que procuraba crear la Psiquiatra
clnica moderna, naciesen la Neuropatologa y la Psico

Vieja y nueva psiquiatra

31

fisiologa. Las tres se conducen, en pnncipio, con pos


tulados tericos comunes. Para Wundt, a cada proceso
psquico distinto debe corresponder un acontecer fisio
lgico peculiar. Para Nissl, en cada intoxicacin nerviosa
debera encontrarse un tipo de alteracin neuronal carac
terstica. Para Kraepelin, cada sndrome psquico debe
ser individualizable, si su causa es peculiar.
La crtica hecha a las premisas kraepelinianas es co
nocida en sus lneas generales, y la evolucin del pensa
miento nosolgico se encuentra en los excelentes trabajos
de Schneider y Sacristn. Vamos a comentar, sin em
bargo, el tipo de objeciones que le fueron hechas a lo
largo de su vida, porque tiene inters mostrar, del edi
ficio aparentemente cerrado de su clnica primera, qu
ngulos deja l mismo al fin abiertos, como problemas
de la Psiquiatra futura.
El primer obstculo surge en el concepto mismo de
enfermedad psquica. La construccin nosolgica clsica
parte en Psiquiatra de un criterio anlogo al de la me
dicina interna. Sin embargo, se seala una ambigedad
en nuestro territorio, que lo hace incomparable con cual
quiera otro, y sobre esto se carg el acento de la crtica
(Hoche, Bumke): existen anormalidades psquicas (como
las psicopatas y neurosis) para las que la postulacin
nosolgica no resulta adecuada en ninguno de sus pun
tos y, por tanto, no est justificado un criterio sistema
tizador idntico al seguido para la delimitacin de las
psicosis endgenas, sintomticas o primariamente org
nicocerebrales. Adems, hay otro punto, tericamente
ms importante, que vali a Hoche la determinacin de
su doctrina sindrmica. Segn Hache, aun en el caso
concreto de la parlisis general, en el que etiologa y ana
toma patolgica son conocidas, no se puede hablar de
unidad nosolgica es decir, unidad en la clnica y por la
clnica, porque, efectivamente, da lugar a sndromes
distintos, cuyo forma no guarda relacin directa, en su
totalidad, con el substrato cerebral, sino que depende
de factores cualitativos preexistentes en el cerebro nor
mal del sujeto. En Hoche, pues, domina un criterio me

32

Carlos Castilla del Pino

nos individualizador frente al agrupamiento de Kraepelin,


y slo reconoce el que a travs de la clnica puedan fijarse
determinados sndromes o complejos sintomticos, in
especficos, respecto de su significacin etiolgica. Estas
unidades nosolgicas de segundo orden ocupan. . un
lugar intermedio entre los crculos morbosos o enfer
medades y los sntomas elementales, y se construyen por
la consideracin de sntomas axiales y marginales. Yace
implcita en esta tesis una duplicidad en la sistemtica
psiquitrica que va a seguir dominando hasta hoy: por
una parte, la delimitacin de cuadros clnicos; por otra,
con independencia, sin directa relacin, el factor etiol
gico. La demencia precoz y la psicosis manacodepresiva
quedaban, en este sentir, desmanteladas, porque ignorn
dose el factor etiolgico, se haba intentado, sin funda
mento, segn Roche, sobre la base .exclusiva del cuadro
de estado y sobre todo del curso, crear unidades noso
lgicas. Lo que a Roche importa sealar no es, natural
mente, la inexistencia de enfermedades, sino la invalidez
del criterio mdico general en Psiquatra; es decir, la
falta de relacin entre la estructura clnica y la etiologa.
Kortke fue el primero en llamar la atencin acerca de la
doble sistemtica a que por este camino se llegaba 2.
Para resumir lo dicho hasta aqu, concretemos esto:
el pensamiento inicial de Kraepelin se basa como ha
dicho MllerSur en el valor analgico que para l
poseen los sntomas, la forma de curso, las condiciones
de origen (etiologa) y los hallazgos anatmicocerebrales.
Por tanto, cabe pensar en la posibilidad de una siste
mtica general. El pensamiento opuesto, iniciado en Ro
che y continuado entonces por Kramer, Siemerling, Mei
sser, Mayer, etc., no concede a estos distintos elementos
un equiparable valor y, por consiguiente, la sistemtica
sobre la base del sndrome clnico cuadro de estado y
forma de curso no es posible, puesto que estos elemen
tos no son directamente referibles a cualquier otro de
los factores que se hicieron entrar en la edificacin de
la sistemtica.

Vieja y nueva psiquiatra

33

K. Schneider y Kronfeld, entre otros, han llamado la


atencin sobre que estas premisas adoptadas inicialmente
por Kraepelin son, con posterioridad, calificadas por l
mismo como realidades intuitivas no definitivas, tan slo
hiptesis ordenadoras de un trabajo futuro, que sucesivas
experiencias habrn de modificar sin duda. La capacidad
para la recepcin crtica del espritu de Kraepelin ha sido
sealada por todos y es la muestra ms elocuente de su
manera de concebir el quehacer cientfico.
La inespecificidad de los cuadros clnicos psiquitricos
qued, a principios de esta centuria, fuertemente con
solidada por la investigacin concreta de Bonhoeffer. En
los intentos ms serios de sistemtica clnica, hechos
con posterioridad, no se ha podido prescindir de los prin
cipios resultantes de esta investigacin, y los conatos de
soslayarlos, para la bsqueda de una sola psicosis espe
cfica, no han sido aceptados. Los tipos de reaccin
exgena vinieron a mostrar, independientemente de las
relaciones que entre uno y otro se consideren, que el cua
dro clnico es una cosa y la etiologa otra; que, aparte
la relacin de causalidad, no existe relacin de cualidad
y que, en principio, la estructura del sndrome est de
terminada, en mayor medida, por otros factores, cuya
capacidad de manifestacin slo se pone en juego una
vez que el factor etiolgico desencadena la psicosis. Tales
factores no haban sido formulados todava el anlisis
estructural y el diagnstico polidimensional haba que
juzgar que intervenan con cualesquiera, dentro de ciertos
lmites) de los mltiples agentes etiolgicos posibles 3
Finalmente, la consideracin de Wernicke, de que cur
so y terminacin no son tpicos de cada enfermedad,
segua siendo vlida; as, por ejemplo, una intoxicacin
alcohlica provoca desde un episodio agudo breve y leve,
hasta un delirio crnico o un cuadro crnico .demencial
de tipo Korsakov.
Otra objecin seria a la sistemtica kraepeliana parti
del propio territorio de la psicosis endgena. La rgida
concepcin inicial de las dos psicosis endgenas, demencia
precoz y locura manacodepresiva, resultaba a todas luces
2

34

Carlos Castilla del Pino

insuficiente en el propio terreno de la prctica del diag


nstico, sobre todo en lo tocante a los llamados casos
atpicos. Era natural que el recurrir a una aleacin de
ambos procesos en un mismo caso se considerase, por
principio, como demasiado forzada, salvo casos muy con
cretos. Y por tanto, pareca el camino ms natural a la
investigacin sistemtica el establecimiento de nuevas
formas morbosas, no como formas clnicas diversas de
los dos procesos fundamentales, sino colocadas junto o
entre los dos crculos fundamentales. Desarrollaremos
ms tarde estos intentos, iniciados por Schroder y des
pus por Kleist.
Finalmente, el fundamento de la nosologa kraepeli
niana fue discutido en la raz misma del concepto de en
fermedad. La literatura acerca de lo que debe entenderse
por enfermedad psquica es ya muy cuantiosa. En ge
neral, coinciden muchos en que la determinacin del
concepto de enfermedad psquica es inadmisible, y que
slo su referencia a lo corporal puede legitimar su em
pleo. De esto se ha ocupado ltimamente K. Schneider
y, a su vez, sus ideas han sido revisadas por Orthner, de
la escuela de Ewald 4 Lo importante es que el concepto
de enfermedad en Psiquiatra fue el que experiment
primeramente su crisis. Hoy es fcil referir sta a la crisis
que el concepto de enfermedad, en general, ha experimen
tado en la medicina actual. La enfermedad, como la es
pecie, es algo irreal, una idea. El sndrome es ya, de por
s, ms particularizador. Del sndrome al concepto indi
vidual, en el que tanto papel ha jugado el psicoanlisis
y sus consecuencias, la antropologa mdica y la medi
cina psicosomtica, no hay ms que un paso.
En resumen, despus de esta primera fase, con la pro
mulgacin de la sistemtica kraepeliniana, el estado de
cosas es, en lneas generales, el siguiente:

1. Las psicosis endgenas determinadas como demen


cia precoz y psicosis manacodepresiva no pueden ser
aceptadas en principio como enfermedades perfectamente

Vieja y nueva psiquiatra

35

discriminables, y existen muchos casos que no pueden


ser clnicamente adscritos ni a la una ni a la otra.
2. En las psicosis sintomticas, clnicamente slo pue
den determinarse tipos de reaccin.
3. En las psicosis organicocerebrales, como la par
lisis general, en que la etiologa es conocida, tampoco
puede hablarse de una enfermedad caracterstica desde
el punto de vista estrictamente psiquitrico, si se hace
abstraccin del cuadro neurolgico.
La investigacin nosolgica en Psiquiatra se encuen
tra, pues, llegada a este punto, en una situacin sin salida,
en un punto muerto (K. Schneider). Si, en principio, est
perfectamente justificada la aproximacin terica y el
contacto con los fundamentos de la doctrina mdica ge
neral, el planteamiento sobre esta base de la clnica psi
quitrica cuenta ya, desde el momento de su enunciacin,
con obstculos importantes y definitivos que no hay ma
nera de eludir.
Los caminos ofrecidos a la Psiquiatra clnica de en
tonces pueden clasificarse en estos cuatro intentos:
A) Insistir en la posible sistematizacin clnica, mer

ced a la creacin de nuevos grupos nosolgicos que ex


pliquen los innumerables casos atpicos de psicosis sin
substrato orgnico conocido o replanteando la clasifica
cin general.
B) Intentar metodizar la serie de factores que inter
vienen en la estructura del sndrome psquico, para cap
tar especialmente lo que en l se debe a cada uno de
ellos.

C) Delimitar unidades nosolgicas de segundo orden


o unidades nosolgicas menores, siguiendo el concepto
de sndrome que enunciara Roche.
D) Profundizar en la fenomenologa del sntoma ais
lado, para intentar captar lo peculiar de l en cada sn
drome distinto.

36

Carlos Castilla del Pino

V amos a ir comentando algunos de estos puntos que


marcan las direcciones de la investigacin clnica desde
Kraepelin, es decir, desde 1920 hasta hoy, porque aun
de las ms aparentemente alejadas se ha intentado su
aproximacin y valimiento para la clnica para el diag
nstico, con otras palabras y, por tanto, su utilidad di
ferenciadora y de posible valor para una sistemtica
posterior.
Direcciones de la investigacin en torno
al problema nosolgico
A) Nuevos ensayos nosolgicos.En especial abar
can tres direcciones fundamentales: en primer trmino,
para atender a los casos atpicos en psicosis de etio
loga desconocida, es decir, dentro del grupo de la psi
cosis endgena de Kraepelin. En segundo lugar, se in
tenta una sistemtica sobre planteamientos supuestamente
ms completos del problema, Finalmente, sobre el es
quema de la nosologa clsica se persigue la delimitacin
de formas morbosas autnomas.

I. Los casos atpicos fueron concebidos como estados


mixtos, unas veces de la manacodepresiva (Kraepelin),
otras como aleaciones de la demencia precoz y manaco
depresi va (Kretschmer, Mauz). Fundamentalmente, estos
ltimos hacan resaltar hasta el extremo la esterilidad
del anlisis del cuadro de estado para la elucidacin de
la naturaleza del proceso. El curso era, en definitiva, el
factor principal y la curabilidad o incurabilidad el cri
terio preferido para la filiacin en una u otra.
Esta orientacin, realmente superada en algunos as
pectos en la Psiquiatra europea, vuelve de nuevo, con
notable ligereza, en la tesis reciente de Mulvany, que
entraa el peligro de su fcil generalizacin entre los
pases de habla inglesa. Mulvany, ante la frecuencia de
los casos atpicos, dudosos entre las dos psicosis end
genas, sostiene que la esquizofrenia y manacodepresiva

Vieja y nueva psiquiatra

37

(ciclotimia en el sentido de K. Schneider) no son formas


cerradas, categoras exclusivas, sino que ambas deben
ser vistas como un continuum, en un extremo del cual se
sita la ciclotimia; en otro, la paranoia, con dos eslabones
intermedios: la melancola involucional y la esquizofrenia.
Todos los casos, en su sentir, deben ser concebidos como
una curva, que a la izquierda posee la manacodepresiva
pura, a la derecha, la demencia precoz pura. Los
casos extremos seran muy pocos y muchos los del centro.
Si el disorder es principalmente del nimo, tienden a un
curso autolimitado (selflimited) o cclico; si, por el con
trario, afecta principalmente a la esfera del pensamiento,
tiende a ser menos cclico y ms frecuentemente camina
hacia la progresiva deterioracin. La paranoia es conce
bida como un trastorno puro del pensamiento.
La idea de que parte Mulvany no es, como se ve, nue
va en la Psiquiatra europea, que ya aplic las aleaciones
entre dos psicosis endgenas para la elucidacin de algu
nos casos atpicos. Pero su conclusin generalizada del
continuum es, para nosotros, totalmente inadmisible, y
su vuelta a la tesis de la psicosis nica, con indiferencia
del acontecer histricopsiquitrico, evidente. Se halla apo
yada en la investigacin gentica de Myerson, rebatida
ya, que ha credo ver en familias con fuerte carga ma
nacodepresiva una tendencia a la creacin de prole
esquizofrnica. Kallmann y Stensted han refutado en el
mismo terreno gentico estos resultados. Stensted, exclu
yendo cuidadosamente de su estudio todo enfermo ma
nacodepresivo que hubiese mostrado algn sntoma de
carcter esquizofrnico, y aplicando a los casos induda
bles restantes los mtodos de la investigacin gentica,
llega a resultados que concuerdan exactamente con el
concepto clnico y gentico de las psicosis endgenas
dominante en Psiquiatra. Finalmente, los conceptos psi
copatolgicos de Mulvany son tambin inaceptables; val
ga de ejemplo, entre muchos, su idea de la paranoia como
un trastorno puro del pensamiento. En su propia tesis se
esconden contradicciones, que aparecen en la visin ms
superficial; no se comprende cmo la paranoia no es la

38

Carlos Castilla del Pino

enfermedad ms deteriorativa, si precisamente se halla


en el extremo de la curva, en el que, junto a un curso sin
fases, la demenciacin debe ser ms profunda.
Ms acogedora, aunque no ms factible, es la idea de
crear nuevas unidades, es decir, psicosis autctonas, in
dependientes de ambos crculos morbosos. Las llamadas
psicosis degenerativas surgieron de este modo, primera
mente por Schroder y luego por Kleist. Las psicosis de
generativas autctonas de Kleist son, en principio, ais
ladas a partir de su curso y ofrecen parentesco con las
psicosis del grupo manacodepresivo, esquizofrnico y
epilptico; por eso son llamadas psicosis marginales,
encontrndose relaciones hereditarias que hacen veros
mil su carcter primario e independiente.
Brevemente vamos a exponer su clasificacin de estas
psicosis marginales, con la que se intenta resolver el pro
blema del enclave de los casos atpicos y que ofrece el
inters de ser uno de los primeros intentos de sistemati
zacin parcial poskraepeliniano. Alguna de sus formas
ha sido . de aceptacin bastante general.
Kleist divide sus psicosis marginales en cinco grupos:

a) El primero de ellos est constituido por la psico


sis cicloides, que tiene de comn con la manacodepre
siva su curso fsico y la curabilidad sin defecto. Del mis
mo modo que la manacodepresiva se fundamenta sobre
la bipolaridad euforiadepresin, de raz temperamental,
estas otras psicosis temperamentales se fundamentan
sobre estructuras tambin bipolares. As se aslan, sobre
el par hiperquinesiaaquinesia, las psicosis de la motili
dad, y sobre el par confusinestupor, las psicosis con

[usionales.

b) El segundo grupo est constituido por las deno


minadas psicosis del yo, que son marginales de la histe
ria 5, y comprende dos opuestos: la hipocondra, por
una parte, y la confabulosis expansiva aguda, ambos cua
dros de gran colorido psicgeno, y el segundo, afn a los
delirios de encarcelamiento.

Vieja y nueva psiquiatra

39

e} El grupo de las psicosis paranoides incluye dos


cuadros de delirios agudos: la psicosis aguda expansiva
de inspiracin, emparentada con la paranoia expansiva,
y la alucinosis persecutoria aguda, en correspondencia con
la paranoia de persecucin y que se asemeja a la aluci
nosis alcohlica aguda.
d) En el grupo de las psicosis epileptoides se intenta
una sistematizacin clnica de los estados crepusculares
episdicos y otros cuadros del mismo crculo, como la
dipsomana, la epilepsia afectiva de Bratz, distimias epi
sdicas, migraa, picnolepsia y narcolepsia. Lo caracte
rstico no es el trastorno del estado de la conciencia,
que no siempre est claramente constituido, sino su ca
rcter accesual, episdico, en el que disminuye la cuali
dad de reconocimiento del mundo de la percepcin o,
por el contrario, aparece aumentado, en el sentido del
dja vu.

e) En el quinto grupo estn las psicosis de relacin,


que tambin ofrecen dos tipos opuestos: la psicosis agu
da de relacin y las psicosis con deficiencia en la relacin
al yo y que conduce al sndrome de despersonalizacin y
extraamiento.
Frente a estos cinco grupos de psicosis marginales es
tn, para el propio Kleist, los dos grupos de psicosis en
dgenas, esquizofrenia y manacodepresiva, con sus for
mas clnicas. Naturalmente, para Kleist, estos dos crculos
se encuentran reducidos, puesto que se les segrega el
gran nmero de sus psicosis marginales (el 25 por 100
de las psicosis endgenas totales). En la esquizofrenia,
para l, un cuadro de estado, definido y regular, no se
presenta, y las palabras de Bleuler (de tal forma que un
esquizofrnico ingresado en el establecimiento con he
befrenia adopta durante aos una catatonia, para al fin
mostrar un cuadro paranoide) siguen siendo en prin
cipio vlidas. La esquizofrenia posee personalidad en su
curso y especialmente en su incurabilidad y en su des
truccin final. En este sentido, la esquizofrenia se com

40

Carlos Castilla del Pino

porta anlogamente a la parlisis general, en la que la


demencia es el sndrome axial. Pero la esquizofrenia sera,
sin embargo, una enfermedad degenerativa hereditaria y
sistematizada, comparable en este aspecto a la corea
hereditaria de Huntington o a la enfermedad de Al
zheimer.

Las tesis de Kleist proceden directamente de W ernicke .


y el aislamiento de sus sndromes se hace con vistas a
una localizacin del proceso y, por tanto, bajo la pre
misa de una afectacin de funciones caracterstica en
cada uno de ellos. Es natural que una Psicopatologa
general construida con una referencia directa a las fun
ciones cerebrales ha de pecar de simplista e incompleta,
siquiera sea por prematura. El matiz diferenciador de
cada sndrome y del sntoma aislado, en el que la feno
menologa alcanza su expresinculminante, no se capta.
No hay, sin embargo, que juzgar estril esta tarea, que
en todo caso conviene por el ejercicio de una funcin,
por decirlo as, controladora.
Bajo su directriz han trabajado, con las mismas tesis
de Kleist,' Herz, Driest, Faust, Schwab, Meyer, Neele,
Leonhard, Funfgeld, Strauss, entre otros, ocupados unos
en las psicosis del crculo manacodepresivo; otros, en
las psicosis depresivas y angustiosas de la involucin, y
otros, finalmente, en el grupo de las esquizofrenias.
Si las ideas de Kleist que acabamos de exponer no han
sido en general aceptadas, un solo cuadro ha ganado
cierta consideracin. Las psicosis de la motilidad son
admitidas por Lange, Bonhoeffer, Schneider, Bostroem,
Barahona. La apreciacin de que tales fases (?) no pa
san sin huella como opuestamente sostienen Lange y
Kleist y que los enfermos muestran luego un dficit en
la espontaneidad, que interpretamos como un dficit en
el sentimiento de actividad del yo, me. parece digna de
ser tenida en consideracin.
Otro acierto, a nuestro juicio, en las tesis de Kleist es,
como ha notado Schneider, su especial atencin al curso
para el diagnstico de esquizofrenia. Es evidente que el
critero de curabilidad o incurabilidad es ms discutible

Vieja y nueva psiquiatra

41

hoy da, al menos en muchos de los casos y para algunas


de las formas. Pero de todas maneras, que Kleist mismo
considera esencial la forma de curso para una labor dis
criminadora en la clnica, que de una u otra forma in
troduzca a una sistemtica, lo revela la marcha de su
propia investigacin ulterior, cuyos resultados nos parece
de inters exponer.
II. Nos referimos ahora, primero, a los intentos de
clasificacin general y seguidamente a los ensayos para
el aislamiento de nuevas unidades morbosas a partir del
esquema de la sistemtica clsica.
Kleist, en los ltimos aos, ha elaborado, a partir de
sus propios trabajos y de los de su escuela, una clasifi
cacin de las psicosis en dos grandes crculos:

a) Crculo de las psicosis f sicas y accesuales, y


b) Crculo de las psicosis deteriorativas.
Al primer crculo pertenecen dos grupos de psicosis:
l. Psicosis polimorfas bifsicas, que comprende las
siguientes:
Psicosis manacodepresiva.
Psicosis de la motilidad (hipercinticaacintica).
Psicosis incoherente (excitacinestupor).
Psicosis delirante (angustiosaexttica),
Sus caracteres comunes son el curso en fases y en fases
dobles, precisamente opuestas.

2. Psicosis simples monofsicas, que comprende las


siguien tes:
Melancola.
Psicosis angustiosa.
Melancola angustiosa.
Psicosis angustiosa de relacin.
Depresin hipocondraca.
Depresin estuporosa.

42

Carlos Castilla del Pino

Psicosis de despersonalizacin.
Psicosis perplejosignificativa.
Mana.
Psicosis exttica.
Psicosis de inspiracin exttica.
Confabulosis expansiva.
Excitacin hipocondraca.

Al segundo crculo, de las psicosis deteriorativas, per


tenecen en gran parte las distintas formas de la demencia
precoz, de Kraepelin, y coincide ms an con la esqui
zofrenia de Bleuler. Las formas clnicas afectivas, psico
motoras, paranoides e inconexas dependen, segn Kleist,
de que los procesos destructivos afectan al pllium o a
otros sectores del encfalo. He aqu el esquema de su cla
sificacin:

Formas afectivas: hebefrenia.


Hebefrenia
Hebefrenia
Hebefrenia
Hebefrenia

necia.
depresiva.
aptica.
autista.

Formas psicomotoras: catatonia.


Catatonia
Catatonia
Catatonia
Catatonia
Catatonia
Catatonia
Catatonia

bradifmica.
parafrnica.
acintica.
paracintica.
negativista.
prosctica.
estereotpica . . . . . . . . . Catatonia iterativa.

Formas paranoides:
F antasiofrenia.
Confabulosis progresiva.
Alucinosis progresiva.
Somatopsicosis progresiva.

Vieja y nueva psiquiatra

43

Autopsicosis progresiva
Psicosis de influenciacin
Psicosis de inspiracin . . . . . . . . .
Formas inconexas:
Esquizofrenia incoherente

Psicosis de rela
cin progresiva
Psicosis de signifi
cacin progresiva
Psicosis paranoide
circunscrita

Esquizofasia.

Las formas combinadas resultan de la conjuncin, des


de el comienzo, de dos formas simples, en tanto las for
mas extensivas corresponden a aquellos casos que mues
tran, durante la evolucin, la afectacin de funciones
hasta entonces intactas.
Dentro de la sistemtica de la escuela de Francfort,
este ltimo intento es evidentemente un progreso. En pri
mer lugar, se abandona el concepto de psicosis marginal,
que, aunque posea una articulacin provisional con las
formas kraepelinianas, era desafortunado para la ma
yora de sus puntos, inclusive para las formas hipercin
ticoacinticas. En segundo lugar, el criterio psicopato
lgico, en realidad poco fino en manos de K.leist, no ha
sido utilizado para la delimitacin de los sndromes, sino
que se ha atendido exclusivamente al agrupamiento de
los sntomas, siguiendo en la lnea de Wernicke. Se puede,
pues, aceptar o no la sistemtica propuesta, pero tambin
cabe reconocer alguna de sus formas, sin que sea pre
ciso, como antes, declarar la aceptacin o no de los pre
juicios tericos sobre que se edific. La psicosis de la
motilidad puede ser tomada ya como una forma morbosa
autctona, sin que se prejuzgue su pertenencia o simple
parentesco a uno u otro de los crculos kraepelinianos.
Aparte de la psicosis de la motilidad, existen en su
crculo de psicosis simples monofsicas, una serie de
formas sobre las que se requiere alguna reflexin y dis
cusin. El hecho de la existencia de cuadros depresivos
que evolucionan fsicamente, pobres en fases las ms de

44

Carlos Castilla del Pino

las veces, y que no presentan cuadros manacos antes o


despus, es innegable y admitido desde las primitivas
descripciones de Kraepelin. Ahora bien, a mi modo de
ver (haciendo abstraccin ahora de los cuadros de me
lancola involucional y, naturalmente, de las depresiones
reactivas), en muchos de estos casos la pertenencia al
crculo pcnicotimoptico es, constitucional y gentica
mente, dudosa. Si se compara la desproporcin num
rica existente entre los diagnsticos de depresin (como '
diagnstico de una o varias fases) y el de psicosis ma
nacodepresiva (como diagnstico de una o ms fases
depresivas y cuando menos una manaca), la duda sobre
que todos esos diagnsticos de depresin fsica sean efec
tivamente enclavables en la manacodepresiva asalta al
clnico. Me limito tan slo a sealar este supuesto, para
el que no se puede aducir un argumento decisivo a partir
del cuadro de estado, inclinndome tan slo a aceptar,
adems de la psicosis de la motilidad, un cuadro de de
presin simple, a veces de tonalidad hipocondraca y
ansiosa, como formas morbosas posiblemente autcto
nas 6
Como en la crtica antes hecha a la concepcin primi
tiva de Kleist acerca de las psicosis marginales, tambin
aqu puede sealarse la desproporcin entre el nmero
de formas concebidas como distintas, pero de semejanzas
estructurales indudables y apenas rasgos diferenciables, y
el perfil todava basto e incompleto que actualmente po
seemos acerca de las posibilidades de proyeccin en el
encfalo. No es aventurado, pues, suponer innumerables
rectificaciones futuras a sus puntos de vista, que, por lo
dems, slo son aceptados en la intimidad de su escuela
y no sin excepciones (Leonhard) 7
Referente a su concepcin general de las esquizofrenias
como enfermedad heredodegenerativa, Kleist, con su crcu
lo de enfermedades deteriorativas, no ha hecho sino
identificarse con el concepto de grupo que hoy predo
mina, desde Bleuler, en oposicin al de unidad de la de
mencia precoz kraepeliniana. Utiliza con frecuencia el
trmino demencias endgenas. La sospecha de que bajo

Vieja y nueva psiquiatra

45

el nombre de esquizofrenia existen, sin embargo, varios


grupos etiolgicamente diversos es hoy casi unnime,
pero una subdivisin por la clnica que satisfaga ente
ramente no se ha realizado. Y fa prueba etiolgica, de
cididora en este punto, no ha sido aportada todava.
III. No slo se ha intentado la creacin de nuevas uni
dades nosolgicas psicosis autctonas y ensayado una
nueva sistematizacin, sino tambin, con un criterio ms
conservador, la modificacin parcial de los distintos pun
tos de la nosologa kraepeliniana. A ellos nos referimos
brevemente en las pginas que siguen.
La posibilidad de que bajo el amplio manto de la
esquizofrenia se encondan enfermedades distintas es una
sospecha que radica en el nimo de muchos, para los que
el concepto bleuleriano resulta en exceso amplio. Dentro
de estos intentos figuran, en primer trmino, por razn
cronolgica, las psicosis marginales del grupo e) de Kleist,
es decir, las psicosis paranoides, a las que nos hemos
referido ya. Su cita, ahora, nos sirve para referirnos al
concepto de paranoia tan slo en cuanto, admitida su
existencia, se le confiere independencia. Como forma
morbosa aislada es admitida por Gaupp y gran parte de
la Psiquiatra americana. El sentir ms general, por el
contrario, es que se trata de una formacin evolutiva so
bre la base de una personalidad anormal y, como tal,
asistematizable. Ya el propio Kraepelin dijo con res
pecto a ella: La agrupacin clnica de los sndromes
paranoicos ofrece especiales dificultades, porque hay
tantas formas como enfermos. Recordemos, sin embar
go, que la escuela de Willmans, especialmente Gruhle,
diferencia la paranoiaproceso de la paranoiadesarrollo.
Para las formas ms . exageradas .aqu no hay manera
de eludir el contenido del delirio para la consideracin
de su gravedad, es decir, la medida de su separacin del
psiquismo normal, K. Schneider, acercndose al pen
samiento de Willmans, insina la posibilidad de que,
efectivamente, se trate aqu de enfermedad, secuela
quiz de enfermedades, en sentido mdico, diferenciable

46

Carlos Castilla del Pino

de las formaciones sensitivas y querulantes. Anloga


mente se expresa Wagner en un trabajo reciente, y de
manera equiparable piensan Ngiro y Ko, cuando se plan
tean, ante algunos casos de paranoia, la posibilidad de
una combinacin de proceso y desarrollo, es decir, un
desarrollo anormal a partir de la actuacin anterior de
un proceso 8.
Las formas catatnicas se han prestado ms a un pre
tendido aislamiento nosolgico, porque junto a un cua
dro de estado y curso suficientemente recortados, mues
tran alteraciones metablicas y neuropatolgicas en algu
na manera peculiares. Citemos aqu, en primer lugar, la
esquizofrenia aguda febril, de Scheid, y la catatonia agu
da letal, de Stauder. La dificultad de estos ensayos ra
dica en que, por bien acogida que sea la idea de una
separacin de estos cuadros del grupo esquizofrnico, la
diferenciacin no ha de hacerse, en ultimo extremo, con
las formas ms alejadas (la paranoide o la demencial
simple), sino precisamente con las formas catatnicas de
curso intermitente, cuya pertenencia al crculo esquizo
frnico no parece ser discutible. De esta forma, cabe
sospechar, como Bumke, que los cuadros de Scheid y
Stauder no significan, quiz, otra cosa sino formas es
peciales de curso y, sobre todo, formas cuantitativamente
distintas. nase a esto el hecho, cada vez ms aceptado,
de que la catatonia es tan slo un sndrome ( Geller y
Mappes ), y que, por tanto, todo intento de segregacin
de una unidad clnica la enfermedad catatnica, no
slo debe apoyarse en la diferenciacin con cuadros ge
nuinamente esquizofrnicos, sino tambin con algunos
de los tipos de reaccin exgena e incluso con algunas
formas clnicas de psicosis orgnicas. No otra cosa pue
de decirse de la oneirofrenia de von Meduna, entre
sacada a partir de la demencia precoz de Kraepelin y
de la esquizofrenia de Bleuler, y sobre la hase de los es
tados oneiroides descritos por MayerGross 9
Un examen algo detenido requieren las ideas de Bum
ke. En lo general, mantenidas en la lnea de Hache. Una
sistemtica no la considera factible en la clnica. Si se

Vieja y nueva psiquiatra

47

sigue atentamente el orden de exposicion en la ltima


edicin de su tratado, se observa que, con posterioridad
a las psicopatas y neurosis, explaya su captulo acerca
del crculo pcnicotimoptico. La idea es, en este sentido,
original, porque a este ltimo no lo considera circuns
cribible con criterio anlogo al que se sigue en lo que
resta del tratado. Es decir, que la idea de crculo morboso
slo es aplicable a los cuadros psicopticos y pcnico
timopticos, como sndromes homnimos en el sentido
de Kleist, esto es, de contextura afn a la salud, que
pueden considerarse como grandes desviaciones de la
conducta psquica normal. Los cuadros restantes que
integran la Psiquiatra clnica son sndromes heternimos,
y la esquizofrenia en concreto concebida como un grupo
de enfermedades.
La Psiquiatra escandinava sigue, en grandes lneas, las
direcciones de la alemana en cuanto a su problemtica
nosolgica. Consideramos como la ms importante duda
a la sistemtica clsica la consideracin, al parecer rela
tivamente dominante, de una necesidad de sistematizacin
de las depresiones (excluidas la reactivas). Las depre
siones son tan slo sndromes, y la mayora de ellas no
tienen nada que ver con la manacodepresiva (Goldkuhl).
Existen depresiones endgenas en sentido estricto (la de
la manacodepresiva, en primer trmino, la esquizofr
nica, etc.), depresiones exgenas en sentido estricto (post
encefalticas, parlisis general progresiva, etc.) y dos esla
bones intermedios; las depresiones constitucionales o
psicopticas, cercanas a las endgenas, y las reactivas so
bre base disposicional, prximas a las exgenas (Bohm).
Ms importante me parece el intento de Pedersen, Poort
y Schou, de delimitar un depresin peridica como en
tidad nosolgica independiente, descrita primeramente
por Carl Lange en 1897 como una melancola peridica
con ansiedad, anorexia e insomnio, buen pronstico para
cada fase, pero una gran tendencia a la repeticin. Segn
los autores, esta depresin difiere de la manacodepresiva
por no tener un curso clnico, la herencia no es homloga
y los pacientes corresponden ms frecuentemente al tipo

48

Carlos Castilla del Pino

leptosmico que al pcnico. Los sntomas son, sin embar


go, las mismos en ambas depresiones. Ms problemtico
es el siguiente rasgo diferencial: en la depresin peridica
no se presentara ningn signo de deterioracin psquica,
frente a los manacodepresivos 10
Contactamos as con los cuadros morbosos que apa
recen en el climaterio e involucin. Ya hemos citado, al
comentar la sistemtica de Kleist, los cuadros depresivos
monofsicos, en los que nos parece probable la indepen
dencia relativa, con respecto a la manacodepresiva. Ms
claro parece este supuesto en algunos de los cuadros de
presivos del climaterio, para los que el propio Bumke
duda de su adscripcin al crculo timoptico. De modo
anlogo pensaron Bleuler y Rehm.
Leonhard considera la melancola de la involucin
como una forma morbosa autnoma, bajo la denomina
cin de depresin angustiosa idioptica. Recurdese que
el propio Kraepelin separ tambin estos cuadros de su
psicosis manacodepresiva, y slo despus de la inves
tigacin catamnstica de Dreyfus volvi a concebirlos
como formas clnicas de ella, atipificadas por los fac
tores de la involucin. Kehrer no ve posibilidad de indi
vidualizarlas, y supone que la involucin desempea un
papel plstico, no esencial, por tanto, en el cuadro clnico;
con otras palabras, la adicin de factores exgenos en
un cuadro fundamentalmente endgeno, como ya ha
ban pensado Seelert, Bonhoeffer y, posteriormente, Fnf
geld. Las formas de tonalidad paranoide, de Gaupp, la
antigua paranoia de la involucin, de Kleist, denominada
hoy psicosis delirante de la involucin, la parajrenia
de la involucin (Serko ), la parajrenia pre senil (Al
brecht), que deben agruparse bajo el trmino genrico
de psicosis delirantes en el climaterio e involucin (Knoll)
no del climaterio ni de la involucin, puesto que slo
son factores provocadores y plsticos, son cuadros en
los que su independencia, aunque en algn aspecto ve
rosmil, no parece admisible 11 Personalidad ms firme
parece presentar el sndrome conocido tambin como
enfermedad de Kraepelin, en el que una perniciosa

Vieja y nueva psiquiatra

49

psicosis de angustia sobreviene en mujeres de cuarenta


y cinco a cincuenta aos, con carcter progresivo y evo

lucin subaguda, ms tarde aparicin de sntomas cuyo


carcter orgnico es cada vez ms manifiesto, hasta so
brevenir la muerte en un cuadro de caquexia.
De menos inters son los ensayos para la perfecta deli
mitacin de un crculo de formas epiieptoides, como el
de Mauz, siguiendo las directrices de Kretschmer, y que
no es sino el planteamiento, sobre base constitucional,
de la antigua tentativa de Kraepelin, Aschanffenhburg
y Gaupp, de extender el concepto nosolgico de epilepsia
incluso a las distimias impulsivas. Kleist y K. Schneider
han criticado estos intentos y el primero ha sealado que
tales distimias impulsivas se dan en sujetos que ni antes
ni despus llegan a hacer una epilepsia en sentido amplio
(crisis, psicosis episdicas, etc.). Hay que dar la razn,
pues, enteramente a Schneider cuando rechaza toda con
sideracin de la epilepsia dentro de las psicosis end
genas, como tercer crculo, y no como una forma ms
de psicosis orgnica.
En las psicosis seniles resulta relativamente fcil en
comparacin con la problemtica clnica de las psicosis
endgenas su caracterizacin como individualidades,
frente a otras psicosis orgnicas; sus formas clnicas
aparecen, por este motivo, estabilizadas. Slo la pres
biofrenia de
ernicke se quiso segregar' como unidad
independizable, del resto de las demencias seniles, sin
que el pretendido apoyo histopatolgico de Fischer se
considerase suficiente (Gellerstedt). Los cuadros para
noides, asimismo, permanecen como formas clnicas, muy
recortadas, ciertamente.
La enfermedad de Alzheimer es heredobiolgica e his
topatolgicamente una entidad constituida, y cuadro de
estado y curso son, aunque no en todos los casos, en
., buena parte, caractersticos. An ms clara es la in
dependencia de la enfermedad de Pick, que no hay razn
alguna para mantener ya como subforma de las demencias
preseniles. Se trata de una enfermedad autnoma, aun
que sea posible su ordenacin dentro del grupo de las

50

Carlos Castilla del Pino

atrofias sistematizadas de Spatz. Lo mismo puede decirse


de la corea de Huntington. (Sobre todos los problemas
referentes a las psicosis seniles, vanse los dos excelentes
trabajos de Mertens.)
Desde el punto de vista clnico tienen mucho inters los
intentos para la extensin del concepto de crculo mor
boso al terreno de estas psicosis orgnicas, porque de
muestra que ste no surge como solucin de compromiso,
transitoria, en espera de referencias etiolgicas. El an
lisis preciso de los cuadros clnicos de seniles, de su per
sonalidad prepsictica, de la parentela de enfermos de
corea de Huntington, etc., ampla la esfera de influencia
clnica. Kehrer aboga, por ejemplo, en favor de que se
hable de enfermedad de Huntington, para incluir casos
con alteraciones de. la personalidad sin sntomas neuro
lgicos, lo que supone, por tanto, el intento de subrayar
la peculiaridad de los cuadros exclusivamente psquicos.
El concepto de atrofia sistematizada, aunque en plano
distinto, se mueve por el mismo orden de razones.
En las psicosis luticas se mantienen las clsicas separa
ciones entre las formas de los primeros perodos entre
s y con respecto a la parlisis general.
En las psicosis sintomticas) precisamente el campo
sobre el que la tesis kraepeliniana mostr su primera in
suficiencia, se ha intentado tambin crear psicosis espe
cficas. El intento no se ha dejado pasar, como si, dejado
una vez, pudiese ser demolida toda la doctrina de las
reacciones exgenas. Citemos solamente a Knauer, con su
pretendida psicosis especfica del reumatismo poliarticu
lar; a Skliar, con su trabajo sobre la psicosis rbica, y
a MayerGross, que consider la encefalitis epidmica
como unidad nosolgica psiquitrica. A los cuadros ps
quicos que se presentan en la anemia perniciosa, en la
pelagra y otras avitaminosis, hemos de referirnos ms
tarde. En algunas psicosis txicas) K. Schneider se inclina
a admitir que pueda darse una cierta especificidad. Ac
tualmente han vuelto al primer plano del inters los
cuadros psquicos producidos en la intoxicacin mesca

Vieja y nueva psiquiatra

51

lnica, cuya semejanza con el cuadro de la esquizofrenia


aguda ha sido notada siempre. Hagamos resaltar, al res
pecto, sin embargo, que de las autodescripciones, de hace
aos, de Serko, MayerGross y Stein, etc., y de los traba
jos recientes de Hoch y colaboradores, y los de Rinkel,
Deshon, Hyde, Solomon y otros, con la dictilamida del
cido lisrgco, no se puede deducir, a mi modo de ver,
en absoluto, una identidad, ni tampoco grandes semejan
zas con un cuadro esquizofrnico incluso seleccionado a
propsito para su comparacin ms favorable.
La peculiaridad relativa de estos cuadros txicos radica
en la desproporcin entre la levedad del trastorno del
estado de la conciencia y la riqueza y cualidad de los
sntomas que en ellos aparecen. Y a Bonhoeffer y Bumke
dijeron esto mismo del delirium tremens y hoy puede
aplicarse tambin a la intoxicacin por las aminas esti
mulantes, la mescalina y el cido dlisrgico y a los cua
dros agudos de la intoxicacin por la hidrazida del cido
isonicotnico, cuya semejanza con estos ltimos ha sido
sealada por varios autores (Bennett, Cohen y Starer ). El
anlisis de estos sndromes es de un gran inters para
los problemas tericos de que tratamos 12
En resumen, ante la sistemtica de Kraepelin, se adop
tan tres actitudes distintas: una se caracteriza por los
intentos de adicin, esto es, por la creencia de que son
necesarias nuevas unidades morbosas junto a las presu
puestas ya. La otra plantea, desde distintos puntos de
vista, pero, desde luego, clnicos, una nueva sistemtica.
La tercera, respetando en lo sustancial el esquema de
Kraepelin, intenta la segregacin e independencia de uni
dades nosolgicas, hasta entonces consideradas como me
ras formas clnicas o variedades de los grandes grupos
psicticos.
B) Teora sindrmica.Si cerrado aparece el edificio
nosolgico e inaprovechable el concepto de enfermedad
en clnica psiquitrica para una construccin a imagen y
semejanza del resto de la Medicina interna, la teora de
los sndromes muestra tambin, como vamos a ver a

52

Carlos Castilla del Pino

continuacin, dificultades de toda ndole, que ponen a


prueba, hasta el lmite mximo, la necesidad de rigor y
disciplina metodolgicos. Quienes han credo ver en la
historia del problema enfermedadsndrome la prueba
concluyente de la tendencia especulativa de la Psiquia
tra alemana ignoran, por carencia de una visin tan slo
ligeramente ms profunda, el esfuerzo intelectual supuesto
y la claridad y objetividad con que hoy es posible pre
guntar, investigar e incluso diagnosticar en Psiquiatra.
Y a hemos dicho que sobre la idea de la delimitacin de
sndromes haba trabajado Wernicke, contempornea
mente a Kraepelin y Kleist. La formulacin de esta ne
cesidad fue dada por Roche. La aplicacin de estos prin
cipios, por Bonhoeffer en la doctrina de las reacciones
exgenas.
Los sndromes, naturalmente, han de referirse en lti
ma instancia a una etiologa. As surge la divisin (Krae
pelin, Bonhoeffer) en endgenos y exgenos, que, en
principio, parece bastar. Endgeno quiere decir ligado
a la constitucin y a la herencia; exgeno, en sentido
amplio, consecutivo a enfermedades corporales o adqui
ridas, al menos por fuera de la constitucin. Esta divisin
no resulta del todo clara, como se ver, y la intercalacin
del concepto de psicosis orgnicas (para las de etiologa
o anatoma patolgica conocidas entre las primariamente
cerebrales) es necesaria. Sin embargo, tambin el con
cepto de psicosis orgnica se presta a confusin; la orga
nicidad de las psicosis endgenas, por ejemplo, no es
puesta en duda seriamente hoy da. Cmo, pues, dividir
los sndromes? Es evidente que si entre disposicin, por
una parte, y adquirido, por otra, existiese una barrera
no sobrepasable jams, el problema de la delimitacin
de los sndromes hubiese sido ultimado y hubiese suplan
tado por entero a toda doctrina nosolgica. Sin embargo,
meras consideraciones clnicas haban sorprendido lo que
de insuficiente mostraba un esquema as. Sobre ello va
mos a extendernos, porque importa para mostrar el esta
do actual de la sistemtica y los hechos de que ya no se
puede prescindir.

Vieja y nueva psiquiatra

53

Los problemas y las dudas los vemos surgir si ponemos


frente a frente estos pares de valores causales:

1. Endgenoexgeno.
2. Endgenoorgnico.
3. Exgenoorgnico.
4. Endgenodisposiciones anormales.
l. Endgenoexgeno.Despus de la descripcin de
Bonhoeffer de los tipos de reaccin exgena, Specht y,
ms tarde, Kleist opusieron la tesis de que estos sndromes
dependientes de enfermedades somticas agudas no se
diferencian en lo esencial de los sndromes hasta entonces
considerados como caractersticos de las psicosis end
genas. Entre ambos existiran diferencias slo cuantitati
vas, y los exgenos dependeran de una afectacin masiva
y ms profunda, de manera que no podra tampoco re
conocerse en ellos una tipificacin ni siquiera de grupo.
En las formas ms ligeras de sndromes exgenos existe,
adems, una acentuacin de los rasgos de la personalidad
(K. Schneider) y, por tanto, una ligazn, no ya con los
sndromes endgenos, sino con los rasgos del psiquismo
normal. Por esto podra resultar mucho ms til una se
paracin entre sndromes homnimos y heternimos
(Kleist), segn esta relacin de semejanza o de deseme
janza con la contextura de la personalidad normal.
Por otra parte, Specht mismo sospech y discuti que
los sndromes exgenos seran tambin endgenos en el
sentido de preexistentes y disposicionales, pero puestos
de manifiesto por una causa exterior. Especialmente pa
reca esto visible en ciertos sndromes del tipo de la
amencia, delirio agudo, estados confusionales, etc., cuya
distincin de la esquizofrenia aguda slo poda hacerse
atendiendo al curso y final (curacin o no, respectiva
mente), y en otros casos en los que dicha diferenciacin
por el curso no es ni siquiera posible, como en algunas
alucinosis txicas residuales, cuya cronicidad hace ms
problemtica una separacin tajante. El que, adems,
sndromes depresivos y manacos se hayan descrito en

54

Carlos Castilla del Pino

cuadros sintomticos, dejaba sin excepcin la posibilidad


de que cuadros endgenos pudiesen ser exgenamente
provocados. Al mismo orden de ideas pertenece la labi
lidad sintomtica, esto es, la predisposicin individual,
e incluso familiar, para la presentacin de determinados
tipos de reaccin exgena ante distintas agresiones, que
ya fue sealada por K.leist. Todava ms: la descripcin
de esquizofrenias con turbaciones de la conciencia (Ber
ze), es decir, con sndrome tpicamente exgeno, mos
traba lo que de artificial era la separacin rgida. En
otras psicosis, descritas con posterioridad, como las de
la anemia perniciosa y la pelagra, cuadros de iniciacin
aparentemente endgena concluan en sndromes exge
nos y, finalmente, orgnicos 13
Vemos, pues, que una diferenciacin absoluta no pue
de ser trazada y que esperaba a la investigacin del fu
turo, e incluso a la de hoy, la determinacin de los ml
tiples factores que intervienen en la produccin de un
cuadro con una estructura peculiar.
2. Endgenoorgnico.Tambin
los sndromes de
las psicosis primariamente cerebrales, es decir, orgnico
crnicas (psicosis orgnicas por antonomasia) se opu
sieron a los sndromes de las psicosis endgenas. En la
Parlisis G. P. ya haban sido descritos cuadros netamente
esquizofrnicos en el comienzo, y especialmente postma
lricos; frecuentemente, cuadros depresivos o manacos
simples del comienzo (Bostroem), con apenas acentua
cin del carcter demencial; sndromes catatnicos y tras
tornos de conducta esquizofrnicos en la encefalitis epi
dmica (Brger, MayerGross); dificultades para la filia
cin de un cuadro como procedente de una demencia
senil o de una esquizofrenia tarda, no han sido todava
soslayadas en todos los casos. En las psicosis episdicas
epilpticas, la presentacin de sndromes esquizofrnicos
es suficientemente frecuente. Factores endgenos en psi
cosis orgnicas quedaron ya mostrados, por ejemplo, con
las descripciones de parlisis general progresiva de pre
sentacin familiar (Kraepelin y Kalb, Rieger y Marc),

Vieja y nueva psiquiatra

55

o con la consideracin de la personalidad prepsictica


de los enfermos seniles (por ejemplo, psicosis paranoides
seniles en personalidades sensitivas, con ideas de celos,
etctera).
3. Exgenoorgnico.Ms arbitraria es esta sepa
racin que, en la actualidad, no se considera suficiente
mente apoyada. Sndromes exgenos, es decir, agudos,
que dejan tras de s defectos, son execpciones demasiado
frecuentes para ser valoradas como confirmacin del
principio de independencia. Y a la inversa, psicosis or
gnicas crnicas ofrecen, como caracterstica del curso,
brotes de turbacin de la conciencia, que obligan a
una consideracin unitaria de todos estos cuadros (re
curdese el curso de las psicosis luticas del perodo
terciario; algunas formas evolutivas de la esclerosis vascu
lar cerebral y de la demencia senil, incluso del Alzhei
mer).
4. Endgenodisposiciones anormales.De mucho ms
inters es este frente, por sus consecuencias ltimas.
Sabida es la direccin impulsada por las investigaciones
de Kretschmer y su escuela a este problema. Con todas
las crticas hechas, el nmero de observaciones de ob
jetividad indiscutible es muy cuantioso. A ellas se debe
fundamentalmente la delimitacin de crculos amplios,
sobre los que hemos de hablar ms adelante. Especial
mente destaca, por su seguridad, el crculo ciclotimiaci
cloidiamanacodepresiva, adoptado por Bumke en forma
de crculo pcnicotimoptico, que pone en relacin los
rasgos de un psiquismo normal con una disposicin anor
mal por su acentuacin y, finalmente, con un proceso.
Conocido es que K. Schneider mantiene un punto de
vista opuesto, bajo la consideracin de que en la manaco
depresiva surgen sntomas con carcter de nuevo y, por
tanto, sin transicin con el psiquismo normal.
Aun no aceptando un planteamiento anlogo para el
crculo esquizotimiaesquizodiaesquizofrenia (por su ex
cesiva amplitud, que incluye implcitamente el resto de

56

Carlos Castilla del Pino

las personalidades anormales que caen fuera de la cicloi


dia), el mrito, en este aspecto, de la investigacin de
Kretschmer estriba en haber sorprendido el parentesco
entre una disposicin normal, una personalidad psicop
tica y la esquizofrenia. El planteamiento sigue siendo
exacto, aunque, por razones estadsticas, esta relacin
slo pueda entreverse alguna vez. Todava de ms inte
rs para la cuestin de que tratamos es la estimacin
de la personalidad prepsictica y la relacin entre su
estructura y la del sndrome psictico posterior.
El riesgo de que por esta va constitucional se llegase
a una concepcin demasiado elstica fue equilibrado por
la consideracin de los conceptos desarrollado y pro
ceso, y desde entonces, las relaciones entre disposiciones
anormales y enfermedades se plantean en otros trminos.
En primer lugar, para sorprender rasgos caractersticos
de uno y otro, con independencia de la relacin supuesta
de dependencia entre el proceso y la disposicin; en
segundo lugar, aceptando la posibilidad de que el de
fecto posprocesal impregne a la personalidad unas con
diciones evolutivas anmalas, con hipertrofia de rasgos
existentes antes en la personalidad normal. Todo ello se
intenta plasmar mediante dos mtodos a los que nos re
ferimos seguidamente.
En trminos generales: el sndrome psquico es la re
sultante de diversos factores que intervinieron en su
gnesis; su estructura es fundamentalmente heterocrsica.
Anlisis estructural.La manera de metodizar la inves
tigacin de la estructura del sndrome consiste en la
fijacin de categoras para los factores que lo determinan;
unos, esenciales para que el sndrome se constituya, con
categora de causales; otros, que modelaran el cuadro
esencial. La serie de principios con los que hay que
contar para una penetracin de esta ndole compone
el anlisis estructural. Los factores esenciales o causales
son patogenticos; los accesorios, patoplsticos. La es
tructura del sndrome queda as proyectada como sobre
un sistema de coordenadas mltiples 14

Vieja y nueva psiquiatra

57

Se critica el anlisis estructural, no por sus principios,


naturalmente, sino porque, en la mayor parte de los casos
(en las psicosis endgenas, precisamente), no se puede
hacer nada ms que esgrimirlo, sin decir nada en con
creto que tenga visos de absoluta objetividad y sea in
mediatamente comprobable. En las psicosis endgenas,
en donde se comienza por ignorar el factor etiopatoge
ntico, mal se puede establecer una relacin efectiva entre
l y uno solo, siquiera, de los elementos del sndrome.
Trabajar en el estado actual de la cuestin en este
mismo sentido relacional, all donde an ignoramos la
etiologa, es edificar con arena y sobre tierra movediza,
crear hiptesis sobre una hiptesis previa. Por eso, el
efectivo progreso de fa investigacin con el anlisis es
tructural se hizo antes de ser formulado, incluso en
el territorio de las psicosis sintomticas agudas y crni
cas, en donde el factor fundamental era cognoscible. No
debe olvidarse, como precaucin ante el excesivo anlisis,
que desde la formulacin de la doctrina sindrmica y
los anlisis que inmediatamente siguieron, un avance
efectivo que modifique sustancialmente lo hecho no ha
sido realizado. Se han descrito sndromes en enferme
dades que hasta aqu haban sido escasamente tenidas
en cuenta; se ha profundizado en las relaciones entre
unos y otros de los tipos de reaccin; se ha fijado la
relacin entre los sntomas que los constituyen; pero no
se ha aadido nada bsico en el sentido que preconizara
Birnbaum; es decir, en fa captacin de las formas fun
damentales de cuo especfico.
Quiere esto decir que el anlisis estructural est con
cluido? A mi parecer, el anlisis estructural no ha lle
gado precisamente a un punto final, sino para utilizar
una metfora tan slo a un punto y aparte. Seguir ms
all dados nuestros actuales conocimientos, sin con
trol ni referencias suficientes en otro aspecto que no sea
el psicopatolgico, es aventurarse a una especulacin, de
manera que no sea posible saber de antemano cules ele
mentos de los obtenidos por la aprehensin intuitiva del
sndrome sern tiles en el futuro. Todo lo que se haga

58

Carlos Castilla del Pino

en este sentido, hasta tanto se ignoren elementos etiopa


tognicos, equivale a jugadas de espera, y esta expresin
no tiene ahora la significacin de metfora, sino que
quiero darle su sentido real. Si se considera serena y
crticamente esto, puede alguien dar los suficientes ar
gumentos para considerar ahora autnticamente fundados,
por ejemplo, los recientes anlisis sindrmicos de Carl
Schneider? No puede decirse de ellos que ignoramos
tan to su realidad como su irrealidad?
La espera, sin embargo, a la elucidacin de mayor n
mero de factores etiopatognicos y el temor, por tanto,
a que unos resultados puedan ser, en el futuro, conside
rados intiles, no significa la consideracin de que nues
tra labor debe detenerse. Una va falsa encuentra toda su
justificacin si aquel que la haya seguido es capaz. de
decirnos que no es por ah por donde se debe marchar.
El anlisis estructural puede dar, aun sin la aclaracin
etiolgica, conclusiones verosmiles. Me parece lo ms
importante para este perodo preetiolgico (en lo que se
refiere a las psicosis endgenas, problema nuclear de la
Psiquiatra clnica), no considerar el esquema de Birn
baum como inamovible y como tajantemente separados
los factores patogenticos de los patoplsticos, es decir,
lo obligado de lo facultativo. Implcitamente se viene tra
bajando lo expondremos en el captulo prximo con
la suficiente extensin con la intencin de sustraer lo

ms posible a lo patoplstico para aadirlo a lo fundamen


tal o cuando menos para hacerlo secundariamente funda
mental. Con otras palabras, investigar sobre los posibles

principios, si no fijamente establecidos, s aproximativos,


que determinen la ndole de relaciones entre unos y otros
factores.
Especialmente interesa esto en lo que se refiere al fac
tor de localizacin; cuya explanacin se presta a dar clari
dad a la idea anteriormente expresada. La localizacin
lesiona! no es, en muchos casos, un elemento casual.
Deben existir leyes que determinen la eleccin del dn
de, si bien un acercamiento a ellas slo ha podido ser
intentado. Esta es la topstica que propugnaran C.

Vieja y nueva psiquiatra

59

y O. Vogt, y que se plante por primera vez con motivo


de las heredodegeneraciones neurolgicas sistematizadas.
La poliomielitis, la encefalitis epidmica, la mielosis fu
nicular, la tabes, etc. es decir, enfermedades infeccio
sas y txicas, muestran tambin un principio general
de selectividad topogrfica. En Neurologa clnica, el
factor de Iocalizacin no es -y de hecho se obra as
en el diagnstico un elemento causal, sino de valencia
fundamental para la deduccin etiolgica. Lo que importa
ahora no es el porqu, sino el hecho de que, para gran
des nmeros, es autntica una relacin de causalidad
entre el factor etiolgico y este factor patoplstico de
localizacin.
Este criterio ha sido utilizado con xito en la fijacin
de la personalidad nosolgica de la demencia de Pick y la
consecutiva a la enfermedad de Huntington (desintegra
cin tpica de la citotectnica), por no citar ms que cua
dros que afectan a la Psiquiatra propiamente dicha, y
ha servido a Spatz para la enunciacin de la doctrina de
las atrofias sistematizadas del sistema nervioso. C. y O
Vogt han vuelto a intentar recientemente la aplicacin
de principios tpicos a la sistemtica de las psicosis fun
cionales, que iniciaran en trabajos de hace aos ( 1926 ).
Recurdese que Kleist persigue una clasificacin de las
esquizofrenias sobre bases anlogas. Un criterio semejante
preside la moderna topoqumica del sistema nervioso que
ha sido revisada muy recientemente por Buscano (hijo),
y especialmente interesante para la Psiquiatra promete
ser la quimioarquitectnica cerebral, de la que un ejem
plo elocuente son las investigaciones de Pope y sus cola
boradores acerca de la localizacin estratificada de enzi
mas y sus variaciones en la corteza de psicticos.
Naturalmente que en Psiquiatra clnica esta lnea de in
vestigaciones debe ser acogida con las mayores precau
ciones, siempre y cuando se planteen las relaciones con
sntomas y sndromes; es decir, cuando se intente la tras
lacin de los resultados a la patopsicologa. Es justificado,
hasta cierto punto, el temor de una nueva Gebirnmitbo
lo gie, que hoy, tal como van las cosas, sera ms exac

60

Carlos Castilla del Pino

tamente una Zwichenhirnmithologie. Los aos transcu


rridos en la historia del problema de localizacin han
servido, sin embargo, tambin para algo: a la pregunta
de qu es lo que se quiere localizar, se puede responder
con ms propiedad hoy que hace cincuenta aos, y si algo
es, al fin, localizable, se est ahora, evidentemente, ms
prximo a saberlo. La investigacin psicopatolgica, por
otra parte, no slo ha separado contenido y forma, con
tenido y funcin, sino que ha profundizado en los ele
mentos esenciales de esta ltima. De esta manera, los
conceptos de funcin en lo psquico y en lo neurolgico
se han aproximado mutuamente 15
Otro tanto podra decirse del factor curso, si se con
sidera ste como un sntoma ms y verosmilmente ms
cercano al proceso fundamental (Schneider).

Diagnstico polidimensional.Kretschmer ha postula


do la necesidad de superar la polmica en torno a la cues
tin nosolgica, planteada en los trminos Kraepelin
Hoche, considerando de antemano como asistematizable
un caso, cualquiera que sea, si quiere ser aprehendido
en su totalidad. Slo conceptos amplios, desprendidos de
la vida misma, implican la necesidad de profundizar el
caso concreto, que no sera plenamente captado si, enga
osamente, se considera ya como logrado con la adscrip
cin a un determinado apartado nosolgico. No concluye,
pues, la aprehensin con un diagnstico a la manera cl
sica, unidimensional. Lo que de personal posee cada
cuadro clnico slo puede entreverse si convergen en l
la serie de factores que lo determinan en uno y en todos
los momentos, es decir, en su origen y en su forma. La
delimitacin kraepeliniana queda tan slo como punto
de referencia.
Es conocida de todos la aplicacin de estas normas a los
delirios sensitivos y a las alteraciones psquicas de los
postraumatizados. El diagnstico polidimensional juega
con los factores hereditarios, ambientales, constituciona
les, junto al anlisis de la vivencia, del acto, de los di
ferentes estratos de la personalidad. Lo comprensible

Vieja y nueva psiquiatra

61

aparece junto a la incomprensible del cuadro clnico, en


cadenado mediante una ley vital interna.
Interesa especialmente para la nosologa su concepcin
de las psicosis nucleares y perifricas en la esquizofrenia
(no hay que confundir estas ltimas con las psicosis mar
ginales de Kleist). Las psicosis nucleares dependen de la
constitucin y a ellas pertenecen las formas de su crculo
leptosomticoesquizorenia, esto es, las formas clsicas
de la demencia precoz, de curso progresivo hacia el de
fecto, Las psicosis perifricas se producen en el punto de
interseccin de los crculos de constitucin, que puede
comprobarse aqu interviene el diagnstico polidimen
sional por la correlacin estadstica, la estructura som
tica, la personalidad prepsictica y el anlisis preciso de
los sntomas. Las catatonias peridicas, la paranoia pe
ridica, la parafrenia expansiva y otras, son psicosis pe
rifricas caractersticas de las esquizofrenias de pcnicos.
El diagnstico polidimensional ha sido aplicado a las al
teraciones fisiopatolgicas de las psicosis (G. Koch), al
pronstico en s de las psicosis (Mauz, Ohm y L. Koch,
etctera) e incluso para la valoracin previa del compor
tamiento futuro frente a determinadas intervenciones psi
coquirrgicas (Kline y Tenney).
El llamado punto de vista convergente por Barahona
Fernandes es una variante original del anlisis estructu
ral, que aplica a las psicosis sintomticas y orgnicas y
a las neurosis, y que ensaya desarrollar doctrinalmente.

Forma clnica y sndrome.Con el nombre de formas


clnicas no se quiere designar un sndrome de carcter ge
neral, inespecfico, sino una modalidad en el cuadro de
estado y en el curso de una psicosis. Una forma clnica
sera, pues, un sndrome de valor secundario, porque a
su vez estara supeditado a una enfermedad. Por eso,
tormas clnicas se dan en las psicosis primarias. No se
dice formas clnicas psiquitricas de la anemia perniciosa,
smo formas clnicas de la P. G. P., de la demencia senil,
etctera, y tambin de la esquizofrenia y manacodepre
siva como enfermedades (supuestamente) unitarias.

62

Carlos Castilla del 1'ino

De aqu la posibilidad de . confusin y la necesidad de


haber aludido a ello brevemente. Si la esquizofrenia y la
manacodepresiva no son o no llegarn a ser enferme
dades unitarias (tipo parlisis general), qu quedar de
sus formas clnicas? Podrn ser identificadas con sn
dromes de valor inespecfico, como todos los dems? 16
Era natural que Kraepelin, sostenedor de la unidad no
solgica para ambos grupos, hablase de formas clnicas,
como variaciones de estado y curso de un solo proceso.
Para los que han seguido adoptando la tesis de Kraepe
lin, el camino est trazado. Para los que, como Kleist,
la esquizofrenia y manacodepresiva son desglosables ya
por el cuadro clnico, las formas podran ser en todo
caso sndromes cuya personalidad habra que investigar
por separado, mediante la investigacin catamnsica, la
individualidad del curso y la correspondencia entre el
cuadre de estado y el cuadro final. Aqu hay que situar
la investigacin sobre la lnea KleistLeonhard.
Las formas clnicas, pues, pueden tener hoy su justifica
cin en las psicosis de etiologa o anatoma patolgica
conocidas; en las psicosis endgenas, queda en tela de
juicio toda delimitacin.

Cuadros de estado y sndromes (Zustandsbilder y Syn


drome) .Aunque en un lenguaje libre, sndrome o com
plejo sintomtico se hace sinnimo de cuadro de estado,
ambos son distintos y su diferenciacin tiene utilidad
grande, sobre todo terica. Todo lo que aparece en el
cuadro de estado no tiene que estar forzosamente enca
denado mediante una ley interna. Sndromes son comple
jos de sntomas que, en primer lugar, frecuentemente se
dan juntos y, adems, estn en conexin gentica los unos
con los otros. Basta su enunciacin ahora, sin especular
acerca de la ndole de esta conexin. El sndrome, pues,
ofrece respecto al cuadro de estado no slo una, por de
cirlo as, seleccin en el agrupamiento, sino que reconoce
una causa determinante y un principio de regulacin que
rige a lo largo del curso. El sndrome es, por consiguien
te, lo esencial, transversal y longitudinalmente; frente al

Vieja y nueva psiquiatra

63

ahora del cuadro de estado, el sndrome es lo per


manente.
Esta separacin da, por tanto, a la investigacin patopsi
colgica y al diagnstico una gran nitidez. Cuando yo
digo de un enfermo: presenta un sndrome demencial
orgnico, quiero decir que esto es lo fundamental y que
secundarios son una actitud hipocondraca o depresiva
en el comienzo, un cuadro catatnico posteriormente y
un delirio de grandeza despus. Estos tres estados su
cesivos pueden ofrecer explicaciones o comprensiones
dependientes de factores patoplsticos (personalidad pre
psictica, instauracin de una hemorragia o un reblande
cimiento, afectacin de determinados sectores del cerebro,
etctera), pero para la bsqueda de una relacin etio
lgica debo dirigirme al eje conductor de la psicosis. Los
cuadros de estado pueden, por consiguiente, multiplicarse;
pueden ser interpretados independientemente. Los sn
dromes, en cambio, se reducen.
C) Sndromes.La historia de la delimitacin de sn
dromes se rige, precisamente, sobre la base de esta re
duccin que acabamos de sealar. Nosotros mantenemos
esta idea y nuestra crtica se acenta ante la multiplicacin
infundada. Esto no es obstculo para que el caso aislado
sea estudiado penetrantemente y, por tanto, particulari
zado hasta el mximo. Pero distintos son hacer ciencia y
actuar como mdico. Los puntos de partida son opuestos,
y sntesis y anlisis tienen un movimiento de mutua
aproximacin, de la una al otro o a la inversa, segn el
quehacer respectivo.
Ya hemos discutido en las pginas anteriores el hecho
de que los sndromes, si bien hay que referirlos a una
etiologa, no poseen una estructura especfica respecto a
ella. Su agrupacin puede hacerse, por tanto, bien aten
diendo a la conexin de unos sntomas con otros con
relacin gentica entre ellos, bien por la repeticin fre
cuente de los mismos grupos, bien por su posible relacin
al factor patogentico fundamental. Sndromes delimi
tados, respectivamente, sobre estas tres lneas, son el de

Carlos Castilla del Pino

64

presivo o manaco, el alucinsico y al amnstico. En todo


caso, lo que se pretende captar es lo nuclear y caracte
rstico de l mismo, es decir, lo que en su estructura le
confiere individualidad, sin ms. Si alguna vez se utiliza
un criterio de segundo orden, como el de frecuencia, es
porque all no nos es posible directamente sorprender la
relacin pato gentica.
:
Lange ha distinguido los siguientes siete sndromes:

1. Exgenos y perturbaciones de la conciencia:


Demencia orgnica y forma especial amnstica.
Sndrome neurastnico o hiperestsico emocional.
Obnubilacin.
Delirio (como delirium acutum ).
Amencia.
Estado crepuscular.
2. Sndromes espasmdicos:
Acceso epilptico.
Acceso tetnico.
Acceso histrico.
3. Sndromes discinticos:
Estupor.
Hipercinesia.
Complejo catatnico.
4. La alucinosis.

5. Sndromes delirantes:
Paranoico.
Parafrnico.
Formaciones delirantes de los encarcelados.

Vieja y nueva psiquiatra

65

6. Sndromes emocionales:
Depresivo.
Ansioso.
Manaco.
Distmico.
7. Sndromes nerviosos:
Neurastnico.
Hipocondraco.
Obsesivo.
Histrico.
Querulante.
Despersonalizacin.
Consideramos este esquema como el de lnea muy cl
sica, de entre los actuales. Obsrvese lo siguiente: sn
dromes de uno y otro grupo se pueden dar juntos o su
cederse esto no significa nada para la personalidad del
sndrome; pero algunos de ellos son, en ltima ins
tancia, sntomas que, a su vez, entran a formar parte de
un sndrome cuya unidad se rompera si se pretendiese
segregarlos. As ocurre, por ejemplo, con los sndromes
espasmdicos y algunos discinticos. Adems, entre los
sndromes emocionales y nerviosos no existe una sepa
racin en todos los casos intuible, sino a posteriori. Por
otra parte, aunque Lange acepta todas las objeciones he
chas a la sistemtica de Kraepelin, en la construccin
de su sindrmica asoma su afecto al punto de vista etio
lgico. As, por ejemplo, en el grupo 1, el delirio entra a
formar parte de un tipo de sndrome exgeno. En el
grupo 5, el delirio constituye por s mismo el grupo.
Parece evidente que las diferencias existentes entre el
delirio febril o txico y los sndromes delirantes de tipo
paranoico y parafrnico pueden bastar para esta separa
cin. Y, sin embargo, no es as: el cuadro delirante agu
3

Carlos Castilla del Pino

66

do, con el que tantas veces se inicia una psicosis esquizo


frnica, no podra ser incluido en ningn grupo.
En otro orden de razones se fundamenta la sindrmica
de Kleist. Los sndromes psquicos pueden ser de con
textura prxima a la vida psquica normal (homnimos),
ajenos por completo ( heternimos) e intermedios. He aqu
su esquema:
1. Sndromes homnimos:
Manaco y melncolico.
Disfrico y eufrico.
Ansioso y de felicidad ( Glcksyndrom ).
Paranoicos.
2. Sndromes intermedios:
Incoherencia y estupor.

Hipercinesiaacinesia,
Alteraciones de las tendencias (negativismo y
accesibilidad, autismo y extroversin, estereo
tipias o iteracin).
Obsesivos, impulsivos e instintivos.
Sugestibilidad histrica con fijacin de represen
taciones, represiones, etc.
Debilidad irritable.
Alucinosis.
Confabulosis y excitacin fantstica.
Estados de influenciacin e inspiracin.
Estados de autorrelacin y extraeza, perplejidad
y familiaridad.
3. Sndromes heternimos:
Inconsciencia, ausencia.
Hipersomnia, narcolepsia.
Estados crepusculares.

Vieja y nueva psiquiatra

67

Sndromes delirantes ( confusional).


Sndrome amnstico.
Estados de deterioracin afectiva.
Estados de disgregacin conceptual y verbal, con
alteraciones paralgicas y parafsicas.
Estados de dficit de las iniciativas, con pertur
baciones algicas y agramticas.
Estados de defecto del carcter.
Nosotros queremos criticar esta sindrmica a partir de
dos puntos: 1 ), sobre si el criterio de semejanza o de
desemejanza puede ser utilizado para una clasificacin;
2), sobre la agrupacin de los tipos.
Es evidente que existen cuadros homnimos y heterni
mos en el sentido de Kleist. En la captacin emprica,
es la medida de la separacin del psiquismo normal lo
que se valora en el primer contacto y, por tanto, su horno
o heteronoma. Pero hay aqu en juego, implcitamente,
un elemento cuantitativo que resta exactitud a esta apre
hensin emprica, si se traslada al terreno puramente
terico y que cierra el paso a las cualidades del sndrome,
es decir, a su propia personalidad. Es posible establecer
una gradacin entre uno de los sndromes homnimos y
su correspondiente intermedio y heternimo 17
Esto mismo nos sirve para criticar la agrupacin de los
tipos. La alegra o depresin vitales son homnimas en
tanto en cuanto se consideren prximos estos trastornos
fundamentales a una cualidad sentimental del modo ps
quico normal. No as, si se estiman cualitativamente dis
tintos, nuevos en el psiquismo en virtud de un proceso.
Por tanto, una agrupacin sindrmica estara si se si
guiera el criterio de Kleist a merced de una premisa
acerca de la naturaleza de la psicosis, y no exenta de
prejuicios, por consiguiente. Por otra parte, gran n
mero de estos sndromes no son individualizables; las
ms de las veces son slo formas transitorias de preva
lencia de sntomas que, a su vez, componen un sndrome.
Esta agrupacin de Kleist no significa, a nuestro modo

68

Carlos Castilla del Pino

de ver, por tanto, un progreso, aun mantenindolo en la


lnea de Meynert y Wernicke. Nos es siquiera referible
directamente a una patogenia ni tampoco es utilizable
para un criterio de localizacin por fuera de la estricta y
rgida concepcin de Kleist a este respecto.
Comprese este esquema con los grupos siguientes de
Jaspers:

1. Sndrome orgnico.
2. Sndrome de las perturbaciones de la conciencia.
3. Sndrome de los estados anormales del nimo.
4. Sndrome de la vida psquica disgregada.

Lo que aqu resulta caracterstico es la captacin de

tipos fundamentales que obtienen una independencia total

en virtud de una ampliacin y, por tanto, la eliminacin


de todo rasgo accidental. Las variaciones de la forma del
sndrome deben ser siempre referibles y mantenerse en
funcin de su propio carcter 18
Sobre esta base se marcan las tendencias de la sindr
mica actual. Recurdese la diferencia entre cuadro de es
tado y sndrome, que en pginas anteriores expusimos.
Sea o no explcitamente manifiesto el punto de partida, se
llega a resultantes equiparables. As, a continuacin tra
zamos en un esquema la sindrmica de M. Bleuler y la
de K. Schneider:
K. Schneider.
Sndromes agudos:
Obnubilacin
de la con
ciencia.
Sndromes crnicos:
Desmantelamiento de la per
sonalidad.
Ciclotimia.
Esquizofrenia.
Variantes anormales del mo
do de ser psquico.

M. Bleuler.
Reaccin exgena aguda.
Sndromes psicoorgnicos.
P. manacodepresiva.
Esquizofrenia.
Sndromes psicorreactivos.

Vieja y nueva psiquiatra

69

De un modo crtico, con sus precisiones y tambin con


sus limitaciones, Schneider ha expuesto los motivos de
una sistematizacin y ordenacin de esta forma. Son slo
tipos clnicos (Schneider ), formas fundamentales
(M. Bleuler). En un sentido amplio, cabe una diferen
ciacin por la clnica. Una mayor precisin tiene incal
culable inters psicopatolgico, sobre todo desde el punto
de vista de una psicopatologa explicativa. Pero no utili
zable para una caracterizacin clnicoetiolgica19
Comentemos dos puntos de esta ordenacin: la esqui
zofrenia y la manacodepresiva (ciclotimia, de Schneider).
En ambas ha sido posible slo una delimitacin por la
clnica, sin referencia a factores etiopatognicos concordes
y confirmables. Aqu es donde la Psicopatologa puede
mostrar su valimiento, si estas unidades. clnicas provi
sionales llegan a ser, algn da, unidades en lo etiolgico.
En caso negativo, es decir, si manacodepresiva y esqui
zofrenia entraan cada una de por s sndromes de etio
loga mltiple, ambas quedarn reducidas a dos tipos
clnicos ms, equiparables a los sndromes agudos y
crnicos.
Es sta, pues, una limitacin de la ordenacin pura
mente clnica y que tiene su origen en la carencia de apo
yatura etiopatognica. Pero an hay otra no desdeable.
K. Schneider ha sido el ltimo en sealar que un delirio
expansivo en la P. G. P. y un delirium tremens alcoh
lico son suficientemente caractersticos respecto a la
etiologa como para hacer relativo el criterio de in
especificidad del sndrome y ofrecer peculiaridad dentro
de los tipos de predileccin.
Esta relatividad de excepcin de la doctrina de Bon
hoeffer es la confirmacin de su principio? O es la
puerta abierta para una revivificacin de la doctrina krae
peliniana, imposible todava, porque en los sntomas
tiene que haber diferencias que no se perciben hoy?
( Kraepelin) w.
Clasificacin sindrmica es la de Adolf Meyer. No es
posible inmiscuida en la problemtica de la nosologa
psiquitrica alemana, a la que seguimos por razones de

70

Carlos Castilla del Pino

formacin y consideracin. Slo queremos hacer una


breve referencia. Psicolgicamente, cuenta con bases to
talmente opuestas a las de la sindrmica alemana. Aun
que Meyer haya pretendido superar al bebauiourismo,
es aqu donde tiene su raz, y slo se excede a ella en la
concepcin psicobiolgica general que propugna. Sus for
mas son tipos de reaccin, no en el sentido de Bonhoeffer,
como reacciones de un cerebro por una noxa, sino como
reacciones de adaptacin ante las influencias, cualesquie
ra que sean. Son formas de conducta, por consiguiente,
anmalas, porque as son los motivos ante los que hay
que conducirse.
Su limitacin est marcada desde el principio. Un sn
drome neurastnico no es, por ejemplo, la reaccin por
la fatiga, sino que sus sntomas expresan el modo de vi
venciar la fatiga misma. De manera que existe una tras
lacin de causas y efectos, respecto de nuestro modo ha
bitual de plantear el sndrome.
Dudamos mucho antes de excluir de nuestra exposicin
la doctrina de los complejos sintomticos de Carl Schnei
der. Sin embargo, me parece justo hacerlo, porque tal
como qued no afecta a la sistemtica nosolgica, y de
afectarle, sera mediante el desarrollo ulterior de esta
doctrina, que no fue realizado. La teora de Carl Schnei
der se ha reducido, en su parte clnica, a la esquizofrenia,
aunque en teora el alcance que le quisiera dar fuese mu
chsimo mayor, incluso a la patologa general toda. En
este sentido, los complejos sintomticos aparecen nada
ms ni nada menos que como una posible subdivisin
ms de las formas clnicas de la esquizofrenia, es decir,
con independencia del problema nosolgico. La diferen
cia con cualquiera otra agrupacin clnica de los cuadros
esquizofrnicos estriba en la premisa: para Carl Schneider,
como es sabido, en cada complejo sintomtico se altera
una funcin elemental, y stas son, por as decirlo, el
elemento biolgico de la Psiquiatra, comparable al
tomo de la fsicoqumica o al estrato de la Geologa.
Cada funcin elemental contiene algo de la correlacin
cuerpoalma, etc.

Vieja y nueva psiquiatra

11

La tesis de la psicosis nica.Merecen ser citadas las


ideas unicistas acerca de los cuadros psquicos, porque,
aunque en principio son antinosogrficas, suponen una
postura ante el problema nosolgico. La teora de los
sndromes, es decir, de la inespecificidad de los cuadros
psiquitricos, ocupa una posicin intermedia, una exage
racin de la cual es la tesis de la psicosis nica. El tr
mino psicosis debe entenderse aqu como sinnimo de
cuadro psquico morboso, como alienacin en general.
La diferencia, aparte otras, con la doctrina sindrmica
estriba en la negacin de independencia e individualidad
por s mismo a cada cuadro mental. Hay, naturalmente,
muchas diferencias, y no slo de matices, entre los dis
tintos planteamientos que en nuestros das se hacen de
este problema (Ey, Wendt, Mulvany, Llopis, entre otros).
Las ideas unicistas no tienen, en general, aceptacin en la
Psiquiatra clnica de hoy. El desarrollo de esta idea
exige la renovacin de todos los cnones psicopatol
gicos al uso, como ha hecho Llopis. Slo de esta forma
la idea de la psicosis nica mantiene coherencia a lo largo
de todo el desarrollo. Con principios psicopatolgicos
clsicos, esta teora cuenta con obstculos, a mi modo de
ver, insalvables 21
Dos tendencias predominantes en la investigacin clnica
actual: neurolgica, psicopatolgica
Hasta aqu hemos intentado exponer el planteamiento
del problema nosolgico a lo largo de los ltimos cin
cuenta aos. La exposicin ha sido conscientemente in
completa, porque hemos tenido que situar el problema
en una lnea determinada no la nica posible, desde
luego y desarrollarlo a partir de ella. De esta manera
mantenemos la unidad en la exposicin y tratamos de
cuestiones que, con independencia de pareceres particu
lares, afectan a la Psiquiatra general.
Hemos renunciado, pues, a exponer muchos intentos de
ordenacin de los cuadros psquicos que se han llevado

72

Carlos Castilla del Pino

a cabo en los ltimos aos, es decir, con posterioridad a


la sistemtica kraepeliniana. Slo desde la clasificacin
de Schultz, en 1940, hasta la de Lemke y Disertori,
en 1952, hemos revisado 14 (!) Yorscblg. Tal floracin
es comprensible, pero apenas justificable. Es cierto que
el planteamiento de Kraepelin es tericamente inadecuado
para una ordenacin conjunta. Pero todo ensayo de or
denacin futura debe tener en cuenta esto: la crtica a

la nosologa kraepeliniana fue crtica, especialmente, de


sus postulados, y, por tanto, afecta a cualquier intento de.
desarrollo de ellos mismos. Con esto se hubieran evitado

muchos trabajos en los que, con ignorancia efectiva de


la historia del problema, se vuelve a edificar una y otra
vez sobre bases superadas ya desde la primera poca de
la polmica nosolgica.
La delimitacin de sndromes, como hemos visto, se ha
llevado a cabo con criterios no unnimes (hamo o hete
ronoma, significacin topogrfica, frecuencia de apari
cin de los mismos grupos de' sntomas, etc.). En las
lneas que siguen queremos hacer breve referencia a dos
tendencias vigorosas de la clnica de hoy, que tienen va
lor para una ordenacin futura de los cuadros psquicos.
Una de estas tendencias es neurolgica; la otra, psicopa
tolgica. Pero cada una tiene algn carcter que la dis
tingue de sus antecedentes respectivos.

La tendencia neurolgica debe entenderse como anato

moclnica (Guiraud). Su caracterstica es la bsqueda


de referencias topogrficas a ciertos sistemas, mediante
la descripcin conjunta de los elementos neurolgicos (en
sentido amplio) y psquicos. Con otras palabras, se trata
de una tendencia localicista.
Nos alargara demasiado la demostracin de las diferen
cias entre las tendencias localicistas de ahora y 1as clsi
cas. En muchos autores, no se trata de una tesis formu
lada previamente, de manera que aparece el dato exento
de prejuicios. Lo caracterstico en esta tendencia, comn
para todos los que no comparten el punto BrocaWernic
keKleist, es un rasgo negativo: se elude plantear el

Vieja y nueva psiquiatra

73

problema de localizacin, de forma que se suministra el


hecho y nada ms, liberado de toda interpretacin sobre
la forma de localizacin, es decir, de interpretaciones
esenciales. As, son ya muchos los sndromes descritos
en el diencfalo,. hipocampo, lbulo frontal, etc., que
estn exentos de una hiptesis explicativa sobre el modo
como esta localizacin se realiza 22
No es posible negar valor a esta corriente del pensa
miento sindrmico para una ordenacin de los cuadros
clnicos sobre base natural. La historia de esta lnea de
investigacin fue de carcter casi exclusivamente especu
lativo hasta la aparicin de la encefalitis de Economo. Esta
confirm algunas hiptesis anteriores y traz sobre todo
la direccin de lo que poda ser la tierra prometida.
Hoy el caudal de datos aislados que poseemos acerca de
la relacin entre determinados fenmenos psquicos y el
lbulo frontal, la circunvolucin lmbica, el hipocampo,
los lbulos temporal y parietal, el tlamo e hipotlamo,
el mesencfalo, la sustancia reticular, el ncleo amigda
lina, etc., es verdaderamente grande. Sin embargo, to
dava no puede hacerse} a mi modo de ver, una ordena
cin definitiva, es decir, con jerarquizacin y separacin
natural de sndromes. El ensayo, a este respecto, de Had
denbrock nos parece una generalizacin especulativa no
lograda.
La otra tendencia actual, psicopatolgica, se caracteriza
por la investigacin de los llamados sndromes carac
tersticos, trastornos fundamentales. Estos permiten
la tipificacin a grandes trazos, de la que hemos hablado
en pginas anteriores. Es la investigacin fenomenol
gica la que aqu puede aplicarse. El distinguir una de
presin orgnica de otra vital, un sndrome paranoico .de
carcter esquizofrnico de otro orgnico o evolutivo, slo
puede ser obra de una sutil y metodizada indagacin
psicopatolgica. Porque la distincin no slo ha de ha
cerse en la prctica del diagnstico en la que otros ele
mentos, incluso una puncin lumbar en determinados
casos, pueden facilitar la tarea, sino en la simple y
pura descripcin. La tipificacin que propugna K. Schnei

74

Carlos Castilla del Pino

der nos aproxima al origen de los sntomas, es decir, al


proceso, puesto que el trastorno fundamental no es ms

que la alteracin psquica inmediatamente dependiente de


l) o sea) de la enfermedad.

Cuando la bsqueda del trastorno fundamental no ha


dado resultado, la investigacin psicopatolgica sigue
otro camino: la captacin de la peculiaridad en la vi
vencia. Quisiera hacer bien clara esta distincin. No es
lo mismo definir lo esencial del trastorno, por ejemplo,
esquizofrnico, diciendo que es una ataxia intrapsqui
ca, una hipotona de la conciencia, una relajacin del
arco intencional del pensamiento, etc., que considerar
lo caracterstico, la cognicin de la propia alteracin.
En este ltimo caso, nos acercamos a lo esquizofrnico
ponindonos en l, esto es, por un conocimiento ptico
de la vivencia que el enfermo tiene de su propia altera
cin. Por el contrario, cuando utilizo cualquiera otra de
las tres definiciones anteriores, supongo que capto algo
para cuya objetivacin no se precisa de una resonancia
del psiquismo enfermo en m, sino tan slo la percepcin
ms o menos clara de un objeto; en este caso, el tras
torno de una funcin. Es como si se quisiera hacer el
diagnstico del infarto del miocardio no por la sintoma
tologa objetiva, sino por el carcter de la angustia, por
la peculiaridad de la vivencia de la misma que en tales
casos pudiese existir. En trminos generales: cuando la
peculiaridad no se consigue establecer en el sntoma mis
mo, como alteracin (formal) de una funcin, la inves
tigacin psicopatolgica traslada su objeto a la vivencia
del sntoma mismo. Donde la Psicopatologa explicativa
no logra una definitiva postulacin, la Psicopatologa
comprensiva intenta realizarla. Cabe pensar, pues, como
Bumke, que aunque aqulla no haya dado su conclusin,
esta otra no tiene lugar, porque la presuncin de la na
turaleza orgnica del trastorno debe por principio im
plicar el fallo de la investigacin comprensiva de la al
teracin esencial.
El porvenir de la investigacin psicopatolgica en el te
rreno de las psicosis est, a mi parecer, en la delimitacin

Vieja y nueva psiquiatra

75

de estos tipos clnicos o formas fundamentales de mani


festacin de la locura, superando la multiplicacin de cua
dros clnicos conseguida hasta ahora por criterios de va
lor secundario. La investigacin en torno a los llamados
sntomas primarios, procesales, de primer orden, etc.,
que se ha llevado a cabo en psicosis endgenas y org
nicas, y en la que el mtodo fenomenolgico es insusti
tuible, corresponde a la misma categora, es decir, a la
investigacin clnica fundamental.

eonsideraciones finale J.
Hemos expuesto en las pginas precedentes el desarro
llo del problema nosolgico en los ltimos cincuenta aos.
Se plante, elabor y discuti merced a la investigacin
psiquitrica alemana, de laque es un rasgo genuino. Im
porta decir lo siguiente: frente a una construccin y or
denacin nosolgica inicial, de postulados que no se
consideran ya reales, surgi una crtica efectiva, cuyo ca
rcter negativo no ha restado, sin embargo, utilidad a
la ordenacin kraepeliniana como punto de partida. Vale
la pena preguntarse si esta demolicin crtica no fue, en
cierto modo, prematura; si, a semejanza de lo ocurrido
en otros aspectos de la ciencia, como, por ejemplo, en
la Fsica, no hubiese sido mejor no obstruir su desarrollo
para replantear sus fundamentos con posterioridad. La
crtica de Roche est impregnada de resignacin: el pun
to de vista etiolgicoclnico, falso; la bsqueda de indi
vidualidades caractersticas entre los cuadros clnicos, la
persecucin de un fantasma, etc. Kraepelin queda como
una gran figura solitaria en este sentido, de la que se
ahuyentan los posibles seguidores de su doctrina.
La situacin es, "a pesar de todo, peculiar: por una
parte, el reconocimiento unnime de la insuficiencia de
esta ordenacin, de su provisionalidad; por otra, la ne
cesidad de seguir con ella, porque hace posible la inves
tigacin en todos los rdenes, el entendimiento mutuo
de todos y la posibilidad de marcar sin larga perfra

76

Carlos Castilla del Pino

sis lo que nos separa en un caso dado de cualquiera


otra direccin heterodoxa.
El que esta situacin sea, con todo, prctica no impide
que preguntemos acerca de perspectivas futuras. Con
otras palabras: es efectivamente sustituible?
Todo intento de ordenacin debe considerar como
evidentes estas dos cosas: a) el punto de vista etiolgico
no basta como explicacin de todo lo que acontece en el
cuadro clnico, en el curso de una psicosis, en la forma
de terminar, etc.; b) la limitacin a la estructura del cua
dro, o sea, la clnica en sentido estricto, apenas dice
acerca de la causalidad y origen de los sntomas o de la
naturaleza del sndrome.
Se llega, pues, a una dualidad. En la prctica, es el
diagnstico doble, etiolgico y psicopatolgico. En la
teora, dos ordenaciones, causal y sindrmica (K. Schnei
der ). No es factible una ordenacin conjunta.
Este dualismo es radical. Es absurdo pensar que esta
ambigedad en que se halla el problema nosolgico afecta
slo a la pura especulacin psiquitrica. La verdad es
que all donde no se vive este problema con la suficiente
tensin, existe de hecho una relajacin metodolgica que
conduce, las ms de las veces, a una relativa inutilidad
de la tarea 23
Tampoco puede dejar de importar esta situacin consi
derndola transitoria, con la esperanza de que la acla
racin etiolgica en el territorio de las psicosis endgenas
acabar por superar y convertir en superfluo este pro
blematismo. El problema est an en las psicosis de etio
loga conocida. La etiologa sifiltica de la parlisis gene
ral no aade nada a la inteleccin del cuadro expansivo,
por ejemplo. Por otra parte, sectores muy amplios de la
Psiquiatra no se prestan a un planteamiento anlogo: una
psicopata, una neurosis, no sern nunca , ~quiparables
conceptualmente a una tifoidea, ni tampoco &la parlisis
general. Subrayemos una vez ms que la crtica la no
sologa de Kraepelin no fue crtica a los conocimientos
de entonces, sino a sus postulados, que se consideraron

Vieja y nueva psiquiatra

77

fallidos aun para el supuesto de una investigacin etio


lgica idealmente completa.
La ordenacin en entidades nosolgicas es posible en
Psiquiatra en el aspecto etiolgico, o sea, en su vertiente
somtica. El cuadro psiquitrico propiamente dicho de
nota, seala, la existencia del proceso. All donde los sn
tomas constituyen por s mismos todo, como en las psico
patas o en las neurosis, el concepto de unidad nosolgica
no tiene razn de ser.
El concepto de enfermedad no es aplicable, por consi
guiente, a los cuadros psquicos. Estos deben ordenarse
por otras categoras distintas a la etiolgica. Los concep
tos de crculo morboso, sndrome, tipo clnico o
forma fundamental se proyectan con este fin. Pero
ninguno de ellos es; adems, vlido para la totalidad de
la clnica psiquitrica.
.
La idea de crculo morboso vale especialmente en cua
dros de naturaleza endgena. Modelo por excelencia es
el crculo pcnicotimoptico. Menos nitidez ofrece su
traslacin a la esquizofrenia o a la epilepsia. Los ensayos
para hacerlo extensivo a psicosis orgnicas, tipo demen
cia senil o corea de Huntington, no estn logrados. Las
psicosis exgenas escapan a este concepto.
La idea de sndrome no tiene todava principios fija
mente establecidos para su ordenacin. Los distintos cri
terios seguidos (clnico, anatomoclnico, etc.) muestran la
falta de un sistema de referencia comunes. Los sndro
mes psicopatolgicos puros tienen escaso valor heurstico,
porque no permiten un firme trazado diferencial.
La reduccin de los sndromes a tipos clnicos ms ge
nerales (o formas fundamentales), junto a su ms fcil
captacin, reportan dos ventajas: una, la referencia al
trastorno fundamental; otra, su aproximacin al pro
ceso patogentico,

3. Vieja y nueva Psiquiatra*

Vieja o nueva Psiquiatra


Con alguna insistencia se habla, de unos aos a esta
parte, de que asistimos a una nueva era en Psiquiatra.
Quiz lo primero que debiramos precisar es hasta qu
punto los logros evidentes de la Psiquiatra actual, que
hacen de nuestra conducta de profesional o de investiga
dor algo cualitativamente distinto a la de hace tan slo
una dcada, estn en verdad inspiradas en un cambio ra
dical de nuestros principios y postulados; o si, por el
contrario, tales logros no son otra cosa sino la concrecin
en hechos de mtodos antiguos, aunque slo ahora cir
cunstancialmente fecundos en forma tal, que hacen ve
rosmil un cambio profundo en el panorama de nuestra

.ciencia.

Una discusin de esta ndole, interesante desde un


punto de vista terico como toma de conciencia en un

* Redactado en 1959. Publicado en 1963.


78

Vieja y nueva pslquiatra

79

momento dado de los fundamentos de nuestro saber,


ser la nica forma de concluir si en realidad estamos
ante una nueva Psiquiatra, en el real y profundo sentido
de esta palabra. Con independencia de que, en las p
ginas que siguen, intentemos mostrar el punto de vista
personal al respecto, y, sobre todo, los cambios realmente
radicales, a nuestro modo de ver, que en cada una de
las formas de investigacin psiquitrica han tenido lugar
en estos ltimos aos, uno puede preguntarse de ante
mano si la nueva era en Psiquiatra, la nueva Psiquia
tra y frases afines, son expresiones rigurosas o si tradu
cen ms bien una precipitada y ahistrica descripcin del
panorama presente.
Lejos de ser una tarea meramente nominalista el inte
rrogarse sobre la justa aplicabilidad del criterio de lo
nuevo en la Psiquiatra de hoy, de una supuesta encuesta
sobre este punto obtendramos, de manera indirecta, la
expresin veraz de diferentes actitudes. Esto es: de las
posiciones personales a partir de las cuales pensamos y
actuamos como psiquiatras. En efecto, fas implcitas res
puestas a esta cuestin, que se contienen tcitamente en
muchas aportaciones psiquitricas de estos aos, son psi
colgicamente de inters. Porque revelan hasta qu punto
se ha sido o no capaz de renunciar a la vigencia actual
de determinadas tendencias de la investigacin en algu
nas de las cuales se ha sido protagonista, en modesta o
en excelsa escala o hasta qu punto ha sido o no .aco
gido con jbilo el alejamiento de ellas. Cualquiera que
sea la posicin adoptada, define la actitud personal que
impregna la aparente objetividad de una labor cientfica.
A todas luces resulta importante ser absolutamente cons
cientes respecto de .las motivaciones de nuestra actitud.
Estar en crisis un saber si es que la crisis. existe, como
honda transformacin de nuestros prejuicios es tam
bin estar en crisis los poseedores de ese saber, porque
como dice Ortega falla el conjunto de creencias his
tricas sobre el que se sustenta el existir concreto del
hombre.

80

Carlos Castilla del Pino

Estructura de la Psiquiatra poskraepeliniana


Al objeto de situar ntidamente la ndole peculiar de
la Psiquiatra de hoy nos es preciso remitirnos, siquiera
sea brevemente, al precedente histrico de la misma, a
su etapa inmediatamente anterior. Desde un punto de
vista histrico es decir, en su significacin para la
Psiquiatra total, la fase inmediatamente anterior de
nuestro saber viene dada por dos hitos concretos: la pu
blicacin de la Psicopatologa general, de Jaspers ( 1913 ),
y la del Handbucb der Psycbiatrie, dirigido por Bumke
( 1933 ). Pueden considerarse estas fechas los lmites de
una estructura histrica determinada de la Psiquiatra.
Y a esta poca como poskraepeliniana, porque se hace
a favor o en contra en funcin de la obra de Krae
pelin, elaborada en sus lneas fundamentales desde la
primera dcada de nuestro siglo. .
,
Quiero salir al paso de algunas consideraciones que
podran objetrsenos al respecto, marcando las razones
que, a nuestro modo de ver, justifican estas dos fechas.
Hasta 1913 la Psiquiatra (se entiende la Psiquiatra
de mejor calidad) es kraepeliniana. Ahededor de esta
fecha no slo se publica la obra de Jaspers, sino otra, de
caractersticas distintas a la kraepeliniana tambin, que
ha de tener una amplia significacin hasta nuestros das:
es la obra de E. Bleuler, Demencia precoz o grupo de las
esquizofrenias (1911). En ambas debe verse la supera
cin de puntos de vista hasta entonces vigentes, la intro
duccin de algo nuevo, por su hondura, por su precisin,
como es la investigacin psicolgica de claro corte actual.
Estamos con ella en plena Psiquiatra del siglo xx.
No vale aducir en contra de esta afirmacin el hecho
de que aportaciones que los aos siguientes han venido
a demostrar que son fundamentales me refiero a las de
la Psicologa profunda de manera especfica, las cuales
estn ya recogidas en la aportacin de Bleuler estaban
ya, para esta fecha, suficientemente desarrolladas. Su des
arrollo es, evidentemente, un desarrollo meramente inter
no, pero an no ha sido posible, para entonces, la inte

Vieja y nueva psiquiatra

81

gracin del psicoanlisis, en las lneas tiles, en el seno


de la Psiquiatra acadmica. De hecho, aun muerto
Freud (1939), no tiene lugar esta utilizacin hasta despus
de la segunda guerra mundial. Hasta entonces, o se haca
psicoanlisis o se haca Psiquiatra, porque el hacer en
uno u otra presupona la adopcin de puntos de vista
doctrinales antagnicos. En una palabra: tanto el psico
anlisis como la Psiquiatra acadmica alemana eran,
cada una de por s, formas escolsticas y, como tales, ce
rradas, por entonces sin posible intercomunicacin.
La publicacin del Handbuch de Bumke supone la cul
minacin del saber psiquitrico poskraepeliniano. En l
neas generales, esta forma de saber alcanza hasta la termi
nacin de la segunda guerra mundial. Con otras palabras,
la vigencia, en cuanto doctrina, implcita en el gran
tratado de Bumke, persiste hasta diez o doce aos des
pus. Y es entonces cuando tiene lugar la entrada, con
carcter de nuevo, bien de tendencias ya antiguas espe
cficamente la psicoanaltica, bien de mtodos nuevos
(teraputicos, neurofisiolgicos, bioqumicos, etc.).
Quiere esto decir si nuestra afirmacin est bien
fundamentada que dentro de las lneas generales de
un esquema histrico, la Psiquiatra de la primera mitad
del siglo xx, el cual comienza, como en tantas cosas, con
la primera guerra mundial, es en realidad Psiquiatra ale
mana 1. Ella llena por s, con sus diversas escuelas, pero,
con su unidad radical, el pensamiento psiquitrico total.
En conjunto es una estructura cerrada, compacta. Las
divergencias en el seno de ella no son ms que pareceres
distintos, pero no esenciales disparidades: puede discu
tirse la sistemtica de Kleist o la tesis de Kretschmer o
las de Carl Schneider, pero en ningn caso hay aqu un
escape del crculo que da a todas ellas parecido matiz.
Imagnese, sin embargo, de qu forma podra entonces
acoplarse el punto de vista psicoanaltico sobre las neu
rosis o las personalidades psicopticas, o la incipiente
interpretacin psicoanaltica de las psicosis (K. Abrahan,
1911; Freud, 1916). La situacin es entonces esta: Todo

lo que no es Psiquiatra alemana no es posible integrarlo

82

Carlos Castilla del Pino

en el seno de ella. No slo el punto de vista freudiano,


sino la misma clnica psiquitrica de escuela francesa,
deben permanecer excluidos si quiere hacerse un libro de
Psiquiatra inteligible.
Cul es la razn de que la Psiquiatra poskraepeliniana
muestre esta estructura cerrada? Por qu (con indepen
dencia de posibles motivaciones nacionales) se mostraba
celosa de la posible intromisin de tendencias distintas?
Hoy puede ser vista con relativa claridad la razn. La Psi
quiatra alemana parta de una hiptesis de trabajo que
era concretamente una sistemtica. Con independencia de
que tal sistemtica fuese estimada susceptible de modi
ficacin, es decir, que existiese conciencia de su provi
sionalidad, incluso de que sus bases fuesen -y todava
lo son indemostradas en buena parte, el contar con ella
era til y haba hecho posible la inteleccin mutua. Cual
quiera . que fuese la investigacin psicopatolgica o ana
tmica, cuando en la literatura psiquitrica alemana se
dice esquizofrenia, o idea delirante, u obsesin, se sabe a
qu atenerse) situacin absolutamente distinta a la que
da lugar por entonces la lectura de un trabajo sobre, por
ejemplo, psicosis interpretativas o psicosis azotmi
cas. Y lo mismo puede decirse en el terreno de la Psi
cologa.
La Psiquiatra poskraepeliniana gan en univocidad y

sistematizacin a costa de renunciar de antemano a todo


lo que fuese extrao a sus prejuicios, sacrificando in

cluso los valores intrnsecos de esas aportaciones ex


traas.
Ciertamente pudo subsistir porque, a carencia igual de
hechos concretos fundamentales, que por si pudiesen dar
pie para una nueva doctrina psiquitrica, el edificio de
la Psiquiatra alemana ofreca, frente al de las otras, ma
yor coherencia, mayor precisin, mayor profundidad.
Pero, al mismo tiempo, su vertiente dbil era su propia
cerrazn. Cmo encajar dentro de ella un hecho nuevo,
sin que todo el edificio en su conjunto fuera conmovido?
Esto advirti, precisamente hacia 1934, K. Schneider. No
se puede admitir en modo alguno nada que vaya en con

Vieja y nueva psiquiatra

83

tra de las hiptesis fundamentales, sea de la sistemtica


de las psicosis, sea del hecho ya definitivamente admitido
de la inespecificidad de los sndromes. Dar paso a una

excepcin sera tener que volver a plantear de nuevo todo


el sistema. Y, con ello, tener que estructurar bajo nue

vas premisas todo un armazn esforzadamente edificado 2


Lo compacto de la Psiquiatra alemana de entreguerras
ha dado lugar a un hecho que hoy nos parece grotesco
en la historia del pensamiento psiquitrico, sobre todo si
se tiene en cuenta la alta calidad especulativa que esta
Psiquiatra desarroll al propio tiempo. A saber: la in

advertencia para lo que de importante est acaeciendo en


su inmediata vecindad, o, mejor, lo que de valioso tiene

la aportacin coetnea. Precisamente aquella que va a


caracterizar a la Psiquiatra de los aos inmediatamente
ulteriores: por una parte, las bases neurofisiolgicas, que
tienen su iniciacin en Reichardt, Foerster, von Econo
mo, Kleist, etc., y, por otra parte, la dinmica profunda
de la personalidad desarrollada por Freud, que haca po
sible la nica forma de anlisis de los contenidos psqui
cos normales o patolgicos, hasta entonces desatendidos
en cualquier aspecto que no fuese el descriptivo.
Este impasse de la Psiquiatra alemana poskraepeliniana
no poda resolverse desde dentro de s misma. Algunas
mentes alertadas se apercibieron de ello. Era evidente,
para algunos, que un mero desarrollo de las tendencias

de investigacin entonces vigentes no implicaba por ello


la resolucin de los problemas. As, por ejemplo, un me

jor cultivo de la psicopatologa fenomenolgica, hasta


lmites de precisin que hoy nos parecen admirables, ms
por el esfuerzo intelectual supuesto que por la cuanta y
utilidad de los resultados, no poda ser solucin para el
esclarecimiento de problemas de estricta delimitacin cl
nica. El anlisis de los sntomas, desde este ngulo em
piricodescriptivo, tal y como se aprendi en Husserl, a
medida que ganaba en finura perda eficacia por su inca
pacidad para un uso general y comunicable. No se tuvo en ..
cuenta que un mtodo es cientfico en la medida de
su comunicabilidad, que es tanto como decir de su posi

84

Carlos Castilla del Pino

bilidad de discusin, y, en consecuencia, de logro de


objetividad. Los trabajos ulteriores de K. Schneider sig
nifican, en este orden de cosas, el intento de fijar los lmi
tes de todo anlisis psicolgicoestructural de manera que
no deje de ser utilizable para el diagnstico. Estos traba
jos de K. Schneider tienen, sobre todo, el valor de se
alar el punto, pasado el cual el anlisis estructural psico
patolgico, por pretendidamente fino que sea, deja de
ser vlido y corre el riesgo de alcanzar el plano de una
especulacin indiscutible. Tanto y tanto trabajo en este
sentido no significan ya absolutamente nada para la Psi
quiatra de hoy ni, segn creo, para la del porvenir. Las
bases objetivas y esclarecedoras trazadas en a Psicopa
tologa general, de Jaspers, merced a un rigor intelectual
de excepcin, alcanzaron, hacia la dcada del 20, un ca
rcter inflacionista. Un trabajo de carcter psicopatol
gico como ahora analiticoexistencial poda fcilmente
hacerse: en el peor caso, no era tenido en cuenta, pero,
aun as, no era susceptible de discusin.
Algo anlogo puede decirse respecto de la investigacin
meramente clnica. El escepticismo respecto a la validez
de las posibles delimitaciones de entidades nosolgicas,
a partir del criterio del curso o del cuadro de estado, lle
g a ser de tal naturaleza pese a la desazn provocada
por la monotona de los diagnsticos
que se transigi,
por ejemplo, con la amplia y equvoca doctrina bleule
riana de la esquizofrenia, hasta alcanzarse un punto en
el que la clnica psiquitrica, al decir de K. Schneider,
dentro de las psicosis de causa no demostrable, estaba
constituida por un grupo bien delimitado, la ciclotimia,
y todo lo que resta es esquizofrenia. Situacin en cierto
modo pintoresca, porque, a fuerza de reducirse los posi
bles diagnsticos, torna infalible, por definicin, a cual
quier psiquiatra del orbe.
Pudiera pensarse que los mtodos de investigacin so
mtica se encontraban en una situacin distinta, por ejem
plo, la investigacin neuropatolgica. Sin embargo, no era
as. Desde Nissl y Alzheimer se pretenda trasladar al
campo de la psicosis conceptos anlogos al de la neuro

Vieja y nueva psiquiatra

85

patologa de la esclerosis lateral amiotrfica, pongamos


por caso; esto es, la bsqueda de una lesin sistemtica
y especfica) como algo definitivo traducible en una al
teracin del protoplasma neuronal. La posibilidad de
lesiones neuronales en sectores distintos del encfalo sera
la nica expresin de la variabilidad clnica. Tal despro
porcin entre la elementalidad de este planteamiento y
la realidad clnica dio lugar a que se definieran las psi
cosis de causa no conocida como psicosis funcionales,
y provoc escepticismo sobre el valor de este gnero de
pesquisas.
Podramos multiplicar los ejemplos demostrativos de
la insatisfaccin ante el ingente edificio de la Psiquiatra
de entreguerras. Lo que interesa, sin embargo, es dejar
constancia de que la estructura dominante de ella haca
por dems .ditcil una renovacin. Cul es la razn de
ello? El estatismo, la estructuracin cerrada de esta Psi
quiatra, viene dada por la fidelidad a unos principios,
que unas veces proceden de la ciencia natural de su tiem
po, otras de la metodologa filosfica al uso. Es, para de
cirlo en una palabra, la fidelidad a un determinado sis
tema y la aversin a los hechos que parecen contravenido.
Hoy sabemos que la adscripcin a un pensamiento dog
mtico y estereotipado es un mecanismo de defensa ante
lo nuevo y el riesgo de la personal inadaptacin a l. En
filosofa asistimos a la desaparicin del psicologismo, es
decir, a la descripcin pura del fenmeno. Esto trae con
sigo, en Psicopatologa, la perfecta delimitacin, llevada
a extremos absolutamente rgidos, de contenido y forma:
la descripcin de las formas, de los aspectos estructurales
de un sntoma o de una funcin, debe desatender si
quiere ser objetiva lo que afecta a los contenidos mis
mos de tales sntomas o de tales funciones. Una aluci
nacin o una idea delirante se capta entonces .mejor por
lo que tiene de alteracin de un proceso psquico que por
el contenido de la alucinacin o de la percepcin delirante.

Hay que reconocer que la introduccin de este criterio


discriminativo fue de todo punto necesaria y aport la
mxima lucidez a la Psicopatologa. Gracias a ello se hizo

86

Carlos Castilla del Pino

deleznable para siempre aquella florida descripcin y cla


sificacin del cuadro psquico, segn las ocurrencias per
sonales del enfermo, que fueron proverbiales y caracte
rsticas de la Psiquiatra de la pasada centuria, y que
todava Kraepelin sigue cultivando en historias clnicas
minuciosas en la descripcin de rasgos superficiales. Pero
esta discriminacin extrema hizo sospechosa toda ulte
rior atencin a los contenidos, por los que el psicoanlisis
a partir de los trabajos de K. Abrahan y el de Freud
sobre el caso Schreber vena interesndose, y que luego,
con posterioridad, se ha generalizado mediante la apli
cacin de criterios dinmicos. As, por ejemplo, no se
supo ver que slo a travs de los contenidos de los snto

mas se tena acceso al mundo del enfermo y, por tanto,


a sus motivaciones, las cuales esto nos aparece ahora

como sorprendente no eran de la competencia del psi


quiatra. Al psiquiatra se le confera por el profano un
conocimiento de las tazones ltimas de la persona, que
l, en su crculo profesional, consideraba despreciable.
Roland Dalbiez se escandaliza como no psiquiatra l
mismo de que los psiquiatras no prestasen atencin a
los contenidos de las alucinaciones o del delirio de los
enfermos, viendo l as la nica manera de 'penetrar en
la intimidad del paciente. La fidelidad al sistema hizo
incapaz a la Psicopatologa que se inicia en Jaspers para
reconocer que la atencin a los contenidos de los snto
mas, si bien, efectivamente, no sirven (ni pretenden ser
vir! ) para la clasificacin u ordenacin de los cuadros
clnicos ni para la valoracin de la posible especificidad
de los sntomas, es el nico medio cul otro poda
ser? para la captacin del enfermo concreto, individual;
en una palabra, para la estimacin, en todos los rdenes,
de la persona del hombre con que nos habemos de
lante 3
En pocas palabras: Ja Psiquiatra poskraepeliniana su
pone el lmite de lo que una descripcin, somtica o psi
copatolgica, puede llevar a cabo aplicada con el mximo
rigor. Hablar con posterioridad como vamos a hacer a
continuacin de nuevos criterios que presiden la Psi

Vieja y nueva psiquiatra

87

quiatra del presente, no supone invalidar lo que de defi


nitivo y preciso fue hecho, sino reconocer tan slo que

el tiempo de su plena vigencia debe considerarse hist


ricamente sobrepasado. Frente al estatismo del proceder

descriptivo se ven aparecer, cada vez con mayor evidencia,


el valor de los criterios dinmicos y funcionales, muchos
de los cuales resultan an de difcil integracin con aque
lla parte del saber tradicional que todava reputamos
vlido.

La transicin a la Psiquiatra actual


La serie de afirmaciones que, referidas a la Psiquiatra
de la primera mitad del siglo xx, acabamos de hacer,
podran conducir a la imagen falsa de que su insufi
ciencia de principio obedece a un hecho cultural ais
lado, es decir, a slo el saber psiquitrico. Y no es as.
La Psiquiatra no es una ciencia autnoma. Acepta aque
llo que le es til, venga de donde viniere. Y en este sen
tido la Psiquiatra de un tiempo es ciencia de ese mismo
tiempo.
Nos llevara demasiado lejos (y, sin duda, sera del m
ximo inters) poner la Psiquiatra de hoy en funcin de
la ciencia en general de estas ltimas dcadas; es decir,
por una parte, de los progresos que se han llevado a cabo
en el orden cientificonatural; por otra, de los que han
tenido lugar en el pensamiento filosfico, y que de ma
nera indiscutible han influido ms o menos directamente
en la morfologa psiquitrica. Nos limitaremos, pues, a
una referencia a aconteceres ms inmediatos.
Qu cosas han ocurrido en la ciencia de este _tiempo
para que por s impregne de algo cualitativamente dis
tinto a la actual Psiquiatra?
Junto a la estructura dominante de la Psiquiatra ale
mana oficial, subestructuras coetneas aparecen cada
una con caracteres distintos, pero unificadas por el ca

rcter negativo de su no integracin dentro del saber


psiquitrico estatuido. Estas subestructuras son, por en

88

Carlos Castilla del Pino

tonces, o meras tendencias de la investigacin muy cir


cunscritas y especializadas, o bien adoptan formas esco
lsticas de igual modo cerradas, que hacen difcil su in
tegracin parcial en otro saber. Por una u otra razn, la
inatencin sobre ellas es prcticamente general salvo
las naturales excepciones y, por decirlo as, se peca
slo venialmente como profesional en la Psiquiatra si
por entonces se ignoran.
He aqu, a ttulo de ejemplo, unas cuantas fechas:
en 1900 publica Freud La interpretacin de los sueos;
en 1904, Spearmann, Las habilidades del hombre; en
1906, Scherrington, La accin integrativa del sistema ner
vioso; en 1907, Jung, Sobre la psicologa de la demencia
precoz; en 1911, Wertheimer, Estudios sobre la visin
del movimiento; en 1911, Cajal, Histologie du systme
nerueux; en 1912, Watson, El conductismo; en 1916,
Spranger, Formas de vida; en 191719, von Economo,
La encefalitis letrgica; en 1924, Pavlov, Los reflejos
condicionados; en 1925, Schwarz, Psicognesis y psi
coterapia de los sntomas corporales; en 1928, Adrin,
La base de la sensacin; en el mismo ao, von Mona
kow y Mourgue, Introduccin biolgica al estudio de la
Neurologa y de la Psicopatologia, en 1929, Berger, So
bre el electroencefalograma del hombre; en 1933, Bins
wanger, Sobre la fuga de ideas; en 1934, Goldstein,
La estructura del organismo; en 1935, von Weizsaecker,
Estudios de patogenia ... Podramos multiplicar las citas.
Hoy nos es fcil ver que tales formas de investigacin
algunas de las cuales han sorprendido cuando se las
ha visto o plenamente desarrolladas o con un caudal efec
tivo digno eran lo que Lan Entralgo calificara de sub
estructuras progredientes, algunas de las cuales han des
plazado a las que parecan invariantes en el saber psi
quitrico anterior.
Sera por dems frvolo escandalizarse de este hecho 4
Es, por el contrario, lgico que sea as. Muchas veces
no son siquiera los propios iniciadores de un mtodo
o de una tesis los primeros convencidos de sus posibili.
dades potenciales. Por otra parte, entre la profusin de

Vieja y nueva psiquiatra

89

tendencias y abigarradas formas del pensamiento psiqui


trico de entreguerra, saber captar lo que de frtil existe
en cada uno de ellos, a veces slo en mnima parte, es
una exigencia desmesurada. Por lo general, se procede
simplemente desdeando o aceptando in toto.
El resultado es que a partir de 1945, es decir, coinci
diendo con el final de la segunda guerra mundial, tiene
lugar la irrupcin de formas de investigacin que estn
intelectualmente enlazadas con el espritu que anima a
las arriba citadas y algunas otras no expresamente nom
bradas. Esta irrupcin tiene, adems, un carcter exigitivo

que le es conferido por su propia carga de euidencia, has


ta entonces no sensibilizados para verla. Existe ya en

cada una de ellas suficiente cmulo de hechos como para


requerir lugar en cualquier Psiquiatra activa, se aven
gan o no a los principios hasta entonces sustentados.
A partir de entonces hay ineluctablemente que contar
con ellos.
Estas formas de investigacin hoy prevalecientes pue
den dividirse en dos grupos: uno, caracterizado por la
utilizacin de medios tcnicos procedentes de la fisicoqu
mica y que, naturalmente, se proyectan hacia la investiga
cin somtica en el amplio sentido; otro, que tiene de
carcter comn la adopcin de un punto de partida per
sonalstico, antropolgico.

Un esquema de la investigacin psiquitrica actual


No pretendo, en manera alguna, llevar a cabo ahora
tina revisin del estado actual de la investigacin psi
quitrica. Se trata tan slo de sealar las lneas genera
les de la investigacin, las premisas que, tcita o. expre
samente, la sostienen. Y, sobre todo, mostrar cmo cada
una de ellas, que a ms de una investigacin seala en
ocasiones toda una tendencia del pensamiento psi
quitrico, tiene de comn con las otras su carcter di
nmico.

90'

Carlos Castilla del Pino

Como hemos dicho, un grupo de estas formas de in


vestigacin se caracteriza por la utilizacin de medios
tcnicos, procedentes de la fisicoqumica; otro tiene de
comn la adopcin de un punto de partida personalstico,
antropolgico.
A) Investigaciones tcnicas.Ofrecen hoy tres pers
pectivas esenciales: la neurofisiolgica, la bioqumica y
metablica y la farmacolgica. Todas ellas muestran nu
merosos puntos de enlace. Es carcter general de cada
una de ellas el hallarse en un estado de madurez suficiente
como para determinar resultados previsibles. No se
trata, pues, de una investigacin emprica, sino, en sus
puntos fundamentales, experimental. Esto les confiere un
carcter, por decirlo as, de marcada cientificidad. Es de
cir, frente al dato aislado, o frente a la bsqueda en cierto
modo azarosa de los datos con miras al hallazgo, quiz
importante, pero casual, la investigacin de mejor calidad
procede hoy con propsitos claramente preestablecidos.

I. Cul es el plan de la investigacin neurofisiolgica?


Sorprende, ante todo, cualquiera que sea el objeto pro
puesto, el carcter integralista, dinmico, que muestran
los hechos neurofisiolgicos ms importantes ltimamente
aportados: por ejemplo, las relaciones corticosubcortica
les, es decir, el papel de circuitos funcionales extensos,
en detrimento de la bsqueda d~l signo localizatorio; el
desvelamiento de las funciones del sistema de proyec
cin difusa, el de las grandes reas del crtex por ejem
plo, la memory cortex o la confluencia parietooccipi
totemporal, expresan de modo ostensible el desdn por
el prejuicio topogrfico a usanza hasta Kleist. Conducta,
conciencia, memoria, son los objetos de la investi
gacin de la gran neurofisiologa cerebral. Esto es, algo
no adscrito a determinado lugar, sino resultados del fun
cionalismo integrado, complejos funcionales y no mera
mente funciones. Incluso el anlisis de patterns funcio
nales, tanto en la esfera sensorial como en la motriz,

Vieja y nueva psiquiatra

91

poseen siempre la premisa de ser unidades complejas no


desglosables.
A la investigacin de este tipo iniciada con anteriori
dad poda objetrsele la desproporcin entre el objeto
propuesto el anlisis del fenmeno psquico y la
parvedad de las referencias somticas que se suponan
sus fundamentos. As, por ejemplo, para citar algo de
mostrativo, se hablaba, ciertamente no con carcter ge
neral, del yo social como funcin del lbulo orbitario
o de la memoria de fijacin como funcin de los tu
brculos mamilares. La disparidad entre lo psicolgica
mente y lo somticamente explicado daba carcter mtico
a esta especulacin.
Esta objecin no puede hacerse hoy da a la Neurofi
siologa. Cuando vemos provocarse el miedo, o vemos
rezar estereotipadamente, u or como en un caso nues
tro una y otra vez la Escolana de Montserrat, momen
tos antes de una crisis compleja de expresin elctrica
temporal, o cuando fenmenos anlogos se provocan ex
perimentalmente tras estimulaciones del ncleo amigda
lina o de las estructuras de la cara interna del temporal,
pongamos por caso, se sabe hasta qu punto, pese a la
limitacin de la excitacin inicial, espontnea o experi
mental, no puede hablarse de localizaciones estrictas, sino
de la puesta en marcha de mecanismos funcionales am
plios. El anlisis neurofisiolgico es, permtaseme la apa
rente paradoja, anlisis de sntesis, .porque el fenmeno
psquico, cualquiera que sea su forma de expresin, es
siempre una integracin funcional.
Este carcter integralista no es slo patrimonio de la
macroneurofisiologa, sino incluso de una fisiologa de la
neurona, que es ya de importancia decisiva para los fun
damentos de la Psiquiatra. En efecto, el inters de la
neurofisiologa fina se ha desplazado del soma neuronal
a la sinapsis, es decir, a la conexin interneuronal. Toda
la tcnica neurohistolgica ms en boga se ha proyectado
hacia la visualizacin de las estructuras sinpticas (De
Castro, Glees, Soler Violo, Silver, Da Fano, Nauta, etc.),
y ha sido gracias a ella como han podido ser puestas de

Carlos Castilla del Pino


manifiesto mediante la degeneracin terminal del axon
tras lesiones experimentales
las relaciones entre secto
res del neuroeje a distancias sumamente grandes. O sea,
que la histologa del sistema nervioso, tradicionalmente
reputada como metodolgicamente esttica, se obliga a
la consideracin integrada, compleja, dinmica.
II. Por lo que afecta a la investigacin bioqumica y
metablica, el cambio en la orientacin ha sido notorio.

Hasta hace unos aos, muy pocos, la investigacin hu


moral tena un carcter cuantitativo. En las psicosis haba
sido indagado desde el humor acuoso hasta el contenido
del cobalto o del maganeso del suero o del lquido cefa
lorraqudeo. A partir de los estudios ya clsicos de la
escuela de Bumke (Jahn, Grewing, etc.) y otros, se inician
las pesquisas de orden metablico. Razones de orden
tcnico confirieron prematuridad a esos hallazgos, y la
detencin en el progreso de los mismos, por entonces,
hizo pensar en que, una vez ms, las esperanzas para
una fundamentacin mdica, cientificonatural, de la Psi
quiatra haban resultado fallidas.
No obstante, el progreso de nuestros conocimientos
acerca del metabolismo de la clula nerviosa y de la bio
qumica de la transmisin sinptica ha abierto definitiva
mente una va a la investigacin psiquitrica. De tal
suerte que por primera vez en la historia de la Psiquia
tra es posible hacer un texto en el que, sin esfuerzo
alguno; sin el salto que toda especulacin forzada mues
tra, los datos de orden bioqumico y metablico juegan
un papel de idntico rango a los de orden psicolgico
y psicopatolgico en el conjunto de los saberes funda
mentales.
Se pueden agrupar los trabajos de esta ndole de la for
ma siguiente (atendiendo a sus lneas generales): a) los en
caminados a la bsqueda de alteraciones metablicas
del encfalo (recambio de oxgeno, metabolismo de la
glucosa, del cido glutamnico, etc.); b) los que indagan
el control bioqumico de la excitacin nerviosa (papel de
la acetilcolina, evidencia del doble sistema enzimtico

Vieja y nueva psiquiatra

93

a nivel de la sinapsis, significacin de la serotonina, del


cido yaminobutrico, etc.); e) las indagaciones neuro
histoqumicas, con miras sobre todo a la localizacin y
a la cuanta de la misma de sistemas enzimticos y de
sus procesos degradativos, tanto en las distintas partes de
la neurona como en los diferentes sectores del encfalo
o en las distintas capas del crtex.
Los estudios bioqumicos aplicados al sistema nervioso
ofrecen, adems, hoy por hoy, la va de enlace ms ve
rosmil entre las psicosis de ndole gnica y las que no lo
son, as como la solucin a problemas de explicacin
difcil con anterioridad (aparicin tarda de una psicosis
cuya naturaleza es, sin embargo; hereditaria), gracias a
la enzimologa y al concepto actual de enzimopata con
gnita (oligofrenia fenilpirvica de Fowling, galactose
mia, enfermedad de Wilson, de TaySachs, porfiria
aguda, etc.).
III. Finalmente last, but non least, fa investiga
cin farmacolgica. Ofrece dos frentes distintos: por una
parte, la de una Psiquiatra experimental y experimenta
ble. Por otra, el de fa propia teraputica psiquitrica como
primaria fuente de investigacin. Las exigencias para am
bas son de orden muy diferente. A una Psiquiatra
experimental se le exige, si ha de concedrsele rango cien
tfico, los siguientes requisitos: posibilidad de provoca
cin de cuadros psicticos susceptibles de anlisis es
tructural y dinmico; parangn con cuadros psicticos
espontneos; posibilidad de anlisis de los mecanismos
neurofisiolgicos y bioqumicos que se ponen en juego;
determinacin de los radicales moleculares de los que
depende la cualidad psicotgena, y, por ltimo, el control
teraputico mediante sus antagonistas farmacolgicos. A
una teraputica psiquitrica se le exige, cuando menos,
una accin positiva sobre los cuadros clnicos psiquitri
cos, y, a ser posible, el conocimiento de los mecanismos
de accin sobre los mismos.
Slo hasta estos ltimos aos, y en medida desde luego
distinta, se han podido cumplir tales exigencias. La psico

94

Carlos Castilla del Pino

farmacologa ha dejado de ser una curiosidad a veces


tan slo una apetencia de la persona profunda del psi
quiatra; otras, la satisfaccin de una curiosidad cientfi
ca para constituirse en captulo imprescindible. Espe
cialmente, como era de esperar, las psicosis agudas se
han visto beneficiadas de esta investigacin. El que con
la mayor verosimilitud las esquizofrenias agudas se vean
ahora como psicosis txicas, y susceptibles de su segre
gacin de la enfermedad esquizofrnica, es debido al he
cho de que un anlisis bajo otros prejuicios, muestra en
el sndrome agudo esquizofrnico rasgos de los que hasta
aqu se adscribieron a psicosis exgenas. Que, adems,
la teraputica psiquitrica se haya hecho previsible, y la
sntesis de nuevas drogas premeditadas, revela su mayor
madurez, un carcter cientfico de primer orden, el que
le distingue de la etapa inmediatamente anterior (de cho
ques y psicoquirrgica), caracterizada por su empirismo
y por su iniciacin puramente intuicional.
En la teraputica psiquitrica se expresa, mejor que en
ningn otro campo, cmo la evolucin histrica no ha
sido un continuum, sino un salto, que luego se ha reve
lado como de posibilidades geomtricamente progresivas.
A partir de 1952, con la introduccin de la clorproma
cina y de la reserpina, se inicia la obtencin sinttica de
derivados de mayor especificidad y menor toxicidad. Hace
aos sostuvimos que en futuro prximo sera posible
quiz trazar el psicofarmocograma de los distintos cua
dros clnicos, incluso dentro de las hasta ahora idnticas
entidades nosolgicas. El enfoque que actualmente se da
a las previsiones teraputicas confirma esta presuncin
nuestra. As, por ejemplo, frente a las psicosis del grupo
de las esquizofrenias, el psiquiatra ha de contar con la
utilizacin de drogas diversas en funcin de la morfo
loga del cuadro clnico. Esto es, s cabe, todava ms
evidente en el tratamiento de las depresiones, como pue
de verse ejemplarizado en las revisiones teraputicas que
ha llevado a cabo Kielholz. Una depresin exige un tra
tamiento distinto si es una depresin angustiosa que si
es una depresin inhibida, incluso puede complicarse el

Vieja y nueva psiquiatra

95

cuadro si, en cualquier caso, se hace un uso indiscrimi


nado de las drogas timolpticas. Felizmente, la terapu
tica psiquitrica ha dejado atrs su monotona, y la su
tileza del psiquiatra, antes de aplicacin exclusiva a la
teora psicopatolgica, tiene ahora una urgente e inme
diata aplicacin a la prctica clnica. En este sentido, la
teraputica psiquitrica ofrece unas posibilidades ex
traordinarias, con sus limitaciones lgicas, de algunas de
las cuales vamos a hacer mencin seguidamente.
En primer lugar, gracias a la forma actual de la terapu
tica psiquitrica, el psiquiatra, que haba dejado de ser
alienista desde mucho antes, adquiere una imagen de s
mismo totalmente distinta. Mientras en la era de los cho
ques cuya eficacia en su momento fue extraordinaria
la actuacin del psiquiatra se hizo mdica, pero suma
mente tosca, en la actualidad el carcter mdico de la
misma adquiere mayor precisin. Se quiera o .no, esto
redunda en la mayor dignidad de su actuacin, dignidad
que cobra su mxima significacin en la personificacin
del enfermo a que obliga la psicoterapia. El riesgo im
plcito en toda accin mdica, y que en la clnica psiqui
trica se traduca, hace todava unos aos y an para mu
chos, en la simplificacin mxima, de forma que todo
problema manifestado por un enfermo era expresin de
un proceso susceptible de tratamiento por choques, ha
sido eliminado, o est en trance de serlo.
En segundo lugar, los tratamientos actuales, hasta tanto
la elucidacin se adquiera por la va adecuada, la inves
tigacin etiopatognica, ofrece una va conjetural muy
interesante para la nosologa psiquitrica. Son los tra
tamientos actuales simplemente sintomticos o tienen una
accin nostropa? Si este ltimo punto de vista se con
firma en nuestra opinin, hay razones que abogan en
favor del mismo, las posibilidades de replantear la deli
mitacin de las enfermedades psquicas con otros criterios
que los meramente psicopatolgicos estn justificadas.
Hoy no es posible pensar que la remisin de una psicosis
esquizofrnica, si se ha atendido a los pormenores de la
degradacinde los sntomas, pueda atribuirse a una sim

96

Carlos Castilla del Pino

ple accin sedante. Poseemos drogas de escasa accin


sedativa al contrario que las iniciales, la reserpina y la
clorpromacina con intensa accin modificadora del cua
dro clnico. No podemos entrar en mayores detalles a
este respecto. Sealemos, dentro de este mismo apartado,
que los cuadros de psicosis mixtas de la manacodepre
siva no pueden ser considerados como tales formas mix
tas, una vez que podemos hacerlos provocar si el trata
miento timolptico se acompaa de una artificial privacin
del sueo. Los cuadros mixtos manacodepresivos son,
a todas luces, depresiones complicadas con otra psicosis
txica. Por ltimo, las psicosis exgenas, sintomticas,
muestran ante la teraputica un comportamiento que las
aproxima analgicamente a las psicosis esquizofrnicas
agudas, o stas a aqullas. En una palabra: la crisis de
la nosologa psiquitrica adquiere mayor agudeza y ma
yor objetividad merced a las disponibilidades farmaco
lgicas.

Cules son, a nuestro modo de ver, las conjeturas


que sobre el territorio de las psicosis pueden trazarse,
y en qu estn basadas?

En las drogas de tipo neurolptico, y consideradas tan


slo bajo el ngulo de la clnica, hay una accin clnica
y una accin propia, para seguir utilizando los trminos
introducidos por von Baeyer. Naturalmente que en la
esquizofrenia agitada nos interesa, en un primer momento,
la bsqueda de una droga de intensa accin sedativa, in
cluso hipngena. Pero es evidente que incluso la remi
sin de la excitacin no va ligada a ello, sino que aqu
mismo puede notarse una cierta .especificidad: drogas de
mayor accin hipntica .la inyeccin de pentotal, por
ejemplo no van seguidas, pasado su efecto inmediato,
de una calma de la excitacin. Conseguida la desapari
cin del humor delirante, tras una dosis neurolptica de
choque, los sntomas han retrocedido y han perdido mu
chas veces algunos de los rasgos que los caracterizaban
como esquizofrnicos, sobre todo una mayor laxitud en
la referencia al yo. Pues bien, este mismo efecto puede
conseguirse hoy con drogas de escasa accin sedativa,

Vieja y nueva psiquiatra

97

incluso sin extrapiramidalizacin. En ellas, por ejemplo,


en las thioridazinas o en las flufenazinas, vemos actuar
al frmaco a expensas de su accin clnica. En otro orden
de cosas, el hecho de que la mejora del cuadro clnico
vaya seguida del incremento en la eliminacin de 5hi
droxiindolactico y cuerpos afines de la 5hidroxitripta
mina, parece ser demostrativo de su accin sobre factores
que intervienen en la patogenia del proceso, cualquiera
que sea la naturaleza de ste.
No se puede negar, por otra parte, el que los frmacos
de carcter neurolptico tienen distinta accin en cuadros
clnicos de naturaleza obviamente dispar. Es un hecho
de la experiencia clnica que su' accin sedativa no es
ansioltica, y que drogas de intensa accin sedante estn
incluso contraindicadas en las formas neurticas ansiosas.
Mientras que ep. stas, frmacos del grupo de la bensodia
zepina tienen una accin ms nuclear.
Ms clara es la accin nosotropa de algunos timolpti
cos. En elJ. tratamiento de la depresin no hay, las ms de
las veces, que buscar la sedacin. Tampoco son los frma
cos drogas estimulantes, al modo de las aminas simpa
ticomimticas, que excitan sin desdeprimir. La delimita
cin de los cuadros depresivos de naturaleza endgena
frente a los que no lo son, puede, muchas veces, tener
una base de confirmacin adjuvantibus, y en esto coin
ciden numerosos autores. La remisin acaece, si el tra
tamiento es correcto, con un carcter en ocasiones
brusco, o en un plazo degradativo breve.
En tercer lugar, la teraputica psiquitrica ofrece a la
psicopatologa fenomenolgica y al anlisis estructural de
los sntomas psquicos perspectivas realmente interesan
tes. El estudio de las modificaciones psicopatolgicas que
acaecen tras la administracin de los neurolpticos, al
modo como von Baeyer, Weitbrecht, Plattner, etc., lo
hicieron en la teraputica de choques, muestra al sntoma
psquico la alucinacin, la percepcin delirante des
nudo de todo otro cortejo, coexistiendo con un pensa
miento ordenado y un rapport perfecto. El anlisis fun
cional del fenmeno psquico morboso se ofrece entonces
4

'98

Carlos Castilla del Pino

en condiciones de excepcin. Por otra parte, el anlisis


del proceso de regresin de tales sntomas permite el re
conocimiento de los miembros que componen la estruc
tura de los mismos. El anlisis funcional, tal y como se
llev a cabo por la escuela de Heidelberg, puede de
nuevo renacer en forma de investigacin comparada
y las posibilidades ulteriores de referencia a procesos
neurofisiolgicos brindar, sin duda, resultados fecundos.
B) El punto de vista psicodinmico.No el nico, pero
s el ms sobresaliente de los puntos de vista actuales en
el plano psicolgico lo constituye la introduccin de los
conceptos dinmicos.. Qu implican todos ellos? Desde
una teora de la persona hasta una teora de los sntomas.
Desde una conducta teraputica hasta la consideracin
del medio como patogentico. El punto de vista dinmico
no slo ha significado la introduccin de la persona y
de su singularidad, sino tambin del grupo y de sus pul
siones en la estimacin global del acontecer psquico nor
mal o patolgico. Por eso, la Psiquiatra comienza a sus
tentarse, en ltima instancia, en algo ms que en psicologa
y en algo ms que sociologa. Al estimar al hombre en
consideracin dinmica, motivacional, lo singulariza y
personaliza. Al propio tiempo, al concebir la persona
como inmersa siempre en la realidad de una situacin, la
enmarca en unas coordenadas extra personales, sociales.
De aqu que el objeto propio de la Psiquiatra no slo
sea la psicogenia, sino tambin la sociogenia de la per
sona. La Psiquiatra actual se ha fundamentado de una
vez para siempre sobre la relacin hombremedio; esto
es, se ha fundamentado antropolgicarnente.
La gran paradoja de la psicologa anterior a Freud es
triba en el hecho de que, a fuerza de ser descriptiva, dej
de percibir la realidad del hombre. Dej de ser un co
nocimiento del hombre en cuanto tal. En efecto, hasta
la aparicin de Freud que consigue una analtica de
las motivaciones al psiquiatra no le era dable encontrar
frmulas escritas de interpretacin de una conducta, de
un modo de ser. Todo lo ms aprenda a captarlo, segn

Vieja y nueva psiquiatra

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su aptitud, en el curso de una experiencia personal, con


caracteres autodidcticos y, desde luego, forzosamente
elemental. Lo que realmente estaba en los libros era un
anlisis del acto psquico, no de la persona del hombre.
Muy recientemente sealaba Ch. Bhler cmo el tema
fundamental de la etapa psicolgica anterior eran las
funciones psquicas, mientras el de la psicologa actual
lo es el de la motivacin.
No tiene inters recordar ahora los puntos de vista de
las tesis psicoanalticas, ni siquiera la consideracin de su
triple aspecto de mtodo de investigacin, teraputico y
de teora de la persona. Se trata tan slo de mostrar, muy
someramente, cmo en cualquiera de estos aspectos ha
influido sobre el saber psiquitrico de nuestros das, im
primindole un sesgo peculiar.
Las. razones de carcter sociolgico que hicieron difcil
la penetracin de las tesis psicoanalticas han sido reite
radamente examinadas. No obstante, apenas ha sido dicho
que la propia estructuracin escolstica de la doctrina
psicoanaltica contribuy a ello de manera importante, y
que incluso sorprende a veces, en Freud y en sus disc
pulos fieles, una cierta intencionalidad en este sentido,
un querer reservarse para s el secreto del hombre, como
forma vindicativa ante las repetidas repulsas. Por otro
lado, el psicoanlisis mostr en principio aun ahora en
algunos psicoanalistas un carcter de exclusividad que
haca imposible su aceptacin slo en parte. No slo
hubo resistencias para la aceptacin. Tambin resistencias
para la donacin. Hoy, en parte, esta cuestin es hist
rica. No obstante, actitudes inmaduras, de carcter cla
sista, son todava bien visibles en muchos psicoanalistas.
A nuestro parecer, la transformacin en estos ltimos aos

del psicoanlisis en psicologa dinmica marca el momen


to en que aqul cesa como una teora ms para integrarse
en el saber psicolgico comn. Lo que no se contradice

con el hecho de la existencia de formas ortodoxas deci


didamente anacrnicas, llamadas a desaparecer sin duda.
Segn este punto de vista, es de esta forma como tiene
lugar la integracin psicoanaltica en Psiquiatra general.

100

Carlos Castilla del Pino

Porque lo importante no es que esta o aquella otra es


cuela psiquitrica haya adoptado como buena la teora
psicoanaltica de las neurosis o su punto de vista sobre
la paranoia, pongamos por caso, sino el hecho de que la
teora de la dinmica psquica que parte de Freud haya
tenido que aceptarse como fundamento, y, por tanto, con
el mismo rango efectivo, fctico, con que, en otro orden
de cosas, se cuenta con la existencia de la regin pre
frontal o la sustancia reticular ascendente.
El gran hallazgo de Freud no estriba slo en el desvela
miento del juego tensional entre los distintos sectores de
la persona, y de sta con su medio, o la coexistencia en
el propio sujeto de antinomias y conflictos, sino el sis
tema de la vida psquica, de sus principios evolutivos.
De esta forma, la psicologa dinmica ha hecho posible
lo siguiente:
a) El lmite de la conexin de sentido en el acto, en
la conducta, se ha desplazado hasta sectores en determi
nados momentos no conscientes de la persona. Esto exige
ya alguna suerte de interpretacin. Porque si bien lo
comprensible es una categora de la vivencia, ser com
prendido es una categora del sujeto que ve e inter
preta. No haber distinguido Jaspers entre lo comprensible
y lo comprendido ha sido causa de la mayor confusin.
Ya Kherer, hace algunos aos, en una crtica de la meto
dologa fenomenolgica, indicaba este carcter subjetivo
como flaqueza del mismo. y, por tanto, su imposible pa
rangn con otros mtodos cientficos. Quin decide has
ta dnde se comprende y cundo no? Esta pregunta pue
de hacerse siempre, y no slo a los psicoanalistas. Han
tenido razn stos al no trazarse un lmite previo a la
comprensin, pues en el fondo no hay nadie suficiente
mente autorizado .para decidir en qu momento no se
puede comprender ms. Lo importante es que lo que se
considera comprensible aparezca claramente comprendi
do, no importa cmo ni hasta dnde. La interpretacin
psicodinmica ha mostrado que una conducta, una per
sona, puede ser comprendida hasta lmites mucho ms

Vieja y nueva psiquiatra

101

hondos que los que la psicologa y pscopatologa des


criptiva se traz.
b) Toda interpretacin dinmica contiene implcita
mente la posibilidad de una accin tambin dinmica.
O sea, un principio de reversibilidad. De esta suerte, las
posibilidades de una psicoterapia son mayores, y alcanza
hasta el lmite de lo que fue posible elucidar.
e) Por ltimo, el carcter siempre social del conflicto
proyecta, por una parte, la accin patognica al medio,
y, en consecuencia, tambin la posible accin reforma
dora, curadora. La Psiquiatra obtiene as, como objeto
propio tambin, a la psicopatologa de las relaciones hu
manas.
La psicologa dinmica, pues, ha. dado a la Psiquiatra,
en general, una dimensin antropolgica, tanto en lo que
concierne al conocimiento mismo cuanto en lo que con
cierne a la accin. Dimensin de la que hay que de
cirlo estaba absolutamente carente. Donde sta se expre
sa ms ostensiblemente es en el captulo de las neurosis,
hasta haber desdibujado felizmente los lmites y el con
cepto de normalidad. En la neurosis, la psicologa des
criptiva se cerraba a s misma prematuramente su campo
de interpretacin y de accin. Los conceptos actuales de
la dinmica psquica obligan a situar el acto en el con
texto de la totalidad de la persona. As, no se tiene una
neurosis, sino que se es, en mayor o menor profundidad,
un neurtico. La sistemtica de las personalidades anor
males, de las psicopatas, ha dejado de interesar, como
toda tipologa, ante la comunidad de los patterns que se
desvelan en la psicologa profunda.
En la actualidad, el influjo de la psicodinmica como
proceder y como doctrina alcanza en medida distinta a
todos los sectores de la Psiquiatra y de la Medicina. De
muchos de sus conceptos no se seala su procedencia, y
constituyen la prueba de que han pasado al dominio co
mn. El conjunto de sus aportaciones tal y como se
entrevn en las obras de Natcht, de Alexander, de San

102

Carlos Castilla del Pino

dor Lorand ofrece hoy, en contraste con la etapa inicial,


una mayor apertura a las contribuciones de fuera.
Se ha preguntado muchas veces sobre los determinantes
del xito de la psicologa profunda. Independientemente
de aquellos que radican fuera del mbito estrictamente
cientfico, y de los que no tenemos ahora por qu ocu
parnos, hay dos razones, a nuestro juicio, que obran en
favor de su difusin: en primer lugar, se trata de una
psicologa que ofrece un saber sistemtico, formulado,
acerca de las motivaciones humanas. Y sin renunciar a
esto, es decir, sin dejar de ser estrictamente psicologa,
es fcil reconocer su raigambre biolgica. Toda la psico
loga dinmica est presidida por el criterio evolucionista,
y ste se ha constituido en el rasgo dominante del pen
samiento cientificonatural, de tal suerte que viene a ser
el eslabn comn que conecta formas de investigacin
tan aparentemente dispares como la misma psicologa y
la neurofisiologa.

Estructura informal y abierta de la Psicologa actual


En esta ltima parte de nuestra exposicin nos interro
gamos sobre la forma como ha podido ser modificada
la idea de la Psiquiatra como ciencia, a partir de la plena
vigencia de los nuevos mtodos de investigacin. Porque
es evidente que la modificacin de las actitudes del psi
quiatra como investigador o como profesional expresan
que su idea de la Psiquiatra ha cambiado tambin. Un
carcter perceptible en la literatura psiquitrica de ahora
es la carencia relativa de antagonismos fundamentales,
Naturalmente, sealo el carcter relativo de esta supe
racin, que ha sido obtenida all donde se ha sabido des
pojar a la accin investigadora de toda actitud personal.
Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizo
frenia y bioqumica de la esquizofrenia y, sin embargo,
no implica ello, para un testigo imparcial, la existencia
de una dispersin fundamental. Sino todo lo contrario,
la conciencia del papel que_ a cada mtodo le est con

Vieja y nueva psiquiatra

103

ferido en la totalidad del problema. Una interpretacin


psicodinmica del delirio o de la fabulacin en un para
ltico general o en un korsakov, respectivamente, no obli
gan a la declaracin previa de que los factores psicodi
nmicos no son causales. Sabemos, en cada caso, a qu
nos referimos. La posibilidad de hacer una Psiquiatra
en manera alguna escolstica es hoy factible.
Nuestra incapacidad para poder asegurar cul ha de ser
el maana de la investigacin psiquitrica da al conjunto
de la estructura presente de la Psiquiatra un carcter
abierto, emprico, informal. Es el dato aportado con cate
gora de real el que tiene la mxima categora, y las ac
titudes ms objetivas del psiquiatra de hoy permiten su
reconocimiento all donde aqul parece darse. Frente al
dato real no cabe aducir su adecuacin o inadecuacin
a un sistema determinado.
Si nuestra exposicin ha sido afortunada, es posible de
ducir de ella los dos caracteres fundamentales de la Psi
quiatra actual, a saber:
a) La investigacin somtica es el nico camino para
la edificacin de una Psiquiatra de base cientificonatu
ral, es decir, que plantee la historia natural de la enfer
medad.
b) La investigacin psicolgica, en el ms amplio sen
tido, es la nica capaz de descubrir las dimensiones in
trnsecas de lo psquico, es decir, su conexin de sentido,
su dinmica superficial y profunda, sus tensiones internas
y con el medio. Slo en este plano puede plantearse el
problema singular del enfermo.

Pero estas formas de investigacin son slo mtodos y

no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lo psquico.

Sin necesidad de preguntar qu cosa sea lo psquico, ni


si es o no igual o distinto a lo fsico, empricamente slo
puede concluirse que su captacin se realiza a travs de
estas dos vertientes, por una de las cuales, la fsica, ma
terial, somtica, est sujeta a la ley de la causalidad; y,
por la otra, fenomnicamente psquica, a la ley del sen

104

Carlos Castilla del Pino

tido, al principio de la continuidad, intencionalidad y mo


tivacin. All donde lo psquico se da, cabe su captacin
bifronte, mediante causas y mediante motivaciones. No
se trata de principios antagnicos, sino complementarios.
En un caso determinado como parece serlo hoy el de
las psicosis puede ser de mayor inters, ms urgen
te, determinar causas. En otro, como en el caso de las
neurosis, pueden aparecer como ms importantes los mo
tivos. Pero ambos estn presentes en cualquier situa
cin y es slo el punto de vista del observador el que
conifere a uno u otro determinado acento unilateral.
Mtodos complementarios significan la unidad radical
del objeto que es lo psquico, normal o patolgico. Si es
posible una sntesis psiquitrica, es precisamente porque
ambos mtodos se han mostrado igualmente fecundos en
estas ltimas dcadas. Cada uno dice segn su forma de
decir. Ciertamente, una Psiquiatra que integre y no
meramente yuxtaponga los puntos de vista proceden
tes de ambas formas de investigacin est todava por
hacer en forma satisfactoria.
La Psiquiatra es hoy, en su teora y en su praxis} esen
cialmente dinmica. Esto puede decirse tanto de los as
pectos puramente somticos como de los psicolgicos pro
piamente dichos. A la neurohistologa y neuropatologa
la sustituyen, como fundamentos, la neurofisiologa y la
neurobioqumica. A la psicologa y psicopatologa des
criptivas de las estructuras formales, la psicologa y psi
copatologa motivacional.
Sera por dems aventurado sentar tajantemente el que
la Psiquiatra del porvenir haya de ser forzosamente ep
gono de la que hoy tenemos. Lo que es previsible es el
saber de antemano el lmite de las posibilidades de un
mtodo de investigacin, y esto da al futuro del conoci
miento, en cualquiera de estos rdenes citados, un carc
ter de aventura, que es, en general, un rasgo del progreso
cien tfico.
La concepcin dinmica de la Psiquiatra actual se tra
duce en accin en el psiquiatra, y la accin, a su vez,
en optimismo. El peligro del psiquiatra de hoy es, preci

Vieja y nueva psiquiatra

105

samente por eso, el apresuramiento. Porque, como jus


tificacin del mismo, no debemos olvidar que en toda
la historia de la Psiquiatra son estos aos los primeros
en los que sobre la gran masa de nuestros enfermos nos
es dado un actuar positivo. Hasta tal punto, que la te
raputica psiquitrica es eficaz en la misma medida en
que la teraputica presente lo es en cualquier otra rama
de la actuacin mdica. Es, adems, varia, y, finalmente,
por su accin y consideracin primaria sobre lo psquico,
es polidimensional. La conjuncin de las dinmicas psi
colgica y somtica es la mejor profilaxis de que el psi
quiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre
de una sola doctrina. La creencia en lo que ha de dar de
s todava el preguntarse sobre los problemas que plantea
el hombre enfermo de la mente debe evitar esa prema
tura cerrazn doctrinal, que es siempre el ms decidido
obstculo al conocimiento cientfico. La Psiquiatra de
hoy no puede ser considerada como invariante, y es su
mismo desarrollo, todava en ciernes, el que debe darle
el carcter definitivo, permanente, de una estructura
abierta.

Segunda parte

4. Sobre el proceso de degradacin


de las estructuras delirantes *

I. Para la psicopatologa de los sndromes endgenos


que, naturalmente, no fue un campo cerrado hace aos,
sino, por el contrario, abierto a muchas posibilidades
an la introduccin de la teraputica de choque su
puso una fase de relativa esterilidad. Se sabe que el
complejo sintomtico amnstico, el sndrome psicoorg
nico general, de M. Bleuler, con el trastorno de la me
moria como ncleo del mismo, es la regla en tales
tratamientos. Se han publicado estudios muy valiosos en
los que, con toda finura, se describe este sndrome, sus
etapas de transicin, las modificaciones del cuadro end
geno que van teniendo lugar, y muchos otros aspectos.,
Recurdese, a este respecto, los trabajos de Weibrecht,
Bodamer, Plattner y Haner, el trabajo de Martn
Santos que, entre nosotros, ha planteado este problema,
aportando algunos datos complementarios de importan
cia; la monografa excelente de von Baeyer, el reciente
estudio comparativo con la psicopatologa del tratamiento
* Publicado en 1957.

110

Carlos Castilla del Pino

fenotiaznico de Hartman, Hiob y Hipius, de la escuela


de Selbach, y muchos otros.
Ahora bien, el sndrome psicoorgnico concomitante se
opone a la reconstruccin de las vivencias psicticas y,
de poder hacerse en parte, los resultados del anlisis se
muestran inseguros, puesto que no puede afirmarse de
manera firmemente objetiva que en la demolicin del
sndrome endgeno, junto a la accin ntima del choque,
quiz de ndole estimulativa, no figuren elementos proce
dentes del sndrome orgnico sobreaadido. Para muchos
casos no todos, desde luego, parece evidente la rela
cin existente entre la desaparicin del sndrome end
geno y la instauracin del orgnico de manera tal que
el cuadro psictico se entierra cada vez ms hondamente
cuanto ms se insiste en la provocacin del complejo
sintomtico amnstico. En la llamada tcnica del ani:
quilamiento, esto era de propsito buscado, y tena lu
gar un encubrimiento de la psicosis por un trastorno pa
rademencial. En el campo psicopatolgico puede decirse
que, por ejemplo, la disolucin de una estructura deli
rante debe atribuirse verosmilmente a la amnesia y no
a ninguna otra cosa. En muchos delirios no puede ha
blarse de un autntico y ordenado proceso ltico del mis
mo, sino tan slo de un olvido.
La circunstancia es distinta tras la introduccin de los
tratamientos a expensas de la reserpina y la clorproma
zina. Aqu tiene lugar, tambin, la aparicin de un sn
drome psicoorgnico, pero de ndole local (hirnlokal Psy
chosyndrom, Ernst y Avenarius), caracterizado por una
inhibicin primaria de la personalidad en su acepcin
ms amplia. Este sndrome ofrece dos vertientes: psico
. patolgica y neurolgica, respectivamente. En el primer
aspecto ha sido estudiado por Janzarik, Haase, Hartmann,
Hob y Hipius, Avenarius, Loch, Flgel, Ditfurth, Leh
mann, Selbach y Selbach, Cervos Navarro y Unterhan
scheidt y muchos otros. El cortejo neurolgico, con la
reproduccin de un sndrome de tipo parkinsoniano, ha
sido citado por todos los comunicantes y objeto de pu
blicaciones especficas, como las de Nath Ge, Ditfurth,

Vieja y nueva psiquiatra

111

Gde y Heinrich, Staehlin, etc. En los ltimos meses se


completan estas descripciones con la adicin de algunos
rasgos que apartan el cuadro neurolgico del tpico par
kinsonismo, como son las disquinesias en la zona oral
que han descrito Kulenkampff y T arnow y Eicke, y que
tambin nosotros hemos tenido ocasin de observar; las
paresias faciales y el lenguaje bulbar (se ha descrito una
parlisis glosofarngea), disquinesias de ojos y prpados,
. actitudes distnicas de la cabeza y crisis de calambres y
espasmos musculares, que han visto Conrad, Domanows
ky y St. Wieser. Nosotros mismos hemos tenido ocasin
de tratar a tres enfermos en los que, sin duda, se reprodujo
el cuadro de la acatisia, que ltimamente he visto ya se
alado tambin en Haase. Hasta ahora no ha sido descrita
la irreversibilidad de estos sndromes neurolgicos. Se
sabe, por otra parte, que la reproduccin de la serie par
kinsoniana es muy variable en cuanto a dosis, momento
de aparicin, edad del enfermo (los jvenes suelen pre
sentarla antes, Stoll y Loch), etc.
II. Desde el punto de vista psicopatolgico es lo carac
terstico una frenacin impulsivoafectiva. En la esfera
emocional hay una menor resonancia, segn la expre
sin que ha utilizado Ditfurth. Existe un estudio psi
coexperimental, llevado a cabo por Lehmann, en el que
aparece demostrado que la atencin, retencin, veloci
dad de las reacciones sensoriales y motoras, y capacidad
de fijacin estn incluso mejoradas. Coincide esto con
las observaciones de Flgel que ha visto, junto a fen
menos de inhibicin, otros de excitacin. Janzarik, que
se ocup quiz el primero de la psicopatologa de la ac
cin del Megafen, seal tambin en psicticos, junto a
la indiferencia emocional, un componente disfrico, una
distimia maniforme, mantenindose la perceptibilidad nor
mal cuando se logra despertar al paciente en los primeros
momentos. Haase encuentra con la rauwolfia una cierta
euforizacin. Heimann y, Witt, ensayando en personas
sanas, no encuentran ms que una leve alteracin de la
fijacin. En la esfera perceptiva se dan alteraciones en

112

Carlos Castilla del Pino

la cualidad de la percepcin auditiva, visual y del gusto.


Son frecuentes las alteraciones del esquema corporal
(Flgel, Ernst, Heimann y Witt, etc.) en forma de pier
nas intranquilas, sensaciones de no tener piernas, ca
lambres, dolores de tipo lancinante, etc. La inteligencia
se mantiene, a pesar de la apata e indiferencia, bien con
servada, y en la esfera del pensamiento aparece tan slo
un entorpecimiento, una sensacin de pensamiento vaco
(Orzechowski), que deben ponerse en relacin con el
enturbiamiento de la conciencia y las alteraciones de la
impulsividad en sentido amplio; es decir, de la dinmica
psquica.
Las alteraciones de la conciencia vigil se describen en la
primera fase del tratamiento, que puede llegar, en mu
chos casos, hasta el adormecimiento ms o menos se
guido. Lo primario, por lo que se ve y se desprende asi
mismo de la literatura, es la disminucin del nivel de
energa psquica, que acta sobre todos los rendimientos
psquicos (Staehlin y Kielholz). A partir de este descenso
del nivel energtico tiene lugar la disminucin de los im
pulsos, el empobrecimiento emocional (Janzarik), neu
tralidad emocional (en la expresin de Delay, Deniker
y Tardieu) y la aminoracin de la conciencia vigil. Staeh
lin ha denominado este sndrome hipofrenia diencefli
ca. Para Avenarius, de la escuela de Bleuler, la alte
racin de la impulsividad es el sntoma predominante,
conductor, a lo largo del cuadro psicopatolgico provo
cado por la teraputica narcobitica. Por esto, Ditfurth
concibe al sndrome estriado no como una complicacin
del tratamiento, sino como correlato de su forma de ac
cin. Selbach y Selbach, en un trabajo lleno de suge
rencias, sealan la unidad dinmica somatopsquica que
tiene lugar en el tratamiento fenotiacnico, en el que la
fenomenologa psquica y la vegetativa se inclinan hacia
el polo trofotropo.
Pese a la gran literatura existente acerca de los resulta
dos clnicos obtenidos con estos tratamientos, literatura de
urgencia que tiende a perfilar indicaciones y pautas tera

Vieja y nueva psiquiatra

113

puticas, y a una minuciosa labor farmacolgica e incluso


biolgica general (que podemos encontrar reunidas en
los simposios organizados por Staehlin y Bleuler, Stoll y
Hess), todava quedan muchos puntos oscuros en lo rela
tivo a la psicopatologa de estos tratamientos. La idea
fecunda de V. Baeyer de distinguir entre la accin propia,
especfica (Eigenwirkung) y el efecto clnico, en sus in
vestigaciones sobre los tratamientos de choque, ha sido
aprovechada tambin ahora por J anzarik, Haase, Hart
mann y colaboradores, Avenarius, etc., pero sin que to
dava se haya llegado a puntos perfectamente precisos.
A nuestro juicio, el problema pe la distincin entre lo
que constituye el sndrome psicoorgnico neurolptico y
las modificaciones que tienen lugar en la sintomatologa
de las psicosis endgenas slo puede establecerse a ex
pensas de un cuidadoso examen fenomenolgico de los
sntomas aislados.

Por otra parte, sospechamos que merced a estas drogas


se ofrecen los fenmenos morbosos al anlisis bajo un
aspecto distinto, naturalmente no dejados a su espontnea
y muchas veces irreductible apariencia, sino en una con
dicin anloga a la del experimento. Destaquemos, ade
ms, el hecho de que en la psicopatologa actual se ca
rece de un estudio, hecho bajo circunstancias favorables,
del proceso de disolucin de sndromes y sntomas, espe
cialmente esquizofrnicos. La remisin espontnea, nica
opcin favorable del proceso esquizofrnico antes de la
era del choque, no ofreca muchas veces la condicin
adecuada, porque las formas que cursaban de este modo
obedecan, la mayora, a esquizofrenias con cuadro de
estado exgeno, esto es, con alteracin del estado de
la conciencia. Recurdense las descripciones de Bumke,
las de Berze, la. de los estados oneriformes de Mayer
Gross y la oneirofrenia de Meduna. En estas formas,
coincidentes todas, que cursan con sndromes catatnicos
y amenciales, queda tras de s una amnesia a veces total
para el cuadro psictico, suficiente para obstaculizar la
pesquisa fenomenolgica del perodo resolutivo del mismo.

114

Carlos Castilla del Pino

III. Por el mecanismo que sea, bien por una accin


nosotropa como sospechan J anzarik, Gade y Heinrick,
o por la limitacin productiva de vivencias psicticas que
pueda tener lugar por represin de la energa impulsiva
(Loch, Haase y otros), el tratamiento neurolptico, en
general, sita al enfermo psictico en una condicin nue
va que permite entrever las estructuras vivenciales bajo
otro ngulo distinto. En las observaciones que han pu
blicado muchos autores, entre nosotros Coullaut y Colina,
pueden verse muy claramente estas modificaciones que
van teniendo lugar en el cuadro endgeno a lo largo del
tratamiento, hasta concluir, muchas veces, en su desapa
ricin. Habremos de referirnos posteriormente a ello con
la suficiente extensin.
Es importante indicar que en estas observaciones ya pu
blicadas, y en las nuestras mismas, en todo momento se
segrega a la perfeccin lo aadido por el sndrome or
gnico instaurado merced al tratamiento de lo que es
autntico sndrome endgeno. De esta forma, el cuadro
endgeno aparece modificado en s mismo, por atenua
cin, mas no por la ingerencia de otro cuadro psictico
que sera ahora de carcter organicotxico. Justifica
esto, en todo caso, la consideracin de que las estructuras
psicticas mitigadas en virtud de la teraputica siguen
siendo endgenas y, por tanto, pueden analizarse en este
sentido sin temor a ser defraudados.
Nosotros slo vamos a ocuparnos aqu de las modifica
ciones regresivas que acontecen en las estructuras deli
rantes (percepciones y ocurrencias delirantes) de carc
ter esquizofrnico.
IV. He aqu un primer caso:
El 30 de agosto de 1956 tuvimos ocasin de observar
por primera vez a una joven de veintisiete aos, soltera,
delgada, de rasgos tpicamente astnicos. Siempre se con
dujo como una persona retrada, hermtica, algo. extem
pornea e inoportuna, como un tanto desequilibrada.
Muy susceptible, yo siempre he tenido un complejo de

Vieja y nueva psiquiatra

115

inferioridad, aunque no s de qu nos dice ella misma


ms tarde. ltimamente, los familiares la crean algo afec
tada por su largo noviazgo, anterior al de su hermana, ya
casada y con un hijo, que en los ltimos meses ha vivido
con ella. Como prueba de cierta envidia hacia la her
mana, se valor la broma de tan mal gusto con que la
enfermedad, en apariencia, se iniciaba. A la vuelta de un
viaje de la hermana, la enferma, que qued al cuidado del
nio, la recibi notificndola el gran susto pasado con
motivo de una grave enfermedad del hijo. Todo haba
sido, sin embargo, invencin de la enferma, la cual, por
otra parte, comunic esta noticia sin parecer importarle
la presencia de otras personas que saban que nada de
ello haba ocurrido. El mismo nio ni siquiera haba es
tado enfermo, ni ella explic, en ningn momento, su
conducta. 'Recuerdan que los das siguientes escriba sin
cesar en su habitacin. Al cuarto da de esta escena, co
menzaron a notarla excitada y nerviosa; a veces, sala
llorosa de su habitacin; otras, discuta acaloradamente
con su hermana acerca de su hijo: No tratas bien a tu
hijo o este nio no est bien alimentado, etc. Por la
noche la oan levantarse de la cama y arreglar aparadores
y armarios. Una maana, al fin, se levanta diciendo que
deba marcharse de la casa: Esta casa est maldita; yo
tengo a Cristo dentro de m y no puedo estar un mo
mento ms aqu. Todos haban cambiado: Mi madre,
siempre buena, tiene los ojos redondos; todos se han
puesto caretas. Ella misma se notaba distinta: Me pe
netran rayos de luz que me divinizan.
Este delirio se mantiene dos das ms antes de nuestra
observacin. Nos entrega en nuestra primera visita unas
cartas de das anteriores, fechadas, dirigidas a su herma
no. La primera, del da 26 de agosto, dice, entre otras
cosas, lo siguiente: Mi queridsimo hermano Pepe: T
que eres la alegra de esta casa, cuando llegas en plan de
gallo ingls a pedirme las patatitas fritas, quiero comuni
carte el primero que en este da soy la criatura ms feliz
que por la tierra se pasea. Me dejaste hecha 'una lo
quita de conveniencia envuelta en el remolino de esta

116

Carlos Castilla del Pino

casa maldita', recuerdas? Caminaba da y noche sin


descanso, como una autmata a quien cogen de la mano
para llevarla por pasillos y habitaciones, y pas unos das
en inocente inconsciencia sin saber lo que poda pasarme
para decir a uno y a otros verdades como casas... Yo com
prendo que tengo una debilidad cerebral muy grande y
quiz estoy loca de verdad; empec creyendo que poda
escribirte y ahora veo que no lo consigo. El da 18 hizo
crisis mi locura y vi claramente cmo la mano de Dios
desgarr ese velo o cortina y vi escritas con toda claridad
cosas que no comprenda de mi vida pasada, de cuando
era nia y robaba un higo del aparador para ir luego a
confesarme con uno de los curas mellizos de San Nico
ls, que me pregunt: Te lo comiste, eh? T te reirs,
pero a mis treinta aos casi segua llevando mis farditos
de miserias humanas.
Las cartas fechadas el 27 y 28 tienen un colorido distin
to y formalmente estn ms desestructuradas. He aqu al
gunos fragmentos de ellas: Chipi, tira, cuando .vimos
aquella pelcula de Morena Clara. No puedo evitar
pensar en ello y me consuela enormemente. No me im
porta no vivirlo. Todo debo olvidarlo, lo s. Esperanza!,
la he sentido. Dondequiera que he ido viv la fe!; estoy
dispuesta; [guame! Si salgo de esta prueba, l! no poda
abandonarme. Si t me ayudas, estos apuntes demostrarn
lo terrible y maravilloso. Nada de nada. Fortaleza de
espritu!
Tena, el primer da de observacin, temperatura de
3 7 ,8. El examen hematolgico demostr lo siguiente:
8.600 leucocitos, con O basfilos, 2 eosinfilos, O mielo
citos, O metamielocitos, 4 cayados, 63 segmentados, 25 lin
focitos y 6 monocitos. Velocidad de sedimentacin, ndice
de 3,5. Hemoglobina, 86 por 100. Hemates, 4.480.000.
Se inici el mismo da el tratamiento narcobitico a ex
pensas de ocho miligramos de reserpina y 200 de largac
til. Durante los dos primeros das, est adormecida, pero
es fcil despertarla, y entonces habla lentamente, siguien
do el tema delirante anlogo al del primer da, si bien se
advierten algunas modificaciones esenciales: Yo estoy

Vieja y nueva psiquiatra

117

bien; bueno, por lo menos me lo parece ... Usted tiene


los ojos redondos y es bueno, en tanto el otro se trae unos
enredos, que si para ac que si para all. Lo del velo
es definitivo. Tengo un velo delante de m, bueno no es
que yo tenga un velo, que si lo creyera estara loca. Dios
me descorri el velo. Todos tenemos el velo echado.
Usted qu dice?
En la observacin del da 2 se recogen estas frases: No
quiero disgustar a mis padres. Dios est conmigo, es
esto malo? No ser todo una pelcula? Me parece que
he soado. Yo vea cmo me penetraban rayos de luz
y eso no son manas. A m no me entran esos rayos aho
ra. Lo de la casa, es que todos estaban como distintos y
no respondan. Por qu estaban as? Una puede ser elegi
da, porque cada cual tiene. su velo y a m me pareca que
se me haba descorrido como una cortina.
El da 3 se puede mantener con ella una conversacin
independiente de sus temas delirantes. Tiene una cierta
euforia vaca. Hace preguntas acerca de nosotros, se inte
resa por los familiares. Tiene un curso de pensamiento
desvado, laxo, que va de un tema a otro sin gran fijeza.
Es una disgregacin de grandes trazos y lenta. Yo no
quiero disgustar a mis padres. Una puede ser mala,
regular, y ser elegida. Una no tiene la culpa ni yo he
hecho nada por eso. Una puede estar equivocada y de
pronto sentir descorrerse el velo. Por la ventana de casa
vea luces muy fuertes. Usted dir que estoy loca y a lo
mejor lo estoy. En qu se sabe que una est loca?
En ningn momento se advierte expresin perpleja. Su
docilidad es manifiesta, aunque a veces sigue hablando y
no parece darse cuenta de que se le advierte que debe
estar tranquila y silenciosa. El dilogo podra continuar
ms tiempo, y ella sigue hablando de lejos mientras nos
marchamos, pero inmediatamente despus se adormece
al quedar sola.
Al tercer da de tratamiento se advierte una cierta sialo
rrea e incoordinacin en la marcha. Se queja de lengua
gorda y tiene plena conciencia de su entorpecimiento.

118

Carlos Castilla del Pino

No hay ningn otro sntoma neurolgico. Se mantiene el


tratamiento con ocho miligramos de reserpina.
A partir del cuarto da la temtica del delirio slo apa
rece en algunos momentos. La visita de los familiares
excita de nuevo el contenido, preguntando si ocurri algn
milagro, si no se dieron cuenta de que aunque no era ella
demasiado ferviente haba tenido contacto con Dios y que
se le indicaba el camino. En este estado de oscilacin de
los sntomas, especialmente referido al recuerdo de lo
pasado en ella, se mantiene hasta el 13 de septiembre. En
tonces queda todo reducido a que lo que ocurri era
cierto, aunque yo no s por qu Dios se me iba a apa
recen>. Yo no digo que sea mejor que la otras, pero
en mi casa se figuran que estoy loca, y lo de los rayos
era verdad. Por las rajitas de mi ventana entraban unas
luces muy potentes. Ahora no veo luces, pero entonces
las vea de verdad. Refiere que tiene pesadillas muy
angustiosas, y las atribuye al tratamiento. Por la noche
suea con caballos y con un hombre partido, muy grande,
con un ojo en el centro de la frente.
El da 15 los padres cuentan que en las ltimas veinti
cuatro horas ha dejado de referirse totalmente a sus vi
siones pasadas. Habla ordenadamente y niega todo tipo de
pseudopercepciones. No se le aprecia sntoma alguno de la
serie delirante y pseudoperceptiva. Su pensamiento, aun
que algo lento, se mantiene ordenado. Sin embargo, es
pontneamente refiere lo siguiente: Llevo dos noches
que se me ocurren algunas chifladuras. Como estoy mu
cho tiempo echada durante el da, por la noche a veces
me paso varias horas sin dormir. Anoche se me ocurra
pensar: mira que si yo fuera Dios y Grace Kelly el anti
cristo! Fjese qu tonteras y qu disparates! Yo misma
me deca que eh esas tonteras no tena que pensar, por
que esas cosas son cosas de las que a m. me han pasado
estos das que he estado mala, pero por lo menos estuve
un cuarto de hora que los pensamientos se me venan
sin yo quererlo. Termina diciendo: Si una cree en esas
chifladuras es que est loca, no?; y si no las cree es que
no lo est. Qu cantidad de tonteras he debido decir

Vieja y nueva psiquiatra

119

estos das atrs! Yo quisiera que usted me explicase qu


es lo que me ha pasado, para que yo me convenza bien
de que todo ha sido como dicen mis padres, que es que
he estado mala, y que todo lo de Dios y de que estaba
santificada eran manas.
En das sucesivos no se vuelve a registrar contenido psi
ctico alguno. Se mantiene durante mes y medio ms con
dos miligramos de reserpina. Hasta la fecha se encuen
tra perfectamente.
Epicrisis. Se trata aqu de una esquizofrenia aguda fe
bril, que tras unos prodromos de angustia, cierta ex
citacin y perplejidad inicial, deja lugar a un cuadro
delirantealucinatorio. El delirio no llega a organizarse
totalmente, pero, en su fragmentacin, puede reconocer
se todo un sistema de significaciones msticas.
Una vez instaurado el tratamiento, observamos una
serie de etapas degradativas respecto de las estructuras
delirantes:
a) De duda acerca de la veracidad del contenido del
delirio. Resaltamos la carencia de expresin perpleja
como hecho notable, ya que lo habitual sera su presen
cia en tanto en cuanto est en tela de juicio la reciente
transmutacin de su visin del mundo.

b) El delirio pasa a ser un elemento ms, no el nico,


en sus vivencias de conjunto actuales. Tiene lugar de
nuevo su apertura al mundo (a la realidad).
e) El delirio es un elemento extrao, ajeno, que se
vive, cuando llega, como absurdo, aunque potencialmente
es valorable. Es algo que podra creerse o no creerse.
d) El delirio acaba por desaparecer como contenido

actual. Pero se sigue interpretando falsamente el recuer


do de los contenidos pasados. Es decir, el. delirio actual
desaparece, pero siguen recuerdos delirantes.
e) Finalmente, desaparecen estos recuerdos delirantes
y se sustituyen por un autntico recuerdo del delirio, ms

o menos fragmentario, por la ndole misma del cuadro.

120

Carlos Castilla del Pino

Este otro caso fue observado el 28 de septiembre de


1956. Se refiere a una mujer de cuarenta aos, casada,
con slo un antecedente familiar psictico en una her
mana de la abuela materna, sin que puedan especificar
nada acerca de ella. La misma enferma, de joven, hacia
los veintin aos, estuvo una temporada con una gran
depresin de nimo y con ideas de que estaba condenada
definitivamente. Apenas hablaba. Permaneca silenciosa
da tras da, paseando abstrada. Parece ser que intent
acabar con su vida, aunque estos datos que facilita una
hermana no son seguros. Al cabo de dos meses fue
espontneamente mejorando, hasta poder hacer su vida
normal. Se cas aos ms tarde, tuvo varios hijos, y
hasta hace cinco aos no reaparecieron sntomas psicti
cos: entonces fue tratada en Murcia con electrochoques,
quedando de nuevo bien. Hizo su vida normal con pos
terioridad, viviendo habitualmente en Madrid. En los
ltimos quince das, el marido comenz a notarla de
nuevo mal, y creyendo que un cambio de ambiente sera
favorable la envi con sus hermanas a Crdoba. Desde
su llegada la enferma est muy angustiada, prefiere siem
pre estar sola, apenas habla, y cuando lo hace les cuen
ta que est siendo objeto, en Madrid, de influencias por
parte de algunos vecinos, que dedican todo su tiempo
a experimentos astronmicos y a maniobras elctri
cas. Tiene, adems, muchos escrpulos de conciencia,
cree que no puede salvarse, que tiene forzosamente que
ir al infierno.
Cuando es vista por nosotros la enferma est en cama,
ligeramente estuporosa, sin conseguirse entablar dilogo
con ella. No responde a nuestras preguntas. Nos mira
desconfiadamente. En este estado, sin dormir, sin cola
borar ni siquiera para comer, lleva dos das. Se inicia en
tonces el tratamiento narcobitico a expensas de 1 O mi
ligramos de reserpina y 100 de largactil.
A las veinticuatro horas de tratamiento se han conse
guido importantes modificaciones. Aunque la enferma
sigue en cama, durmiendo la mayor parte del da, cuando
se le despierta habla ms francamente: los vecinos del

Vieja y nueva psiquiatra

121

bajo de mi casa se dedican a mirar a Marte y a m me im


porta poco esto; pero lo de Marte es una excusa, porque
lo que hacen es molestarme con corrientes elctricas, y
me mandan luces que se encienden y se apagan, y all
no se puede dormir y saben todo lo que hace una. Tiene
un pensamiento muy ordenado, sin alteracin formal al
guna.
A las cuarenta y ocho horas aparece establecido un sn
drome estriado, que se va acusando cada vez ms en das
sucesivos: tiene una intensa sialorrea, que resbala a la
almohada de manera constante; amimia y seborrea en
el rostro; temblor muy rpido en las cuatro extremida
des, no constante, sino en crisis, que se provoca muchas
veces ante el menor estmulo. Llega a serle casi imposible
hablar y comer: la lengua aparece prominente y los mo
vimientos del maxilar muy limitados. Se reduce la medi
cacin a seis miligramos de reserpina y 50 de largactil,
atenundose el cuadro, quedando slo una discreta sia
lorrea y el temblor, pero recuperndose en los dems as
pectos. Psquicamente aparece muy modificada al sex
to da de tratamiento: Todo lo de los vecinos sern ton
teras, segn dice mi hermana, pero yo saba que estaban
haciendo algo, seguramente algo con Marte. Y si quieren
dedicarse a estas cosas que lo hagan en otro sitio y no
en su piso, en donde nos molesta a los dems. Respecto
a los escrpulos de conciencia, dice que cada cual tiene
su manera de pensar y que a ella le gusta tener tranquila
su conciencia. Pero niega que pueda estar condenada de
antemano. Niega pseudopercepciones.
En la observacin del 10 de octubre la enferma aparece
completamente normal. Critica totalmente sus anteriores
contenidos delirantes: Yo ya he estado otras veces mala
y esto ha sido lo mismo. Ahora se re una de todo, pero
cuando est pasando, y una se lo figura, entonces no es
de risa.
La enferma se mantiene un mes ms con dos miligra
mos de reserpina tan slo y sin que se reconozca snto
ma psictico alguno. Ha engordado notablemente.

122

Carlos Castilla del Pino

Epicrisis. Este caso obedece a una esquizofrenia deli


ranteestuporosa. Durante nuestra primera observacin
aparecieron algunos sntomas catatnicos, que a las vein
ticuatro horas dejan paso al delirio axial. Tambin aqu
registramos una serie de etapas degradativas:
a) El delirio se desactualiza y queda al sexto da como
recuerdo delirante.
b) El recuerdo delirante se transforma, luego, en re
cuerdo del delirio, por la conciencia de su falsedad.

El 2 de octubre de 19 56 consult con nosotros un


hombre de treinta y seis aos, casado, acompaado de su
padre. No referan antecedentes psicticos entre sus fa
miliares; haba sido muy bebedor desde los doce hasta
los treinta aos, y durante sus perodos de embriaguez se
mostraba por lo general pendenciero y violento. Por lo
dems, haba sido hombre tranquilo, cordial, bonachn.
Somticamente mostraba de preferencias rasgos pcnicos
con algunos elementos atlticos.
El padre cuenta que hace trece o catorce das le viene
notando rarezas, manas. El enfermo ha sido trado
un tanto en contra de su voluntad. Y o no necesito de m
dico, pero no me importa que me reconozca usted; mi
padre se figura que estoy loco y yo estoy ms bueno que
nunca, aunque quieran volverme loco. Es un tono de
irritabilidad contenida. Tiene una expresin suspicaz y un
poco perpleja. El padre cuenta durante el silencio hos
tilde su hijo que le ha puesto en el pueblo un pequeo
bar y que en los ltimos das ha referido que los clien
tes llevan all un tabaco raro, con el que despiden, al
fumarlo, un txico especial que le trastorna. Dice que se
encuentra acobardado, al padre le pregunta si no le
nota encogido y corto de genio, y que cree l que
se debe a la aspiracin del humo que fuman sus clientes
y con el que est ya intoxicado. Varios de los que habi
tualmente asisten al bar estn, segn l, conchavados,
le miran mucho a los ojos, otras veces le tiran indirectas.

Vieja y nueva psiquiatra

123

Cree l que, desde luego, es para hacerle dao, aunque


no puede explicar por qu ni cules son sus propsitos.
Siempre ha sido muy impulsivo cuando se embriagaba.
El padre se ha alarmado cuando en los ltimos das ha
observado la violenta conducta que su hijo ha observa
do con algunos clientes. Un guardia civil que penetr en
el establecimiento y que pidi una copa de vino, fue en
carado por el enfermo acerca de lo que pretenda y acab
empujndole hasta la puerta. Al da siguiente oy que
uno de los que tomaban caf deca algo as como que a
este le va a volver a dar, por lo que inmediatamente lo
ech del bar.
Toda esta gente lo que quiere es arruinarme, eso es.
El guardia, lo que quera es que yo le hubiese pegado,
porque as me buscaba la ruina ma y la de mis hijos.
Y como yo no lo hice, sino que lo ech; mand al otro
al da siguiente con palabritas indirectas.
Se le inicia un tratamiento de largactilreserpina ( 100
y 6 miligramos, respectivamente). El 8 de octubre su
expresin al entrar es completamente distinta; confiado,
al mismo tiempo que sonre como algo avergonzado. Yo
s que he estado malo, y adems de aqu (sealando la
cabeza), algo trastornado. Es que quisieron trastornar
me, poniendo txicos en el tabaco, si no, por qu me
notaba yo tan corto, como si no pudiera pensar, como si
tuviera algo en la vista? Niega pseudopercepciones. El
motivo por el que quisieran intoxicarle no lo ve claro.
No lo s; yo no tengo una perra, de modo que envidia
no hay. Haba una muchacha que viva cerca de all y
que pareca que yo le gustaba; puede ser que quisieran
'aliarme', para que as no me atreviera con ella.
Se sigue con el mismo tratamiento. Se queja slo de
que tiene flojas las piernas, y la boca con mucha
agua. Dos das despus los recuerdos delirantes han
desaparecido. Yo veo que la gente que estaba all no
tiene nada para conmigo, estn naturales; ni sospecho
nada. Yo cre que deca: 'a este le van a volver a dar',
pero es una tontera. Todo son tonteras. Yo vea todo
como turbio, como si tuviera maraas en la vista. Estaba

124

Carlos Castilla del Pino

tan asustado que crea que el guardia civil vena para


provocarme a ver si yo era rojo, y me figuraba que todo
el mundo estaba en mi contra. Me pareca que fuma
ban todos de acuerdo: ahora uno, luego empezaba el
otro, y que el humo iba para m.
Durante un mes ms se mantiene el tratamiento con
3 miligramos de reserpina. Las ltimas noticias recibidas
de l mismo, por carta, son de que se encuentra comple
tamente bien. Todo lo nervioso ha desaparecido, dice.
Epicrisis. Tambin aqu nos hallamos ante una esquizo
frenia paranoide, de comienzo relativamente agudo, en
la que tiene lugar, tras el tratamiento, la serie de etapas
degradativas bien perfilable; en una, el delirio deja de
ser actual y su recuerdo sigue interpretndose morbosa
mente; en la otra, el recuerdo delirante pasa a. recuerdo
del delirio, al prescindir de toda interpretacin falsa y
sustituirse por la plena conciencia del origen de la misma.
V. No se trata aqu de una aportacin casustica con
vistas a los resultados teraputicos, sino tan slo de ejem
plificar el comportamiento de las estructuras delirantes a
lo largo del tratamiento. Prescindimos, por eso, de otras
historias clnicas, algunas de las cuales por la ndole
misma del cuadro que presentaron no se prestan ade
cuadamente al anlisis.
Podemos esquematizar las etapas degradativas de la
forma siguiente:
1. Existe en primer lugar una debilitacin de la certi
dumbre.
2. Posteriormente resalta la desvalorizacin referencial
de los contenidos delirantes.
3. El delirio se hace externo al yo, es vivenciado
como extrao. El delirio se alogeniza.
4. Desaparicin del delirio.
En modo alguno pretendo haber establecido un orden
definitivo de degradacin para todos los casos. Slo bajo
la presin expositiva indico un orden para los tres pri

Vieja y nueva psiquiatra

125

meros estadios. No hay dato positivo alguno para afir


mar que lo postulado en primer lugar sea siempre lo que
primeramente ocurre. Este punto me interesa acentuarlo
de manera especial, por cuanto ha de aadirse en este
trabajo.
La percepcin delirante, y esto vale para otros fen
menos psicopatolgicos, pertenecientes a la serie delirante
o a la seudoperceptiva, como la misma percepcin nor
mal, es un todo. Que la cosa es, antes que nada, vista,
es cierto. Pero, vista ya, el anlisis fino permite entrever
que no hay una sistemtica ordenacin para la toma de
significacin, proceso de revalorizacin y autentificacin,
etctera, que van teniendo lugar. El anlisis fenomeno
lgico puede llevar a resultados ilusorios si, por decirlo
as, se hace el objeto apriorsticamente ad hoc. As, por
ejemplo, la toma de significacin, de Michotte, es con
siderada como un estadio regularmente preliminar. Esto
no es del todo exacto. No hay una sola toma de sig
nificacin en un nico acto perceptivo. Las cosas se ven
y vuelven a ser vistas o representadas y de nuevo modi
ficada la significacin primera. Hay sucesivas significa
ciones, y la definitiva aparece como el resultado de un
balance estimativo de las distintas significaciones pre
vias. Con otras palabras, es posible que la toma de sig
nificacin sea un acto que acontece repetidas veces, y
cada vez en un distinto estadio del proceso perceptivo
total.
Otro tanto debe decirse de la certidumbre. No hay,
en un momento determinado, una certidumbre ya alean
zanda, sino que la percepcin sufre, a lo largo de su des
arrollo hasta la conclusin del acto, sucesivas certifica
ciones de su autenticidad.
El inters de que estas etapas, en ste o en distinto or
den, puedan ser observadas es grande desde el punto de
vista terico. Nosotros vemos que la disolucin de las
estructuras delirantes acontece ahora, por decirlo as, lgi
camente) de una manera que satisface al espritu lgico.
La modificacin de la fenomenologa psquica, dicen Gade
y Heinrich al hablar del curso de las esquizofrenias pa

126

Carlos Castilla del !Ymo

ranoides tratadas, se alcanza mediante una progresiva


solucin. De aqu que se inclinen a pensar en una ac
cin no solamente sedativa. Mediante esta situacin ex
perimental asistimos a un proceso de inflacin de la es
tructura delirante, que ocurre tan paulatinamente que nos
permite vislumbrar los rasgos formales de la estructura
delirante preexistente. Los distintos elementos de ella
se desgajan progresivamente y tenemos ocasin, en al
gunos casos concretos, no curados definitivamente, o toda
va no curados, de observar la persistencia de estructuras
delirantes incompletas o parciales (delirios de significacin
con escasa certidumbre, delirios de referencia sin refe
rencia). Esto es muy importante.
Al Dispensario de Higiene Mental acudi el 18 de
agosto de 1956 una enferma de sesenta aos, de rasgos
pcnicos, con la que se sintoniza bastante bien y a. la que
los familiares le empezaron a notar hace cinco o seis aos
algunas rarezas. Comenz hacindose suspicaz respecto
de sus hijos. Deca que stos no slo no la queran ya,
sino que la tenan abandonada, la despreciaban dejn
dola siempre en mal lugar, la criticaban en todo lo que
haca. Nada de esto era, al parecer, cierto. Posteriormente,
se refugiaba en su habitacin, la sorprendan en la mis
ma llorando, al fin sacaba siempre el mismo tema de
cmo sus hijos no eran para ella lo que siempre haban
sido, cmo vea detalles en la colocacin de los platos, de
los cubiertos, en la distribucin de la comida, en sus ropas
de cama, de que ella era la ltima de casa, de que estor
baba. Es lo que siempre pasa con los jvenes; cuando
ya se hace una vieja, una no es ms que un estorbo. No
siempre adoptaba una actitud resignada, sino que, en
ocasiones, se exaltaba, alegaba su posicin en el seno de
la familia como para no consentir que tales detalles se
continuasen haciendo, etc. Por entonces, consultaron con
un psiquiatra, que llev a cabo un tratamiento de 23 se
siones de electrochoques, mejorando bastante, pero rea
pareciendo toda su sintomatologa dos meses ms tarde.
De nuevo llevaron a cabo un tratamiento en el que se
aplicaron 12 sesiones, sin resultado esta vez. Incluso se

Vieja y nueva psiquiatra

127

extendieron los contenidos delirantes de forma ms alar


mante, desde el punto de vista de la convivencia en casa,
porque hizo extensivas a la vecindad sus ideas de per
juicio. Las vecinas tienen organizado un perfecto complot
entre ellas y quiz alguien ms. El asunto est con
cretado en que todo lo que hace tiene que ser coreado
por tales vecinas, las cuales, adems, tienen que criticarla.
Yo las oigo perfectamente, como le oigo a usted, y no
es que digan mi nombre, pero se refieren a m; mis hijos
dicen que no oyen nada y yo que s, y como es que s,
lo digo.
Con ella se establece un perfecto rapport. Mientras la
conversacin dirigida por nosotros se refiere a temas in
diferentes, aparece cordial, incluso graciosa. La discusin
en torno a la temtica del delirio, poniendo en duda su
autenticidad, la excita ligeramente. No maneja ningn
argumento ms que el de que ella oye a 1as vecinas y las
oye igual que a nosotros, y que nada le importa que crea
mos, nosotros y sus hijos, en que tales cosas son ma
nas. Ella pide, sin embargo, que se aclare el motivo
de el por qu se meten con ella: eso es lo que yo qui
siera saber, y, al parecer, constantemente solicita tales
explicaciones de las mismas, a veces en actitud agresiva.
La explicacin acerca de la forma cmo tales fenmenos
ocurren la hace del siguiente modo: Antes de que em
piece a hacer algo ya lo saben ellas, no s cmo, y me
critican o comienzan con coplas a hablar unas con otras.
Se le inicia el tratamiento, alcanzando en pocos das la
dosis de ~ miligramos de reserpina y 225 de largactil. A
los diez das aparece un cuadro de gran inhibicin, con
sialorrea muy profusa; la lengua, saliente; amimia y lige
ro temblor, que desapareci en cuarenta y ocho horas
con la supresin de 2 miligramos de reserpina y 125. de
largactil. Das despus se suprime el largactil y se eleva
la dosis de reserpina a 12 y, luego, a 16 miligramos, sin
que d lugar a la aparicin de signos de la serie estriada.
Las primeras modificaciones de los contenidos psquicos
se perciben en la observacin que se hizo el 6 de septiem
bre. Los familiares la notan mucho ms tranquila y, efec

128

Carlos Castilla del Pino

tivamente, se puede hablar con ella, incluso del tema de


su delirio, sin que se interponga su suspicacia, aun con
tradicindola. El delirio es vivido menos angustiosamente.
Sigue, sin embargo, la misma temtica.
Diez das despus nos dice que lo de las coplas ha des
aparecido, aunque siguen metindose conmigo, criti
cando todo lo que hago. Durante un mes sigue en esta
misma situacin: dcil, vive su delirio, algunas veces se
queja a los familiares de la actitud de la vecindad, pero
sin irritabilidad alguna ni ninguna otra reaccin. Entonces
nos dice: algunas cosillas dicen, pero es poco, y, ade
ms, como me encuentro muy bien, pues no hago caso.
Acepta de buen agrado que puedan ser figuraciones
suyas, si bien dice que ella sigue oyendo las voces y que
siguen criticando sus actos.
La observacin del da 20 de noviembre permite una
'reconstruccin bastante completa de su estado y su opi
nin sobre vivencias anteriores:
Todava dicen algunas cosas las vecinas. En la sala de
espera oa decir ahora: Ya se la llevan, y cuando sala
de casa una vecina deca: Arrglate bien, que lo que es
hoy te llevan al manicomio ... Puede que yo est equi
vocada, porque a m por qu me van a llevar a parte al
guna, si no hago nada a nadie ... Ahora no oigo voces,
pero antes las vecinas cantaban coplas de indirectas y
hacan sonar al mismo tiempo cacerolas. Todo era en
vidia por una casita que nos haban dado. Por envidia,
para hacerme sufrir, hadan todas esas cosas. Le digo a
usted que ya no es tanto, pero antes, sin razn ni motivo,
me han hecho sufrir; se ponan a hablar una y otras, no
decan cosas directas, por eso no las contestaba, pero s
indirectas. Ya hace tiempo que no oigo las coplas, y ade
ms se est acabando ya lo de las guasas entre ellas,
ahora es solamente alguna cosa que se les escapa...
Unas veces lo dicen bajito, otras a voces; cuando dicen
muy callando poda ser imaginacin ma, pero y cun
do lo dicen a gritos? De todas maneras usted entender
de eso ms que yo!

Vieja y nueva psiquiatra

129

En la ltima observacin, del 29 de noviembre, nos


dice: Oigo voces todava de que me van a llevar, pero
no hago caso, porque me encuentro muy bien, con ganas
de salir, de distraerme. Hoy mismo no he odo nada; yo
no le miento, porque s que vengo a curarme y para
qu le voy a engaar? No cree nada en complot alguno,
ni que las vecinas estn de acuerdo entre s. Slo se limita
a sealar que oye voces, y admite toda discusin acerca
de ellas. Mire usted, podrn ser de mi imaginacin, pero
yo las oigo, y como s que no quieren meterse conmigo,
ni nada, no me ocupo de si las oigo o no.
Epicrisis. En esta esquizofrenia paranoide con numero
sos elementos alucinsicos, vemos un delirio sistemati
zado ya, si bien no est concluso en sus significaciones
complementarias. Lo ocurrido tras el tratamiento, hasta
aqu, es lo siguiente: las relaciones del acontecer deli
rante para con ella se han hecho ms laxas; ha dismi
nuido al final el criterio de certidumbre. Tras todo esto,
ha tenido lugar un cierto extraamiento del delirio. El
delirio persiste, no obstante; es decir, se ha hecho au
tnomo, sin lograrse su desaparicin completa, al mismo
tiempo que se ha modificado su vivencia del mismo. En
suma, el delirio se ha empobrecido en significacin.
La autonoma de las estructuras psicopatolgicas
autonoma respecto al yo, naturalmente como la que
se observa en determinados momentos finales de los casos
relatados en .primero, segundo y tercer lugar, que co
mienzan entonces a ser criticadas en virtud de su aleja
miento al yo, se han observado muy limpiamente, como
modos de solucin de un sndrome psictico, en algunas
psicosis txicas. En el delirium tremens alcohlico de
elementos alucinsicos muy ricos, en los que la regresin
no se hace por crisis, llega un momento en el que su si
tuacin es tan prxima a la normalidad, que la aparicin
de un torrente de alucinaciones serecibe objetivamente,
con plena conciencia de su morbosidad, esto es, como
acaeciendo al yo, mas como extrao al yo. En una psi
cosis eclmptica, con sndrome alucinatorio residual, pu
dimos observar esta persistencia de las alucinaciones du
5

1)0

Carlos Castilla del Pino

rante una semana. He aqu brevemente esta observacin:


Una mujer de treinta y cuatro aos, que siempre fue nor
mal psquicamente, y sin tara alguna psiquitrica entre
sus familiares, qued embarazada, presentando enton
ces intensa albuminuria y edemas. Al octavo mes de em
barazo se la hubo de hacer una cesrea, al entrar la
enferma en estado comatoso, despus de unos cuantos
accesos convulsivos repetidos en un solo da. Luego de
la intervencin se recobr durante algunas horas, pasadas
las cuales qued de nuevo obnubilada, y durante seis o
siete das, aunque hablaba y deca incoherencias, no co
noci a nadie ni supo en dnde se hallaba. Intercalaba
perodos de agitacin con otros de obnubilacin y ale
targamiento. Pasados estos das comenz a recuperarse,
se mantena despierta la mayor parte del da, pero en al
gunos ratos se alucinaba, deca ver unos bichos .largos,
como de goma, que se estiraban y encogan, a veces adop
tando formas gigantescas. Las figuras de un cuadro le
parecan moverse, mantena dilogos con personas su
puestas, etc. A los diez das de la intervencin fue dada
de alta del sanatorio quirrgico, completamente calmada.
Consult entonces con nosotros. La enferma estaba per
fectamente orientada, lcida, no recordaba nada de lo
que la referan los familiares de esos das de enfermedad.
El motivo de la consulta estaba en el hecho de que, aparte
de unas cefaleas que presentaba ahora, est muy mo
lesta, porque sigo oyendo voces, aqu mismo, en el auto
bs, en mi casa, en todas partes. Tiene clara nocin de
que se trata de una anomala. No me preocupa, porque
s que he estado muy mala y esto ser de la debilidad
cerebral que me ha quedado. Las voces son muy netas,
de un timbre fino, a veces se perciben como de lejos. No
tiene la menor duda acerca de la conciencia de irrealidad
de las mismas.
Durante una semana persistieron estas alucinaciones.
Al fin, no se trataba de voces, sino de ruidos, pitidos
espordicos que le parecan provenir de fuera. Finalmen
te, cur sin secuela alguna.

Vieja y nueva psiquiatra

131

En la exploracin neurolgica de esta enferma slo se


apreci un pequeo nistagmus en ambas miradas latera
les, una exaltacin generalizada de los reflejos muscu
lares profundos, un plantar izquierdo anmalo, y en el
fondo de ojo, los vasos finos, estrechos, con sombra de
exudado en los bordes de ambas papilas. La tensin ar
terial era de 14/10. Las constantes urinarias y sangu
neas, normales.
En los sndromes consecutivos a la intoxicacin por
aminas estimulantes, esta oscilacin de los sntomas en el
sentido de la bipolaridad realirreal es, en ocasiones, im
presionante. Hemos tenido ocasin de asistir a un enfer
mo en el que el intenso cuadro alucinsicodelirante, con
apenas enturbiamiento de la conciencia, coexista con
una plena conciencia de su falsedad instantes despus,
para de nuevo aparecer como autntico ante la viva cor
poreidad de las seudopercepciones.
En estos casos, las alucinaciones, y lo mismo la estruc
tura delirante, son recibidas entonces con crtica igual o
prxima a la que se pone en juego ante un acfeno, por
ejemplo. Es decir, la alucinacin o la percepcin delirante
en tales casos, se tienen, no se est con ellas. Anloga
mente ocurra en el caso primero; con el delirio objeti
vado, en la penltima fase de degradacin: el delirio
parece algo ajeno al yo, que puede acercarse ms o me
nos a l, pero que no forma, en todo caso, una unidad
incondicional. No es el yo el que delira, para utilizar una
metfora, sino el que ve cmo determinado sector de
l tiene un delirio. (Vase observacin del da 15.) Struck
ha llamado la atencin, en casos tratados con narcobi
ticos, sobre esta oscilacin de la certidumbre que aparece
en determinados momentos. En el trabajo de Coullaut
y Colina repetidas veces se hace esta observacin.
Comentando su historia nmero 10, dicen: Repetidas
veces ha sido sometida a la prueba de . suspender el tra
tamiento y de reanudarlo, y siempre se ha observado con
regularidad absoluta que a los pocos das de instaurar
el tratamiento, las seudopercepciones auditivas disminu
yen en una manera extraordinaria, hasta el punto de que

Cartos Castilla de! '1"'1119


la enferma las niega si no se insiste mucho, y aunque
las tenga est totalmente desinteresada por ellas (el sub
rayado es mo): el da 30 contina afirmando que no tiene
seudopercepciones, y que si las tiene ya no les hace caso
'a esos padres'. La enferma de la observacin nmero 7,
quince das antes del alta, afirma que contina oyendo
que la hermana pronuncia la palabra censor en vez de
Jess, pero agrega: por m que lo siga haciendo, a m no
me importa eso. Un enfermo de Gade y Heinrich, refi
rindose a las significaciones morbosas, deca: ich kum
mere mich gar nicht mehr darum. La enferma de la
observacin nmero 3, de Coullaut, cuenta: Fue que yo
llegu a crermelo, pero esto no poda ser, y mucho me
nos que fuera Dios. Y refirindose a los supuestos chi
cos que le han seguido, aade: Ahora estn muy pac
ficos, porque no siento nada, la cosa me parece que la
han dejado, me han dejado un poco tranquila, no me
persiguen nada. Oigo como si hablasen de m, dice
la enferma nmero 11 (el subrayado es mo).
Obsrvese en estas ltimas frases la laxitud de la refe
rencia al yo. Sin embargo, la temtica del delirio persiste:
Ahora estn muy pacficos, la cosa parece que la han
dejado. Lo que fue una percepcin delirante deviene
ahora un recuerdo delirante. La referencia al yo no sigue
actualizada, sino preterida. Es preciso distinguir aqu, de
manera clara, entre recuerdo delirante y recuerdo del
delirio. Que estos fenmenos de que ahora nos ocupamos
no son recuerdos del delirio lo demuestra el hecho de que
an se consideran como autnticos, si bien como cosa
pasada. En el recuerdo del delirio es obvio que el f en
meno es sustancialmente distinto: se recuerdan los con
tenidos delirantes como delirantes, esto es, con conciencia
de su falsedad. Dos das ms tarde esta misma enferma
dice: ... pero si es mentira lo de los chicos, ser mentira
todo, que es una forma ms avanzada de crtica del
delirio. La crtica completa, es decir, el recuerdo del de
lirio est perfectamente descrito en la narracin final que
la enferma nmero 5, de Coullaut, hace, y que me per
mito transcribir con alguna extensin:

Vieja y nueva psiquiatra

133

Dice que hay momentos en que le asalta la sintomato


loga anteriormente descrita, pero el resto del da no ha
pensado en ello, aunque cree que sea verdad ... , sus pen
samientos le vienen con menor frecuencia.
El 30IV se encuentra bien, duerme mejor, est tran
quila. Cuando le preguntamos sobre los sntomas antes
vividos los confirma y cree que, efectivamente, a su ma
dre la iban a llevar a la crcel, que la insultaban y que
el comisario se refera a ella cuando hablaba en su piso.
El da 4V sigue durmiendo bien, y durante el da est
completamente tranquila. Dice que apenas tiene los pen
samientos que antes la mortificaban. Al insitrse sobre
ello, con objeto de ver el grad de conviccin que ella
tuviere, encontramos que es el primer da que admite
que es posible que fueran mentiras y debido segura
mente a que su cabeza no estaba buena. Narra luego
con una precisin absoluta toda la serie de seudoper
cepciones y el sistema delirante que se engendraba.
Aparecen aqu, muy claramente recogidos, los tres mo
dos de vivenciar de la enferma a lo largo del tratamien
to. Las percepciones delirantes pasan a ser recuerdos
delirantes y, finalmente, quedan como recuerdo del de
lirio.
Estas observaciones tan valiosas recogen todo el proce
so de reduccin del delirio mediante un proceso evoluti
vo de crtica. Es pues, una autntica disolucin de la es.:
tructura patolgica. La posibilidad de influir psicotera
puticamente en estos casos, que ha sido sealada por
tantos autores (Vargas, Kline y colaboradores, Cow
den, Zax y Sproles, Hague y Finney) es una consecuencia
lgica de este modo de acontecer las cosas, ya que, en
primer lugar, es el enfermo mismo quien objetiviza su
delirio: podemos influir ahora relajando an ms la
conviccin o certidumbre del delirio, situacin fundamen

talmente distinta a la que hasta ahora ha tenido lugar


en la historia de la teraputica de las psicosis esquizo
frnicas.

134

Carlos Castilla del Pino

6. Comentemos estos distintos puntos de degradacin


de las estructuras delirantes. Es cierto que en conjunto
realizan las condiciones previas para que, al fin, se lleve
a cabo la crtica de la misma, pero debemos evitar el
contentarnos simplemente con la denominacin, sosla
yando as el anlisis.
Qu es y cmo ha tenido lugar tal disolucin?
Hay, ciertamente, un primer paso en el que la certi
dumbre del fenmeno delirante inicia su crisis. Sin em
bargo, por lo que llevo visto, es compatible con la carencia
de perplejidad. El fenmeno no es enteramente superpo
nible, por consiguiente, con la duda que al enfermo asalta
en el caso inverso, es decir, cuando le son 'dadas estruc
turas objetivas con significacin distinta a las que hasta
ahora aqu tuvieron, como ocurre en el humor delirante.
En el humor delirante el enfermo aparece perplejo, por
que algo con carcter de nuevo, la mayora de las veces
de contenido amenazante, es dado a l. Lo nuevo es ob.
jeto de duda, precisa todava de certificaciones subjetivas
de su autenticidad. La forma como es dado ofrece, sin
embargo, tales caracteres de objetividad que, por eso
mismo, es preciso concederle crdito. De aqu la situa
cin antinmica de la que emerge la perplejidad.
Ahora bien, la perplejidad no es expresin slo de un
dilema puramente intelectual, en el que se debate la fal
sedad o autenticidad del hecho dado. Es, tambin, un
estado afectivo. En las descripciones clsicas figura el
nimo perplejo como una situacin sentimental pe
culiar. Si las vivencias no poseyeran suficiente tonalidad
afectiva, la perplejidad no se dara. En la misma vida
cotidiana, slo los dilemas que nos afectan, que tienen
una fuerte resonancia sentimental, son capaces de con
ducirnos a la perplejidad. La carencia de perplejidad en
el humor delirante del enfermo sometido ya a tratamiento
neurolptico debe' ponerse en relacin con la hipoemocio
nabilidad que ms o menos inmediatamente se consigue.
Queda as el delirio despojado de buena parte de su in
ters y capaz de ser vivenciado ms en el plano pura
mente intelectual. Puesto que la expresin va ms direc

Vieja y nueva psiquiatra

135

tamente enlazada con el estrato emocional, se da, en esta


circunstancia, la aparente paradoja de un problema no
resuelto intelectivamente, sin que ello, no obstante,
preocupe. En suma, una perplejidad intelectual sin fiso
noma perpleja.
En esta etapa, todava, sin embargo, el delirio subsiste.
La ulterior degradacin afecta ms a los elementos inte
lectuales, y podemos utilizar el trmino de desvalorizacin
referencial para la misma. La referencia al yo, rasgo fun
damental en la arquitectura delirante, es en segundo lugar
la que padece. Fenomenolgicamente, vemos la estruc
tura delirante referirse cada vez menos, perdindose pau
latinamente este miembro. Tanto ms se exterioriza al yo,
tanto ms se pierde el carcter actual del fenmeno. El
delirio deja de verse en algunos momentos, comienza a
ser una cosa ms que al sujeto sucede, y es ilgico pre
tender que, en esta circunstancia, posea todava una sig
nificacin permanente. La exteriorizacin del delirio, el
alejamiento del yo, puede llegar a un punto tal que, cuan
do los sntomas fluctan y el delirio reaparece, se percibe
ya tan poco referido a uno mismo que el enfermo es
capaz de juzgar que, de su aceptacin, se derivara el
reconocimiento de la propia alteracin.
Esta fase de alejamiento de la estructura delirante, tan
especficamente vivenciada por el enfermo en el sentido
de la captacin de su absurdidad, tanto por el contenido
como por el hecho de su presentacin misma, la denomi
namos vivencia de la alogeneidad del contenido delirante
(en trminos genricos: vivencia de la alogeneidad del
sntoma), puesto que posee una genuina constitucin psi
copatolgica. Define el fenmeno opuesto a la vivencia
de la objetividad del sntoma} y que en el territorio de la
percepcin delirante se caracteriza porque el sujeto ex
perimenta esa significacin como impuesta; es decir,
la percepcin delirante invade al yo, puede al yo, pasa a
constituir contenido nuclear del mismo y, por ello, no
puede ser objetivada.
Lo contrario de la percepcin delirante es, precisamen
te, su crtica, que en un primer momento comienza por

136

Carlos Castilla del Pino

ser, simplemente, la conciencia de su extraamiento, de su


nopertenencia al yo. En la percepcin delirante en la
cual se da una significacin de contenido . verosmil o in
verosmil; ya sabemos que por el contenido slo de ma
nera probable (Martn Santos, Castilla del Pino) y super
ficial (Jaspers) cabe la caracterizacin de lo delirante
se trata, por esta imposicin uioenciada por el propio
enfermo, de una forma de manifestacin, en esta esfera,
del trastorno de la actividad del yo. En la vida normal
mandamos sobre las significaciones de las cosas, y slo
estamos limitados por la oposicin que el mundo real
imprime (Jaspers); en suma, por el sentido o el juicio
de la realidad; el yo dirige, en todo caso, su intencin.
Por el contrario, en la percepcin delirante las significa
ciones mandan sobre el yo; a pesar de que el yo quiera
darle otra significacin al objeto, e incluso se las d (en
un esquizofrnico pueden coexistir las significaciones
normales de un objeto junto a la anormal), la intencin
de 1a significacin delirante se impone a l. En un tra
bajo nuestro, llegamos a un punto semejante: la direc
cin hacia la significacin es forzada en la percepcin
delirante; en sta, el surgir la significacin en la percep
cin debe constituir un acto obligado.
En una ltima fase el delirio puede desaparecer. Debe
mos considerar que esta desaparicin ha tenido lugar aun
cuando se conserve recuerdo del mismo, mientras no re
caiga sobre el propio recuerdo la interpretacin o la sig
nificacin que anteriormente fue actual en una percep
cin o en una ocurrencia delirante. Volvemos a referirnos
a la distincin entre recuerdo delirante y recuerdo del
delirio. Debe hablarse de curacin (en el sentido de des
aparicin del sntoma) slo cuando, recordndose la te
mtica del delirio, se es capaz de apreciar por s mismo
la falsedad de Jos contenidos pasados. Evidentemente,
un enfermo no estar todava curado .aunque s prxi
mo a serlo cuando advirtiendo que los contenidos mor
bosos no se presentan ya, es decir, no siendo en l ac
tuales, sigue aceptando la autenticidad para los pret
ritos.

Vieja y nueva psiquiatra

137

7. Esta condicin nueva bajo la que aparecen ahora es


tos fenmenos psicopatolgicos obliga a una revisin de
los conceptos clsicos que acerca de ellos hemos venido
teniendo. Habla mucho en favor de la objetividad del
mtodo descriptivoemprico, es decir, el mtodo fenome
nolgico, el hecho de que buena parte de estos conceptos
sean confirmados por la investigacin actual. La terapu
tica se ofrece ahora, y no por primera vez en el campo
de la Psiquiatra, como un mtodo de investigacin cl
nica. Recurdese que la fecunda diferenciacin, en el m
bito de la psicopatologa de la esquizofrenia, entre sn
tomas productivos y sntomas de defecto (van Bae
yer) se debe a la va abierta en la clnica por la teraputica
de choques.
A lo largo de la historia de la psicopatologa de las es
tructuras delirantes se ha ido intentando definir su rasgo
nuclear, caracterstico. Intuitivamente se captaba que la
forma del delirio, de procedencia esquizofrnica, era de
ndole distinta a los de otro origen. Las excepciones bien
estudiadas, en las que se aportan vivencias delirantes de
cuo esquizofrnico en psicosis, por ejemplo, epilpticas
(J anzarik), no invalidan la uniformidad con que las es
tructuras delirantes esquizofrnicas aparecen. Por dos
caminos distintos se intent abordar la esencia del deli
rio: por los caracteres del contenido (incorregibilidad,
impenetrabilidad a la experiencia, inverosimilitud) y por
los caracteres formales (referencia al yo, significacin
sin motivo, significacin impuesta, alteracin de la fun
cin de significacin (Castilla del Pino). Con posterio
ridad han aparecido algunos trabajos encaminados a
mostrar los resultados del anlisis de las propias vivencias
(Schindler, MllerSurr, Martn Santos, Weinschenk),
por ejemplo, sobre la vivencia de certidumbre. A nues
tro parecer, la situacin original que la teraputica ofre
ce, abre un camino fecundo para el anlisis fenomeno
lgico y la posibilidad, adems, de establecer una in
vestigacin comparativa. La hiptesis de trabajo es la si
guiente: aquel rasgo (o rasgos) que defina por s lo que
una estructura delirante sea, debe estar presente mientras

138

Carlos Castilla del Pino

ella misma subsiste, si se parte de la base de que la de


gradacin por los narcobiticos tiene lugar desde la peri
feria al centro, como los casos aportados parecen hacer
ver. Se trata, entonces, de comprobar cul de las defini
ciones de pretendida esencialidad es vlida en todos los
distintos estadios de regresin de las mismas. Tal cues
tin es el objeto de una investigacin futura, que preten
demos llevar a cabo tras una revisin de conjunto acerca
del problema del delirio en la literatura de los ltimos
aos.

Conclusiones
La teraputica narcobitica, fundamentalmente a ex
pensas de la reserpina y el largactil, modifica sustancial
mente las formas de manifestacin 'de los sndromes psi
cticos. Esta modificacin ofrece, para el anlisis de las
vivencias y de los sntomas mismos, una circunstancia
favorable, opuesta a la que tena lugar en las teraputi
cas de choque. El sndrome psicoorgnico local que aho
ra se provoca no impide la reconstruccin del acontecer
psictico.
En el trabajo presente se analiza el proceso de degrada
cin que tiene lugar en las estructuras delirantes, hasta
su desaparicin en los casos favorables. Este proceso de
degradacin comprende las siguientes etapas, en ste o
en distinto orden:
a) Disminucin de la certidumbre de los contenidos
delitantes.
b) Laxitud de la referencia al yo.
e) La desvalorizacin referencial al yo es cada vez ma
yor, coincidiendo con la persistencia del recuerdo, que
se sigue interpretando delirantemente; las percepciones
y ocurrencias aparecen ahora como recuerdos delirantes.
d) Tras la desvalorizacin referencial, la certidumbre
disminuye an ms, y los contenidos delirantes que ad

Vieja y nueva psiquiatra

139

vienen entonces se vivencian como externos al yo, en una


alogenizacin total.
e) Finalmente, la estructura delirante desaparece, que
dando tan slo un recuerdo del delirio, en muchos de los
casos.
En un trabajo prximo se propone el autor hacer una
revisin de conjunto del problema del delirio, segn los
conceptos expuestos en la literatura de los ltimos aos,
y seguidamente una investigacin comparativa con los
que la situacin actual ofrece.

5. Para la psicopatologa de la remrsion

esquizofrnica: Las psicosis paranoides agudas *

I. Con este trabajo pretendemos contribuir al anlisis


psicopatolgico "del proceso de remisin de las psicosis
paranoides agudas, tal y como ahora acontece en algunos
de los casos tratados con clorpromazina, reserpina, aza
ciclonol, solas o asociadas. Una introduccin ha sido ya
publicada **. Es necesario, sin embargo, que de ante
mano fijemos tres rdenes de conceptos.
a) Todo anlisis acerca de la accin que determinada
teraputica posee debe pretender discriminar de acuer
do con las ideas de von Baeyer entre la accin propia
y el efecto clnico. Cuando entre ambos existe diferencia
de planos, el anlisis es sobremanera fcil desde el punto
de vista fenomenolgico; por ejemplo, cuando un deter
minado medicamento que acta sobre el psiquismo en
fermo tiene, a su vez, determinada actividad farmacol

* Publicado en 1957.
** Vase el trabajo inmediatamente anterior de este mismo

volumen.

140

Vieja y nueva psiquiatra

141

gica en el plano vegetativo. Si, por el contrario, la accin


propia y el efecto clnico se llevan a cabo en el mismo
plano, la distincin es ms difcil, y en muchos casos no
es posible distinguir, con suficiente objetividad, si el efec
to clnico es, a su vez, consecuencia de la accin propia.
Tales casos ocurren en el tratamiento de choques.
La accin propia del electrochoque, junto al llamado
sndrome humoral, es el sndrome psicoorgnico ge
neral, de Bleuler. En este, el elementoeje es la amne
sia. Para el anlisis fenomenolgico hay que contar con
ella desde el primer electrochoque, puesto que ya apare
ce entonces una laguna mnstica mayor o menor, aun
cuando no ha tenido lugar todava la presencia de un d
ficit de la fijacin, que quiz ms tarde figure en el pri
. mer plano. El efecto clnico sobre la psicosis la ami
noracin de los sntomas, incluso su desaparicin ms
tarde va ntimamente ligado (causal o no causalmente;
ste es otro problema) a la instauracin del cuadro psico
orgnico general.
Es obvio que si pretendemos analizar la psicopatologa
de los enfermos chocados, podemos, por un lado, ocu
parnos del sndrome amnstico y, por otro, de la forma
como los sntomas psicticos se modifican a lo largo del
tratamiento. Los anlisis continuados a lo largo del tiem
po llevan, sin embargo, a una confluencia final, que es
un inconveniente desde el punto de vista del investiga
dor. Para las psicosis esquizofrnicas de curso subagudo
vale el hecho de que, al final, al mismo tiempo que se
logra la disminucin o la desaparicin de los sntomas,
ha surgido, en toda su extensin, el cuadro psicoorgni
co, de forma tal que ya no es posible proseguir el anli
sis de la psicosis misma. Aun suponiendo que la cura
cin de la psicosis se haya logrado, y que sta haya te
nido lugar por un mecanismo humoral, estimulativo o
de cualquiera otro ndole, y no por la aparicin del sn
drome orgnico, es cierto que, sin embargo, no resulta
factible el anlisis retrospectivo de la psicosis misma, ni
mucho menos el de su paulatina degradacin, por el en
cubrimiento amnstico global. No deja de ser un argu

142

Carlos Castilla del Pino

mento de fuerza el hecho de que la investigacin feno


menolgica haya pasado por una fase crtica en los l
timos aos; que el nmero de trabajos acerca de estos
temas sea sobradamente escaso y, finalmente, que el

problema fundamental del defecto posprocesal, que te


ricamente debiera estar resuelto en el orden psicopatol
gico, precisamente cuando se ha dispuesto de un arma
teraputica positiva, est, si cabe, ms oscuro que antes:
tras un tratamiento de choques eficaz en un primer brote

no se puede brindar dato objetivo para la delimitacin


del defecto esquizofrnico, porque junto a l o sobre l,
con carcter ms o menos transitorio, figura el defecto
orgnico posteraputico, El cuantuum de uno y otro es,
por entonces, imprescindible.
Tambin en la teraputica por la clorpromazinareser
pina tiene lugar, en calidad de accin propia, un sndrome
psicoorgnico, pero de ndole local (hirnlokal Psychosyn
drome Ernst, Avenarius y otros, que en el plano
psicopatolgico est caracterizado por una frenacin im
pulsivoafectiva y en el neurolgico por los signos de la
serie estriada y las modificaciones vegetativas centrales.
La memoria cuyas alteraciones, como se sabe desde
las investigaciones patologicocerebrales de Goldstein y
su escuela, no son un sntoma focal est intacta. Puede
discutirse acerca de si la desaparicin de los sntomas
clnicos es decir, el efecto clnico es tambin aqu
consecuencia de la accin propia, concretamente sobre
el cortejo tensional del sntoma, pero es evidente que la
investigacin de las modificaciones clnicas en s no est
obstaculizada. A diferencia de lo que ocurre en los tra
tamientos de choque, podemos proseguir el anlisis del
sndrome psicoorgnico local teraputico y el de la psi
cosis, sin que se interfieran en ningn punto sobre
todo si se impide el oscurecimiento de la conciencia con
las dosis altas del principio. El enfermo recuerda con
cretamente todo (a excepcin de los casos en los que la
cualidad de la psicosis implica una cierta amnesia lacu
nar) y es posible la reconstruccin retrospectiva del sn
drome. Por otra parte, este tratamiento aporta dos fuen

Vieja y nueva psiquiatra

143

tes ms de conocimiento psicopatolgico: permite seguir


paso a paso la secuencia de la remisin de los sntomas
esquizofrnicos y, en segundo lugar, suministra un sn
drome nuevo, en el que, junto a signos de la esfera neu
rolgica, se da un determinado y constante cuadro
psicopatolgico, lo que siempre ha sido especialmente
estimado en psiquiatra general.
b) El segundo punto sobre el que debemos llamar la
atencin previamente, afecta al distinto rango de los nu
merosos elementos que componen el cuadro de estado
de una psicosis. Nosotros podemos utilizar criterios cate
goriales en diverso sentido. Por ejemplo, en funcin diag
nstica. Aqu vale la til diferenciacin en sntomas d
primero y segundo orden, segn sean inequvocos por s
o simplemente relativos. Recurdese la distincin esta
blecida por K. Schneider, todava no superada, para el
diagnstico de la esquizofrenia. Otro criterio categorial
atiende a la actividad del proceso y a su secuela. Aqu
debemos traer a colacin la distincin establecida, para
la esquizofrenia, por von Baeyer entre sntomas produc
tivos y sntomas de efecto, valiosa para la estimacin de
los efectos teraputicos. Por s mismos se definen. La
ndole del defecto debemos apreciarla, por ahora y para
una mayor seguridad, negativamente, en aquello que
queda cuando la actividad del proceso ha desaparecido,
y que fundamentalmente es una alteracin de la persona
del esquizofrnico, un peculiar vaciamiento, una desubs
tanciacin, que psicopatolgicamente debemos conside
rar permtasenos
que no nos extendamos con ms de
talle acerca de este punto como una alteracin nuclear
del yo y, por tanto, que afecta a todas las cualidades
que de l emanan: actividad, continuidad, identidad, di
ferencia frente a lo externo (Jaspers).
Como hemos dicho antes, una teraputica activa
como en realidad son las que se disponen desde la
introduccin de los tratamientos de choque debiera
poner de manifiesto, tras la desaparicin de los sntomas
productivos, cmo queda y qu es lo que queda en la

144

Carlos Castilla del Pino

persona del esquizofrnico. Quiz una perfecta delimita


cin de las cualidades del defecto slo pueda entreverse
cuando sea posible desnudar al enfermo crnico de todo
signo de actividad del proceso. Hacemos hincapi una
vez ms en el hecho de que las teraputicas de choque,
ventajosas de suyo para los sntomas productivos, ofre
cen el inconveniente de sustituir estos sntomas por
otros, que proceden del sndrome psicoorgnico sobreaa
dido, y que a todas luces encubren las finas alteraciones
del yo consecutivas al proceso. Es as que, en cuanto
se refiere a la psicopatologa del defecto esquizofrnico,
la era anterior al choque, con la remisin espontnea
como nica opcin favorable, enseaba ms y mejor que
cuando toda la remisin ha coincidido con el choque.
e) La psicopatologa de la remisin esquizofrnica, es
decir, la secuencia del perodo disolutivo de las psicosis
esquizofrnicas est an por hacer. A primera vista pue
de parecer esta afirmacin exagerada. Sin embargo, este
estado de cosas es una cuestin circunstancial.
Antes de la era del choque hemos dicho que slo po
da contarse con la espontnea remisin como final favo
rable de las psicosis. Pero las cualidades de las psicosis
que evolucionan as impiden por parte del enfermo sal
vo en algn caso excepcional la comunicacin de sus
vivencias. Se trata de psicosis agudas que, muchas veces,
cursan con un sndrome amencia! en el que las alteracio
nes formales del pensamiento constituyen el rasgo ms
saliente del cuadro de estado, o con enturbiamiento on
rico de la conciencia, es decir, esquizofrenias de cua
dro de estado exgeno, y por tales motivos carecen
de la posibilidad de una adecuada fijacin mnstica que
pueda ser punto de partida de la pesquisa fenomenol
gica. Si, por otra parte, psicosis que no hubiesen remitido
espontneamente lo han hecho despus en virtud de la
teraputica de choque, la remisin no ha podido ser sor
prendida paso a paso, con suficiente limpidez, por la
razn, repetida antes, de la lenta y gradual instauracin
del sndrome orgnico.

Vieja y nueva psiquiatra

145

Parece claro que es a partir de ahora cuando aparecen


circunstancias favorables para este tipo de investigacin
fenomenolgica. Ni el largactil, ni la reserpina, ni el aza
ciclonol obstruyen esta posibilidad, porque en el plano
psicopatolgico su accin propia afecta al estrato impul
sivoafectivo. Hasta algunas psicosis agudas del tipo de
las arriba citadas, en las que no hubiese sido posible,
incluso remitidas espontneamente,
alguna indagacin
acerca de este perodo, ofrecen hoy esta posibilidad, al
reducir, por el tratamiento, los sntomas productivos e
incluso la alteracin del estado de la conciencia. As,
hemos visto esquizofrenias agudas febriles que, uno o
dos das despus de iniciado el tratamiento, dejaron paso,
tras la desaparicin de los sntomas motores y de la
conciencia, a un cuadro notablemente rico en estructu
ras delirantes, hasta entonces no vislumbrables. Poseemos
algunas historias de brotes catatnicos, repletos en la
fase aguda de manerismos, rigideces y otras actitudes ca
tatnicas que, en la remisin, han dejado ver un recuer
do insospechado del contenido del episodio psictico.
II. En nuestro trabajo nos hemos referido de manera
genrica a la forma de disolucin de las estructuras de
lirantes que tienen lugar en muchos casos de esquizo
frenias paranoides que responden bien a estas terapu
ticas. Distinguimos los siguientes perodos:

1. Disminucin en primer lugar de la tensin afectiva


que acompaa o subyace bajo las pseudopercepciones,
percepciones o ideas delirantes primarias. El enfermo
vive menos angustiosamente estas nuevas vivencias. Des
de el punto de vista del colorido afectivo podra decirse
entonces que las vivencias morbosas tienden a hacerse
neutras, es decir, a presentarse puras, sin halo, bien en
la esfera de la sensorialidad, bien en el plano intelectual,
segn la cualidad del sntoma respectivo. Hay aqu toda
una paulatina degradacin de la tensin afectiva, desde
la aminoracin de la angustia, pasando por la neutrali
dad emocional (Delay, Deniker y Tardieu), hasta en

146

Carlos Castilla del Pino

algunos casos la aparicin de un humor paradjico,


como lo es la distimia euforizante que coexiste con per
cepciones delirantes que se vivenciaron antes angustiosa
y perplejamente. Sobre la aparicin de la euforia han
tratado, en el aspecto puramente descriptivo, Janzarik
y Haase. Acerca de la perplejidad intelectual sin ni
mo y sin fisonoma perpleja nos hemos ocupado nos
otros.
2. Con posterioridad, las vivencias morbosas tienden
a desactualizarse. Las vemos presentarse cada vez con
menor frecuencia, se hacen inconstantes. En algunos mo
mentos vemos la presentacin aislada de algunas, en
tanto las restantes que componan el cuadro de estado
persisten en forma de recuerdos delirantes, es decir, sin
conciencia an de falsedad.
3. Durante un tiempo mayor o menor subsisten estos
recuerdos delirantes puros, las llamadas por Schneider
percepciones delirantes mnsticas, con nula o prcti
camente nula actividad actual, pseudoperceptiva o deli
rante.

4. Los recuerdos delirantes se van transmitiendo hasta


adquirir la forma de recuerdo del delirio. Va desapa
reciendo la certidumbre de las vivencias pasadas, hasta
llegar a un punto en el que el recuerdo del delirio se
vive en su integridad, es decir, con plena conciencia
de su falsedad. Se trata, por lo general, de una crtica
reflexiva que tiene lugar paso a paso, con avances y
retrocesos, y que dura un tiempo variable.
Hagamos notar, ante todo, que estos perodos slo en
cortes temporales de cierta amplitud se ven con esta ni
tidez de esquema. De hecho, la gama de situaciones in
termedias es muy amplia. Por otra parte, aunque los
resultados son efectivamente stos, es decir, desactuali
zacin de las vivencias morbosas, paso a recuerdo de
lirante y terminacin en recuerdo del delirio, la manera
como se llega a cada uno de ellos es distinta: as, por

Vieja y nueva psiquiatra

147

ejemplo, en algunos enfermos lo primero que vemos


debilitarse es la referencia al yo; en otros, la certidumbre
es la relajada desde el primer momento. Adems, la di
nmica de estos perodos muestra algunos rasgos de in
ters: por ejemplo, es notable la reversibilidad de mo
vimiento a lo largo del proceso disolutivo, esto es, el
hecho de que enfermos que ya vivan como falsos los
contenidos delirantes pasados vuelvan, horas o das des
pus, a vivir con certidumbre estos mismos contenidos.
Enfermos que ya no actualizaban sus contenidos mor
bosos, de nuevo los hacen presentes con conciencia ms
o menos parcial de su falsedad. Ms notable es el he
cho, tan frecuente, de que la estructura morbosa apa
rezca de nuevo, pero sea vivida con todo su carcter
de absurda, es decir, con plena conciencia de su false
dad; situacin peculiar que hemos denominado viven
ca de la alogeneidad del sntoma, denunciando as el
carcter de externo al yo del mismo. Otras veces, apa
rece el proceso disolutivo detenido tiempo y tiempo en
un perodo determinado, especialmente en el perodo de
los recuerdos delirantes, es decir, con certidumbre ms
o menos inconmovible acerca de la realidad de las vi
vencias pasadas.
Aun cuando por razones tericas y prcticas tiene inte
rs la delimitacin por perodos a lo largo de este pro
ceso degradativo (por ejemplo, para la calificacin del
estado de alta y para la valoracin de los resultados te
raputicos), la extraordinaria riqueza de matices en las
vivencias que aparecen slo puede captarse con una rei
terada y prolongada observacin del enfermo. En este
sentido se abren para la Psicopatologa de base fenome
nolgica y estructural, e incluso para la experimental,
unos caminos insospechados hoy. Vislumbramos para
un futuro inmediato un renacimiento de todos estos m
todos de investigacin, y la teraputica, una vez ms, se
ha ofrecido por s misma como una fuente de impor
tancia para el conocimiento terico.
En las pginas que siguen queremos mostrar los re
sultados del anlisis de una psicosis paranoide aguda,

148

Carlos Castilla del Pino

seguida paso a paso, y que puede ofrecerse como mo


dlica en muchos aspectos.
III. Hace unos dos meses trajeron a mi consulta a un
joven de veinte aos, alto, delgado, estudiante de Dere
cho en la actualidad, a quien unas semanas antes comen
zaron a notarle anormalidades en la conducta. Siempre
fue un buen estudiante, religioso con ponderacin y au
tenticidad, de carcter serio, precozmente maduro.
Por razn de sus estudios resida fuera de la locali
dad. Un da recibieron una carta en la que l preguntaba a
su madre si es que ella haba dado rdenes para que se
le siguieran sus pasos, porque notaba que toda la gente
se fijaba mucho en l, que haba visto fotografas alu
sivas a l en los peridicos, si bien aparentemente se
referan a los refugiados hngaros, que, emocionados,
lloraban al pasar la frontera. Estas fotografas de per
sonas conmovidas eran una clara alusin a su emocin
cuando fue invitado para que se alistase en la Accin
Catlica. No entenda por qu se le vigilaba y pregun
taba a su madre si era ella la promotora de todo. Tam
bin haba visto, en peridicos de la localidad en la cual
estudiaba, una fotografa de dos seoras que para l
resultaba incomprensible cmo poda referirse a las dis
cordias que entre sus familiares se haban suscitado.
Adverta a sus padres de que se guardasen de sus veci
nos del piso de enfrente, que eran herejes y espas. El
mismo haba odo por la radio las frases insultantes, no
para l, sino pata estos vecinos. Crea que era su deber
tratar de convertir a estos vecinos, si bien adoptando
precauciones, y al mismo tiempo todos los de su fami
lia deban ser ms religiosos. Toda la carta iba a este
tenor.
En la primera observacin le vemos con un nimo le
vantado. Nos dice: Creen ahora que estoy loco, por
eso me traen a usted. Hoy da hay cosas que parecen
extraas, como ir a misa, confesar, comulgar. Con bue
na fe y con amor, mi padre se cree que estoy loco. Las
gentes de la calle se refieren a m, y tararean mis can

Vieja y nueva psiquiatra

149

ciones predilectas, hacen los mismos gestos que yo, qui


z con el fin de perfeccionar la trayectoria. . . hay que
perfeccionar. la persona, y todo puede ser mandado por
alguien, que a lo mejor es el instructor de Formacin
Poltica ... En el almacn de al lado hadan ruido ... es
para inculcar ideas guerreras, con el fin de poner al in
dividuo anormal. Se me ha metido la mana de que todo
ha sido por culpa del instructor de Formacin. Tiene
que estar relacionado con la poltica, y la poltica tiene
que estar servida por individuos faltos de conciencia y
de religin catlica, apostlica y romana.
Tambin aqu noto la persecucin en mi propia casa;
en casa algo y en la de enfrente, en las vecinas, por ra
zn de que todos tienen que estar metidos en poltica ... ;
ayer fui a pedir el peridico, pero era por despistar; hay
que ir a favor o en contra del rgimen , ya han cam
biado el disco, y el disco es ms hondo , yo tengo que
conseguir, porque soy el ms indicado, que a mis pa
dres no les parezca de locos el dedicarse a Dios.
Abstrado, coge una revista: Veremos qu noticias
trae ... , historietas de pieles rojas, el gran jefe indio.
Adopta una actitud irnica y reticente, como si en tales
frases me insinuase algo que yo ya s. Supersticiones ... ;
mi padre lo es ... , yo que creo que mi madre no, la gente
ms bien es supersticiosa y mi padre tiene algo de here
dado, y dicho est. Sigue abstrado: Me gusta que me
tiren y venga a tirar, porque si no, no estoy nunca tran
quilo, siempre aspiro a poseer algo ms que nunca poseo;
yo aspiro a ser un buen cristian, en eso se resume todo ...
en virtud de la virtud; no quiero paradojas, pero es que
en eso se resume todo y no tiene otro sentido el ser cris
tiano. Tambin hay virtud de la Iglesia. No tengo ms
que decir: creer, creer, no ser como los moros, creer o
morir, ni chino, ni budista, ni indio ... ; no lo digo por m
ni por mi padre, que hay quien cree que tiene dos almas.
No me explico cmo un amigo mo me escribi que
haba gente que crea en el budismo. Hay budistas y epi
creos y mucha caterva; lo mejor es el amor, pero si no
se tiene, asunto terminado. Yo lo tengo o creo que lo

150

Carlos Castilla del Pino

tengo, no un amor exagerado ni pasional, aunque la pa


sin es buena segn el sentido en que se la tome. Hay
quien se refiere a las pasiones y no quiere hablar del
sexto mandamiento, y conste que yo soy el primer cul
pable, porque tambin he cado y no pienso caer ms, si
Dios me ayuda.
A partir de esta observacin se inicia un tratamiento
de largactilreserpina (225 y 5 miligramos, diarios, res
pectivamente).
Se trata de un cuadro de estado puro de psicosis para
noide aguda. En todo momento dominan las percepcio
nes delirantes, en el sentido de Schneider, es decir, las
ideas delirantes primarias, de Jaspers. No aparecen pseu
dopercepciones auditivas, sino interpretaciones delirantes
primarias de percepciones auditivas: as deben concebir
se frases como en el almacn de al lado hacan ruido
para inculcar ideas guerreras o tararean mis canciones
predilectas, que en la reconstruccin ulterior de la psi
cosis se comprob que posean un elemento sensorial de
carcter real. Las estructuras delirantes se disponen como
constituyendo un delirio cuya organizacin es bastante
completa (as se pudo comprobar despus) y que, en
esta observacin, aparece fragmentada por la coexisten
cia de una alteracin formal del pensamiento. El con
tenido del delirio es mltiple, aunque ya se ver poste
riormente que estn enlazadas las distintas series inter
pretativas: dominan las significaciones de referencia apa
rentemente imprecisa, la idea de persecucin ms con
creta, significaciones msticas, etctera.
Es muy ostensible la concienciacin o cognicin de la
propia alteracin, aquel rasgo que, en la psicopatologa
de Berze, se consideraba primordial en el comienzo de
la esquizofreniaproceso. Tal conocimiento es interpreta
do, a su vez, delirantemente: as, por ejemplo, la inter
pretacin con el fin de poner al individuo anormal
implica una significacin anmala del contenido, que es
la intuida alteracin propia.
Junto a estas significaciones procedentes de vivencias
inditas se dan tambin inslitas significaciones de viven

Vieja y nueva psiquiatra

151

cas pasadas. De aqu procede, junto al nuevo mundo que


aparece, la transmutacin del mundo anterior. Por ejem
plo, su actual concepcin religiosa, de carcter mesinico,
la interpretacin que ahora adquieren los padres, la pol
tica misma, etctera.
La desestructuracin, la ataxia intrapsquica, de
Stransky, no es muy marcada, pero s ostensible, en forma
de un pensamiento disgregado a veces, otras interceptado.
Seis de enero de 1957. Durante todo el da, con sueo,
apenas habla, indiferente a su ingreso en la clnica. No
se interesa por nada.
Siete de enero. Muy tranquilo; ms despejado. Por la
maana se recogen las siguientes frases: Soy mal pen
sado, mi padre, que es el que lo sabe, es el que lo sabe
y es el que debe denunciar a los vecinos; debe ser denun
cia de adulterio ... , yo no lo he visto, pero soy mal pen
sado y si hubiese algn testigo deben denunciar al cul
pable.
Horas despus: Estos das pasados crea que me tara
reaban mis canciones; sera producto de mi imaginacin,
pero no estoy seguro todava. Crea que lo hacan para
marearme o para volverme loco. Alguna secta poltica
supona que era; cosas de mi imaginacin, eran tonteras.
Yo todava estoy en duda. Ahora de verdad no me con
sidero perseguido, antes s...; repitiendo los mismos ges
tos y palabras que yo pronunciaba, otras personas las
pronunciaban; eran juegos de palabras. Yo hasta ahora
mismo y ahora mismo creo que as es. Lo que nunca me
he explicado es por qu queran volverme loco, sera por
afiliarme al SEU. Crea que la seora de enfrente perse
gua algn fin, todava lo creo. Queran que yo pecara
de una manera impdica ... ; partimos del supuesto de que
puede ser imaginacin ma, pero creo que no lo es. No
quiero afirmar categricamente cosas malas de la gente,
quiero decir cosas que sean verdad. De esto, estoy se
guro. Oa ruidos de la calle que me hacen recordar siem
pre lo mismo: el ruido de la moto del profesor de For
macin Poltica. Puede ocurrir que pasen por delante de
mi ventana muchas motos ... , yo he credo que pasan a

152

Carlos Castilla del Pino

propsito ... , pasaban, porque ahora mismo no pasan. An


tes pasaban con el fin de volverme loco. He supuesto
que sea ese profesor, porque yo entregu el primero el
ejercicio. Puede dar rdenes esto ya puede ser imagi
nacin ma a los del partido para que pasen en moto
delante de m, y no creo que por mi ejercicio merezca
esa desatencin.
La ocurrencia delirante inmediatamente derivada de la .
conciencia de la alteracin del yo es aqu la primera cri
ticada en ciernes: Sera producto de mi imaginacin,
pero no estoy. seguro; crea que lo hacan por marearme
o volverme loco. Tambin otras percepciones deliran
tes comienzan a ser criticadas un momento, para dejar
de serlo instantes despus. Este balanceo de la certidum
bre es muy frecuente ahora, tras la introduccin de las
nuevas teraputicas: se expone el hecho, se aade la cr
tica (ahora veo que eran tonteras) e inmediatamente
se sobreaade el punto opuesto (<<pero, de todas formas,
algo hay o algo hubo, etc.). A veces, son casi simultneos
ambos asertos y se tiene la impresin de que el enfer
mo, cuando va a concluir de denunciar la falsedad, revive
lo elementos de la vivencia que todava poseen para l
sentido de lo real y completa su pensamiento con la
afirmacin opuesta. Esta oscilacin en la bipolaridad real
irreal se mantiene a lo largo del proceso disolutivo de la
psicosis. La simultaneidad aparece en la frase: Yo hasta
ahora mismo y ahora mismo creo que as es, que en
realidad viene a decir: Hasta ahora mismo as lo crea ...
y lo sigo creyendo as, denunciando de esta forma la
inadecuacin en el empleo del pretrito. Tambin esta
otra: Crea que la seora de enfrente ... todava lo creo;
y ms claramente an: ... partimos del supuesto de que
puede ser imaginacin ma, pero creo que no lo es.
Tiene lugar aqu, pues, una inicial relajacin de la cer
tidumbre de la .vivencia morbosa. Coincide esta inicia
cin de la duda con el hecho siguiente: el enfermo no
presenta ya ideas delirantes primarias. El delirio subsiste,
sin embargo, mas no a expensas de nuevas percepciones
delirantes, sino merced al recuerdo de las percepciones

Vieja y nueva psiquiatra

153

delirantes anteriores. Obsrvese que toda esta narracin


est en tiempo pasado, y a veces recalca este hecho de
manera explcita: Puede ocurrir que pasen por delante
de mi ventana ... , yo he credo que pasan a propsito ... ,
pasaban, porque ahora mismo no pasan. Esto es impor
tante, y se precisa llamar la atencin acerca de estos pun
tos por los siguientes motivos: la diferencia entre per
cepciones delirantes y recuerdos delirantes est basada
tan slo en la presencia o no del objeto. Si el objeto est
presente, los dos miembros de la percepcin delirante de
que nos habla Schneider son evidentes: el primer miem
bro va del objeto al yo; el segundo, del yo a la signifi
cacin. Esta estructura bimembre se conserva en el re
cuerdo delirante: el primer miembro va desde la repre
sentacin intuitiva del objeto, es decir, la imagen mns
tica, al yo; el segundo, del yo a la significacin. Lo vemos
as y ahora con suficiente nitidez por el hecho de que las
percepciones delirantes no se entremezclan ya en el cua:
dro de estado, sino que aparecen simplemente rememo
radas. Como dice Schneider, se trata de una percepcin
delirante mnstica o forma delirante del recuerdo 1.
Ocho de enero. Y o no s si habr escuchado alguna
cancin; alguna o en Sevilla, no s con qu fin; si no lo
hadan con algn fin es que eran idiotas. No me acuerdo
de qu canciones eran. A lo mejor era que yo me lo fi
guraba, o puede ser que sean las dos cosas. Ms que fi
guraciones eran canciones, y esto va en verso. Yo lo que
afirmo es que a partir del ejercicio de Formacin Pol
tica y esto es innegable las circunstancias exteriores
en forma de ruidos de motos, en forma de ruidos de los
mecnicos de enfrente, de coches que pasan, se sucedan
con mucha frecuencia. Todo esto en Sevilla. Aqu en Cr
doba, lo del vecino de al lado que iba a casa con fre
cuencia y no s con qu fin; no un fin explicable de per
secucin, con maniobras de su mujer, exponindose ella
a actos no para dar celos, sino fregando, limpiando el
polvo, a fin de que yo cayera y pecara.
En esta observacin vemos ya una modificacin de la
vivencia en el sentido de la aminoracin de las significa

154

Carlos Castilla del Pino

dones para algunos recuerdos delirantes. Con otras pa


labras, no se duda tanto sobre la veracidad o no de la

existencia del objeto cuanto de la autenticidad de la sig


nificacin que se dio. Nos es muy til retener el concepto

de estructura de bimembre; podemos precisar ms an so


bre el hecho de que la relajacin de la certidumbre afecta
preferentemente) por ahora, al segundo miembro. La co
sa es, por dems, lgica. Si la duda afectara al primer
miembro, es decir, a la realidad de la referencia del ob
jeto al yo, la idea delirante, bien como percepcin, bien
como recuerdo, se deshara ms rpidamente. Las frases:
... no s con qu fin, si no lo hacan con algn fin es que
eran idiotas revela, .no la duda acerca de que las can
ciones se diesen o no, sino, exclusivamente, que tuviesen
la significacin que anteriormente se les dio. Ya no quie
re afirmar rotundamente que le perseguan, sino y esto
es innegable las circunstancias exteriores. . . se sucedan
con mucha frecuencia' es decir' tan slo de que las
cosas, cuando menos, fueron en la realidad.
Diez de enero. En la clnica ha tenido la noche anterior
un perodo de gran excitacin. Ahora est muy tranquilo.
Me dio por matarme y luego me dio por querer matar
a los dems. No llegu a coger ningn cuchillo ni nada;
slo chillaba diciendo que no poda dormir y se me ve
nan esos pensamientos de matarme. No poda dormir,
tena la nariz como atascada y tena que respirar por la
boca ... Lo de que la gente me mirase y todo eso, ha pa
sado a la historia. Se va perdiendo la idea de lo de Se
villa, lo de los ruidos y las canciones. Quiz estuviese yo
loco (se re) y creyera todas esas tonteras. Pero no dejo
de dudar, porque estimo que aquello era cierto, porque
era muy claro, y las canciones se repetan siempre que
yo iba por la calle. Son cosas muy complejas... , yo crea
que escuchaba las canciones, que repetan mis gestos y
ademanes de las manos; lo repetan otras personas y me
produca un estado de agitacin muy grande. Yo creo
que todo eso era verdad, no se me quita de la cabeza.
Horas despus: No s el afn que tendran con todo
esto; eran gente desconocida que yo no s su procedencia

Vieja y nueva psiquiatra

155

y que nada tenan que ver conmigo. Ser absurdo y me lo


parece. Quiz tuviese yo una debilidad cerebral interior
que me permitiera ver cosas que no eran ciertas ... ; le
temo a lo de la noche pasada; eso de saltar de la cama
y lanzarse contra quien sea por no poder dormir me
preocupa.
Se va iniciando aqu la duda acerca de la realidad del
objeto: Lo de que la gente me mirase y todo eso ha pa
sado a la historia; de nuevo, sin embargo, el carcter de
corporeidad que entraa la percepcin se impone: Pero
no dejo de dudar, porque estimo que aquello era cierto,
porque era muy claro. La oscilacin de la certidumbre
acerca del objeto es impresionante: duda (yo crea que
escuchaba; que repetan), afirmacin (yo creo que todo
eso era verdad, no se me quita de la cabeza; aquello era
cierto, porque era muy claro). La aminoracin de las sig
nificaciones anmalas es aqu ms ostensible: ... nada
tenan que ver conmigo... , no s el afn que tendran.
Doce de enero. Mire usted, yo dudo de si ocurri.
Todo pudo ser debilidad ma. Crea que pasaban motos
y coches a propsito, pero todo aquello puede que no
sea verdad. Yo creo que no es verdad. Lo de las cancio
nes s es verdad; seguan una maniobra poltica, para ator
mentarme y tenerme siempre en tensin. Todo vino con
el escrito que hice en la Universidad; creeran que yo
tena 'una ideologa como de la de muchos. Todos ellos
podran ser falangistas, en el mal sentido.
Como en movimiento inverso, de nuevo aparecen aqu
ms precisas las significaciones delirantes para los re
cuerdos.
Quince de enero. Me fatigo mucho para pensar. Todo
lo de que mi madre me mandaba vigilar puede ser exa
gerado, aunque lo dudo. Yo ahora no lo creo, pero tam
poco se lo puedo asegurar a usted. Sera un exceso de
vanidad creer que todo era por m, que iban a tocar m
sicas cuando pasara, pero lo que le puedo decir es que
las escuchaba cuando paseaba por aquellos das. Ahora
no importa, o me importaran. poco, que las toquen o no.
Desde luego no las tocan, aunque hay todava alguna ac

156

Carlos Castilla

del Pino

tividad por parte de los sujetos mareantes ... , son los de


siempre. En esta observacin las significaciones de las
antiguas percepciones delirantes son reflexivamente dis
cutidas: Sera un exceso de vanidad ... , etc. Pero el
miembro que liga el objeto al yo persiste: .. .lo que le
puedo decir es que las escuchaba.
Diecisis de enero. Quiz haya un poco de delirio ... ;
delirio no, sino un poco de verdad y un poco de men
tira, o un mucho de mentira. Todo esto es muy compli
cado ... ; los sujetos eran los que siguen una poltica con
traria a la catlica. No es que me persigan, sino que se
dedicaban a hacerme perder el tiempo .. ~ El fin no se ve
claro ... ; para ver claro un fin se necesitan muchas cosas.
Dieciocho de enero. Se me van aclarando las dudas
ya. Yo creo que era debilidad ma. Aunque creo que era
verdad todo, pero que lo he exagerado yo por mi exalta
cin. Me crea con mucha vanidad y pensaba que estaban
pendientes de m ... ; as, pendientes, pendientes, no creo
que estuvieran; si uno lo creyera es que estaba loco.
A santo de qu voy a estar loco ... ; es que yo me lo fi
gur todo: la Prensa, en la que vienen fotografas como
las de una muerta, y que me parecen cosas de mal gusto.
La crtica se sigue haciendo paso a paso a expensas de
las significaciones: Creo que era verdad todo (es decir,
las circunstancias exteriores, el objeto de la percepcin),
pero que lo he exagerado yo por mi exaltacin (esto es,
que las interpretaciones eran desmesuradas).
Diecinueve de enero. Soy muy subjetivista. Todo lo
veo como si fuera para m. Antes era eso, ahora no soy
as. Crea antes que me estaban persiguiendo: para expre
sarlo en trminos mdicos, era el afn esquizofrnico. No
se dice as? Ahora no me persiguen, somos todos amigos.
Antes crea que me perseguan, mejor dicho, que se fija
ban en m. Si todo esto es delirio, habr diversos grados.
Yo no s si los delirios son errores de la imaginacin,
pero ah est el quid. Sern errores, no digo que no. De
lo que parto es de lo del ejercicio aquel y no s por qu;
es una tontera, es un afn de ambicin que yo tengo, de
figurar, que se traduce en esa vanidad de creer que me

Vieja y nueva psiquiatra

157

persiguen, que se fijan, pero ya no lo creo ... Bueno, en


tre medias; esto de venir al mdico, por ejemplo, no es
que sea para perseguirme, pero es un poco tonto venir.
Hemos quedado en que era delirio, y entonces hay que
venir al mdico ... , pero no era delirio, sino sensibilidad
extremada, y eso el mdico no puede curarlo, si acaso
atenuarlo, y ahora pienso que las pastillas me sientan
bien.
Veintiuno de enero. Yo creo que todo fue debilidad
del cerebro. Pero sigo con la predisposicin a pensar que
todo gira a mi alrededor. Voy por la calle y las bocinas
que suenan me parece que las tocan por m. Yo no quiero
crermelo, pero, sin embargo, pienso que es as. Es muy
absurda la cosa, y por eso no quiero crermelo. . . Todo
ha debido ser absurdo, hasta lo del ejercicio, lo de los
ruidos, el que todo lo hicieran para perturbarme.
Esta observacin es interesante, porque nos sirve de
introduccin en las modificaciones que van teniendo lu
gar en la esfera de la conciencia del yo. Nosotros hemos
descrito cmo el empobrecimiento de significaciones que
acontece en un penltimo estadio de la disolucin de las
estructuras delirantes las transforma en estructuras de
lirantes incompletas o parciales, por ejemplo, en delirios
de significacin, pero de escasa certidumbre, o en deli
rios de referencia sin otra significacin: Todo lo veo
como si fuera para m ... ; soy muy subjetivista; ms ex
presiva es esta otra frase: Sigo con la predisposicin a
pensar .que todo gira a mi alrededor ... ; las bocinas que
suenan me parece que las tocan por m. La carencia de
significaciones, la activa oposicin del yo, est expresada
en yo no quiero crermelo, pero, sin embargo, pienso
que es as; es muy absurda la cosa y por eso no quiero
crermelo.
Esta oposicin del yo a algo que acontece en l mismo,
expresa ya el carcter de externo, de ajeno, que posee
el delirio. El delirio sigue dndose en l, y se vivencia
como enl, pero con extraeza, como nodel. Es evi
dente que si queremos expresarnos grficamente este
acontecer, tenemos que decir que el delirio resta slo

158

Carlos Castilla dl 1""mo

en aquella periferia del yo que ms alejada est de s


mismo, es decir, del ncleo del yo, esto es, en las zonas
ms distales y externas. Hemos designado esta peculiar
experiencia como vivencia de la alogeneidad del sntoma
para resaltar as la conciencia de absurdidad que domina
ya en el delirio, tanto por su contenido como por el he
cho de su presentacin misma. La distincin aqu con la
idea sobrevalorada se impone de inmediato, concreta
mente con el delirio sensitivo secundario. En el delirio
primario, que al empobrecerse slo muestra el rasgo de
referencia al yo, sigue pudindose distinguir su carcter
originario, su independencia de todo estado de nimo
previo. Prueba de ello es que puede darse, en estas fases,
con un estado de nimo opuesto, con una cierta euforia.
La referencia al yo sigue siendo lo primario y se ve, de
manera clara, su carcter de impuesta. En el delirio sen
sitivo, por el contrario, es en todo momento su conti
nuidad con un estado afectivo consecuente lo que le man
tiene vigente. Para nosotros, la experiencia psicopatol
gica adquirida con esta teraputica actual, apoya firme
mente la distincin establecida clsicamente entre estas
ideas delirantes primarias y las reacciones deliroides.
Veintids de enero. Todo ha sido falso y ahora me
ro. Aquello que le pasa a uno parece verdad. . . Recuerdo
ahora que lo que ms me molestaba era que crea que me
imitaban en los gestos. Entraba en un caf y cruzaba las
piernas, y me pareca que tambin algunos las cruzaban
para imitarme. Yo creo que, desde luego, los gestos los
repetan, pero sin intencin, porque si uno va a un caf
siempre hay mucha gente, y habr alguin que ponga las
piernas como usted; usted ver, si yo cruzo las piernas,
alguien habr que las cruce tambin. . . No poda estar
tranquilo en ningn lado, en todos me miraban; despus
me dio por lo religioso y quera convertir a mis vecinos.
Me pongo colorado de haber dicho esto y muchas ms
cosas. Yo ahora me considero perfectamente ... Crea que
las noticias de los peridicos se referan a m; me identi
fiqu con los refugiados hngaros y crea que yo era uno
o algo por el estilo; al leer en el peridico que a ellos

Vieja y nueva psiquiatra

159

los acogan con lgrimas, crea que era por m, que me


emocion al invitrseme a que me alistase en la Accin
Catlica. Una noche, me acuerdo ahora que crea que la
luz que vena por la ventana significaba que Dios estaba
pendiente de m, y cuando estaba a oscuras, que estaba
en tinieblas. Todas las conversaciones me las apropiaba
y crea que las decan a mi paso. . . Lo de la msica era
tambin una buena mana. Una cancin cualquiera era
para m. Yo crea que era o que haba una red de infor
macin y que salan en el peridico todos mis actos. En
esa red estaba mi profesor de Formacin Poltica, en con
tacto con un vecino, periodista, que era el que pasaba a
los peridicos todo. Crea que este profesor sera del par
tido y que me vigilaba, porque yo le vea muchas veces
en moto por Sevilla. . . Recuerdo ahora que la primera
vez que se me ocurri pensar que l fuese de la red fue
cuando baj del tren, despus de las vacaciones, y lo vi
en su Vespa con la mujer detrs. Me pareci aquello muy
sospechoso. Lo de la mujer deba ser como para disimu
lar. Yo no le quitaba ojo. Luego ligu esto con lo del
ejercicio, que fue antes de las vacaciones, y pens que
poda haberle extraado que el ejercicio mo fuera el
primero entregado, que a lo mejor era para demostrar
desprecio, como si yo lo hubiese hecho a la ligera ...
En esta observacin tenemos ya el recuerdo del delirio
en toda su integridad. Se habra podido continuar obte
niendo mucho ms acerca de lo vivido por l en este pe
rodo, pero con puro inters anecdtico. Lo interesante
era poder convencerse uno de la coherencia existente en
el sujeto dentro del mundo que se le ofreca, lleno de
dudas y sospechas, con algunos datos vividos como ms
concretos. Esta coherencia no era vislumbrable en el pe
rodo de estado.
Si hacemos una comparacin entre las tres situaciones
sucesivas, fase de percepciones delirantes actuales, pero
do del recuerdo delirante, perodo final del recuerdo del
delirio, pero ahora con respecto al comportamiento del
yo, podemos decir lo siguiente:

160

Carlos Castilla del Pino

1. La referencia al yo es el rasgo constante en todos


estos perodos. En la percepcin delirante se habla de
una actual referencia al yo; en el recuerdo delirante se
trata de, algo que fue referido al yo. La diferencia es, pues,
puramente. temporal, pero cualitativamente no existe. En
ambos casos, el yo acepta la realidad de la referencia,
actual o pasada. Es decir, el yo est implicado en la vi
vencia, constituyendo una unidad superior. Con otras pa
labras, los dos miembros de la estructura delirante estn
perfectamente ensamblados.
Cuando aparece la vivencia de la alogeneidad del sn
toma, el yo ha adquirido de nuevo su autonoma. La refe
rencia se sigue dando, pero el yo no es cmplice de la
misma mediante su aceptacin como real. De esta forma,
los dos miembros de la estructura delirante se desfasan:
el objeto viene al yo con esta significacin anmala, y
a ella se opone activamente el yo por su conciencia de
s mismo, por la conciencia de identidad, es decir, por
el reconocimiento de la inadecuacin entre esa significa
cin y el yo. Con otras palabras: la significacin anmala
es vivida como extraa.
En el perodo de recuerdo del delirio no hay ya ni si
quiera extraeza (si sta aparece es reactiva, psicogen
tica ). Lo que fue, por muy anmalo que fuese, fue hecho
en m y fue hecho as. El yo reconoce la perdida autono
ma de otro tiempo.
2. Podemos imaginar que el paso de una a otra forma
de vivencia se lleva a cabo por una modificacin de la
experiencia morbosa que se va haciendo desde la peri
feria al centro. La unidad del yo, que suponemos por
principio lo nuclear, es lo ltimo que se adquiere. Se
pierden significaciones actuales, se empobrecen las sig
nificaciones pasadas; queda todava, sin embargo, una
direccin impuesta al yo, el hecho, casi desnudo de con
tenido, de que las cosas se refieren al yo, incluso sin el
yo quererlo. La cualidad del yo denominada actividad
es por ltimo recobrada. Slo al. fin el yo se ve libre de
esta referencia que vive a fortiori. La remisin llega a

Vieja y nueva psiquiatra

161

ser completa cuando el yo adquiere para ser ntegro


las cualidades que posea antes, en el estadio prepsictico:
conciencia de actividad, de su identidad a lo largo del
decurso temporal, de su unidad y de su diferente realidad
frente a lo externo. En el recuerdo del delirio se da de
nuevo el yo con estas cualidades. La distincin entre el
yo y lo externo es clara; las vivencias fueron un hecho
del yo, por aparentemente extraas que fuesen; el yo se
reconoce como el mismo incluso a lo largo del perodo
psictico.
El reconocimiento de la integridad del yo que revela
el recuerdo del delirio invita a suponer que la persona
se mantiene intacta con posterioridad a este episodio. Es
decir, que no ha quedado defecto. Sin embargo, es po
sible observar en el enfermo una limitacin, una cierta
prdida de la espontaneidad, que ignoramos si ha de que
dar con carcter permanente o si se trata, simplemente,
de una modificacin reactiva al hecho mismo de esa ex
periencia inslita que es la psicosis. Hemos visto al en
fermo ms parado, con una cierta inhibicin. La persona
parece haberse encogido, no por autismo, sino por dis
minucin de la conciencia de s. En trminos psicopato
lgicos, esta desconfianza en s mismo expresa la con
ciencia del yo de la posibilidad de disgregarse, sin mando
alguno; para el enfermo, la posibilidad de dejar de ser
el que es, sin l quererlo, es un hecho experimentado.
IV. Renunciamos al anlisis de otras historias clnicas
en este trabajo. Hemos tratado nueve esquizofrenias pa
ranoides agudas con largactil, reserpina y, ms posterior
mente, con azaciclonol. En muchas de ellas no era posi
ble obtener, de manera espontnea casi, vivencias tan
finas. Por otra parte, la regularidad con que se obtienen
en estas formas clnicas estos resultados es un hecho no
table. Incluso la misma seriacin, o casi la misma, puede
verse repetida en los distintos casos. Gade y Heinrich, de
la escuela de Kranz, dicen igual: Die Krankheitsverlaufe
zeigten unter den Behandlung eine gewisse Gesetsmssig
keit. La experiencia de Coullaut y Colina abona en este
6

162

Carlos Castilla del Pino

sentido. Esta forma de ordenacin de las modificaciones


de la vivencia que hemos sealado en este trabajo es pe
culiar para la forma agudoparanoide de la esquizofrenia.
Segn nuestra experiencia, en las esquizofrenias paranoi
des crnicas es un hecho suficientemente constante el que

la relajacin de la certidumbre sea el rasgo que primera


mente modifica el cuadro clnico, en tanto siguen actua
lizadas las percepciones delirantes. El paso, pues, a re

cuerdo delirante se hace tardamente y dura poco tiempo,


de manera que la disolucin de la estructura delirante se
hace, de preferencia, por carencia de certidumbre. En los
brotes oneiroides y catatnicos se obtiene una brusca cr
tica, por un mecanismo no reflexivo, sino, por decirlo as,
por evidencia de pronto revelada. De todo ello nos hemos
de ocupar en ulteriores trabajos.

6. Lenguaje y depresin ~,

Prerrequisitos
El tema responde a un captulo de una investigacin
ms amplia en la que desde hace tres aos trabajamos,
y que alude a lo que denominamos hermenutica del
lenguaje. El planteamiento del mismo, en orden a la
correlacin lenguajedepresin, exige de antemano la pre
cisin de los siguientes requisitos:
a) Al margen de cu!l sea la gnesis de un cuadro de
presivo, es un supuesto razonable admitir que tal cuadro
depara, para el paciente, una situacin peculiar, es decir,
un tipo particular de relaciones con la realidad (externa
a l; tambin interna, esto es, consigo mismo). Este su
puesto puede ser admitido, con independencia de las di
ferentes posiciones que puedan adoptarse acerca de lo
que, en trminos clsicos, se denomina causa de la
depresin 1. Se puede prescindir, pues, para determina

* Redactado en 1970.
163

164

Carlos Castilla del Pino

das tareas, de este factor (singular o plural), que divi


de la mayor parte de las veces por malentendidos y
equvocos a clnicos y tratadistas. As, por ejemplo, la
alteracin que un determinado paciente padezca, debida
a una afeccin sifiltica o esclerovascular del cerebro, en
la medida en que directa o indirectamente depare alte
raciones psquicas, sita al paciente de un modo relativa
mente indito para l mismo. Y esto es lo que puede
constituir por s el problema a tratar cuando nos colo
camos frente al paciente, aparte que como mdico, como
psicopatlogo, o con determinadas categoras antropol
gicas, al modo de instrumentos de aprehensin de esa
situacin a que hacemos referencia.
b) Por otra parte, el progreso en las investigaciones
sobre el lenguaje permite unas posibilidades indagatorias
que la Psicopatologa clsica est lejos de deparar. El
punto de partida sera el siguiente: si el anlisis del len
guaje se precisa hasta extremo suficiente, en el lenguaje,
en tanto que hecho, esto es, datum, se daran los dos
requisitos que la objetividad cientificopositiva exige de
modo indispensable, a saber: su comunicabilidad y su ve
rificabilidad. El lenguaje, en efecto, en tanto lo habla
do, estyaah, como un objeto que se basta por s mis
mo para su anlisis e interpretacin. Este objeto, que
compone lo hablado, puede concebirse como estruc
tura, al modo como proceden no slo los lingstas lla
mados estructuralistas propiamente dichos ( Saussure, Reg
nier, Benveniste, Jakobson, Hjemslev, etc.), sino tam
bin los que proceden bajo otras postulaciones (lingistas
diacrnicos: Sapir, Whorf, Martinet, Fre, entre otros;
gramticos generativos: Chomsky, Halle, Postal, Foley,
Harris, etc.). En todo caso, nuestro punto de partida no
es el anlisis lingstico, sino la interpretacin (herme
nutica), o sea, el significado. Lo cual supone: 1) que
cada una de las partes significantes ha de ponerse en co
nexin con la totalidad significante (frase, perodo, etc.),
y 2) que la totalidad significante ha de insertarse, como
posibilidad, dentro de un contexto ms amplio. En con

Vieja y nueva psiquiatra

165

secuencia, cualquier interpretacin acerca de loqueal


guiendice que exceda de lodicho, esto es, que no remi
ta, como equivalente significativo, o como implicacin
significativa, a lo previamente significado en 10dicho
puede ser rechazada como falsa 2 En este sentido, el
anlisis hermenutico del lenguaje de un enfermo psqui
co ofrece unas posibilidades que est lejos de mostrar la
Psicopatologa clsica, la cual, como se sabe, habla acer
ca de lo que al enfermo ocurre, es decir, piensa o siente,
a travs de lo que imagina uno el observador, en este
caso, auditor que, en efecto, piensa y siente. Lo cual
confiere, de entrada, un carcter subjetivo a las ulterio
res aseveraciones que se hagan.
e) El lenguaje, en tanto habla tparole ), resulta ser
un rendimiento final de todo un largo proceso que le an
tecede, en donde se involucra no slo el pensamiento,
sino el conjunto de las actitudes, que al mismo tiempo
se le sobreaaden. Lo que llamamos vivencia es, efec
tivamente, mucho ms que lodichoacercadeella por el
propio sujeto que la experimenta. En este sentido, el ha
bla es estrecha, o corta, para comunicar la totalidad de
eso que hemos denominado vivencia. El anlisis del len
guaje pone de manifiesto algo que la fenomenologa de
Husserl no se postul: que la vivencia es incomunicable.
Nos comunicamos a travs del lenguaje, pero ste guarda
respecto de la vivencia una relacin restrictiva. Lo ha
blado por una persona es trasunto de loquelepasa, pero
no existe una relacin unvoca entre .loquehabla y la
quelepasa. Del mismo modo, cuando hablamos de lo
que est aconteciendo en la realidad externa a nosotros,
es obvio que slo podemos hablar no de loquepasa, sino
de loquevemos (y creemos)quepasa. Por consiguiente,
tampoco respecto de lo que se da en la realidad externa
a m, existe una relacin unvoca, puesto que esa reali
dad externa de la que hablo est condicionada por las
siguientes dos cosas: 1) por el hecho de que, cuando
hablo de ella, hablo en verdad de realidades internas: lo
que acontece, y de lo cual hablo, es ya un acontecimiento

166

Carlos Castilla del Pino

internamente mo. Al hablar de la lluvia hablo de la


lluviaqueveo, o sea, de milluvia 3, 2) por el hecho de
que he de hablar con la lengua (tangue) que se me pres
ta, que he adquirido en mi mbito cultural, y, por tanto,
me condiciona a hacer de la realidad la realidad que se
me hace ver. Este condicionamiento de la realidad de
la aprehensin de la realidad, para ser exactos por 'el
lenguaje (preexistente) es un hecho que los lingistas han
podido probar hasta extremos de gran inters: as, mien
tras los esquimales tienen 3 3 denominaciones para los
diferentes estados de la nieve, los habitantes de regiones
desrticas llaman con idntica palabra a la nieve en to
das sus variantes, al hielo, etc. 4 Contrariamente, los ra
bes tienen varios centenares de palabras para referirse al
camello, mientras los franceses slo poseen tres 5 Retn
gase, pues, hasta qu punto el instrumento verbal que
se nos ofrece nos determina, para limitarnos o ampliar
nos, en la aprehensin de la realidad. Y para confundir
nos: as, hasta el siglo XIII sustantivos y adjetivos se con
sideraban partes de la oracin indif erenciables, es decir,
idnticas 6 De esta forma, igual categora tena para un
sujeto decir nio que decir bueno. En ambos casos,
se refera a propiedades objetivas, es decir, referidas al
objeto. Todava la gramtica al uso se presta a confusio
nes de este tipo. En la oracin el nio es bueno, es
bueno se considera predicado (predicado nominal o atri
buto) de nio (sujeto de la oracin), cuando en ver
dad es atribucin del sujeto de la proposicin al sujeto
de la oracin: no es una propiedad del nio, sino una
atribucin al nio de una propiedad del sujeto que ha
bla (inherente a sus convicciones, jerarqua de valores,
etctera). Ahora bien, se puede dudar acerca de que de
terminado ser humano es efectivamente nio y no adul
to, pero en cualquier caso es fcil lograr la convencin,
relativamente compartible, que nos haga concordar a
todos que ese ser. humano es nio y no adulto 7 Pero
es evidente que esta convencin no puede ser tan ine
quvocamente alcanzada en lo que respecta a bueno.
Y pensemos entonces qu enorme diferencia puede exis

Vieja y nueva psiquiatra

167

tir entre dos personas, una de las cuales es consciente


de que la bondad no existe, sino que es una apreciacin,
personal o colectiva, pero en todo caso subjetiva, mien
tras que para la otra la bondad existe como existen las
mesas, las sillas y los nios 8

Anlisis secuencial
Todo esto no es ms que una parcela minscula del
enjambre de problemas que surgen a poco que el habla
se hace objeto de un anlisis medianamente detenido. Nos
importa la gramtica en la medida en que nos es til
para comprender cmo de la abstraccin que hace del
sujeto que habla y del sujeto que escucha ha podido lle
gar a resultados que consideramos falseados 9 Veamos
esta oracin:
E. la el ciprs es triste

en la que ciprs es el sujeto de la oracin y triste


su predicado nominal. Veamos esta otra:
E. h el ciprs me parece triste

en la que ciprs sigue siendo sujeto de la oracin, pero


triste no puede ser considerado al margen del me
parece, el cual me remite al sujeto que habla (elidido),
no al sujeto de la oracin. Observemos ahora qu ocurre
si estas oraciones las convertimos en proposiciones (pro
puestas):
E. le El sujeto A dice el ciprs es triste al sujeto B.
E. ld El sujeto C dice el ciprs me parece triste al sujeto D.

En (E. le) tenemos un sujeto, A, que afirma del


ciprs; en (E. ld), un sujeto, e, que afirma de s mis
mo ... Es, pues, a travs del habla como concluimos que

Carlos Castilla del Pino

168

el sujeto

tiene consciencia de que la cualidad de triste


es, no propiedad intrnseca del ciprs, sino mera atribu
cin. Consciencia que parece no existir en el sujeto A,
para el cual ser triste es cualidad del ciprs, homologa
ble a la de dar peras el peral y manzanas el manzano.
Se me dir que puede que ese sujeto A, cuando se le
advierta, caer en la cuenta de que tal cualidad 110 es
del ciprs, sino una atribucin. Pero aparte de que ello
habra que demostrarlo no cabe duda de que hay su
jetos para quienes los cipreses son tristes, como los gita
nos sucios o los espaoles valientes, si nos atenemos
al lenguaje, es notorio que se trata de dos formas de ha
blar distintas; y distintas porque, como se ver, hablan
de cosas diferentes. Por lo pronto, podramos concluir
que el sujeto A opera como si las cosas poseyeran las
propiedades que les atribuye, de lo cual podramos infe
rir una cierta tendencia al dogmatismo, o sea, lo que lla
mamos tendencia a la formacin de prejuicios (actitudes
y conductas prejudicativas), etc. En cualquier caso, los
esquemas estructurales que pueden construirse, en los que
queden representados los vectores de referencia, son com
pletamente distintos. He aqu los mismos:
E. 1e

el sujeto A

:- t
dice

n~r

"el ciprs es triste"

alsujeto B

...

en la que la oracin entrecomillada aparece como estruc


tura objetiva en su totalidad, que se intenta lo consiga
o no proyectar (comunicar) ntegramente sobre B. Por
el contrario, en
E 11

el sujeto C

dice

"el ciprs

me parece triste"

al sujeto 1

169

Vieja y nueva psiquiatra

la oracin entrecomillada es subdividida, y hace referen


cia, primero, al objeto; ciprs, luego a ese otro objeto,
que es el propio sujeto
de la proposicin; la pro
yeccin que sobre D se intenta es doble, en el orden
cuantitativo, y aparece ms adecuada, cualitativamente,
al carcter asimismo cualitativo de la realidad total. Con
otras formulaciones, a las cuales podra reducirse ambos
esquemas, en (E. le) el sujeto A dice que es un ciprs
dice que es triste; mientras en (E. lf) el sujeto C
dice que es un ciprs
dice que le parece a l (dice
de l) que es triste. Obsrvese la justificacin del pro
ceso reverberativo a que se hace referencia en (E. Ir),

Anlisis hermenutico
Las lneas expuestas componen las bases de un anlisis
sintctico .que abren la puerta al ulterior anlisis herme
nutico. Al objeto de estandarizar ste, hemos ideado
un test proyectivo (T. H. P.) 10 que ofrece las siguientes
ventajas: a) estmulos fijos que permiten contar con
dos constantes en el conjunto de variables que el sujeto
de la prueba ha de ofrecer; estas constantes son, en pri
mer lugar, una imagen siempre la misma, y, en segundo
lugar, una forma de preguntar o requerir, tambin siem
pre idntica (qu es esto?); b) escasos elementos como
composicin de los mismos estmulos, lo que confiere al
test el carcter de un experimento relativamente sim
plificado.
As, por ejemplo, ante la lmina que ofrece el dibujo
de la cabeza de un hombre se pueden obtener, entre
otras, las siguientes respuestas:
E. 2. El dibujo de la cabeza de un hombre.
b La cabeza de un hombre.
e Un hombre.
d Una estatua.
e Un muerto.
r Un indio .
... etc.

170

Carlos Castilla del Pino

Pese a la parvedad del estmulo, el nmero de las res


puestas obtenidas permite una agrupacin en ms de
doce tipos de contenidos. Pero la mayor parte de las
veces tales respuestas se dan con una forma cuyo anli
sis es tan importante como el del anlisis del contenido
mismo. He aqu unos ejemplos:
E. 3a El dibujo de la cabeza... no s... de un viejo parece... est
como ciego.
b La cabeza de un hombre, que creo yo que est enfermo.
e Me parece un hombre del campo... serio... no s, como
muy hurao.
... etc.

Aparte el contenido de las respuestas, parece obvio


que las proposiciones expuestas de (E. 2a) a (E. 2r), de
nuncian el nivel en que la realidad del objeto es aprehen
dido por el probando. Mientras que en (E. 2a) hay una
aprehensin objetiva, esta ltima se pierde gradativamen
te en las sucesivas respuestas. En (E. 2b) y (E. 2c) el
probando se acerca a la realidad abstrayendo de ante
mano los elementos infraestructurales de la misma e in
terfiriendo ya, con su actitud preconcebida, la mera apre
hensin de la realidad. Pero en (E. 2d) y (E. 2r) es leg
timo presumir que el grado de interferencia en la apre
hensin de la realidad es de tal ndole que su incidencia
domina sobre lo que el objeto es, falsendolo definitiva
mente.
No obstante las condiciones que estimbamos ideales
para un experimento, el test resulta muy complejo, si se
pretende analizar suficientemente. La respuesta se ana
liza no slo en lo que respecta a la simple dacin de con
tenidos, sino a la totalidad de la estructura sintctica.
Ahora bien, sta es mucho ms compleja cuando se trata
de un lenguaje mal hecho, como es elcaso .del habla
espontnea. La respuesta siguiente si se atiende al
hecho de que analizamos partculas, titubeos, anacolutos
(anapodotn y anantopodotn), fragmentos de lexemas,
etctera es tan slo un ejemplo de la complejidad de
la respuesta (en los tests proyectivos de uso ms comn,

Vieja y nueva psiquiatra

171

el Rorschach, el T. A. T., etc., la respuesta es simplifi


cada por el experimentador, seleccionando de entre la
totalidad del material).
E. 3d Esto?... Que qu es?... Bueno, un hombre... No, un
hombre, no, el rostro de un hombre, o la cabeza, que est
as... me parece a m que est como muerto, o con una
expresin como la de un muerto, porque tiene los ojos
como medio cerrados... Es un hombre del campo, ru ...
como bruto... No s que ms ... Es un dibujo bien hecho,
pero horrible.

La reflexin detenida sobre el material lingstico apor


tado en el lenguaje mal hecho (lo hablado) nos ha depa
rado la siguiente conclusin: en la comunicacin entre
dos personas se dice ms de lo que tanto el hablante
como el oyente creen haber dicho y odo respectivamente.
Ocurre que, por economa del organismo, ms que aten
der a lo dicho nos limitamos a :sobreentender, para seguir
adelante, lo cual es una fuente de inentendimiento, equ
voco y malentendido. En otro orden de cosas, el anlisis
de frases entresacadas de la conversacin diaria nos con
firma en la suposicin de que el significado slo puede
lograrse entreviendo el uso del lenguaje, segn afirma
ban Wittgenstein y los epgonos de la filosofa analtica
(Ayer, Wisdom, etc.); es decir, atendiendo a cmo fun
ciona una palabra o una sintagma en la totalidad del
contexto. He aqu un ejemplo que puede ser til para
comprender el modo como procedemos:
Una mujer lleg al dispensario acompaando a su hijo
de veintisis aos. En la historia clnica de ste figuraba
el da to de que el marido de ella y padre del enfermo
abandon el hogar apenas nacido el hijo. Se le pregunt,
entonces, por qu crea que el marido la haba abando
nado. Ella respondi simplemente:
E. 4a Una lo li y lo puso como una chiva.

Se trata de analizar esta proposicin como expresin


de la situacin de ella respecto de una realidad (aban

Carlos Castilla del, Pino

172

dono del marido). Qu ha querido significar esta mu


jer con esta proposicin? Denominaremos a la amante
(una) con la letra A.
La primera aproximacin puede enunciarse as:
E.

4b El es irresponsable:
A es responsable.

La expresin es tajante y, por tal motivo, se puede


concluir que la situacin es vista sin otra alternativa.
O sea, que:
E. 4c El es totalmente irresponsable,
A es totalmente responsable.

Pero en la proposicin inicial hay una conexin entre


l y A, que se expresa mediante la cpula entre esa una
y el lo referido al marido. Por tanto, la proposicin
es causal:
E. 4d El es totalmente irresponsable,
luego A es totalmente responsable.

Mas en la proposicin no est excluida ella, la esposa,


puesto que es el sujeto que la enuncia, de modo que,
en una segunda aproximacin, podemos deducir:
E. 4e A es totalmente responsable,
luego l es totalmente irresponsable,
luego yo fui totalmente irresponsable
(en el sentido de no tuve que ver en ello).

En una tercera aproximacin alcanzamos a ver, en la


misma proposicin inicial, lo siguiente: la responsabili
dad de A es de haber enloquecido al marido. Pero, na
turalmente, no en su acepcin literal de haberle pro
vocado una locura parangonable a la del loco habitual.
Por eso, se dice como una chiva, que es una expre
sin mediante la cual se define a aquel que pierde la
cabeza sin haber perdido, de hecho, la razn. Por con
siguiente, la irresponsabilidad de l parte del hecho de

Vieja y nueva psiquiatra

173

que perdi la cabeza hasta el extremo de ponerse como


una chiva y hacer esa locura q,ue es abandonarles a
ella y a su hijo.
Mas tampoco la expresin como una chiva es utili
zada en el sentido metafrico de que fuese una locura
de amor. No. Se trata de algo distinto: l se puso como
una chiva porque A lo li. O sea, que slo en virtud
de las malas artes de las que se sirvi pudo A llevr
selo a l.~De forma que:
E. 4f El fue liado por A.
A lo puso como una chiva a l:
por eso, l me dej a m .

Slo en virtud de la complicacin de que fue objeto


l por A, sta pudo conseguir arrastrarlo al abandono
del hogar. En consecuencia, esta mujer salvaguarda su
conciencia de s como esposa, como mujer misma incluso.
Las expresiones lo li, como una chiva, contienen
un ingrediente irnico, despectivo para A. Ella, la es
posa, no puede proceder como una cualquiera, al modo
que es A. Por tanto, la irresponsabilidad de la esposa
aparece concomitante con el orgullo de ella, que podra
formular as:
E. 411 Yo no he sido vencida por A.
Slo porque A lo li y lo puso como
una chiva consigui llevrselo a l.
De no ser as, no hubiera podido quitrmelo.

Con ello" se cumple un doble cometido: por una parte,


ella, la esposa, es irresponsable en todo y por todo, y
sale al paso de eventuales sospechas de que quiz no
hiciese todo lo necesario para hacer agradable la vi~
del hogar para l; por otra parte, queda a salvo de la
posible inferioridad que podra derivarse para ella al
preferir l como mujer a A. Por tanto, todo este com
plicado proceso de distorsin de la realidad abandono
del marido se verifica, y aparece verificado en su pro
posicin, para eximirse de toda culpa y . para eximirse

Carlos Castilla del Pino

174

de toda depreciacin como mujer. Por ello ha logrado


evitar una doble fuente de depresin -la culpa y su
inferioridad ante el hecho concreto y desnudo que
reza as:

E. 4& El se enamor de A,
luego la prefiri a m.

'9\.ceptar esta realidad tal cual es llevara consigo tanto


la depreciacin de ella como mujer frente a A, cuanto
la posible culpa de ella en la provocacin del abandono
del hogar por el marido. Es evidente que ella no la acep
ta, puesto que ha necesitado edificar esa hiptesis inve
rosmil del lo y enloquecimiento subsiguiente. Ella
est, pues, negando la realidad. Y la niega porque no
podra tolerarla. La negacin de algo implica su exis
tencia previa, de lo contrario la negacin no tendra
sentido. Yo no puedo negar ahora que no es verdad
que estoy jugando al ftbol, no ya por el hecho de que
en realidad estoy escribiendo, sino ante todo porque
esta afirmacin no ha sido hecha por nadie, puesto que
estoy solo. Se niegsslo que de alguna manera existe, bien
porque es un hecho, bien porque se dice (se da como
un hecho), aunque no sea verdad. Por ,consiguiente, de
esta proposicin enunciada por esta mujer en (E. 4a),
mediante la cual ella niega toda responsabilidad, pode
mos concluir que en ella misma se ha dado de alguna
manera y alguna vez conciencia de su responsabilidad.
La realidad que ella no acepta no es, pues, en ltima
aproximacin, la antes enunciada en (E. 4h):
El se enamor de A,
luego la prefiri a m.

sino esta otra:


E. 4i Yo soy responsable;
luego ha sido por m (bien por mi culpa,
bien por mi menor atractivo que el de A)
por lo que l me abandon.

Vieja y nueva psiquiatra

175

Esta realidad, del abandono de l por responsabili


dad de ella, es la que no puede aceptar, y la que se
obliga a deformar. Su irnico desprecio, implcito en la
fcil explicacin contenida en la frase (lo li, etc.) di
cha, es la defensa que ella construye frente a la depresin
que la arpenaza, En tanto que orgullosa, merced a la
ocultacin de su despecho, no se deprime. Pero su or
gullo nos est mostrando, a su vez, la depresin de fondo.
Si se. repara en el anlisis ejemplarizado que acabamos
de hacer, podemos distinguir dos extremos: por una par
te, lo dicho; por otra, lo que para nosotros eso que
ha sido dicho significa respecto del sujeto. Si estos dos
extremos estuviesen de hecho separados, es obvio que
el anlisis efectuado podra reprochrsele no ser otra
cosa sino la superposicin de nuestras significaciones
esto es, las del observador o auditor sobre la afir
macin dada en (E. 4a). En este caso, se tratara de
una mera interpretacin subjetiva, desprendida ya de
la objetividad dada en la frase (E. 4a). Mas, segn creo,
no es as. Cualquiera de las interpretaciones dadas en
las restantes ocho formulaciones remite de nuevo a la
afirmacin dada en (E. 4a), y puede comprobarse con
slo contraponer cualquiera de ellas a la afirmacin de
la protagonista. No es preciso salvo por razones di
dcticas seguir paso a paso el proceso aproximativo,
de interpretacin progresiva, que hemos efectuado. Cual
quiera de las formulaciones inferidas puede ser directa
mente contrapuesta con la proposicin original, y en
esta contraposicin verificar su correccin o incorreccin.
Pero an hay ms. Cualquiera habituado a la reflexin
semntica puede inferir de sta alguna suerte de consi
deraciones de orden cultural. As, por ejemplo, para quien
conozca los modos de expresin del andaluz no le pare
cer extrao, en primer trmino, la pertenencia de esta
expresin a la clase media y, por cierto, al sexo feme
nino. Como una chiva es, en cierto modo, una expre
sin delicada que un andaluz varn no empleara. Al
propio tiempo, volverse como una chiva en relacin
con una mujer es, hasta cierto punto, tpico de un modo
.....

176

Carlos Castilla del Pino

de expresin de clase media baja. Las clases ms altas


son ms lcidas respecto de la responsabilidad del Vflrn
en esta clase de aventuras. Son precisamente las clases
ms bajas las que consideran a la mujer como provoca
tiva respecto del varn, a quien por principio se le con
cede una cierta mesura y resistencia, y, de proseguir la
seduccin, la cada inevitable. El carcter seductor es
ms bien conferido a la mujer que al hombre, cuando
menos en la iniciacin y, desde luego, en el hecho de in
ducirlos a acciones ms trascendentes. Por otra parte, la
conservacin del rol de esposa, incluso abandonada para
siempre, se mantiene, con esta actitud orgullosa y des
*'preciativa, en forma de conducta intachable. Merced a
este rol as representado, y a despecho del abandono del
marido, ella se ve obligada a vivir de acuerdo a pautas
sociales propias del medio. Tanto ms el marido ha mos
trado su independencia cuanto ms sujeta se ve ella a la
pauta institucional: soy una mujer casada, a pesar de
todo. La respetabilidad de su conducta hace ms y ms
culpable a los otros (amante y marido) de su situacin
y, por consiguiente, menos y menos culpable a ella. El
J.*estigio en su medio se mantiene gracias a esta conduc
No dara que hablar, en sentido opuesto, si a ella
se le hubiese sospechado tan siquiera alguna aventura,
incluso luego de haber sido abandonada? Pero en el an
lisis que acabamos de hacer se habr podido advertir que
no slo tenemos en cuenta lo afirmado o negado en la
proposicin exteriorizada, sino tambin la oculta signi
ficacin que se contiene en lo que no se ha dicho.
Por qu es esto as y por qu lo consideramos como
un dato significativo, es decir, positivo?
Desde un punto de vista interpretativo posee significa
cin tanto lo que se afirma expresamente como lo que
se niega implcitamente con esta afirmacin. Por ejem
plo, con la afirmacin X dice amar a B se habla tanto
de que X dice amar a B cuanto de que X niega no
amar a B. Cualquiera proposicin predica explcitamen
te con lo que realmente dice, y tambin mantiene oculta,
sin decirla, la contraria. La negacin de la proposicin

ta.

Vieja y nueva psiquiatra

177

opuesta (X niega no amar a B ), que no se dice, est


presente en la afirmacin enunciada.
Ahora bien, lo importante no es el hecho que con
cierne a la lgica de una proposicin de que una pro
posicin enunciada sea verdadera o errnea, porque en
este caso no se involucra el sujeto ms que en el plano
exclusivamente intelectual. La afirmacin 5 + 4 == 1 O es
errnea, pero, aparte de expresar la ignorancia de quien
la enuncia respecto del saber sumar, la cuestin no tiene
otra significacin para nosotros respecto de l. Es cierto
que niega que 5 + 4 == 9, pero la cosa no tiene significa
cin psicolgica alguna, salvo, como he dicho, en lo que
concierne a su escasa formacin aritmtica.
Supongamos, por el contrario, que de la consideracin
de que X me pidi dos pesetas ayer y hoy otras dos,
saco la conclusin de que me debe cinco. Parece tras
lucirse ah, con este error que me beneficia, que me
diante la negacin de que 2 2 == 4 trato de obtener
un rendimiento a mi favor. Lo que interesa en el plano

hermenutico es la verdad o error de la proposicin, no


para detenernos en la valoracin de la verdad o error
de la misma, sino para introducirnos en las motivaciones
que justifican la verdad o error de la proposicin enun
ciada. Cmo es posible que se haya llegado a ello?

En trminos generales podemos decir: lo que se dice


puede ser verdadero o falso. Si es verdadero, tambin
la negacin de lo contrario, que no se dice, es verdad. Si
es falso, tambin la negacin de lo contrario es falsa, de
lo que se deduce que lo verdadero entonces es la afirma
cin de lo contrario. Por ejemplo:
E. 5. 1.

Si

X dice amar a B es una


proposicin verdadera.
2. X niega no amar a B es, por
consiguiente, tambin verdadera.
3; X dice no amar a B es, pues, falso.

En esta serie de proposiciones la tercera no ha sido


dicha, pero est contenida en la primera, precisamente
por su carcter de opuesta. Para una primera proposi

'

178

Carlos Castilla del Pino

cin verdadera vale el principio de no contradiccin. Si


X dice amar a B es verdadero, X dice no amar a B,
es falso.
Del mismo modo:
E. 5b 1. Si X dice amar a B es una proposicin falsa.
2. <<X niega no amar a B es, tambin, una proposicin
falsa.

3. X dice no amar a B es, entonces, la proposicin ver


dadera.

'

Tampoco en esta serie de proposiciones la tercera ha


sido dicha, pero est contenida en la primera, tambin
por su carcter de opuesta, Asimismo, rige aqu el prin
cipio de no contradiccin. Si X dice que ama a B es
falso; X dice que no ama a B es lo verdadero.
Lo que a nosotros importa no es que la proposicin
inicial de la serie (E. 5b) sea falsa a travs de un pro
ceso lgico, sino que es falseada. Claro est que aqu
no atendemos a la mera apreciacin intelectual y, por
ttnto, al error intelectivo del sujeto que la enuncia. Aqu
est comprometida la totalidad de la persona sujeto de
la proposicin e implica a toda ella en el proceso de
falseamiento que se concreta luego en la proposicin.
La falsificacin obtenida -la falsa conciencia ha de
bido tener lugar mediante un proceso ms o menos de
terminable, merced al cual la realidad aprehendida es
tergiversada, y se acta sobre ella con esta tergiversa
cin. El error es una cosa y la mentira es otra. El error

interesa como tal al lgico; la mentira, al psiclogo, 11


en la medida en que ella est condicionada por la situa
cin del sujeto, y excede del mismo, al antroplogo.

Tras la mentira (posible) que se dice se oculta la ver


dad de lo que el sujeto.piensa o siente. Ocultacin no
es, por tanto, inexistencia. Quien dice o hace algo no
verdadero, por ejemplo, mostrar cordialidad a quien,
sin embargo, odia, est precisamente muy lejos de no
contar con la existencia de ese odio; se limita, simple
mente, a disimularlo y precisamente con expresiones de
significado opuesto. Lo que est oculto ha tenido que

Vieja y nueva psiquiatra

179

ser ocultado, y esto slo es posible mediante un proceso

intrapersonal de negacin de lo existente. Pues bien,


para ocultar lo que me importa he de cubrirlo con algo
que lo enmascare, lo ocultante, que por su misma fal
sedad puede revelrsenos como indicador de lo que ocul
ta; La cordialidad se nos aparece falsa a travs del es
fuerzo que ha de hacerse para mostrarse como tal y
que, de alguna manera, nos revela acaso por su pa
sarse en ella un indicio de lo que oculta. El ladrn
que es sorprendido in fraganti puede transformar la serie
de actos que haban de conducirle a la sustraccin de la
estilogrfica en una simple palpacin de nuestra solapa,
con la mira aparente de justipreciar la calidad del teji
do ... Hay siempre, en toda falsedad, una presencia de
ella, visible en una mente educada, que hace posible la
inferencia, como indicio al menos, de la verdad que tras
ella se oculta.
Para una consideracin objetivista, no dialctica, esta
consideracin de lo oculto como existente y, por tanto,
como significante, aparece como desdeable. Y, sin em
bargo, no cabe duda de que en este desdn se esconde
una superficial estimacin de la realidad como slo lo
aprehendido. La realidad est ah, como dada, al mar
gen <le lo que aprehendamos de ella. La realidad se
muestra, independientemente de que la captemos o no.
La significacin de oculta es, tan slo, un juicio de va
lor, que el sujeto establece para determinados elementos
de la realidad, que, por las razones que sea, no le han
sido visibles. No es que la realidad se d en planos dis
tintos, sino que la estratificacin es una operacin que
con ella verificamos. Hemos aprendido a no ver de la
realidad sino aquello que de modo inmediato aprehen
demos, pero ello est lejos de representar a toda la rea
lidad.
Los ejemplos podran multiplicarse al objeto de mos
trar qu extremos de profundidad significativa pueden
obtenerse, sin menoscabo de la objetividad ~s decir,
de la verificabilidad, en orden a la interpretacin de

Carlos Castilla del Pino

180

proposiciones de apariencia significativa elemental. Fra


ses como la de un padre a su hijo, de diecisiete aos:
E. 6 A cualquier edad, pero sobre todo a la tuya, es convenien
te frecuentar los sacramentos

que nos revel la sospecha del padre de la masturba


cin inveterada del hijo, as como la ansiedad del pa
dre mismo en este respecto. O las de un joven de veinte
aos que, al decirnos:
E. 7 No he sido nunca deportista, a pesar de que me gustara
y lo considero conveniente

denunci, sin quererlo, la existencia de tendencias ho


mosexuales encubiertas (confirmadas luego en el anli
sis de respuestas del T. A. T. y en sucesivas entrevistas),
as como el temor de que, de .sus meros rasgos corpo
rales, se pudiese derivar esta inferencia por los dems.
O la de una seora casada, que, al hablar de su marido,
aadi respecto de ella, ejemplarizndose:
E. 8 Yo no miro a otro hombre que no sea l

que nos demostr la existencia, tras sus celos, de la ne


cesidad de autoexculparse de instancias erticas respecto
de otros hombres, aunque fuertemente reprimidas. A con
tinuacin exponemos la serie hermenutica inferida de
este sintagma:
En primera aproximacin, esta proposicin puede ha
cerse extensiva de esta forma:
E. 8a A dice yo no miro a otro hombre que no sea l (mi ma
rido) a B (mdico).

'

Tal proposicin es, en tanto que afirmacin de lo que


niega, imposible; por tanto, falsa: no es posible que no
haya mirado a otro hombre que no sea su marido,
s mirar se identifica con ver. Para que no sea con
tradictoria para B, y, en consecuencia, incomprensible,

Vieja y nueva psiquiatra

181

inverosmil, demasiado fuera de la realidad, etc., A tiene


que dar al verbo mirar, seguido del complemento (a
otro hombre), una acepcin especfica, que sabe que B
entender sin mayores perfrasis. Por ejemplo:
E. & Yo no contemplo a otro hombre (en tanto que persona
de sexo opuesto al mo) ms que a mi marido.

Pero esto entraa las siguientes dos cosas:


E. Be l. Que hay otros hombres a los cuales podra mirar (en
el sentido implcito que le confiere a este verbo).
2. Que se niega a mirar (puesto que verlos admitimos
que ha de verlos).

Ahora bien, la negacin de algo es el reconocimiento


de la existencia de ese algo. Luego:
E. 8d l. Hay otros hombres a los cuales ha mirado. Por eso,
2. Necesita negar que los ha mirado.

Haber mirado, necesitar negar haber mirado, sur


gen en un presente determinado, en este en el que es:
tamos hablando. Por tanto, no se refieren a un pasado;
de aqu que la proposicin se enuncie en presente de
indicativo. En consecuencia:
E. Be l. Hay otros hombres a los cuales miro. Por eso,
2. Niego que mire a otros hombres.

Esta necesidad de negar haber mirado, de negar mi


rar ahora, se provoca en la relacin AB, es decir, de
ella con el mdico. Ello implica lo siguiente:
E. BE 1. Que del hecho A mira a otros hombres, A deduce que
es culpable.
2. B ha de pensar que mira a otros hombres; luego la
ha de considerar culpable. En consecuencia,
3. Niega a B mirar a otros hombres.

Por tanto, la necesidad de negar (ante B) surge del


hecho de que A proyecta en B la sospecha de que B adi

182

Carlos Castilla del Pino

vina que A mira a otros hombres que no son su ma


rido. O sea, la necesidad de negar ante B revela:
4. Que mira a otros hombres.
5. Que es culpable por ello.
6. Que >uede ser su mirada adivinada y puede ser vista
como culpable.
7. Que teme sea adivinada y por tanto teme ser culpada.
8. Que precisa defenderse contra esa culpa que posee.
8. l. Ante los dems, en este caso ante B.
2. Ante s misma.

Veamos cmo se obtienen las inferencias (E. 8f 8.1)


y (E. BE 8.2):
En la proposicin (E. 8) se antepone el pronombre
personal yo. En nuestro idioma tiene un carcter pleo
nsmico la mayor parte de las veces. Podra haberse
suprimido el pronombre personal y decir no miro ... .
Por qu no se suprime? A mi juicio, porque le inte
resa recalcar el hecho no mirar referido especficamen
te a ella. O, con otras palabras, estatuir la diferenciacin
entre ella y las dems: Yolas otras. O sea que:
E. 8, 1. Hay algunas que miran a otros hombres que no son su
marido.
2. Yo no soy de estas.
3. Yo solo miro a mi marido.

Quiero decir que la funcin pleonsmica del pronom


bre yo tiene aqu el sentido de remarcar la diferencia
cin, no ya en el orden de la accin concreta de mi
ran>, sino en el de nosercomolasquemiran. La racio
nalizacin suscitada puede resumirse de este modo:
E. 8h No slo no miro a otros hombres, sino que no soy de
las que miran a otros hombres.

Esta ltima conclusin, mediante la cual se infiere que


la negacin de una accin concreta tiene carcter plu
ral, y que, por tanto, se eleva a la categora de abstracta
(no ser como ... , o ser como), que formulamos en (E. 8h),

Vieja y nueva psiquiatra

183

viene dada por lo siguiente: otro hombre es una expre


sin genrica. No afecta a un hombre en particular, sino
a los hombres en general, del mismo modo que cuan
do decimos el espaol es moreno nos referimos a los
espaoles en general. Por eso, de lo que trata de excul
parse no es de mirar concretamente a determinado
hombre, sino de sermujerquemiraaloshombres.
Si damos por vlidas las anteriores aseveraciones, es
posible preguntar ahora esto: de qu se culpa? Y res
ponder simplemente: del mero mirar. Est claro que,
para ella, el simple mirar es ya culpa, culpa que, an
teriormente, ha podido reconocer y reprochar en aque
llas que miran cuando ni tan siquiera mirar de
bieran teniendo a su marido. Ahora bien, miran>,
incluso en la distinta acepcin que hemos aceptado del
verbo ver, es una accin coartada, inhibida." Mirar
equivale aqu, no a suscitar el ser, adems, mirada, sino
simplemente el ver de cierta forma, contemplar con al
gn deseo, etc. Ni eso siquiera es permisible.. Hay que
inferir, pues, que la represin de esta mujer es especial
mente intensa y que la vive en su doble vertiente, per
sonal y social. O sea, que:
E. 81 l. No miro porque no debo mirar.
2. No miro, porque no debo ser como esas que miran.

O, con otras palabras:


3. Si miro, soy culpable.
4. Si miro, soy como las que miran.

Precisa, pues, tanto la estimacin de s misma en este


respecto, cuanto la conservacin de la estimacin de las
dems, que las que miran no poseen.
Pero si la paciente ha precisado montar todo ese sis
tema de racionalizaciones para defenderse, exculpndose,
de haber mirado a otros hombres, es porque su ma
rido no le basta, o su marido le resulta menos deseable
que otros hombres, etc. Y en su proposicin inicial

184

Carlos Castilla del Pino

(E. 8) se contiene, tambin, tanto la defensa frente a la


depreciacin que la culpa por mirar le provoca, cuanto
la necesidad de defender a su marido de la depreciacin
que ante B le alcanzara por preferir, desear, etc., a otros
hombres. Es legtimo inferir que esta frase haya sido
pronunciada dentro de un contexto en el que, ante &,
ella hubiera podido insinuar de algn modo una depre
ciacin del marido, de modo tal que, en consecuencia,
se dedujese, a rengln seguido, lo natural que sera el
que ella procediese a la accin de mirar 11
Espero que estos dos ejemplos que acabamos de ex
poner puedan ser tiles en orden a la demostracin de
los resultados que el anlisis hermenutico puede, ofre
cer para la dilucidacin de las motivaciones profundas
de la conducta.
Es fcil objetar, no obstante, el hecho de que espont
neamente, y de modo emprico, verificamos anlisis her
menuticos en nuestra vida cotidiana, seleccionando, de
entre lo que omos, lo que tiene, para nosotros, mayor
relevancia semntica. Pero tal proceder es discutible por
las siguientes razones: 1) la seleccin hecha por el oyente
se constituye en significativa respecto del oyente mismo,
no necesariamente del hablante; de esta forma, el an
lisis hermenutico, que parece hacerse sobre lo dicho
(por el otro), se refiere, en tal caso, a loodo, y con
cierne, pues, al oyente, que ha hecho una seleccin de
entre todo loodo, del mismo modo que en un test pro
yectivo se selecciona sobre la totalidad de lovisto 12; 2)
si bien es cierto que aquel que atiende ms a estos respec
tos muestra ser lo que, para entendernos, llamaramos
ms observador, o ms atento, o ms perspicaz, si no se
est suficientemente precavido, pasan muchas cosas ante
nuestros ojos u odos sin aprehender la totalidad del
mensaje, que se nos comunica bien a pesar del que nos
habla; 3) que en ltima instancia de lo que se trata es
de introducir un mtodo que, independientemente de que
ofrezca mayor extensin interpretativa, haga factible el
anlisis mismo con rigor. En suma, se trata de aplicar
la deduccin, no la intuicin.

Vieja y nueva psiquiatra

185

Lenguaje y depresin
Como suele ocurrir en trabajos de esta ndole, en los
que se intenta mostrar los resultados en un captulo con
creto, obtenidos con un mtodo todava indito, la intro
duccin resulta en extremo desproporcionada frente a lo
que fuera el objeto mismo del tema. Me parece que ello
es inevitable, sin embargo.
Veamos ahora de manera sucinta qu nos ofrece el an
lisis hermenutico en los sndromes depresivos:
En primer lugar, la pobreza de indicativos. Un enun
ciado cualquiera, como los que verificamos de modo
reiterado en una conversacin 'o al situarnos ante esta
realidad que es el test (T. H. P.), se compone de dos
grupos de elementos: indicativos y estimativos (I y E,
respectivamente). Los I son aquellos lexemas o sintagmas
que tienden a constatar la realidad: esto es un hombre
o esto es una mesa son ejemplos de I. Los I son
verdaderos y falsos (v y f, respectivamente), segn for
mulen enunciados verificables o no verificables para un

determinado uso en un determinado nivel de la realidad.

Decir que esto es papel es estar en la realidad, y es


un Iv, porque el nivel de la realidad que se exige, para
el probando y experimentador, se mueve 'sobre parme
tros de uso de este objeto, distintos al que se obligaran
ambos si fueran, respectivamente, alumno y profesor de
Qumica orgnica, por ejemplo 13
Pero adems de los I existen los E, es decir, lexemas
o sintagmas que denotan juicios de valor que el sujeto
de la proposicin lleva a cabo sobre la realidad. Cuando
decimos que este cuadro es fenomenal o este cuar
teto me parece soberbio, el sujeto que habla emite, ade
ms de I (juicios verdaderos o falsos de hecho), jui
cios de valor. Tambin son verdaderos y falsos (v y f).
Recordemos que en (E. 1 ), el ciprs es triste, est
constituido por un Iv+Ef, mientras que en (E. 2), el
ciprs me parece triste, est constituido por un Iv+
Ev. Recordemos tambin las inferencias obtenidas del
anlisis formal verificado entonces.

186

Carlos Castilla del Pino

Los I denotan el juicio de realidad o la consciencia de


realidad que el sujeto posee. Buena utilicemos de mo
mento esta expresin coloquial en caso de Iv; fallida,
en caso de If. Si tenemos en cuenta que los Iv o If pue
den ser, a su vez, totales y parciales ( t y P. respectiva
mente), segn la cuanta de la realidad aprehendida, en
tonces es fcil inferir que la formulacin que podemos
estatuir sobre la consciencia de realidad del sujeto pro
bando, a travs del anlisis formal inicial, es suficiente
mente fina.
Los E denotan la consciencia de s que el sujeto posee.
En un Ev es obvio que @1 sujeto es consciente del ca
rcter subjetivo de sus juicios de valor sobre las reali
dades que constata (verdadera o falsamente), y muestra
que sus relaciones objetales son de ndole tal por de
cirlo as, distanciadas, como para evitar la fusin de
l con el objeto que impida conferirle a ste cualidades
que en verdad no posee. Por el contrario, los Ef de
notan un fracaso de la conciencia de s y una apropia
cin indebida del objeto por una proyeccin intensa
sobre l.
Pues bien, en los depresivos hay una pobreza de I que
se revela en la escasa cuanta de los mismos. La po
breza de I est en relacin con la cuanta de la inhibi
cin frente a la realidad externa a l. Al margen de que
el paciente sufra por su escasa penetracin en la reali
dad, de la que a veces es consciente, el hecho y esta
es una segunda caracterstica del sndrome depresivo
de que se acompae de una parquedad, e incluso blo
queo, de E, revela que el enfermo muestra un fallo de
cisivo en su capacidad para proyectar por fuera de s,
en los objetos, sus afectos, en forma de lo que denomi
natnos intereses.
En cualquier caso, en estas depresiones inhibidas, esa
parvedad de E, incluso el bloqueo de los mismos, de
nota, como he dicho, su incapacidad para establecer re
laciones objetales (incapacidad, cuando menos, actual; en
ocasiones, los propios anlisis de pacientes en los inter
valos libres muestran que tambin preexista, aunque en

Vieja y nueva psiquiatra

187

trminos moderados). La pobreza de I que la precede


confiere a los protocolos de depresivos un carcter pseu
dorrealista. Y, efectivamente, se ha hablado, y se ha
hecho literatura, respecto de que la depresin, sobre todo
si es mitigada, dota al sujeto de una capacidad para ver
lo que las cosas son, en su muda realidad, precisamente
por su distanciacin del objeto 14 Nuestros hallazgos
muestran que no es por ah por donde se obtiene el
autntico realismo, sino por la constatacin de lo que
las cosas son, tras el establecimiento de relaciones obje
tales amplias y profundas, pero, eso s, conscienciadas
como tales .ts. La prueba de ello la tenemos en un hecho
singular: la aprehensin de la realidad, la consciencia de
realidad, padece tambin en el depresivo por su incapa
cidad para verla como un todo, precisamente por la
.inhibicin ante el objeto. El depresivo se defiende, lite
ralmente, con su inhibicin de una penetracin ms ahin
cada sobre la realidad. No estatuye apenas valoraciones
(E) o ninguna valoracin, porque, al fin, establecer un
juicio de valor (E) sobre las cosas exige contactar direc
tamente con ellas. Que esta inhibicin es un mecanismo
de defensa sobre el que, al propio tiempo, se tiene cons
ciencia, y se intenta superar si la depresin no es dema
siado intensa, lo demuestra la aparicin de vectores de
notadores de angustia ante el aislamiento que el paciente
percibe frente a los objetos que le rodean, en este caso
el test. Esta angustia se revela en formulaciones de per
plejidad, como partculas interrogativas, es decir, la pre
sencia en el sujeto de instancias hacia el experimentador
que le resuelvan el problema que la realidad le provoca.
Es ms, esta situacin puede tornarse por s misma una
fuente de angustia y complicar la depresin. As, en los
depresivos angustiados vemos un, por decirlo as, espas
mo ante el bloqueo de E: el paciente quisiera valorar,
quisiera establecer relaciones objetales, pero no puede y,
al mismo tiempo, es consciente de esta insuficiencia y se
angustia.
Una prueba ms en favor de esto que acabamos de
enunciar puede encontrarse en aquellos casos, tan fre

188

Carlos Castilla del Pino

cuentes, de depresivos cuyo sndrome se somatiza, ad


quiriendo entonces un mayor o menor, pero siempre de
algn grado, sentimiento de enfermedad en apariencia
meramente corporal. El T. H. P. nos ha revelado cmo,
bajo la racionalizada adopcin de una enfermedad cor
poral, el paciente vive su estado como trastorno psqui
co. En tales casos, es por dems frecuente la obtencin
de respuestas que revelan el profundo trastorno de la
aprehensin de la realidad, en forma de lo que llama
mos paraindicativos (PI). Se trata de la extrapolacin
de sus propias experiencias internas al sujeto represen
tado en la' lmina, en forma de proyeccin que emerge
directamente del probando, en una identificacin sin re
cato. Expresiones tales como:
E. 9 Y o no soy ste.
E. 1 O A este le pasa lo que a m,
E. 11 Tiene una cara que es la ma, quiero decir, como la ma.

son reveladoras de esto que acabo de ha~er notar 16


Pero quiz lo ms sorprendente de nuestra indaga
cin en los pacientes depresivos, . dentro de este contex
to, radique en el hecho de que la afectacin de la apre
hensin de la realidad supere incluso contra toda ra
zonable presuncinl> la de algunos pacientes esquizo
frnicos defectuales, especialmente si comparamos al
depresivo con sndrome angustiosodelirante con el esqui
zofrnico .. Me refiero a los tan frecuentes casos de de
presivos que cursan con un cuadro del tipo de los lla
mados delirios sensitivos de referencia, como reaccin
paranoide subsiguiente a una depresin. Como es sa
bido, en casos tales, los autorreproches se externalizan
y se convierten en alusiones a sus fundadas o sobre
valoradas culpas. En ellos se constata, con inusitada cons
tancia, un disturbio de la consciencia de realidad de
carcter total. El paciente verifica una proyeccin tan
directa sobre el estmulo dado en la lmina, que le im
posibilita verla como tal, esto es, como un objeto aje
no a l.

Vieja y nueva psiquiatra

189

Cmo explicar, sin embargo, el que, en contra de lo


que cabra suponer de acuerdo a nuestros postulados ha
bituales, un parafrnico sea capaz de comportarse ms
realsticamente ante un mismo test?
A mi parecer, la explicacin es la siguiente: en el de
presivo, la interferencia de un estado de nimo angus
tioso impregna la totalidad del proceso perceptivo, y
perturba, aunque sea con carcter transitorio, la tota
lidad de los rendimientos de ste. Por el contrario, cuan
do a un parafrnico se le sita ante el test, de momento
puede sustrarsele de su evasin hacia su sistema, de
su huida al mundo por l mismo elaborado. De estar
en la realidad, aunque sea por breves instantes, el ren
dimiento puede ser ptimo; lo que ocurre es que la
realidad no le importa y, en cuanto puede, se escapa,
una vez ms, de ella. El depresivo; por el contrario, sabe
que est en la realidad, que su realidad es nuestra pro
pia realidad, da interpretaciones falseadas sobre la rea
lidad, se espasmodiza, incluso, frente a ella por la cons
ciencia de su apercepcin, sin que en momento alguno,
sin embargo, se le presente como alternativa huir hacia
un mundo sistematizado gratificador. Esta aparente pa
radoja, que nos presenta la comparacin entre ambos
comportamientos, el del depresivo y el del esquizofr
nico defectual, creo que significa aunque ha sido to
cado aqu con demasiada brevedad una fecunda apro
ximacin a la Interpretacin, formal y dinmica, de am
bos procesos 17
La gnesis de la perturbacin formal que es la que
captamos en el primer momento del anlisis del de
presivo, en orden a su alteracin en la aprehensin de
la realidad objetiva, puede vislumbrarse an ms cmo
damente cuando se asiste, ms que a la paulatina pre
sentacin del cuadro de estado (cosa no siempre factible
por razones obvias), cuando asistimos a su remisin. Qu
ocurre respecto del anlisis del lenguaje, constatado en
los protocolos del test?
En un primer momento, se ampla el campo de los I.
La cuanta de los I se hace mayor porque la extensin

190

Carlos Castilla del Pino

del campo perceptivo se hace ms amplia. No se limi


tan ya a una sobria constatacin del componente quiz
ms ostensible del mismo, sino que se incrementa a ex
pensas de lp. En un segundo momento aparecen ya acom
paados de E, es decir, de expresiones adjetivas o ad
verbiales, que denotan cmo el sujeto comienza a esta
blecer estimaciones, valores, sobre los objetos; en
suma, que la relacin objeta! se inicia. Cuando el pro
tocolo se formaliza y cuantifica lo que permite una
rpida e inmediata captacin del conjunto de los rendi
mientos obtenidos, las frmulas obtenidas son ya, cuan
titativa y cualitativamente, distintas. He aqu la serie de
protocolos obtenidos con un paciente, a tenor de las
variaciones de su estado hasta su remisin, con la l
mina l. del T. A. T.:
E. 12. l. Un nmo ... nada ms.
' 2. Un nio y un violn.

(obsrvese el mero carcter copulativo de los dos nicos


componentes que detecta en la lmina, en sustitucin de
alguna partcula conectiva de otra ndole: por ejemplo,
con, ante, etc.).
3. Un nio que est mirando un violn.

4. Un nio que est contemplando un violn. Est como si no


pudiera tocarlo.

Hemos tenido ocasin de constatar un hecho que juzgo


de importancia excepcional para la inteleccin de la di
nmica de los procesos depresivos. A travs de 1a for
malizacin detectamos cmo el proceso ha mejorado for
malmente, hasta lograr la recuperacin de buena parte
de su capacidad de aprehensin de la realidad: pero los
contenidos de I y E revelan que. el paciente sigue ope
rando aunque ahora con dinamismos compensadores
suficientes bajo idnticos. conflictos que cuando se en
contraba en el perodo de estado. En verdad, sigue es
tando enfermo en un profundo sentido. Las respuestas
de muertos, de locos, de estatua, de mscaras, somet

Vieja y nueva psiquiatra

191

das al anlisis hermenutico, demuestran la presencia an


del conflicto que, internalizado, depara al paciente la
consciencia, ms o menos lcida, de no ser normal, cuan
do menos en orden a una relacin sujetoobjeto pro
ductiva.
Esta connotacin tiene una significacin doble: por una
parte, para advertirnos que es ahora, tras la remisin
del sndrome, cuando hay que atender a los especficos
problemas del paciente, respecto de la reestructuracin
de su equilibrio psicodinmico; por otra parte, nos mues
tra que los criterios normalidadanormalidad no tienen
lmites tan precisos como en nuestra mente intentamos
establecer por una cmoda deformacin de la realidad
de la clnica. Basta un instrumento y un mtodo de in
terpretacin adecuados para comprobar que la psicosis
como tal no est por lo menos en lo que .concierne a
la depresin, a la cual nos estamos refiriendo tan cua
litativamente alejada del funcionalismo que denominamos
normal 18 Cada da estoy ms convencido de que el
concepto de remisin que utilizamos en nuestra operati
vidad clnica habitual ha de ser profundamente revisa
do, si pretendemos hacer de nuestra praxis psiquitrica
una actividad progresivamente ms eficaz a todos los
niveles.

Final
Hubiera deseado hacer esta exposicin ms demostra
tiva, exponer nuestra tcnica de formulacin; y, con de
talle suficiente, el anlisis secuencial y tendencia!,. la for
ma de estatuir ndices que cuantifican correlaciones entre
las variables con las que se opera, ejemplarizaciones del
anlisis hermenutico en sintagmas extensos de depre
sivos, obtenidos tanto a travs del T. H. P. cuanto de
la entrevista directa. Est claro que ello no es posible
en el corto espacio de que dispongo, aparte de que, en
cualquier caso, se trata de una investigacin en marcha,
sujeta a mltiples discusiones y rectificaciones, as como

192

Carlos Castilla del 1'ino

a mejora de las propias tcnicas de formalizacin. Mi


intencin era, tan slo, hacer ver cmo se orientan ahora
nuestros trabajos, fundamentalmente con miras a la ob
tencin de un mtodo que permita el anlisis, a nivel
cientficopositivo estricto, es decir, objetivable por to
dos, de los rendimientos, normales o patolgicos, que
quedan expresados mediante el lenguaje. El anlisis del
lenguaje se ha tornado coincido en ello con Roland
Barthes cuestin fundamental para cualquier orden de
la actividad humana. Algunos psicosomatistas norteame
ricanos han hecho ver, tras la grabacin de los cinco
primeros minutos de la entrevista preliminar, cmo en
tan escaso intervalo de tiempo el paciente ha suminis
trado ya un caudal de contenidos que inapercibimos
casi en su totalidad. Esta experiencia puede ser repe
tida por cualquiera de nosotros. Yo mismo la he hecho
con el grupo de colaboradores que asisten a nuestro
dispensario. Y en la discusin de esta informacin, en
un primer momento denegada, vamos cayendo en la cuen
ta de cunto de lo que nos ha sido dicho ha sido me
ramente odo, mas no escuchado, y, desde luego, no in
teligido.
Pero no slo tenemos que reflexionar sobre lo hablado
por los dems para descubrir la cuanta de lo signifi
cado en ello. Hemos de repensar sobre los usos mismos
de nuestro lenguaje para depurarlo al mximo. Esto es
importante, incluso para nuestro propio lenguaje de psi
quiatras, tan necesitado de que se prosiga la tarea de
criba que Ryle y Ayer 19, entre otros, iniciaron sin
ser ellos psiquiatras hace aos. Porque la Psiquiatra,
en su perspectiva psicopatolgica, no ser de rango. ne
tamente cientfico mientras los psiquiatras no seamos
capaces de construir un lenguaje formalizado, un meta
lenguaje, anlogo al que se ha sabido edificar. en otros
territorios del quehacer cientfico 20 Recordemos que
Condillac adverta que la ciencia no era otra cosa sino
un lenguaje bien hecho.

7. Aspectos psicosociolgicos
del alcoholismo *

Para una conceptualizacin del alcoholismo


Es sabido de todos la dificultad para una definicin del
alcoholismo en la que queden incluidos desde la per
sonalidad que de vez en vez requiere vehemente la in
gestin de alcohol, hasta aquellos otros en los que la
dependencia de la droga es de carcter. permanente y
alcanza a provocar un deterioro crnico de la persona.
Est claro que el carcter cuantitativo de la ingesta no
es suficiente, puesto que todos somos sabedores de que
hay adictos al alcohol que son, por lo dems, bebedores
moderados (Keller). Lo que ante nosotros o ante los
familiares, alarmados en apariencia sin base suficiente
les hace ser alcohlicos o estar en riesgo de serlo es el
hecho de su actitud ante el alcohol. Por otra parte, tam
poco se puede definir el alcoholismo atendiendo a la

* Redactado en 1968.
7

193

194

Carlos Castilla del Pino

frecuencia de la ingesta. Hay bebedores habituales que


no son ms que gustadores de bebida, en modo al
guno alcohlicos. Naturalmente que si pensamos que en
tales casos no se trata de alcoholmanos, sino de aleo
hoflicos, de simples gustadores de bebida, como he
mos dicho, la primera reflexin que se nos alcanza es
la de que, en cualquier caso, sera por dems imposible
poner un lmite en orden a la cantidad de cada in
gestin o a la frecuencia de las ingestiones, pasado el
cual se dejara de ser alcohoflico para ser, simplemente,
alcohlico.
Por idnticas razones no podemos aceptar la definicin
de la O. M. S., en la que el acento se carga sobre el he
cho de la dependencia ( ... dependencia de un grado tal,
que ... ), puesto que en tal caso lo imprecisable es el
grado, y a nosotros digo nosotros en tanto que psi
quiatras preocupados tambin, y quiz en primer tr
mino, por los aspectos sanitarios del problema nos im
porta detectar el alcohlico incluso en aquellas fases en
las que la dependencia es contrariamente a la defini
cin de la O. M. S. de un grado tal que, no obstante,
podr ser, pasado un tiempo, mucho mayor de lo que es
ahora.
Por el contrario, la definicin que da sin proponr
selo la Enciclopedia Britnica (edicin de 1967) en la
que se advierte de que el estupor y el olvido (the stupor
and the forgetfulness) que resultan de la excesiva dosis
de alcohol pueden llegar a ser fines deseados por el adic
to, me parece que es interesante y cumple los requi
sitos que estmamos para la correcta conceptualizacin
de lo que debe entenderse por alcoholismo. Porque una
definicin de lo que sea el alcoholismo debe incluir el
minar y el majar, as como el espordico (casual) y el
permanente (crnico), el simple y el complicado (con
episodios psicticos agudos, con deterioros crnicos de
la persona, con alteraciones secundarias en otros rganos
distintos del cerebro, etc.).

Vieja y nueva psiquiatra

195

Nuestra definicin
Llamamos alcohlico a todo aquel que busca la provo
cacin de un cambio de su situacin a travs de la toma
de alcohol.
Esta definicin implica: a) que existe una situacin
que, ms o menos claramente formulada por la propia
persona, resulta insoportable (desde no deseada, hasta
intolerable) para el sujeto que la vive; b) que no puede
ser cambiada, desde el sistema de referencias y de po
sibilidades del sujeto, por una accin ordenada y ade
cuada sobre la realidad; e) que, dadas las condiciones
a) y b ), el modo ms econmico para el psiquismo
de esa persona resulta ser la evasin de esa realidad,
que incluye tanto la realidad externa como la realidad
del propio yo su conciencia respecto de su capacidad,
por ejemplo, mediante los efectos que el alcohol pro
duce y que por razones de hbitat tiene a su alcance.
A m me parece que este concepto situacional del alco
holismo ofrece grandes ventajas sobre los meramente
psicolgicos e incluso sobre los que atienden a los as
pectos sociolgicos del mismo, y a los cuales hemos de
hacer referencia con posterioridad. Es evidente que aquel
que cada vez que hubiese de dar una conferencia (aun
que la diese, por lo dems, infrecuentemente) se viera
obligado a tomar tan solo en esos momentos y, por
tanto, con requerimientos de dosis pequeas alguna
copa de coac, debe ser incluido, a efectos del anlisis
psicolgico, entre los alcohlicos, porque como sntoma
la devocin a la droga no es ms que un sntoma es
expresivo en igual medida que aquel que precisa la in
gestin de alcohol ante situaciones de uso, habituales.
No hay que confundir la gravedad o levedad de un pro
ceso con su existencia o inexistencia. Un epilptico es
un epilptico, aunque ciertamente leve, con slo una cri
sis espontnea a lo largo de su vida. Y del mismo modo
que la gravedad o levedad repercute en el enjuiciamiento
social del paciente (un epilptico de una sola crisis no
contraindicara la expedicin del carnet de conducir, ni

196

Carlos Castilla

del Ymo

siquiera precisara de tratamiento; por tanto, a efectos


sociolgicos no sera prcticamente enfermo), un sujeto
para quien la toma de alcohol slo fuera requerible en
situaciones para l mismo excepcionales (por ejem
plo, casarse, o dar una conferencia una sola vez en su
vida) puede ser, a efectos sociolgicos, prcticos, des
deado como alcohlico. Pero no a efectos psicolgicos.
Recordemos que el planteamiento de Kinsey, por ejem
plo, respecto del homosexualismo, es en todo punto se
mejante.
La situacin alcoholactng
Por tanto, ni toda ingestin de alcohol define por s al
alcohlico (el mero gustador de bebida puede ingerir
ms alcohol y ms veces que algunos alcohlicos: en
U. S. A. slo menos del 1 O por 100 de los bebedores son
alcohlicos) ni toda situacin conflictiva es por s misma
incitadora a la toma de alcohol.
El concepto de situacin que hemos utilizado en
otros trabajos nuestros concierne a la relacin del su
jeto con la realidad (la realidad restante; puesto que, sin
que ahora entremos en la necesidad de subrayar esta evi
dencia, el sujeto, la persona, es, naturalmente, parte,
asimismo, de la realidad en que est). Para que exista
el alcoholismo, esto es, para que una persona sea alco
hlica, hace falta, pues, la conjuncin de una realidad
(ante la cual bebe) y la conciencia, ms o menos oscura,
de su incapacidad para la modificacin por s de ella.
Es, pues, la situacin la raz del conflicto que en la
persona se dramatiza y que, al no poderse resolver por
el encaramiento, es decir, por la plena concienciacin
de la misma para la adopcin ulterior de la praxis ade
cuada, se intenta su falaz superacin mediante la eva
sin negacin de la realidad, de la situacin, o me
diante la adquisicin de una pseudopotenciacin de su
persona que haga posible su accin sobre la realidad y,
por tanto, la modificacin de ella (beber para estar en
forma, para agredir, etc.).

Vieja y nueva psiquiatra

197

La adopcin de la situacin como clave del conflicto


que especficamente se intenta soslayar o superar me
diante la devocin (addiction) a la droga ofrece adems
la ventaja siguiente: no basamos simplemente la clasi
ficacin y catalogacin de los sujetos mediante criterios
falaces (como el de la cuanta o la frecuencia: ya hemos
dicho que gustadores de bebidas pueden ingerir ms
alcohol que algunos alcohlicos; aadamos ahora que
en determinadas circunstancias, a veces prolongadas, por
ejemplo, las que deparan ciertas profesiones, se obliga
a la frecuente ingestin de alcohol en dosis relativamente
cuantiosas, sin que de ello se derive el que todos ellos
sean alcohlicos), sino en atencin siempre a la relacin
con la realidad y de la que deviene la situacin. As,
podemos decir: hay sujetos que slo enante situaciones
inbabituales sienten la exigencia de eludirla mediante el
alcohol, sencillamente porque slo determinadas reali
dades sobrepasan el umbral de su capacidad de tole
rancia. Hay, en el extremo opuesto, sujetos para los
cuales cualquiera realidad, cualquiera situacin suscita
tensiones de tal naturaleza y cuanta que sobrepasan el
citado umbral y, por consiguiente, se tornan bebedores
habituales (alcohlicos, en el sentido ms estricto del
trmino). En consecuencia: no hay situaciones espedfi
cas que por s sean ms alcoholacting que otras; cual
quiera situacin puede serlo, con tal de que resulte (en
mayor o menor grado) intolerable para la persona que
la vive. As, por ejemplo, situaciones que para la ma
yora de los sujetos podran ser gratificadoras (recepcin
de un homenaje), pueden devenir en intolerables para
otros, merced al hecho de que carecen de la capacidad
veremos luego este aspecto para el dominio de la
misma. O, dicho de otra forma: para conservar su do
minio en la misma.
Esta definicin, pues, incluye segn creemos a to
dos aquellos casos en los que la bsqueda de alcohol se
verifica con miras a conseguir un cambio de su situacin,
al margen de la gravedad o levedad de sta; al margen,
tambin, respecto de la cuanta o frecuencia de la in

198

Carlos Castilla del Pino

gestin. Por otra parte, ofrece unas posibilidades de in


teleccin de la devocin a la droga que no est basada
como en las tesis psicologistas en la consideracin
de las tensiones internas, ni en la estructura de la
personalidad como en las tesis psiquitricas estrictas
(estructura psicoptica del alcohlico), o psicoanalticas
(carcter oralnarcisstico ), sino tambin en la realidad
la estructura de la realidad en la cual se encuentra
situado.

La realidad. Normatividad y alternatividad (Snyder)


A la estructura de la realidad corresponden hechos
tales como las normas del grupo, en las que hay que con
siderar instancias positivas o negativas (represoras) del
tenor siguiente: en determinadas profesiones es im
prescindible beber, as como en determinados momentos.
Contrariamente, pese a las disponibilidades materiales de
alcohol, las normas del grupo hacen apenas factible que
la mujer beba, y el alcoholismo femenino es, entre nos
otros.. una rareza. Los estudios llevados a cabo conside
rando el ndice de alcoholismo en judos e irlandeses
ubicados en U. S. A. dan muestra de la relevancia de
los factores culturales. No podemos entrar en el anli
sis de algunas de estas situaciones. Pero el carcter nor
mativo de la ingestin afecta tanto al cmo y cunto
beber, como al qu y en dnde se bebe. Determinadas
bebidas no seran apropiadas en determinadas situacio
nes: pinsese en cmo en 'una fiesta de sociedad sera
inaudito imposible recurrir al aguardiente, mien
tras que se accede al whisky aun sin capacidad para
degustarlo. Los ejemplos podran multiplicarse, y parece
imprescindible llevar a cabo un estudio antropolgico
cultural de las normas que rigen la ingesta de alcohol.
Entre nosotros, un estudio de esta ndole que, sin
duda, ofrecera perspectivas que trascenderan del marco
propio del alcoholismo reportara probablemente la evi
dencia de innumerables subculturas en las que las nor

Vieja y nueva psiquiatra

199

mas poseen la fijeza de un ritual ms. Este anlisis ofre


cera acceso al conocimiento de los factores alternativos,
o sea, dado el mismo tipo de tensiones que a un sujeto
instara a la ingestin de alcohol, qu se hace por aquel
otro que no puede beber, porque las normas del grupo
se lo impiden o porque en el grupo mismo no se recurre
al alcohol para este tipo de tensiones? Tendramos as la
posibilidad de establecer un estudio de Psicopatologa
comparada, en la que determinada pauta de conducta
sustituye (como alternativa) a la conducta alcohlica ante
un mismo tipo de tensiones psicolgicas derivadas de si
tuaciones, si no idnticas, s equiparables. Estos equi
valentes de conducta alcohlica que se eligen como alter
nativa de la ingestin de alcohol, ofrecen la posibilidad
de detectar nada menos que el fenmeno de la depen
dencia de la droga misma. ES la dependencia de la
droga un fenmeno subsiguiente a la naturaleza de la
droga, as como a las especficas alteraciones fisiolgicas
que su ingestin provoca? O es la dependencia un fen
meno exclusivamente psicolgico y se depende de la dro
ga del mismo modo que se depende de aquella otra pauta
de conducta que se eligi como alternativa?

Cultura y concepcin del mundo


Estos anlisis son de una complejidad progresiva, pre
cisamente porque obligan a penetrar cada vez ms am
pliamente en la particular realidad que constituye una
cultura determinada (concepcin del mundo, ideales, as
piraciones reales del yo, etc.). As, a ttulo de ejemplo,
llamar la atencin sobre la afirmacin de Wikler acerca
de las estructuras competitivas y no competitivas. En
las primeras, en las que los ideales de accin son; como
en Estados Unidos, los de primera magnitud, se pre
fiere el alcohol. En las segundas, en las que los ideales
del grupo se precisan sobre la calma, la impasibilidad,
el autocontrol, como en algunas sociedades asiticas, se
prefiere a los opiceos, por ejemplo. Quiz por este

200

Carlos Castilla del Pino

camino est la clave que nos explique por qu, en contra


de lo que se esperaba, la accesibilidad de los tranqui
lizantes no ha supuesto en Estados Unidos disminucin
de la ingestin de alcohol. Los tranquilizantes, puede
concluirse, no se ofrecen como alternativa para el tipo
de conflicto que en Estados Unidos insta a la ingestin
de alcohol (Robins y Charms).

La anomia
Slo el anlisis de la realidad nos puede llevar a la in
terpretacin de variaciones en la tasa de alcohlicos,
como, en otro orden de cosas, es el anlisis de las modi
ficaciones de la realidad el que sirve para explicar las
variaciones en la tasa de suicidios. En este sentido, es
un hecho el incremento del alcoholismo. No se trata,
tan slo, de indicar que el alcoholismo aumenta en la
ciudad sobre el medio rural, en el medio industrial avan
zado sobre el subdesarrollado, etc. Se trata de ver qu
significan, en orden a las relaciones de cada persona
con el grupo, estas diferencias de hbitat. A mi modo
de ver, la introduccin del concepto de anomia es deci
siva a este respecto. El aumento del nivel de competen
cia obliga a la descohesin y, ms tarde, a la dispersin
del grupo. Competencia implica aislamiento. Aquellos
que compiten pueden vivir juntos sin existir comunidad.
No slo aumenta el nmero de conflictos, sino que los
conflictos han de metabolizarse a solas, para no ofre
cer a los otros flanco alguno visible. La anemia no
es una condicin psicolgica o psicopatolgica, sino un
rasgo sociolgico, un rasgo formal y dinmico del grupo
(primario o secundario). La anemia queda, en ltima
instancia, como expresin de una inhospitalidad (Unwir
tlichkeit) de nuestras ciudades que, al decir de Mitscher
lich, ha hecho posible que la correlacin gran ciudad
neurosis sea por s un problema que obliga a la consi
deracin multivectorial (econmica, poltica, sanitaria,
urbanstica, etc.). La anemia va ligada hasta ahora al des
arrollo econmico de fa sociedad, y es importante tener

Vieja y nueva psiquiatra

201

esto en cuenta si quiere construirse una sociedad de un


alto nivel de vida y bienestar, que no implique, al propio
tiempo, un alto grado de destructividad por la otra ver
tiente de la persona, bajo formas de frustracin directa
(aumento del suicidio) o indirecta (incremento del alco
holismo y toxicomanas, del nueroticismo de la pobla
cin, de las conductas asociales colectivas, etc.). No se
trata de plantear este problema como una alternativa,
que sera de todo punto estpida (del hecho de que la
miseria protege del suicidio Emil Durkheim no se
ha de concluir que la miseriabilizacin haya de consti
tuir un ideal), sino precisamente pe romper la alternativa
surgida de esta forma merced a un desarrollo anmalo,
vicioso, de ese organismo que es la sociedad.
Para nuestro tema, tanto interesa, en una perspectiva
de amplio horizonte, atender a la existencia de la anemia
en la sociedad en general (que explicara el aumento de
la tasa de alcohlicos que alarmantemente tiene lugar),
cuanto en pequeos grupos. As, por ejemplo, es sabido
que la cohesin de un grupo, hasta ahora y por lo ge
neral se ha basado ms en la existencia de un cierre, de
un hermetismo, frente al grupo amplio, ante el que se
sienten con relativo desvalimiento, que por la conjun
cin en l de aspiraciones e ideales. De esta forma, el
hecho de que por las circunstancias ms diversas se es
tablezca una rivalidad y competencia entre los diferentes
miembros, contribuye a la lenta descohesin de los mis
mos y a la aparicin de factores de dispersin y de ais
lamiento para cada uno de ellos. La experiencia misma
de los grupos antialcohlicos muestra hasta qu
punto la dinmica del grupo es esencial para cada miem
bro, tanto para mantener la ruptura de su dependencia
de la droga, cuanto, por el contrario, para subsumirlo
en graves recadas.

La persona
La existencia en la persona del alcohlico de tensio
nes no ha sido negada por nadie (salvo por los propios

202

Carlos Castilla del Pino

alcohlicos, muchos de los cuales dicen que beben por


aburrimiento, lo que no hay en modo alguno que tomar
al pie de la letra, porque se trata tan slo de una racio
nalizacin). Ahora bien, la verdad es que la mera cons
tatacin de tales tensiones no aclara nada. Bowman, entre
otros muchos, ha llamado la atencin sobre la imposi
bilidad actual de trazar rasgos de cierta especificidad
para la persona del alcohlico. En efecto, la bsqueda
del alcohol, con su dependencia secundaria cada vez ms
fuertemente establecida, es un final comn de mltiples
situaciones tensionales. A mi modo de ver, el hecho mis
mo de que se hayan aducido muy varias estructuras
psicodinmicas, cada una de ellas como la especfica,
denota, en su negatividad, algo positivo, a saber, que al
alcohol se llega por muy diversas vas motivacionales.
Lo que s parece ser cierto es que una vez estatuida la
dependencia de la droga, sta misma, por sus efectos
fisiopatolgicos y por la limitacin del horizonte social
y psicolgico que el hbito conlleva, simplifica a la
persona del alcohlico, hasta ser posible, para la mayo
ra, una cierta estructuracin comn. De igual modo que
la demencia senil acaba homogeneizando a todos los se
niles, el deterioro de la persona del alcohlico redondea
las aristas y vrtices que hasta entonces han constituido
los matices de su propia personalidad. Habida cuenta
de que en esta reduccin no atiendo slo a las razones
fisiolgicas inherentes a la accin del alcohol sobre el
cerebro, sino tambin al hecho de que ante el alcohlico
el resto de la sociedad de cada sociedad responde
con una pauta tambin lo suficientemente uniforme como
para conducirle a un final comn: por ejemplo, su ais
lamiento progresivo, su ms y ms acentuada soledad.
Teleologa del alcoholismo
Por tanto, si la tensin no basta porque la tensin
existe en muchos que no acceden, sin embargo, a la
bsqueda y el logro del alcohol debemos intentar la

Vieja y nueva psiquiatra

203

indagacin en otro plano, a otro nivel, precisamente


del modo que, a mi juicio, se muestra ms eficaz, a
saber, intentando responder a la siguiente cuestin: qu
es lo que se pretende con la ingestin de alcohol? Hay
para esta pregunta la posibilidad de una respuesta ms
o menos unvoca?
A mi juico, s. El para qu de la intoxicacin alcoh
lica es, segn pienso, el mismo en todos los casos.
Se trata de lograr un cambio de esa situacin en
la cual se crea para el sujeto una tensin que va desde
la incomodidad hasta la insoportabilidad. En cualquier
caso, es evidente que el alcohlico pretende lograr la
sustitucin de una realidad, o, mejor, de una relacin
de l con ella la situacin mediante esa huida que
slo el alcohol le ofrece. Porque es obvio que esa huida
de la realidad puede lograrse, por ejemplo, a travs de
la inmersin en fantasas optativas (de las que, por
cierto, el alcohlico no est exento por el hecho de ser
alcohlico). La ventaja del alcohol estriba en que,
junto a la huida de la realidad, de esta realidad con
creta en la que ahora o siempre est, al sujeto
se le ofrece la posibilidad de llevar a cabo una comu
nicacin que de otra forma no conseguira. El alcohol
irresponsabiliza y permite, con su desinhibicin, la co
municacin a nivel irreal, bien con otro alcohlico, bien
con cualesquiera otros que le toleran, o le disculpan,
o comprenden su desinhibicin de ahora. Est claro
que, sin el alcohol, la evasin a un mundo de fantasas
optativas no permite al no psictico actuar fuera de la
realidad, en su propia fantasa. Todava tiene suficiente
consciencia de la realidad para saber cundo no vive en
ella. Una y otra vez es la misma realidad en la que
est la que tira de l y le sustrae del alejamiento
a que momentos antes se entregaba. El hombre que
vive en un mundo de fantasas optativas es, por ello,
autista y se muestra hermtico e incomunicable, porque
su misma consciencia de la realidad respecto de su vivir
fantstico le __ lleva a la adquisicin de la necesaria cau

204

Carlos Castilla del Pino

tela e incomunicacin de su propia vida interior a los


dems. Pero esta incomunicacin se vive como necesi
dad de comunicacin, en modo alguno como slo gra
tificacin en la incomunicacin. De aqu el que, con gran
frecuencia, la bsqueda de alcohol represente la forma
de satisfacer esa necesidad de comunicacin que con
una plena consciencia de la realidad sera de todo punto
imposible. La desinhibicin que el alcohol provoca no es
otra cosa sino la necesaria prdida de la conciencia
de la realidad respecto 'de la necesidad de mantener el
control de su incomunicacin. A mi juicio, Chotlos y
Deiter llevan razn cuando advierten que, junto a la
huida hacia el mbito de la irrealidad, en el alcohlico
existe, como finalidad de su ingestin, la bsqueda de
una desinhibicin que haga posible la comunicacin. Pero,
aaden, una comunicacin que se hace posible por la ob
tencin de un estado de irresponsabilidad, tras el cual se
logra la satisfaccin de instancias muy varias (tan varias
como son las tensiones que les crean las distintas situacio
nes de las cuales huyen). Por eso, como hemos dicho antes,
la ingestin de alcohol es la solucin ms econmica
en la situacin en que el sujeto se encuentra, si bien
apenas hay que subrayarlo se trata de una solu
cin inobjetiva, falsa y, en consecuencia, contraproduc
tiva (puesto que habr de dar lugar a una nueva fuente
de situaciones conflictivas, las que se derivan: a] de no
haber escogido cualquiera otra alternativa distinta a la
alcoholacting; b] de haber escogido la solucin alcohol

acting).

La cobarda ante una, varias o cualquiera situacin que


la realidad les depara, con la subsiguiente evasin de
la misma, constituye el rasgo ms constante de la per
sona del alcohlico. La cobarda ante esa realidad
conflictual, de la cual ellos son parte es la principal
dificultad para la psicoterapia de los alcohlicos y, por
tanto, de su curacin. Bien sea una tendencia homo
sexual ms o menos latente, su fracaso en la relacin

Vieja y nueva psiquiatra

205

heterosexual, su fracaso en el proyecto y en sus logros,


etctera, la cobarda para la mera constatacin de su
realidad, es decir, la intolerancia para la aceptacin de
la realidad (o para la verdad, como podra decirse
con una connotacin tica) es, en el alcohlico, lo nu
clear. Cuando se ha sealado que el alcohlico miente
se ha pensado casi siempre que se trataba de una se
cuela del alcoholismo. Contrariamente, se trata de sujetos
que de antemano mienten mienten a los dems porque
se mienten a s mismos para conservar un valor para
su yo que ms o menos oscuramente reconocen no
poseer. Necesitan, en una palabra, no saber sobre s
mismos. Por eso, de todos es sabido con cuanta fre
cuencia la abstencin de alcohol y la subsiguiente con
cienciacin de su realidad, suscita en el paciente una
depresin cargada de instancias autodestructivas. El al
cohol les libera de la depresin que la concienciacin
de su realidad lleva consigo, escondiendo, cada vez a
mayor profundidad, su conflicto; y al propio tiempo
cumple un cometido sobre el que se ha llamado la aten
cin muy pocas veces: el de la ambivalencia frente a
la autodestruccin. Mediante la desconcienciacin que
el alcohol provoca, el enfermo supera su depresin.
Evita as la destruccin total que entraa el suicidio.
Pero para escoger otra, a ritmo lento, verificado en un
descenso de su nivel de consciencia, dejando siempre
la puerta abierta a la posibilidad de salvarse por el
hecho mismo de seguir viviendo. Pero, en la medida
en que es una falsa solucin, destruyndose a su vez
en el mbito de su conciencia de s. Mediante el hbito
y la dependencia de la droga se torna para los dems
y para s mismo tan poco fiable que lentamente se de
grada, privndose a s mismo de las fuentes de comu
nicacin posible, componiendo un suicidio primariamen
ten no corporal (ms tarde, tambin corporal, un suicidio
en el sentido estricto del trmino, cuando ellos mismos

206

Carlos Castilla del Pino

estn apercibidos del carcter patgeno de sus continua


das ingestas ).
As pues, dadas las innumerables situaciones de conflic
to, creo que el para qu de la bsqueda del alcohol es
no slo distinto en uno y otro sujeto, sino que adems
puede ser distinto de una vez a otra en un mismo sujeto
y de cometido mltiple cada vez. Si la introduccin de
los vectores psicodinmicos y sociales ha enriquecido
nuestra perspectiva de este problema que el alcoholismo
es por s mismo, hay que huir de toda tentacin de re
duccionismo y simplificacin, adjudicando a un factor
el rango de fuente motivacional nica. En este sentido,
pues, nosotros estamos dispuestos a aceptar siempre
que se nos muestre con la coherencia suficiente mu
chos de los motivos aducidos, cualesquiera que sean las
adscripciones teorticas de los autores, siempre y cuando
no se les pretenda dar por ello un carcter generalizador.
As, por ejemplo, es para m cierto que muchos alco
hlicos son homosexuales latentes que precisan reprimir
sus instancias de un modo ms tenso cada vez, y que la
ingesta de alcohol satisface de alguna manera una co
municacin gratificadora, hasta entonces inverificable in
cluso en mnimo grado. En otros, se trata de personas
de narcisismo primario y, por tanto, notablemente in
maduras, a las cuales la realidad les hiere con su cons
tante reflejo de su situacin. En cualquiera de estos
casos, por ejemplo, no cabe duda de que el alcohol
cumple el cometido fundamental de la elusin de la
realidad, al mismo tiempo que puede hacer posibles di
versas formas de comunicacin. Una de ellas, la protes
tativa. Gracias al alcohol se adquiere el valor de decir,
en menor medida de hacer, lo que sin l no se dira ni
se hara. La protesta se ofrece as como la alternativa
de la depresin (vencimiento), que la abstencin del al
cohol suscitara. El alcohol hace posible la prdida de
la inhibicin ante la protesta, que sin l no se consegui
ra. Porque el alcohlico todava no ha llegado a ese

Vieja y nueva psiquiatra

207

grado de distorsin de la realidad mediante el cual su


conflicto se proyecta fuera de s, como conflicto in
fundado que los dems le atribuyen, al modo del deli
rante. No obstante, la estructura de la persona del alco
hlico es menos protestativa que la del paranoico. As,
en el anlisis de muchos de nuestros delirios celotpicos
de origen etlico, hemos tenido ocasin de comprobar
que los celos existan con anterioridad, incluso aos antes
de la aparicin del delirio. Prueba de ello es que mu
chos de nuestros enfermos, antes de la aparicin del de
lirio de celos, mostraban celos que slo exteriorizaban
en el curso de la ingestin, todava espordica, de alco
hol, para pedir luego perdn a la propia esposa por las
ofensas conferidas a travs de su simple sospecha. Con
posterioridad, a medida que las repetidas libaciones han
provocado el alejamiento de la esposa, tal vez incluso
rechazos de ella en la esfera de las relaciones sexuales,
eventualmente fracasos en la relacin sexual, los celos
se tornan delirantes. Ya no es, como en los celos nor
males, que ella pueda gustar a otros; ya es que ella
gusta de otros. Y en tanto atribuye a determinados de
talles el valor semiolgico de la infidelidad, puede mani
festar la protesta y cerrarse el crculo del celo delirante.

El conflicto del alcohlico


Como toda solucin dialcticamente falsa, inobjetiva, en
la que se elude la conciencia de la situacin la con
ciencia de la situacin es la nica condicin para la po
sibilidad de una praxis ulterior que, en mayor o menor
grado, repare la situacin conflictual originaria, el cam
bio de situacin que se provoca tras la toma de alcohol
es contraproductivo. No tiene demasiado inters detallar
esta aseveracin que es a todas luces obvia. Lo que
no es positivo se torna negativo y en consecuencia
complica, agrava, la situacin originaria. Al conflicto
por el cual se bebe se aade ahora el conflicto por el

208

Carlos Castilla del Pino

beber. Pero aparte esta complicacin material, es que,


adems, de hecho, a medida que el conflicto por el cual
se bebe se elude y se esconde a un nivel ms hondo, las
resistencias para su concienciacin son mucho mayo
res. A mayor abundamiento, cuanto se haya dejado de
hacer, no ya en orden a la solucin del conflicto origi
nario, sino simplemente porque se adopt en su lugar
la pauta alcohlica, complica una vez ms la situacin
originaria. La dependencia de la droga no estriba tanto
en las modificaciones metablicas que hayan tenido lugar
por la ingestin de alcohol como sustitutivo calrico,
cuanto por el hecho de que, ante la progresiva compli
cacin de la situacin conflictual originaria, las posibili
dades de solucin se alejan ms y ms y, por consi
guiente, la necesidad de evasin de una situacin pro
gresivamente traumatizante es cada vez de rango ms
imperioso. A la mayor necesidad de huir de la realidad
se une, ahora como antes, la fcil disponibilidad de la
droga, y, por otra, la fcil disponibilidad para ser alcoh
lico, a medida que, por la limitacin del horizonte so
ciolgico, psicolgico, moral, etc. provocado, disminuye
la fuerza represora de las normas de cualquiera ndole.
A mayor depreciacin de s mismo y frente a los de
ms, mayor requerimiento de huir de tal depreciacin
y menor inhibicin para la falsa gratificacin que el
alcohol depara, aun a costa de una mayor depreciacin.
Es as como, en una ltima etapa, es por dems fre
cuente el encontrar que el ms poderoso incentivo para
el beber es la autodestruccin, precisamente con un
vehculo que, como siempre, posee la subjetiva ventaja
de irresponsabilizarle ante s mismo.

8. Sentido de realidad y psicosis

l. Introduccin
El punto de partida es el siguiente: todo acto de
conducta, si se le aplica un modelo al que denomino
modelo judicativo, puede ser concebido como un juicio
de realidad (ir) que el sujeto del acto lleva a cabo. En
este sentido, el acto de conducta se constituye en predi
cado del sujeto en un doble aspecto: a) como enunciado
lgico que, por tanto, puede ser analizado de acuerdo
a los criterios lgicos utilizados en su formulacin, y
b) como predicado de un sujeto epistmico que propone,
con su acto de conducta, su jr.
Naturalmente, como psico(pat)logos 1, es decir, como
observadores de la conducta de un tercero, no tenemos
acceso al mundo de ste sino a travs de su conducta;
la intimidad no es un observable; la conducta, s. Esto
quiere decir que determinadas operaciones mentales, que
llevamos a efecto constantemente, slo pueden ser infe
ridas a travs del anlisis de la conducta, es decir, en
tanto se consigue una recodificacin en una frmula de
209

210

Carlos Castilla del Pino

expresion tal como un acto (verbal o extraverbal) 2 La


recodificacin verbal es un pensamiento, es un ejem
plo de la transformacin interna (mental) en externa,
precisamente porque el lenguaje verbal constituye la
forma de expresin ptima del pensamiento discursivo
lgico 3 Aceptamos, pues, que exista una conducta in
terna o un componente interno de la conducta, slo que
accedemos a ella cuando se hace externalizable. Es un
problema de la epistemologa psico(pato )lgica intentar
dilucidar qu relacin existe entre componente interno
y externo de la conducta, o sea, entre pensamiento y len
guaje.
Por realidad entc.ndemos no se trata, como se
ver, de una conceptualizacin ontolgica o filosficol
gica al modo de Quirie 4, sino de un punto de vista
pragmtico inherente a nuestro quehacer como psico
(pato )logos el contexto dentro del cual aprehendemos
un objeto, cualquiera sea la naturaleza de este ltimo.
Objeto es una mesa, una silla, etc., cuanto los gestos
en mi interlocutor, las intenciones que le presumo en
sus actos, mis propias fantasas... El que algunos de
estos objetos sean no empricos no debe hacernos
concluir: a) que no son reales, y b) que sobre ellos
no puede hacerse jr alguno. Puedo fantasear que subo
al Everest, pero precisamente el saber que este ob
jeto es de naturaleza fantstica y no fctica implica
que el jr es correcto. Por otro lado, buena parte del
contexto lo veremos luego, sobre el cual y desde
el cual se verifica nuestra conducta est constituido por
objetos no empricos: as, muchas de nuestras actua
ciones en la relacin interpersonal estn condicionadas
no por el acto que nuestro interlocutor lleva a cabo,
sino por la intencin que le supongo, y es claro que as
como el acto de l es constatable, su intencin no lo es.
Objeto es, pues, todo aquello de lo que podemos
hablar (bien mediante el lenguaje propiamente dicho,
bien mediante el lenguaje no verbal), y as hablamos

Vieja y nueva psiquiatra

211

de deseos, intenciones, conceptos, fantasas, hechos em


pricos, teoremas matemticos, etc. En suma, hablamos
de muchas cosas a las que ahora denominamos objetos,
y nos comportamos con ellos de modo distinto porque
consideramos que se trata de objetos distintos. Cada ob
jeto de la realidad exige un tratamiento adecuado, y
eso es lo que se denomina su tratamiento lgico, y si as
lo hacemos denotamos un jr correcto (desde el punto
de vista lgico). Como veremos posteriormente, no se
trata de aplicar unas reglas lgicas a un mundo abs
tracto, sino a la lgica del mundo de las relaciones prag
mticas.
De lo que se trata, en ltima instancia, es esto:
cmo determinar el jr que implica el acto de 'conducta?
2. Excurso sobre la conducta psictica
La hiptesis de trabajo es que la conducta psictica,
en tanto jr, es un jr ,errado, pero que puede ser tipi
ficado mediante la determinacin de, por una parte, las
reglas que se incumplen, y, por otra, las reglas que
en sustitucin se aplican. Alucinar y delirar que
son las dos formas ms usuales de conducta psictica
implican tanto el incumplimiento de las reglas lgicas
que se consideran adecuadas para el percibir y el juzgar
correctos, cuanto la sustitucin de stas por otras, que
son, precisamente, las que hacen posible alucinar o de
lirar. Si no existieran reglas para estos fenmenos no
se daran con regularidad. Pero no slo se alucina o
delira por el mismo sujeto de acuerdo siempre a reglas,
sino que por distintos sujetos se adoptan idnticasreglas
cada vez que tales formas de conducta acaecen. Se .alu
cina o se delira con la misma regularidad con que concor
damos gramaticalmente todas las partes de que se com
pone una oracin. De aqu el inters que posee el dilu
cidar qu reglas se aplican en la conducta psictica.
Por qu el inters? En primer lugar, existe el in

212

Carlos Castilla del Pino

ters taxonmico. Cualquiera que sea la posicin que se


adopte actualmente acerca de la taxonoma psicopatol
gica, constituye una tarea imprescindible. El desdn ac
tual por ella, dentro de ciertos crculos, proviene del
uso alienante y rutinario que de la taxonoma se ha
hecho: sencillamente, salvo clasificar -y sobre bases
escasamente fiables ninguna otra cosa se haca con
el paciente. Pero esta forma de uso no se opone a la
consideracin de que la taxonoma es, al fin y al cabo,
ineludible, como lo es en la vida cotidiana cuando hace
mos la catalogacin de cualquier objeto en miembro de
una clase de objetos. Incluso el psicoanalista, aparente
mente alejado de la tarea clnica y psicopatolgica for
mal, precisa cuando menos de la divisin de los dina
mismos psicopatolgicos en neurticos y psicticos; y
por amplias que sean estas clases, la inclusin en una u
otra decide: 1 ) una presuncin acerca de los mismos
(su gnesis, por ejemplo), y 2) una estrategia a seguir
(tipo de teraputica, incluso el abandono del anlisis).
En segundo lugar, se trata. de responder a este in
terrogante: implica necesariamente un jr psictico un
sujeto psictico? Esta implicacin necesaria es el punto
de vista de la Psiquiatra clsica cuando pone en juego
la denominada semiologa psicopatolgica: dado un acto
de conducta p, que implica el jr
si p' es un jr psi
ctico el sujeto A de la conducta p es psictico. Esta
inferencia que cuando menos se aplica en . lo que se
llaman sntomas primarios (Bleuler, K. Schneider, etc.)
es simplista y no da entrada a dos hechos de la realidad
emprica, a saber: a) que determinados actos de con
ducta que implican un jr psictico no permiten inferir
que el sujeto de los mismos sea psictico, y b) un sujeto
psictico lleva a cabo actos de conducta que implican jr
no psicticos.
En tercer lugar, se pretende hacer ver que el anlisis
formal no puede separarse del de los contenidos. Pen
semos que se delira sobre ciertos temas, lo cual supone

r.

Vieja y nueva psiquiatra

213

que el jr psictico se ejerce cuando el sujeto contacta con


aquellos temas sobre los que delira, y permite jr nor
males para otros temas que, sin embargo, lgicamente
exigiran idntico tratamiento que el tema delirante.
Cmo es esto posible? Parece evidente que la adop
cin de las reglas lgicas del delirio las provoca el tema
y no a la inversa, de manera que es a travs del tema
como se puede explicar por qu el sujeto se ve obligado
a suplantar las reglas lgicas que l mismo usa en otros
temas, cualitativamente idnticos al delirante. Se trata
de un problema anlogo al que suscita el experimento de
McGinnies iperceptual dejense ): si todas las palabras de
dos slabas, por ejemplo, son percibidas en el tiempo de
reaccin X) ,;por qu determinadas palabras de dos sla
bas exigen ms tiempo e incluso no llegan a serlo? 5.
3. Modelo judicativo del acto de conducta
El uso de modelos complejos se justifica por la crisis
del modelo funcional en Psicopatologa, calcos de los mo
delos fisiolgicos que se muestran intiles y hasta un
obstculo para interpretar la dinmica psicolgica. Se
puede reducir la percepcin a la funcin de percibir,
como si esta fuera susceptible de aislarse del juzgar,
del valorar? Ya hemos citado la experiencia de McGin
nies, que demuestra que el modelo funcional es inservi
ble. En la vida cotidiana, percibir el 13 ser algo distinto
de cualquiera . de los otros nmeros de la serie, si se es
supersticioso en este respecto. Por tanto, juzgar esa se
cuencia, que de modo simplista definimos como perci
bir el' 13, entraa: a) un juicio de existencia, tal como
es un nmero y es el 13, y b) un juicio de valor,
bajo la forma de es un nmero feo.
Veamos ahora dos casos ms complejos. En el prime
ro, alguien dice:
( 1) Juan es un hombre

lo que implica que hay alguien a quien denominamos


Juan, que es del sexo masculino, que es adulto (ntese la

Carlos Castilla del<Pino

214

ambigedad del vocablo hombre respecto de los lmi


tes, tal y como lo entienden los semantistas 6). Lo que
me importa sealar es que en este enunciado se contienen
tres jr, cada uno de los cuales puede ser verdadero (V)
o falso (F).
En el segundo caso, nos encontramos con un enun
ciado grficamente idntico al anterior, aunque no fon
ticamente igual. Alguien dice:
(2) Juan es un h[o]mbre,

en el que queda implicado que hay alguien que se llama


Juan, que es del sexo masculino y que se ha compor
tado de modo gallardo, digno, valiente, etc.; no necesa
riamente ha de ser adulto. Es evidente que para los pri
meros jr se pueden aplicar criterios de verificacin em
prica al modo de Tarski 7 (que hay alguien que se de
nomina Juan es verdad si y slo si hay alguien que ... ).
Pero el criterio para adjudicar valores de verdad (es de
cir, de V o F) al tercer jr (Juan es valiente, etc.) no
es emprico, sino de otro orden, y ya veremos cul pos
teriormente. Lo que interesa resaltar es que el sujeto que
enuncia una vez (1) y otras (2) trata el aparente mismo
objeto (hombre como sustantivo; hombre como ad
jetivo) de modo distinto, de forma que quede lo ms ex
plcitamente posible el uso distinto que hace del mismo
vocablo. Por eso, cuando advertimos el uso de (2) juz
gamos que el ir del hablante es correcto, aunque Juan
no sea necesariamente un hombre (del sexo masculino
y adulto), sino incluso un nio 8.

4. Modelo judicativo y contexto


A travs de lo sucintamente expuesto, se reconocer
nuestra adscripcin a la tesis de Wittgenstein (II) 9
acerca del significado de un acto (de una palabra, en
la versin de Wittgenstein) como uso de ese acto. Aa
damos: como uso en un contexto. Trataremos luego del

Vieja y nueva psiquiatra

215

contexto con mayor extensin. Dir ahora que el con


texto dentro del cual se realiza un acto y el acto no son
de igual naturaleza (por ejemplo, acto lingstico y con
texto lingstico), sino que prcticamente siempre rebasa
el contexto al acto: un acto lingstico, por ejemplo, se
verifica en un contexto lingstico y extralingstico res
pecto de sus constituyentes.
Podemos aadir ahora: un jr se deriva del uso de un
acto en el contexto en el que acaece. Si el uso es ade
cuado, decimos que el jr es V, y F en el caso opuesto
(tambin hay jr indecidibles o dudosos; jrl) 10.
Es esto lo que hace posible que un enunciado como
( 3) Dios me hablaba anoche

sea juzgado como un jrV en un contexto tal que use


del verbo hablar metafricamente, como en me habla
ba en el piar de los pjaros, en el susurro del viento
entre los rboles, etc., ms los constituyentes extra
lingsticos que facilitan su interpretacin de uso me
tafrico. En otro contexto, (3) sera un jrF, presumible
mente psictico.
As, pues, el jr que implica un acto de conducta tiene
lugar en funcin del contexto y pasa a ser constituyente
del contexto por su proyeccin en l. Dicho de otra
forma, el contexto es la referencia inicial y final del
acto de conducta. Y ello significa que el acto de con
ducta ha de hacerse concorde con el contexto desde el
principio al fin: el acto, pues, ha de ser cocontextual.
Esta concordancia no slo se mantiene en el tiempo, es
decir, a lo largo de una secuencia que pone lmites a
un preciso contexto 11, sino que ha de llevarse a cabo
de modo sncrono en dos niveles:
1) El nivel sintctico, mediante el cual tiene lugar el
cumplimiento de la funcin informativa que el acto des
empea. Un acto pongamos como ejemplo un acto lin
gstico informa si cada uno de sus constituyentes
concuerda sintcticamente, de forma que cumpla el prin

Carlos Castilla del Pino

216

ctpto de aceptabilidad indispensable. Por esta razn, la


concordancia de que aqu hablamos no debe confundirse
con la concordancia sintctica (en gnero, nmero, etc.)
de los gramticos. Una discordancia gramatical hace una
frase agramatical, como, por ejemplo:
( 4) Extranjero venir casa ti

o esta otra:
(5) No s... quiz... Bueno, es que, yo dira... no s.

Pero ambas frases, siendo agramaticales, son acep


tables, porque el cometido informativocomunicativo se
cumple. Sin embargo, una frase gramatical como
( 6) Plutonio verdea por los caminos de ayer

es inaceptable (salvo que se explicite del modo que sea


que jugamos a la emisin de frases absurdas) 12
2) El nivel semntico decide acerca del sentido, sig
nificacin, uso, intencionalidad (todo ello son trminos
afines) del acto de conducta 13, que ha de ser coadecuado
en el contexto, de acuerdo al principio de compositioi
dad que reza as: el significado de un constituyente sin
tcticamente complejo, desde las palabras a la oracin,
es una funcin compositiva de los significados de sus
partes (Kartz) 14 Ahora bien, los semantistas se limitan
al contexto lingstico, en el cual se proyecta el acto
lingstico; pero nosotros, psiclogos y psicopatlogos,
que actuamos como pragmatistas 13, no podemos aceptar
esta restriccin. Para nosotros, contexto es todo el con
junto de acontecimientos en el que acaece un acto o
una serie de actos, cualquiera que sea la naturaleza de
los constituyentes. La coadecuacin semntica permite
opciones sintcticamente varias. En el contexto que re
presenta la llegada de un amigo que hace tiempo no veo,
puedo elegir:
(7) qu alegra;
(8) hombre, me alegro verte de nuevo;
(9) cunto tiempo sin verte,

Vieja y nueva psiquiatra

217

entre otras muchas, y todas estas locuciones son cose


mnticas, es decir, adecuadas significativamente con mis
gestos de efusin para con l y de l para conmigo.

5. Regla bsica: primaca de la semanticidad


La regla bsica que hace posible el funcionamiento
del jr es sta: en la ejecucin de un acto de conducta,
dentro de un contexto en el cual ha de acontecer y al
que ha de pertenecer una vez efectuado, tiene preferen
cia de todo orden funcional, lgica, jerrquica el
sentido del acto sobre la forma del acto mismo. La forma
del acto es, dentro de ciertos lmites, indiferente. Lo
fundamental es el sentido, que lo da el modo como el
acto es usado. En Andaluca podemos utilizar el vocablo
cabrn:
a) como insulto;
b) como reconocimiento de alguna forma de suerte
a la que se envidia sin agresividad (qu suerte tienes,
cabrn);
e) como expresin de afecto.
Naturalmente que todo ello implica la supeditacin
de fa semntica del acto a la semntica del contexto.
Usaremos a), b) o e), segn lo que pretendamos, y, por
tanto, todo lo que concierne a la forma del acto (a su
sintaxis) se supedita a fa semntica del contexto. Dicho
de otra forma: en el acto de conducta, que se considera
respuesta al estmulo complejo que es el objeto dentro
de un contexto, se da prefencia, y es el momento inicial
del proceso del acto, a la semanticidad (significatividad)
del mismo respecto a su forma sintctica. Supongamos
que, por ejemplo, he de formular mi censura moral
(verbalmente) a la vista de un accin que considero
indecente. Tal accin que he de juzgar, o, mejor, que
he juzgado 16 moralmente as, tiene lugar en un con

218

Carlos Castilla del Pino

texto y, naturalmente, dentro del mismo, como constitu


yente fundamental en este momento, figura el acto de
esa accin, es decir, mi interlocutor. Para la formulacin
del juicio moral, que va a constituir mi acto de conducta
verbal, podra elegir, entre otras, una de las siguientes
opciones:
(10) Usted es un cerdo.
( 11) Eso que hace usted es una indecencia.
(12) Eso que hace usted est mal.
( 13) Eso que hace usted no est bien.
( 14) Eso que hace usted no me parece bien del todo.

Es evidente que para algunos contextos, esto es, ante


algunos interlocutores, las opciones (10) y (11) seran
de todo punto imposibles. Por tanto, insisto: es la sig
nificacin que doy a mi acto, para hacerlo cosemntico
en el contexto sobre el cual he de proyectarlo, lo que
prima sobre la forma del acto. Aunque desde otro punto
de vista, se trata de una conclusin anloga a la de los
postchomskyanos (Fodor, Katz y otros), que consideran
la estructura profunda de la frase identificable con el
nivel semntico, y es desde este desde el que se decide
la estructura superficial de la misma. Ms claro se ve
en otro juego de lenguaje (para nosotros, juego de
aceptaciones, es decir, de sentidos); supongamos que
jugamos a la emisin de frases absurdas y que mi
intencin es hacer una de ellas. Pero mi intencin es
el sentido que le confiero a la frase. De aqu que, pre
via la construccin de la frase con sentido el nio juega
en el jardn, emita esta otra que hace, precisamente gra
cias a su forma asintctica, cosemntica con el contexto
en el que ha de engarzarse:
(15) El en juega el nio jardn 17

De la aplicacin de esta regla bsica de la primaca de


la semanticidad sobre la sintacticidad, se obtienen dos
consecuencias importantes: 1) el jr se genera en el nivel

Vieja y nueva psiquiatra

219

semntico y se expresa en el sintctico. Dicho de otro


modo: el acto de conducta es la codificacin, verbal o
extraverbal, de un ir generado en el nivel semntico;
2) el ir} generado en el nivel semntico, consiste inicial
mente en un juicio de clase, y expresado queda como
juicio concreto, es decir, como el miembro de la clase
elegido para la cosemanticidad del contexto. Para seguir
con el ejemplo de la serie 1014, dentro de la clase de
actos que implican censura de la conducta que juzgo
indecente, elijo el miembro de la clase que me parece
que se adecua mejor al contexto en el que he de ex
presarlo. Para decirlo sencillamente: en la primera fase,
de generacin de un ir} se responde a este requeri
miento: de qu clase ha de ser el acto que he de
verificar? ; en la segunda: decidida la clase, cul es el
acto miembro de la misma que se adecua mejor al
contexto? Si he de clavar y carezco de martillo, el ir
correcto es aquel que se expresa mediante la eleccin
de objetos de la clase de duros e irrompibles que me
permitan usarlos como martillo. Un juicio de esta clase
(lgica) sera un jr correcto; un objeto de otra clase
sera un jr incorrecto. La conclusin de este excurso es
la siguiente: todo acto de conducta es un jr de clase
que se expresa bajo la forma de un ir singular, concreto.
Obsrvese que no incumplimos el jr correcto si para
clavar recurrimos a objetos que no son el martillo.
Habr de tenerse en cuenta esto, puesto que muchos
actos aparentan ser ir errneos cuando se captan fuera
de contexto, es decir, sin tener en cuenta el observador
el principio de compositividad. Fuera de contexto, cual
quier acto podra ser normal o psictico, o para no
prejuzgar an: V o F; en todo caso es indecidible 18. Es
en el contexto y en funcin del mismo, o sea, de acuer
do al uso que ha de hacerse del acto, como se dirimen
los valores de verdad del jr que implica el acto de con
ducta como predicado del sujeto de la conducta.
Desde el nivel semntico al sintctico, desde el signi
ficado a la forma: este es e1 proceso de generacin y emi
sin de un ir.

Carlos Castilla del Pino

220

6. La interpretacin de un acto
Veamos ahora el curso del proceso que tiene lugar
por parte del observador de un acto de conducta cuya
interpretacin como jr quiere verificar. El proceso es
inverso al anterior: se parte de la forma del acto, del
constituyente externo del acto, constituyente que es el
nico observable; porque es claro que el significado del
acto su sentido, su intencin no son observables,
no son empricos. Conviene tener muy presente esta
cuestin, por otra parte obvia, segn veremos posterior
mente al tratar de la estructura del contexto, porque
esto entraa que: a) el constituyente sintctico del acto,
como observable que es, es verificable y, por tanto,
sujeto al principio de verificacin en el sentido del
neopositivismo lgico en su formulacin inicial; mien
tras, b) el constituyente semntico no permite la apli
cacin del principio de verificacin en este sentido, sino
el de la conjeturabilidad. Dicho de otro modo: nosotros
sabemos que un sujeto ha realizado un determinado
acto, pero slo podemos conjeturar acerca de la inten
cin o significatividad de dicho acto. De otra forma:
sobre el acto cabe la posibilidad dadas circunstancias
idneas de adquirir certidumbre; sobre su intencin
slo cabe una probabilidad mayor o menor, segn los
casos y, sobre todo, segn sea la amplitud del contexto
con el cual se pone en relacin. Es absolutamente cierto
que alguien ha dicho delante de m que Dios me ha
blaba anoche o que el en juega el nio jardn; pero
qu sentido poseen? El contexto me pone sobre la
pista del mismo, pero aun as slo mediante una apro
ximacin probabilstica, porque el sentido, la intencin
no me son constatables, sino conjeturables.
7. La estructura del contexto

'

La determinacin del uso de un acto, y con ello


del jr del sujeto del acto, sera fcil si al ponerse en

Vieja y nueva psiquiatra

221

fondn del contexto, que, como hemos dicho, es ine


ludible para su interpretacin, hallamos siempre un con
texto homogneo (desde el punto de vista lgico). Su
pongamos que verifico el acto de aprehensin de una
cuchara entre los dems objetos que componen un
cubierto: aqu el contexto es homogneo (en la prctica;
en teora sera discutible) y mi acto es un jrV si, a
sabiendas de que pretendo la cuchara, acierto con ella.
Pero tales contextos, usuales desde luego, son simples.
Cuando se trata de interpretar jr de este tipo y que
en principio valoramos como F es decir, en el caso
de errores, nos basta ampliar el contexto y dar espera
a nuevos errores para concluir que tales jr son anmalos.
Esto es lo que hacemos con pacientes de delirium tre
mens (prescindiendo ahora de los dems sntomas): con
cluimos que el gesto de fumar sin cigarro real entre los
dedos es anmalo, porque lo situamos, aparte entre otras
incongruencias, junto a otros errores anlogos. Porque
es claro que en otros contextos el mismos gesto de
hacer que se fuma sin cigarro alguno podra ser un jrV,
perfectamente adecuado para indicacin a alguien de que
se nos d un cigarrillo que no poseemos.
La mayor parte de los actos de conducta se llevan a
cabo en contextos ms complejos. Uno de ellos, tambin
usual, es el que acontece en una relacin interpersonal.
Me extender en este ejemplo, porque, adems de
su importancia prctica para la Psicologa de los pro
cesos de la comunicacin personal, la tiene terica para
el anlisis de una conducta paradigmtica tal como la
delusin o percepcin delirante. Supongamos que dos
sujetos, A y B, entran en relacin; para mayor simplici
dad, supongamos que A es slo sujeto emisor o actor,
mientras B es slo receptor. Imaginemos que A hace
un gesto. Cul es el contexto elemental sobre el que B
tiene que basar su jr acerca del jr que implica el acto
efectuado por A? Vemoslo en esquema:

Carlos Castilla

222

sujeto B
acto P recibido

sujeto A
acto P emitido
n
segmento
semntico;
intencional;
segmento
connotativo
den'
Intencin
dada.

del1'lno

n'
segmento
sintctico,
externo,
expresivo;
segmento
denotativo
( denotable ).

m'
segmento
sintctico,
externo.
Segmento
denotado.

m
segmento
semntico;
intencin
atribuida.

Contexto restringido de un acto aislado (esquema 1


Vemos, pues, que en este contexto restringido (Cr)
hay que distinguir cuatro segmentos, ya que n puede
ser igual o no igual a m (caso de que la intencin del
acto P dada por A sea idntica o no a la intencin atri
buida por B ); asimismo, n' puede ser igual o no a m'
(el acto que ante m se hace es el acto que veo; o por
el contrario, el acto que ante m se hace no es visto por
m como tal). La mayora de los equvocos surgen, en la
vida de relacin de la cotidianeidad, mediante desigual
dades entre n y m; menos entre n' y m', que son subsa
nables en todo caso. Ahora bien, estos cuatro segmentos
tienen distinta naturaleza lgica; o dicho de otra forma:
son heterlogos. Por el sujeto B no se puede aplicar el
mismo tratamiento a n que a m, ni a n que a n'. Para
n, B debe usar de la regla de la connotacinprobabilidad;
mientras para n' puede usar de la regla de la denotacin
certidumbre. Naturalmente, el sentido del acto, P, puede
ser incrementado por B, en orden a su probabilidad de
acierto, mediante la ampliacin del Cr inicial en el que
se ofrece el acto. Habitualmente es eso lo que hacemos:
la interpretacin hipottica de un acto, que se lleva a
cabo inicialmente (qu intencin tendr?; tendr la
intencin n), se deja abierta a la confirmacin o descon
firmacin a medida que se amplia el Cr inicial mediante

Vieja y nueva psiquiatra

223

la observacin de nuevos actos Q, R, S ... , que se


hacen concordantes sintctica y semnticamente con
el acto P. Para la determinacin de las connotaciones
ms profundas que se enlazan con las primeras mediante
nexos simblicos, la tcnica caracterizada es la de la
asociacin libre: mediante sta, el Cr se hace un contexto
ampliado (Ca) hasta obtener una gran parte del rbol de
sernas, al que pertenece dicho acto 19
Ejemplaricemos el esquema mediante un acto tal como
el que pudiera hacer A, y que convencionalmente se
considera un saludo, a B. La estructura sera:
A tiene la intencin de saludar y hace el gesto de saludo a B,
el cual ve el gesto y le confiere la significacin de saludo
porque le atribuye tal intencin a A.

Desde el punto de vista de los valores de verdad que


pueden y deben aplicarse a estos cuatro segmentos, te
nemos:
l.
2.
3.
4.1.
4.2.

A
A
B
B
Y

sabe de su intencin de saludar a B.


sabe que hace el gesto de saludo a B.
sabe que A ha hecho un gesto.
sabe que le atribuye a A la intencin de saludarle.
conjetura que esa es la intencin de A.

Interprtese ahora el verbo saber como saber a cien


cia cierta o posibilidad de tal. Tenemos ahora:
para 1 y 2, A puede aplicar la lgica de la evi
denciacin (mediante la observacin externa o interna);

para 3 y 4.1, B puede aplicar idntica regla;

para 4.2, B aplica la regla de la conjeturabilidad,


mediante la cual slo cabe una probabilidad mayor o
menor acerca de la intencionalidad de A respecto de su
acto.
La complejidad sera mayor sr imaginamos, como en
la vida real, que A adems de emisor es receptor de los

224

Carlos Castilla del Pino

actos sncronos de B, y B actor, adems de receptor de


los actos sncronos de A. No obstante, para simplificar
la exposicin no recurriremos a esta ampliacin del
esquema.
Lo que me interesa resaltar es que el segmento n
exige un tratamiento lgico distinto por A y por B. Pen
semos ahora lo fcil que resultan estas dos circunstancias
de incumplimiento de las reglas lgicas a los distintos
segmentos del contexto: a) que B identifique la inten
cin de A (n) con la intencin que le atribuye a A (m);
en ese caso, B proyecta sobre A, a la vista de su acto,
la intencin que en realidad le atribuye (independiente
mente de que acierte o no); b) que B confiera a m, es
decir, a la intencin atribuida, el mismo carcter de
certidumbre que a rn' (el segmento del acto observable);
para B la intencin que le atribuye a A es tan evidente
como evidente es el acto que A realiza 20
8. JR psicticos. Un paradigma: los deliremas
Denominamos deliremas a todos los enunciados de
los cuales se puede concluir que: a) son jrF y b) su
falsedad deriva de la aplicacin de reglas lgicas inadecua
das al segmento del contexto correspondiente.
Cuando, como en un caso, dice un paciente (a1l verme
llevar mi mano a la frente): ya est usted haciendo
experimentos conmigo hace igual m a n (su intencin
la hace intencin ma). Este tipo de deliremas lo deno
minamos de tipo J. Podra formularse as: dado un acto,
la connotacin que posee es necesariamente la connota
cin que para m posee. A veces, este acto no tiene por
qu ser primariamente de otro, sino incluso del propio
paciente, como en el caso siguiente: las slabas cha, che,
cbi, cho, chu eran sospechosas, porque yo las pronun
ciaba de tal manera que los dems inmediatamente ac
tuaban insinundome que era invertido.
En otros tipos de deliremas, los denominados de
tipo JI, hay una conciencia de certidumbre respecto de

Vieja y nueva psiquiatra

225

una fantasa, en tanto a sta se le confiere idntica cate


gora lgica que al nivel de lo observable. Podra formu
larse as: lo que piensa que es, es. Ntese la diferencia
categorial existente entre el delirema II y la creencia
normal: cuando alguien dice me imaginaba ser ... ; crea
que era ... , etc, est situando a la fantasa en una ca
tegora lgica de objetos completamente dispar inclu
so opuesta a la de los denotados. He aqu, un texto
de un paciente: ayer me llam Nixon para preguntarme
qu era lo que tena que hacer en eso de la guerra del
Vietnam ( ) me llam por telfono ... .
Aparte estos deliremas, cuyas frmulas lgicas son
susceptibles de verificacin, existen otros, dependiendo
de la situacin del objeto sobre el cual se ejerce el ir. en
este caso anmalo. Objetos distintos a perceptos y fan
tasas son, por ejemplo, los derivados de recuerdos de
percepciones o recuerdos de fantasas.
Caracterstico de todos los deliremas es un hecho sin
gular: el jr se hace a partir de un contexto restringido.
El delirante no precisa contrastar su jr sobre el objeto P,
con los jr derivados de otros objetos, Q, R, S, cosin
tcticos y cosemnticos con el primero. Le basta el
contexto restringido en el que aparece P. Esto le dife
rencia de los predeliremas, que, por ejemplo, caracteriza
el dinamismo de la suspicacia. En el suspicaz, en prin
cipio al acto P se le confiere la intencionalidad P' (ge
neralmente, de contenido perjudicial, peyorativo), pero
corrige la regla usada inadecuadamente al poner P en
conexin con el contexto restante. Y en el extremo al
delirema est la aplicacin adecuada de la regla lgica,
que en este caso es: el acto P tiene la connotacin P'
que le doy si y slo si los dems constituyentes del con
texto son cosemnticos con la connotacin inicial.
9. Modelo judicativo y proyeccin
La aplicacin del modelo judicativo, que aqu hemos
expuesto someramente, y cuya investigacin tenemos
8

226

Carlos Castilla del Pino

muy desarrollada actualmente, no slo permite estatuir


frmulas lgicas para los irV y los distintos tipos de
jrF, entre ellos los diversos tipos de deliremas, sino ade
ms hacer que esta investigacin formal sirva de intro
duccin a la investigacin dinmica. Pues es evidente
que de las frmulas expuestas se deduce que todo jrF
resulta ser consecuencia de la transposicin de constitu
yentes internos del contexto (es decir, los que pertenecen
al sujeto del juicio) a constituyentes que son de otros
sectores del contexto. En suma, que resultan ser una pro
yeccin no ya de los contenidos, sino dinmica en el
sentido estricto de la palabra. Cuando un paciente me
adverta: yo s cmo la gente acta; s lo que piensan
acerca de uno, el valor de certidumbre que confiere a
lo que imagina que los dems piensan de l o a las
intenciones que los dems tienen al actuar, deriva de la
certidumbre que posee acerca de sus propias figuraciones.
Podemos decir que los jrF de carcter psictico depen
den de una estructuracin lgica anmala del contexto
restringido en donde emerge el acto que juzga.
Por qu el jr psictico se hace sobre un Cr y no
sobre un Ca? Por qu tiene lugar la sustitucin de la
regla lgica adecuada al objeto de la realidad que se
juzga por otra inadecuada a dicho objeto? Tales por qu
han de responderse desde el nivel de la psico(pato )loga
motivacional, pues en todo caso es cometido de sta dar
cuenta de qu motivos son los que llevan a un sujeto a
transmutar la propia naturaleza de la realidad con la que
se enfrenta. Tengamos en cuenta que esta transmutacin
lgica puede ser de tal cuanta que conlleve a la adjudi
cacin de la categora de perceptos, es decir, de obser
vables, a puras fantasas, como es el caso de los aluci
nemas.
Por ltimo, una observacin. El anlisis de los jr de
psicticos en funcin del contexto plantea problemas de
inters que la Psicopatologa acadmica ha soslayado
de siempre. Me refiero al hecho de que aun en los
que, por razones empricas, se juzgan a su vez de entrada
como psicticos, al ponerse en funcin del contexto

;r

Vieja y nueva psiquiatra

227

resultan ser de alguna manera inteligibles. Tambin el


analista, el psicopatlogo, debe dejar a un lado esa ex
periencia, que tantas veces le lleva al error y siempre a
la rutina, y tratar el jr del presunto psictico dentro de
su contexto. Es mi conviccin que si as se hace hemos
dado un gran paso en la inteleccin, incluso inicial, de
la conducta psictica.

9. Alucinacin negativa

Ich fge erganzend hinzu, dass ein Er


klarungsversuch der Halluzination nicht
an der positiven, sondem vielmehr an
der negativen Halluzination
angreifen
msste. *

I. La alucinacin sensu stricto se define como el per


cibir sin percepto, es decir, percibir lo que no hay; o, en
la definicin clsica, percibir sin objeto. En oposicin a
sta, la alucinacin negativa es el acto mediante el cual
el sujeto se comporta (como) no percibiendo un percepto,
algo que hay.
Si no se tratara de un acto, el inapercibir, sino de la
omisin de un acto, el concepto de alucinacin negativa
no tendra razn de ser. La alucinacin negativa no pue
de homologarse ms que en la apariencia, en el modo
de conducirse el sujeto aparentemente, con el hecho usual
de que algunos objetos, susceptibles de ser perceptos
si las condiciones son adecuadas, no sean percibidos. As,

* .Freud,

Metapsycbologische Ergiinzun zur Traumlbere, 1917.

228

Vieja y nueva psiquiatra

229

por ejemplo, nadie calificara de acto el hecho de que yo


no perciba lo que est a mis espaldas, o lo que se en
cuentra ms all de mi horizonte visual, o componentes
microscpicos de la realidad. La alucinacin negativa o,
mejor, su concepto, se justifica por cuanto el objeto que
no he (en la apariencia) percibido rene las siguientes
circunstancias:
a) es un constituyente de mi campo perceptual;
b) ha tenido que ser percibido, y
c) acto como si el objeto no fuera percibido, por

tanto como inexistente.

El punto a) es axiomtico; los puntos b) y c) habrn


de ser demostrados, y tratar de ello con posterioridad.
El acto mediante el cual acontece lo que denominamos
alucinacin negativa es una negacin de un rango pecu
liar. La negacin habitual de una percepcin implica que
de alguna manera percibo, puesto que generalmente se
declara no haber advertido el objeto de la percepcin:
se trata de una percepcin en la que, no obstante, no
tiene lugar la identificacindenotacin, esto es, la con
cienciacin y verbalizacin del objeto de la percepcin.
Este es el caso de alguien que, estando ante nosotros,
resulta ser vis to pero no reconocido en un primer mo
mento, y declaramos: le he visto, pero no me he dado
cuenta, o frases equivalentes. Se le haba visto, pero al
propio tiempo advertamos que no llevbamos a efecto
el acto ulterior de su indentificacindenotacin. Atarea
dos por lo que en ese momento atrae el centro de nuestro
inters, el campo perceptual se estrecha y slo lo que
ocupa este campo reducido es percibido y denotado,
mientras el resto resulta ser percibido y advertida pos
teriormente su inidentificacin. Cuando al fin se impone
este percepto, cuya identidad no se reconoci en un pri
mer momento, es cuando queda manifiesto el hecho de
la percepcin y la inadvertencia de que fue objeto. Es
evidente que aqu juegan dos factores de carcter opues
to, que convergen en el logro de un mismo rendimiento:

230

Carlos Castilla del Pino

por una parte, hay inters por destacar el objetopercepto


que nos importa; por otra parte, hay inters por no des
tacar los objetosperceptos que en el mismo momento no
nos importan. Dicho de otra forma, en trminos de Psi
cologa de la Gestalt: en el acto de la percepcin juega
tanto el destaque de la forma que ha de ser percibida
cuanto la retraccin del fondo que en ese momento no
interesa; pero el fondo es parte del campo perceptual,
y parte importante, por cuanto la forma percibida pro
cede de l y ha de ser relacionada con l.
Pero en la negacin que acontece en el acto de alu
cinar negativamente el proceso es ms complejo: se acta
como no percibiendo, con lo cual se evita, ante los de
ms y ante s mismo, tener que declarar que se percibi
aunque no se denot. A diferencia del caso anterior,
en el que se afirma la negacin -y se subsana, como
no puede ser de otra manera, aqu, en la alucinacin
negativa, se niega la negacin, actundose como si no
se hubiera percibido. El proceso es, en efecto, ms com
plejo, aunque se expresa de forma ms simple: ni si
quiera lo he percibido; lo que es igual a esto: no
existe. En suma, en la alucinacin negativa:
a) se acta como si el percepto no fuera constituyente
de mi campo perceptual, o sea, como inexistente;
b) se acta como si el acto de percibir no hubiera
sido verificado, por tanto, como inpercepcin.
Est claro que para que estos asertos sean aceptados
se precisa demostrar el rango de proposiciones como si,
esto es, que en verdad el objeto es percibido y que se
advierte la percepcin, no obstante actuar el sujeto como
si el objeto no existiera y, en consecuencia, la percepcin
no hubiese sido verificada.
La formulacin del acto mediante el cual tiene lugar
una alucinacin negativa puede contrastarse con: 1) la
del acto de percepcin normal (completa), y 2) con la del
acto en el que acontece una alucinacin sensu stricto
(positiva).

Vieja y nueva psiquiatra

231

Un acto de percepcin completa puede representarse


como sigue:

[1]
que se lee as: Una gestalt, It (Indicativa total edenota
cin total), es un conjunto constituido por n lp (Indica
tivas parciales==denotaciones parciales) estructuradas en
tre s. Una gestalt, It, es un conjunto de n I, miembros
de esa clase.
Un acto de alucinacin negativa se formula de este
modo:

lt = {Ipa, IpbI pe , ... , lpn} ,

[2]

en el que lpc designa el percepto no denotado y que


forma parte del conjuntogestalt 11.
Un acto de alucinacin (positiva) es el siguiente:

[3]
en el que lpc ldesigna una Indicativa neoformada ( deno
tacin de un percepto inexistente): denotacin sin de
notado.
II. El problema de la alucinacin negativa suscita
dos cuestiones de inters en una consideracin prelimi
nar: a) es un fenmeno de la vida psquica usual, y b) no
se acompaa ni se sigue de la neoformacin que entraa
la alucinacin sensu stricto.
En efecto, la alucinacin negativa acontece en el cur
so de la vida psquica que reputamos normal, es decir,
sin que ello lleve implcita la consideracin de esta vida
psquica, incluso del sujeto protagonista, como anmala
mente estable. Se trata, en pocas palabras, de una ano
mala que tiene lugar en la vida psquica habitual, del
mismo modo que la aparicin de un acto fallido en el

Carlos Castilla

232

del Pino

curso de la vida cotidiana no la calificara por ello de


anmala. Muchas alucinaciones negativas, reiteradas, com
ponen lo que en el lenguaje coloquial se denominan
despistes, y despistado a aquel en el que tales com
portamientos acaecen. Con ello pretendo resaltar tanto
el carcter usual de tales alucinaciones negativas, cuanto
el hecho de su significacin para la economa de la
actividad psquica. Efectivamente, la mayor parte de las
veces, la negacin perceptual que supone la alucinacin
negativa es de tal ndole que no afecta a lo que deno
minamos sentido de realidad. De otra forma, no hay
cuando menos una sensible prdida de realidad, de ma
nera que la denotacin del espacio perceptual total la
le y la connotacin subsiguiente de este espacio
la Et consecutiva o derivada de la le es prctica
mente la misma que la que se obtendra si la I, no fuera
cercenada por la lp. El percepto negado (lp) parece
ser superfluo en su negacin misma, incluso parece cum
plir un cometido econmico en la propia tarea percep
tiva: la prescindencia de ciertos detalles del espacio per
ceptual total, de la le, facilitara la aprehensin de la
totalidad misma, como de hecho ocurre en el acto per
ceptivo habitual. Como es sabido, un campo perceptual
sobrecargado de elementos a percibir, inclina al sujeto
hacia la prolijidad y, en consecuencia, en detrimento de
la percepcin de la totalidad. Por tanto, en la transac
cin entre todo y parte (T / p) ( *) el incremento del
denominador decrece el numerador, y a la inversa. El
rendimiento se facilita, bien mediante el equilibrio entre
T y p, bien mediante el incremento de T. Por lo que
concierne a nuestro tema, pareciera que la alucinada
negacin de un percepto resultara incluso til en orden
a los rendimientos formales de aprehensin de la totali
dad de lo real. Un ejemplo experimental lo tenemos en

* En

realidad, relacin ,

IP

. denominada coeficiente de totali

zacin. Cf. Castilla del Pino, Introduccin a la hermenutica del


lenguaie, 3. ed., pgs. 129 y sig. Barcelona, 1977.

Vieja y nueva psiquiatra

233

el test de apercepcin de Murray (T. A. T.), en donde la


alucinacin negativa es muy frecuente. He aqu un pro
tocolo:
(4) Lmina 3 BM: Esta mujer est desesperada, abatida, ah
echada, tirada sobre el banco. No sabe ya qu hacer, todo
est acabado para ella ... No se me ocurre ms.

La lp, en este caso la pistola, que yace al lado de la


figura humana, no ha sido denotada, pero aun as no es
imprescindible, pues por s mismo la instancia auto
destructiva se deriva de la situacin en que coloca al
hroe de la lmina Lo eludido ha sido la verbalizacin
de la lp que se implicara de su denotacin, lo que lle
vara consigo el reconocimiento explcito y denotacin
subsiguiente de la instancia autodestructiva como enti
dad sustantiva en esta situacin. As, cuando se le
advierte de la existencia de la lp no vista, es decir, de
la alucinacin negativa, se completa el protocolo de esta
forma:
( 4 bis) Es como si no quisiera mirar la pistola para no cogerla,
porque, si lo hiciera, entonces no sabemos lo que hara,
a lo mejor no podra contenerse ... o a lo mejor s.

Ntese de qu forma la negacin que obtena median


te la alucinacin negativa persiste: no querer mirar=no
coger=no hacer; incluso, si mirar=rcoger, podra
ocurrir entonces las siguientes dos cosas: a) no podra
contenerse, o b) podra contenerse.
Otro ejemplo:
(5) Lmina 1: Este nio est aqu como soando, pensando no
s en qu. Tiene la cara apoyada en la mano y mira hacia
abajo, triste, pensando ... Tiene un ojo ms cerrado que otro ...
El nio est muy solo.

Obsrvese la tendencia a nover, es decir, a alucinar


negativamente, que atribuye al hroe; mira hacia aba
jo, tiene un ojo ms cerrado que otro, esto es, el
otro tambin tendente a cerrarse. Pero, tras la adver

234

Carlos Castilla del Pino

tencia del violn, hasta entonces lp no vista, la respuesta


se complementa de este modo:
(5 bis) Pues, la verdad, cmo es posible que no lo haya visto?
El nio no parece que mire al violn; l est en lo suyo.
El violn est ah, yo no s para qu, porque o no es
del nio o al nio lo han encerrado y en la habitacin
estaba el violn... El nio lo que est es pensativo.

Las connotaciones de las frases: no parece que mire


al violn, l est en lo suyo, el violn est ah, no
es del nio, en la habitacin estaba el violn, son
reveladoras de que la distanciacin entre el hroenio
y el objetovioln es de tal naturaleza que en ltima ins
tancia le lleva a negarlo en el orden de la relacin. No
se cuenta con el violn, lo que ya se consegua en (5)
ms econmicamente mediante la alucinacin negativa.
En una primera indagacin, la alucinacin negativa, sin
que provoque el detrimento de la I, que supone el campo
perceptual con su significacin correspondiente, lo que
s logra es la elusin de la verbalizacin de la instancia
que la IP alucinada ( lp) comporta, es decir, la concien
ciacin de la existencia de algo susceptible de denomina
cin y que, por su misma denotacin, ha de ser denomi
nado. Por tanto, podra deducirse de ello que, puesto
que la alucinacin negativa se reputa fenmeno usual de
nuestra vida psquica, cumple el cometido de soslayar
todo aquello que, de ser concienciado y verbalizado, im
pondra el discurso pulsional en el discurso del yo. Gra
cias a que la alucinacin negativa acontece, el discurso
del yo transcurre sin la explicitacin de interferencia al
guna y, por tanto, sin que se le distraiga de la dedica
cin fundamental del mismo, que es la realidad externa
del yo.
La segunda caracterstica de la alucinacin negativa es
que la negacin perceptual no se acompaa, por defini
cin, de ninguna neoformacin perceptual, tal la Ifp
es
decir, la alucinacin sensu stricto. La cosa es importante
porque revela que el vaco de la IP que se suscita por la
alucinacin negativa no precisa ser complementado. En la

+,

Vieja y nueva psiquiatra

235

alucinacin positiva se aade al campo perceptual (L)


un nuevo elemento, y ello supone una nueva connota
cin de la gestalt, que, naturalmente, no puede ser elu
dida. La cuestin as planteada no desobedece las leyes
de la gestalt enunciadas hace sesenta aos: mientras la
adicin de un nuevo elemento implica algo ms que la
suma desde el punto de vista formal, la supresin de
determinado elemento puede no suponer otra gestalt.

Posiblemente aqu radica el hecho de que la alucinacin


negativa pueda ser considerada proceso de la vida ps
quica habitual) lo que en modo alguno ocurre all donde
tiene lugar la aparicin de la alucinacin propiamente
dicha. La alucinacin negativa, pues, cumple un come
tido doble: por una parte, permite llevar a cabo el pro
ceso de percepcin de la gestalt prescindiendo de ele
mentos, de modo que en el cociente T /p el denominador
es sacrificado en favor de la aprehensin global, y, por
otra, [a sustraccin o negacin del componente a que
hacemos referencia permite al sujeto operar en la rea
lidad reprimiendo la emergencia de aquellos componen
tes pulsionales que lo obstaculizaran. Mediante la alu
cinacin negativa puedo actuar de esta forma: niego de
la realidad lo que me interesa negar, sin que por ello
se me estorbe la operacin sobre esa realidad en parte
negada. Si la lp negada fuera, por decirlo as, esencial
para la construccin de la gestalt, entonces padecera de
tal modo el sentido de la realidad que o la IP negada era
advertida en un tanteo ulterior o el sujeto mismo se
incluira dentro de aquellos cuya anmala actuacin en
la realidad le distancia de la vida psquica usual.
III. En las lneas que siguen discutir brevemente el
carcter de como si que tiene la negacin del percepto
y del acto de percibirlo. De alguna manera conecta con
lo que acabamos de decir. Es por dems curioso que la
alucinacin negativa, como hemos visto, no deteriore de
modo sustancial el sentido de realidad respecto de la
gestalt que constituye un campo perceptual dado. La
definicin de la realidad percibida a saber, la denota

236

Carlos Castilla del Pino

cion y connotacin de la misma, segn hemos visto,


puede hacerse incluso con la inpercepcin de algn ele
mento de la misma. Esto quiere decir las siguientes dos
cosas: 1) que aun sin el elemento inpercibido o aluci
nado negativamente, el contexto interno del sujeto per
ceptor conlleva la proyeccin de contenidos especficos
que no puede reprimir y que proyecta o externaliza, y 2)
que la negacin del percepto supone el intento de no
verbalizar tales contenidos, intento que ha de implicar
necesariamente la percepcin previa y la negacin ulterior
del hecho de haber percibido, cualquiera que sea el grado
o el nivel de conciencia con que se verifique.
En efecto, no hay posibilidad de represin sin que se
cuente con el qu se reprime. La represin no es ines
pecfica. Se reprime lo que debe ser reprimido. Sin em
bargo, hay represin sin percatacin de aquello que se
reprime por parte del propio sujeto, de manera que ste
puede negar su propia represin. Pero esto lo nico que
supone es que antes necesariamente se supo, y slo luego
se neg tanto el qu se reprime cuanto el acto de repri
mir. En una consideracin sincrnica es cierto que la
represin puede efectuarse sin que se sepa ni qu es lo
reprimido ni que en efecto hay represin. Pero el sujeto
vive su historia y, por tanto, la consideracin diacrnica
es ineludible para s mismo. La negacin de ahora im
plica la nonegacin de antes. La negacin de ahora es
una etapa anterior de la nonegacin de antes. Reprimo
y niego la represin sobre algo que antes no reprim.
La experiencia ms interesante a este respecto sigue
siendo la denominada experiencia de McGinnies i percep
tual defense ): se determina el umbral de tiempos del su
jeto para la lectura en taquitoscopio de palabras de prue
ba. Luego se contrasta entre el tiempo empleado para
la lectura de palabras neutras y de otras con carga
emocional. Para estas ltimas resulta que incluso son
ledas en menor nmero. Pero esto significa que para que
esta nolectura se lleve a cabo, y precisamente sobre
palabras reprobables, es preciso que sean ledas antes,
connotadas como reprobables y luego .negada su lectura,

Vieja y nueva psiquiatra

237

mediante alguna racionalizacin que justifique el que no


pudo leerlas en voz alta ante el experimentador; por
ejemplo, mediante el me he distrado y recursos afines.
El mismo principio es el de la alucinacin negativa, y,
por consiguiente, se debe contar con que la negacin de
lo percibido e incluso del acto de percibir exige necesa
riamente el que antes de alguna manera se percibi y se
supo que se perciba. Por eso, la negacin de ahora re
sulta ineficaz para provocar una gestalt de significacin
opuesta a aquella que se derivara de la correcta percep
cin de la totalidad. La negacin, pues, es del tipo del
como si, es decir, es como si el percepto no existiera
y es como si el percibir no hubiese sido verificado.

Notas

2.

El punto de vista clnico en la sistemtica psiquitrica


actual

1
Kahlbaum y Hecker ( 18631877) son los primeros en uti
lizar la forma de curso para fundamentar la enfermedad como
unidad de desarrollo natural e independiente. La catatonia y la
hebrefenia seran, segn ellos, formas patolgicas naturales, por
tanto, utilizables para el pronstico; ... con los nombres de
melancola, mana, etc., designamos formas de estado (Zustands
Jormen); para constituir formas morbosas (Krankheitsformen)
utilizamos, sin embargo, nombres distintos (Hecker, citado por
Bodamer).
.
2
Una duplicidad est implcita en la obra de Wernicke. Su
investigacin gira en torno a una estructuracin de sndromes,
a partir, primero, del agrupamiento de los sntomas, y despus,
del papel que unos u otros juegan en la determinacin del cuadro
clnico. En este sentido, es un precursor directo de Roche.
3
La expresin dentro de ciertos lmites hemos de comen
tarla con posterioridad. Porque hizo posible el mantenimiento
de la esperanza en una futura nosologa psiquitrica unitaria, y
tambin el que la retractacin de Kraepelin en su citadsimo
trabajo de 1920 no fuese completa (menos completa de lo que
Schneider seala) o, cuando menos, dejase abierta la posibili
dad de una revivificacin de sus puntos de vista. As interpreto
las palabras de Kraepelin a Plaut ante el Moiss de la Biblio

238

Vieja y nueva psiquiatra

239

teca del Congreso de W shington: Mich wird das gleiche


Schicksal treffen wie Moses. Ich werde das gelobte Land von
feme sehen und mich dann niederlegen und sterben. Kraepelin
falleci dos aos despus.
4
Vase tambin W. W agner.
5
Como es sabido, ciertos cuadros de naturaleza psicgena,
como el Ganser, las reacciones delirantes de los encarcelados, el
carcter histrico grave, etc., han sido considerados, en ocasio
nes, como psicosis psicogenticas y se ha sealado su carcter
endgeno. La cuestin no est resuelta actualmente y las in
vestigaciones catamnsticas pueden ser de inestimable valor,
no existiendo hasta el presente ms que la de von Baeyer. Kret
schmer mismo ha dejado intacta, desde la primera a la ltima
edicin de su conocido libro sobre la histeria, esta nota al pie
de su primera pgina: Muchas objeciones pueden hacerse con
tra esta formulacin (la histeria es una forma de reaccin psi
cgena ), que en gran medida es indudablemente exacta. Las his
terias graves degenerativas podran ser consideradas, con razn,
como enfermedades endgenas, ya que en ellas el estado fun
damental constitucionalmente anormal es la causa principal y
los estmulos psquicos externos son causas slo ocasionales, for
tuitas, de sndromes variables, como ocurre en muchas esquizo
frenias.
6
Vase despus la referencia a la psiquiatra escandinava y
a los cuadros depresivos <le la involucin. La revisin ms re
ciente se halla en W eitbrecht.
7
De su propsito soslayamos en la crtica de la sistemtica de
Kleist sus conceptos acerca de la localizacin de los procesos
psquicos sobre los que se basa. Tal problema slo puede ini
ciarse, a mi juicio, partiendo en la discusin de la localizacin
de procesos ms elementales, y esto entraara un apartamiento
del tema propuesto aqu, aparte razones de espacio.
8
Algo anlogo pude decirse para ciertos estados obsesivos,
en los que la extensin <lel trastorno iterativocompulsivo (su
puestamente formal) invade progresivamente la totalidad del psi
quismo. Se han concebido tales cuadros como psicosis (psicosis
obsesivas progresivas, Heilbromner; enfermedad obsesiva cr
nica sistematizada, Jahrreis). Para casos de stos, Bumke duda
de que no se trate en realidad de esquizofrenias. En estos gra
dos extremos de las formas {a sabiendas, no utilizamos aqu ahora
el trmino desarrollo) paranoide y anancstica, la estimacin de
que se trata de personalidades psicopticas es sobremanera du
dosa.
El problema de la paranoia y, sobre todo, su situacin en la
sistemtica clnica, con los puntos de vista ms recientes, debe
verse en Gaupp, Kolle, Lange, Willmans, Jaspers, Kretschmer
y Wagner, entre otros.
9
La revisin de los problemas concernientes a la esquizofre
nia, durante los ltimos aos, debe verse en M. Bleuler

240

Carlos Castilla del Pino

10
La posibilidad de que casos muy especiales de la manaco
depresiva, en formas muy prolongadas y con anulacin de los
intervalos entre fases, mostrasen un cierto deterioro de la per
sonalidad e incluso del estrato intelectualafectivo, ya fue sea
lada por Kraepelin; a Gaupp se debe el trmino estado final
manacodepresivo; ms tarde, Bleuler sospech que se debie
sen a factores orgnicos sobreaadidos por la edad. El hecho en
s me parece real y la interpretacin de Bleuler no se aviene
con el carcter del cuadro. Precisamente en los cuadros mana
cos crnicos llama la atencin la frescura juvenil de su psiquis
mo, compatible con la longevidad. Goldkuhl ha vuelto a des
cribir estos estados como defectuales, en los que existe prdida
de la tenacidad (que conduce) a la inconstancia en general, sin
que los sentimientos eticosociales estn disminuidos, faltando slo
la energa para obedecer a estos instintos.
11
Sobre todo este problema, verdaderamente complejo, vase
el reciente trabajo de Knoll. Quiz hoy queden pocos que sos
tengan la individualidad de estos cuadros, que parece tener su
apoyo, sobre todo, en la marcada plastia que confiere el clima
terio como provocador adems al cuadro clnico. Para los
sndromes psiquitricos del MorgagniStewartMorel hemos sos
tenido tambin su carencia de individualidad frente a los res
tan tes cuadros afectivos del climaterio (Castilla del Pino). Vase
tambin Bychowski, para los cuadros esquizofrnicos de la in
volucin.
u El inters de estos cuadros radica ahora, principalmente,
en el nuevo punto de vista que ofrecen las investigaciones bio
qumicas y metablicas. Osmond y Smythies apuntan que la
mescalina es un compuesto semejante a la epinefrina (adrenalina)
y al arterenol (noradrenalina), y sugieren que en la esquizo
frenia hay un disturbio en el metabolismo que conduce a la
formacin de un compuesto mescalinoide. Con el cido lisrgico
se han obtenido cuadros semejantes.
Vase nuestro trabajo sobre Alteraciones de la personalidad
,_.consecutivas a la teraputica hidrazdica.
13
Panse, que ha planteado de nuevo el problema de la gnesis
de las psicosis endgenas por infecciones agudas, en casos en que
la psicosis persiste despus de la regresin de la enfermedad
somtica original, sostiene para ellos la hiptesis de una autn
tica provocacin, las ms de las veces de una esquizofrenia ge
nuina, en algn caso de una psicosis manacodepresiva. Sobre
los interesantes sndromes psquicos de la anemia perniciosa, en
los que, evidentemente, se asiste a la transformacin de un cua
dro clnicamente endgeno en otro, por as decirlo, cada vez ms
exgeno, vase Behrens, C. Schneider, Ruf, entre otros. En la
pelagra, segn la experiencia de Peraita, y especialmente Llopis,
ocurre algo anlogo.
14
Vase luego la referencia al diagnstico polidimensional.

Vieja y nueva psiquiatra

241

15
Un punto de vista afn fue sostenido en 1932 por K. Schnei
der: La investigacin de unidades nosolgicas podr ser hecha
tan slo por el camino de la neurologa en un amplio sentido,
incluida la anatoma y la patofisiologa, a la que, desgraciada
mente, se recurre muy poco ... Hoy ms que nunca debe con
cedrsele un gran valor al punto de vista localizatorio.
16
Esto no parece probable, sobre todo para la manacode
presiva, que, aunque fuese posteriormente reducida, es veros
mil presumir su permanencia. No tanto puede asegurarse de la
esquizofrenia, tal como hoy es, en general, clnicamente con
cebida, aunque Luxemburger, a expensas de la investigacin
gentica, supone que la agrupacin clnica que denominamos
esquizofrenia corresponde a una somatosis nica.
17
La delimitacin de sndromes por su semejanza con la con
textura del psiquismo normal est, adems, aunque muy su
perficialmente, trazada en ltimo trmino sobre el criterio de
comprensin. En este sentido ha sido criticada por Kehrer, se
alando los lmites del comprender en Psiquiatra, especialmen
te respecto de la sistemtica de los sndromes. La divisin en
homnimos y heternimos est en funcin del que comprende
y, por tanto, carente de suficientes datos objetivos de validez
universal. La comprensin, por otra parte, podra ser un punto
de comn asentimiento, si por s misma no tuviese sus limitacio
nes (con independencia de que uno crea comprender ms que
otro). Sobre esta limitacin, Max Scheler se ha extendido su
ficientemente, y su anlisis de la comprensin es, de entre los
que conozco, el de mayor agudeza y profundidad.
18
Por ejemplo, una depresin en una parlisis G. P., que
luego muestre un delirio expansivo, debe en todo caso ser basa
da sobre el eje demencial orgnico caracterstico del sndrome
consecutivo a una alteracin cortical difusa.
19
Vase tambin Wyrsch.
20
A esta relatividad del valor inespecfico de los sndromes
nos referimos en la nota ocho, captulo 2, en la que sealba
mos que la retractacin de Kraepelin no era, en el fondo,
tan completa que dejase afirmada para siempre la invalidez de
su hiptesis de trabajo.
21
Las ideas de Llopis exigen crtica extensa y discusin por
menorizada. En este sentido, los psiquiatras espaoles estamos
en deuda con l, y hasta ahora slo hemos contribuido a mos
trar, desde nuestro ngulo, el elevado lmite que en nuestro pas
alcanza la falta de apercibimiento. Que el trabajo de Llopis no
es banal se debe a dos razones, cuando menos: al rigor en el
mtodo y en la utilizacin de los conceptos, y al desarrollo com
pleto que ha procurado dar a su idea clnica, partiendo de una
modificacin personal de conceptos psicopatolgicos fundamen
tales. Por otra parte, se compartan o no las ideas de Llopis, el
anlisis minucioso de los cuadros psquicos en la pelagra cons
tituye, desde luego, una aportacin definitiva. No hemos in

242

Carlos Castilla

del Pino

cluido su sndrome
axil comn a todas las psicosis en esta
ponencia, .por la razn siguiente: ha sido elaborado merced a
su concepcin original del estado de la conciencia; es decir, que
la crtica de su sndrome slo podra hacerse adoptando de ante
mano una posicin con respecto a su base psicopatolgica.
22
Esta actitud es por ahora til. Se gana ms con la mera
enumeracin y descripcin topogrficamente referibles que con
los prejuicios de una doctrina de localizacin. Nunca se agra
decer bastante, para ulteriores sntesis, el anlisis minucioso
y objetivo de estos casos. Cmo se localiza y qu se localiza
importa menos y no es forzoso plantearlo, de la misma manera
que la reflexin sobre otros problemas psiquitricos no implica
el desarrollo, por ejemplo, de la tesis cuerpoalma, que yace,
naturalmente, en el fondo. La Psiquiatra, y por supuesto la
Biologa toda, no hubiesen podido hacerse si, por un malen
tendido, se obligasen primero a la resolucin de aquellos pro
blemas bsicos, que son siempre problemaslmites, y que afec
tan (N. Hartmann) a la Metafsica por su carcter mismo de
irresolubilidad.
23
Se podran multiplicar los ejemplos; muchos trabajos, v. gr.,
de ndole teraputica, no pueden ofrecer resultados reales, es de
cir, universales, porque parten con independencia de que adop
ten otra ordenacin de conceptos nosolgicos laxos. A diario
comprobamos esto en la abundante literatura psicoquirrgica.

3. Vieja y nueva Psiquiatra


1
Sera por dems interesante llevar a cabo que yo sepa, no
ha sido hecho todava una sociologa de la Psiquiatra, como
forma concreta de la sociologa de la cultura. El ensayo sera
esclarecedor. Los determinantes histricos, que s estn precisa
dos, no son los determinantes sociolgicos. Una actitud reac
cionaria, de implicaciones muy. complejas, yace en el fondo de
esta forma de actuacin cientfica.
2
Sobre el problema nosolgico, planteado desde sus bases
histricotradicionales hasta nuestros das, vase Castilla del Pino,
El punto de vista clnico en la sistemtica psiquitrica actual.
Teora nosolgica. Ponencia al IV Congreso Nacional de Neu
ropsiquiatra. Madrid, 1954. En este mismo volumen.
3
Los determinantes sociolgicos de esta ceguera ante la din
mica de los contenidos psquicos es tanto ms notable cuanto
que fundamentales aportaciones de la Psiquiatra alemana se
haban dado de cara con esta necesidad. Sealemos como ejem
plo los puntos siguientes:

Vieja y nueva psiquiatra

243

a) La distincin decisiva en la teora psicopatolgica entre


desarrollo y proceso, establecida por Jaspers, permita dar paso,
en un cierto sector de la clnica, a la comprensin por motivos
de las anormalidades psquicas.
b) La descripcin por Kretschmer del delirio sensitivo de
relacin y su interpretacin de los desarrollos paranoicos a
partir de una vivencia clave.
e) El concepto de anlisis estructural, de Birnbaum, y el
de diagnstico polidimensional, de Kretschmer, en los que
explcitamente se pretende abarcar en un esquema toda la serie
de factores, generales y particulares, que condicionan la puesta
en marcha y la morfologa de la alteracin psquica. A partir
de cualquiera de estas premisas pudo lograrse la intromisin de
conceptos dinmicos, que evidentemente no podan ser otros
que los procedentes del psicoanlisis freudiano. Factores de ca
rcter vario son responsables de esta actitud: 1. Prejuicio de
carcter filosficopsicolgico.Para el psicoanlisis, lo psquico
es el objeto de estudio y, en un primer momento, lo psquico
inconsciente. Para la psicologa clsica, en buena parte, sigue
siendo vlido el siguiente razonamiento: slo lo .consciente es
psquico; el objeto de la Psicologa es lo psquico, luego el in
consciente no es objeto de la Psicologa (Lindworsky, etc.). Evi
dentemente, ello trae consigo que el lmite impuesto a la com
prensibilidad est situado al trmino .de lo consciente. La vi
vencia clave, de Kretschmer, promotora de un delirio para
noico, es siempre absolutamente consciente. Asimismo, la com
prensin de un desarrollo paranoico, en Jaspers, se lleva a cabo
siempre en el plano de la conciencia. Las reaccionesvivenciales
anormales, de K. Schneider, lo son a vivencias siempre cons
cientes. Es claro que en todos estos ejemplos se confunde la
continuidad de la vivencia y sus relaciones de dependencia su
cesiva con la motivacin. Admitir motivacionesinconscientes hu
biera significado a todas luces un trastorno en el sistema sobre
el que se sustenta esa concepcin. La misma actitud se halla
todava ms clara en ciertas teoras de la neurosis, en especial de
la neurosis de angustia: se ha dicho entre nosotros reiteradas veces
que el neurtico siente angustia ante la nada. Con ello queda
cerrado el paso a indagaciones ulteriores. Est dicho todo. En
realidad, es frecuente or a un neurtico, cuando se le pregunta
por qu se angustia, que se angustia por nada (en el sentido
de no saber por qu), Se ha tomado aqu errneamente un
adverbio de negacin como sustantivo (la nada). La estimacin
de la expresin como adverbial hubiera supuesto que el motivo
de la angustia no era conocido, no era consciente, y ello hubiera
llevado claramente a la consideracin dinmica profunda del
mismo. En otro orden de temas, todava en 1949, De Boor puede
escribir una revisin de conjunto sobre La doctrina de la obse
sin, en la que apenas se hace mencin del punto de vista psi
codinmico. 2. Prejuicios de carcter ideolgico (polticos, reli

244

Carlos Castilla del Pino

giosos, sociales) han determinado fuertemente la resistencia ante


la tesis psicodinmica.La Psiquiatra alemana era -y lo es toda
va en una gran parte asexuada. Sealo como actitud excep
cional la mostrada por J. Lange, que con expresiva sobriedad
seala (V. Psiquiatra, ed. cast., pgs. 400 y ss.) la significacin
que el psicoanlisistiene, para l, en la interpretacin de la vida
psquica. En general, la Psiquiatra alemana oficial como grupo
no ha sido capaz de superar todava el tradicionalismo como ac
titud negativa, en el sentido en que hace muchos aos lo defini
Ortega.
4
[Qu fcil es ahora reconocer, por ejemplo, que el camino
lgico para una Psiquiatra de base somtica deba haber sido
siempre la Neurofisiologa y no la Neuropatologa!

5. Para la psicopatologta de la remisin esquizofrnica


1
Para la justificacin psicolgica del trmino, en realidad
paradjico, de percepcin delirante mnstica (cuando el hecho
de hacer entrar la imagen intuitiva implica la ausencia del ob
jeto y, por tanto, de percepcin) debe releerse el trabajo de
Schneider sobre el delirio.

6. Lenguaje y depresin
1
El propio concepto, causa de la depresin, debe ser . so
metido a revisin, aunque no es este el momento para decidir
cul debiera ser la forma de planteamiento ms riguroso del
problema. En mi monografa Un estudio sobre la depresin
(3. ed., Barcelona, 1970) el lector puede hallar nuestro parecer
sobre este punto.
2
El problema de la relacin significantesignificadono se
sita, pues, para nosotros, en el mismo nivel en que lo han hecho
gramticos (cfr. Saussure, Curso de lingstica general, trad.
cast., Buenos Aires, 1967) o lgicos del lenguaje (cfr. a este
respecto la obra, clsica, pero fundamental, de Ogden y Richards,
El significado del significado (trad. cast., Buenos Aires, 1964 ).
Para ambos, aunque desde distinto punto de partida, lo que
les importa es la dilucidacin genrica de esta relacin; en nues
tro contexto nos importa, cuando menos ahora, la dilucidacin
de la relacin significantesignificadoen contextos concretos, o

Vieja y nueva psiquiatra

245

sea, significante y significado (como significantes ambos) en un


sujeto (el sujeto de la proposicin).
3
O sea, cuando captamos una realidad, por ejemplo, un ob
jeto, nuestra referencia a l es puramente ilusoria. No hablamos
de ese objeto, sino del percepto el objeto en tanto que per
cibido. No haber mantenido esta distincin que por cierto ya
Descartes hace notar claramente (cfr. su Discurso del mtodo)
y luego Leibnitz (vase su Nuevos ensayos sobre el entendi
miento humano, libro III, cap. I, Del lenguaje en general) es
una fuente de error constante en el cientfico, sobre todo cuando
aborda tareas que todava no han sido suficientemente forrnali
zadas. La falacia habitual estriba en creer que cuando hablamos
del objeto percibido, en tanto que percibido, hablamos del ob
jeto. En verdad, hablamos de nosotros, en cuanto sujetos per
ceptores de ese objeto en ese momento.
4
Cfr. Malmberg, Los nuevos caminos de la lingstica, trad.
cast., 1967.
5
Cfr. Mounin, Clefs pour la linguistique. Pars, 1968.
6
Sustantivos y adjetivos aparecen bajo la misma categora
de nombres. (Cfr. Roca y Pons, Introduccin .a la Gramtica,
dos vols. Barcelona, 1960.)
7
Recordemos uno de los principios fundamentales que esta
bleciera Saussure ( ob. cit.): la arbitrariedad del signo lingstico
del significante. En ltima instancia, el lenguaje es, pues,
convencin, y la relacin con el objeto al que se refiere es tam
bin convencional. Para este problema, vase Wittgenstein, Cua
dernos azul y marrn, trad. cast., Madrid, 1968.
8
El lector atento habr tenido en cuenta la diferencia entre
ambos tipos de sustantivos, abstractos (bondad, en nuestro ejem
plo) y concretos (meses, sillas, nios, etc.). En realidad, todos
son abstractos. No existe la mesa, sino aquel objetoquehemos
dadoenllamarmesa.No obstante, en el caso de los sustantivos
abstractos, ni tan siquiera existen objetos a los que pueda lla
mrsele bondad, maldad, etc. Russell estableci en 1905 su
divisin de las palabras en palabras que designan entidades y
palabras que simplemente son una descripcin, pero que no se
refieren a nada. Esta aportacin fundamental, que compone su
teora de las descripciones, fue establecida inicialmente en su
trabajo Sobre la denotacin, que recoge Mario Bunge en su An
tologa semntica, Buenos Aires, 1960.
9
El error de la gramtica procede del hecho de que, siempre
que les parece posible a los gramticos, prescinden del hablante
y del oyente, en un anlisis abstracto de la oracin como tal.
Digo siempre que les es posible, porque al tratar, por ejem
plo, de las interjecciones, tienen que hacer referencia no a la
oracin en s misma, sino al sujeto que la emite.
10
El T. H. P., o test para la hermenutica proposicional, ha
sido ideado como conjunto de estmulos de escasa complejidad,
de modo tal, que lo que pueda decirse sea, por lo general, es

246

Carlos Castilla del Pino

caso, al objeto de que el material pueda ser analizado con la


extensin requerida. Un test proyectivo habitual suministra de
masiado material y hara el anlisis excesivamente laborioso en
la etapa experimental en que se encuentra nuestro trabajo. En
sntesis, el T. H. P. se compone de tres tarjetas: una, con el
dibujo de la cabeza de un hombre; otra, con el dibujo de la
cabeza de una mujer; la tercera, con una mancha de tinta.
Como se advierte luego en el texto, no exigimos del sujeto que
componga una historia, o diga qu le recuerda, etc., sino
algo mucho ms concreto: qu es esto? Con lo cual, si los
equvocos surgen, es evidente que se trata de sujetos que, por
lo pronto, estn dados a la equivocidad, aun ante realidades ele
mentales.
11
El contexto sera el siguiente: De todo cuanto le acabo
de decir de mi marido usted podra deducir que no le quiero
y, por tanto, que deseo a otro u otros hombres. Pero no es as;
mi marido, pese a todo, es para m el mejor. Adems, yo no
miro a otro hombre que no sea l.
12
Efectivamente, en la vida cotidiana, en el ejercicio de nues
tra profesin, etc., nosotros, los auditores, somos los que damos
a determinadas proposiciones mayor importancia; a otras, menor
significacin. Pero ello no quiere decir en modo alguno que las
frases ms relevantes (para nosotros) lo sean tambin respecto
del hablante, y a la inversa. En consecuencia, en el or procede
mos selectivamente (para destacar, para desdear) con lo cual
procedemos, nos comportamos como ante un test proyectivo. De
aqu la necesidad de que, como hacemos en el anlisis del T. H. P.,
estudiemos por igual la totalidad del protocolo, sin seleccin pre
via alguna que subjetivizara los resultados.
13
La idea de los niveles de uso de las palabras ha sido
adoptada merced a nuestra atencin primaria sobre la signifi
cacin que significante y significado tienen respecto de la situa
cin del hablante y oyente. Est claro que, como hemos dicho
en la nota 9, tampoco de manera rigurosamente lgica podra
decirse que esto es un papel expresa de algn modo un objeto
de la realidad. Pero la atencin a la situacin, ante todo, obliga
a referirse siempre a criterios prcticos, es decir, de uso. Sabe
mos que entre los sonidos y grafos papel y el objeto papel
no hay una correlacin unvoca, sino una mera convencin. 'Pero
contamos con esta convencin dentro del campo pragmtico, por
ejemplo, de los sujetos de habla castellana.
Por otra parte, I y E corresponden a los componentes cona
tivos y ernotivos de todo lenguaje. Ahora bien, no hay una
estricta separacin entre unos y otros, como una mente anal
tica pretendera estatuir. As, madre es palabra que constata
un hecho,. pero tambin contiene, secundariamente en orden a
la intensidad, componentes emotivos; a la inversa, ay! es
fundamentalmente emotiva, pero constata un hecho adems: el
dolor o el susto que experimento.

Vieja y nueva psiquiatra

247

14
Recurdese la frase de Aristteles de que el estado de nimo
adecuado para la filosofa era la melancola. Y, en otro contexto,
la angustia en Kierkegaard como atalaya de la vida humana. O las
reiteradas expresiones de Heidegger acerca de la angustia y el
cuidado (Sorge) como formas existenciales anteriores.
15
Frente a lo anterior, recurdese la expresin de Hegel reco
mendando, como la actitud ideal del filsofo y del cientfico, la
pasin, pero pasin fra.
16
Por razones didcticas, hemos eliminado de esta exposicin
la gama de variedades que dentro de los 1 y E tenemos esta
blecida. Por ejemplo, los seudoindicativos (SI), el bloqueo de 1
y de E, los dos pares de doce coeficientes que correlacionan las
variedades diversas de 1 y E, as como el anlisis tendencial, etc.
17
El nmero de hallazgos tras la aplicacin del anlisis her
menutico a los distintos estados psicopatolgicos ha sido de
gran cuanta, lo que era dable esperar en funcin de la intro
duccin de un mtodo indito. Por otra parte, el cmulo de
problemas que quedan abiertos es de tal naturaleza que forzo
samente obliga a plantearnos muchos conceptos bsicos.
Deseo hacer notar simplemente, como uno de tales proble
mas, el siguiente, que afecta sencillamente a la significacin del
contenido: determinada respuesta concretamente
la inversin
del sexo en la lmina del dibujo de la mujer del T. H. P. ha
mostrado una correlacin altamente positiva en el homosexua
lismo masculino. Ahora bien, existir una correlacin entre
determinadas respuestas, que conocemos, y determinados esta
dos del sujeto, pero que no podemos establecer porque los es
tados no tienen la relevancia en la conducta que el homosexua
lismo, y, por tanto, se nos pasan inapercibidos? La correlacin
entre contenidos y estados es un tema que ocupa buena parte
de nuestra atencin.
11
Cualquiera habituado al uso de tests proyectivos sabe que
los rendimientos ptimos no tienen por qu ir ligados a la salud
mental (que es un concepto social). Se conoce el hecho de que
muchos normales dan rendimientos peores que muchos psic
ticos. Hechos como ste obligan al replanteamiento de lo que
es, en el orden funcional, una psicosis. En lugar de desechar
el mtodo, lo que hay que hacer es investigar el porqu de
este desconcertante resultado. O sea, anlogamente a como ha
bra que proceder ante los rendimientos estticos elevados que
determinados psicticos son capaces de ofrecer.
19
Cfr. Ryle, El concepto de lo mental, trad. cast. Buenos
Aires, 1967. Tambin Ayer, The concept of a person, 1962.
20
La formulacin utilizada en el Rorschach es el primer in
tento de construir un metalenguaje, pero a costa de simplifi
caciones (por ejemplo, reduccin del anlisis a las formas y
exclusin parcial de contenidos). Cuando, como en el T. A. T.,
no se excluyen los contenidos, todos sabemos qu dificultades
existen para estatuir una formulacin. En otro orden de cosas,

248

Carlos Castilla del Pino

la introduccin de la metodologa matemtica en el anlisis de


la conducta, el anlisis factorial (anlisis matemtico de la fun
cin), representan otro tanto. Pero todo ello est lejos de la
realidad concreta del enfermo (y del sano) y slo el anlisis

del lenguaje puede ofrecer, segn pienso, la va que haga po


sible la introduccin del metalenguaje en la vida real.

Sentido de realidad y psicosis


La palabra Psicopatologa, siempre que aparezca de esta for
ma: Psico(pato)loga,implica que incluye tanto la Psicologacomo
la Patologa.
2
El mismo punto de vista en G. Miller, Language and Comu
nication, 1969.
3
Aunque la conducta extraverbal tambin puede ser concebida
como jr por su rango de actuacin sobre un objeto de la realidad,
aludiremos casi siempre a los actos de conducta verbal porque
facilitan la exposicin y, por otra parte, son paradigmticos del
actojuicio.
4
Quine, From a Logical point of View, trad. cast. Barcelo
na, 1962.
5
McGinnies, Psychological Review, 56, 244251, 1949. Es claro
que la experiencia de McGinnies revela que no es el constituyente
formal dos silabas lo que determina la diferencia de tiem
pos de reaccin, incluso el no leerlas en el taquioscopio, entre
unas y otras.
6
Vid. Baldinger, Teora semntica, trad. cast. Madrid, 1970.
7
Tarski, The semantic Conception of Truth. Pbilosopby and
Phenomenological Research, 4, 1944.
8
La ambigedad se resuelve por el uso de hombre en uno
u otro contexto, es decir, por una consideracin pragmtica del
enunciado, y no por el enunciado en s (es decir, fuera de todo
contexto, al modo como se procede en la lgica de predicados de
la Lgica formal).
9
Es decir, el Wittgenstein posterior al Tractatus, concretamente
el de los Cuadernos azul y marrn y el de las Pbilosopbiscbe Un
tersucbungen, Oxford, 1958.
10
No entrar a tratar de los jr indecibles, aunque son de gran
inters en el anlisis del lenguaje ordinario.
.
11
Efectivamente, lo que determina los lmites separadores de
un contexto respecto de otro contexto es una consideracin prag
mtica, que en lenguaje coloquial se formulara de la forma si
guiente: Hablamos de otra cosa diferente a la anterior.
u El nivel sintctico, pues, corresponde al constituyente externo
u observable del acto de conducta.
1

Vieja y nueva psiquiatra

249

13
El nivel semntico se identifica aqu con el constituyente
interno, inobservable y, por tanto, inferido del acto de conducta.
14
El principio de compositividad, aunque restringido a un con
texto lingstico, en ]. J. Katz, The Underlying Reality of Lan
guage and Its Pbilosopbical lmport. New York, 1971.
15
Advierto que el vocablo pragmatista no debe confundirse con
el de pragmtico. La connotacin del primero es, sencillamente,
la de atender a las condiciones reales del contexto en el que se
lleva a cabo la conducta, especialmente la conducta que se tra
duce en una forma de comunicacin interpersonal. Si no se hace
as, cmo distinguir un buenas tardes de saludo, de un bue
nas tardes en el sentido de ah te quedas y no quiero verte
ms. El ejemplo es de V. Camps, Pragmtica del lenguaje y filo
sofa analtica. Barcelona, 1976.
16
Obsrvese el uso del pretrito perfecto compuesto, lo que
ya de por s entraa que juzgu antes de pronunciar el juicio; o di
cho de otra forma: antes la semntica, luego la sintaxis.
17
De manera que jugar a la emisin de frases absurdas no sera
algo as como hablar a lo que salga, sino hablar de modo tal
que sea necesariamente asintctico.
18
La importancia de este punto es extraordinaria. Fuera de
contexto es imposible (lgicamente) decidir acerca del valor de
verdad de un acto. Pensemos en los actos ms esotricos; siempre
se encontrar algn contexto en el que se le hara adecuado. Y
a la inversa: los actos ms usuales pueden ser, en algunos con
textos, inadecuados.
19
He aqu un ejemplo obtenido de un protocolo del test de
Murray (T. A. T.): Una mujer que ha entrado en esta habita
cin y ha visto algo que no le gusta (lm. 5). Este es el con
texto restringido, inicial. Ampliado, da lo siguiente: Puede ser
a su hijo; ella se marcha, se va a marchan>; ha visto algo y se
marcha porque no quiere decir nada; lo que ha visto debe ser
algo sexual.
2
Un paciente me deca: Es que, en lo que se refiere a m,
yo veo en la cara las intenciones de los dems. El verbo ver
no se usaba metafricamente.

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.
Indice

:::::R; ~A~~ . . \. , . . . . . . . . .
~ ~~ :~~~:i: :i: ~: ~ico ~ si~tL~. ps;~~i;r;ca

actual. Teora nosolgica . . . . .. \. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Introduccin: objeto, mtodo
.
Enunciado del concepto nosolgico: KahlbaumKrae
pelin
.
Direccio;i:s de la investigacin en torno al problema

nosolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ..

Dos tendencias predominantes en la investigacin cl


nica actual: neurolgica, psicopatolgica
.
Consideraciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3.

Vieja y nueva Psiquiatra


:
Vieja o nueva Psiquiatra . .. .. . .. . . . . . .. . . . .. . . ..
Estructura de la Psiquiatra postkraepeliniana . . . . . . . ..
La transicin a la Psiquiatra actual . . . . . . . . . . . . . ..
Un esquema de la investigacin psiquitrica actual ...
Estructura informal y abierta de la Psiquiatra actual.

255

11
28
28
29
36

~}'''
78
78
80
87
89
102

Indice
SEGUi\TDA PARTE
4.

Sobre el proceso de degradacin


lirantes . ..

de las estructuras

de
109

5.

Para la psicopatologa de la remisin esquizofrnica . .

140

6.

Lenguaje y depresin
Prerrequisitos ...
Anlisis secuencial . .
Anlisis hermenutico
Lenguaje y depresin
Final ......

163
163
167
169
185
191

7.

Aspectos psicosociolgicos del alcoholismo ...


Para una conceptualizacin del alcoholismo .
Nuestra definicin
La situacin alcoholacting ...
La realidad. Normalidad y alternatividad (Synder)
Cultura y concepcin del mundo
La anomia
La persona
..
Teleologa del alcoholismo
El conflicto del alcohlico

193
193
195
196
198
199
200
201
202
207

8.

Sentido de realidad y psicosis . .


Introduccin . .. .. . . .. ..
Excurso sobre la conducta psictica ...
Modelo judicativo del acto de conducta .
Modelo judicativo y contexto
..
Regla bsica: primaca de la semantcidad . .
La interpretacin de un acto . . . . . . . . . . . . . . .
La estructura del contexto . .
JR psicticos: Un paradigma: los deliremas
Modelo judicativo y proyeccin .

209
209

9. Alucinacin negativa

..

Notas ......
,.. .. Bibliografa

211

213
214
217

220
220
224
225
228

238
..

250

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