ERIMENTO DE

ART E ACERVO TCNICO

MARQUE O SERVIO REQUERIDO

Na pgina seguinte veja a documentao obrigatria para cada servio

CAT

[ ] Certido de Acervo Tcnico para registro de atestado

[ ] Atividade concluda
[ ] Atividade em andamento
[ ] Atestado complementar
[ ] Certido de Acervo Tcnico sem registro de atestado
[ ] Certido de ART

[ ] Incluso ao Acervo Tcnico de atividade desenvolvida no Exterior

[ ] Regularizao de obra/servio concludo ou cargo/funo extinto, sem a
devida ART
[ ] Baixa ART N
[ ] Exigncia Protocolo N
[ ] Outros

Dados do Profissional

Nome completo
RNP

Crea/UF

Ttulo Profissional

E-mail
2

Telefone

Informaes relacionadas s ARTs

Relacione as ARTs referentes ao servio solicitado
Use o campo ao lado para descrever:
1- ARTs a serem certificadas:
Inclusive as ARTs referentes aos aditivos
existentes
2- ARTs dos servios subcontratadas,
se houver:
Exceto para itens Certido Positiva e Negativa
de ART

Perodo a ser certificado:

[ ] Todo Acervo ou Perodo:

/
3- Observao relativa ao servio outros

Declarao acerca do atestado

Eu,

N_o_m_e d_o_P_r_o_fi_s_si_o_n_a_l
,
Nota 1: Falsidade ideolgica: omitir, em
documento
pblico
ou
particular,
T_t_u_lo P_ro_f_is_s_io_n_a_l
,
declarao que dele devia constar, ou nele
RG:
, CPF:
corroboro
a
veracidade
das
inserir ou fazer inserir declarao falsa
informaes do atestado emitido pelo contratante relativas descrio das atividades
ou diversa da que devia ser escrita,
desenvolvidas para a [ ] execuo da obra ou [ ] prestao dos servios nele constantes e nas
com o fim de prejudicar direito, criar
ARTs especificadas neste requerimento, bem como a [ ] existncia ou [ ] inexistncia de contratos
obrigao ou alterar a verdade sobre
de subempreitada, sob as penas previstas por
fato juridicamente relevante.
(1)
infrao ao art. 299
do Cdigo Penal, institudo pelo Decreto-Lei n 2.484/1940, e ao art. 10, inciso
Nota
2: No exerccio da profisso
I,
conduta vedada ao profissional prestar
(2)
de
m-f orientao, proposta,
alnea b , do Cdigo de tica Profissional, institudo pela Resoluo n 1.002/2002.
prescrio ou qualquer ato profissional
que possa resultar em dano s pessoas ou
a seus bens patrimoniais.
,

de

Local

de

Assinatura do requerente

Assinatura do responsvel tcnico

4

Informaes sobre a subempreitada:

data

Assinatura do requerente
Eu, abaixo assinado, declaro que as informaes prestadas so a
expresso da verdade, termos em que peo deferimento.
,

de

Local
Para uso do Crea

de
data

5.1 Identificao do Atendente:

_________________________________
5.3 Protocolo n __________________________________________
5.2 Assinatura
______________________________________________
5.4 Observaes
______________________________________________________