DIURETICOS

DIURETICOS DE ASA: en edema agudo de pulmon

o En la orina hay mucha agua, sodio, potasio y cloro ya que se dejan de
reabsorber xq trabajan en el receptor de la porcion ascendente del asa, se
pierde mas Na y menos K
o Ca se controla en porc ascendente y tubulo contorneado distal... Con
diuretico de asa se pierde Ca y se usa en hipercalcemia
o En falla cardiaca se da un diuretico para q baje la precarga y el corazon
pueda contraerse mejor.., si solo le hago orinar agua y no elimino electrolitos
pueden haber arritmias por la hipercalemia
o Insuficiencia prerrenal xq fuerzan diuresis... Hemorragia, shock
o Crisis hipertensivas: riesgo de infarto o ictus... Hay q depletar agudamente
volumen y bajar precarga
o Limitaciones: vida media corta 2-4h... Son ototoxicos en dosis cronicas...
Elmenos toxico es el acido tacrinico

DIURETICO. OSMOTICO: orina (manitol, urea) no se absorbe ni se secreta a nivel

glomerular, por lo q la carga osmotica solo lleva agua... Los electrolitos se
reabsorben y la orina es solo agua. Manitol esta desde el glomerulo para adelante..
o Trauma cefalico xq aumenta la concentracion electrolitica en el
intersticio,entinces tengo q hacer q salga agua de las celulas
o Intoxicaciones para aclaramiento del agente
o Prevenir falla prerrenal

INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA: bloquea tubulo contorn

proximal, no es diuretico potente pero contiene bicarbonato, es orina alcalina y el
paciente hace acidosisetabolica.. Se compensa con alcalosis
o Se usa mucho en mal de altura, 1 tableta al dia, el dia q llega y el dia
siguiente
o Acetazolamida hace perder mucho potasio, se pierde poco sodio xq se
reabsorbe en el resto del trayecto
o Glaucoma: inhibe anhidrasa carbonica en cuerpos ciliares

AHORRADORES DE POTASIO: sitio de accion es en tubulo contorneado distal

pero el efecto es en tubulos colectores... Menor capacidad diuretico
o Poco na, algo de cl y ya
o Ascitis se da espironolactona (bloquean aldosterona) y si falla se completa
con diuretico de asa (furosemida)
o Para reponer potasio por el uso de diureticos que pierden potasio
o Insuficiencia cardiaca para revertir hipertofia cardiaca
o Hiperaldosteronismo secundario
o Efectos adversos: hiperkpcalemia, efectos hormonales (ginecomastia, atrfia
testicular, hipogonadismo, amenorrea, hirsutismo)... Produce mala tolerancia
gastrica (ulceras pepticas)... Entonces la espironolactona hay a dar con
hiperandrogenismo, sino hay w dar amilorida que no es analogo de la
andosterona

TAZIDICOS: tubulo contorneado distal es impermeable a agua haciendo q no se

absorban electrolitos y su efecto diuretico es por carga al tubulo colector donde
llega orina hiperosmolar, que saca agua para diluirse... Aun asi no es suficiente y
produce orinahiperosmolar
o Hace que se reabsorba Ca... Yratamiento de hipercalciuria y evitar calculos
renales calcio dependiente
o Hipertension: efecto menos importante es que reduce resistencia vascular
periferica pero es transitorio (2 primeras semanas de utilizacion hacen
hipotens, mareo, sincope)... Al mantener calcio asegura contractilidad
cardiaca, si le bajamos mucho el sodio y le damos hiponatremia es para q no
haya retencion de liquido, pero no sirve si ni tienen dieta restringida en sodio
o Alergicos a las sulfas no funciona xa la hidroclorotiazidas son sulfonamida...
Se le da clortanidona
o En diabeticos no funciona porque produce hiperglicemia por efecto de la
clorotiazida q es inespecifica q no solo actua en tubulo cont disral, sino tmb
en proximal y rpse reabsorbe la glucosa se comporta como la cetozolamida..
No sucede con hidroclorotiazida... Entinces hay que subir dosis
o No se usan en hipercalcemia, ya q empeora

o Hidroclorotiazida tiene vida media que hay q darse dos veces al dia... Un
problema cuando se da con iecas,ara 2y betabloq que tienen larga vida
deaccion, por lo q hay. Q fraccionarlos
o Se usan en diabetes insipida y porque
o En hiperuricemia no se usa xq. Compiten con el transportador de aniones, y
se deposita el acido urico
o Causan elevacion de colesterol y ldl entre 5-15%... Efecto transitorio q no
justifica terapia hipolipemiante... Hay q esperar q se nivelen lipidos en 68sem pa dar hipolipemiante... Es por reabsorcion de glucosa
REPOSICIN DE VOLUMEN

MECANISMOS PERDIDA VOLUMEN

agudo: hemorragia
o Falla de bomba: compensa con vasoconstr severa para mejorar postcarga..
Sacrifica flujo a cierros organos... Rion hace isquemia ... Necrosis tubular
aguda

Lento: diarrea
o Rehidrat es complic xq no es q se debe expandir espacion vascular, sino
movilizacion de liquido

REPOSICION AGUDA VOLUMEN: No ser selectivos y usar lo q se teng

o Cristaloides

Solucion acuosa suspendidos iones inorganicoa (sales) o molec

organicas bajo peso molecular

Iones inirganicoa son sal y clna, Moleculas organicas son glucosa

ISOSMOLARES: mas para expansion volumen

HIPOSMOLARES

HIPEROSMOLARES

Solucion salina0.9% (suero fisiologico).. 100ml agua, 0.9g sal... Sal

tiene cantidad equimolar de nadio y cl.. 9g sal en 1000 ml...
Osmolaridad de 300mosm (casi isosmolar).. 154meq de na, 154 meq
de cl... 105meq de cloro es lo normal.. Problema es el pH, que es de
5... Mucha cantidad produce acidosis metabolica que se compensa
con alcalosis resp mediante hipervent...

Dextrosa 5%... 50g azucar en 1000ml... No tiene electrolitos...

Osmolaridad es 252mosm (ligeramente hiposmotica).. Se usa rn
pacientes q no pueden usar via oral. NPO..

Solucion salina dextrosada --> tomar fraccion cada una -->

equivalente a 30meq de na y cl (si en el 0.9% tiene 154meq, en
30meq cuanto hay.. 1.8 gramos)... Se ponen 40g dextrosa..
Osmolaridad es 268mosm, mas parecida a la normal, tiengo electr y
energia

Lactato de ringer --> tiene disociacion entre sodio y cloro... 147meq

de na, 156 meq de cl, k 4meq, 2meq de ca (normal es 1.25mmol)...
Lactato se produce en la glucolisis anaerobia, no produce pico
insulinico, fuente de energia alterna... Se ponene 30mmol de
lactato... Osmolaridad total de 309mmol

Ninguno difiere en cuanto a expansion de volumen... Tasa de expans

es 250ml por litro.. Expansores pobres

Sangre es el 6% del peso corporal.. Si el individuo tiene mas de 60%

de agua corporal, puede tener hasta el 8%... Ese es el volumen
circulante

o Coloides

Preparacione shomogeneas de sust no cristalinas (moleculas grandes,

particulas ultramicroscop) de una sustancia dispersaen una segunda
sustancia. (Generalmente en cristaloide)

Homogenea: ni es separable x filtrac o centrifug

Plasma: dificil de conseguir

Semisinteticos

Gelatinas: a partir de colageno bovina hidrolizado... Dos

preparaciones: al momento de hidrolizarle aadirle una
molecula de succinato (4 carbono) y se crea COLAGENO

BOVINO SUCCINADO O GELOFUSIN. Segunda

posibilidad es q cuando se hidroliza aadimos urea, forma
punetes entre cadenas de colag y hace GELATINAS DE
PUENTES DE UREA O HAEMACCEL

GELOFUSIN en solucion salina 0.9% isotonico,

HAEMACCEL en soluc salina y se aade 5meq de K,
6.25 meq de Ca.. Haemaccel es mas usado

Capacidad expansora es 250ml/l

DEXTRANO: dextrosa es c6h12o6 q tiene enlace 1,4

(arborizadas) o 1,6 (largas)... Dextrano forma a cadenas
largas 1,6, las cuales se clivan con etanol y forma 2 tipos de
dextranos... Umbral de filtracion gkomerular es entre 5055kda

Dextranos 40kda: se va a filtrar y tiene discreta

capacidad de expansion volumetrica (350-400ml/l)

Dextranos 70kda: mayoria se retiene y mayor

expansion volumetrica.. Es caro (750ml/l)

ALMIDONES HIDROXIETILADOS (hes)

Almidon es cadenas de glucosa... A partir de la

amilopectina (maiz, soya) que se hacen de cadenas
arborispzadas 1,4 a cadenas 2.6 q don mas rigidos y
despues se fraccionan

Peso molec 60-80 kda, 750ml/l expansion volumetr

Nunca usar coc entrados como de glob rojos o de plaquetas... Si no

hay plasma aunq sea conseguir plasma total

Para q funcione el rion hay q dar diureticos de ASA (furosemida) o

mejor diureticos osmoticos... Para ver q este bien hay q ver tasa filte
glomer q es 1mlxmin
LITIASIS

Recidiva en 10 aos sobrepasa 50%

Mas frecuente los de Ca: 5 factores de riesgo: hipercalciuria, hiperoxaluria,

hiperuricosuria, hipocitraturia, bajo volumen urinario... A veces hipomagnesuria
o Hipercalciuria: mayoria es idiopatica... Anormalidades por aumento
absorcion intestinal de Ca (dar suplementos predispone), menor
mineralizacion osea, reabsorcion tubular renal afectada, hiperparatiroidismo
primario da hipercalciuria resortiva

Diureticos tiazidicos: mejoran reabsorcion renal Ca en tubulo

contorneado distal... Reduce en 60% recurrencia de litiasis renal...
Principal problema es hipokalemia, hipovolemia, Hiperuricemia,
hipocalemia

Hidroclorotiazida 50mg dia fraccionado en 25mg en 12 horas, dosis

diureticas

Suplementos de potasio o asociado a diuretico ahorrador de potasio...

Se da amilorida xq espironolactona no xq no hay
hiperaldosteronismo... 5mg dia de amilorida...

Alergia asulfas se da clortalidona mismo esquema

Si hay efectos adverso al diuretico ahorrrador de potasio se puede dar

cloruro o citrato de k

Ph urinario mayor a 6.5 llega a sobresaturacion del foafato de

calcio... Acidificar el ph... Al hidratarse mas el ph se alcaliniza asi q
hay q revusarlo

o HIPEROXALURIA:

Restriccion oxalatos

Precipitar en estomago el oxalato.. Hay q teenr dietan calcio... En vez

de precipitar el oxalato con ca, damos mejor suplementos de mg
forma complejos insolubles con oxalato...

El uso del Mg produce carga osmotica por via intestinal y produce

doarrea, xq el Mg no se absorbe... Las sales de mg tmb producen
retortijones y dolor intestinal

Si tienen hpoxaluria, tienen menor excrecion de b6... Dar b6 en dosis

terapeuticas mas de 40mg al dia reduce hiperoxaluria y disminuye
hasta en 30% la excrec urinaria

Oxalato es degradado a nivel inetstinal x el oxalobacter formigenes,

bacteria de flora normal, que lo degrada y previene q aumente en
sangre y precipitea nivel renal... Puede haber tarstorno geneticod e
expresion del oxalobacter... Si se da a tomar el oxalobacter en
suplementos mejora hiperoxaluria

Tener cuidado q al bajar la oxaluria, no se baje el citrato... Mas

comun citrato de k (40-60 meq al dia fraccionado en varias dosis) y
otro es citrato de k y mg. Tener precaucion que no haga
hipercalemia...

o HIPOCITRATURIA

CITRATO sale del ciclo de. Krebs, y es inhibidor endogeno de

calculos de oxalato de ca, forma complejos estables con el Ca y
reduce la sobresaturacion

Citrato de k o de k-mg...

Incremenatr dieta de citricos, toronja, limon... Kiwy... Pia, melon,

gaseosas dieteticas...

o HIPERURICOSURIA

ACIDO URICO tmb reduce solubilidad de ca y promueve su

precipitacion

Alopurinol se comeinza con 100mg y se titula semanalmente hasta

300mg al dia... Efectos adversos es elevacion de transaminasas y
raros problemas cutaneos hasta steven johnson

Febuxostat y uan rpuricasa recombinante humana

(rasburicasa)

Reducir ingesta de purinas

Calculos de acido urico: cuando se acidifica el ph de orina menor 5.5..

Alcalinizar la orina. Con bicarbonato desodio 1300mg 2 al dia llevar al ph orina a

maximo 6.5-7

Citrato de k

Estruvita:

Protus, klebsiella,pseudomona, hongos

Ph alcalino mayor a 7

Calculos tienen mg, ca, amonio y fosfato, predominante fosfato de calcio o

hidroxiapatita

AHA: inhibidor de la ureasa... Tmb se puede dar hidroxiurea q es inhibidor de

ureasa

Antibioticos

Cistina:

Rrastorno autosomico recesivo pa incapacidad de retener cistina

Tiene solubilidad de 250mg/l

Homocigotos excretan 1500mg de cistina

Alcalinizar orina con bicarb o citrato de k

Secuestradores con tioles mas alcalinizantes, xq cistina tiene un pk de ....

o D oenicilamina ya es toxica
o Tiopronina (alfamercaptopropionilglicina) 200-300mg 3 veces al dia
asociado a alcalinizante
o Objetivo llevar a orina a ph de 7.5

Tambien sirve captopril xq tiene una molecula tiolica en su estructura, es ieca

sulfurado

CONTROL RESPUESTA INMUNE

ESTIMULACION RSSPUESTA INMUNE

VACUNAS

REPRESION RESPUESTA INMUNE

inmunosupresores son estrategiade base

Cuatro esquemas

1) agentes actuan produccion o accion citoquinas

o Proliferacion de linf T esta mediado por presencia de IL2
o Ciclosporina: naturaleza lipofilica con 11 aminoacidos metilados a partir.
Decultivos de hongos... Se usa en prevencion rechazo en transpntes
halogenicos... Mas efectiva asociada con glucocorticoides... Tratamiento
alterno para artritis reumatoidea severa, psoriasis

Necesita entrar en citosol -> busca prot citoplasmatica de familia de

las inmunofilinas (ciclofilina) -> forma complejo que secuestra yune
a calcineurina -> calcineurina es responsable de defosforilacion del
factor nuclear citosolico de cel T activadas NFATC (al
defosforilarseentra al nucleo estimula a genes de sintesis de IL2)
-->si se secuestra calcineurina ya no hay esa defosfoliracion

Ya no proliferan linf t, fnt alfa, e interferon gamma

Es metabolizada por citocromo p450, mejor x via IV... CICLOSP ES

SUSTRATODE PROTEINA P y limita absorcion intestinal

Mitad en torrente sang y mita en eritrocitos, solo 10% a linfocitos

Efectos adversos: son dosis dependientes...nefrotoxicidad reversible

detectada a tiempo.. 15% hay dao irreversible... Nunca usarcon
otros nefrotox como aminoglucosidos, aines

Predispone a infecciones virales HS, CMV... En primera

administracion podria producir reaccion anafilactica... Uso cronico
produce hiperlipidemia, hipercalemia (no diupret ahorr K),
hipertension, hiperplasia gingival

o Tacrolimus: familia de macrolidos... Derivado de hongos... Prevenir rechao

trabsplante de higado y rion... Solo o asociado a glucocort... Mas potente
que ciclo

Casi mismo mecanismo de accion, cambia q se une a tacrofilina o

fkfilina

Nunca combinado ciclosporina

Via oral o IV... VIA ORAL es buena absorcion...metabolizado x

citp450...

10-100 veces mas la potencia q ciclosp... Mas toxicidad como

nefrotox, neurotox, diabetes post transplante insulinodepend tipo 1
mas en negros e hispanos, menos hiperlipidemia y hta, sipude haber
anafilaxis

o Cirolimus: macrolido a partir de hongos... Nombre anterior era

rapamicina..

Bloquea proteina intracel llamada EMTOR... Receptor mamiferos

para rapamicina.. Disparador fundamental de apoptosis y dao
celular...

Ingresa a celula y se une a EMTOR... interfiere en multiplicacion

celular ya q EMTOR es indispensable el paso de G1 a fase S... Eso
se bloquea

Solo x via oral... Se absorbe bien con tal q no haya grasa en dieta ya
q disminunye absorcion

Vida media de 50 horas, para q actue se da dosis de carga

Efecto adverso es grande hiperlipidemia e hipertrigliceridemia, hay

diarrea

Si se puede asociar a ciclosporina pero aumenta nefrotox

Indicacion para trasnplante renal

o Everolimus

Inhibidor de EMTOR

Para trasnplante renal

Actividad antiproliferativa para cancer renal

Mismo mecanismo accion q cirolimus, no se asocian... Diferencia es

q se absorbe mas rapido y tiene concentr optima en 1 hora

Vida media mas corta 30 horas

Efectos adversos los mismos

2) antimetabolitos: acidos nuclei os

o Azatioprina: mas viejo y menos utilizado

Se transforma en organismo a 6 mercaptopurina y despues a acido

tioinosidico... No haya cidos nucleicos ni replicacion celular

o Mofetil micofenolato: mejor tolerabilidad, eficacia

Transpalnte renal, higado, corazon

Es prodroga.. Se administra oral xq acido gastrico hidroliza y

transforma en acido micofenolico (forma activa)... Se absorbe
mucosa gastrica.. Es inhibidor potente reversible no competitivo de
enzima isonica monofasfot deshidrog (IMP DESHIDROG)... Esta es
clave pa sintesis de novo de GMP... El mofetil depriva a la celula de
materia prima pa proliferad

Efecto adverso: diarrea, de ley toenen q tener sino no se eesta

activando... Puede haber deplecion medular leucopenia anemia

Jamas usar antiacidos, IBP o H2 xq nos e va activar.... Xsiacaso haya

cido micofenolico para mejor absorcion

3) anticuerpos
o Policlonales y monoclonales... Policlonal se hace x reacc inmunologica...
Monoclonal se usa el raton con inyeccion proteina purificada y genera Ac
contra esa prot, y hay menos inmunogenicidad
o ig antitimocitica: hace q los linf T se reconocen como extraos ys e
fagocitan... Problema es q es irreversible y dura 10-12 dias.. Otro rpoblema
es q cuando se la intecte esta sea reconocida como extraa, y la segunda vez
ya no va a ser reconocida

Prevenir fase de rechazo agudo

o Monoclonales

Muronovab: contra glicoprot cd3 (ag superficie de celulas t

acutivadas)... Hace nor econocibles a celulas T activadas

Reaccion infusional (prevenir con antitermico,

antihistaminico y glucorticoides)

Via IV

Efecto adverso: anafilaxia, cuadro pseudogrioal, irritacion

SNC hasta encefalopatia.. No darse si hay crisis
convulsivas..

Antagonistas receptor IL2: baciliximab (mas antiguo) o

daclixumab

Baciliximab es mezclado quimerico humano animal

Daclizumab es humanizado

Unica diferencia es backixumab da mas inmunogenicidad

Los dos son anti CD25 se unen a cadena alfa receptor IL2 en
linf T activados

Casi ningun efecto adverso

4) glucocorticoides
o Cuales son efectos adversos
o Inmunodeprimen xq hacen lisis de linfocitos T o tmb redistribucion
o Prednisona mas para autoinmunes, mejor emtilprednisolona