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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(2):91-97

rgano cientfico de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin

ISSN: 0034-9356

Revista Espaola
de Anestesiologa
y Reanimacin
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care
Volumen 59 | Nmero 2 | Febrero 2012
Causas de la estancia prolongada de las gestantes
en reanimacin.
Ciruga ambulatoria. Relacin de la ansiedad de los padres
con la de sus nios
Intubacin a ciegas. i-gel frente a ILMA-Fastrach
Anlisis CuSum del aprendizaje en SimMan de intubacin
a travs de Fastrach
Formacin continuada: Uterotnicos. Actualizacin

www.elsevier.es/redar
www.elsevier.es/redar

FORMACIN CONTINUADA

Actualizacin en el uso de uterotnicos

S. Manrique Muoz a,*, F. Munar Bauz a, S. Francs Gonzlez a, M.C.SuescunLpeza,
N.MontferrerEstrucha yC.FernndezLpezdeHierrob
a

Servicio de Anestesiologa, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espaa

Servicio de Anestesiologa, Hospital Clnic, Barcelona, Espaa

Recibido el 24 de junio de 2011; aceptado el 6 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVE
Hemorragia posparto;
Uterotnico;
Oxitocina;
Metilergometrina

Resumen
La hemorragia posparto supone la prdida de ms de 500 ml de sangre tras un parto
vaginal o de ms de 1.000 ml tras una cesrea en las primeras 24h posparto. Aunque
la incidencia de muerte materna por hemorragia posparto ha disminuido, esta contina
siendo la causa ms frecuente de muerte materna por hemorragia obsttrica. La
incidencia de atona uterina, primera causa de hemorragia posparto, va en aumento
tanto en el parto vaginal como en la cesrea. Aunque en ms de dos terceras partes las
hemorragias posparto tienen lugar en pacientes sin factores de riesgo identificables, el
tercer estadio del parto prolongado es el principal factor de riesgo. El manejo activo
de este periodo incluye la administracin de uterotnicos, frmacos que producen una
contraccin uterina adecuada, tras el nacimiento del neonato. Se puede administrarlos de
forma profilctica o teraputica. Se ha comprobado que la administracin profilctica se
relaciona con un tercer estadio ms corto, menor riesgo de hemorragia y menor necesidad
de uterotnicos adicionales. Actualmente existen cuatro frmacos o grupos de frmacos
con actividad uterotnica: oxitocina, carbetocina, alcaloides del cornezuelo del centeno
y prostaglandinas. Aunque la literatura es heterognea, la oxitocina es el uterotnico
de eleccin en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto, pero se debe
disminuir la dosis; la metilergometrina es uterotnico de segunda lnea en la profilaxis
y el tratamiento; a pesar de los efectos secundarios, el carboprost (prostaglandina F2)
es la prostaglandina de eleccin en el tratamiento de la hemorragia; el misoprostol
puede ser una alternativa a la oxitocina, y el uso profilctico de carbetocina debe
individualizarse.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas
de este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo a la siguiente pgina web: www.elsevierfmc.com
*Autor para correspondencia.
Correo electrnico: smanrique@vhebron.net (S.Manrique).

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KEYWORDS
Postpartum
haemorrhage;
Uterotonic agents;
Oxytocin;
Methylergonovine

S. Manrique Muoz et al.

Update on the use of uterotonic agents
Abstract
Postpartum haemorrhage (PPH) is defined by the WHO as a blood loss >500 mL after
vaginal delivery or >1000 mL after caesarean section during the first 24 hours postdelivery. Although the incidence of maternal mortality caused by PPH has decreased, it
continues to be the major cause of maternal mortality due to obstetric haemorrhage.
Furthermore, the incidence of uterine atony, which is the most prevalent cause of PPH,
is still increasing in both vaginal delivery and caesarean section. Although PPH occurs
in more than two thirds of patients without any identifiable risk factor, a prolonged
third stage of labour is the main risk factor. Active management of the third stage of
labour has been postulated to reduce the risk of bleeding in this period. It includes the
administration of uterotonic agents after the birth of the baby. Uterotonic agents are
defined as drugs that produce adequate uterine contraction. These drugs can be used as
prophylactic therapy or treatment. The prophylactic use of uterotonic agents has been
reported to be associated with a shorter third stage of labour, less risk of PPH and less
need of additional uterotonic agents. There are currently four drugs or groups of drugs
with uterotonic action: oxytocin, carbetocin, ergot derivatives and prostaglandins. The
literature on this subject is extensive, heterogeneous and sometimes discordant. Oxytocin
is still the first-line uterotonic drug for prophylaxis and treatment of uterine atony.
There is a common trend to use high doses of uterotonics for fear of inadequate uterine
contraction, but the current literature recommends its reduction. Methylergonovine
continues being the second-line uterotonic agent in the prophylaxis and treatment of
PPH, because of its side effects. Despite carboprost (PGF2) side effects, it is still the
first-line prostaglandin for PPH treatment. Misoprostol may be an alternative to oxytocin
when it is not available, although it needs further studies to support this. Finally, the
prophylactic use of carbetocin should be individualised.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La hemorragia posparto (HPP) se define, segn la Organizacin Mundial de la Salud, como la prdida de ms de 500ml
de sangre tras un parto vaginal o ms de 1.000ml tras una
cesrea en las primeras 24h posparto1. Aunque la incidencia
de muerte materna por HPP ha disminuido, contina siendo
la causa ms frecuente de muerte materna por hemorragia
obsttrica2. Adems, la incidencia de atona uterina, primera causa de HPP, va en aumento tanto en el parto vaginal
como en la cesrea1,3.
Aunque en ms de dos terceras partes las HPP tienen lugar en pacientes sin factores de riesgo identificables1, el
tercer estadio del parto prolongado es el principal factor
de riesgo, seguido por laceraciones del canal del parto, placentaciones anmalas y coagulopatas4,5.
Se ha postulado que el manejo activo del tercer estadio del parto (periodo entre el nacimiento del neonato y el
alumbramiento, con una duracin media entre 5 y 15min)
es fundamental para disminuir el riesgo de hemorragia en
este periodo1,3. En l, cuando no se produce la contraccin
eficaz de las fibras miometriales (ligaduras fisiolgicas),
tiene lugar el sangrado. El msculo liso uterino tiene una
serie de diferencias respecto al msculo esqueltico, tales
como respuesta ms lenta, mayor capacidad de contraccin
y disposicin desordenada de las fibras, lo que le permite
adaptarse a la forma del feto6.

La miosina, principal protena contrctil, consta de dos

cadenas ligeras y dos pesadas. La cadena ligera tiene una
ATPasa que hidroliza el adenosintrifosfato (ATP) para obtener energa. La ATPasa se fosforila para actuar con la actina
en la contraccin y se activa por la unin del calcio con la
calmodulina. La unin del calcio y la calmodulina activan
la cinasa de la cadena ligera de la miosina y la fosforilan.
La miosina fosforilada se une a la actina para producir el
complejo actina-miosina y la contraccin uterina6. En la
relajacin uterina, la fosfatasa de la cadena ligera de la
miosina libera el fsforo y la actina no reconoce la miosina.
Por ello, el calcio es fundamental en la regulacin fisiolgica de la actividad uterina. Su concentracin depende de los
depsitos intracelulares de calcio que se encuentran en el
sarcoplasma y del calcio extracelular que entra en la clula
impulsado por una bomba6.
El manejo activo de este periodo incluye la administracin de frmacos uterotnicos tras el nacimiento del neonato, el pinzamiento precoz del cordn umbilical y la traccin
controlada de este hasta la separacin y el alumbramiento
de la placenta1. El pinzamiento precoz del cordn umbilical en los partos a trmino disminuye para el neonato la
ulterior necesidad de fototerapia por hiperbilirrubinemia.
En cambio, en los neonatos prematuros se recomienda el
pinzamiento tardo para asegurar la transfusin placentaria
al recin nacido y conseguir as mayores depsitos de hierro
en los primeros 6meses de vida5.

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Actualizacin en el uso de uterotnicos

Los uterotnicos se definen como los frmacos que producen una contraccin uterina adecuada. Se puede administrarlos como profilaxis o como terapia. La administracin
profilctica se relaciona con un tercer estadio ms corto,
menor riesgo de HPP y menor necesidad de uterotnicos
adicionales, pero no se ha encontrado relacin con la evolucin de los neonatos6,7.
El uterotnico ideal sera aquel que fuera eficaz, sin
efectos secundarios, termorresistente, fcil de administrar
y del que conociramos farmacologa, dosis, va y frecuencia de administracin ptimas.
Las guas actuales para la profilaxis y tratamiento de la
hemorragia posparto por atona uterina siguen las recomendaciones de la Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada (SOGC), el American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).

Profilaxis
1. Manejo activo del tercer estadio del parto.
2. Oxitocina: 10 UI i.m. o perfusin i.v. 20-40 UI en 1.000ml
a 150 ml/h. Segn ltimas revisiones: 1-3 UI i.v. en parto
vaginal y cesrea electiva, 3 UI i.v. en cesreas tras trabajo de parto.
3. Ergometrina 0,2 mg i.v. o i.m. (segunda lnea). Contraindicado si hay hipertensin arterial.
4. Carbetocina 100 g (i.m. en parto vaginal, i.v. en cesrea). Uso individualizado.
5. Misoprostol 600-800 g (si no est disponible la oxitocina).

Tratamiento
1. Oxitocina 5 UI i.v. en bolo (se puede repetir dosis).
2. Metilergometrina 0,2 mg i.v. o i.m. (contraindicado si
hipertensin arterial [HTA]).
3. Perfusin oxitocina (40 UI i.v. en 500 ml de Ringer lactato
a 125 ml/h).
4. Carboprost 0,25 mg i.m. cada 15 min hasta mximo de
8 dosis.
5. Carboprost 0,5 mg intramiometrial (contraindicado en
asma bronquial) o dinoprostona 20 mg rectal o vaginal.
6. Misoprostol 1.000 g va rectal.
Actualmente existen cuatro frmacos o grupos de frmacos con actividad uterotnica: oxitocina, carbetocina, alcaloides del cornezuelo del centeno y prostaglandinas.

Oxitocina
La oxitocina es un uterotnico natural que se sintetiza en
los ncleos supraptico y paraventricular de la hipfisis
posterior junto con la vasopresina. Adems, la oxitocina se
sintetiza en el lquido amnitico, en el corion y la decidua.
Est formada por nueve aminocidos, dos de los cuales son
medias cistinas. La oxitocina estimula las contracciones musculares en el tero y las contracciones mioepiteliales en las
mamas. La liberacin de oxitocina es puntual: tres descargas
cada 10min. Una vez iniciado el parto, la concentracin de
oxitocina aumenta significativamente, en especial en la se-

93
gunda etapa. Al nacer, se puede detectar concentraciones
extremadamente altas de oxitocina en la sangre del cordn,
y es posible que en el trabajo de parto tambin intervenga la
oxitocina liberada por la hipfisis fetal (aunque estudios en
monos han observado que no interviene la oxitocina fetal en
el parto8). La mayor frecuencia de trabajo de parto y alumbramiento por la noche tal vez se deba a la mayor secrecin
nocturna de oxitocina. Es probable que la accin de la oxitocina en las etapas iniciales del trabajo de parto dependa
de la sensibilidad miometrial a la oxitocina, adems de la
concentracin en sangre. La concentracin de los receptores
de oxitocina en el miometrio de mujeres no embarazadas es
baja, es 12 veces mayor al principio de la gestacin y aumenta hasta el parto (80 veces); durante el trabajo de parto, las
concentraciones se duplican (2,5veces). Esta concentracin
de receptores se correlaciona con la sensibilidad uterina a la
oxitocina. El mecanismo se desconoce, pero es probable que
el aumento se produzca por un cambio en las prostaglandinas
y en el medio hormonal del tero2,6.
La oxitocina se administr por primera vez en 1953 (Du
Vigneaud)6,8. El mecanismo de accin de la oxitocina es
mltiple. Tiene accin directa sobre los receptores uterinos, aumenta la sntesis de prostaglandinas, impide el paso
de calcio hacia el exterior celular e impide su fijacin al
sarcoplasma6. Durante la contraccin uterina, la oxitocina
se une a la protena G en la superficie del miocito uterino
y produce 1,2-diacilglicerol e inositol 1,4,5-trifosfato que
libera calcio del sarcoplasma.
Sus efectos secundarios son: hiperactividad uterina, bradicardia y disminucin de la saturacin de O2 fetal, nuseas, vmitos, cefalea, enrojecimiento y efecto antidiurtico. Los efectos secundarios ms importantes son los cardiovasculares (hipotensin, taquicardia, isquemia miocrdica,
arritmias8,9) que toleran especialmente mal los pacientes
con funcin ventricular anmala e hipovolmicos8, debido a
que existen receptores de oxitocina en otros tejidos (miocardio, vasos sanguneos, etc.). Este efecto directo produce
relajacin de la musculatura lisa vascular, taquicardia por
efecto en los receptores miocrdicos, vasoconstriccin de
arterias renales, coronarias y osteomusculares y de las arterias y venas umbilicales.
La oxitocina se ha relacionado directa o indirectamente
con algunas muertes maternas1. La Food and Drug Administration (FDA) la clasifica como frmaco de uso restringido
por indicacin mdica1, y el Instituto de Prcticas Mdicas
Seguras de Estados Unidos (IPMS), como frmaco con alto
nivel de alerta1. Sin embargo, sigue siendo el frmaco de
primera lnea para la profilaxis y el tratamiento de la atona
uterina. Existen estudios que demuestran los cambios en
el segmento ST del ECG tras administracin de 5-10 UI de
oxitocina en cesreas electivas con anestesia intradural9,10.
Se produce un fenmeno de desensibilizacin de receptores
tras exposicin continua y prolongada a oxitocina in vivo e
in vitro11. Pero la exposicin previa a oxitocina durante el
trabajo de parto no est relacionada con la aparicin de
hemorragia posparto por atona uterina12. Asimismo, parece
que no hay prdida de receptores tras la administracin de
ergometrina o prostaglandinas13. Los beneficios de la administracin profilctica de oxitocina tras el parto son evidentes. Una revisin Cochrane de 2008 evidenci que la administracin profilctica de oxitocina disminua en un 50-60%

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la hemorragia posparto y que la administracin teraputica
de oxitcicos era menor. Pero, debido a la heterogeneidad
de los estudios, no hay datos suficientes para establecer
la dosis ptima y la va de administracin ms adecuada14.
Cuando se compara oxitocina con alcaloides del cornezuelo
en la profilaxis de la atona uterina, tanto en el parto vaginal como en la cesrea, se recomienda la administracin de
oxitocina como frmaco de primera lnea en perfusin lenta
y con la menor dosis posible14.
La administracin profiltica de oxitocina influye significativamente en la incidencia de HPP, retencin placentaria,
duracin del alumbramiento, uso de uterotnicos adicionales
e hipotensin materna15. Por ello, se recomienda administrarla tras el alumbramiento, ya que evita la transferencia
placentaria del frmaco. Existen estudios sobre la mnima
dosis eficaz de oxitocina profilctica, as como de su administracin en bolo o perfusin16-19. En cesreas electivas sin
trabajo de parto previo con anestesia intradural, Carvalho
et al observan que la mnima dosis eficaz de oxitocina es
de 0,35 UI en bolo i.v.18 (con limitaciones, como la ausencia
de posterior valoracin de la contraccin uterina tras una
contraccin adecuada inicial; es curioso que dosis tan bajas
tengan un efecto vasodilatador con un 30% de hipotensin y
el 62,5% de rash). Esos mismos autores, en un estudio realizado en 30 cesreas por parto estacionado con anestesia
epidural, establecen la mnima dosis eficaz de oxitocina en
cesreas tras trabajo de parto previo en 2,99 UI19. Esta dosis
es 9 veces mayor que la que se precisa en cesreas electivas,
probablemente debido al fenmeno de desensibilizacin de
receptores ya comentado; adems observan que el sangrado
es 2veces mayor que en cesreas electivas19.
Otros autores20, que compararon la administracin de oxitocina en bolo i.v. de 2 UI frente a 5 UI i.v. seguido de perfusin de 10 UI/h durante 4h en 80 pacientes con cesrea
electiva con anestesia combinada (epidural-intradural), observaron que disminuy la presin arterial media y aument
la frecuencia cardiaca en el grupo de pacientes que recibieron el bolo de 5 UI frente al de 2 UI. Sin embargo, entre
ambos grupos no hubo diferencias en la incidencia de HPP,
el tono uterino o los uterotnicos adicionales. Un estudio
realizado en 104 cesreas electivas concluy que la administracin i.v. de 1 UI de oxitocina seguida de la perfusin continua de 2,5 UI/h no se acompaa de mayor incidencia de
HPP que el uso de perfusin continua de 20UI de oxitocina,
y tampoco influye en la aparicin de efectos secundarios21.
Tambin se ha observado que la inyeccin lenta de oxitocina puede minimizar los efectos cardiovasculares del bolo
rpido sin influir en los efectos teraputicos17.
Actualmente se recomienda que la administracin profilctica de oxitocina en la cesrea electiva se realice con 1-3
UI i.v. en 30s, y en las cesreas tras trabajo de parto, con
3UI i.v. en 3-5min22. Para las gestantes con cardiopata moderada-severa, se recomienda la administracin lenta de un
bolo i.v. de 0,05-0,5 UI de oxitocina tras la administracin
previa de fenilefrina para disminuir los efectos secundarios
asociados a la oxitocina23.
Para el tratamiento de la atona uterina, se recomienda la
administracin de 3-5 UI de oxitocina en bolo i.v. durante 30s
seguida de la perfusin de 40 UI de oxitocina en 500ml de
suero fisiolgico a 125 ml/h. En caso de ausencia de respuesta, se debe administrar uterotnicos de segunda lnea23.

S. Manrique Muoz et al.

Carbetocina
Anlogo sinttico de la oxitocina, con un mecanismo de accin por ocupacin de los receptores de oxitocina y aumento de la sntesis de prostaglandinas. Su perfil de seguridad
es parecido al de la oxitocina, con efectos secundarios tales
como cefaleas, enrojecimiento, hipotensin, dolor abdominal, nuseas, prurito y temblor. Ventajas respecto a la oxitocina son la administracin nica, la actividad biolgica
10 veces mayor, la larga vida media (4-10 veces la de la
oxitocina) y que produce una recuperacin rpida del tono
uterino y con paso a la leche materna menor del 2%. En contraposicin, la oxitocina est avalada por muchos estudios,
hay gran experiencia en su utilizacin y tiene menor coste.
Los primeros estudios apuntaban a que, en la cesrea
electiva, una sola dosis de carbetocina era igual de eficaz
que oxitocina en perfusin continua durante 16h para mantener el tono uterino y prevenir la HPP24 o que, tanto en el
parto vaginal como en la cesrea, la carbetocina se asociaba
a menor necesidad de uterotnicos adicionales25-27; tambin
que en el parto vaginal pareca disminuir la necesidad de
masaje uterino28. Sin embargo, en una revisin sistemtica
Cochrane, se concluy que, para profilaxis de la HPP tanto
en el parto vaginal como en la cesrea, no hay evidencia
suficiente del beneficio de la carbetocina respecto a la oxitocina28. De ah que no se justifique el uso sistemtico de
la carbetocina como uterotnico de primera lnea, aunque
puede ser una opcin vlida en cesreas con anestesia regional. Estudios posteriores tampoco han demostrado la disminucin de la hemorragia posparto asociada a la carbetocina29. Por lo tanto, el uso de la carbetocina como profilaxis
de la atona uterina debe ser individualizado. Como profilaxis de la atona uterina en el parto vaginal, si se asocia
ms de un factor de riesgo de hemorragia, se podra utilizar
100 g i.m. de carbetocina28. Asimismo, estara indicada su
administracin profilctica, 100 g i.v. de carbetocina, en
cesreas electivas con anestesia regional y ms de un factor
de riesgo de sangrado, con lo que disminuye la necesidad de
uterotnicos adicionales28.

Alcaloides del cornezuelo del centeno

El uso de los alcaloides del cornezuelo del centeno en obstetricia se remonta al ao 158230. Sin embargo, tres siglos
despus se dej de utilizarlos por el ergotismo asociado
(gangrena, convulsiones, etc.)30. En 1932, Moir et al introdujeron la metilergometrina, con menos efectos secundarios
que los dems alcaloides. Tiene un efecto oxitcico elevado
y selectivo, y tambin es un agonista parcial y antagonista
de los receptores serotoninrgicos, dopaminrgicos y alfaadrenrgicos. Los efectos secundarios son los derivados de
la vasoconstriccin: retencin de placenta, inversin uterina, cefalea, hipertensin, dolor abdominal, erupciones
cutneas, vrtigo, nuseas y vmitos, espasmo coronario,
convulsiones, etc., por lo que se contraindica su uso en pacientes con hipertensin arterial o cardiopata moderadasevera. Produce una contraccin uterina persistente a travs de canales de calcio e interaccin actina-miosina.
Una revisin sistemtica Cochrane sobre el uso profilctico de alcaloides del cornezuelo del centeno en la etapa

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Actualizacin en el uso de uterotnicos

expulsiva del trabajo del parto30 observ que ningn estudio
haba comparado los diferentes regmenes de administracin de alcaloides (vas y momento de administracin). Los
cuatro estudios que compararon alcaloides va i.v. o i.m.
frente a ningn agente uterotnico mostraron que el uso de
alcaloides disminua significativamente el sangrado uterino
y la necesidad de uterotnicos adicionales, pero con ms
efectos secundarios (vmitos, hipertensin y dolor abdominal). Asimismo, tampoco encontraron ventajas ni aparicin
de efectos secundarios tras su administracin oral con respecto a placebo. En otra revisin sistemtica Cochrane sobre sintometrina profilctica frente a oxitocina en el tercer
estadio del parto, se ha observado que la primera (0,5 mg
metilergometrina y 20 UI oxitocina), respecto a 20 UI de
oxitocina, no se asoci a menos HPP, aunque s a ms efectos secundarios31. Al comparar 100 g de carbetocina con
sintometrina32, se observ que tenan eficacia similar en la
profilaxis de la HPP con menos efectos secundarios y sin
diferencias en la necesidad de uterotnicos adicionales.
En cesreas despus de trabajo de parto, sintometrina no
se asoci a disminucin de la HPP frente a 20 UI oxitocina,
pese a que el grupo de sintometrina tena una contraccin
uterina aparentemente superior, ni a menor necesidad de
uterotnicos adicionales33. El grupo de sintometrina present ms nuseas y vmitos.
Actualmente, se recomienda la administracin i.v. lenta
o i.m. de 0,2 mg de metilergometrina como uterotnico
de segunda lnea, estando contraindicado su uso en pacientes hipertensas o con cardiopata moderada-severa, por los
efectos secundarios34,35.

Prostaglandinas
Existen diversas prostaglandinas con efecto uterotnico
mediante un mecanismo de accin comn, facilitando el
paso de calcio hacia el interior celular e impidiendo su fijacin al sarcoplasma.
La prostaglandina E2 o dinoprostona tiene una distribucin y un metabolismo pulmonar, heptico, renal y en bazo
muy rpidos (el 3% en sangre a los 15min) y la eliminacin
es renal. Su administracin puede ser i.v., intramiometrial,
rectal o vaginal35. Se utiliza en el tratamiento de la hemorragia posparto por atona uterina. Est contraindicada en
pacientes con enfermedad cardaca, pulmonar, renal o heptica. Sus efectos secundarios (nuseas, vmitos, diarrea,
cefalea, hipertensin, broncospasmo, fiebre, etc.) hacen
que est indicada como frmaco de tercera lnea a la mnima dosis que produzca una contraccin uterina adecuada
(dosis inicial, 2,5 g/min).
La prostaglandina F2 o carboprost es la prostaglandina
de eleccin para el tratamiento de la hemorragia posparto
por atona36. En una serie de 237 pacientes con hemorragia
posparto refractarias a uterotnicos de primera y segunda
lnea, se consigui controlar la hemorragia en el 87% de los
casos tras la administracin de carboprost, con una dosis
media de 1,16U1-5. Est indicada como frmaco de tercera
lnea debido a los efectos secundarios y las contraindicaciones asociadas36. Se administran 250 g (1 ampolla) por
va i.m. Se puede repetir cada 10min hasta un mximo de
8 ampollas36.

95
La prostaglandina E1 o misoprostol es una prostaglandina
sinttica indicada en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto por atona. Tiene una serie de ventajas
respecto a las otras prostaglandinas: bajo coste, larga vida
media, no necesita refrigeracin y es de fcil administracin37. Puede ser una alternativa a la oxitocina en lugares
donde esta no est disponible o por su fcil administracin
(va oral, vaginal, sublingual, bucal o rectal). La va sublingual es la que tiene una absorcin ms rpida, con menor
variacin en la absorcin y concentracin plasmtica ms
alta, y da lugar a una contraccin uterina similar a la de la
va vaginal37. Los efectos secundarios ms comunes son nuseas, vmitos, diarrea y, sobre todo, fiebre y escalofros.
Los estudios de profilaxis de la HPP concluyen que el misoprostol (frente a oxitocina) puede ser una alternativa,
pero ninguno ha demostrado que sea ms eficaz37-39. Respecto al manejo activo del tercer estadio del parto, los estudios concluyen que, si se puede hacer un manejo activo
del tercer estadio con uterotnicos convencionales, no se
justifica misoprostol, por los efectos secundarios40-42. Un estudio sobre 978 pacientes con HPP que no haban recibido
profilaxis con oxitocina, que compar 800 g de misoprostol
sublingual con 40UI oxitocina i.v., concluye que misoprostol puede ser una alternativa de primera lnea para el tratamiento de la hemorragia posparto, aunque la oxitocina
es ms eficaz43. La administracin sublingual de 800 g de
misoprostol, frente a 40 UI de oxitocina i.v. a pacientes que
han recibido profilaxis con oxitocina, mostr equivalencia
para el tratamiento de la HPP por atona uterina en mujeres que no han recibido oxitocina profilctica en el tercer
estadio del parto44.
Podemos concluir que el manejo activo del tercer estadio
del parto disminuye el riesgo de HPP. La literatura al respecto es muy amplia, heterognea y, a veces, discordante.
La oxitocina contina siendo el uterotnico de eleccin en
la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto.
Aunque, segn la literatura actual y en contra de la tendencia tan instaurada a utilizar dosis altas por miedo a una contraccin uterina inadecuada, se debera disminuir las dosis
utilizadas. La metilergometrina contina siendo un uterotnico de segunda lnea en la profilaxis y el tratamiento de
la HPP. Carboprost (prostaglandina F2) contina siendo la
prostaglandina de eleccin en el tratamiento de la HPP. El
misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina cuando
esta no est disponible (a falta de estudios que lo avalen).
Y, por ltimo, el uso profilctico de carbetocina debe individualizarse34,35,45.

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
1. Maughan K, Heim S, Galazka S. Preventing postpartum hemorrhage. Managing the third stage of labor. Am Fam Physician.
2006;73:1025-8.
2. Norman J. Haemorrhage. Chapter 4. Saving Mothers lives.
CMACE. 2006-2008. BJOG. 2011;118 Suppl 1:000-000.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

96
3. Dupont C, Touzet S, Colin C, Deneux-Tharaux C, Rabilloud M,
Lansac J, et al. Incidence and management of postpartum haemorrhage following the dissemination of guidelines in a network of 16 maternity units in France. Int J Obstet Anesth.
2009;18:320-7.
4. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR., et al. The epidemiology of postpartum haemorrhage in a large, nationwide
sample of deliveries. Anesth Analg. 2010;110:1368-73.
5. Prendeville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labor. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000007.
6. Dyer R, Van Dyk D, Dresner A. The use of uterotonic drugs during caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2010;19:313-9.
7. Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:281-7.
8. Svanstrm M, Biber B, Hanes M, Johansson G, Nslund U, Balfors
EM. Signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a
randomized double-blind comparison of oxytocin and methylergometrine during C-section. Br J Anesth. 2008;100:683-9.
9. Johnsson M, Hanson U, Lidell C, Nordn-Lindeberg S. et al. ST
depression at caesarean section and the relation to oxytocin
dose: a randomised controlled trial. BJOG. 2010;117:76-83.
10. Oxytocin protocols during caesarean delivery: time to acknowledge the risk / benefit ratio? Int J Obstet Anesth.
2010;19:243-345.
11. Magalhaes JK, Carvalho JC. Oxytocin pre-treatment decreases
oxytocin-induced myometrial contractions in pregnant rats in a
concentration-dependent but not time-dependent manner. Reprod Sci. 2009;16:501-8.
12. Balki M, Carvalho JC. Oxytocin pre-treatment of pregnant rat
myometrium reduces the efficacy of oxytocin but not ergonovine maleate or prostaglandin F2. Reprod Sci. 2010;17:269-77.
13. Grotegut CA, Paglia MJ. Oxytocin exposure during labour among
women with postpartum hemorrhage secondary to uterine
atony. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:56.
14. Elbourne DR, Prendeville WJ, Carroli G, Word J, McDonald S.
Uso profilctico de la oxitocina en el alumbramiento. Revisin
Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane plus, 2008;
Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd; 2008. Disponible en:
http://www.update-software.com
15. Soltani H, Hutchon D, Poulose T. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(8):CD006173.
16. Davies G, Tessier J. Maternal hemodynamics after oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2005;105:294-9.
17. Thomas J, Koh S, Cooper GM. Haemodynamic effects of oxytocin given as iv bolus or infusion on women undergoing C-section. Br J Anaesth. 2007;98:116-9.
18. Carvalho JC, Balki M, Kingdom J, Windrim R. Oxytocin requirements at elective caesarean delivery: a dose-finding study.
Obstet Gynecol. 2004;104:1005-10.
19. Balki M, Ronayne M, Davies S, Fallah S, Kingdom J, Windrim R,
Carvalho JC. et al. Minim oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest. Obstet Gynecol. 2006;107:45-50.
20. Sartain J, Barry J, Howat PW, McCormack DI, Bryant M. Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during
elective C-section. Br J Anesth. 2008;101:822-6.
21. Palacio FJ, Morillas F, Gmez JR, Fornet I, Bermejo L, Cantalejo F. Eficacia de la oxitocina a bajas dosis en cesreas electivas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:6-10.
22. Dyer R, Butwick A, Carvalho B. Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist. Curr Opinion Anesthesiol. 2011;24:255-61.
23. Langesaeter E, Dragsund M, Rosseland LA. Regional anesthesia
for a caesarean section in women with cardiac disease: A prospective study. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:46-54.

S. Manrique Muoz et al.

24. Attilakos G, Psaroudakis D, Ash J, Buchanan R, Winter C, Donald F,
et al. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following Caesarean section: the results of a
double-blind randomised trial. BJOG. 2010;117:929-36.
25. Boucher M, Horbay G, Griffin P, Deschamps Y, Desjardins C,
Schulz M, Wassenaar W. et al. Double-blind, randomised comparison of the effect of carbetocin ad oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing caesarean section. J Perinatol. 1998;18:202-7.
26. Dansereau J, Joshi A, Helewsa M, Doran T, Lange I, Luther ER,
et al. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in
preventing of uterine atony after caesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:670-6.
27. Boucher M, Nimrod C, Tawagi G, Meeker A, Rennicks White RE,
Varin J., et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the
prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind randomized trial. J Obstet Gynaecol Can.
2003;26:481-8.
28. Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonist for preventing
postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev.
2007;(3):CD005457.
29. Attilakos G, Psaroudakis D. Carbetocin versus oxytocin for the
prevention of postpartum haemorrhage following caesarean
section: the results of a double-blind randomised trial. BJOG.
2010;117:929-36.
30. Liabsuedtrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Uso
profilctico de alcaloides del cornezuelo del centeno en la etapa expulsiva del trabajo de parto. En: Biblioteca Cochrane
Plus, 2008, N.o 2. Oxford: Update Software Ltd; 2008. Disponible en: http://www.update-software.com
31. McDonald S, Prendeville WJ, Elbourne D. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour (Cochrane Review). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, N.o 2.
Oxford: Update Software Ltd; 2008. Disponible en: http://
www.update-software.com
32. Su LL, Rauff M, Chan YH, Suphan N, Lau TP, Biswas A,lbaz B, et
al. Carbetocin versus syntometrine for the third stage of labour
following vaginal delivery. A double-blind randomised controlled trial. BJOG. 2009;116:1461-6.
33. Balki M, Dhumne S, Kasodekar S, Kingdom J, Windrim R, Carvalho JC. Oxytocin-ergometrine co-administration does not
reduce blood loss at caesarean delivery for labour arrest.
BJOG. 2008;115:579-84.
34. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney
M, et al; Clinical Practice Obstetrics Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Active management of
the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31:980-93.
35. Postpartum hemorrhage. Clinical management guidelines.
ACOG Practice Bulletin No 76. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2006;108:1039-47.
36. Oleen MA, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum
hemorrhage with Hemabate sterile solution. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:205-8.
37. Allen R, OBrien B. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:159-68.
38. Buekens P, Althabe F. Postpartum haemorrhage: beyond the
confrontation between misoprostol and oxytocin. Lancet.
2010;375:176-8.
39. Nasr A, Shahin A, Elsamman A, Zaakherah M, Shaaban O. Rectal
misoprostol versus intravenous oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet. 2009;105:244-7.
40. Hofmeyr G, Fawole A. Administration of 400 g of misoprostol
to augment routine active management of the third stage of
labor. Int J Gynecol Obstet. 2011;112:98-102.
41. Fawole A, Sotiloye O, Hunyinbo K, Umezulike C, Okunlola M,
Adekanle DA, et al. A double-blind, randomized, placebo-con-

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin en el uso de uterotnicos

trolled trial of misoprostol and routine uterotonics for the prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet.
2011;112:107-11.
42. Widmer M, Blum J, Hofmeyr G, Carroli G, Abbel-Aleem H, Lumbiganon P, et al. Misoprostol as an adjunt to standard uterotonics for treatment of postpartum haemorrhage: a multicentre,
double-blind randomised trial. Lancet. 2010;375:1808-13.
43. Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nguyen TN, Len
W, et al. Treatment of postpartum hemorrhage with sublingual

97
misoprostol vs oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour. Lancet. 2010;375:210-6.
44. Blum J, Winikoff B, Raghavan S, Dabash R, Ramadan M, lbaz B,
et al. Treatment of postpartum hemorrhage with sublingual misoprostol vs oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin. Lancet. 2010;375:217-23.
45. Arulkumaran S, Mavrides E, Penney GC. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Green-top Guideline N 52.
London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2009.