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INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES DE DETALLE

EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD - ANEXO 14


I.- INFORMACION GENERAL
ORGANO EJECUTANTE:
N DE SOLICITUD DE ITSE:

N EXPEDIENTE:
DATOS DE LA INSPECCIN ITSE

FECHA (dd/mm/aa):

DATOS DE LA INSPECCIN ILO

HORA INICIO:

HORA FIN:

FECHA (dd/mm/aa):
HORA INICIO:

DATOS DEL SOLICITANTE:


PROPIETARIO: ( )

HORA FIN:

DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR


CERTIFICADO DE
ITSE ANTERIOR N:

REPRESENTANTE LEGAL: ( ) CONDUCTOR/ADMINISTRADOR: ( )

CERTIFICADO DE ITSE DE LA
EDIFICACIN QUE LO ALBERGA N:

NOMBRES Y APELLIDOS :
DNI - C.E:

TELEFONOS:

VENCE EL :

VENCE EL :

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:


NOMBRE COMERCIAL:

TELEFONOS

DIRECCIN / UBICACIN:

REFERENCIA DE DIRECCION.

LOCALIDAD:

DISTRITO:

PROVINCIA:

REGION:

RAZN SOCIAL:

RUC:

TIPO DE EDIFICACIN:

NMERO DE PISOS DE LA
EDIFICACION (pisos, niveles):

PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA EL


LOCAL:

( ) VIVIENDA, ( ) HOSPEDAJE, ( ) EDUCACIN, (


) SALUD, ( ) INDUSTRIA,
( ) COMERCIO, ( ) OFICINAS, ( ) SERVICIOS COMUNALES, (
) RECREACIN Y
DEPORTES, ( ) TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, (
) OTROS.

AREA DEL TERRENO:


USO ACTUAL VERIFICADO:

AREA OCUPADA SEGN PLANOS


SOTANOS
DEL __ AL

PISOS
DEL __ AL

AREA

GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO:

HORARIO DE ATENCIN:
TRABAJADORES

CANTIDAD DE PERSONAS QUE


LABORAN:

NMERO DE COMPUTADORAS ENTRE OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS


PC's Y LAP TOP
_______________

FOTOCOPIADORA
_____________
MAQ. TRAGAMONEDAS:

MAQUINAS DEL TALLER DE


COSTURA
__________________
RULETA DE POSICIONES

MAQUINAS
CARDIOVASCULARES PARA
GIMNASIO
_______________

MEZANINE

DERBY DE POSICIONES
________________

_________________

SALAS Y EN CASINOS TRAGAMONEDAS


OTROS :
INDICAR CANTIDAD
DE:______________________

m REA TOTAL OCUPADA SEGN PLANOS:

m 2 AL

m
m

AREA

AREA OCUPADA VERIFICADA:

AREA

AZOTEA

ANTECEDENTES DEL OBJETO DE INSPECCIN


LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO:

SI (

) N :

EXHIBE AFORO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

SI (

) =

FECHA:
PERSONAS

ANTIGEDAD DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:


EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO HA SIDO MODIFICADO?

NO (

NO (

NO (

AOS
SI (

) FECHA DE MODIFICACION:

USO ANTERIOR DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:


SITUACIONES CONOCIDAS DE DAOS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

SI (

) Especificar: _________________________________________________ NO (

ITEM

VERIFICACIN

RNC
Y OTRAS
NORMAS
VIGENTES

RNE
Y OTRAS
NORMAS
VIGENTES

CUMPLE LA
NORMA

SI

NO

ILO

NO CORRES
PONDE

ANEXO:
INFORME ITSE DETALLE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

OBSERVACIONES

CUMPLE
SI

NO

II.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL ESTRUCTURAL

A) ESTRUCTURAS

EXP N:

NOMBRE COMERCIAL:

1.-ESTADO DE LA EDIFICACION

1.01

1.02

GE. 040 ART


5; A. 140;

EN LA EDIFICACIN EXISTEN OBSERVACIONES


ESTRUCTURALES DE CARCTER INSUBSANABLE DENTRO DE
LOS PLAZOS MXIMOS PREVISTOS.

DS.
058-2014PCM

PARTE DE LA EDIFICACIN PRESENTA:


( ) TECHO COLAPSADO, ( )
TECHO CON VIGUETAS O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( )
ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE
POR LA HUMEDAD, ( ) MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O
INCLINADOS , ( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS
ESTRUCTURALES AGRIETADOS O SEPARADOS,
(
) COLUMNAS FRACTURADAS,
( ) OTROS

GE. 040 ART


5;
A.
140;

ESPECIFICAR LA OBSERVACIN ESTRUCTURAL DE CARCTER


INSUBSANABLE:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

1. (
) EVACUAR Y AISLAR PARTE DE LA EDIFICACION QUE
PRESENTA:
( ) TECHO COLAPSADO, ( ) TECHO CON VIGUETAS
O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( ) ELEMENTOS
ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE POR LA HUMEDAD, (
) MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O INCLINADOS, ( )
ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES AGRIETADOS O
SEPARADOS,
(
)
COLUMNAS FRACTURADAS, ( ) OTROS.
ESPECIFICAR:
2. (

) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS

ESPECIFICAR:______________________________________________

1.03

GE. 040 ART


5;
A.
140;

LA EDIFICACIN SE ENCUENTRA EN ZONA INUNDABLE:


( ) CAUCES DE ROS, ( ) CAUCES DE AVALANCHAS,
( ) HUAYCOS, ( ) OTROS.

1.(
) EVACUAR Y AISLAR EL OBJETO DE INSPECCN.
ESPECIFICAR:

2- RESISTENCIA SISMICA DE LA EDIFICACION

2.01

EL SISTEMA ESTRUCTURAL DEL OBJETO DE INSPECCIN EST


PREPARADO PARA NO COLAPSAR, NI CAUSAR DAOS GRAVES A
LAS PERSONAS, DEBIDO A MOVIMIENTOS SSMICOS SEVEROS
QUE PUEDEN OCURRIR EN EL SITIO Y TOMANDO EN
CONSIDERACIN LA CATEGORIA DE LA EDIFICACIN.

E.030,
E.060,
E.070,
E.080,
E.010,
E.090,
E.020

E.030 y
Anexo 3
( 14/03/2014
) , E.060,
E.070,
E.080,
E.010,
E.090,
E.020

PRESENTAR LA EVALUACIN ESTRUCTURAL DE LA RESISTENCIA


SSMICA DE LA EDIFICACIN DE ACUERDO AL MATERIAL DE LA
ESTRUCTURA, ADJUNTANDO EL SUSTENTO TCNICO EN BASE A LOS
PARAMETROS INDICADOS EN LA NORMA (MEMORIA DE CLCULO,
ANLISIS DE CARGAS Y CONDICIONES DE SERVICIO, RESULTADOS DE
PRUEBAS EFECTUADAS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
(FECHA ACTUAL), SELLADO Y FIRMADO POR ING. CIVIL .
SI EL RESULTADO DE LA EVALUACIN NO CUMPLIESE CON LOS
PARMETROS INDICADOS EN NORMA DEBER REALIZAR LOS
REFORZAMIENTOS CORRESPONDIENTES, ADJUNTANDO LA
RESPECTIVA CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL.

3.- SUELO Y CIMENTACIONES


1. (

) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.

UBICACION:
2. (
) REALIZAR OBRAS DE DRENAJE PARA EVITAR LA AFECTACIN
DE LAS ESTRUCTURAS.
UBICACION:
EXISTEN INDICIOS QUE EVIDENCIAN QUE LA EDIFICACIN NO
CUENTA CON CIMENTACIN ADECUADA:
3.01
ASENTAMIENTOS
( ), DESLIZAMIENTO DE TERRENO ( ), FILTRACIONES DE AGUA
( ), OTROS ( )

E-050; RNC
VII-I-4.8,D27
RNC X S
227
E-060

E. 050 ;
IS 010 7.1
Item e) ;
A 020 Art
17; E-060

3. (
) IMPERMEABILIZAR LA SUPERFICIE EXPUESTA AL AGUA POR
AFLORAMIENTO O FILTRACIN.
UBICACION:
4. (

) REALIZAR OBRAS DE CALZADURA EN LA CIMENTACIN.


UBICACION:

5. (
) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA
Y FIRMADA POR ING. CIVIL.
UBICACION:
1. (
LA FALTA DE MUROS DE CONTENCIN EN TALUDES INESTABLES E-050, E-060, E.050, E.060,
3.02
E-030
E.030; E.020
O STANOS, PONE EN RIESGO AL OBJETO DE INSPECCIN.

EN ZONAS LLUVIOSAS LA PLATAFORMA DE LA EDIFICACIN (LAS


BASES) EST UBICADA SOBRE EL NIVEL DEL TERRENO NATURAL
A.050 ART. 4
3.03 A UNA COTA SUPERIOR AL MXIMO NIVEL DE AGUA ESPERADO Y R.N.C. VII-III item 7
EXISTE PROTECCIN CONTRA LA EROSIN A LAS
CIMENTACIONES DE LA PLATAFORMA.

) CONSTRUIR UN MURO DE CONTENCIN

2. (
) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA
Y FIRMADA POR ING. CIVIL DE LAS OBRAS REALIZADAS
1. (
) CONSTRUIR UNA ESTRUCTURA DE PROTECCIN QUE
PREVENGA LA EROSIN ACORDE A LAS NORMAS TCNICAS
2. (
) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA
Y FIRMADA POR ING. CIVIL DE LAS OBRAS REALIZADAS

4.- ESTRUCTURAS DE CONCRETO

2/2