PT.

3-24

BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA ...................................
KECAMATAN ............................................
KABUPATEN .....................................................
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan
PAMSIMAS Tahun anggaran .. di Desa ____________________ Kecamatan
__________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________
tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah
dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa
_________________
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

PT.3-26 Berita Acara Uji Fungsi

Catatan yang harus diperbaiki :

..........................................................................................................................
.......................
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan,
Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________
Koordinator LKM
CF-Teknik
_________________
_________________
Nama
Tangan
_________________
__________________
_________________
__________________
_________________
__________________
Kepala Desa ____________
_________________

Dilaksanakan oleh,
DMAC -WSS
__________________
Disaksikan oleh,
Jabatan

Tanda

__________________
__________________
__________________
Mengetahui,
DPMU Kab./Kota____________
__________________
NIP.

Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA

diatas, perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi

DMAC.
3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM, di dokumentasikan dan

dilampirkan pada BA Uji Fungsi.

PT.3-26 Berita Acara Uji Fungsi