LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN STROKE HEMORAGI

A; Konsep Teori Stroke Hemoragi

1; Pengertian

Menurut British Medical Association (2007), stroke hemoragi

adalah pendarahan di dalam atau di sekitar otak yang disebabkan baik
oleh cidera atau ruptur spontan dari pembuluh darah. Ada empat
kemungkinan dari stroke hemoragi yaitu : subdural, ekstradural,
subaraknoid, dan intraserebral. Ekstradural dan subdural hemoragi
biasanya merupakan hasil dari cidera kepala. Subaraknoid dan
perdarahan intraserebral biasanya terjadi secara spontan akibat
pecahnya aneurisma atau pembuluh darah kecil di otak .
Menurut Price (2006), stroke hemoragi dapat terjadi apabila lesi
vaskuler intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan
ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan stroke hemoragi
adalah pendarahan di dalam atau di sekitar otak yang disebabkan baik
oleh cedera atau ruptur spontan dari pembuluh darah di area
intraserebrum (parenkim), intraventrikel, dan perdarahan subraknoid.

2; Etiologi

Menurut Mansjoer (2009), etiologi stroke hemoragi dapat

dibedakan menjadi :

a; Perdarahan intraserebral (20%)

1; Hipertensi
2; Malformasi arteri-vena
3; Angiopati amiloid
b; Perdarahan subaraknoid (5%)
1; Perdarahan

spontan

(non

traumatik)

akibat

pecahnya

aneurisma saccular intracranial.

3; Manifestasi Klinis

Menurut Machfoed (2011), pada perdarahan intraserebral yang

akut dijumpai :
a; Onset akut dari defisit neurologi fokal yang memberat sampai

koma dalam menit sampai jam.

b; Nyeri kepala, mual, muntah.
c; Pada non-hipertensi terdapat anamnesa demensia pada usia tua

curiga factor CAA

d; Riwayat penggunaan obat antikoagulan atau trombolitik
e; Riwayat kejang ataupun bruit kranial curiga adanya suatu sebab

malformasi vaskular.
Menurut Machfoed (2011), ciri khas dari kasus perdarahan
subaraknoid adalah keluhan nyeri kepala mendadak, dengan gambaran
nyeri kepala paling hebat selama hidup atau seperti ada yang
menghantam kepala saya. Keluhan ini terjadi mendadak dan
seringkali penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat ketika
onset. Dua pertiga kasus terjadi ketika penderita sedang tidur atau
melakukan aktivitas sehari-hari, sedangkan sisanya terjadi ketika
melakukan aktivitas fisik yang berat. Pemeriksaan neurologi

menunjukan adanya tanda rangsang meningeal seperti kaku kuduk.

Akan tetapi keluhan ini tidak selalu ada. Pemeriksaan fundus okuli
menunjukan gambaran perdarahan subarahknoid, vitreous, atau flame
shaped. Kondisi ini disebabkan oleh karena kongesti vena retina
akibat peningkatan tekanan inrakranial. Defisit neurologi lain bisa
bervariasi, bahkan perdarahan subaraknoid berat bisa meyebabkan
kondisi koma. Skala kondisi klinis yang sering digunakan untuk PSA
adalah Hunt and Hess Scale
Tabel 2.1. Hunt and Hess Scale
Hunt and Hess scheme for grading cerebral aneurysms
Grade
0

Unruptured

Asymptomatic or minimal headache, nuchal rigidity

II

Moderate to severe headache, nuchal rigidity, no neurological

deficit other than cranial nerve palsy

III

Drowsiness, confusion, mild focal deficit

IV

Stupor, moderate to severe hemiparesis, possible early

decerebrate rigidity and vegetative disturbances

Deep coma, decerabrate rigidity, moribund appearance

Sumber : Machfoed, 2011

4; Patofisiologi

Perdarahan pada otak dapat dengan cepat menimbulkan

gejala neurologi karena tekanan pada struktur-struktur saraf di
dalam tengkorak. Iskemia adalah konsekuensi sekunder dari

perdarahan baik yang spontan maupun traumatik. Mekanisme

terjadinya iskemia tersebut ada dua: (1) tekanan pada pembuluh
darah akibat ekstravasasi darah ke dalam tengkorak yang
volumenya tetap dan (2) vasospasme reaktif pembuluh-pembuluh
darah yang terpajan ke daerah bebas di dalam ruang antara lapisan
araknoid dan piameter meningen. Biasanya stroke hemoragi secara
cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan kehilangan
kesadaran. Apabila perdarahan berlangsung lambat, pasien
kemungkinan mengalami nyeri hebat, yang merupakan gejala khas
perdarahan subaraknoid (Price, 2006).
Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak
(parenkim) paling sering terjadi akibat cedera vaskuler yang dipicu
oleh hipertensi dan rupture salah satu arteri kecil yang menembus
jauh ke dalam jaringan otak.

Apabila perdarahan terjadi pada

individu yang tidak mengidap hipertensi, diperlukan pemeriksaanpemeriksaan untuk mengetahui kausa lain seperti gangguan
perdarahan, malformasi arteriovena, dan tumor yang menyebabkan
erosi. Lokasi perdarahan intraserebrum yang berdekatan dengan
basal ganglia dan kapsula interna sering menerima beban terbesar
tekanan dan iskemia yang disebabkan oleh stroke tipe ini.
Mengingat bahwa basal ganglia memodulasi fungsi motorik
volunter dan bahwa semua serat saraf aferen dan eferen di separuh
korteks mengalami pemadatan untuk masuk dan keluar dari kapsula
interna, maka dapat dilihat bahwa stroke di salah satu bagian ini
menimbulkan defisit neurologi fokal yang cepat dan memburuk
secara progresif dalam bebrapa menit sampai kurang dari 2 jam.

Hemiparesis di sisi yang berlawanan dari letak perdarahan

merupakan tanda khas pertama pada keterlibatan kapsula interna
(Price, 2006).
Perdarahan subaraknoid memiliki dua penyebab utama:
ruptur aneurisma vaskular dan trauma kepala. Perdarahan dapat
massif dan extravasasi darah ke dalam ruang subaraknoid lapisan
meningen

dapat

berlangsung

cepat.

Penyebab

perdarahan

subaraknoid yang lebih jarang adalah malformasi arterionvena

(MAV), yaitu jaringan kapiler yang mengalami malformasi
kongenital. Pada MAV pembuluh melebar sehingga darah mengalir
di antara arteri bertekanan tinggi dan sistem vena bertekanan
rendah, akhirnya dinding venula melemah dan darah dapat keluar
dengan cepat ke jaringan otak. Pada sebagian besar pasien,
perdarahan terutama terjadi di intra parenkim dengan perembasan
ke dalam ruang subaraknoid (Price, 2006).
Efek spesifik stroke sangat tergantung bagian mana dari
otak yang mengalami kekurangan oksigen. Jika aliran darah yang
terputus adalah yang menuju bagian otak yang mengatur saraf
bicara, stroke akan menyebabkan penderita tidak bisa berbicara
atau

pengucapan

yang

tidak

jelas.

Kesulitan

dalam

mengekspresikan dalam perkataan ataupun tulisan, gangguan

dalam mengerti inti percakapan. Jika stroke merusak bagian otak
yang mengatur kemampuan gerak, penderita akan mengalami
kesulitan dalam berjalan, menggerakkan tangan. Biasanya terjadi
pada salah satu sisi tubuh, kiri atau kanan. Selain masalah fisik,

stroke memberi efek pada psikologi, orang yang mengalami stroke

lebih mudah depresi, marah, frustasi karena sulitnya untuk
melakukan tugas dimana sebelum stroke semuanya sudah berjalan
dengan normal dan otomatis (Muttaqin, 2008).

5; Pemeriksaan penunjang

Menurut Machfoed (2011), pemeriksaan diagnostik untuk

stroke hemoragi adalah:
a; Tes laboratorium : tes faal koagulasi, darah lengkap.
b; Pemeriksaa CT Scan kepala harus segera (kurang dari 12 jam)

dilakukan pada kasus dugaan perdarahan subaraknoid. Bila hasil

CT Scan tidak menunjukan adanya perdarahan subaraknoid, maka
langsung dilanjutkan dengan tindakan pungsi lumbal untuk
menganalisa hasil cairan serebrospinal dalam kurun waktu 12 jam.
Kemudian

dilanjutkan

pemeriksaan

spektrofotometri

serebrospinal untuk mendeteksi adanya xanthochromia.

cairan

c; Pemeriksaan

angiografi

selektif

dilakukan

pada

penderita

perdarahan subaraknoid untuk mengetahui adanya gambaran

aneurisma. Angiografi dan venografi : dilakukan pada perdarahan
intraserebral di usia muda <50 tahun dengan perdarahan
intraserebral yang belum diketahui faktor risikonya curiga suatu
malformasi vaskular otak
d; Pemeriksaan MRA dan CT Angiografi hanya dilakukan bila

angiografi konvensional tidak dapat dilakukan. Pemeriksaan MRI

tidak dianjurkan untuk mendeteksi perdarahan subaraknoid.

6; Diagnosis banding

Menurut Gofir (2011), gejala neurologi fokal yang terjadi

mendadak seperti pada stroke memiliki diagnosis banding yang luas,
seperti:
a; Penyakit sistemik atau kejang, yang menyebabkan perburukan

stroke yang pernah dialami

b; Kejang epileptik atau kejang non konvulsif
c; Lesi struktural intrakranial: hematoma subdural, tumor otak.
d; Ensefalopati metabolik/toksik: hipoglikemia, hiperglikemia non-

ketotik, hiponatremia, Wernicke-Korsakoff syndrome, ensefalopati

hepatik, intoksikasi obat dan alkohol, septikemia.

7; Penatalaksanaan

Menurut Machfoed (2011), terapi konservatif pada pasien

perdarahan intraserebral adalah pasien perdarahan intraserebral dengan
perdarahan kecil (<10 cc) atau defisit neurologi minimal, pasien
perdarahan intraserebral dengan GCS <4; kecuali pasien perdarahan
serebellar disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life
saving.
Terapi konservatif ini meliputi :
a; Terapi umum : menjaga dan mengevaluasi ABCD (Airway,

Breathing, Circulation, and Neurological Deficit).

b; Terapi khusus :
1;

Hipertensi
Bila tekanan darah sistol > 220 diastol >140 mmHg, atau MAP
rerata >145 mmHg dapat diberikan antihipertensi parenteral
dengan nikardipin, diltiazem, atau labetalol. Bila tekanan darah
sistol 180-220 mmHg atau diastol 105-140 mmHg atau MAP
rerata 130 mmHg dapat diberikan juga obat antihipertensi
seperti di atas. Bila tekanan darah sistol <180 mmHg diastol
<105, tangguhkan pemberian antihipertensi. Pada fase akut
tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih dari 20-25% dari
MAP dalam 1 jam pertama.

2;

Kejang
Pada status kejang; pada saat kejang diberikan injeksi
diazepam bolus lambat intravena 5-20 mg diikuti fenitoin
loading dose 15-20 mg/kg/menit dengan kecepatan maksimum
50 mg/menit dan diberikan dosis pemeliharaan 5 mg/kg/hari.
Apabila kejang tidak teratasi perlu dirawat di ICU.

3;

Peningkatan tekanan intrakranial

Akibat penekanan massa hematom yang besar pada jaringan
otak yang berdekatan. Biasanya timbul dalam 48 jam pertama
dan dapat berlangsung dalam 2 mingu setelah perdarahan awal.
Ditandai dengan perburukan gejala neurologis dan gambaran
CT Scan ulangan adanya gambaran impending herniasi.
Langkah- langkah yang dapat ditempuh adalah :
a; Non medikamentosa :
1; Posisi kepala da tubuh berbaring 20-30o
2; Pemberian O2 dan membuat hiperventilasi (PaO2 30-

35)
3; Menghindari pemberian cairan glukosa/hipotonik
4; Posisi pasien menghindari penekanan vena jugular
5; Pemasangan urine kateter
6; Mencegah konstipasi
7; Menurunkan metabolisme dengan membuat hipotermi.
b; Medikamentosa :

Obat hiperosmolar manitol dosis 0.25-1 g/kg bolus,

dilanjutkan dengan 0.25-0.5 g/kg diulang setiap 4-6 jam
sekali.
Terapi

operatif

dilakukan

pada

kasus

perdarahan

intraserebral cerebellar dengan diameter >3 cm dengan perburukan

klinis dan penekanan pada batang otak menyebabkan hidrosephalus
akibat obstruksi ventrikel IV; perdarahan intraserebral dengan lesi
struktural seperti aneurisma, malformasi AV, atau angioma kavernosa,
yang mempunyai harapan keluaran yang baik dan lesi strukturalnya

terjangkau; pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang-besar

yang memburuk.
Sedangkan penatalaksanaan untuk perdarahan subaraknoid
biasanya berupa medikamentosa seperti berikut :
a;

Monitor dan kontrol tekanan darah untuk mencegah risiko

perdarahan ulang dan menjaga tekanan perfusi serebral. Tekanan
darah dipertahankan dengan MAP <110 mmHg atau tekanan
darah <160/90 mmHg.

b;

Pemberian terapi dini antifibrinolitik jangka pendek yang

dikombinasi dengan terapi aneurisma, serta dilanjutkan dengan
upaya

pencegahan

hipovolemia

dan

vasospasme.

Terapi

antifibrinolitik hanya diberikan pada kondisi tertentu, yaitu pada

penderita yang memiliki risiko rendah terjadinya vasospasme
sambil menunggu tindakan operasi.
c;

Penatalaksanaan vasospasme serebral

1;

Nimodipin (calcium channel blocker) oral 60 mg tiap 4 jam

dapat menurunkan outcome jelek pada kasus perdarahan
subaraknoid aneurisma. Obat ini diberikan selama 21 hari.
Bila terjadi hipotensi, maka dapat dilakukan penyesuaian
dosis.

2;

Memelihara sirkulasi volume darah normal dan menghindari

terjadinya hipovolemia.

3;

Terapi triple H (Hipertensi, Hemodilusi, Hipervolemia).

a; Mempertahankan cerebral venous pressure (CVP) pada

kisaran 10-12 mmHg dan hematokrit pada kisaran 3035%.

b; Mempertahankan tekanan darah sistolik pada kisaran

160-200 mmHg.
4;

Angioplasty serebral dan/atau vasodilator intrakranial selektif

merupakan terapi alternatif.

d;

Pemberian profilaksis antikejang dilakukan segera setelah periode

perdarahan. Profilaksis antikejang diberikan pada penderita
dengan resiko berupa riwayat kejang sebelumnya, perdarahan
parenkim, infark parenkim atau adanya aneurisma pada arteri
serebri media.

e;

Pencegahan hiponatremia
1;

Pemberian cairan hipotonis dan cairan penarik cairan ke

dalam intravaskuler dalam jumlah besar hendaknya dihindari
pada kasus perdarahan subaraknoid.

2;

Monitor

status

volume

cairan

penderita

perdarahan

subaraknoid dengan menggubakan kombinasi central venous

pressure, pulmonary artery wedge pressure, keseimbangan
cairan, serta berat badan penderita. Cairan yang diberikan
adalah cairan isotonis.
3;

Penggunaan fludrocortisones acetate dan salin hipertonis

ditujukan untuk mengkoreksi hiponatremia.

f;

Mengurangi keluhan penderita dengan memberikan analgetik

adekuat, sedasi ringan dan pelunak feses.

8; Komplikasi

Menurut Smeltzer, S. C., & Bare (2002), serangan stroke

tidak berakhir dengan akibat pada otak saja, gangguan emosional dan

fisik akibat berbaring lama tanpa dapat bergerak adalah hal yang tidak
dapat dihindari. Ada beberapa komplikasi dari penyakit stroke, yaitu:
a; Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi

darah adekuat ke otak. Pemberian oksigen suplemen dan

mempertahankan hemoglobin serta hematokrit dalam tingkat
dapat

diterima

akan

membantu

dalam

mempertahankan

oksigenasi jaringan.
b; Penurunan aliran darah serebral. Aliran darah serebral bergantung

pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah

serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
meluasnya area cidera.
c; Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau

fibrilasi atrium. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke

otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia
mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian
thrombus lokal.

B; Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragi

1; Pengkajian menurut Wilkinson & Skinner (2000), pada klien dengan

kegawatdarutan stroke antara lain:

a; Primary Survey

Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain :

1; Airway maintenance

Menurut Thygerson (2011), tindakan pertama kali yang harus

dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan
mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau
tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat
berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka.
Menurut Wilkinson & Skinner (2000), pasien yang tidak sadar
mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Obstruksi
jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada
kondisi

pasien

tidak

sadar. Perlu

diperhatikan

dalam

pengkajian airway pada pasien antara lain :

a; Kepatenan jalan nafas pasien.
b; Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien

antara lain:
1; Adanya snoring atau gurgling
2; Agitasi (hipoksia)
3; Penggunaan otot bantu pernafasan
4; Sianosis
c; Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas

bagian atas dan potensial penyebab obstruksi

d; Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan

nafas pasien terbuka.

e; Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan

nafas pasien sesuai indikasi :

1; Chin lift/jaw thrust

2; Lakukan suction (jika tersedia)

3; Oropharyngeal

airway/nasopharyngeal

airway,

Laryngeal Mask Airway

4; Lakukan intubasi

2; Breathing dan oxygenation

Menurut Wilkinson & Skinner (2000), pada kasus

stroke mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat
stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.
Pedoman konsensus mengharuskan monitoring saturasi O2 dan
mempertahankannya di atas 95% (94-98%). Pada pasien stroke
yang mengalami gangguan pengendalian respiratorik atau
peningkatan TIK, kadang diperlukan untuk melakukan
ventilasi.

3; Circulation

Wilkinson & Skinner (2000), shock didefinisikan

sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan. Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis:
hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas
dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi
urin. Pengkajian circulation menurut Muttaqin (2008) pada
klien stroke biasanya didapatkan renjatan (syok) hipovolemik,
tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat
hipertensi massif dengan TD >200 mmHg.

4; Disability - pemeriksaan neurologis.

Menurut Muttaqin (2008), tingkat kesadaran klien dan

respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
kesadaran. Pada keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien stroke
biasanya

berkisar

pada

tingkat

letargi,

stupor,

dan

semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami koma, maka

penilaian GCS sangat penting untung menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan
pemberian asuhan.

b; Secondary Assessment

Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien

mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda
syok telah mulai membaik.
1; Anamnesis

Menurut Rudd dalam Emergency Nursing Association (2009),

anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa
didapat dari pasien dan keluarga:
A

: Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan,

plester, makanan)
M

: Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti

sedang menjalani pengobatan hipertensi, jantung, dosis, atau

penyalahgunaan obat).

: Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti

penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya)

L

: Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,

dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian).

E

: Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cidera

(kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama).

2; Pemeriksaan fisik
a; Kulit kepala

Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya

pigmentasi, perdarahan,

nyeri tekan serta adanya

sakit

kepala.
b; Mata

Ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana

refleks cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau
midriasis, adanya ikterus, apakah konjungtivanya anemis
atau tidak.
c; Hidung

Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan

penciuman.
d; Telinga

Periksa

adanya

nyeri,

penurunan

atau

hilangnya

pendengaran.
e; Mulut

Inspeksi pada bagian mukosa terhadap tekstur, warna,

kelembaban.

f;

Toraks
Inspeksi: peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi
pernafasan.
Palpasi : taktil fremitus seimbang kanan dan kiri pada klien
dengan tingkat kesadaran compos mentis.
Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan
keredupan.
Auskultasi : bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien
stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Tidak
didapatkan bunyi nafas tambahan pada klien dengan tingkat
kesadaran compos mentis.

g; Abdomen

Inspeksi : adakah distensi abdomen, asites.

Auskultasi : bising usus.
Perkusi : untuk mendapatkan nyeri lepas (ringan).
Palpasi : untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri
tekan, hepatomegali, splenomegali.
h; Ektremitas

Pada saat inspeksi lihat adanya edema, gerakan, dan sensasi

harus diperhatikan, paralisis, sedangkan

pada jari-jari

periksa adanya clubbing finger serta hitung berapa detik

kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik).

3; Pengkajian Nervus Kranial menurut Muttaqin (2008).

a; Syaraf Olfaktorius (N.I)

Biasanya tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

b; Syaraf Optikus (N.II)

Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik

primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial sering terlihat pada klien dengan
hemiplegi kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
c; Syaraf Okulomotorius (N.III), Trokealis (N.IV), dan

Abdusens (N.VI)
Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otototot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d; Syaraf Trigeminalis (N.V)

Pada beberapa keadaan stroke mengakibatkan paralisi saraf

trigeminus, didapatkan penurunan koordinasi gerakan
mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral
dan kelumpuhan sesisi otot-otot pterigoidus internus dan
eksternus.

e; Syaraf Fasialis (N.VII)

Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris,

otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f; Syaraf Vestibulokoklear (N.VIII)

Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

g; Syaraf Glosofaringeus (N.IX) dan Vagus (N.X)

Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka

mulut.
h; Syaraf Asesorius Spinal (N.XI)

Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

i; Saraf Hipoglossus (N.XII)

Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi.

Indra pengecapan normal.

Hipertensi, gangguan perdarahan, pemberian antikoagulan yang berlebihan

Stroke hemoragi
Peningkatan tekanan sistemik
Aneurisma/AVM
Perdarahan araknoid/ventrikel

Hematoma serebral

Peningkatan TIK/herniasi otak

Vasospasme arteri serebral/saraf serebral

Penekanan pada medulla
Penurunan
kesadaran
Gambar
2.2. Pathways
Stroke Hemoragi
oblongata
Refleks batuk menurun

Suplai darah ke jaringan serebral tidak adekuat

Pola nafas tidak efektif

Penumpukan secret pada jalan nafas
iskemik/infark
Bersihan jalan nafas tidak efektif

deficit neurologi

Perfusi jar. serebral

Hemisfer kanan

hemiparese/plegi kanan

Hemisfer kiri

hemiparese/plegi kiri

Sumber :Nanda, 2013

2; Diagnosa Keperawatan

Diagnosa

keperawatan

adalah

suatu

label

singkat,

mengambarkan kondisi pasien yang diobservasi di lapangan

(Wilkinson dalam NANDA 2013). Diagnosa keperawatan pasien
dengan masalah stroke hemoragi didapatkan diagnosa keperawatan
gawat darurat sebagai berikut :

a;

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

penumpukan sekret.

b;

Ketidakefektifan

pola

nafas

berhubungan

dengan

hiperventilasi.
c;

Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemia.

3; Intervensi Keperawatan

Menurut Iowa Intervention Project (2008), NIC merupakan

klasifikasi

intervensi

keperawatan

yang

dibuat

untuk

menyeragamkan bahasa intervensi yang dilakukan oleh perawat.

Menurut Iowa Intervention Project (2008), NOC adalah
istilah standar untuk menggambarkan outcomes pasien.
Tabel 2. Intervensi NIC
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi
o
Hasil
1 Bersihan Jalan NafasNOC :
NIC :
tidak Efektif
Respiratory status :
Airway Management
Airway patency
Batasan Karakteristik :
a; Dispneu,
Kriteria Hasil :
a; Buka jalan nafas
b; Sianosis
Menunjukkann
dengan tekhik chin
c; Kelainan
suaradyspnea
berkurang,
lift/jaw thrust
nafas
(ronkhi, mempunyai
irama b; Posisikan
pasien
wheezing)
teratur dan frekuensi
untuk
d; Kesulitan berbicara pernafasan
dalam
memaksimalkan
e; Batuk, tidak efektifrentang normal (16ventilasi
dengan
atau tidak ada
20x/menit),
sekret
semifowler 20-30o
f; Produksi sputum dapat keluar
c; Pasang mayo
g; Perubahan
d; Lakukan
suction
frekuensi dan irama
pada mayo
nafas
e; Monitor respirasi dan
status O2
Faktor
yang
berhubungan:
Penumpukan sekret.

2 Pola
Nafas
Efektif

TidakNOC :
NIC :
a; Vital sign Status Vital sign Monitoring

Batasan karakteristik :
a; Monitor TTV
a; Menggunakan ototKriteria Hasil :
b; Monitor frekuensi,
menunjukan
tandapernafasan
irama pernapasan, &
tanda vital dalam
tambahan
pola pernapasan
rentang
normal
b; Dyspnea
c; Monitor
sianosis
c; Nafas pendek
perifer
d; Monitor
adanya
Faktor yang
cushing
triad
berhubungan
:
(tekanan nadi yang
Hiperventilasi
melebar,bradikardi, p
eningkatan sistolik)

3 Perfusi
JaringanNOC :
NIC :
Serebral tidak Efektif
Circulation status Intrakranial
Pressure
Tissue Prefusion :(ICP) Monitoring
Serebral
serebral
a; Abnormalitas
a; Monitor
tekanan
bicara
Kriteria Hasil: tidak
intrakranial pasien
b; Kelemahan
ada
tanda
tanda b; Monitor
respon
c; Perubahan statuspeningkatan tekanan
neurologi terhadap
mental
intrakranial.
aktivitas
d; Perubahan
pada
c; Restrain pasien
respon motorik
d; Monitor angka WBC
e; Perubahan reaksi
e; Kolaborasi
terapi
pupil
antibiotik
f; Berikan
informasi
Faktor
yang
kepada keluarga
berhubungan : iskemia
g; Monitor
irama
jantung (EKG)

Implem

Sumber : Dochterman, J. M and Bulecheck, G. M., 2004

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi

adalah

pelaksanaan

keperawatan

yang

dilakukan oleh perawat (Doengoes, 2000).

Implementasi dibedakan menjadi :
a; Secara mandiri (independent) adalah tindakan yang diprakarsai

sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi

masalah.
b; Saling ketergantungan atau kolaborasi (interdependent) adalah

tindakan keperawatan atas dasar kerja sama tim perawat dan

tim kesehatan lainnya.
c; Ketergantungan (dependent) adalah tindakan keperawatan atas

dasar rujukan profesi lainnya.

5; Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap yang menentukan apakah tujuan dari

intervensi tersebut tercapai/tidak (Doengoes, 2000).
Evaluasi disusun menggunakan SOAP, yaitu :
S : Adakah hal-hal yang dikemukakan oleh pasien/keluarga secara
subyektif.
O : Adakah hal-hal yang ditemukan perawat secara obyektif setelah
dilakukan intervensi keperawatan.
A : Adakah analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu
pada tujuan yang terkait diagnosis.

P : Adakah perencanaan yang akan datang setelah melihat respon

pasien/keluarga pada tahap evaluasi.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. (2009). Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisa Data.

Jakarta: Salemba Medika.
Jackson, M, 2009. Seri Panduan Praktis Keperawatan Klinis. Jakarta : Penerbit
Erlangga
Machfoed, Moh. Hasan, dkk.2011. Buku Ajar Penyakit Saraf. Pusat Penerbitan
dan Percetakan Unair:Surabaya
Medical Association, British. 2007. Illustrated Medical Dictionary edisi 2.
Singapura: DK Company
Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

NANDA, nic-noc. (2013). Diagnosis Keperawatan, NANDA 2013 Definisi &

Klasifikasi, T. Heather Herdman, PhD, RN, Jilid 2. Jakarta: EGC
Nursalam.

(2009).

Konsep dan Penerapan Metodologi

Pnelitian

Ilmu

Keperawatan : Pedoman Skripsi, Tesis, dan Instrumen Penelitian

Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC.
Sylvia A. Price dan Wilson, L. M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis ProsesProses Penyakit alih bahasa Brahm U. EGC : Jakarta

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN STROKE HEMORAGI

DISUSUN OLEH :
Disti Widiastuti
13068

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN INSAN HUSADA SURAKARTA
TAHUN 2016