Pedoman PMKP Rumah Sakit

BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara
terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru berorientasi pada,Visi, Misi, tujuan serta nilai nilai dan Moto rumah sakit Islam Ibnu Sina yang merupakan bagian dari Renstra rumah
sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektik
dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang disusun sebagai acuan bagi
pengelola Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator
mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
BAB II
GAMBARAN UMUM
a.
RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta di kota
Pekanbaru Provinsi Riau.
b.
RS Islam Ibnu Sina memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar
bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostic, dan layanan
penunjang lainnya.
c.
Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi profit centre dan cost
centre.
Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :

1. Unit Bisnis Laboratory
2. Unit Bisnis Radiology
3. Unit Bisnis Clinical Services
4. Unit Bisnis Nursing.
5. Unit Bisnis Pharmacy
Sedangkan Cost centre terdiri dari :

1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan,
teknik medis, teknik non medis, transportasi, Kerohanian, staf medik.

2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing,
humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam

medik, akuntansi dan personalia.
SEJARAH RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

Pelayanan yang disediakan :
1. Pelayanan Rawat Inap
Ruang Raudhah (Vip Utama)
Ruang Marwa (Vip, Superior, Standar)
Ruang Mina (Vip Utama, Vip, Superior, Standar)
Ruang Arafah (Basic)
Ruang Arrahmah (Anak dan Perinatalogi)
Ruang Muzdalifah (Kebidanan)
Ruang ICU, ICCU, NICU, PICU
2. Pelayanan Rawat jalan, yang terdiri dari :
Unit Gawat Darurat 24 jam
Poliklinik Paru
Poliklinik Syaraf
Poliklinik Jantung
Poliklinik THT
Poliklinik Gigi
Poliklinik Kebidanan
Poliklinik Penyakit Dalam
Poliklinik Mata
Poliklinik Umum
Poliklinik Kulit dan Kelamin
Poliklinik Anak
Poliklinik Bedah
Poliklinik Bedah Syaraf
Poliklinik Bedah Ortopedi
Rehabilitasi Medik
3. Kamar Bedah
4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan

canggih
a. Laboratorium
Hematologi
Kimia klinik
b. Radiologi
CT SCAN
USG
Rontgen
Treadmild
5. Medical Check Up
6. Haemodialisa (Renal Unit)
7. Instalasi Farmasi
8. Penunjang lain seperti : Ambulance, Kerohanian, Ruang Pemulasaran Jenazah
BAB III
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN NILAI-NILAI RUMAH SAKIT
Visi Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Terwujudnya Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang bermutu, Islami dan dapat
ditauladani
Misi Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan Islami.
2. Melakukan manajemen peningkatan mutu terus menerus.
3. Melaksanakan kerja sama dengan pihak terkait baik dalam maupun luar negeri.
4. Memotivasi kinerja karyawan melalui peningkatan profesionalisme dan penghasilan
pegawai.
Motto Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Melayani dengan Hati Nurani Islami
Tujuan Rumah Sakit adalah
Tujuan Umum:
a. Melalui upaya pelayanan kesehatan berusaha meningkatkan derajat kesehatan
bangsa tanpa membedakan ras, etnik, golongan dan agama.
b. Melalui upaya penelitian berusaha menghasilkan ilmu pengetahuan dan teknologi
baru sehinga memberikan kontribusi kepada khasanah ilmu pengetahuan dan
mampu berpartisipasi dan memebrikan kontribusi dalam mempercepat keberhasilan
pembangunan.
c. Melalui upaya pendidikan dan pelatihan, berusaha untuk meningkatkan derajat
profesionalisme seluruh karyawan rumah sakit sehingga mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu kepada pengguna rumah sakit.
Tujuan Khusus.
a. Menjadikan kepuasan dan keselamatan pelanggan sebagai prioritas utama.
b. Perbaikan kualitas secara terus menerus sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi.
c. Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya manusia yang bertaqwa dan

profesional.
Nilai-nilai Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Nilai-Nilai : adalah sikap dan sifat yang mesti dimiliki oleh karyawan Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru sebagai berikut :
bertindak, bersikap dan berucap benar berdasarkan
S
sifat-sifat jujur, terbuka, sabar, dan adil sehingga
Shiddiq (rightness)
menjadi tauladan bagi orang lain

memiliki rasa percaya diri yang tinggi yang
Yakin (confidence)
Ikhlas (honesty)
Fathonah (profesional)
Amanah (trust)
Ummah (society)
Tawakkal (faithful)
didasarkan pada nilai-nilai Islam

bekerja, beribadah dan beramal semata-mata mencari
keridhaan Allah
mengembangkan dan meningkatkan profesionalisme
dalam bekerja
memiliki integritas, komitmen dan bertanggung jawab
melayani
seluruh
lapisan
masyarakat
tanpa
membedakan ras, etnik, golongan dan agama

berikhtiar dengan upaya yang optimal dan berserah
diri kepada Allah SWT
Amar maruf dan nahyi senantiasa mengajak kepada kebaikan dan mencegah
munkar (goodness)
Mustawa (excellent)
Aman (safety)
kepada munkaran berdasarkan Alquran dan Alhadits

prima
dalam
pelayanan,
menjadikan
kepuasan
pelanggan sebagai prioritas utama

mengutamakan keamanan dan kenyamanan dalam
pelayanan yang berorientasi pada patient safety
Kebijakan Mutu
Kami
senantiasa
mengutamakan
kepuasan
pelanggan
melalui
peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan : pelaksanaan

prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai
dan Patient Safety.
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
10
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja rumah sakit Islam Ibnu Sina
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina Pekanbaru sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Mutu asuhan medis
Mutu asuhan Keperawatan
Meningkatkan Kepuasan pasien
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
11
BAB VII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspekaspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan.
Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme.
Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
12
Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang
ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi
enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi
JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
13
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya
peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta
setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
14
satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina sebagai salah satu rumah sakit swasta tipe B di Pekanbaru,
diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya Terwujudnya Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang bermutu, Islami dan dapat ditauladani, maka perlu mulai
melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik
(clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat
diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu
pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.
15
BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
d. Karyawan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
16
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
17
Rumah Sakit Ibnu Sina adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Islam Ibnu Sina menyangkut
berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
Rumah Sakit Ibnu Sina mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Islam Ibnu Sina harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Islam Ibnu Sina dipacu untuk dapat
menilai diri (self assesmen) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Islam Ibnu Sina tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina disusun dengan mengacu pada Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik
Indonesia) tahun 2001.
18
BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :

a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
19
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau
kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat.
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.
20
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Islam Ibnu Sina :

a.
Bangunan
1.
Atap pecah / bocor
2.
Tembok retak
3.
Plafon retak
4.
Plafon berlubang
5.
Plafon bocor
6.
Ubin pecah/berlubang
7.
Lantai berlumut
8.
Kaca retak
9.
Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b.
Alat Non Medis

1.
Roda bed / kursi rusak
2.
Bed pasien berkarat/ keropos
3.
Pembatas bed pasien rusak
4.
Pengunci tiang infus longgar / tajam
5.
Tiang infus rusak
6.
Tempat duduk rusak
7.
Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8.
Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9.
AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c.
Alat Medis
Umum
1.
Masa kalibrasi alat terlewati
2.
Tensi air raksa bocor
3.
Syring pump tidak berfungsi optimal
4.
Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5.
Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6.
Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7.
Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8.
Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9.
Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
21
d.
11.
12.
Pisau/gunting medis tidak tajam

Senter mati/tidak ada
1.
2.
Laboratorium
Alat analisa tidak berfungsi / rusak
Jarak antar bed terlalu dekat
1.
2.
Kamar Operasi
Kauter tidak berfungsi dengan baik
Warmer tidak berfungsi dengan baik
1.
2.
3.
Kamar Bersalin
Alat NST tidak berfungsi dengan benar
Incubator tidak siap pakai/rusak
Alat Doppler tidak berfungsi
1.
2.
Hemodialisa
Alat HD tidak berfungsi
Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
1.
2.
Radiologi
Alat tidak berfungsi dengan baik
Tampilan gambar tidak jelas
Obat
1.
obat High alert tidak tertandai dengan benar
2.
penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3.
penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4.
tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di gunakan
5.
penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
6.
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
22
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Insiden KNC/KTC/KTD/KejadianSentinel
Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)
Buat laporan Insiden (isi formulir pada akhir

kerja dan diserahkan ke Ka. Unit)paling
lambat 2x24 jam (jangan menunda laporan )
Ka. Unit memeriksa laporan, melakukan

grading resiko
Untuk Grade biru dan hijau

investigasi sederhana oleh Ka. Unit
Langsung
Untuk Grade Kuning/Merah tim KP

RS akan melakukan Root Cause
Analysis(RCA)
Setelah selesai melakukan investigasi

sederhana, laporan investigasi dan laporan
Insiden dilaporkan Ke tim KP RS
Tim
KP RS
membuatPasien
laporan dan rekomendasi untuk
Pedoman Peningkatan
Mutu
danakan
Keselamatan
perbaikan serta pembelajaranberupa petunjuk/safety alert
23
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan

rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk perbaikan dan

pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
Gambar alur pelaporan insiden RS Islam Ibnu Sina
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden
klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim
KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA
sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
24
RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level
1
2
3
4
5
Frekuensi
Jarang
Tidak biasa
Kadang-kadang
Kemungkinan
Sering
Kejadian actual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level
1
DESKRIPSI
Insignificant
Minor
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
Moderate
Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Major
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan

25
dengan penyakit yang mendasarinya
Cathastropic
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Minor
Moderate
Major
Frekuensi/
Insignificant
Catastropic
Likelihood
Sangat Sering Terjadi
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
(Tiap mgg /bln)

5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5
thn/x)
1
TINDAKAN
Can be manage
Clinical Manager / Lead
Detailed review & urgent
Immediate review &
by procedure
Clinician should assess the
treatment should be
action required at
consequences againts cost of
undertaken by senior
Board level. Director
treating the risk
management
must be informed
26
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a.
Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1.
Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2.
Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3.
Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru
: Rendah / Low
Bands hijau
: Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High

Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah .
27
ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
A.
Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1.
Apa yang telah terjadi?
2.
Apa yang seharusnya terjadi?
3.
Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
28
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya
penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?
Tidak : root cause
Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak : root cause
Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause
Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root cause
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah contributing
cause.
B.
Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a.
Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b.
Tentukan tim investigator
c.
Kumpulkan data
Observasi
: kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
Interview
: untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
hasil observasi dan dokumentasi.

29
d.
Petakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a.
Kronologi cerita / narasi

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan
di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b.
Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c.
Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
d.
Time person grids
30
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk

mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a.
buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b.
dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c.
kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d.
kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
Nilai positif :
dapat digunakan pada waktu yang pendek
dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
C.
hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
terfokus pada individu
Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
31
D.
Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1.
5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya mengapa?, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2.
Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau

kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan

prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada
kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
3.
Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1. penghalang fisik
2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi
32
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
4.
Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
33
Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR
KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN
SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1.
FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2.
FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen
Subkomponen
Organisasi dan Manajemen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
Kebijakan, Standar dan Tujuan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan

a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
34
h. Fasilitas dan Perlengkapan

i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
Administrasi
Budaya Keselamatan
k. Quality Improvement
Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf

yang Berbeda
Diklat
c. Beban Kerja yang optimal

Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3.
FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen
Subkomponen
Desain dan Bangunan
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
Lingkungan
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
Perlengkapan
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
4.
FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen
Subkomponen
Supervisi dan Konsultasi
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
35
Konsistensi
a. Kesamaan tugas antar profesi
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

a. Kepemimpinan Efektif
Respon terhadap Insiden
b. Uraian Tugas Jelas

Dukungan peer group setelah insiden
5.
FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen
Subkomponen
Kompetensi
a. Verifikasi Kualifikasi
Stressor Fisik dan Mental
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan

a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik
6.
FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen
Subkomponen
Ketersediaan SOP
a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis
b. Kalibrasi
Desain Tugas
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7.
FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen
Subkomponen
Kondisi
Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal
a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui
Pengobatan
risiko
yang
berubungan
dengan
pengobatan
36
Riwayat
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
Hubungan Staf dan Pasien
c. Riwayat Emosi
Hubungan yang baik
8.
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen
Subkomponen
Komunikasi Verbal
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
Komunikasi Tertulis
E.
b. Komunikasi antar Unit Departemen

Ketidaklengkapan Informasi
Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim
Ketua
Anggota :
1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili?
YA
TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan
YA
TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?

Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
37
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID

waktu
staf yang
terlibat
38
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH
INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal
Prosedur yang dilakukan
Apakah terdapat bukti
(SOP)
saat insiden
perubahan dalam
proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada
Apakah penghalang
Mengapa penghalang gagal?
masalah ini?
dilakukan?
Apa dampaknya?
39
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Tingkat
Faktor
kontributor
Tindakan
rekomendasi
(individu, tim,
Sumber
Penanggung
jawab
Waktu
daya
yang
dibutuhkan
Bukti
penyelesaian
direktorat, RS)
Failure Mode Effects & Analysis

( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan

sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah langkah FMEA
Tentukan Topik proses FMEA.
Bentuk Tim
Gambarkan Alur Proses
40
paraf
Analisa Hazard Score
Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
Standarisasi / redesign proses / design control
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
-
Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
Pilih Proses yang akan dianalisa
Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
1
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Tahapan sub
Proses
proses
proses
proses
A._______
A._______
A.________ A.________ A.________ A._________
proses
proses
41
B._______
B._______
B.________ B.________ B.________ B._________
C._______
C._______
C.________ C.________ C.________ C._________
D._______
D._______
D.________ D.________ D.________ D._________
E._______
E._______
E.________
E.________
E.________
E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A
Modus
Modus
Modus
Modus
Modus
Kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
1. ________
1. ________
1. ________
1.________
1.________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
42
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5
= bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )

Nilai 7
= bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )

Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan (perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik)
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
43
PROCESS
& FAILURE PROXIMATE
SUBPROCESSES MODE
EFFECTS
RPN
RANK ACTION
CAUSES
PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus
Potensi
Kegagalan
Penyebab
RPN
Peringkat Tindak lanjut
KPI
PIC
Dukungan
Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
44
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan:
Sectio Caesarea,
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace

Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).
3.
Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina berdasarkan prioritas area yang
akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No
Prioritas Area
Evaluasi
SKP
Keterangan
1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien
SKP.1
Proses
SKP.2
Proses
SKP.3
Proses
SKP.4
Output pelayanan
1 Sasaran
Keselamatan
Pasien
2. Angka insiden karena salah
komunikasi
3. Angka kesalahan membaca resep
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa
adanya kesalahan pasien, tindakan
dan lokasi operasi
45
Angka pasien dengan infeksi jarum

5a.
SKP.5
Output pelayanan
5b. Angka pasien dengan ILO
SKP.5
Output pelayanan
5c. Angka pasien dengan decubitus
SKP.5
Output pelayanan
SKP.5
Proses
SKP.6
Output pelayanan
Asesmen Pasien
Prosedur
infus
5d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi

karyawan
6. Angka pasien jatuh
2 Indikator
klinis
Area 1. Angka kelengkapan pengkajian

keperawatan
2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium
Prosedur
pemeriksaan laboratorium
3.Kejadian
kegagalan
pelayanan Radiologi
Outcome
Rontgen
4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah
Prosedur
adanya kesalahan pasien, tindakan

dan lokasi operasi
5. Pemberian Aspirin pada pasien Penggunaan
AMI
Prosedur
antibiotik dan obat

lain
6. Angka kesalahan pemberian obat
Medication error
Prosedur
7. Kelengkapan Laporan Anastesi
Penggunaan
Proses
anestesi
8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan darah Prosedur
darah transfusi
dan produk darah
9. Angka kelengkapan pengkodingan Ketersediaan

Rawat Inap
dan
isi Proses
penggunaan
RM
10 a. Angka pasien dengan Infeksi PPI
Out come
46
jarum infus
10 b. Angka pasien dengan ILO
PPI
Out come
10 c. Angka pasien dengan decubitus
PPI
Out come
11. TDD, tidak ada kegiatan riset

3 Indikator
Manajemen
Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan rutin
Proses
dalam 1 minggu
2. Ketepatan waktu Laporan Kematian Pelaporan
Ibu dan Bayi
yang Proses
diwajibkan
3. Angka ketepatan pelaporan KNC, Man risiko
Out come
KTD, sentinel
4. Pelaksanaan preventive maintenance Penggunaan
alat medis
Proses
sumber daya
5a.Tingkat kepuasan pasien RI & Harapan
dan Out come
keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien /

sakit
keluarga
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & Harapan
dan Out come
keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien /

sakit
keluarga
6. Laporan hasil survey kepuasan Harapan

karyawan terhadap fasilitas makan
7. Angka ketepatan laporan DBD
dan Proses
kepuasan staf
Demografi
dan Proses
diagnosa klinis
8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi Manajemen
Proses
di bagian Radiologi 99% benar
keuangan
9. Pemantauan baku mutu air bersih
Pencegahan
dan Proses
pengendalian
dari
kejadian yang dapat

menimbulkan
masalah
bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
47
staf
4 Indikator Library 1.Prophylactic antibiotik pada operasi Indikator

of Measure
Hip Athroplasty
Area Prosedur operasi
Klinis 5
2. Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator SKP 6
Out come
3. Angka pasien decubitus
Indikator SKP5
Out come
4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Indikator
Area Prosedur
Klinis 5
5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada PPK
Proses
pasien / keluarga
Strategi Pencapaian Mutu RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru maka disusunlah
strategi sebagai berikut :
a.
Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b.
Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah

Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c.
Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Perkanbaru, termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dengan
pendekatan P-D-S-A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
48
bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatankegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
-
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
49
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1.
Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2.
Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3.
Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.
4.
Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
50
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Islam Ibnu Sina meliputi :
A.
INDIKATOR AREA KLINIS

a.
Asesmen Pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Judul
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator
Jumlah pasien baru rawat inap
51
Sumber data
Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar
Min 80%
Penanggung jawab Kasubag ASKEP/ Kepala Ruangan

pengumpul data
b.
Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab Ka Laboratorium

pengumpul data
52
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF )
tidak melebihi 2,5 jam
Judul
Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal,
DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator
Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD
Sumber data
Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Standar
Min 90%

pengumpul data
53
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah :
pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan
pengambilan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1
bulan
Denominator
Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan
Sumber data
Insiden report
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar
Maximal 1 %/ bulan

pengumpul data
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Judul
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
54
Tujuan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :

Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran
Standar
Maximal 0 kasus / bulan

pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah

citras yang dikirim ke PMI
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus

55
pengumpul data
Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
Judul
Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
Dimensi Mutu
Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Radiologi
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan fhoto yang tidak dapat dibaca
Sumber data
Register Radiologi
Standar
< 2%
Penanggung
jawab Ka Radiologi
pengumpul data
Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Judul
Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis
Denominator
Jumlah pemeriksaan CT Scan otak
Sumber data
Data kegiatan Radiologi
Standar
Min 70%
Penanggung
jawab Ka Radiologi
pengumpul data
56
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Judul
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI

Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Denominator
Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
Sumber data
Standar
Min 80%
Penanggung
jawab Ka Radiologi
pengumpul data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max

1 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
ke rawat inap
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI

max 1 jam ke rawat inap
Denominator
Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Sumber data
Standar
Min 70%
Penanggung
jawab Ka Radiologi
pengumpul data
57
Indikator klinis Kamar Bedah

Kelengkapan laporan anastesi
Judul
Kelengkapan laporan anastesi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan anestesi dan kesesuaian tindakan anestesi sesuai yang

direncanakan
Definisi operasional Kelengkapan Laporan anestesi adalah terisinya secara lengkap form laporan
anestesi
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah laporan anestesi yang terisi lengkap setiap bulan
Denominator
tindakan operasi pasien setiap bulan
Sumber data
Buku tindakan operasi

Form laporan anestesi
Standar
90%
Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah

pengumpul data
58
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Judul
Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .
Denominator
Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Sumber data
Buku agenda pendaftaran operasi

Standar
90.00%

pengumpul data
Ketepatan pelaksanaan operasi
Judul Indikator
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan

lokasi
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi

sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
maupun lokasi operasi
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi
Denominator
Jumlah tindakan operasi
Sumber data
59

Target
100%

pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi
operasi
Judul
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal

dilokasi operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi

sesuai yang direncana kan
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi

ditubuh pasien .
Denominator
Jumlah tindakan operasi
Sumber data

insiden report
Standar
100.00%

pengumpul data
Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Judul
Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Dimensi Mutu
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan
60
pasien gawat darurat

Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI
dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di IGD
Denominator
Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD
Sumber data
RM pasien
Standar
100%
Penanggung jawab Ka- IGD

pengumpul data
Ketepatan membaca resep

Judul
Ketepatan membaca resep
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah
membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep yang dilayani jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan
Denominator
Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Sumber data
Insiden report
Formulir data indikator klinis
Standar
100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

61
pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data

Insiden report
Standar
12 kasus /tahun
Penanggung jawab Ka-Instalasi rawat inap.

pengumpul data
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data
Insiden report
Standar
0 kasus
62

pengumpul data
Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat
jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap (pemberian kode diagnosa
dan tindakan)
Denominator
Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
Sumber data
Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
Standar
95%
Penanggung jawab Petugas coding

pengumpul data
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD )
Judul
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD )
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH IGD di komputer
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
63
Numerator
Jumlah ketepatan indexing rawat jalan
Denominator
Jumlah RM rawat jalan
Sumber data
RMRJ pasien
Standar
95%
Penanggung jawab Petugas indexing

pengumpul data
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari
kerja
Denominator
Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Sumber data
Catatan permintaan klaim
Standar
90%
Penanggung jawab Ka Rekam medis

pengumpul data
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Judul
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15
64
menit
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit
Denominator
Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Sumber data
Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ
Standar
70%
Penanggung jawab Kepala Rekam medis

pengumpul data
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Judul
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah pemasangan infus
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data

Formulir indikator mutu
Standar
12/tahun
Penanggung jawab Tim PPI

pengumpul data
Angka infeksi luka operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
65
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah luka operasi pada operasi bersih
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data

Formulir indicator mutu
Standar

pengumpul data
Menekan kejadian decubitus

Judul
Menekan kejadian decubitus
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi
di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator
Sumber data
Standar
12 /tahun

pengumpul data
66
B.
INDIKATOR AREA MANAJERIAL
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu

Judul
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator
Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data
Sensus harian permintaan barang rutin
Standar
Max 5%
Penanggung jawab Main store OIC

pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi
spesifikasi harga
Judul
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
67
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator
Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data
Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar
Min 95%
Penanggung jawab Kepala Logistik

pengumpul data
Pelaporan yang diwajibkan
Ketepatan pelaporan kematian Ibu
Judul
Ketepatan pelaporan kematian Ibu
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Rumah sakit terhadap pelayanan persalinan
Definisi operasional Laporan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Frekuensi
tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia

dan sepsis
Denominator
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia

dan sepsis
Sumber data
Rekam Medis Rumah Sakit
Standar
Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Komite Mutu

pengumpul data
68
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :

1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator
Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar
100.00%
Penanggung jawab Ketua K3 dan Kepala IPSRS

pengumpul data
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Judul
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
69
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal
Denominator
Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan .
Standar
100.00%
Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul
Pemantauan baku mutu air bersih
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
.Frekuensi
Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu
Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator
Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data
Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar
100.00%
Penanggung jawab Kesling

pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO
Judul
Pemantauan baku mutu air RO
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi
1 bulan
70
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator
Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data
Standar
100.00%
Penanggung jawab Kesling

pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik
Judul
Generator berfungsi dengan baik
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan
Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :

1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Tidak ada insiden kerusakan generator
Denominator
Sumber data
Standar

pengumpul data
Peningkatan Mutu
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel (manajemen risiko)
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kepedulian terhadap Pasien safety .
71
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
PMKP
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator
Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data
Laporan insiden
Standar
80.%
Penanggung jawab Komite Peningkatan Mutu

pengumpul data
Cleaning Servise
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah kamar yang selesai dibersihkan 2 jam
Denominator
Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data
Ceklist pembersihan kamar
Standar
90%
Penanggung jawab Supervisor Cleaning Servise

pengumpul data
72
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya

medis & non medis
Judul
Ketepatan
waktu
pengambilan
sampah
diruangan
sesuai
jadwal
dan
pengelompokkannya medis & non medis

Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan
waktu
pengambilan
sampah
diruangan
sesuai
jadwaldan
pengelompokannya medis & non medis

Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai

pengelompokkannya
Denominator
Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data
Laporan pembuangan sampah
Standar
90%
Penanggung jawab Supervisor Cleaning Servise .

pengumpul data
73
Non Medical Equipment

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul
Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.
Denominator
Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Sumber data
Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .
Standar
85%

pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Judul
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi
alat non medis sesuai jadwal
adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.
74
Denominator
Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
Sumber data
Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar
85%

pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan

asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas teknik non medis
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis 2 jam .
Denominator
Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .
Sumber data
Laporan WO
Standar
90%

pengumpul data
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan

pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah
75
: Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah respon laporan kerusakan alat medis 2 jam
Denominator
Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data
Laporan WO
Standar
90.00%

pengumpul data
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Judul
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Denominator
Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data
Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar
80%

pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
76
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi
2 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
2 bulan
Numerator
Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator
Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data
Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar
80%

pengumpul data
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Denominator
Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data
Lembar disposisi keluhan customor
Standar
90.00%
Penanggung jawab Kepala UPP

pengumpul data
77
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit

Judul
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan 30 menit adalah : tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada
pasien
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani < 30 menit
Denominator
Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%

pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Judul
Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator
Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data
Laporan Q sistem
Standar
Min 75%

pengumpul data
78
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2

hari kerja
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Marketing
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,
kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator
Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data
Data perusahaan mitra
Standar
Min 95 %
Penanggung
jawab Kepala UPP
pengumpul data
Visit perusahaan mitra dan assuransi

79
Judul
Visit perusahaan mitra dan assuransi
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Marketing
Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi

.Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator
Sumber data
Standar
48 x / tahun
Penanggung
jawab Kepala UPP
pengumpul data
Jumlah publikasi
Judul
Jumlah publikasi
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi

.Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah publikasi
Denominator
Sumber data
Standar
50 x / tahun
Penanggung
jawab Kepala UPP
pengumpul data
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
80
Judul
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan
setelah menerima SPKK
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator
Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data
Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar
80.00%
Penanggung jawab Kepala Personalia

pengumpul data
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Judul
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan
sebelumnya
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator
Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit
Sumber data
Laporan program pengembangan SDM .
Standar
80%
81
Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM

pengumpul data
Memastikan efektifitas pelatihan
Judul
Memastikan efektifitas pelatihan
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan

.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelatihan yang efektif
Denominator
Jumlah pelatihan
Sumber data
Laporan pelaksanaan pelatihan
Standar
100%

pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja
Denominator
Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data
Laporan tindakan indisipliner
Standar
90%

82
pengumpul data
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan pudding dinas malam
Judul
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas

makan
Dimensi Mutu
Kepuasan karyawan, efektifitas
Tujuan
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas pudding
dinas malam
Frekuensi
6 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas pudding
Denominator
Sumber data
Laporan survey
Standar
CIS min 7 10

pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
83
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator
Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data
Laporan pemantauan SIP / STR
Standar
90%

pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Judul
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

.Frekuensi
6 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar
2X / tahun

pengumpul data
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
84
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya
insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah insiden
Denominator
Tidak ada
Sumber data
RM rawat jalan
Insiden report
Standar
0 kasus
Penanggung jawab Ka Rehab Medis

pengumpul data
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Judul
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien (60menit ) mulai pasien mendaftar di rehab
medik
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .
Denominator
Jumlah kunjungan pasien Rehab medik
Sumber data
Buku catatan daftaran pasien
Standar
95%
Penanggung jawab Ka Rehab Medis

pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
85
Judul
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab
dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada
konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab <
1x 12 jam
Denominator
Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap
Sumber data
Buku catatan pasien baru rawat inap
Standar
95.00%
Penanggung jawab Kepala Rehab Medis

pengumpul data
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Judul
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam
jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh ,
pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik
dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Denominator
Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data
RM rawat jalan
86
Standar
30% kasus
Penanggung jawab Kepala Rehab Medis

pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Respon time pelayanan IGD < 5 menit
Judul
Respon time pelayanan di IGD < 5 menit
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi operasional Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter / perawat < 5 menit
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD
Sumber data
RM pasien
Standar
95%
Penanggung jawab Supervisor IGD

pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance <
10 menit
Judul
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan

ambulance < 10 menit
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
87
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator
Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data
Buku kegiatan IGD
Standar
80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi IGD

pengumpul data
Peningkatan Pelayanan Pengantaran pasien kerawat inap
Judul
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas IGD
Denominator
Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap .
Sumber data
Buku kegiatan IGD
Standar
Tidak ada komplain
Penanggung jawab Kepala Ruangan IGD

pengumpul data
Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA
Judul
Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA
Dimensi Mutu
Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien

gawat darurat
Definisi operasional Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat
mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA
.
88
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data
Rekam medis pasien
Standar
2 / 1000 pasien
Penanggung jawab Kepala Instalasi IGD

pengumpul data
Renal Unit
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit
Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan
denominator
Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
Penanggung jawab Ka. HD

pengumpul data
Indikator klinis
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit
.
89
Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan
Denominator
Jumlah HD pada akses double lumen
Sumber data
Data kegiatan RU
Standar
Min 95%
Penanggung jawab Ka HD
pengumpul data
Indikator klinis
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Polilinik Spesialis
Judul
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis
Dimensi Mutu
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
Frekuensi
Setiap bulan
90
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis
Denominator
Jumlah pendaftaran pasien di Poliklinik Spesialis
Sumber data
Data kunjungan pasien di Poliklinik Spesialis
Standar
95%
Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis

pengumpul data
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Judul
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Dimensi Mutu
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari
Denominator
Jumlah semua medical cek up
Sumber data
Data pasien medical cek up
Standar
90%

91
pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto
Judul
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 jam setelah foto
Dimensi Mutu
Kepuasan pasien
Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 jam setelah foto
Denominator
Jumlah semua pasien MCU
Sumber data
Data pendaftaran pasien MCU
Standar
90%

pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Judul
Respon time pemeriksaan pasien poliklinik umum 30 menit
Dimensi Mutu
Keamanan , efisiensi dan efektifitas
Tujuan
Terpantaunya mutu pelayanan di poliklinik umum
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di
poliklinik umum sampai pasien diperiksa dokter
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien K poliklinik umum yang diperiksa kurang dari 30 menit
Denominator
Jumlah semua pasien poliklinik umum
Sumber data
Data pendaftaran pasien poliklinik umum
Standar
90%

pengumpul data
92
IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah WO yang direspon < 30 menit
Denominator
Jumlah WO yang masuk
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab Kepala IT .

pengumpul data
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebabkan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan

kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit
PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
93
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC

maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Denominator
Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab Kepala IT .

pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diselesaikan sesuai dengan time frame yang
ditetapkan
Judul
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time

frame yang ditetapkan
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah
ditetapkan
Denominator
Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi
Sumber data
Data WO
Standar
Min 80%
Penanggung jawab Kepala IT

pengumpul data
94
Laundry & Sanitasi

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Sumber data
Catatan komplain tentang linen
Standar
Maks 15 komplain
Penanggung
jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
95
Numerator
Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data
Catatan komplain tentang linen
Standar
Maks 15 komplain
Penanggung
jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Denominator
Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data
Laporan kejadian
Standar
90.00%
Penanggung jawab Supervisor security .

pengumpul data
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Finance
Definisi operasional
96
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian Radiologi
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
jawab Kepala Accounting
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan

.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian laboratorium
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul
97
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
pengumpul data
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar
Denominator
Jumlah kwitansi di bagian MCU
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
98
Penanggung
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,

kecuali klinik gigi 99% benar
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali
klinik gigi 99% benar

.Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator
Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi
Sumber data
Data keuangan
Standar
Min 99%
Penanggung
pengumpul data
Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu
99
Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00

Judul
Waktu distribusi makanan tepat waktu

Pagi : 06.00 07.00 , siang : 11.00 12.00 , malam : 17.00 18. 00
Dimensi Mutu
Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian keterlambatan

distribusi makanan pasien
Denominator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data
Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien

Insiden report
Standar
95.00%
Penanggung jawab Kepala Gizi

pengumpul data
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap
100
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan jumlah kejadian kesalahan makanan

pasien
Denominator
Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data
Daftar permintaan makanan harian

Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian
Standar
100%
Penanggung jawab Kepala Gizi

pengumpul data
Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja
Judul
Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja
Dimensi Mutu
Keamanan , efisiensi
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan Gizi
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Denominator
Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja
Sumber data
Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP
Standar
80%
Penanggung jawab Kepala Gizi .

pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul
Hasil monitoring personal hygiene
Dimensi Mutu
Keamanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
101
Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Denominator
Sumber data
Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar
70%
Penanggung jawab Kepala Gizi .

pengumpul data

Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data

Insiden report
Standar
1 kasus / TW
Penanggung jawab Ka Unit/PPI

pengumpul data
102
Tidak ada kesalahan identitas pasien

Judul
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam
memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat
memberikan tranfusi dll kepada pasien
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan
Denominator
Tidak ada
Sumber data

Insiden report
Standar
0%
Penanggung jawab Ka-Unit/PPI

pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa
Setiap bulan
Numerator
Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Denominator
Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data
Buku keluar masuk ICU
103
Standar
Max 3%
Penanggung jawab Ka-ru ICU

pengumpul data
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus Plan Do Study Action( P- D S A )
( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi). Pola P-D-S-A. Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Plan
(1)
(6)
Menentukan
Action
Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan
(2)
yang tepat
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Study
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan
(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan
(4)
Melaksanakan
pekerjaan
(3)
Do
104
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan
: perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do
: melakukan tes atau perubahan
Study
: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act
: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan
apa
yang
dapat
kita
buat
yang
akan
menghasilkan
perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
105
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
106
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
107
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
108
BAB XIII
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Direktur Rumah
Sakit
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
pasien
Sub Komite
Peningkatan mutu
Sub Komite
keselamatan dan
manajemen resiko
Patient Safety
PPI
K3
BAB IX
109
URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Nama Jabatan Atasan Langsung
: Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit
termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun
mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
TANGGUNG JAWAB UTAMA
Area Tanggung
Tanggung Jawab
ProgramJawab
Kerja PMKP
Mengkoordinasi
Output
perumusan
dan Agar :
penyusunan program kerja PMKP
- Mutu pelayanan di rumah Sakit baik
sesuai bidang tugasnya
medis maupun non medis dapat terus
Menetapkan rencana strategic dan
ditingkatkan
program kerja PMKP sesuai dengan

visi dan misi RS Islam Ibnu Sina
-
Mengkoordinir
pelaksanaan
program kerja dan kegiatan divisi

Keselamatan Pasien &
1. Mengkoordinir
Manajemen Resiko
pelaksanaan program 5. Pasien merasa aman selama berobat di
Safety di RS termasuk di dalamnya

Patient
Safety,
Kesehatan
&
Keselamatan Kerja, & Pengendalian &
RS
6. Kepercayaan pasien meningkat.
7. Resiko
klinis
&
non
kemudian
klinis
Pencegahan Infeksi
teridentifikasi,
dapat
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
dianalisa penyebab dan dampak bagi
program Safety & Risk Management
Rumah Sakit
program 8. Mencegah insiden lama tidak terulang

lagi
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit
_
Mengkoordinir
pelaksanaan
untuk 9. Tersusunnya laporan

laporan tahunan
membahas Incident Repot yang terjadi
3. Mengkoordinir
pertemuan
triwulan
di Rumah sakit
110
&
4. Melaporkan
pelaksanaan
kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
Program kerja Quality
& Evaluation
Mengkoordinasi
perumusan
dan Agar :
penyusunan program kerja yang
menyangkut peningkatan mutu baik

medis non medis sesuai
-
visi dan
dan non medis

-
Tersusun dan tersedianya laporan
misi RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
triwulan,
Mengkoordinir
evaluasi
pelaksanaan
program kerja
-
Tercapai mutu pelayanan medis
Melakukan
dan
tahunan
terhadap
hasil
program
peningkatan mutu
evaluasi
terhadap
seluruh kegiatan upaya peningkatan

mutu
Monitoring
dan -
evaluasi
Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :

penyelenggaraan tugas komisi
- Tersusun & tersedianya laporan triwulan,

dan tahunan pelaksanaan program PMKP
WEWENANG
Prime
Pelaksanaan program K3
Pelaksanaan program 6 International Patient
Share
Contributory
Safety Goals
Pelaksanaan
Program
Manajemen
Resiko
Klinis
111
Pelaksanaan Program Total Quality Hospital
Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu baik
untuk medis & Non Medis
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di RS
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager
3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
SMF
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1.Badan
Sertifikasi Perolehan sertifikasi ISO / JCI
ISO/ JCI
2. KARS
Penilaian Akreditasi Rumah Sakit
112
TANTANGAN JABATAN INI

Tantangan
Bagaimana mengatasinya
Frekwensi terjadinya
Insiden pada pasien
Mengisi Form tindakan Korektif &
Sering
Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit

bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak
Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk
dijalankan
bekerja sesuai prosedur
Memastikan mutu
Melakukan monitoring pelaksanaan semua
Rumah Sakit terjaga
parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi
kadang-kadang
Per semester
melalui akreditasi
Pelaksanaan Sasaran
Monitoring laporan Sasaran Mutu
Setiap bulan
Pelaksanaan Total
Membuat jadwal tahunan audit dan
Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital
meninformasikannya ke unit terkait
masing SMF
Mutu
( Audit klinis & Audit

Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis

Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
2.Nama Jabatan
: Sub Komite Peningkatan Mutu

: Ketua PMKP
113
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung
: Direktur Utama

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya
pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar
dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan
Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina

Area Tanggung
Jawab
Peningkatan
Mutu
Tanggung Jawab
Output
1. Bertanggung jawab terhadap

pemantauan Program Indikator Mutu
dan pelaksanaan clinical pathways.
Sertifikasi
akreditasi
terus

penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways di
Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
unit

pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathways dan
Manajemen resiko di rumah sakit
Pemberian
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan

hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways serta
kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
manajemen mutu yang diterapkan di
dipertahankan
Continuous Improvement untuk seluruh
Terciptanya champion di masingmasing unit yang memastikan bahwa
masing-masing
unit
memberikan
pelayanan yang bermutu

layanan
kepada
pasien
sesuai standar pelayanan medis yang

berlaku
Kepercayaan
pasien
terhadap
RS meningkat.
Tersusunnya
laporan
triwulan
laporan tahunan

pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah
sakit.
6. Bertanggung jawab dalam pemberian
114
&
informasi yang berhubungan dengan

kegiatan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah
sakit
7. Memastikan kesinambungan sertifikat
baik untuk akreditasi maupun
sertifikasi lain yang berkaitan dengan
mutu Rumah Sakit
8. Melaksanakan program Total Quality
Hospital termasuk di dalamnya
melaksanakan audit klinis dan
pemantauan terhadap indicator klinis
Monitoring dan
Melakukan monitoring dan evaluasi
Agar :
evaluasi
penyelenggaraan
Tersusun
tugas
yang
&
tersedianya
laporan
berhubungan dengan Peningkatan
triwulan, dan tahunan pelaksanaan
Mutu
program Quality Improvement
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan
Pelaksanaan program K3
Pelaksanaan
program
Prime
Share
Contributory
V
International
Manajemen
Pelaksanaan program Pengendalian &
Patient Safety Six Goals

Pelaksanaan
Program
Resiko Klinis
Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
berhubungan
Tujuan Interaksi
115
1. Seluruh unit
di RS
2. Komite Medis
/ SMF
3.
Division
Manager
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
KKPRS Pusat
Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
116

Tantangan
Karyawan tidak
Sosialisasi secara rutin kepada
memperhatikan segi
seluruh karyawan
kadang-kadang
keselamatan dan
kesehatan kerja
Budaya cuci tangan
Sosialisasi dan audit cuci tangan
Sering
Memastikan mutu
Melakukan monitoring
Per semester
Rumah Sakit terjaga
pelaksanaan semua parameter
melalui akreditasi
yang dipersyaratkan oleh
belum menjadi
budaya kerja
akreditasi
Pelaksanaan
Monitoring laporan Sasaran
Sasaran Mutu
Mutu
Pelaksanaan Total
Membuat jadwal tahunan audit
Sesuai jadwal masing-masing
Quality Hospital
dan meninformasikannya ke unit
SMF
( Audit klinis &
terkait
Audit
Setiap bulan
Indikator
Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun

Kompetensi :

Pelatihan K3
3. Nama Jabatan
: Keselamatan & Manajemen Resiko
: Ketua PMKP
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung
: Direktur Utama
117

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah
Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis,
Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien
mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan
Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Area Tanggung
Safety Jawab
&
Management
Tanggung Jawab
Output
Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien merasa aman selama berobat di RS
di RS termasuk di dalamnya Patient Safety,
Kepercayaan pasien meningkat.
Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta
Resiko klinis & non klinis teridentifikasi,
Pengendalian & Pencegahan Infeksi
kemudian dapat dianalisa penyebab dan
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
dampak bagi Rumah Sakit
program Safety & Risk Management
Mencegah insiden lama tidak terulang lagi
Mengkoordinir
Tersusunnya laporan triwulan & laporan
pelaksanaan
program
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit
tahunan
Mengkoordinir pertemuan untuk membahas

Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit
Melaporkan
pelaksanaan
kegiatan
Manajemen Resiko Klinik

Monitoring
evaluasi
dan -
Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :

penyelenggaraan
tugas
yang - Tersusun & tersedianya laporan triwulan,
berhubungan dengan Safety & Risk
dan tahunan pelaksanaan program Quality
Management
Assurance
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan
Prime
Share
Contributory
118
Pelaksanaan
program
International
Manajemen
Pelaksanaan program Pengendalian &
Patient Safety Six Goals

Pelaksanaan
Program
Resiko Klinis
Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS
2. Division Manager
3. Komite Medis / SMF
Eksternal:
Pihak yang berhubungan
1. KKPRS Pusat
Tujuan Interaksi
Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
119

Tantangan
Insiden pada pasien
Mengisi Form tindakan Korektif &
Sering
Pencegahan ,dicari akar masalah

oleh unit bersangkutan,untuk
kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak
Sosialisasi ke unit yang
dijalankan
bersangkutan untuk bekerja sesuai
kadang-kadang
prosedur
Memastikan mutu
Melakukan monitoring pelaksanaan
Per semester
Rumah Sakit terjaga
semua parameter yang
melalui akreditasi
dipersyaratkan oleh akreditasi
Pelaksanaan Sasaran
Monitoring laporan Sasaran Mutu
Setiap bulan
Pelaksanaan Total
Membuat jadwal tahunan audit dan
Sesuai jadwal masing-masing SMF
Quality Hospital
meninformasikannya ke unit terkait
Mutu
( Audit klinis & Audit

Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun

Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis

Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
120
Direktur Rumah Sakit

Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
Sub Komite Peningkatan

Mutu
Medical Staf
Division
Inpatient
Division
Outpatient
Division
Patient Support
Comm Division
Sub Komite Keselamatan

dan manajemen resiko
Administration
Division
HRD & GA
Division
Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary
Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :
Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis
121
Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis
2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore

Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan pelatihan, sarana
Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
Penyediaan data Indikator Manajemen
3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical
Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan pelatihan
Pengajuan kebutuhan SDM
Pengumpulan data Indikator Manajemen
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
4. In Patient Division meliputi : Ru Raudah, Ru Marwa, Ru Arafah, Ru Muzdalifah,
Ru Mina, Ru Arrahmah, ICU
Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
Penyediaan data indikator klinis dari unit
Pelaksanaan program PMKP
Pelaksanaan audit keperawatan
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit, IGD, General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
122
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
Penyediaan data indikator klinis dari unit
Pelaksanaan program PMKP
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
Publikasi data ke masyarakat
Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Nama Jabatan
Pendidikan
Sertifikasi
Jumlah
123
Ketua
Kebutuhan
1
Komite Dokter Umum
PMKP
Komite
Dokter Umum/
Peningkatan Mutu S1 Keperawatan

Komite
Dokter Umum/
Keselamatan
Pasien
S1 Keperawatan
dan
Manajemen
Resiko
Kegiatan orientasi
Hari Materi
Ke
1
Waktu
Metode
Company profile & 09.00 09.45
Presentasi
Struktur
diskusi
organisasi
penjelasan
Penanggung Jawab
& HRD
evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 11.00
pengobatan
Patient Safety
Presentasi
diskusi
11.00 12.00 Presentasi
& HRD
& Tim Quality Assurance
diskusi
2
Service Focus
08.00 10.00
Presentasi
& Tim Service Excellent
K3 di Rs & Major 10.15 11.00
diskusi
Presentasi
& Tim K3
diskusi
laksana 11.00 12.00 Presentasi,
Tim K3
disaster
Tata
pencegahan
evakuasi (kebakaran)
&
praktek
&
diskusi
124
BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
125
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )

3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masingmasing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga
Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai
feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang
relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan
126
melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu
bekerjasama dengan orang lain
6.
Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)

Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta
kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi
banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen
terhadap pekerjaan
8.
Hasil Kerja (20%)

Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Kegiatan
Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
127
Indikator Klinik pelayanan Medis

Audit Klinis Pelayanan Medis
Clinical Pathway
Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan Quality Champion
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Akreditasi RS
Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
Pemilihan indikator mutu klinis
Pemilihan indikator manajemen
Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
Penyusunan profil indikator
Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
Analisa data indukator mutu
Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Pimpin dan dukung staf anda
Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
Kembangkan sistem pelaporan
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
128
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing masing unit.
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
Melakukan Matrik Assesment
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim

KPRS dan Manajemen
Pembahasan laporan insiden

Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari

tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat
prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan
129
belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan
RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan
ketua SMF / pimpinan unit.
Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis
pasien
Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
Menganalisa dan menyusun laporan
130
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan
kepada
pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
manajemen dan kemudian
melaksanakan rencana tindak lanjut

4. Audit Klinis Pelayanan Medis
Penetapan Topik
Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis.
Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biayabiaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3

orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal
audit Klinik yang terdiri dari:
Latar belakang
Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan
SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
131
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan
review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.
Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi.
5. Clinical Pathway
Menyusun Panduan Clinical Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
132
pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
Mengajukan SK Tim Quality Champion
Sosialisasi kepada Tim
Pelatihan untuk Tim Quality Champion
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada PMKP
Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )

Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit

a.
Angka dekubitus
b.
Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c.
d.
Angka infeksi akibat pemasangan CVC
133
e.
Angka infeksi VAP
f.
Angka Infeksi MRSA
Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,

dengan melakukan :
a.
Monitoring hygiene pada petugas dietary
b.
Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c.
Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d.
Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
Pemantauan kualitas air

Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara
rutin.
Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi

Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.
Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
Pendidikan dan pelatihan staff

Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam
pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
Melengkapi dokumen akreditasi baru
Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
Self assesmen persiapan akreditasi
134
Penilaian akreditasi dari KARS
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
Untuk kegiatan pelatihan pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi

dengan sekretaris direksi dan Diklat sesuai kebutuhan
Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan Personali / SDM
135
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
-
Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Waktu
: Setiap hari selasa
Jam
: 09.30 - selesai
Tempat
: Ruang Rapat Komite Medik
Peserta
: Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru, Tim

PMKP
Materi
: Evaluasi kinerja mutu

Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi
- Incident Report
Waktu
: Setiap hari Senin
Jam
: 12.30 - selesai
Tempat
: Ruang Rapat Komite Medik
Peserta
: Direktur Utama RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru, Tim

PMKP,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi
: pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
136
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS
secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim PMKP untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan
kepada Tim PMKP, kemudian dilakukan RMG oleh Tim PMKP dan
dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP
No Kegiatan
1
Indikator
Pelaporan kepada :
QMR
Direksi
Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW
Mutu
bulan berikutnya
Keterangan
PT
Tahunan
Melalui laporan
realisasi pencapaian
program kerja
Program
Tiap selesai
Tiap selesai
Patient Safety
pelaksanaan program
pelaksanaan
program
program kerja
Tiap senin
PMKP Manager
Tiap senin dilakukan
Manajemen
Tiap senin
Tahunan
PMKP Manager
Melalui laporan
137
Resiko Klinik
pembahasan laporan
insiden bersama Tim
PMKP, Tim KPRS
Root Cause
Tiap selesai
Analysis dan
pembahasan
FMEA
Indikator
Tiap bulan
dan manajemen
Tiap selesai
Tiap TW
pembahasan PMKP
Tiap TW
Klinik
Tiap akhir
dibuat laporan
Laporan realisasi
Tahun
pencapaian target
Pelayanan
4
indikator melalui
Medis
Audit Klinis
Tiap selesai
Tiap selesai
Pelayanan
pelaksanaan audit
pelaksanaan
Medis
Clinical
Tiap selesai
audit
Tiap selesai
Pathway
pelaksanaan program
pelaksanaan
program
program kerja
realisasi audit klinis

Tiap akhir tahun Melalui laporan
PMKP Manager
Pendidikan &
Tiap selesai
Tiap selesai
Pelatihan
pelaksanaan program
pelaksanaan
realisasi pencapa ian
program
program kerja
PMKP
7
email
PMKP
Presentasi RCM Melalui laporan
Quality
Tiap selesai
Tiap selesai
Champion
pembahasan satu
pembahasan
kegiatan PMKP dan
masalah
satu masalah
bila perlupresentasi
Pencegahan
Tiap bulan
Tiap bulan
RCM
dan
kegiatan PMKP
pengendalian
Manager
infeksi
Akreditasi RS
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
Melalui laporan
kegiatan PMKP
Manager
138
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua Komite PMKP
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
BAB XVII
139
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Ketua PMKP dengan pimpinan
secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, PT Syifa Utama ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya
melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
Laporan Hasil Audit klinik
Laporan RCA
Laporan pelaksanaan Pelatihan pelatihan internal
Laporan kegiatan Quality Champion
Laporan kegiatan Tim PPI
Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program PMKP
BAB XVIII
140
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Namun demikian upaya upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Islam Ibnu Sina ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya upaya yang kita kerjakan.
Pekanbaru ; April 2016

Menyetujui
dr. Hj. Novrielly, M.Kes

Direktur Rs
Ketua Komite Pmkp
141

Pedoman PMKP Rumah Sakit

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Pedoman PMKP Rumah Sakit

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

BAB I

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :

Sedangkan Cost centre terdiri dari :

teknik medis, teknik non medis, transportasi, Kerohanian, staf medik.

humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SEJARAH RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

Ruang Raudhah (Vip Utama)

Ruang Marwa (Vip, Superior, Standar)

Ruang Mina (Vip Utama, Vip, Superior, Standar)

Ruang Arafah (Basic)

Ruang Arrahmah (Anak dan Perinatalogi)

Ruang Muzdalifah (Kebidanan)

Ruang ICU, ICCU, NICU, PICU

2. Pelayanan Rawat jalan, yang terdiri dari :

Unit Gawat Darurat 24 jam

Poliklinik Penyakit Dalam

Poliklinik Kulit dan Kelamin

Poliklinik Bedah Syaraf

Poliklinik Bedah Ortopedi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c. Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya manusia yang bertaqwa dan

Nilai-nilai Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

sifat-sifat jujur, terbuka, sabar, dan adil sehingga

menjadi tauladan bagi orang lain

didasarkan pada nilai-nilai Islam

membedakan ras, etnik, golongan dan agama

kepada munkaran berdasarkan Alquran dan Alhadits

pelanggan sebagai prioritas utama

peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan : pelaksanaan

dan Patient Safety.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Salah satu ajarannya yang terkenal

Program standarisasi adalah upaya

peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

setara. Sedangkan evaluasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien meliputi :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien

Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Islam Ibnu Sina :

Alat Non Medis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pisau/gunting medis tidak tajam

Buat laporan Insiden (isi formulir pada akhir

Ka. Unit memeriksa laporan, melakukan

Untuk Grade biru dan hijau

Untuk Grade Kuning/Merah tim KP

Setelah selesai melakukan investigasi

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan

Rekomendasi untuk perbaikan dan

RISK GRADING MATRIX