Fecha de estudio___________________

1. DATOS GENERALES
A) PERSONALES
NOMBRE.-________________________________________________________
Alias.-

(SI) (NO)

Alias y razn del alias.________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________
EDAD.-________________

NACIONALIDAD.-_________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIEMIENTO.________________________________________________________________________________________

LUGAR DE RESIDENCIA.________________________________________________________________________________________
DOMICILIO.________________________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL.SOLTERO ( ) CASADO ( )

UNIN LIBRE ( )

DIVORCIADO ( )

VIUDO ( )

CASA HABITACIN
PROPIA ( )
RENTADA ( )
PRESTADA ( )
OTRA ( )
Especificar caracteristicas.________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
NUMERO DE HABITANTES.- ____________ RELACIN DE PARENTESCO.________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PROFESA ALGUNA RELIGIN.(SI)
(NO)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

B) ANTECEDENTES ESCOLARES
NINGUNA ( )

PRIMARIA ( )

SECUNDARIA ( )

PREPARATORIA (

)
GRADO.-__________

C) HISTORIA LABORAL
EMPLEO PREVIO A SU DETENCIN.___________________________________________________________
TIEMPO.-______________________SALARIO.__________________________________________________
HORARIO.______________________

2. SITUACIN LEGAL
FECHA DE INGRESO._______________________________________________________________________
TIPO DE DELITO.__________________________________________________________________________

SENTENCIA._____________________________________________________________________
FORMA DEL DELITO._______________________________________________________________________

FORMA DEL DELITO._______________________________________________________________

ORGANIZADA (
)
ENCUBRIDOR ( )

DESORGANIZADO

OCASIONAL

CLASIFICACIN CRIMINGENA.PRIMO DELINCUENTE (

)

HABITUAL (

REINCIDENTE

ESTADO EMOCIONAL Y/O FSICO EN EL MOMENTO DE LA INFRACCIN.________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ACTITUD POS DELICTIVA.FUGA

OCULTAMIENTO
NEGACIN
CINISMO
)
INDIFERENCIA
(
)

( )
( )
( )
( )

ANSIEDAD
(
)
ARREPENTIMIENTO
(
)
CONFESIN
(
)
ENTREGA ESPONTANEA
(
(

SATISFACCIN

MODUS OPERANDI
Lugar donde se cometi el delito
Tipo de lugar
Forma de entrada o llegada
Motivo aparente
Actitud o comportamiento en el hecho
Peculiaridades cometidas
Lugares frecuentes para la comisin de la
infraccin
Utensilios o herramientas
Tipo de victima
Fecha en que cometi el delito
Tipo de arma utilizada
Subtipo de arma utilizada
Tiempo estimado en la que se llev a cabo
la infraccin
Caractersticas particulares del hecho

FACTOR PREDISPONENTE A LA COMISIN DEL DELITO.-

CRIMINOGNESIS:
Edad de inicio:_____________
Adiccin
a:
Alcohol
y/o
Tabaco

Marihuan
a

Herona

Cocana

Inhalante
s
(especific
ar)
Otros
(especific
ar)

Recurrenci
a:
Experiment
al
Ocasional
Social
Habitual
Experiment
al
Ocasional
Social
Habitual
Experiment
al
Ocasional
Social
Habitual
Experiment
al
Ocasional
Social
Habitual
Experiment
al
Ocasional
Social
Habitual
Experiment
al
Ocasional
Social
Habitual

Temporalidad:

Cantida
d:
Efecto:

Experimental
Recurrente
Consuetudinaria

Mnima
Estimulant
Media
e Depresor
Alta

Experimental
Recurrente
Consuetudinaria

Mnima
Estimulant
Media
e Depresor
Alta

Experimental
Recurrente
Consuetudinaria

Mnima
Estimulant
Media
e Depresor
Alta

Experimental
Recurrente
Consuetudinaria

Mnima
Estimulant
Media
e Depresor
Alta

Experimental
Recurrente
Consuetudinaria

Mnima
Estimulant
Media
e Depresor
Alta

Experimental
Recurrente
Consuetudinaria

Mnima
Estimulant
Media
e Depresor
Alta

ESPECIFICAR (RECURRENCIA, TEMPORALIDAD, CANTIDAD)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES DEL USO DE DROGAS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EXPLORACIN CLNICA:
APARIENCIA FSICA Y ACTITUD.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VESTIMENTA HABITUAL.
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
DESCRIPCIN.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SIGNIFICADO.
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TATUAJES
NO ( )

SI ( ) CUNTOS________

DESCRIPCIN:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SIGNIFICADO DEL MISMO:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
LOCALIZACIN:
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ENFERMEDADES:

(SI)

(NO)

INFECCIONES
RESPIRATORIAS
GASTROINTESTINALES
HORMONALES
TRANSMISIN SEXUAL
POR HONGOS
HEMATOLGICAS
NUTRICIONALES
ALERGIAS
NEUROPSIQUIATRAS
ESPECIFICAR:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VICTIMOLOGA:
1. DATOS SOBRE LA VICTIMA.
PERSONA MORAL ( )

PERSONA FSICA ( )

SEXO Y EDAD: ____________________________________________________________

NIVEL ECONMICO: _______________________________________________________

RELACIN CON EL INCULPADO:

SOCIAL
LABORAL
AFECTIVO O FAMILIAR
ESPECIFICAR:
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CONSECUENCIAS DEL ILCITO EN RELACIN CON LA VICTIMA:
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

CRIMINO-DIAGNOSTICO.
CARACTERSTICAS DE PERSONALIDAD RELACIONADAS CON EL DELITO (QUE SE
CONSIDERAN
RELEVANTES
PARA
INFLUIR
EN
SU
PROCESO
DE
REINCORPORACIN SOCIAL)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CRIMINOGNESIS (FACTORES BIOLGICOS, PSICOLGICOS Y SOCIALES QUE
FAVORECEN LA COMISIN DEL DELITO)
FACTORES PSICOCRIMINOGENOS:
Endgenos:__________________________________________________________________
Exgenos
preparantes:________________________________________________________

Desencadenantes: ____________________________________________________________

CRIMINODINAMIA:
CAUSA
CRIMINGENA:__________________________________________________________
MVIL CRIMINGENO:_________________________________________________________
FACTOR CRIMINGENO:________________________________________________________

CAPACIDAD CRIMINAL:
ESTADO PELIGROSO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ADAPTABILIDAD SOCIAL EXTERNA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ADAPTABILIDAD SOCIAL INTERNA:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ESTADO DE PELIGROSIDAD:
MNIMA ( )

MNIMA MEDIA ( )

MEDIA ALTA ( )

ALTA ( )

MEDIA ( )

ESPECIFICAR:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PRONOSTICO DE REINCIDENCIA:
ALTO ( )

MEDIO ( )

BAJO ( )

ESPECIFICAR:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________