FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

: ________________________

Tanggal/Waktu

: _____________, ____________

Nama Asesor

: ________________________

Tempat

: __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1.

Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.018.01
Judul : Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan Potensial
Terhadap Klien/Pasien.

Penilaia
Bukti-Bukti
n
Pendukung
K
BK
Elemen Kompetensi 1. Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman
KUK 1.1 Persepsi klien/pasien Apakah saudara mengidentifikasi
terhadap resiko keamanan yang pasien persepsi terhadap resiko
mungkin
timbul
diidentifikasi, keamanan yang mungkin timbul,
mencakup bahaya di rumah, di mencakup bahaya dirumah, ditempat
tempat pekerjaan atau di tempat pekerjaan atau tempat umum.
umum.
Komponen Assesment Mandiri

KUK 1.2 Kejadian kecelakaan masa

lalu diidentifikasi, misalnya yang
terkait dengan stres emosional,
kelelahan, kurangnya kesadaran
terhadap bahaya yang berhubungan
dengan
berbagai
kegiatan,
menurunnya kesehatan.
KUK 1.3 Data yang terkumpul
dianalisa

Daftar Pertanyaan
(Self
Assesment/Assesment Mandiri)

Apakah saudara mengidentifikasi

pasien kejadian kecelakaan masa lalu,
stres emosional.
Apakah saudara mengidentifikasi
pasien terhadap kurangnya kesadaran
terhadap bahaya berhubungan dengan
berbagai kegiatan, menurunnya
kesehatan
Apakah saudara menganalisa data
yang terkumpul

Elemen Kompetisi 2 : Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan klien/pasien yang mungkin

terjadi

2.1 Pola normal terkait dengan

praktik yang aman dalam
menghadapi
resiko
diidentifikasi,
misalnya
pemahaman tentang kesehatan
dan keamanan di tempat kerja.

Apakah saudara mengidentifikasi

Pola normal terkait dengan praktik
yang aman dalam menghadapi resiko.

2.2 Perubahan
dalam
status
kesehatan
terkait
dengan
pengetahuan, persepsi, sensasi,
exercise yang memungkinkan
klien/pasien
berada
dalam
bahaya diidentifikasi misalnya:
obat-obatan
yang
dipakai
klien/pasien, efek samping.

Apakah saudara mengidentifikasi

Perubahan dalam status kesehatan
terkait dengan pengetahuan, persepsi,
sensasi, exercise yang memungkinkan
klien/pasien berada dalam bahaya:

2.3 Perilaku tidak aman atau

gangguan fungsi fisiologis
diidentifikasi, misalnya: laporan
klien tentang luka bakar karena
api.

Apakah saudara mengidentifikasi

Perilaku tidak aman atau gangguan
fungsi fisiologis

2.4 Kondisi
fisik
klien/pasien
diperiksa mencakup:
sistem
neurologik,
sistem
kardiovaskular dan respirasi,
integritas kulit dan mobilitas, G
I tract, immunitas.

Apakah saudara memeriksa kondisi

fisik pasien mencakup: sistem
neurologik, sistem kardiovaskular
dan respirasi, integritas kulit dan
mobilitas, G I tract, immunitas.

2.5 Sistem kesehatan klien/pasien

diidentifikasi
melalui
pemeriksaan
Neuropsychological,
tekanan
darah,
Electrocardiogram
(ECG), fungsi pulmonary,
Complete blood count (CBC),
fungsi ginjal dan gula darah.

Rekomendasi Asesor :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

Macam bahaya kecelakaan berdasarkn tempatnya :

Dirmuah : tersedak, jatuh, tertekan alat2 Rumah tgg,tersiram air panas, jatuh dari tgga/jendela,luka tusuk, gores,
luka bakr, tenggelam, terkena pecahn kaca, terkunci dlm kamar, jatuh dari sepeda, keracunan
diRS: mikrorgansme, cedera/jatuh, kesalahan prosedur, peralatan medik, radiasi, keracunan, inhalasi, elektrik
shok, asfiksia dan kebakaran.