Вы находитесь на странице: 1из 21

SOAP

Tanggal Pengkajian
: 05 November 2015
Tempat
: Klinik Riskiah Medika
Nama Pengkaji
: Dyta Noorfaioqoh Mardlatillah
S

:
1. Identitas
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Ny. L
23 tahun
Islam
Banjar
SMA
Jl. Sentosa

2. Keluhan utama/ Alasan datang periksa


Ibu datang ke klinik untuk kunjungan ulang suntik kb,
ibu datang sesuai jadwal. Ibu mengatakan tidak
memiliki keluhan apapun.
3. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
berbahaya yang menular, menahun, dan menurun
seperti hepatitis, TBC, diabetes mellitus, penyakit
jantung,
hipertensi,
HIV/AIDS
yang
dapat
membahayan kesehatan ibu.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak memiliki keluhan
apapun yang dapat menghambat aktivitas dan
istirahatnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak terdapat
anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
menurun, menular, dan menurun seperti TBC,
hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, asma,
hepatitis, dan HIV/AIDS.

5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur
12 tahun, siklus haid ibu teratur, lama menstruasi 5-6
hari, setiap menstruasi ibu 2-3 kali ganti pembalut
dalam sehari. Ibu tidak memiliki keluhan saat mestruasi.
Kehamilan
N

Tah

An

un

201
5

UK
Ater
m

Persalinan
Pe
ny

Jenis

Anak

Pn

Tm

Pe

lg

pt

ny

JK

Bi
-

Spt

da

BB/
PB

H M

Abnorm L
alitas

310
BPS

0/5

6. Riwayat obstetri
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sejak awal kelahiran anak pertama
ibu hanya menggunakan KB suntik kombinasi, selama
pemakaian ibu tidak memiliki keluhan apapun.
8. Pola Fungsional Kesehatan
Pola
Nutrisi

Keterangan
Ibu makan 3x sehari dengan porsi sedang, menu
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 5 gelas ukuran
sedang/hari .

Aktivitas

Ibu tidak bekerja, hanya mengurus pekerjaan


rumah.

Istirahat

Ibu tidur siang 1 jam/hari, tidur malam selama 56 jam/hari.

Eliminasi

Ibu BAB 1x/hari tidak teratur, konsistensi lembek,


warna kuning
BAK 4-5x/hari, lancar, warna jernih tidak ada
keluhan

Personal

Ibu mandi 2x/hari, menggosok gigi tiap kali

Hygiene

mandi, keramas 2 hari sekali, ganti baju tiap kali


kotor .

9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


Ibu mengatakan pertama kali menikah pada usia 22
tahun, lama pernikahan 1 tahun, status pernikahan
sah secara agama dan hukum negara. Dalam keluarga
ibu tidak terdapat kepercayaan, adat istiadat yang
dapat mengganggu kesehatan ibu.
O

:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Antropometri
Berat badan
Tinggi badan

:
:
:
:
:

: Composmentis
: Baik
:
100/70 mmHg
72 kali/menit
20 kali/menit
36,5oC
: 60 kg
: 148 cm

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak
terdapat nyeri tekan, dan benjolan
abnormal.
Wajah
: bentuk wajah bulat, tidak pucat, tidak
oedema
Mata
:simetris, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih, palpebra
tidak oedema
Hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak
ada fraktur pada tulang hidung
Mulut
:mulut lembab, tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries dentis,
tidak terdapat pembengkakan pada
tonsil, tidak ada tanda peradangan.

Telinga

:simetris, terdapat pengeluaran cairan


atau serumen berlebihan
Leher
:tidak terdapat pemebesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada
: tidak terdapat retraksi dinding dada
saat ibu bernafas, tidak ada suara nafas
tambahan, bunyi jantung normal
Payudara
: simetris. Puting susu menonjol, tidak
terdapat pengeluaran cairan dari puting
susu
Genetalia : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, cavilary refill kembali
<2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah
: tidak oedema, tidak ada varices,
cavilary refill kembali <2detik, reflek
patella (+)
A :
Diagnosis : P1001 usia 23 tahun adalah akseptor suntikan
kombinasi
Masalah
: tidak ada
Kebutuhan : tidak ada
P :
Tanggal/Ja
m
18.00 WITA

18.05 WITA

Pelaksanaan

Evaluasi

Memberitahukan hasil
pemeriksaan
tandatanda
vital
dan
pemeriksaan
fisik
kepada
ibu
bahwa
hasilnya semua normal
tidak ada yang perlu
dikhawatirkan.

Ibu mengerti dan tidak


merasa cemas setelah
mendapatkan penjelasan
mengenai
hasil
pemeriksaan.

Menyiapkan

Cairan suntikkan telah


cairan siap dalam spuit 3cc

18.06 WITA

suntik KB kombinasi

sebanyak 0,5cc

18.08 WITA

Mengatur posisi ibu dan


melakukan
penyuntikkan KB suntik
kombinasi

Ibu berbaring diatas bed


dengan posisi miring ke
sebelah kiri, dan ibu telah
dilakukan penyuntikan di
1/3 SIAS

Memberitahukan
ibu
mengenai efek samping
yang
terjadi
pada
akseptor
suntikan
kombinasi.

Ibu telah mengetahui dan


mengerti apa saja efek
samping dari kontrasepsi
suntikan kombinasi.

19.30 WITA

Ibu mengerti kapan harus


Mengingatkan kembali kembali
untuk
suntik
kepada ibu mengenai berikutnya yaitu pada
kunjungan ulang
tanggal 03
Desember
2015
Samarinda, 05
November 2015
Bidan Praktek

Mahasiswa

Dyta

Noorfaiqoh

Mardlatillah
NIM. P07224313013
Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Heni Suryani SST


NIP. 19900531 201402 2 002

SOAP
Tanggal Pengkajian
: 07 November 2015
Tempat
: Klinik Riskiah Medika
Nama Pengkaji
: Dyta Noorfaioqoh Mardlatillah
S

:
1. Identitas
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Ny. R
25 tahun
Islam
Jawa
SMA
Jl. Kenangan

2. Keluhan utama/ Alasan datang periksa


Ibu datang ke klinik untuk kunjungan ulang suntik kb,
ibu datang sesuai jadwal. Ibu mengatakan tidak
memiliki keluhan
3. Riwayat Kesehatan Klien
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
berbahaya yang menular, menahun, dan menurun
seperti hepatitis, TBC, diabetes mellitus, penyakit
jantung,
hipertensi,
HIV/AIDS
yang
dapat
membahayan kesehatan ibu.
d. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak memiliki penyakit
atau keluhan apapun selama penggunaan kb suntik 1
bulan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak terdapat
anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
menurun, menular, dan menurun seperti TBC,

hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, asma,


hepatitis, dan HIV/AIDS.
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur
11 tahun, siklus haid ibu teratur, lama menstruasi 7
hari, ganti pembalut dalam sehari 2-3 kali. tetapi darah
menstruasi yang keluar hanya flek saja.
Kehamilan
N

Tah

An

un

200
5

UK

Ater
m

Persalinan
Pe
ny

Jenis

Anak

Pn

Tm

Pe

lg

pt

ny

JK

Bi
-

Spt

da

BB/
PB

H M

Abnorm L
alitas

300
RS

0/5

6. Riwayat Obstetri
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sejak awal kelahiran anak pertama
hanya menggunakan kb suntik kombinasi. Ibu tidak
pernah menggunakan kb yang lain. Selama pemakaian
ibu tidak memiliki keluhan apapun.
8. Pola Fungsional Kesehatan
Pola
Nutrisi

Keterangan
Ibu makan 3x sehari dengan porsi cukup, menu
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 5 gelas ukuran
sedang/hari .

Aktivitas

Ibu tidak bekerja, hanya mengurus pekerjaan


rumah.

Istirahat

Ibu tidur siang 1 jam/hari , tidur malam selama

7 jam/hari.
Eliminasi

Ibu BAB 1x/hari tidak teratur, konsistensi lembek,


warna kuning
BAK 5x/hari, lancar, warna jernih tidak ada
keluhan

Personal

Ibu mandi 2x/hari, menggosok gigi tiap kali

Hygiene

mandi, keramas 2 hari sekali, ganti baju tiap kali


kotor .

9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


Ibu mengatakan pertama kali menikah pada usia 23
tahun, lama pernikahan 2 tahun, status pernikahan
sah secara agama dan hukum negara. Dalam keluarga
ibu tidak terdapat kepercayaan, adat istiadat yang
dapat mengganggu kesehatan ibu.
O

:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Antropometri
Berat badan
Tinggi badan

:
:
:
:
:

: Composmentis
: Baik
:
110/80 mmHg
80 kali/menit
20 kali/menit
36,7oC
: 57 kg
: 152 cm

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak
terdapat nyeri tekan, dan benjolan
abnormal.
Wajah
: bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak
oedema
Mata
:simetris, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih, palpebra
tidak oedema

Hidung

: tidak ada pernafasan cuping hidung,


kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak
ada fraktur pada tulang hidung
Mulut
:mulut lembab, tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries dentis,
tidak terdapat pembengkakan pada
tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Telinga
:simetris, terdapat pengeluaran cairan
atau serumen berlebihan
Leher
:tidak terdapat pemebesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada
: tidak terdapat retraksi dinding dada
saat ibu bernafas, tidak ada suara nafas
tambahan, bunyi jantung normal
Payudara
: simetris. Puting susu menonjol, tidak
terdapat pengeluaran cairan dari puting
susu
Genetalia : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, cavilary refill kembali
<2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah
: tidak oedema, tidak ada varices,
cavilary refill kembali <2detik, reflek
patella (+)
A :
Diagnosis : P1001 usia 25 tahun adalah akseptor suntikan
kombinasi
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
P :
Tanggal/Ja
m

Pelaksanaan

Evaluasi

20.00 WITA

20.05 WITA

Memberitahukan hasil
pemeriksaan
tandatanda
vital
dan
pemeriksaan
fisik
kepada
ibu
bahwa
hasilnya semua normal
tidak ada yang perlu
dikhawatirkan.

20.06 WITA

Cairan suntikkan telah


Menyiapkan
cairan siap dalam spuit 3cc
sebanyak 0,5cc
suntik KB kombinasi

20.07 WITA

20.10 WITA

Ibu mengerti dan tidak


merasa cemas setelah
mendapatkan penjelasan
mengenai
hasil
pemeriksaan.

Mengatur posisi ibu dan


melakukan
penyuntikkan KB suntik
kombinasi

Ibu berbaring diatas bed


dengan posisi miring ke
sebelah kiri, dan ibu telah
dilakukan penyuntikan di
1/3 SIAS

Memberitahukan
ibu
mengenai efek samping
yang
terjadi
pada
akseptor
suntikan
kombinasi.

Ibu telah mengetahui dan


mengerti apa saja efek
samping dari kontrasepsi
suntikan kombinasi.

Ibu mengerti kapan harus


untuk
suntik
Mengingatkan kembali kembali
kepada ibu mengenai berikutnya yaitu pada
tanggal
05 Desember
kunjungan ulang
2015
Samarinda, 07
November 2015
Bidan Praktek

Mahasiswa

Dyta

Noorfaiqoh

Mardlatillah
NIM. P07224313013

Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Heni Suryani SST


NIP. 19900531 201402 2 002

SOAP
Tanggal Pengkajian
: 09 November 2015
Tempat
: Klinik Riskiah Medika
Nama Pengkaji
: Dyta Noorfaioqoh Mardlatillah
S

:
1. Identitas
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Ny. I
29 tahun
Islam
Banjar
SMA
Jl. Sentosa

2. Keluhan utama/ Alasan datang periksa


Ibu datang ke klinik untuk melakukan kunjungan
ulang yang rutin ibu lakukan setiap bulan untuk
mendapatkan kontrasepsi suntikan kombinasi, ibu
datang dengan tidak ada keluhan. Ibu dating sesuai
dengan tanggal kunjungan ulang.
3. Riwayat Kesehatan Klien
e. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
berbahaya yang menular, menahun, dan menurun

seperti hepatitis, TBC, diabetes mellitus, penyakit


jantung,
hipertensi,
HIV/AIDS
yang
dapat
membahayan kesehatan ibu.
f. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak memiliki keluhan apapun
selama penggunaan kb suntik kombinasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit menurun, menular, dan
menurun seperti TBC, hipertensi, penyakit jantung,,
diabetes mellitus, asma, hepatitis, dan HIV/AIDS.
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur
13 tahun, siklus haid ibu teratur, lama menstruasi 3-5
hari, setiap kali menstruasi ibu 2-3 kali ganti pembalut
dalam 1 hari. Ibu mengatakan nyeri perut saat hari
pertama menstruasi.
Kehamilan
N Sua
o

An

mi

UK

Persalinan
Pe
ny

Jenis

Anak

Pn

Tm

Pe

lg

pt

ny

JK

BB/
PB

H M

Abnorm L
alitas

290
200

Ater

Bi

Spt

da

RS

201

II

ater

SC

RS

Dr

lets
u

0/5
P
L

320

0/5
0

6. Riwayat obstetri
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB spiral
selama 3 tahun, kemudian ibu melepasnya karena
berencana mempunyai anak lagi.
8. Pola Fungsional Kesehatan

Pola
Nutrisi

Keterangan
Ibu makan 3x sehari dengan porsi cukup, menu
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 3-5 gelas
ukuran sedang/hari .

Aktivitas

Ibu tidak bekerja, hanya mengurus pekerjaan


rumah.

Istirahat

Ibu tidur siang 1-2 jam/hari, tidur malam selama


8 jam/hari.

Eliminasi

Ibu BAB 1x/hari tidak teratur, konsistensi lembek,


warna kuning
BAK 4x/hari, lancar, warna jernih tidak ada
keluhan

Personal

Ibu mandi 2x/hari, menggosok gigi tiap kali

Hygiene

mandi, keramas 2 hari sekali, ganti baju tiap kali


kotor .

9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


Ibu mengatakan pertama kali menikah pada usia 21
tahun, lama pernikahan 8 tahun, status pernikahan
sah secara agama dan hukum negara. Dalam keluarga
ibu tidak terdapat kepercayaan, adat istiadat yang
dapat mengganggu kesehatan ibu.
O

:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Antropometri
Berat badan
Tinggi badan

:
:
:
:
:

: Composmentis
: Baik
:
110/70 mmHg
82 kali/menit
20 kali/menit
36,8oC
: 70 kg
: 154 cm

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak
terdapat nyeri tekan, dan benjolan
abnormal.
Wajah
: bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak
oedema
Mata
:simetris, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih, palpebra
tidak oedema
Hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak
ada fraktur pada tulang hidung
Mulut
:mulut lembab, tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries dentis,
tidak terdapat pembengkakan pada
tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Telinga
:simetris, terdapat pengeluaran cairan
atau serumen berlebihan
Leher
:tidak terdapat pemebesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada
: tidak terdapat retraksi dinding dada
saat ibu bernafas, tidak ada suara nafas
tambahan, bunyi jantung normal.
Payudara
: simetris. Puting susu menonjol, tidak
terdapat pengeluar cairan dari puting
susu
Genetalia : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, cavilary refill kembali
<2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah
: tidak oedema, tidak ada varices,
cavilary refill kembali <2detik, reflek
patella (+)
A :
Diagnosis
kombinasi
Masalah

: P2002 usia 29 tahun adalah akseptor suntikan


: tidak ada

Kebutuhan : tidak ada


P :
Tanggal/Ja
m
19.00 WITA

Pelaksanaan

Evaluasi
Ibu mengerti dan tidak
merasa cemas setelah
mendapatkan penjelasan
mengenai
hasil
pemeriksaan.

19.05 WITA

Memberitahukan hasil
pemeriksaan
tandatanda
vital
dan
pemeriksaan
fisik
kepada
ibu
bahwa
hasilnya semua normal
tidak ada yang perlu
dikhawatirkan.

19.07 WITA

Cairan suntikkan telah


Menyiapkan
cairan siap dalam spuit 3cc
sebanyak 0,5cc
suntik KB kombinasi

19.08 WITA

19.12 WITA

Mengatur posisi ibu dan


melakukan
penyuntikkan KB suntik
kombinasi

Ibu berbaring diatas bed


dengan posisi miring ke
sebelah kiri, dan ibu telah
dilakukan penyuntikan di
1/3 SIAS

Memberitahukan
ibu
mengenai efek samping
yang
terjadi
pada
akseptor
suntikan
kombinasi.

Ibu telah mengetahui dan


mengerti apa saja efek
samping dari kontrasepsi
suntikan kombinasi.

Ibu mengerti kapan harus


untuk
suntik
Mengingatkan kembali kembali
kepada ibu mengenai berikutnya yaitu pada
tanggal 07 Desember
kunjungan ulang
2015
Samarinda,
2015
Bidan Praktek

09

November
Mahasiswa

Dyta

Noorfaiqoh

Mardlatillah
NIM. P07224313013
Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Heni Suryani SST


NIP. 19900531 201402 2 002

SOAP
Tanggal Pengkajian
: 09 November 2015
Tempat
: Klinik Riskiah Medika
Nama Pengkaji
: Dyta Noorfaioqoh Mardlatillah
S

:
1. Identitas
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Ny. M
26 tahun
Islam
Manado
SMA
Jl. Sentosa dalam

2. Keluhan utama/ Alasan datang periksa

Ibu datang ke klinik untuk kunjungan ulang suntik kb,


ibu datang sesuai jadwal. Ibu tidak memiliki keluhan
apapun yang dapat menghambat aktivitas dan istirahat
ibu
3. Riwayat Kesehatan Klien
g. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
berbahaya yang menular, menahun, dan menurun
seperti hepatitis, TBC, diabetes mellitus, penyakit
jantung,
hipertensi,
HIV/AIDS
yang
dapat
membahayan kesehatan ibu.
h. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak memiliki penyakit
atau keluhan apapun selama penggunaan kb suntik 1
bulan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak terdapat
anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
menurun, menular, dan menurun seperti TBC,
hipertensi, penyakit jantung,, diabetes mellitus, asma,
hepatitis, dan HIV/AIDS.
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur
11 tahun, siklus haid ibu teratur, lama menstruasi 6-7
hari, setiap menstruasi ibu ganti pembalut 2-3 kali/hari.
Setiap menstruasi ibu tidak memiliki keluhan apapun.
Kehamilan
N

Tah

An

un

201
4

UK
Ater
m

Persalinan
Pe
ny

Jenis

Anak

Pn

Tm

Pe

lg

pt

ny

JK

Bi
-

Spt

6. Riwayat obstetri
7. Riwayat Kontrasepsi

da
n

BB/
PB

H M

Abnorm L
alitas

350
BPS

0/5
0

Ibu mengatakan sejak awal kelahiran anak pertama


ibu pernah menggunakkan kb suntik 3 bulan selama 2
kali suntik (6bulan). Kemudian ibu beralih ke suntik
kombinasi karena menstruasinya tidak lancar saat
menggunakan kb suntik progestin.
8. Pola Fungsional Kesehatan
Pola
Nutrisi

Keterangan
Ibu makan 3x sehari dengan porsi sedang, menu
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 6 gelas ukuran
sedang/hari .

Aktivitas

Ibu tidak bekerja, hanya mengurus pekerjaan


rumah.

Istirahat

Ibu tidur siang 1-2 jam/hari, tidur malam selama


6-8 jam.

Eliminasi

Ibu BAB 1x/hari tidak teratur, konsistensi lembek,


warna kuning kecoklatan
BAK 3-4x/hari, lancar, warna jernih tidak ada
keluhan

Personal

Ibu mandi 2x/hari, menggosok gigi tiap kali

Hygiene

mandi, keramas 2 hari sekali, ganti baju tiap kali


kotor .

9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


Ibu mengatakan pertama kali menikah pada usia 24
tahun, lama pernikahan 2 tahun, status pernikahan
sah secara agama dan hokum Negara. Dalam keluarga
ibu tidak terdapat kepercayaan, adat istiadat yang
dapat mengganggu kesehatan ibu.
O

:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum

: Composmentis
: Baik

Tanda- tanda vital


Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Antropometri
Berat badan
Tinggi badan

:
:
:
:
:

:
100/70 mmHg
72 kali/menit
20 kali/menit
36,5oC
: 54 kg
: 149 cm

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak
terdapat nyeri tekan, dan benjolan
abnormal.
Wajah
: bentuk wajah bulat, tidak pucat, tidak
oedema
Mata
:simetris, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih, palpebra
tidak oedema
Hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak
ada fraktur pada tulang hidung
Mulut
:mulut lembab, tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries dentis,
tidak terdapat pembengkakan pada
tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Telinga
:simetris, terdapat pengeluaran cairan
atau serumen berlebihan
Leher
:tidak terdapat pemebesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada
: tidak terdapat retraksi dinding dada
saat ibu bernafas, tidak ada suara nafas
tambahan, bunyi jantung normal.
Payudara
: simetris. Puting susu menonjol, tidak
terdapat pengeluaran cairan dari puting
susu
Genetalia : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, cavilary refill kembali
<2detik

Reflek bisep (+), reflek trisep (+).


Bawah
: tidak oedema, tidak ada varices,
cavilary refill kembali <2detik, reflek
patella (+)
A :
Diagnosis : P1001 usia 26 tahun adalah akseptor suntikan
kombinasi
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
P :
Tanggal/Ja
m
19.20 WITA

Pelaksanaan

Evaluasi
Ibu mengerti dan tidak
merasa cemas setelah
mendapatkan penjelasan
mengenai
hasil
pemeriksaan.

19.25 WITA

Memberitahukan hasil
pemeriksaan
tandatanda
vital
dan
pemeriksaan
fisik
kepada
ibu
bahwa
hasilnya semua normal
tidak ada yang perlu
dikhawatirkan.

19.26 WITA

Cairan suntikkan telah


Menyiapkan
cairan siap dalam spuit 3cc
sebanyak 0,5cc
suntik KB kombinasi

19.27 WITA

19.30 WITA

Mengatur posisi ibu dan


melakukan
penyuntikkan KB suntik
kombinasi

Ibu berbaring diatas bed


dengan posisi miring ke
sebelah kiri, dan ibu telah
dilakukan penyuntikan di
1/3 SIAS

Memberitahukan
ibu
mengenai
efek
sambaing yang terjadi
pada akseptor suntikan
kombinasi.

Ibu telah mengetahui dan


mengerti apa saja efek
samping dari kontrasepsi
suntikan kombinasi.

Mengingatkan

Ibu mengerti kapan harus


untuk
suntik
kembali kembali

kepada ibu mengenai berikutnya yaitu pada


kunjungan ulang
tanggal 07 Desember
2015

Samarinda,
2015
Bidan Praktek

09

November
Mahasiswa

Dyta

Noorfaiqoh

Mardlatillah
NIM. P07224313013
Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Heni Suryani SST


NIP. 19900531 201402 2 002