FORMATO "BP"

SOLICITUD - DECLARACION JURADA PARA CERTIFICACION EN

BUENAS PRACTICAS

CERTIFICACION
Direccin de Fiscalizacin, Control y Vigilancia Sanitaria
RENOVACION

Unidad de Registros de Establecimientos Farmacuticos

INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO

1. CLASIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

OFICINA FARMACEUTICA

2. RAZON SOCIAL

3. NOMBRE COMERCIAL

4. R.U.C. N

FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

5. DIRECCION
Av./ Calle / Jr.

Mz

Lote

Km

Interior

Piso

URBANIZACION
REFERENCIA
DISTRITO

TELEFONO

CELULAR

CORREO ELECTRNICO

SE ADJUNTA:
DOCUMENTOS

SI

NO

FOLIOS DEL.....AL...

COMPROBANTE DE PAGO
COPIA DE CERTIFICADO DE B.P.OF VIGENTE (segn corresponda)
OTROS DOCUMENTOS QUE ADJUNTA

La presente solicitud tiene carcter de Declaracion Jurada y est sujeta a fiscalizacion posterior.

Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de veracidad consagrado en el Art. IV inciso
1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando as mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaracin. Conforme regula el Art. 411 del Cdigo Penal.

DIRECTOR TECNICO
FIRMA Y SELLO
N DE CQFP

REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO

FIRMA y SELLO