Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar tiroid.
Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi baik, yaitu
bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal
dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma
berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat
jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik dapat
terjadi terutama pada usia lanjut.
Etiologi1,2
Seperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik timbulnya
karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar pasien.
Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya riwayat terkena
radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anak-anak, adanya faktor
genetic (terutama karsinoma jenis medular).
Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma anaplastk
dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari perubahan karsinoma tiroid
berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua
kali lebih besar. Ada dua hal yang sering dibicarakan yang berperan dalam timbulnya
karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated carcinoma ( papiler dan
folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan limfoma pada tiroid
diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.
Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di Amerika Serikat
bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak diterapi dengan radiasi pada
daerah leher dan kepala. Dari penelitian diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid
pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi
antara 3-17 tahun kemudian.
Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan bomb
hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orang-orang dan anakanak yang mendapat radiasi menderita kelainan tiroid dan karsinoma tiroid lebih
tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun kemudian.
Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan percobaan pada
binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium melalui pemberian makanan
yang kurang yodium atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid, maka dalam observasi,
karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan itu terjadi karena pengaruh
hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan keadaan yang terus menerus
distimulasi oleh TSH pada beberapa penderita ditemukan karsinoma tiroid folikuler
yang bermetastasis.
Klasifikasi1,2
Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut
Brennan dan Bloomer (1982):
A. Well differentiated carcinoma (75%)
o Adenokarsinoma papiler
o Adenokarsinoma folikuler
o Hurthle cell carcinoma
B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)
o Small cell carcinoma
o Giant cell carcinoma
C. Karsinoma meduler (4%)
D. Tumor ganas lainnya (1%)
o Sarkoma
o Limfoma
o Karsinoma epidermoid
o Metastasis tumor
o Teratoma malignan
walaupun dapat terjadi pada segala usia. Wanita lebih sering terkena dengan
perbandingan 3:1. Prognosisnya berhubungan dengan ukuran tumor ( kurang dari 1,5
cm, prognosisnya baik). Hampir pada setiap kasus, kanker ini dapat diterapi dengan
baik dan jarang bersifat fatal. Penyebaran ke kelenjar getah bening leher lebih dari
50% kasus. Kurang lebih 85% kasus berhubungan dengan riwayat terekspose radiasi.
Metastasis ke tempat yang jauh ( paru-paru atau tulang) sangat jarang ditemukan.
Angka kesembuhan sangat tinggi terutama lesi yang ukurannya kecil (nyaris 100%
pada lesi kecil dan pasien muda). Karsinoma ini merupakan suatau masa infiltratif
yang tidak berkapsul yang mungkin teraba keras dan berwarna putih akibat fibrosis.
Secara histologis, karsinoma ini terdiri atas epitel yang tumbuh papiler yang
diantaranya disertai adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma bodies)
(Underwood, 1999).
Gambar
Penyebab paling sering dari karsinoma papiler tiroid pada tingkatan molekular adalah,
perubahan kromosom (seperti RET/PTC) dan yang lebih sering yaitu mutasi titik pada
gen BRAF. Pejanan radiasi hanya meningkatkan resiko terjadinya karsinoma papiler
tiroid, hal ini tidak mempengaruhi prognosa ataupun agresivitas dari karsinoma
tersebut.
Terapi iodin radioaktif belum
perubahan pada gen BRAF berkecenderungan berubah ke arah agresif dan lebih
cenderung bermetastasis ke beberapa bagian tubuh lainnya.
Mutasi titik pada gen BRAF dan LOH pada kromosom 1p36, 18q21, dan 22q13
secara signifikan ditemukan lebih tinggi pada karsinoma papiler tiroid dengan ukuran
lebih dari 2 cm dibandingkan dengan karsinoma papiler dengan ukuran kurang dari 2
cm. Mutasi genomik pada gen BRAF dan LOH pada kromosom 1p36, 18q21, dan
22q13 mungkin memberikan peranan penting dalam percepatan pertumbuhan dan
agresivitas dari karsinoma papiler tiroid.
GAMBARAN MAKROSKOPIS
Karsinoma papiler mungkin bermanifestasi sebagai lesi soliter atau multifokus
di dalam tiroid. Pada beberapa kasus lesi berbatas tegas bahkan berkapsul. Tumor
menginfiltrasi parenkim di sekitarnya dengan batas tidak jelas. Lesi mungkin
mengandung daerah fibrosis dan kalsifikasi serta sering kistik. Pada permukaan
potongan tumor mungkin tampak granular dan kadang mengandung fokus papiler
yang nyata.
Karsinoma papiler dapat mencapai dari ukuran mikroskopik, yang secara klinis tidak
terdeteksi hingga mencapai massa yang berdiameter 10 cm. Rata-rata ukuran tumor
ketika terdiagnosis adalah 2.3 cm.
Gambaran makroskopik karsinoma papiler bergantung pada besarnya tumor.
Bila tumor kecil, sering disebut occult sclerossing carcinoma, tumor ini tidak dapat
dibedakan dengan jaringan parut kecil dan hanya dapat dikenal dengan karsinoma
setelah pemeriksaan mikroskopik. Pada tumor berukuran besar, batasnya tidak nyata
walaupun sebagian bersimpai. Kista sering ditemukan pada tumor yang besar. Bila
tidak terjadi perdarahan, kista berisi cairan serosa berwarna tengguli. Pada permukaan
dalam terlihat pertumbuhan papiler yang kadang-kadang sangat padat menyerupai
permukaan pemadani. Sering terlihat fibrosis dan perkapuran yang luas atau
pertulangan.
Gambar 6. Gambaran makroskopik karsinoma papiler tiroid (Medical Utah Education, 2009)
GAMBARAN MIKROSKOPIS
Secara histologis, karsinoma papiler terdiri atas epitel yang tumbuh papiler yang
diantaranya disertai adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma bodies) nukleus
sel epitel tiroid secara khas ditandai secra khas oleh daerah jernih di bagian tengah
yang sering disebut sebagai Orphan Annie .
Nucleus Orphane annie
neoplastik daripada pada jaringan normal yang ukurannya lebih kecil. Tumor tiroid
yang metastatik memiliki imunohistokimia ekspresi VEGF yang lebih besar .
Metastasis nodus limfatik merupakan jalan utama penyebaran dari sel karsinoma
papiler tiroid. Mekanisme yang mendasari terjadinya local invasi ini yaitu tumor
mensekresikan sitokin seperti Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dan VEGF
akan berikatan dengan reseptornya yang terletak pada sel endotelial pembuluh darah
limfe dan menginduksi proliferasi (budding) dari pembuluh limfatik terdekat dan
merangsang pertumbuhan limfatik kapiler yang baru.
GAMBARAN KLINIS
Karsinoma papiler adalah tumor non fungsional sehingga umummnya bermanifestasi
sebagai massa tak nyeri di leher baik dalam tiroid maupun sebagai metastasis ke
kelenjar getah bening leher.
Hampir semua karsinoma papiler tiroid muncul sebagai nodul tiroid yang
asimptomatik, tapi bermanifestasi sebagai suatu massa di kelenjar getah bening leher,
karsinoma ini biasanya merupakan single nodul, yang bergerak saat menelan dan
tidak dapat dibedakan dengan nodule jinak. Hoarssnes, disphagia, batuk dan
gangguan nafas dapat terjadi.
DIAGNOSIS
Kunci dari
pemeriksaan fisik, termasuk penilaian faktor risiko, bersama dengan tes tambahan
seperti USG leher dan aspirasi sitologi (FNAB). Presentasi yang paling umum dari
kanker tiroid adalah nodul teraba non tender. Namun, sebuah dilema diagnostik hadir
karena ini adalah presentasi dari kondisi tiroid yang paling jinak. Sebuah teraba nodul
terjadi pada hingga 7% dari populasi wanita secara umum. Nodul tunggal memiliki
tingkat keganasan 5-12%, sedangkan beberapa nodul memiliki tingkat keganasan 3%
pada populasi umum. Karsinoma papiler mungkin juga hadir sebagai nodul dengan
pembesaran kelenjar getah bening leher atau limfadenopati servikal tanpa adanya
nodul tiroid yang teraba. Metastasis dari karsinoma papiler jarang diamati pada saat
presentasi. Bila terdapat metastasis jauh pada saat ditemukan keganasan, tumor primer
hampir selalu besar dan mudah teraba.
Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat
ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi. Tumor primer atau
TERAPI
a. Terapi Adjuvan
Thyroid-stimulating
hormone
(TSH)
terapi
penekanan
dengan
GEJALA KLINIS
Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh
tahun, sering berasal dari adenoma jinak.
Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu
1. Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat
2. Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n.
rekueren.
3. Disfagi karena tumor meluas ke esofagus
4. Berat badan menurun
5. Fraktur Patologis
MAKROSKOPIS
Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging
berbaras jelas. Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih besar.
Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar, dijumpai
pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis.
Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau
coklat karena mengandung koloid disertai daerah perkapuran atau firosis. Kadang
dapat terjadi perdarahan atau infark.. Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis
tidak menunjukkan seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi
dapat menyebabkan kematian. Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip
Adenoma Folikular.
MIKROSKOPIS
Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma Follkuler,
beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat dijumpai bentuk
trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang
masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung koloid.
Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti
sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadangkadang dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat terlihat invasi
ke kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya.
Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis.
Histopatologi memperlihatkan struktur kelenjar. Penyebaran terutama melalui sistem
vaskuler seperti hati, paru-paru, tulang, kandung kemih dan kulit, jarang ke kelenjar
getah bening. Kemungkinan untuk bertransformasi menjadi anaplastik karsinoma dua
kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler. Diduga ada hubungan dengan
endemik goiter. Dengan pemakaian garam yodium di daerah endemik, insidens
keganasan menurun.
PENYEBARAN
Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering
menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa, jarang limfogen yaitu ke
paru, tulang, hati, ginjal, dan otak. Pada tulang terutama, bahu, tulang dada, tulang
tengkora & tulang iliaca.
Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%,
limfoid 83%. Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti
trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak.
DIAGNOSA BANDING
Karsinoma Papiler
Hashimoto's Thyroiditis
kesamaan
dalam
gambaran
mikroskopik.
Pada
pemeriksaan
kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur memberi kesan adanya
adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat.
GAMBARAN MIKROSKOPIK
Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan
pendarahan spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis
besar, variant histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid,
dan paucicellular. Sel-sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Banyak
ditemukan mitosis. Penyebaran melalui kelenjar getah bening dan bermetastasis jauh.
Pada giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid
formation. Pada subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat,
fibrosis yang hebat, fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap
jaringan vasskular yang berdekatan oleh atypicalspindle
Karsinoma anaplastik tiroid dibagi atas 3 golongan :
1. Jenis sel kumparan, bila sebagian besar terdiri atas sel kumparan
2. Jenis sel raksasa atau sel datia, bila sebagian besar terdiri atas sel besar
berinti satu atau banyak. Sering ditemukan mitosis atipik.
3. Jenis sel kecil, bila tumor terdiri atas sel yang berukuran lebih kecil
daripada sel epitel folikel yang sitoplasmanya sedikit. Sel tumor berbentuk
bulat, atau oval dengan inti hiperkhromatik. Tumor dapat bersifat kompak
atau difus menyerupai limfoma malignum.
Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi menjadi
dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type.
Compact type : sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia
mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed cell
yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk
kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang pleomorfis
tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma fibrous dan
hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan strroma pada medullary carcinoma
namun
pada
compact
type
ini,
stromanya
tanpaamyloid.
Difus type dari small cel carcinoma : sangat mirip dengan kelompok
lymphoma terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh
secara difus. Komponen-komponen epitelial terdiri dari abortive folikel,
dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari tumor, sel-selnya
bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan mirip lebih
dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya
terdiri dari sel-sel yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan
nukleusnya aneh.Pada sebagian besar small cell carcinoma, tipe difus ini
sering dan kadang atipical mitosis. Stroma kurang dan mungkin hyalinisasi.
Invasi ke pembuluh darah juga sering.Karsinoma anaplastik tipe giant sel
mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-sel tumor yang
besar, sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism
dari sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan
fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal.
PEMERIKSAAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks, leher dan seluruh tulang
tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut. Pembedahan biasanya
tidak dilakukan, hanya dilakukan radiasi eksterna dengan atau tanpa kemoterapi.
Prognosisnya buruk dan penderita biasa meninggal dalam waktu 6 bulan setelah
didiagnosa.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang paling banyak dilakukan adalah secara paliatif. Hal ini
dilakukan pada pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan keadaan
umum yang baik. Pengobatan paliatif ini memungkinkan dilakukan pada suatu cancer
center yang besar.Terapi pembedahan biasanya disertai dengan radiasi dan kemoterapi
sebagai terapi adjuvan. Meskipun fakta bahwa karsinoma anaplastik secara luas
adalah radioresisten , radioterapi eksternal digunakan untuk kontrol lokal. Beberapa
fakta merpelihatkan bahwa hiperfraktinisasi memperlihatkan hasil yang lebih baik
pada kontrol lokal dengan meberikan dosis yang lebih tinggi dari radiasi total dengan
toksisitas yang rendah.Saat ini, belum ada agen kemoterapi atau kombinasi agen
kemoterapi yang mempunyai aktivitas yang cukup untuk mencegah kematian.
Kemoterapi dapat memperpanjang hidup hingga sedikitnya beberapa minggu dan
kadang-kadang beberapa bulan, namun hal ini masih jarang. Doxorubicin dan
cisplatin adalah dua agen yang paling sering digunakan.
PROGNOSIS
Prognosis dari karsinoma anaplastik adalah sangat jelek. Rata-rata kemampuan
bertahan hidup dalam jangka waktu 5 tahun kurang dari 10% dan kebanyakan pasien
tidak dapat hidup lebih lama dari waktu setelah diagnosis. Dalam suatu studi oleh
Frazell dan foote, dari 38 kasus ditemukan rata-rata waktu untuk hidup dari saat
diagnosis sampai saat kematian adalah 4,8 bulan.Baru saja sebuah studi
memperlihatkan bahwa pasien yang lebih muda dari 60 tahun yang mempunyai
karsinoma
anaplastik
intratiroidal
mempunyai
prognosis
yang
lebih
baik
dibandingkan dengan pasien yang lebih 60 tahun dan mempunyai metastasis jauh.
Kematian lebih sering disebabkan oleh perluasan tumor secara agresif pada struktur
yang ada di leher. Kematian akibat penekanan struktur dileher ini biasanya terjadi
sebelum metastasis jauh sempat terdeteksi.
C. Karsinoma Meduler
Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yagn banyak
mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini
mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah
operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur
kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and
decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga
karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar dan
herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma tiroid
meduler merupakan 5% dari kasus kanker tiroid.
80% dari seluruh kasus karsinoma tiroid meduler bersifat sporadik, biasanya
timbul unilateral dan tidak berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya. Sering
ditemukan pada usia tua (50-60 tahun), wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria
dengan perbandingan 3:2. Sepertiga kasus dapat timbul gangguan diare, oleh karena
peningkatan sekresi gastointestinal dan hipermotilitas yang dsebabkan oleh hormon
yang disekresikan oleh tumor ( kalsitonin, prostaglandin, serotonin, dan lain-lain).
Nama lain dari karsinoma meduler tiroid ini adalah karsinoma meduler tiroid
familial (familial medullary thyroid carsinoma-FMTC) yang dapat berkembang
sendiri maupun bersama-sama dengan tumor yang lain. Kombinasi dari FMTC
dengan tumor dari kelenjar endokrin lain disebut neoplasma multipel endokrin tipe 2
(multiple endocrine neoplasia type 2-MEN2).
Tumor ini menarik karena berhubungan dengan sindrom Sipple (MEN IIa)
ditemukan kombinasi adenokarsinoma meduler bilateral, feokromositoma (tumor
kelenjar adrenal) dan hiperparatiroidi. Sedangkan pada MEN IIb disertai oleh
feokromositoma (tumor kelenjar adrenal) dan neuroma submukosa (pada mulut), yang
lebih jarang angka kejadiannya. Bila dicurigai tumor ini dilakukan pemeriksaan kadar
kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin
atau kalsium. Kalsitonin juga merupakan hormon dapat dipergunakan sebagai alat
skrining pada keluarga dengan karsinoma medular. Penanganan dengan tiroidektomi.
Pemberian iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan berasal dari sel
folikel.
Penyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal penyakit, pada penyakit
yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan kelenjar adrenal. Biasanya
ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid. Faktor usia diatas 50 tahun dan adanya
metastasis membuat prognosis buruk
Diagnosa berdasarkan gambaran mikroskopis yang spesifik. Ditemukan sel
yang berukuran kecil bundar sampai besar ovoid atau polyhedral, spindle cel tersusun
palisade dan memperlihatkan pleomorphism. Stroma mengandung amyloid yang
mendominasi.
Karena karsinoma ini tidak dapat menyerap radioaktif iodin, maka
prognosisnya tidak sebaik kanker tiroid yang terdiferensiasi
DAFTAR PUSTAKA
1. American Thyroid Association Updates Guidelines for Thyroid
Nodules and Cancer. From : http://www.medscape.com
2. Devita, Hellman, and Rosenbergs : CANCER Principles &
Practice of Oncology: Thyroid Tumors, Chapter 44. From:
www.cancerppo8.com