SANGUCHES SM

Todas las informaciones cosignadas en este cuestionario o en la sesin de grupo

futura sern confidenciales. Solo se usaran con fines profesionales en el contexto de
una investigacin de mercado precisa.

NOMBRE/APELLIDO
EDAD
SEXO

HERMANOS/HERMANAS

TELEFONO(S)

E-MAIL

Le gusta el Chifa? De pollo, carne o chancho.

o S
o No

Come hamburguesa con frecuencia?

o S
o No
Tiene una computadora en su casa?
o S
o No
Tiene un acceso regular a Internet?
o S
o No

Vive con sus padres ?

o S

o No
A qu tipo de establecimientos acudes cuando te encuentras mal de salud?
a) Clnica
b) Hospitales
c) Policlinicos
d) ESSALUD
e) Otros
Incursionara en la poltica?
o S
o No
Qu tipo de msica escuchas ?
a) Rock
b) Baladas
c) Salsa
d) Cumbias
e) Otros