FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Garca Luis Alberto

Temperatura: 36.5C

Edad: 17 aos

FR. 23x min

Sexo: Masculino

FC. 110/70mmHg

Estado Civil: Soltero

Peso: 51.100kg

Ocupacin: Trabaja en una lavandera

Talla: 1.66m

Escolaridad: 3ero de secundaria.

IMC: 18.54

Religin: Catlico
Lugar de nacimiento: Estado de Mxico
Lugar de residencia: Nezahualcyotl, Estado de Mxico
Nmero de expediente: 04
Tipo de interrogatorio: Directo Dirigido
Fecha: 18 de Marzo de 2015
Realiz: Garca Carrasco Leonel Eduardo
Motivo de Consulta
Paciente que acude a consulta para valoracin general para poder ser atendido en
tratamiento odontolgico. Edad de acuerdo a la cronolgica. Biotipo ectomorfico.
Integro en apariencia. Indumentaria de acuerdo a la edad y sexo. Consiente.
Cooperador. Marcha espstica.
Antecedentes
Heredofamiliares
Abuelo diagnosticado con diabetes y tratamiento mdico.
Padre aparentemente sano.
Patolgicos
Antecedente de herida de bala en el lbulo temporal izquierdo, no le fue retirada la
bala.
Exploracin Fsica
Parlisis facial de lado izquierdo.
Trabajan nervios motores.
Pares craneales:

I par: Hiposmia.
II par: Fondo de ojo no presenta edema de papila.
Reflejo fotomotor y consensual sin alteracin de datos patolgicos.
Reflejo de acomodacin y convergencia son alteraciones de la misma.
III par: Tiene problemas de ligera afectacin de elevacin del parpado del lado
derecho.
IV par: Sin problemas patolgicos.
V par: Reflejo trigmino facial normal, sensopercepcin de la parte sensitiva del V
par normal. Va del dolor del V par aparentemente sin dolor, del trigmino de la
rama oftlmica, del maxilar superior son datos patolgicos, maxilar inferior normal.
VI par: Estrabismo divergente con predominancia derecha.
VII par: Parlisis facial del lado derecho.
VIII par: Aparentemente sin datos patolgicos.
IX par: Sin datos patolgicos.
X par: Dificultad para elevacin del hombro izquierdo.
XI par: Sin datos patolgicos.
Sensibilidad agnstica.
Problemas motores del lado derecho.
A la presin del miembro superior derecho hay debilidad muscular.
Paralasis espstica del miembro superior derecho con rotacin del brazo anterior
hacia adentro y afuera.
Hay equivocacin del hemicuerpo derecho e izquierdo.
Lordosis izquierda. A la marcha tiene ms desgaste del lado derecho en la parte
posterior.
Funciones cerebrales aparentemente sano.