TRAUMA QUIRURGICO

INTRODUCCIN
La ciruga, el propio procedimiento anestsico y otras
aplicaciones asociadas, como la transfusin sangunea,
alteran los mecanismos de la respuesta inmune del
paciente
En general, la ciruga y la anestesia inducen una depresin
inmunitaria.
Uno de los aspectos perioperatorios que ms inters ha
despertado es el relacionado con las alteraciones que
aparecen en la respuesta defensiva del organismo durante
el procedimiento anestsico-quirrgico.

 La transfusin sangunea, aade un factor de capital

importancia al balance inmune del paciente. Existen
datos que demuestran un efecto inmunodepresor de la
sangre homloga, asociado a un mayor riesgo de
complicaciones infecciosas y de recurrencia del cncer
operado, adems del disminuido, pero no ausente,
riesgo de contagio de enfermedades transmisibles.
Por tanto, existen dos problemas principales que se
han relacionado con el dficit inmunitario del
perioperatorio:
1. La recurrencia de las enfermedades neoplsicas.
2. La aparicin de complicaciones infecciosas
postoperatorias.

Toda herida (intervencin) conlleva a:

Una prdida local de sangre y de
lquidos,
Dolor
Adems hay una liberacin de productos
celulares a la circulacin, el citoplasma
de muchas clulas va a vertirse al
torrente sanguneo.
El organismo por lo tanto requiere
mantener la HOMEOSTASIA

Lleva tener mecanismos

adapatativos
Cambios Bioqumicos y
Metablicos

Prdida de masa celular y corporal

Conservacin del LEC
Cambios en la fuente energtica
Regulacin de la neutralidad

Prdida de masa celular y corporal

Una lisis del protoplasma producto de la herida, esto hace
que al medio interno se viertan compuestos nuevos, que son
bsicamente compuestos celulares, y estos se traducen en
la presencia de glucosa que no es de las fuentes habituales
Hay lisis de protenas, todo este nitrgeno disponible es
secretado en la orina en forma de urea, y de esa manera el
organismo mantiene el equilibrio.
El individuo cuando se ve afectado por una lesin, responde
con una disminucin de la anabolia, y un aumento de la
catabolia, por lo tanto vamos a tener un balance nitrogenado
negativo

Yluego restablecimiento de la anabolia___ para la fuerza

muscular

Conservacin del LEC

Es mas importante para el organismo
mantener es el volumen antes que la
composicin .
Mecanismos de Conservacin
Disminuye la eliminacin de Sodio en los
tejidos corporales. Los principales son la
orina, sudor y saliva.
Aumenta la reabsorcin de Sodio a nivel del
intestino delgado.
Disminuye la prdida de agua en todos los
lquidos

Cambios en la fuente energtica

Corresponden
primero
a
una
desnutricin aguda el paciente que se va
a someter a una ciruga bajo anestesia
general, se ve sometido a un ayuno de
por lo menos 6 horas, de manera que la
ingesta es cero, no hay fuente
energtica externa, incluso puede venir
de antes producto de los nervios,
ansiedad,
etc.
En
el
perodo
postoperatorio tambin sigue el ayuno
por varias horas.

Regulacin de la neutralidad
Primeramente a travs de una alcalosis
inicial ya que hay retencin de Sodio y
eliminacin de potasio e hidrgeno. Esto
se evidencia porque el pH de la orina se
hace ms cido.
Lo otro que se produce es una alcalosis
metablica y respiratoria, porque el
paciente est con hiperventilacin,
normalmente producto del dolor que
siente el paciente.

MECANISMOS DE DEFENSA

El trmino "inmunidad" se aplica a una serie

de
procesos
moleculares
y
celulares
implicados en la defensa de la integridad
biolgica del organismo, a travs de la
identificacin de las sustancias propias y la
deteccin de las extraas y su destruccin.

MECANISMOS DE DEFENSA

Existen 2 tipos de inmunidad:

Inespecfica o innata:
1 lnea de defensa. Controla la mayor parte de
infecciones.
Especfica o adaptativa:
Reaccin mas elaborada.

BARRERAS FSICAS Y
QUMICAS
Propiedades
protectoras,
como
la
integridad
morfolgica y funcional de la piel o las mucosas, la
epiglotis o los esfnteres.
Procesos
qumicos
(acidez
gstrica,
enzimas
pancreticas, cidos grasos cutneos o la lisozima),
as como la eliminacin fsica de microorganismos y
el mismo antagonismo de una flora menos virulenta.

REACCIN INFLAMATORIA
Es una respuesta
inespecfica.

La propia agresin y los

agentes infecciosos

degranulacin de mastocitos, y
activacin directa del sistema del complemento
liberacin/activacin de mediadores de la inflamacin
aumento de permeabilidad capilar
facilitacin de la emigracin de clulas con capacidad
fagoctica.

MANIFESTACIONES SISTMICAS DE
LA INFLAMACIN
La lesin se produce un ajuste en la
composicin de las protenas plasmticas
Regulan su transcripcin. o la IL-6 como la IL-1
y el TNF.
Estos ajustes consisten en:
a) un aumento de la protena C reactiva (PCR), la IL-2
macroglobulina y otras antiproteasas, el fibringeno.
b) una disminucin de la albmina y la transferrina. Tambin se
observa en sangre perifrica una leucocitosis.

SISTEMA
RETICULOENDOTELIAL
Los microorganismos circulantes son eliminados
de la corriente sangunea por los macrfagos.
La funcin microbicida de monocitos-macrfagos
est influenciada por la IgG o el C3b.

TRAUMA QUIRRGICO

El trauma y quemaduras de importancia y la ciruga mayor

inducen una variable supresin de la respuesta inmunitaria.

Despus del trauma aparece una profunda disfuncin de los

mecanismos de defensa del husped junto a una parlisis
de la inmunidad mediada por clulas, como consecuencia
de una excesiva, no discriminante y sistmica respuesta
inflamatoria.

 LA INMUNOSUPRESIN que aparece tras la ciruga

parece ser el resultado de dos mecanismos:

1. Una excesiva e indiscriminada respuesta

inflamatoria.
2. Un fracaso de la inmunidad mediada por clulas.

 DESVIACIN EN EL COCIENTE CD4+/CD8+ hacia valores

por debajo de 1, cuando la relacin normal es 2:1; esto
se debe a la masiva disminucin de CD4+ y a los altos
valores de CD8+ o linfocitos T citotxicos/supresores .
EL MANTENIMIENTO DE UN EQUILIBRIO en el balance de
citocinas pro y antiinflamatorias. Su desviacin, ya sea
en plasma, orina, tracto gastrointestinal o respiratorio,
se asociara con patologa en estos rganos

 La anestesia epidural combinada con anestesia

general previene la linfopenia y reduce la
granulocitosis postoperatoria en un 40%.
La ventilacin mecnica, por ejemplo, al
aumentar la presin intratorcica, reduce el
flujo del conducto torcico linftico, respecto a
la ventilacin espontnea.

Inmunosupresin

INMUNOSUPRECIN

El sistema
inmunolgico

protege al
organismo

sustancias
potencialmente
dainas
(antigenos)

- microorganismos,
- las toxinas,
- las clulas
cancergenas y
- la sangre o los tejidos
de otra persona.

La
respuesta
inmune
consiste

timo, los ganglios

linfticos, las amgdalas,
bazo y la mdula sea.
Fagocitosis
linfocitos

* Los linfocitos B
producen antic (inmunidad humoral) que
se adhieren al antgeno y hacen que los
fagocitos y agentes qumicos del cuerpo,
como las protenas del complemento,
sean mucho ms eficientes en la
destruccin del antgeno.

* Los linfocitos T
se convierten en los
linfocitos
sensibilizados que atacan
directamente a los
antgenos (inmunidad
celular )

INMUNOSUPRESIN
Supresin o disminucin de las reacciones
inmunitarias.
Puede ser debida a la administracin
actual o crnica con corticoides,
empleados
en
tratamiento
de
enfermedades autoinmunes o un
tratamiento inmunosupresor para
evitar el rechazo de un transplante.

Tambin puede ser secundaria a

procesos patolgicos como
inmunodeficiencias, tumores o
malnutricin.
La inmunosupresin tambin se considera un
efecto colateral comn de la quimioterapia en el
tratamiento de muchos tipos de cncer, ya que
este procedimiento reduce con frecuencia el
nmero de glbulos blancos disponibles para
luchar contra la infeccin.

Trauma quirrgico e inmunidad

Es conocido que la anestesia y la
ciruga producen inmunodepresin,
pero
es
difcil
separar
la
importancia relativa de una u otra.
Llama la atencin la escasez de
estudios que consideren los dos
aspectos del acto quirrgico, en lo
que se refiere a su repercusin
sobre el sistema inmunitario.

Trauma quirrgico e inmunidad

El trauma y quemaduras de importancia y la
ciruga mayor inducen una variable supresin
de la respuesta inmunitaria, aumentando la
susceptibilidad a la infeccin.
Despus del trauma aparece una profunda
disfuncin de los mecanismos de defensa del
husped junto a una parlisis de la inmunidad
mediada por clulas, como consecuencia de una
excesiva, no discriminante y sistmica respuesta
inflamatoria.

Inmunosupresin en Traumatismo
mayor:
Reduccin la concentracin de protenas
del complemento
Reduccin de quimiotaxis
/fagocitosis/destruccin intracelular de los
neutrfilos
Reduccin de la funcin de las clulas B
Disminucin de la inmunidad mediada por
clulas

COMPLICACIONES
Causadas de forma caracterstica
por organismos oportunistas.

Infex
bacterianas

1. CMV:

Infx.
Virales:

* Ms frecuente en la 4 a 6 semana
despus de la inmunosupresin
para el rechazo y afecta al hgado,
pulmones o tubo digestivo.
* Signos y sntomas: Fiebre,
escalofros, malestar, anorexia,
nauseas, vmitos, , tos, dolor abd.,
hipoxia, leucocitopenia y elevacin
de las transaminasas.

Infecciones
por Hongos:

Varan desde una

colonizacin asintomtica
hasta infecciones letales.

Otras infecciones oportunistas:

La neumona por Pneumocistis carinii:
es potencialmente letal; se produce en el 5
a 10% de los pacientes transplantados
renales que no reciben tratamiento
profilctico.
Los pacientes refieren: fiebre, disnea, tos no
productiva, hipoxia e infiltrados pulmonares.

Tumores:

Carcinoma de clulas
escamosas.
Carcinoma de clulas basales.
Sarcoma de Kaposi.
Linfomas.
Carcinoma hepatobiliar.
Carcinoma cervical.

Profilaxis y Tratamiento de las

infecciones en los pacientes
inmunodeprimidos
Virus del Herpes Simple:
Profilaxis:
Aciclovir, 200 mg v.o. Dos veces al da
durante 3 meses..

Tratamiento:
Disminuir la inmunosupresin.
Aciclovir, 5 mg - 10 mg i.v., cada 8 horas
durante 7 a 10 das.

Citomegalovirus (CMV):
Profilaxis:
Para los donantes CMV-positivos o en
tratamiento con agentes antilinfocticos.
Ganciclovir, 1,000 mg v.o., tres veces al da
durante 3 a 6 meses.

Tratamiento:
Ganciclovir, 5 mg/kg i.v. Cada 12 horas durante
3 semanas.

Virus de Epstein Barr:

Profilaxis:
Aciclovir, 200 mg v.o. 2 veces al da
durante el resto de la vida.
Tratamiento:
Considerar la reduccin o la retirada de la
inmunosupresin.
Considerar el ganciclovir, 5 mg/kg i.v. Cada
12 horas durante 3 semanas.
Considerar la quimioterapia en pacientes
con trastornos linfoproliferativos.

Cndida:
Profilaxis de la candidiasis oral:
Nistatina, 500, 000 unidades v.o. 4 veces al da
durante 3 semanas.
Tabletas de miconazol, v.o. 4 veces al da.

Tratamiento de la candidiasis esofgica:

Fluconazol, 100 mg v.o. Dos veces al da.
Considerar un ciclo corto de anfotericina B i.v.

Neumona por Pneumocistis carinii:

Profilaxis
Bactrim, una tableta doble si la creatinina es de < 3mg/dl
Bactrim, una tableta simple si la creatinina es de >
3mg/dl
Pantamidina y, aerosol 300 mg cada mes en caso de
alergia a las sulfamidas
Dapsona, 50 mg v.o. al da.