KEMENTERIAN AG

KANTOR WILAYAH PROVINSI SU

SURVEY DATA PERENCANAAN TAHU
I. Profil RA/Madrasah
A. Data RA/Madrasah
1.
NSM

2.

NPSN

3.

Nama Madrasah

RA MARNIYYATUL HUDA

4.

Status Madrasah

Swasta

5.

Waktu Belajar

Pagi

6.

Jurusan/Program
(Boleh lebih dari 1 pilihan)

7.

NPWP

8.

Kode Satker

9.

Nomor DIPA Tahun 2016

IPA
3

IPS
.

B. Alamat RA/Madrasah
1.

Jalan/Kampung & RT/RW

Jl. Bersama Gg. Ikhlas No. 12

2.

Provinsi

Sumatera Utara

3.

Kabupaten/Kota

Medan

4.

Kecamatan

Medan Tembung

5.

Desa/Kelurahan

Bantan

6.

Nomor Telepon

7.

Kode Pos

085297604870
4

C. Website dan Email RA/Madrasah

1.

Alamat Website RA/Madrasah

2.

Alamat email RA/Madrasah

D. Dokumen Perijinan & Akreditasi RA/Madrasah

1.

No. SK Pendirian

9-XII-PPAI-2008

2.

Tanggal SK Pendirian

(Format pe

E.

F.

3.

No. SK Ijin Operasional

Kd.02.15/4/PP.001/2936/2015

4.

Tanggal SK Ijin Operasional

5.

Status Akreditasi

6.

No. SK Akreditasi

7.

Tanggal SK Akreditasi

(Format pe

8.

Tanggal Berakhir Akreditasi

(Format pe

(Format pe

Data Kepala RA/Madrasah

1.

Nama Lengkap dan Gelar

Siti Marniah, S.Ag

2.

Jenis Kelamin

Perempuan

3.

Status Kepegawaian

Non-PNS

4.

NIP

5.

Pendidikan Terakhir

6.

Status Sertifikasi

7.

Nomor HP

: 0852 9760 4870

S1
Sudah Sertifikasi

Jenis Bantuan Sarana dan Prasarana (RKB/ Rehab)

No.

Tahun

2014

2015

2016

Besar Dana Bantuan (Rp)

RKB

Rehab

Perpustakaan

Sumber Bantuan

Jumla

II. Kondisi Sarana Prasarana Madras

A. Keberadaan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1.

Luas Tanah
No.

2.

Kepemilikan

1.

Milik Sendiri

2.

Sewa / Pinjam

Luas Tanah (m2) Menurut Sta

Sudah Sertifikat

Belum Sertifika
1,000

Penggunaan Tanah
No.

Penggunaan

Luas Tanah (m2) Menurut Sta

Sudah Sertifikat

Belum Sertifika

1.

Bangunan

170

2.

Lapangan Olahraga

134

3.

Halaman

134

4.

Kebun/Taman

5.

Belum digunakan

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

No.

Jenis Bangunan

Jumlah Ruang Menur

Baik

1.

Ruang Kelas

2.

Ruang Kepala Madrasah

3.

Ruang Guru

4.

Ruang Tata Usaha

5.

Laboratorium Fisika

6.

Laboratorium Kimia

7.

Laboratorium Biologi

8.

Laboratorium Komputer

9.

Laboratorium Bahasa

10.

Ruang Perpustakaan

11.

Ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)

12.

Ruang Keterampilan

13.

Ruang Kesenian

14.

Toilet Guru

15.

Toilet Siswa

16.

Ruang Bimbingan Konseling (BK)

17.

Gedung Serba Guna (Aula)

18.

Ruang OSIS

19.

Ruang Pramuka

20.

Masjid/Musholla

21.

Gedung/Ruang Olahraga

22.

Rumah Dinas Guru

23.

Kamar Asrama Siswa (Putra)

24.

Kamar Asrama Siswi (Putri)

25.

Pos Satpam

26.

Kantin

27.

Meubelair

Rusak R

C. Sumber Listrik

PLN

(Pilih salah satu jawaban)

D. Sumber Air Bersih

Air Tanah (Sumur)

(Pilih salah satu jawaban)

E.

Belum Tersedia

(Pilih salah satu jawaban)

Jaringan Internet

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidik

A. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Jabatan
No.

Nama/ NIP

1.

Siti Marmiah, S.Ag

2.

Mhd. Sopian, S.Pd.I

3.

Adnan, S.Pd.I

4.

Nita Maida Rambe, S.Pd,I

5.

Nurhanipah Nasution, S.Pd.I

Guru

Bidang
Studi

Pangkat/ Gol.
Ruang

6.
dst

IV. Rekap Siswa

A. Jumlah Siswa RA TP 2014-2016
No.

Kelas

2014
Lk.

Pr

Total

1.

Kelas A

10

2.

Kelas B

10

2015
Lk.
21

A. Jumlah Siswa MIN TP 2014-2016

No.

Kelas

1.

Kelas I

2.

Kelas II

3.

Kelas III

4.

Kelas IV

5.

Kelas V

6.

Kelas VI

2014
Lk.

Pr

Total

2015
Lk.

B. Jumlah Siswa MTsN TP 2014-2016

No.

Kelas

1.

Kelas VII

2.

Kelas VIII

3.

Kelas IX

2014
Lk.

Pr

Total

2015
Lk.

C. Jumlah Siswa MAN TP 2014-2016

No.

Kelas

2014

Total

2015

No.

Kelas

1.

Kelas X

2.

Kelas XI

3.

Kelas XII

Lk.

Pr

Total

V. Dokumentasi
Lampirkan Foto ditempel di kertas/ berita foto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Foto Plang Nama Madrasah

Foto Halaman Madrasah
Foto Ruang Kepala Madrasah
Foto Ruang Guru Madrasah
Foto Ruang Kelas Siswa
Foto Ruang Perpustakaan
Foto Kamar Mandi
Foto Mushola/ Mesjid
Foto Aula
Foto Ruang Komputer
Dan lain-lain

Pemantau

.
NIP.

Lk.

N AGAMA R.I

NSI SUMATERA UTARA

N TAHUN ANGGARAN 2017

ah

Bahasa
8

V Agama
1

(Kode Area + Nomor Telepon)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

Jumlah

Madrasah

Menurut Status Sertifikat

um Sertifikat

dan lain-lain

1,000

Menurut Status Sertifikat

um Sertifikat
170
134
134

dan lain-lain

uang Menurut Kondisi (Unit)

Rusak Ringan

Rusak Berat

waban)

waban)

waban)

pendidikan (PTK)

Pendidikan

angkat/ Gol.
Ruang

Terakhir

2015
Lk.
21

Pr
7

2015
Lk.

Pr

2015
Lk.

2015

Pr

Total

38

Total

Total

Total

Sertifikasi
sudah

Status

Tahun
Lulus PNS Non

belum

PNS

2016

Total

Lk.

Pr

10

15

10

25

2016
Lk.

Pr

2016
Lk.

2016

Pr

Total

Total

Total

Lk.

Pr

Total

Lk.

Pr

Total

,
Kepala RA/ Madrasah

NIP.

2016