Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Pembimbing :
Penyusun :
Putri Yuliani
030.05.174
Nama : Tn. S
Usia : 56 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Mampang Prapatan
B. Anamnesis
Keluhan Utama
Lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS).
Keluhan Tambahan
Bicara pelo
Riwayat stroke pada bulan Mei 2009, mengalami kelemahan pada sisi kiri tubuh dan
bicara pelo, saat itu dikatakan penyebab stroke karena penyumbatan. Dirawat ke
Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pulang bicara sudah tidak pelo, namun masih merasa
lemah pada sisi kiri tubuh. Kaki kiri sudah dapat digerakkan namun lengan atas kiri
masih lemah.
Pasien merupakan penderita diabetes mellitus sejak ± 6 tahun yang lalu. Berobat di
Puskesmas namun tidak teratur, terakhir kali kontrol 2 bulan yang lalu.
Mengkonsumsi obat Glibenclamide, 1 kali/hari. Pasien juga akhir-akhir ini berobat ke
akupunktur di dokter puskesmas, sudah pertemuan yang kelima kali.
Riwayat Kebiasaan
Beberapa bulan terakhir ini pasien menjalani diet, tidak makan nasi diganti dengan
kentang. Sebelumnya pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan namun tidak suka
makan daging dan ayam.
C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kooperasi : kooperatif
Tanda vital :
Nadi : 72 kali/menit
Suhu : 36,5ºC
BB : ± 75 kg
Jantung
Perkusi :
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Paru
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba massa, tidak
teraba pembesaran hepar dan lien
Status Neurologis
e. Brudzinski I : -/-
f. Brudzinski II : -/-
Saraf-saraf Kranialis
N.II
Kanan Kiri
Pupil
Kanan Kiri
N.V
Kanan Kiri
Cabang sensorik
N.VII
Kanan Kiri
N.VIII
Kanan Kiri
Vestibular
N.IX dan X
N.XI
kanan kiri
N.XII
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
Sistem Motorik
Kekuatan motorik 0 0 0 0 2 2 4 4
0 0 0 0 2 2 2 2
Gerakan Involunter
• Tremor : (-)
• Chorea : (-)
• Athetose : (-)
• Mioklonik : (-)
• Tics : (-)
Trofik : eutrofik
Tonus : normotonus
Fungsi otonom
• Defekasi : baik
• Ereksi :-
Refleks fisiologis
Kanan kiri
• Dinding perut
• Otot perut
Refleks Patologis
Keadaan Psikis
• Intelegensia : baik
• Demensia : (-)
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah :
n. Bilirubin 0,50
indirek
o. GDP 128
p. GDPP 128
r. HDL 14
s. LDL 153
t. Trigliserida 139
Kesan : hypoaggregation
Urobilinogen : 0,2
Bilirubin : (-)
Nitrit : (-)
pH : 7,0
Leukosit : (-)
Glukosa : (-)
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Sedimen
Epitel : (+)/LPK
Leukosit : 1-2/LPB
Eritrosit : 0-1/LPB
Silinder : (-)
Kristal : (-)
Bakteri : (-)
E. PEMERIKSAAN PENCITRAAN
b. CT Scan kepala
Tulang-tulang normal
F. RESUME
Riwayat stroke pada bulan Mei 2009, mengalami kelemahan pada sisi kiri
tubuh dan bicara pelo, saat itu dikatakan penyebab stroke karena penyumbatan.
Dirawat ke Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pulang bicara sudah tidak pelo, namun
masih merasa lemah pada sisi kiri tubuh. Kaki kiri sudah dapat digerakkan namun
lengan atas kiri masih lemah.
Beberapa bulan terakhir ini pasien menjalani diet, tidak makan nasi diganti
dengan kentang. Sebelumnya pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan namun
tidak suka makan daging dan ayam.Tidak merokok. Minum kopi sesekali. Tidak
minum alkohol.
0 0 0 0 2 2 2 2 +2 +2
Refleks
• Sensorik : sulit dinilai
G. DIAGNOSA KERJA
H. PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa:
Speech phisiotherapy
Medikamentosa :
Glibenclamide 1x1
As. Asetilsalisilat 1 x 80 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
Ranitidin 2 x 1 ampul
Meloxicam 1 x 15
I. ANJURAN PEMERIKSAAN
CT Scan ulang
J. PROGNOSIS