Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Muhamad
Umur
: 53 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
: SLTA
Agama
: Islam
Alamat
: 138665
Ruang Rawat
: Pulau Numfor
Keluhan Utama
Ekstremitas kanan tidak bias digerakkan
Pasien datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa
digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan, tidak ada rasa nyeri, mual dan
muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan. Pasien mengeluh selalu tersedak
jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat HT sejak 3 tahun, dan tidak
terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-). Keluhan seperti ini baru pertama
kali dirasakan.
III.
Leher
Thorax:
Jantung
Pulmo
Abdomen
: Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
2. Status psikis:
Cara berpikir
Perasaan hati
tidak dilakukan
:
:
7
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
:
:
:
3. Status Neurologis:
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque
: (-)
Kernig
: (-)
B. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Pulsasi
Simetri
: normosefali
: sulit dinilai
: (-)
: (+)
C. Leher
Sikap
Pergerakan
D. Afasia motorik
Afasia sensorik
Disartria
: (-)
: (-)
: (-)
E. Nervi Kranialis
N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan
Subjektif
:
Dengan beban :
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Penglihatan ganda
N. III (Okulomotorius)
Sela mata
: tidak ada kelainan / tidak ada kelainan
Pergerakan bulbus
: baik / baik
Strabismus
: (-) / (-)
Nistagmus
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
Eksoftalmus
: (-) / (-)
Pupil
8
Besarnya
Bentuknya
Refleks cahaya
: (+) / (+) ,
Refleks Cahaya
konsensual
Refleks konvergensi : sulit dinilai / sulit dinilai
Melihat kembar
N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata
: baik / baik
Melihat kembar
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
: (+) / (+)
Sensibilitas muka
: baik/ baik
N. VI (Abducens)
Pergerakan mata
(ke lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
: tidak dilakukan
: (-) / (-)
N. VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji
: tidak dilakukan
Suara berbisik
: tidak dilakukan
Tes Swabach
: tidak dilakukan
Tes Rinne
: tidak dilakukan
Tes Weber
: tidak dilakukan
N. X (Vagus)
Arkus faring
: Simetris
Berbicara
: pelo
Menelan
N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu
N. XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah
: deviasi ke kanan
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: baik
: Simetris
: sulit dinilai
: (+) / (+)
: (-) / (+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: (+)(+) / (+)(+)
: (+)(+) / (+)(+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
11
Refleks patologis
Hoffman Tromner
: (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik
: (+) / (+)
: (-) / (+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
Klonus
Paha
Kaki
: (-) / (-)
: (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil
: (+) / (+)
Nyeri
: (-) / (+)
Suhu
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan
: tidak dilakukan
Tes Romberg
: tidak dilakukan
Finger to finger
: tidak dilakukan
Finger to nose
: tidak dilakukan
12
Disdiadokinesia
: tidak dilakukan
Ataksia
: tidak dilakukan
Rebound Phenomenon : tidak dilakukan
Dismetri
: tidak dilakukan
H. Gerak abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Chorea
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: tidak ada
: tidak ada
I. Alat vegetative
Miksi
: tidak ada keluhan
Defekasi
: tidak ada keluhan
Refleks anal
: tidak dilakukan
Refleks kremaster
: tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
J. Laseque
Patrick
Kontra Patrick
I.
: (-)
: (-)
: (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/08/15)
Darah rutin
Leukosit
8.800
5000-10000/L
Eritrosit
6.23
4,6-6,2 juta/L
Hemoglobin
14.3
14-16 g/dL
Hemotokrit
42
42-48 %
Trombosit
496.000
150,000-450,000/L
13
Fungsi ginjal
Ureum
47
17-43 mg/dL
Kreatinin
0.7
0.7-1.3 mg/dL
Glukosa test
116
mg/dL
110
60 170 md/dL
Kolesterol Total
200
Kolesterol HDL
38
40 60 mg/dL
Kolesterol LDL
140
<130 mg/dL
SGOT
25
<35 U/I
SGPT
25
<55 U/I
Ureum
51
17 - 43 mg/dL
Kreatinin
1.4
Fungsi hati
Fungsi ginjal
14
Asam urat
6.2
RADIOLOGI
MRI KEPALA (18/08/2015)
Kesan :
Acut cerebral infark di posterior limb capsula interna dan paravetrikel lateralis kiri
Kronik cerebral infark di pons dan cerebellum kanan lesi iskemik di paraventrikel
lateralis dan deep white matter kanan kiri
II.
ASSESMENT 1
Diagnosa klinis
Diagnosa etiologis
Diagnosa topis
Diagnosa patologis
ASSESMENT 2
ASSESMENT 3
: Hipertensi emergency
: Katarak ODS
PLANNING
III.
Injeksi Neulin
2x500 mg
Amlodipine
1x10 mg
Valsartan
1x 160 mg
Captopril
1x 2mg
RINGKASAN
Pasien datang dari UGD RSAL dr.Mintohardjo 17 Agustus 2015 dengan keluhan tangan
kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan,
tidak ada rasa nyeri, mual dan muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan.
Pasien mengeluh selalu tersedak jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat
15
HT sejak 3 tahun, dan tidak terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-).
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.
IV.
V.
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
FOLLOW UP
ke 1)
ke 2)
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
digerakan
Setiap minum tersedak
TD : 180/120
TD : 170/120
N : 90x / menit
N : 90x / menit
: 36,50 C
: 36,80 C
RR : 18 x / menit
RR : 18 x / menit
(bawah)
(bawah)
Motorik
0000/5555
(atas); Motorik
0000/5555
(atas);
0000/5555 (bawah)
0000/5555 (bawah)
TRM : (-)
TRM : (-)
Ax2
Ax2
Hipertensi emergency
Hipertensi emergency
Ax3
Ax3
Katarak ODS
Infus Nacl
Inj.Neulin
Captopril
Clonidine
Amlodipine
Valsartan
Pasang NGT
Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin
Captopril
Amlodipine
Clonidine
Valsartan
14 tpm
2x500 mg
3x25mg
1x0,15mg
1x10mg
1x160mg
14 tpm
2x500 mg
3x25mg
1x10mg
1x0.5mg
1x80mg
17
ke 3)
ke 4)
bias digerakkan
Makan masi sedikit
TD : 160/110
TD : 140/90
N : 96x / menit
N : 84x / menit
: 36,80 C
: 370 C
RR : 18 x / menit
RR : 18 x / menit
(bawah)
R. Patologis : +/- (atas); +/- (bawah) R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)
Motorik
1111/5555
(atas); Motorik
1111/5555
(atas);
0000/5555 (bawah)
1111/5555 (bawah)
TRM : (-)
TRM : (-)
LNK : N VII sentral: nasolabial fold LNK : N VII sentral: nasolabial fold
kanan menghilang
kanan menghilang
Ax.1
Ax.1
Ax2
Ax2
Hipertensi emergency
Hipertensi emergency
Ax3
Ax3
Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin
Bisoprolol
Amlodipine
Clonidine
Valsartan
Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin
Bisoprolol
Amlodipine
Clonidine
Valsartan
14 tpm
2x500 mg
1x5mg
1x10mg
1x0.5mg
1x80mg
14 tpm
2x500 mg
1x5mg
1x10mg
1x0.5mg
1x80mg
ke 5)
ke 6)
19
yang lalu
KU : CM, TSS
GCS : E4V5M6
TD : 170/100
TD : 110/70
N : 96x / menit
N : 80x / menit
: 36,80 C
RR : 18 x / menit
: 360 C
RR : 20 x / menit
(bawah)
TRM : (-)
Motorik
1111/5555
1111/5555 (bawah)
TRM : (-)
Ax.1
Klinis : vertigo
Etiologi :
Topis : Vestibularis
20
Patologis :
Ax2
Stroke non hemoragik
Ax2
Ax3
Hipertensi emergency
Neuropati DM
Ax3
P
Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin
ke 7)
ke 8)
14 tpm
2x500 mg
KU : CM, TSS
KU : CM, TSS
GCS : E4V5M6
GCS : E4V5M6
TD : 110/70
TD : 110/70
N : 80x / menit
N : 80x / menit
: 360 C
RR : 20 x / menit
: 360 C
RR : 20 x / menit
21
(bawah)
(bawah)
TRM : (-)
TRM : (-)
Tes koordinasi :
Tes koordinasi :
Ax.1
Ax.1
Klinis : vertigo
Klinis : vertigo
Etiologi :
Etiologi :
Topis : Vestibularis
Topis : Vestibularis
Patologis :
Patologis :
Ax2
Ax2
Ax3
Ax3
Neuropati DM
Inj levemis 1x 12 iu
Metformin tab 2x500 mg
Glimepirid tab 1x2 mg
Betahistine tab 3 x 1
Ondancetron tab 3x1
Dramamine 3 x 1
Neulin ps 2x500mg
Aspilet 1x80mg
Ranitidin 2x150mg
Neuropati DM
Metformin tab 2x500 mg
Glimepirid tab 1x2 mg
Betahistine tab 3 x 1
Ondancetron tab 3x1
Dramamine 3 x 1
Neulin ps 2x500mg
Aspilet 1x80mg
Ranitidin 2x150mg
Gabapentin 2x10mg
22
23