Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Tanggal Pengkajian
: 05 November 2015
Tempat
: Klinik Riskiah Medika
Nama Pengkaji
: Dyta Noorfaioqoh Mardlatillah
S
:
1. Identitas
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Alamat
:
:
:
:
:
:
Ny. L
23 tahun
Islam
Banjar
SMA
Jl. Sentosa
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur
12 tahun, siklus haid ibu teratur, lama menstruasi 5-6
hari, setiap menstruasi ibu 2-3 kali ganti pembalut
dalam sehari. Ibu tidak memiliki keluhan saat mestruasi.
Kehamilan
N
Tah
An
un
201
5
UK
Ater
m
Persalinan
Pe
ny
Jenis
Anak
Pn
Tm
Pe
lg
pt
ny
JK
Bi
-
Spt
da
BB/
PB
H M
Abnorm L
alitas
310
BPS
0/5
6. Riwayat obstetri
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sejak awal kelahiran anak pertama
ibu hanya menggunakan KB suntik kombinasi, selama
pemakaian ibu tidak memiliki keluhan apapun.
8. Pola Fungsional Kesehatan
Pola
Nutrisi
Keterangan
Ibu makan 3x sehari dengan porsi sedang, menu
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 5 gelas ukuran
sedang/hari .
Aktivitas
Istirahat
Eliminasi
Personal
Hygiene
:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Antropometri
Berat badan
Tinggi badan
:
:
:
:
:
: Composmentis
: Baik
:
100/70 mmHg
72 kali/menit
20 kali/menit
36,5oC
: 60 kg
: 148 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak
terdapat nyeri tekan, dan benjolan
abnormal.
Wajah
: bentuk wajah bulat, tidak pucat, tidak
oedema
Mata
:simetris, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih, palpebra
tidak oedema
Hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak
ada fraktur pada tulang hidung
Mulut
:mulut lembab, tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries dentis,
tidak terdapat pembengkakan pada
tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Telinga
18.05 WITA
Pelaksanaan
Evaluasi
Memberitahukan hasil
pemeriksaan
tandatanda
vital
dan
pemeriksaan
fisik
kepada
ibu
bahwa
hasilnya semua normal
tidak ada yang perlu
dikhawatirkan.
Menyiapkan
18.06 WITA
suntik KB kombinasi
sebanyak 0,5cc
18.08 WITA
Memberitahukan
ibu
mengenai efek samping
yang
terjadi
pada
akseptor
suntikan
kombinasi.
19.30 WITA
Mahasiswa
Dyta
Noorfaiqoh
Mardlatillah
NIM. P07224313013
Mengetahui.
Pembimbing Institusi
SOAP
Tanggal Pengkajian
: 07 November 2015
Tempat
: Klinik Riskiah Medika
Nama Pengkaji
: Dyta Noorfaioqoh Mardlatillah
S
:
1. Identitas
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Alamat
:
:
:
:
:
:
Ny. R
25 tahun
Islam
Jawa
SMA
Jl. Kenangan
Tah
An
un
200
5
UK
Ater
m
Persalinan
Pe
ny
Jenis
Anak
Pn
Tm
Pe
lg
pt
ny
JK
Bi
-
Spt
da
BB/
PB
H M
Abnorm L
alitas
300
RS
0/5
6. Riwayat Obstetri
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sejak awal kelahiran anak pertama
hanya menggunakan kb suntik kombinasi. Ibu tidak
pernah menggunakan kb yang lain. Selama pemakaian
ibu tidak memiliki keluhan apapun.
8. Pola Fungsional Kesehatan
Pola
Nutrisi
Keterangan
Ibu makan 3x sehari dengan porsi cukup, menu
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 5 gelas ukuran
sedang/hari .
Aktivitas
Istirahat
7 jam/hari.
Eliminasi
Personal
Hygiene
:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Antropometri
Berat badan
Tinggi badan
:
:
:
:
:
: Composmentis
: Baik
:
110/80 mmHg
80 kali/menit
20 kali/menit
36,7oC
: 57 kg
: 152 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak
terdapat nyeri tekan, dan benjolan
abnormal.
Wajah
: bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak
oedema
Mata
:simetris, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih, palpebra
tidak oedema
Hidung
Pelaksanaan
Evaluasi
20.00 WITA
20.05 WITA
Memberitahukan hasil
pemeriksaan
tandatanda
vital
dan
pemeriksaan
fisik
kepada
ibu
bahwa
hasilnya semua normal
tidak ada yang perlu
dikhawatirkan.
20.06 WITA
20.07 WITA
20.10 WITA
Memberitahukan
ibu
mengenai efek samping
yang
terjadi
pada
akseptor
suntikan
kombinasi.
Mahasiswa
Dyta
Noorfaiqoh
Mardlatillah
NIM. P07224313013
Mengetahui.
Pembimbing Institusi
SOAP
Tanggal Pengkajian
: 09 November 2015
Tempat
: Klinik Riskiah Medika
Nama Pengkaji
: Dyta Noorfaioqoh Mardlatillah
S
:
1. Identitas
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Alamat
:
:
:
:
:
:
Ny. I
29 tahun
Islam
Banjar
SMA
Jl. Sentosa
An
mi
UK
Persalinan
Pe
ny
Jenis
Anak
Pn
Tm
Pe
lg
pt
ny
JK
BB/
PB
H M
Abnorm L
alitas
290
200
Ater
Bi
Spt
da
RS
201
II
ater
SC
RS
Dr
lets
u
0/5
P
L
320
0/5
0
6. Riwayat obstetri
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB spiral
selama 3 tahun, kemudian ibu melepasnya karena
berencana mempunyai anak lagi.
8. Pola Fungsional Kesehatan
Pola
Nutrisi
Keterangan
Ibu makan 3x sehari dengan porsi cukup, menu
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 3-5 gelas
ukuran sedang/hari .
Aktivitas
Istirahat
Eliminasi
Personal
Hygiene
:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Antropometri
Berat badan
Tinggi badan
:
:
:
:
:
: Composmentis
: Baik
:
110/70 mmHg
82 kali/menit
20 kali/menit
36,8oC
: 70 kg
: 154 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak
terdapat nyeri tekan, dan benjolan
abnormal.
Wajah
: bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak
oedema
Mata
:simetris, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih, palpebra
tidak oedema
Hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak
ada fraktur pada tulang hidung
Mulut
:mulut lembab, tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries dentis,
tidak terdapat pembengkakan pada
tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Telinga
:simetris, terdapat pengeluaran cairan
atau serumen berlebihan
Leher
:tidak terdapat pemebesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada
: tidak terdapat retraksi dinding dada
saat ibu bernafas, tidak ada suara nafas
tambahan, bunyi jantung normal.
Payudara
: simetris. Puting susu menonjol, tidak
terdapat pengeluar cairan dari puting
susu
Genetalia : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, cavilary refill kembali
<2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah
: tidak oedema, tidak ada varices,
cavilary refill kembali <2detik, reflek
patella (+)
A :
Diagnosis
kombinasi
Masalah
Pelaksanaan
Evaluasi
Ibu mengerti dan tidak
merasa cemas setelah
mendapatkan penjelasan
mengenai
hasil
pemeriksaan.
19.05 WITA
Memberitahukan hasil
pemeriksaan
tandatanda
vital
dan
pemeriksaan
fisik
kepada
ibu
bahwa
hasilnya semua normal
tidak ada yang perlu
dikhawatirkan.
19.07 WITA
19.08 WITA
19.12 WITA
Memberitahukan
ibu
mengenai efek samping
yang
terjadi
pada
akseptor
suntikan
kombinasi.
09
November
Mahasiswa
Dyta
Noorfaiqoh
Mardlatillah
NIM. P07224313013
Mengetahui.
Pembimbing Institusi
SOAP
Tanggal Pengkajian
: 09 November 2015
Tempat
: Klinik Riskiah Medika
Nama Pengkaji
: Dyta Noorfaioqoh Mardlatillah
S
:
1. Identitas
Nama
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Alamat
:
:
:
:
:
:
Ny. M
26 tahun
Islam
Manado
SMA
Jl. Sentosa dalam
Tah
An
un
201
4
UK
Ater
m
Persalinan
Pe
ny
Jenis
Anak
Pn
Tm
Pe
lg
pt
ny
JK
Bi
-
Spt
6. Riwayat obstetri
7. Riwayat Kontrasepsi
da
n
BB/
PB
H M
Abnorm L
alitas
350
BPS
0/5
0
Keterangan
Ibu makan 3x sehari dengan porsi sedang, menu
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 6 gelas ukuran
sedang/hari .
Aktivitas
Istirahat
Eliminasi
Personal
Hygiene
:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum
: Composmentis
: Baik
:
:
:
:
:
:
100/70 mmHg
72 kali/menit
20 kali/menit
36,5oC
: 54 kg
: 149 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak
terdapat nyeri tekan, dan benjolan
abnormal.
Wajah
: bentuk wajah bulat, tidak pucat, tidak
oedema
Mata
:simetris, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih, palpebra
tidak oedema
Hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak
ada fraktur pada tulang hidung
Mulut
:mulut lembab, tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries dentis,
tidak terdapat pembengkakan pada
tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Telinga
:simetris, terdapat pengeluaran cairan
atau serumen berlebihan
Leher
:tidak terdapat pemebesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada
: tidak terdapat retraksi dinding dada
saat ibu bernafas, tidak ada suara nafas
tambahan, bunyi jantung normal.
Payudara
: simetris. Puting susu menonjol, tidak
terdapat pengeluaran cairan dari puting
susu
Genetalia : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, cavilary refill kembali
<2detik
Pelaksanaan
Evaluasi
Ibu mengerti dan tidak
merasa cemas setelah
mendapatkan penjelasan
mengenai
hasil
pemeriksaan.
19.25 WITA
Memberitahukan hasil
pemeriksaan
tandatanda
vital
dan
pemeriksaan
fisik
kepada
ibu
bahwa
hasilnya semua normal
tidak ada yang perlu
dikhawatirkan.
19.26 WITA
19.27 WITA
19.30 WITA
Memberitahukan
ibu
mengenai
efek
sambaing yang terjadi
pada akseptor suntikan
kombinasi.
Mengingatkan
Samarinda,
2015
Bidan Praktek
09
November
Mahasiswa
Dyta
Noorfaiqoh
Mardlatillah
NIM. P07224313013
Mengetahui.
Pembimbing Institusi