A.

PENGKAJIAN
1.

Identitas
Inisial

: Sdr. RA

Tgl Pengkajian

: 28 Mei 2012

Umur

: 34 Th

RM No

: 14862

Tgl Masuk

: 25 Mei 2012

Pendidikan

: SMP

Jam

: 11.45 WIB

Agama

: Islam

Alamat

: Gg. Madukoro RT 02/01 Pekuncen, Sempor Kebumen

Penanggung Jawab

2.

Nama

: Tn. J

Hubungan

: Ayah

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Gg. Madukoro RT 02/01 Pekuncen, Sempor Kebumen

Alasan Masuk
Keluarga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk RSJ klien sering marah
marah, mudah tersinggung, sulit tidur, mengamuk, merusak alat rumah tangga,
ketawa sendiri, malas bekerja.

3.

Faktor Predisposisi
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Sakit sudah berlangsung 11 tahun, 10 tahun yang lalu
klienopname di RSJ Bogor sembuh terus kerja di Tangerang. 4 tahun
terakhir tidak mau minum obat dan kumat lagi.
Klien tidak pernah melakukan, mengalami, menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal.
b. Riwayat Keluarga
Garis keturunan dalam keluarga belum pernah ada anggota
keluarga yang menderita gangguan jiwa.

4.

Faktor Presipitasi
Putus obat sejak 6 bulan yang lalu dan tidak kontrol lagi.

5.

Pemeriksaan Fisik
Tanda tanda vital :
TD

: 110/80 mmHg

RR

: 20 x / menit

: 72 x/ menit

: 37 0 C

BB

: 40 kg

Tidak ada keluhan fisik yang dirasakan klien.

6.

Psikososial
a. Genogram :

Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= pasien
= tinggal serumah
Dalam keluarga klien jarang berkomunikasi dengan anggota keluarga yang
lain karena merasa malas dan senang menyendiri. Pengambilan keputusan dalam
keluarga diambil oleh ayahnya. Dalam pola asuh klien diasuh oleh orang tua
sendiri.
b. Konsep diri

1) Citra diri
Klien menganggap tubuhnya sebuah anugrah dari tuhan. Klien
bersyukur dan menerima tubuhnya apa adanya.
2) Identitas diri
Sebelum sakit, klien pernah sekolah sampai dengan SMP. Setelah klien
tamat SMP klien tidak bisa melanjutkan. Klien menerima dirinya
sebagai seorang laki-laki tetapi takut untuk menjadi seorang kepala
keluarga.
3) Peran diri
Klien berusia 34 tahun, klien belum menikah. Klien mengatakan takut
untuk berumah tangga karena menurutnya harus memikirkan
kebutuhan keluarga. Dalam melaksanakan tugas dirumah klien
melakukannya bersama dengan ibunya seperti : menyapu, mencuci
piring, mencuci baju dan membantu memasak. Akan tetapi di
masyarakat klien kurang dihormati. Klien berperilaku seperti anak
anak.
4) Ideal diri
Klien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang karena ingin minta
maaf pada ibunya dan mencari pekerjaan lagi.
5) Harga diri
Klien mengatakan tidak ada gangguan untuk berhubungan dengan
orang lain.
c. Hubungan Sosial
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat ibunya. Dalam
keluarga klien merasa enggan untuk berkomunikasi lebih senang
menyendiri di kamar.
d. Spiritual
Klien dan keluarganya beragama Islam, klien melakukan ibadah sholat.

VII.
1.

STATUS MENTAL
Penampilan

Klien berpenampilan cukup rapi, dalam penggunaan baju sesuai. Klien berbadan
kecil, rambut pendek, bersih.
2.

Pembicaraan
Klien berbicara baik, dapat menjawab pertanyaan, selalu bertanya kapan bisa pulang

3.

Aktivitas Motorik
Klien terlihat gelisah, tegang, sering berpindah pindah

4.

Afek
Appropriate (tepat)

5.

Interaksi selama wawancara

Saat wawancara klien kooperatif, kontak mata dengan lawan bicara baik, klien
tampak curiga.

6.

Proses pikir
Pada saat wawancara klien mengalami sirkumtansial.

7.

Isi pikir
Klien tidak pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang dirasakan saat ini
hanya gelisah menunggu kedatangan keluarga.

8.

Tingkat Kesadaran
Klien tampak bingung dan tidak terfokus. Klien mampu mengingatdengan
keluarganya, hari dan waktu, ketika diajak kenalan klien mampu mengingat nama
orang lain.

9.

Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek sehingga klien
lupa kejadian yang telah terjadi dalam jangka waktu seminggu.

10. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berkomunikasi, tidak mampu berkonsentrasi lama dan sering
memutuskan pembicaraan secara sepihak, mampu berhitung.
11. Daya tilik diri
Klien sadar bahwa dirinya telah berbuat salah karena telah berperilaku kekerasan dan
merasa menyesal akan tetapi klien tidak tahu tujuannya di RSJ.
VIII.

PERSIAPAN PULANG

Makan

: klien mampu makan sendiri dan mandiri

BAB/BAK

: Klien mampu BAB/BAK di temaptnya

Mandi

: Klien mampu mandi 2x sehari dengan mandiri

Berpakaian

: klien mampu mengambil, memilih dan memakai pakaian

Istirahat dan tidur: Tidur siang dari jam 13.30-15.00

Tidur malam 22.00-04.00

Penggunaan obat: Klien mampu untuk meminum obat tanpa bantuan orang lain
tetapi masih belum mengerti untuk penggunaan obat yang benar

Pemeliharaan kesehatan: setelah pulang nanti klien akan berusaha control rutin.

Aktivitas dalam rumah : mandiri tanpa bantuan oang lain

Aktivitas diluar rumah : klien pergi keluar rumah dengan menggunakan motor
secara mandiri

IX.

MEKANISME KOPING
Klien jika mempunyai masalah lebih senang berdiam diri dikamar, marah - marah.
Jika sudah tidak tahan lagi klien kemudian menjadi mengamuk atau merusak barangbarang yang ada.

X.

MASALAH PSIKOSOSIAL
Menurut keluarga semenjak klien marah-marah dan mengamuk, lingkungan tidak
mau menerima klien dan hal ini membuat klien menjadi lebih menarik diri.

XI.

PENGETAHUAN
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, tanda dan gejala kekambuhan, obat
yang diminum dan cara menghindari kekambuhan. Pemahaman tentang sumber
koping yang adaptif dan manajemen hidup sehat kurang.

XII.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik

: Skizofrenia tak terinci

Terapi medik

: Chlorpromazine

Haloperidole

1 x 100 mg

2 x 5 mg
Triheksifenidile

2 x 2 mg

Rawat Inap di Wisma Gatutkaca

XIII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

2.

Perilaku kekerasan

3.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

XIV.

ANALISA DATA
N

DATA

MASALAH

O
1

S:
Keluarga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk RS

Resiko

klien mengamuk semakin sering, merusak barang yang

mencederai

ada didekatnya

diri, orang

Keluarga mengatakan klien jika mempunyai masalah dan

tidak bisa ditahan lagi klien kemudian menjadi

lain dan
lingkungan

mengamuk atau merusak barang-barang yang ada.

O : Mata merah, wajah agak merah, pandangan tajam
2

S:
Klien mengatakan pernah memukul ibunya

Perilaku

Keluarga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk RS

Kekerasan

klien marah marah,mengamuk, merusak alat rumah

tangga
Keluarga mengatakan klien jika mempunyai masalah dan
tidak bisa ditahan lagi klien kemudian menjadi
mengamuk atau merusak barang-barang yang ada.
O:
Mata merah, wajah agak merah, pandangan tajam
3

S:
Klien mengatakan takut untuk berumah tangga

Gangguan

Klien mengatakan merasa bersalah atas perilakunya

konsep dri :

terhadap ibunya
Merasa tidak mampu dan terbatas pengetahuannya
O:
Kesadaran klien tampak bingung dan tidak terfokus

harga diri
rendah

 Tampak gelisah
Saat berbicara klien sering memutuskan pembicaraan
secara sepihak

XV.

POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, Orang lain, lingkungan

.......

Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem

.......

Gangguan Konsep Diri: Harga diri rendah

effort

.......

cause
XVI.
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkunganberhubungan
dengan Perilaku kekerasan

2.

Perilaku kekerasan berhubungan dengan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri

Rendah
XVII. RENCANA KEPERAWATAN

TGL
28 Mei

DIAGNOSA KEPERA

TUJUAN

WATAN
Perilaku kekersan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Setelah dilakukan tindakan

SP I

2012

keperawatan selama 3x pertemuan1.

bina hubungan saling percaya

09.00

diharapkan pasien dapat

2.

identifikasi penyebab marah

mengontrol perilaku kekerasan

3.

identifikasi tanda dan gejala PK

dengan kreteria hasil :

4.

Identifikasi PK yang dilakukan

5.

Identifikasi akibat PK

6.

Identifikasi cara kontrol PK

7.

Latih cara kontrol PK dengan Fisik

Membina hubungan saling

percaya

Pasien dapat menyebutkan

penyebab PK

( nafas dalam )

Pasien dapat menyebutkan tanda8.

gejala PK

1.

Evaluasi kemampuan pasien

mengontrol PK dengan cara fisik I

2.

Pasien menyebutkan cara

mengontrol PK

SP II

Pasien dapat mengidentifikasi

akibat PK

jadwal kegiatan harian

Pasien dapat mengidentifikasi

PK yang dilakukan

Bimbing pasien memasukkan dala

Latih pasien konrol PK dengan car

fisik II

3.

Pasien mampu mempraktekkan

latihan cara mengontrol PK dengan
nafas dalam, pukul bantal atau

Bimbing pasien emasukkan jadwa

kegiatan harian
SP III
1. Evaluasi kemampuan pasien

kasur, secara verbal, secara

mengontrol PK dengan cara

spiritual dan penggunaan obat

fisik I dan II

dengan benar

2. Latih kontrol PK dengan cara

verbal

3. Bimbing pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian

SP IV
1.

Evaluasi kemampuan pasien

mengontrol PK dengan cara fisik I ,
dan verbal

2.

Latih kontrol PK dengan cara spiri

3.

Bimbing pasien memasukkan dala

jadwal kegiatan harian
SP V

1.

Evaluasi kemampuan pasien

mengontrol PK dengan cara fisik I ,
dan verbal

2.

Jelaskan cara kontrol PK dengan

minum obat teratur

3.

Bimbing pasien memasukkan dala

jadwal kegiatan harian

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL
Selasa
29 Mei 2012

DIAGNOSA KEPERA

IMPLEMENTASI

WATAN

KEPERAWATAN

EVALUASI

Perilaku kekersan SP I:
1.

09.00

membina hubungan saling

percaya

S: klien mengatakan namanya Rusli

suka dipanggil Rusli.

O: klien bicara lancar, tampak gelisa

dan tidak terfokus
A: dapat terbina hubungan saling
percaya
P: lanjutkan intervensi 2
2.

mendiskusikan bersama klien

S: klien mengatakan pernah memuku

penyebab marah, tanda dan

ibunya ketika meminta di timang

gejala PK, PK yang dilakukan

timang seperti bayi. Klien merasa

saat marah, akibat PK, cara

bersalah dan meminta diajari cara

kontrol PK

mengontrol marah,

O: klien kooperatif, tatapan mata taja

tampak tegang, klien dapat memaham

perilaku kekerasan
3.

mengajarkan cara kontrol PK

A: PK dapat terpahami oleh klien

dengan Fisik I ( tarik nafas

P: lanjutkan intervensi 3

dalam )

S: klien mengtakan bisa tenang setela

tarik nafas dalam dan akan
mencobanya ketika hendak marah.

4.

membimbing pasien

O:klien kooperatif, Klien mampu

memasukkan dalam jadwal

mendemonstrasikan cara fisik I( tarik

kegiatan harian

nafas dalam) .
A:dapat terkontrol PK dengan tarik
nafas dalam
P: lanjutkan intervensi SP2

bimbing klien dalam memasukka

teknik kontrol marah ke jadwal
kegiatan harian
ajarkan teknik kontrol marah

SP II:
1.

Memvalidasi masalah.

2.

melatih cara kontrol PK

Rabu
30 Mei2012

dengan Fisik II ( pukul bantal )

3.

09.00

membimbing pasien

dengan fisik 2 (pukul batal )

S : klien mengatakan belumdapat

mengontrol emosi, dan akan mencob

cara control marah yang sudah

memasukkan dalam jadwal

diajarkan (pukul bantal).

kegiatan harian

O: raut muka tegang, kontak mata ba

tampak gelisah

SP II :
memvalidasi masalah.
2.

Melatih cara control PK

A: SP II belum optimal

P: optimalkan SP II,(cara control ma

dengan cara fisik II pukul bantal)

dengan cara fisik II (pukul

bantal)
Senin, 04

3.

Mei2012

Mengikutsertakan klien dalam

jadwal kegiatan sehari-hari.

09.00

S: klien mengatakan dapat mengontr

emosinya dengan cara fisik II(pukul

bantal)dan berusaha melakukannya s

sedang marah.

O: klien tampak senang, klien mamp

mendemontrasikan cara fisik II deng

baik tanpa bimbingan.
A: SP II tercapai.
SP III
1.

Memvalidasi masalah

2.

melatih kontrol PK dengan

P: Lanjutkan SP III ( cara control PK

dengan cara verbal).

cara verbal
3.
Selasa, 05
Mei2012
09.00

membimbing pasien

S : klien mengatakan masih ingat

memasukkan dalam jadwal

cara control marah yang sudah

kegiatan harian

diajarkan (tarik nafas dalam dan puk

bantal), klien mengatakan sudah seri

berdoa dan shalat di RSJ

O: klien tampak senang, kontak mata

baik, klien bersedia membicarakan
dengan baik baik ketika marah
A: SP III tercapai

SP IV
1.

memvalidasi masalah

2.

melatih kontrol PK dengan

cara spiritual

3.

Membimbing pasien

P: lanjutkan SP IV (dengan cara

spiritual)
S : klien mengatakan sudahdapat

mengontrol emosi, dan akan mencob

Rabu, 04

memasukkan dalam jadwal

cara control marah dengan berdoa d

Mei2012

kegiatan harian

shalat

09.00

O: klien tampak senang

SP V

A: SP II belum optimal

1.

Memvalidasi masalah

P: lanjutkan SP V (dengan cara minu

2.

menjelaskan cara kontrol PK

obat teratur)

dengan minum obat teratur

3.

membimbing pasien

S : klien mengatakan sudah teratur

Kamis, 04

memasukkan dalam jadwal

dalam meminum obat

Mei2012

kegiatan harian

O: klien tampak tenang dan senang,

09.00

klien kooperatif
A: dapat menggunakan obat secara
teratur
P: pertahankan kondisi pasien