FORMATO

N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

VILLEGAS

SANTOS

HENRY WILLIAN

EDAD

ESTADO CIVIL

27

LUGAR DE NACIMIENTO

SOLTERO

PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIA

MES

AO

PERU

PIURA

PIURA

CATACAOS

26

01

1988

SEXO
F

FECHA DE NACIMIENTO

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
X
PASAPORTE
45038808
10450388080
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

B45038808

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

073

371704

969288724

HENRYSMIT15@HOTMAIL.COM

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

073

371704

969842297

OSCAR VILLEGAS RIVAS

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DE
VIA (**)

NOMBRE DE VIA

03

JOSE GALVEZ

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

05

LUCAS
CUTIVALU II
ETAPA

EN LA ESQUINA DEL PARQUE POR LA CALLE

MOQUEGUA

CATACAOS

PIURA

PIURA

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

CALLE: JOSE GALVEZ

KM

BLOCK

ETAPA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

05

LUCAS
CUTIVALU II
ETAPA

EN LA ESQUINA DEL PARQUE POR LA CALLE

MOQUEGUA

CATACAOS

PIURA

PIURA

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

2.

TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO ALCANZADO

(***)

UNIVERSITARIA

CICLO

15

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

2011

ING. INDUSTRIAL

UNIVERSIDAD
NACIONAL DE PIURA

TECNICA
SECUNDARIA

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL

(1)

CONDICIN
A LA FECHA (1)

NRO. COLEGIATURA

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u

otros)
DESCRIPCIN

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

3.

INICIO
(dd/mm/aa)

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO /EVENTO

ENTIDAD

21/01/2014

30/02/2014

40

Excel avanzado

IDAT

04/07/2009

11/10/2019

80

Computacin Bsica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA

4.

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

1.

ATENCIN AL CLIENTE.

2.
3.

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMTICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS

1.

BASICO

INTERMEDIO

Microsoft OFFICE

2.

ERP EXACTUS

3.

EXCEL AVANZADO

AVANZADO

4.

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
1.

IDIOMA

BASICO

INGLES

INTERMEDIO

AVANZADO

2.
3.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: INMOBILIARIA MIRAFLORES PERU SAC (IMP) ASOCIACION CIVIL SAN JUAN BAUTISTA (ACSJB)

rea: Administracin
Cargo: Analista de planeamiento.
Funciones: -Creacin de procedimientos y manual de funciones en todas las
reas de la empresa. Se asesor las funciones de atencin al cliente y se cre el
puesto de Atencin de consultas, reclamos y cobranza de agua la cual se trabaj
directamente con los clientes que habitaban en sus terrenos la cual durante
estuve ocupando temporalmente ese puesto por ms de 06 meses.
Se asesoraba a los clientes de los diferentes trmites correspondientes al servicio
de agua y desage que la inmobiliaria tomo a su cargo temporalmente.

Tiempo de servicios:

Inicio: (mes y ao):

02/ 04 /2013

Fin: (mes y ao):

20/ 08 /2014

Modalidad de contratacin: Indefinida-Planilla

Motivo de Retiro: Renuncia voluntaria por viaje
Nombre y cargo del Jefe: Pedro Montalva Valderrama- Administrador de IMP y
ACSB.

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 2,300
Telfono Oficina: 73344898

#945601080

NOMBRE DE LA ENTIDAD: MAXIBODEGAS (AHORA MAXIAHORROS)

rea: Administracin
Cargo: Sub-Administrador
Funciones: Apoyo al administrador en apertura y cierre del local, supervisin del
personal. Consultas y reclamos de los clientes.

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):

01 / 06/2011

Fin: (mes y ao):

01/ 11 /2011

Modalidad de contratacin: Recibo por Honorarios.

Motivo de Retiro: Renuncia Voluntaria por mejor trabajo.

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 1,000

Nombre y cargo del Jefe: Welcer Luciano Cruz Manzanares-Administrador

(actualmente trabaja como administrador en Totuus Sullana)

Telfono Oficina: #995504177

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: PICANTERIA LAS PEDREGALEAS

rea: Administracin

Cargo: Administracin
Funciones: Se comenz a trabajar como mozo atendiendo a los clientes ,
posteriormente las funciones cambiaron a coordinaciones de compra de insumos
y bebidas y finalmente como el cargo de administrador donde supervisaba al
personal , organizacin y mejormente de la infraestructura del local, supervisin
de la compra de insumos y bebidas , control de egresos e ingresos.

Tiempo de servicios:

Inicio: (mes y ao):

01 / 01/2006

Fin: (mes y ao):

01/ 11/2010

Modalidad de contratacin: Recibo por Honorarios.

Motivo de Retiro: Renuncia Voluntaria por mejor trabajo.

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 1,000

Nombre y cargo del Jefe: Welcer Luciano Cruz Manzanares-Administrador

(actualmente trabaja como administrador en Totuus Sullana)

Telfono Oficina: #995504177

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:

Qu fue lo que ms le agrad?

El clima laboral y el trabajo en equipo, ya que los lazos y las relaciones se acercaban como si furamos
una familia que tena un solo objetivo Sacar adelante la Empresa que dio su confianza en nosotros.
Qu fue lo que menos le agrad?:

A veces el tiempo es demasiado corto, tena que quedarme hasta muy noche apoyando a diversas reas sin
una remuneracin extra, pero tenamos que quedarnos para cumplir con lo solicitado por nuestros Jefes.
Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?

En el Proyecto de sistematizacin se sistematizo el rea de contabilidad y finanzas, gestin logstica y

gestin de cobranza de agua. En donde directamente estuve a cargo en el rea de Gestin de logstica y
gestin de cobranza de agua.
Se sistematizo la gestin de logstica al implementar el sistema ERP Exactus en sus actividades pasando por el
registro y operaciones de los requerimientos, cotizaciones, rdenes de compra, embarque, hasta que el artculo
llegue a manos del solicitante. Se capacito su uso a los usuarios as como coordinaciones para permisos,
funciones y procesos con el rea de sistemas en Lima y Piura y contabilidad.
Se sistematizo la gestin de cobranza de agua al implementar el sistema de SERVICIOS V1.0 en donde se estuvo
trabajando conjuntamente con el rea de sistemas y contabilidad. Desde la instalacin de medidores, corte,
reconexin, emisin de recibos de agua, recepcin de dinero, seguimiento de cobranza, cambio de medidores,
solicitudes de instalacin, quejas y reclamos de usuarios, ect.

DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO ( x )

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________

Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( ) Especifique cul ___________________________________
NO ( x )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?

( x ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad______ SERVGEIN___________________

desde 15/12/2010 hasta 08/03/2011

Cul fue el motivo de termino de convenio? Al cumplir las horas de prcticas decid continuar
estudiando mis estudios superiores.

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en

SUNAT? :
( X ) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene disponibilidad inmediata?

) NO

( X ) SI

He tomado conocimiento que, de ser seleccionado, al momento de suscribir contrato no debo tener
vnculo laboral con otra entidad del Estado

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( X ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
(X ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( X ) NO
( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

CiudadPiura,02 de .marzo...... de 2015

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 45038808

Anexo de Tablas
Tipo de Va

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

FORMATO
N 2
DECLARACION JURADA DE DATOS

CIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, HENRY WILLIAN VILLEGAS SANTOS

Identificado(a) con DNI N 45038808
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese

(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Pblica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Del

Direccin
Al

Cargo(s) Desempeado(s)

A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C.
Falta
Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

CiudadPiura,02 de .marzo...... de 2015

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:45038808

Nota.- De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de
Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

Cdigo del proceso:

476 - 2014
Tipo de
DL 1057 CAS
x
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
No aplica
OTROS (Detalle)
Gestores de Tramites
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 4

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN

PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)

Yo, HENRY WILLIAN VILLEGAS SANTOS

Identificado(a) con DNI No. 45038808
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Descripcin

SI

Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.

Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro
nacional de destitucin y despido.
Percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de
locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin
de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.
Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y
por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS):

Descripcin
Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.

NO
X
X
X

SI

NO
X

Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.

CiudadPiura,02 de .marzo...... de 2015

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 45038808