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IMPLANTACIN Y EVALUACIN
DE PROGRAMAS POBLACIONALES
DE CRIBADO
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Implantacin y evaluacin
de programas poblacionales
de cribado
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indice de capitulos
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ndice
Captulo 1
Aspectos generales del cribado.
1.1. Concepto y objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2. Caractersticas de la enfermedad,
poblacin y prueba del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.3. Clasificacin de los cribados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.4. Evaluacin de los programas de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4.1. Sesgos que afectan la evaluacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4.2. Tipos de estudios para la evaluacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.4.3. Indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.5. Establecimiento de prioridades de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.6. Cribados reconocidos como efectivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Miguel Delgado Rodrguez.
Captulo 2
Bases para la implantacin y desarrollo de un programa de cribado.
2.1. Decisiones previas a la implantacin de un
programa de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.1. Decisin poltica de poner en marcha un
programa de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1.2. Plan del programa, plan operativo y cronograma. . . . . . . . 32
2.1.3. Designacin de la unidad responsable. . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2. Planificacin estratgica: elaboracin del
plan del programa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.1. Definicin y utilidad del plan del programa. . . . . . . . . . . . 33
2.2.2. Actividades previas a la redaccin del
plan del programa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.3. Elaboracin del Plan del Programa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.3. Planificacin operativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.3.1. Organizacin del programa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.3.2. Definicin de unidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.3.3. Definicin de personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.3.4. Definicin de equipos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2.3.5. Definicin de procesos y actividades. . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2.3.6. Presupuesto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
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Captulo 3
Sistemas de informacin.
3.1. Concepto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Componentes de un sistema de informacin. . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Evaluacin de los programas de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1. Requisitos previos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.2. Necesidades de informacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.3. Fuentes de informacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. Soporte informtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.1. Contenidos de la aplicacin informtica. . . . . . . . . . . . . . .
3.4.2. Confidencialidad de los datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.3. Seguridad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lola Salas Trejo.
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Captulo 4
Indicadores para la evaluacin.
4.1. Evaluacin de actividades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Evaluacin de procesos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Evaluacin de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nieves Ascunce Elizaga.
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Captulo 5
Estudios y encuestas de opinin de los usuarios.
5.1. Aportaciones de los usuarios a los programas
de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.1. Antes del inicio de un nuevo programa
de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.2. Durante el desarrollo del programa de cribado. . . . . . . . . .
5.2. Mtodos para la recogida de informacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.1. Encuestas de opinin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.2. Encuestas de salud poblacionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.3. Estudios cualitativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Captulo 6
Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la mortalidad
por cncer de mama.
6.1. Consideraciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.1.1. Eficacia versus efectividad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.1.2. Diagnstico de la enfermedad
en relacin con el programa de cribado. . . . . . . . . . . . . . . .83
6.1.3. Supervivencia versus mortalidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.1.4. Modelizacin de tasas: modelos de Poisson. . . . . . . . . . . . 85
6.1.5. Modelos edad-periodo-cohorte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.2. Estudio de caso: el Programa Galego de Deteccin Precoz
do Cancro de Mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
6.2.1. Estimacin de denominadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.2.2. Cuantificacin del efecto del programa de cribado. . . . . . . 93
6.2.3. Clculo del nmero de muertes ahorradas. . . . . . . . . . . . 95
6.2.4. Interpretacin de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
6.3. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes,
Isolina Santiago Prez, Xurxo Hervada Vidal.
autores
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Autores
autores
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CAPTULO 1
Aspectos generales del cribado
Miguel Delgado Rodrguez. Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Universidad de Jan.
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Cribado +
tratamiento
Causas
La enfermedad
es detectable
Eficaz1
Diagnstico habitual
+ tratamiento
No eficaz1
Final
natural
Nuevo
final
Tiempo
Latencia
Clnica
Figura 1.1
Historia natural de la enfermedad.
1
El cribado es eficaz cuando tras tratar en la fase de latencia se consigue prolongar la vida.
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Tabla 1.1. Diferencias entre las pruebas diagnsticas del cribado y las pruebas diagnsticas
rutinarias de la prctica asistencial.
Prueba diagnstica de cribado
Para un colectivo
Individualizada
Menos precisa
Ms precisa
Ms barata
Ms cara
Enfermos
Sanos
Total
Positivos
VP (verdaderos positivos)
FP (falsos positivos)
VP + FP
Negativos
FN (falsos negativos)
VN (verdaderos negativos)
FN + VN
VP + FN
FP + VN
Total
Sensibilidad =
Especificidad =
VP
VP + FN
VN
VN + FP
VP
VP + FP
VN
VN + FN
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Cribado 1
Cribado 2
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Para neutralizacin este tipo error sera necesario evaluar la eficacia del
cribado en cribados subsiguientes al primero, esto es, una vez se han eliminado de la poblacin diana los casos detectados en el primer cribado. En el
ejemplo de la Figura 1-2, si se realiza un nuevo cribado un ao despus del
primero, la proporcin de casos de evolucin larga y corta en la poblacin
ser la adecuada, es decir del 50%. Cuanto ms se retrase el segundo cribado
con respecto al primero, ms probable es que el sesgo por duracin de la
enfermedad se vuelva a presentar.
En el ejemplo anterior se asume que la sensibilidad de la prueba diagnstica es del 100%. Si esto no es as, como suele ser lo habitual, una cierta
proporcin de casos pasarn desapercibidos en el primer cribado y sern proporcionalmente detectados en el siguiente. La probabilidad de que el sesgo
por duracin de la enfermedad se presente ser inversamente proporcional al
valor de la sensibilidad. Tampoco se debe olvidar que normalmente la sensibilidad de una prueba diagnstica muestra una relacin directa con la historia
natural de la enfermedad (la sensibilidad aumenta conforme la enfermedad
progresa hacia fases ms avanzadas).
Las condiciones de intervalo de cribado adecuado y alta sensibilidad de la
prueba diagnstica no siempre se cumplen. La sensibilidad depende de las
caractersticas de la prueba, pero el cumplimiento del intervalo de cribado
depende de la poblacin y no todos sus individuos siguen adecuadamente el
protocolo del programa. As suele ser incluso en los ensayos clnicos. La
posibilidad de evitar el sesgo de duracin es inversamente proporcional al
cumplimiento del protocolo del intervalo entre cribados: si los cribados no se
realizan con la suficiente periodicidad (tardan ms en realizarse de lo establecido), se pueden acumular en la poblacin los casos de evolucin lenta (duran
ms tiempo), que son los que ms fcilmente se detectan por el cribado, y por
lo tanto el sesgo de duracin ser mayor.
Otro problema en la evaluacin del cribado se deriva del conocido sesgo
del voluntario sano. Un programa de cribado es un programa de prevencin
que implica una preocupacin de los participantes por la propia salud. Se ha
comprobado reiteradamente que los que acuden a los programas de prevencin presentan un menor riesgo de la enfermedad que los que no lo hacen.
Por eso es de esperar que el programa sea evaluado como beneficioso. Este
sesgo es muy difcil de evitar: es un sesgo de seleccin. El anlisis de las
caractersticas de la poblacin participante en otros programas de prevencin
y de las posibles razones que puedan influir en la participacin en diferentes
programas puede servir para valorar de forma aproximada el impacto de este
sesgo en la evaluacin de los resultados de un programa de cribado.
Por ltimo, otra fuente posible de error en dicha evaluacin es el derivado
del exceso de diagnstico. Si hay variabilidad en los pacientes en la duracin
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de la fase clnica, debemos asumir que dicha variabiliadd tiene tambin lugar
en la fase preclnica. Por lo tanto, es perfectamente factible que haya casos en
los que su evolucin sea tan pausada que no lleguen nunca a la fase clnica.
Estos casos pueden salir a la luz con el cribado, dando lugar a dicho efecto
de exceso de diagnstico2.
1.4.2. Tipos de estudios para la evaluacin
La evaluacin de un programa de cribado se puede realizar de manera
indirecta reuniendo informacin sobre tres elementos fundamentales: la frecuencia de la enfermedad, la capacidad del cribado para identificar la lesin
y la mejora inducida por el tratamiento en la fase asintomtica. Por ejemplo,
para valorar la eficacia del cribado de retinopata en pacientes diabticos se
puede reunir informacin sobre los siguientes aspectos5:
Prevalencia de retinopata en diabticos
Capacidad del cribado de la retina en diabticos para identificar anomalas
que sean predictores robustos del desarrollo de la ceguera, y
Efectos del tratamiento con fotocoagulacin por lser en los casos detectados
por el cribado sobre la incidencia del deterioro visual grave
La informacin ms difcil de obtener se refiere al tercer aspecto: determinar
si el tratamiento en la fase preclnica conduce a un mejor pronstico. Por ello,
a veces es necesario disear estudios especficos que intenten valorar estos
tres elementos.
Ensayo clnico comunitario
Es el diseo ideal, que puede neutralizar, si est realizado correctamente,
los sesgos mencionados en el apartado anterior. Se puede aleatorizar individualmente a la poblacin en el estudio, pero es ms frecuente la aleatorizacin
de comunidades por razones de factibilidad9.
En un estudio experimental es la aleatorizacin la que intenta garantizar
que los grupos (en este caso, cribado y no cribado) sean comparables. El sesgo
del voluntario (participante) en este tipo de estudios producira dos consecuencias. En primer lugar, disminuira la validez externa del estudio: no es
posible saber si el cribado ser eficaz en poblaciones con caractersticas
diferentes a las de los participantes en el estudio. Se debe recordar tambin
que el anlisis por intencin de tratamiento (es decir, manteniendo a cada
individuo en el grupo al que fue asignado, con independencia de que haya
realizado o no el cribado) garantiza la comparabilidad de los grupos y que el
sesgo de seleccin no se presente. Otro problema es que la no participacin
reduce la probabilidad de encontrar una diferencia estadsticamente significativa, ya que el tamao muestral final del ensayo es menor.
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cin de lo que se conoce sobre la historia natural del proceso que se criba)
son prdidas del cribado (falsos negativos)14.
Indicador
Observacin bsica
Modelacin
Indicadores directos
Parmetro estimado
Aceptacin por la poblacin.
Sensibilidad segn la fase de
desarrollo del tumor.
Eficacia de la deteccin precoz.
Beneficio en la mortalidad
confundida por sesgos de
valoracin.
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Sobrediagnstico de tipos
especficos de tumores.
Beneficio en la mortalidad.
Beneficio en la mortalidad
confundida por cambios en la
terapia y sesgos de valoracin.
Beneficio en la mortalidad
confundida por cambios en la
terapia.
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Por tanto,
Casos detectados en el cribado
Sensibilidad =
Casos detectados en el cribado +
Casos detectados clnicamente tras un perodo definido
despus de un cribado negativo
La frmula anterior es muy simplista e implica asunciones que pueden no
ser verdad. Otros procedimientos ms complicados (como las cadenas de
Markov), pueden ofrecer estimaciones ms realistas.
La incidencia de cncer en el intervalo entre cribados debe estar reducida,
si el cribado ha detectado tumores preclnicos, y por lo tanto es un indicador
indirecto de la eficacia del cribado.
La comparacin de tasas de la enfermedad entre los que acuden o no al
cribado, teniendo en cuenta el estadio y el grado de malignidad, ofrece un
indicador indirecto de la eficacia potencial del programa. Es posible que las
personas que acuden al programa sean distintas de las que no acuden, y tengan un menor riesgo general de mortalidad, por lo que con este procedimiento
no se puede descartar la influencia de un sesgo de seleccin.
Hay una serie de parmetros que no se pueden conocer directamente tras
la implantacin de un programa de cribado y que se conocen generalmente
en los ensayos clnicos que preceden a la aplicacin del cribado. Son el de
tiempo de adelanto diagnstico, el perodo de deteccin, etc. Estos parmetros
deben tenerse en cuenta cuando se valora la eficacia de un cribado sobre el
terreno.
Con la sensibilidad del cribado (conocida normalmente en el cribado) y el
intervalo entre cribados se puede estimar una prevalencia esperada de la
enfermedad que se compara con la prevalencia observada en el cribado: si
esta ltima es mayor habr que valorar si se est diagnsticando en exceso.
La comparacin de la incidencia observada durante el cribado con la
esperada en ausencia del cribado (por ejemplo, la existente con anterioridad
al cribado o la resultante de un modelo matemtico en funcin del perfil de
riesgo de la poblacin) puede indicar tambin si se est diagnosticando en
exceso ciertos tipos especficos del proceso.
La distribucin por estadios y grado de malignidad que se observa en el
cribado puede dar una idea indirecta del beneficio del cribado, ya que se
puede estimar cul ser la mortalidad esperada tras el proceso cribado.
La reduccin en la incidencia de estadios avanzados con respecto a lo que
sera esperado en ausencia del cribado constituye ya un indicador directo del
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beneficio en la mortalidad. Hay que resaltar que este indicador puede verse
influido por problemas en la estimacin de lo esperado.
La comparacin de la mortalidad observada en la poblacin cribada con
la que sera esperable en ausencia del cribado (por ejemplo, la existente con
anterioridad, o la que sera resultante con el tratamiento actual y la distribucin por estadios en ausencia del cribado) da una idea directa del beneficio
del cribado. No obstante, esta comparacin puede dificultarse debido a
problemas en la valoracin de la mortalidad esperada. Adicionalmente,
aunque la disminucin de la mortalidad tras la implantacin del programa de
cribado es la medida principal de eficacia, esta comparacin puede verse
tambin confundida por cambios en el tratamiento.
La periodicidad con que se realizar el cribado depender de la prevalencia
de la enfermedad de inters (cuanto ms elevada sea dicha prevalencia,
menor debe ser la periodicidad), de la duracin de la fase de latencia (dem),
de su rentabilidad econmica, etc.
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CPE
CE
Total
5
5
4
5
5
4
5
3
10
9
9
8
5
3
5
3
4
2
8
7
7
4
4
2
2
3
2
4
2
7
6
6
4
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Tabla 1.5. Seleccin de cribados con distintos niveles de evidencia cientfica acerca de su
efectividad y recomendacin (Tomado de US Preventive Services Task Force, 199516 ).
Cribados
Tuberculosis: prueba de tuberculina.
Hipotiroidismo, fenilcetonuria.
Factor Rh: anlisis de sangre.
Bacteriuria asintomtica: cultivo de orina.
Hipertensin arterial: presin arterial.
Preeclampsia: presin arterial.
Virus VIH: ELISA y PCR en los (+).
Obesidad: medicin de altura y peso.
Hipercolesterolemia: colesterol total en
sangre/suero.
Alcoholismo: deteccin del bebedor
problemtico.
Cncer de colon: sangre oculta en heces
Sigmoidoscopia.
Cncer de mama: mamografa.
Poblacin diana
Nivel1
A
A
A
A
A
B
A
B
B
B
B
Anual, de 50 a 80 aos.
Cada 5 aos, de 50 a 80 aos.
Mujeres de 50-74 aos, cada 1-2 aos.
Mujeres de 40-49 aos, cada 2 aos.
Mujeres > 74 aos, cada 2 aos.
Mujeres de 24-65 aos, cada 1-3 aos.
Mujeres > 65 aos, si son sexualmente
activas y tienen un factor de riesgo de
cncer de cervix.
Personas mayores.
Peridicamente en adultos mayores.
A
B
A
B
C
A
C
B
B
1
Nivel de evidencia cientfica disponible. A: Existe evidencia cientfica adecuada para que la
intervencin se incluya en un examen peridico de salud; B: Existe evidencia cientfica suficiente para que la intervencin se incluya en un examen peridico de salud; C: La evidencia
cientfica disponible es insuficiente para recomendar o contraindicar.
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edad superior a la que los cnceres de cuello uterino pueden ser detectados
precozmente.
Bibliografa
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University Press; 1992.
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CAPTULO 2
Bases para la implantacin y desarrollo de un
programa de cribado
Jos Luis Aboal Vias. Socio Director Applica Asociados.
Teresa Cerd Mota. Programa Galego de Deteccin Precoz do Cancro de Mama.
Direccin Xeral de Sade Pblica. Consellera de Sanidade de Galicia.
Josep Alfons Espins Piol. Servicio de Prevencin y Control del Cncer.
Institut Catal dOncologa.
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Identificar los criterios de decisin y determinar el tipo de informacin que posicionar cada alternativa respecto al criterio estudiado.
Establecer la escala de ponderacin para cada criterio y ponderar las
alternativas. Se trata de dar una priorizacin a los diferentes criterios
de tal forma que unos pesen ms que otros en la decisin. Esta es la
parte que tiene un mayor componente poltico y que deber ser
decidida por el propio responsable de sistema de salud.
Obtener una puntuacin final para cada alternativa. En esta fase se
tratara de aportar la informacin conocida para cada unos de los
criterios y para cada alternativa, puntundola el equipo designado por
la autoridad poltica a estos efectos.
Seleccionar la alternativa mejor entre las que consiguiesen mayor
puntacin, en caso de no sobresalir una sobre las dems.
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Para complementar a la unidad responsable del proyecto, se deber identificar una persona o grupo que realice las labores de asesoramiento y que
tenga conocimiento sobre la patologa a tratar, las tcnicas de deteccin precoz,
la disponibilidad de medios en el sistema y la situacin actual de tratamiento
de la patologa, entre otros aspectos.
En resumen, se debe empezar por tomar la decisin acerca de la implantacin
del programa de deteccin, por designar el equipo y responsable que llevarn
a cabo la implantacin y, por ltimo, por definir el cronograma para la
elaboracin de la documentacin del programa.
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Investigacin y desarrollo
La investigacin relacionada con el programa de cribado es otro elemento
de mejora del mismo una vez implantado. La investigacin puede realizarse
tanto sobre los aspectos organizativos y la prestacin del servicio como sobre
la propia tecnologa de cribado (o las pruebas diagnsticas). Algunos de los
aspectos susceptibles de investigacin pueden ser la participacin de la poblacin
diana en el programa (variaciones, desigualdades), las estrategias para informar
a la poblacin y conseguir una participacin informada (qu informacin y
cmo darla) y la utilidad de nuevas tcnicas o estrategias de cribado (mamografa digital, pruebas inmunolgicas de deteccin de sangre oculta en heces,
sigmoidoscopia, deteccin del virus del papiloma humano).
As como la introduccin del programa de cribado requiere de una valoracin rigurosa previa de su eficacia y coste, cualquier modificacin significativa que pretenda introducirse en el programa debera ser sometida tambin
a una evaluacin rigurosa para valorar el impacto que pueda tener su
implantacin.
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asignadas, responsabilidad, sistema relacional (vertical y horizontal), cualificacin de entrada y cualificacin de mantenimiento.
Tabla 2.1. Principales funciones de la unidad de coordinacin central
en un programa de cribado.
Garantizar la homogeneidad en la prestacin.
Garantizar la equidad en la prestacin (mediante la utilizacin de las bases de datos
poblacionales necesarias, un adecuado sistema de convocatoria y recordatorio y
garantizando el acceso a las unidades de cribado y la atencin especial a los grupos
socioeconmicos desfavorecidos).
Coordinacin entre las unidades de cribado.
Coordinacin con otros profesionales y colectivos que participen en las diferentes
fases del programa.
Control de calidad en los diferentes niveles y unidades.
Evaluacin de costes.
Gestionar los flujos de informacin.
Elaboracin del material informativo y divulgativo del programa (cartas, folletos,
carteles, pgina web, etc.).
Relaciones con los medios de comunicacin.
Guas de diagnstico y tratamiento.
Programas de formacin continuada.
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Personal
Material fungible
Servicios
Correo y mensajera.
Programa informtico.
Tarifas pruebas diagnsticas (ecografas, citologas,
core biopsia, etc.).
Mantenimiento
Amortizacin
Costes general
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2.3.8. Calendario
La complejidad del proceso de implantacin y desarrollo de un programa
de cribado, con un gran numero de tareas a realizar y la necesidad de
mantener un orden secuencial entre muchas de ellas, hace necesario el
establecimiento de un calendario en el que se ordenen temporalmente las
actividades y tareas y en el que se indiquen las fechas de inicio y final.
Puede establecerse un calendario para la fase de diseo y redaccin del
plan del programa. Una vez redactado el plan operativo debe establecerse el
calendario de implantacin progresiva del programa en el territorio ajustado
a la capacidad de gestin del proceso de implantacin de los recursos existentes.
El calendario y su representacin grfica mediante diagramas (Figura 2.1)
es siempre un instrumento muy til tanto para la planificacin como para la
evaluacin.
Ao 1
Tarea
Mes 1
mes 2
mes 3
mes 4
mes 5
mes 6
mes...
Comentario
tarea a
completada
tarea b
en ejecucin
tarea c
tarea d
tarea...
Figura 2.1
Calendario para la planificacin y evaluacin de un programa de cribado basado en el diagrama
de Gantt.
2.4. Ejecucin
Una vez elaborado el plan operativo hay que llevarlo a la prctica: es la
fase de ejecucin o implantacin, el paso del plan a la accin. Hay que prestar
la importancia adecuada a esta fase ya que de ella depender, finalmente, el
xito del programa. No es suficiente con planificar las actividades y servicios
para que se obtengan los resultados perseguidos, hay que prever como se ejecutaran.
La implantacin de un programa supone la introduccin, en mayor o
menor grado, de cambios en la prctica habitual del sistema de salud y la participacin, en mayor o menor grado, de trabajadores y profesionales de diversos
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Bibliografa
1. Garca Len O. Toma de decisiones. Tcnicas y situaciones aplicables a
directivos y profesionales.1Madrid: McGraw-Hill / Interamericana de Espaa
SA; 1993.
2. Kelly PK. Team decisin Making Techniques. London: Kogan Page Limited;
1995.
3. Leal Milln A. La toma de decisiones: multicriterios. Funcin Directiva en
la Administracin Pblica, Conferencias. Sevillla: Junta de Andaluca.
Consejera de Gobernacin. Instituto Andaluz de Administracin Pblica;
1996.
4. Pineault R. La planificacin sanitaria. Conceptos mtodos y estrategias.
Barcelona: Masson; 1995.
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CAPTULO 3
Sistemas de informacin
Lola Salas Trejo. Jefa de la Oficina del Plan de Cncer. Conselleria de Sanidad.
Generalitat Valenciana.
3.1. Concepto
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Contenidos o necesidades
de informacin
Documentos
Poblacin diana.
Objetivos y actividades
del programa.
Resultado del programa.
Fecha del programa.
Informe de resultados.
Unidad de cribado.
Historia clnica.
Hoja interconsulta.
Informes de actividad.
Centro especializado.
Estudios complementarios a la
prueba de cribado.
Validez del cribado.
Tiempo entre cribado y diagnstico
y/o tratamiento.
Historia clnica.
Estructura de gestin
en los diferentes
niveles.
Cobertura.
Participacin.
Adhesin.
Metodologa de cribado y
confirmacin diagnstica.
Consumo de recursos.
Tiempos entre cribado y tratamiento.
Resultados y control de calidad.
Informes peridicos.
Responsables centrales.
Resultados globales.
Satisfaccin usuarios.
Impacto del programa.
Informes peridicos.
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Sistemas de informacin
por la poblacin5. Las ventajas y efectos adversos del cribado tal como los
perciben las personas que se acogen a estos programas (satisfaccin del
servicio recibido, ansiedad ante la espera del resultado) tambin deben ser
evaluados, y por ello en las necesidades de informacin se tiene que prever
la recogida de la informacin necesaria para evaluar estos aspectos.
3.3.3. Fuentes de informacin
Una de las caractersticas principales de los programas de cribado es que
son programas de salud pblica de base poblacional, que pretenden obtener
un impacto en la poblacin, medido en trminos de disminucin de la morbilidad o mortalidad.
Por ello, necesitan utilizar fuentes de informacin para asegurarse de que
el programa se oferta a la poblacin diana elegida y que los resultados se
podrn medir en funcin del impacto en la poblacin. Las fuentes de informacin pueden ser externas o generadas por el propio programa.
Fuentes de informacin externas al programa
Ser necesario disponer de bases de datos poblacionales para poder ofrecer
a la poblacin diana la posibilidad de ser incluido en el programa. En el marco
de cada organizacin es conveniente analizar antes de la puesta en marcha,
la posibilidad de disponer de una o ms de estas bases de datos en funcin
de su exhaustividad y factibilidad, teniendo en cuenta que habr que tener
previstas actualizaciones peridicas, tanto por la incorporacin de nuevos
grupos de poblacin (al cumplir las condiciones de la poblacin diana), como
por los posibles movimientos de poblacin, defunciones, etc, que se produzcan
en el tiempo de desarrollo del programa.
Las principales bases de datos poblacionales son los padrones municipales,
los censos de poblacin y la tarjeta sanitaria. Se deben considerar las limitaciones que la legislacin en diferentes normativas establece para el uso de estas
fuentes de informacin con el fin de asegurar la confidencialidad de los datos.
Por otra parte, se necesitar tambin informacin de los registros y sistemas
de informacin sobre morbilidad y mortalidad para el seguimiento y la
evaluacin del programa de cribado, y conviene tener decididos aquellos sistemas sobre los que se van a realizar cruces de informacin para tener
establecida la compatibilidad del cruce segn tipos de datos, codificacin de
las variables, etc.
Bases de datos del programa
Una vez determinados los objetivos del sistema de informacin y establecidas las necesidades de todos los implicados, se definen los datos que se van
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Sistemas de informacin
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Bibliografa
1. Organizacin Mundial de la Salud. Evaluacin de los programas de salud.
Serie Salud para Todos nm 6. Ginebra: OMS; 1981.
2. Burch JG, Strater FR. Sistemas de informacin: teora y prctica. Mexico
DF: Editorial Limusa; 1985.
3. Wilson JMG, Jungner G. Principios y prcticas para la deteccin precoz de
la enfermedad. Ginebra: OMS; 1970.
4. Alvira F. Metodologa de la evaluacin de programas. Coleccin Cuadernos
Metodolgicos nm. 2. Madrid: Centro de Investigaciones Sociolgicas;
1991.
5. Service Evaluation Technologique - Service Evaluation Economique. Guide
mthodologique: comment valuer a priori un programme de dpistage?.
Saint-Denis La Plaine: Anaes; 2004.
6. Senn JA. Anlisis y diseo de sistemas de informacin. Mexico DF: McGrawHill; 1987.
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CAPTULO 4
Indicadores para la evaluacin
Nieves Ascunce Elizaga. Programa de Deteccin Precoz de Cncer de Mama
de Navarra. Instituto de Salud Pblica. Pamplona.
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La diferencia entre las repeticiones recomendadas y las realizadas se computarn como prdidas en el proceso y se analizarn los motivos que motivan
estos rechazos.
Pruebas adicionales a la prueba de cribado dentro del proceso de deteccin
Por definicin la prueba de cribado debe realizarse de forma sistemtica
y siguiendo las mismas pautas en todas y cada una de las personas exploradas. En una segunda etapa, independientemente de que se practiquen
en el mismo momento o de forma diferida, se pueden realizar ms exploraciones para seleccionar con ms precisin las personas con sospecha de
la existencia de la enfermedad y que debern ser evaluadas para confirmar o descartar el diagnstico. Por ejemplo, en el cribado de cncer de
mama, se realizan dos proyecciones mamogrficas por mama (en algunos
programas, slo una) como prueba de cribado y si el resultado no es concluyente se realizan ms proyecciones, ecografa, etc siempre tcnicas
no invasivas. En un programa de deteccin de hipoacusia neonatal, si el
recin nacido no pasa la primera otoemisin, sta se repite aproximadamente en un mes y slo si tampoco pasa en esta ocasin, se remite para
la realizacin del proceso de confirmacin diagnstica. El indicador
correspondiente (% de pruebas adicionales) lo obtendremos de la siguiente
frmula:
N de personas a las que se recomiendan/realizan
pruebas adicionales
- x 100
N de personas a las que se ha realizado el test de cribado
En el denominador utilizaremos el nmero de personas a las que se ha
realizado la prueba siendo sta vlida, es decir, nmero de personas a las
que se realiza inicialmente la prueba menos nmero de personas que
rechazan repetirla, si se ha recomendado. La diferencia entre las exploraciones recomendadas y las realizadas se computarn como prdidas en
el proceso.
Este indicador se calcular segn caractersticas de la poblacin explorada
(edad, primera exploracin o sucesiva etc) unidad de exploracin, vuelta del
programa (tiempo en el que toda la poblacin objetivo es citada para
realizarse la exploracin), ao calendario, etc.
Tambin es conveniente analizar el tipo de pruebas adicionales que se
realizan (por ejemplo, otras proyecciones mamogrficas, ecografa, exploracin fsica, etc) y el momento en el que se realizan (por ejemplo, al mismo
tiempo que la prueba de cribado o posteriormente en una segunda cita).
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Bibliografa
1. Internacional Agency for Research on Cancer. Breast Cancer Screening.
IARC Handbooks of Cancer Prevention Vol 7. Lyon: IARC Press; 2002.
Disponible en: http://breast-cancer-research.com/content/pdf/bcr616.pdf
2. Perry N, Broeders M, De Wolf C, Trnberg S. European guidelines for
quality assurance in mammography screening - Epidemiological guidelines
for quality assurance in breast cancer screening. Luxemburgo: Office for
Official Publications of the European Communities; 2001.
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Nivel
deseable
> 70%
> 75%
30%
50%
< 30%
< 50%
3 x IR
1,5 x IR
> 3 x IR1
> 1,5 x IR1
25%
20%
< 25%.
< 20%.
En el cribado inicial.
En el cribado subsiguiente regular.
20%
25%
25%.
30%.
90%
80-90%
70%
75%
> 70%
> 75%
Indicador
Participacin.
Tasa de cnceres de intervalo/Tasa de incidencia basal (%).
0-11 meses despus del test de cribado.
12-23 meses despus del test de cribado.
Tasa de deteccin.
En el cribado inicial.
En el cribado subsiguiente regular.
Cnceres en estado II+/Total cnceres detectados en cribado (%).
En el cribado inicial.
En el cribado subsiguiente regular.
Cnceres invasivos 10 mm/Total cnceres invasivos detectados
en cribado (%).
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CAPTULO 5
Estudios y encuestas de opinin de los usuarios
Francisca Gonzlez Garca. Obradoiro de Socioloxa, S.L.
Garbie Sarriugarte Irigoien. Programa de Deteccin Precoz de Cncer de Mama.
Organizacin Central de Osakidetza. Servicio Vasco de Salud.
Teresa Cerd Mota. Programa Galego de Deteccin Precoz do Cancro de Mama.
Direccin Xeral de Sade Pblica. Consellera de Sanidade de Galicia.
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Bibliografa
1. Bohigas L. La satisfaccin del paciente. Gac Sanit. 1995;9:283-6.
2. Briones G. Mtodos y tcnicas de investigacin para las Ciencias Sociales.
Mxico DF: Editorial Trillas; 1982.
3. Direccin Xeral de Sade Pblica. Enquisa de satisfaccin das usuarias
do Programa Galego de Deteccin Precoz do Cancro de Mama. 1996.
Santiago de Compostela: Consellera de Sanidade e Servicios Sociais;
1997.
4. Hayes BE. Cmo medir la satisfaccin del cliente. Barcelona: Ediciones
Gestin 2000; 1995.
5. Krueger RA. El grupo de discusin. Gua prctica para la investigacin
aplicada. Madrid: Ediciones Pirmide; 1991.
6. March Cerd JC, Prieto Rodrguez MA, Hernn Garca M, Solas Gaspar O.
Tcnicas cualitativas para la investigacin en salud pblica y gestin de
servicios de salud: algo ms que otro tipo de tcnicas. Gac Sanit. 1999;
13:312-9.
7. Mirs J. Elementos de muestreo para poblaciones finitas. Madrid: Instituto
Nacional de Estadstica; 1985.
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CAPTULO 6
Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la
mortalidad por cncer de mama
Marina Polln Santamara. Servicio de Epidemiologa del Cncer,
rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Centro Nacional de Epidemiologa.
Instituto de Salud Carlos III.
Teresa Cerd Mota. Programa Galego de Deteccin Precoz do Cancro de Mama.
Direccin Xeral de Sade Pblica. Consellera de Sanidade de Galicia.
Teresa Queiro Verdes. Programa Galego de Deteccin Precoz do Cancro de Mama.
Direccin Xeral de Sade Pblica da Consellera de Sanidade de Galicia,
Santiago de Compostela.
Isolina Santiago Prez. Programa Galego de Deteccin Precoz do Cancro de Mama.
Direccin Xeral de Sade Pblica da Consellera de Sanidade de Galicia,
Santiago de Compostela.
Xurso Hervada Vidal. Programa Galego de Deteccin Precoz do Cancro de Mama.
Direccin Xeral de Sade Pblica da Consellera de Sanidade de Galicia,
Santiago de Compostela.
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
Xurxo Hervada Vidal
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Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la mortalidad por cncer de mama
Enfermedad sintomtica
invasiva
Tiempo silente
Enfermedad
asintomtica
detectable
Tiempo
T0
T2
Demora
T1
Adelanto
diagnstico
Prueba de
cribado
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Figura 6.1
Progresin de una enfermedad
crnica con la intervencin de
un programa de cribado (tomado de IARC Working Group,
20044).
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
Xurxo Hervada Vidal
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Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la mortalidad por cncer de mama
sera utilizar como grupo control a mujeres que s acuden al programa pero
son diagnosticadas fuera de l, los denominados cnceres de intervalo. En este
caso, no es previsible que existan diferencias socio-econmicas entre ambos
grupos, ya que las mujeres del grupo control tambin pertenecen a la cohorte
expuesta. Sin embargo, como comentamos anteriormente, se trata de dos
grupos de casos sesgados en sentido opuesto: los diagnsticos dentro del programa incluyen mayor proporcin de casos de largo perodo asintomtico,
mientras que los cnceres de intervalo estn formados por casos de perodos
asintomticos reducidos.
Por tanto, el anlisis de supervivencia no es la herramienta ms adecuada
para la evaluacin del impacto, ni en los ensayos clnicos ni en el contexto
del programa poblacional. La mejor manera de estimar las diferencias entre
un grupo y otro es calcular la razn de mortalidad por cncer de mama en
ambos.
6.1.4. Modelizacin de tasas: modelos de Poisson
La mortalidad por cncer de mama en un grupo de intervencin o en una
determinada poblacin se mide a travs de la tasa de mortalidad (TMi):
di
TMi =
ni
El numerador de la tasa es el nmero de muertes por esta causa observado
en el grupo estudiado (di), mientras que el denominador lo constituyen las
personas-tiempo de observacin (ni). Tericamente, estas personas-tiempo se
calculan sumando la contribucin particular de cada mujer en tiempo de
seguimiento, teniendo en cuenta que el seguimiento se inicia generalmente
en el momento de la randomizacin en un ensayo clnico y en el momento
de implantacin del programa en un estudio poblacional. El seguimiento
finaliza con el abandono del estudio, el cierre, o la muerte. En la prctica, a
nivel poblacional no suele ser posible medir la contribucin individual al
denominador. Las personas-tiempo se calculan multiplicando la poblacin a
mitad de perodo por el tiempo global de seguimiento. Esta forma de clculo
implica ciertas asunciones: en particular, que la poblacin es estable, que el
ritmo de prdidas es constante y que la tasa en un determinado perodo de
seguimiento es uniforme.
Es importante tener en cuenta la diferente aproximacin que supone el
estudio de la mortalidad frente al anlisis de supervivencia. En el anlisis de
supervivencia, slo se incorporan al estudio las mujeres con diagnstico
positivo. En el anlisis de mortalidad, todas las mujeres, desarrollen o no
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
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j* j
log (TMi) = +
di
j* j
log = +
ni
di ~ Poisson i*ni
donde di, y ni representan el nmero de defunciones y las personas ao de un
estrato concreto respectivamente, y i es la tasa de mortalidad en la poblacin,
que estimaremos a partir del modelo de Poisson.
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
Xurxo Hervada Vidal
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
1973-1977
d11/n11 d21/n21
d31/n31
d41/n41 d51/n51
d61/n61
1978-1982
d12/n12 d22/n22
d32/n32
d42/n42 d52/n52
d62/n62
1983-1987
d13/n13 d23/n23
d33/n33
d43/n43 d53/n53
d63/n63
1988-1992
d14/n14 d24/n24
d34/n34
d44/n44 d54/n54
d64/n64
1993-1997
d15/n15 d25/n25
d35/n35
d45/n45 d55/n55
d65/n65
1998-2002
d16/n16 d26/n26
d36/n36
d46/n46 d56/n56
d66/n66
dij y nij representan, respectivamente, los numeradores y denominadores de las tasas para el
perodo i y el grupo de edad j.
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Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la mortalidad por cncer de mama
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
Xurxo Hervada Vidal
1993
1994
48
1995
50
1996
106
1997
55
1998
50
90
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
Xurxo Hervada Vidal
log (ni) = + 1t + 2t + 3t
2
500
Habitantes
Pivotes
350
400
450
Estimados
300
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1980
1985
1990
1995
2000
Ao defuncin
Figura 6.2
Programa Gallego de Deteccin Precoz del Cncer de Mama. Denominadores para el grupo
de edad de 65-69 en Vilanova de Arousa (Pontevedra). Estimadores proporcionados por censos
y padrones (puntos unidos por la lnea discontinua) y estimadores obtenidos a partir del modelo
de regresin polinmica (puntos enlazados con la lnea continua).
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Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la mortalidad por cncer de mama
12
11
10
8
1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Ao defuncin
Figura 6.3
Programa Gallego de Deteccin Precoz del Cncer de Mama. Mortalidad acumulada (en %)
por cncer de mama en las mujeres gallegas de 30-85 aos.
Estimaciones anuales y tendencia suavizada.
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
Xurxo Hervada Vidal
Tabla 6.3. Bondad de ajuste de los modelos incluyendo las variables explicativas una a
una. Programa Gallego de Deteccin Precoz del Cncer de Mama.
Modelo
Cambio (deviance)
p1
3097,8
23,46
146,59
227,86
48,54
10,42
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0055
Edad (E)
Edad (E)+Perodo (P)
Edad (E)+Perodo(P)+Cohorte(C)
E+P+C+ndiceSE2
E+P+C+ndiceSE+Tama3
E+P+C+ndiceSE+Tama+Cribado4
1
2
3
4
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Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la mortalidad por cncer de mama
Modelo de
Poisson
Variable
RR
IC 95%
IC 95%
No cribado
< 75% participacin
75% participacin
1,00
0,82
0,80
0,71-0,94
0,68-0,96
0,006
0,013
0,70-0,95
0,67-0,96
0,009
0,018
ndice socioeconmico2
1,07
1,05-1,10
< 0,001
1,05-1,10
< 0,001
1,00
1,13
1,37
1,03-1,24
1,24-1,52
0,011
< 0,001
1,03-1,24
1,24-1,52
0,012
< 0,001
Cribado
Tamao poblacin
< 3.000 habitantes
3.000-10.000 habitantes
> 10.000 habitantes
1
2
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
Xurxo Hervada Vidal
Tabla 6.5. Muertes observadas y esperadas en funcin del modelo predictivo utilizado.
% Porcentaje de poblacin calculado tomando como base las mujeres del estudio en cada
perodo. Programa Gallego de Deteccin Precoz del Cncer de Mama.
Grupo de edad (aos)
Perodo
1982-1986
1987-1991
1992-1996
Cribado
Variable
30-49
50-69
70 y ms
No
% poblacin
Muertes observadas
Muertes esperadas
Diferencia relativa1
41,1%
273
287,9
-5,2%
39,1%
783
748,5
+4,6%
19,8%
495
514,6
-3,8%
No
% poblacin
Muertes observadas
Muertes esperadas
Diferencia relativa1
40,1%
303
279,9
+8,3%
38,6%
854
858,2
-0,5%
21,3%
677
696,0
-2,7%
No
% poblacin
Muertes observadas
Muertes esperadas
Diferencia relativa1
40,2%
282
277,7
+1,5%
34,5%
816
812,6
+0,4%
22,9%
833
841,1
-1,0%
96
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Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la mortalidad por cncer de mama
Cribado
Variable
1992-1996
% poblacin
Muertes observadas
Muertes esperadas
Diferencia relativa1
1997-2001
No o
parcialmente
% poblacin
Muertes observadas
Muertes esperadas
Diferencia relativa1
% poblacin
Muertes observadas
Muertes esperadas
Diferencia relativa1
1997-2001
30-49
50-69
70 y ms
2,4%
52
53,2
-2,3%
40,0%
246
229,5
+7,2%
12,8%
310
382,5
-19,0%
24,7%
991
979,6
+1,2%
22,5%
437
566,4
-22,8%
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Marina Polln Santamara, Teresa Cerd Mota, Teresa Queiro Verdes, Isolina Santiago Prez,
Xurxo Hervada Vidal
1,5
1
0,5
Edad 70 y +
0,5
1,5
Edad 50-69
0,5
1,5
Edad 30-49
capitulo 6
Figura 6.4
Programa Gallego de Deteccin Precoz del Cncer de Mama. Evolucin de la tasa acumulada
esperada y observada en las mujeres menores de 50, de 50 a 69 y de 70 y ms aos. Las lneas
corresponden a la tasa acumulada esperada a partir de los valores de mortalidad estimados por
el modelo y su intervalo de confianza. Los crculos claros representan la tasa en grupos de edad
no expuestos al programa de cribado y los crculos slidos a los grupos de edad cubiertos por
el programa.
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Anlisis del impacto del programa de cribado sobre la mortalidad por cncer de mama
6.3. Conclusiones
Tras la implantacin de un programa de cribado, es importante la evaluacin
del objetivo final, es decir, el impacto que el cribado ha supuesto sobre la mortalidad por esa causa.
Las condiciones de aplicacin de una herramienta de cribado en los ensayos
clnicos pueden ser distintas a las condiciones reales tras la implantacin del
programa en un rea. Por ello, el hecho de que dicha intervencin haya
probado ser eficaz en los ensayos clnicos no garantiza su efectividad real en
la poblacin.
El cribado supone un adelantamiento diagnstico, por lo que las tcnicas
de supervivencia no son la mejor herramienta para evaluar el resultado, ya que
el simple hecho de adelantar el diagnstico alarga artificialmente el seguimiento.
La mejor estrategia de evaluacin es el estudio del impacto en la mortalidad
en toda la poblacin objeto del cribado.
Los modelos de regresin de Poisson constituyen la herramienta ideal para
el anlisis de tasas. Dentro de este tipo de modelos, los modelos edad-perodo-cohorte son utilizados para modelizar la evolucin de la mortalidad por
cncer. Utilizando estos modelos, en este captulo hemos mostrado una
estrategia de evaluacin del impacto del programa gallego de cribado sobre
la mortalidad por cncer de mama en Galicia. En este anlisis, los perodos y
grupos de edad no cribados sirven de referencia para contrastar la evolucin
observada en los grupos de poblacin cribados con lo esperable en ausencia
de intervencin.
En este tipo de estudios es imposible diferenciar completamente el efecto
del programa de cribado del efecto beneficioso de los nuevos avances terapu99
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Xurxo Hervada Vidal
ticos. Algunos estudios intentan cuantificar un efecto y otro. Sin embargo, aunque
esta cuestin puede ser tericamente interesante, en muchos casos, el propio
programa introduce mejoras diagnsticas y teraputicas de las que se benefician incluso las mujeres no participantes.
Finalmente, aunque reducir la mortalidad es el objetivo ms importante del
programa de cribado, para la evaluacin global de los programas de deteccin
precoz se deberan considerar igualmente aspectos relacionados con la
opinin de las usuarias y con la calidad de vida de las mujeres diagnosticadas.
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