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MATRICULA

REGISTRO DE DATOS POR

DATOS PERSONALES E INSTITUCIONALES:

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________________________
Documento de Identidad N

Fecha de Nacimiento: _____________

Telf. Domicilio:

Celular:

E-mail:

Provincia:

Regin o Departamento:

Direccin:
Distrito:

Pas: ___________________________________
Profesin:
Especialidad:
Institucin en la que labora:
Cargo:

Direccin:

Telfono:

PROGRAMA DE INTERES
:
Curso Taller:

Especializacin:
Diplomado:
Otro:

MODALIDAD:
Presencial (

) Semipresencial (

Distancia / Virtual (

PARTICIPACIN:
Individual (

Grupal (

Institucional o convenio (

Ex Alumno (

FORMA DE PAGO
Efectivo ( )
Depsito en Banco o Transferencias (
) N C. 136-3035335921 BANCO INTERBANK
CCI. 003-136-013035335921-94 (Organizacin Mundial para el Desarrollo la Educacin y la cultura)

COMO SE ENTER DEL PROGRAMA?

Promotor (

) Afiche ( ) Radio (

) Televisin (

Peridico (

) Pagina WEB (

) Correo (

Otros: ___________________________________

REQUISITOS A SER ENTREGADOS O ENVIADOS DE FORMA VIRTUAL

Copia de Documento de Identidad, Copia de Ttulo o Grado, Foto tamao pasaporte.
En caso de no tener grado o ttulo Profesional acreditar experiencia con Carta de Presentacin o Constancia de Trabajo.
Responsable de matrcula:
Fecha : ___________________________________
Nota.

El personal de ventas debidamente identificado, est facultado nicamente para efectuar cobros por concepto de matrcula.
En caso de realizar pagos en el Banco ,srvase remitirnos el original de la boleta de depsito y canjear su comprobante de pago.
Al retirarse del curso no hay devolucin por pagos efectuados ya sea por matricula o mensualidad., la Institucin se faculta a penalizar al participante por los
gastos administrativos y acadmicos ocasionados ya que la vacante quedara incierta.