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Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE
DECLARACIN JURADA

G-0014707 - 1

CATEGORA 2
FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE CONTRIBUYENTE

I. PERSONAS NATURALES

PERSONA JURDICA

(Documentos de identificacin)

NACIONAL

PERSONA NATURAL

EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD

RUN

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

CDULA DE EXTRAJERO

5062366

Rojas

APELLIDO PATERNO

Oruro

EXPEDIDO EN

Bustillos

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

Catherine Esdenka

NOMBRES

II. PERSONA JURDICA


II. 1. IDENTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

PMC

TIPO SOCIEDAD

OTRA SOCIEDAD

S.R.L.

S.A.

FECHA DE CONSTITUCIN

II. 2. IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL


NACIONAL

(Documentos de identificacin)

EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD

RUN

CDULA DE EXTRAJERO

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

NOMBRES

N PODER LEGAL

N DE LA NOTARA

FECHA

III. DIRECCIN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL


AVENIDA

DIRECCIN

ZONA

CALLE

PASAJE

PLAZA

PLAZUELA

German Urquidi

Muyurina

EDIFICIO

Sahara

TELEFONO

4799449

BARRIO

BLOQUE

FAX

683

Incacollo
PLANTA

CORREO ELECTRONICO

DEPTO./OF./LOCAL

catherinerojas150888@gmail.com

Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 2
IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

Farmacia Urus

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIN

ENTRE

ZONA

AVENIDA

CALLE

PASAJE

PLAZA

Papa Paulo

venezuela

Muyurina

BARRIO

BLOQUE

65312286

PLAZUELA

EDIFICIO

TELEFONO

FAX

1187

erasmo arce

Incacollo

PLANTA

CORREO ELECTRONICO

DEPTO./OF./LOCAL

catherinerojas150888@gmail.com

CROQUIS DE UBICACIN
HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas
Mercadito Papa Paulo
Campos deportivos
Plaza Pio XII
Hospital/ Centro de salud
no hay
Hogar de nios/ Asilos
no hay
Cuarteles/ Recintos carcelarios
Unidades policiales o militares
no hay

V. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA


DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR

EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL

N DE SUCURSAL

CDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL


DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS
Productos farmaceuticos y medicinales

SUP. TOTAL(m)

41

FECHA DE INICIO

2014-05-02

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G-0014707 - 3
VI. ESPECIFICACIONES TCNICAS
SUPERFICIE DEL
ESTABLECIMIENTO (m)

41

N DE MESAS

N DE SILLAS

N DE BAOS

N DE AMBIENTES

DETALLE DE AMBIENTES:
Farmacia con un bao unisex

AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS Y ADMINISTRACION


EQUIPAMIENTO
DESCRIPCIN

CUMPLE
SI

NO

EXTINTOR

BOTIQUIN

PAREDES5

CUMPLE

DESCRIPCIN
PINTURA

SI

NO

AZULEJO

PINTURA LAVABLE

PIEDRA VISTA

LADRILLO VISTO

CERAMICA

PISO5
DESCRIPCIN

CUMPLE
SI

NO

MARMOL

GRANITO

CERAMICA

MOSAICO

MACHIMBRE

PARQUET

ALFOMBRA

ENLUCIDO DE CEMENTO

PORCELANATO

PISO FLOTANTE

TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSORASO1


DESCRIPCIN

CUMPLE
SI

NO

CIELO FALSO

PINTURA

CIELO RASO

MADERA

PINTURA AL OLEO

POLICARBONATO

PLACAS DE FIBROCEMENTO

VIGAS VISTA

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G-0014707 - 4
BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIN
BASURERO DIFERENCIADO

CUMPLE
SI

NO

BAOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P


DAMAS ARTEFACTOS
DESCRIPCIN
PISO
DESCRIPCIN
CERAMICA

CUMPLE
SI

NO

CUMPLE
SI

NO

MOSAICO

PORCELANATO

REVESTIMIENTO DE PAREDES
DESCRIPCIN

CUMPLE
SI

CERAMICA

NO
X

AZULEJO

PINTURA AL OLEO

UNISEX

CUMPLE

DESCRIPCIN

SI

INODORO

LAVAMANOS

URINARIO

VARONES ARTEFACTOS
DESCRIPCIN

NO

CUMPLE
SI

NO

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA


PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIN

CUMPLE
SI

NO

MADERA

VIDRIO

CORTINA METALICA

METALICA

SEALIZACION
SEALIZACION
DESCRIPCIN
SEALIZACION

CUMPLE
SI
X

NO

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G-0014707 - 5
VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS
PERSONAS NATURALES (Obligatorios)
CDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)

PRE - PAGO LUZ

PERSONAS JURDICAS (Obligatorios)


PODER LEGAL (Fotocopia)

TESTIMONIO DE CONSTITUCIN (Fotocopia)

PERSONAS JURDICAS (Obligatorios)


PLANOS DE CONSTRUCIN APROBADOS

FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL

PLANO DE FUNCIONAMIENTO

RAI

CONTRATO EMSA

CONTRATO SEMAPA

IX. OBSERVACIONES

X. DECLARACIN JURADA
yo, Catherine Esdenka Rojas Bustillos con C.I. 5062366 expedido en Oruro,
en condicin de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos
proporsionados mediante el presente formulrio son verdicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptacin para que el Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especficas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
anlisis de laboratorio, controles de contaminacin y fiscalizacin de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
mximas seguridades de ingreso, trnsito y permanencia al personal tcnico designado a practicar las acciones anteriormente
sealadas.

.........................................................
FECHA
FIRMA

2014-05-02

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