SOLICITUD DE INSTALACIN / TRASLADO DE SERVICIO TELEFNICO

DATOS GENERALES

LUGAR Y FECHA ....

NUMERO DE REFERENCIA.
NUMERO A TRASLADAR.

LNEA NUEVA

TRASLADO

N DE LNEAS

N DE LNEAS:.....................................
DATOS USUARIOS

NOMBRES Y APELLIDOS O
RAZN SOCIAL EMPRESA:

NMERO DE CDULA O RUC:

TELFONO DE CONTACTO:

DIRECCIN DE LA
INSTALACIN:

REFERENCIAS DEL DOMICILIO:

FORMA DE PAGO INSTALACIN
CONTADO

3 MESES

6 MESES

12 MESES

DEBITO BANCARIO

ENTIDADES BANCARIAS

PLANILLA

TARJETAS DE CRDITO

BCO. AMAZONAS

BCO. DEL PACFICO

MASTERCARD-PACIFICARD

BCO. DEL AUSTRO

BCO. DEL PICHINCHA

VISA BANKARD

BCO. DE GUAYAQUIL

BCO. PRODUBANCO

DINNERS

BCO. BOLIVARIANO

BCO. UNIBANCO

VISA BCO. DE GUAYAQUIL

BCO. CITIBANK

MUTUALISTA PICHINCHA

AMERICAN EXPRESS

BCO. GRAL. RUMIAHUI

BCO. PROMRICA

VISA BCO. DEL PICHINCHA

BCO. INTERNACIONAL

BCO. PROCREDIT

BCO. LLOYDS BANK

SAGRARIO

TIPO DE CUENTA :

Ahorros

Corriente

NUMERO DE CUENTA O TARJETA DE

CRDITO

Si su debito pertenece al Banco del Pacifico adjuntar Carta de Autorizacin para dbito y adicional favor adjuntar
copia legible de tarjeta o cuenta.

Copia de cedula y papeleta de votacin (para todos)

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CI.