Maniobras de reduccin y la nemotecnia HELPERR

H (Help o ayuda) Llamada de ayuda: Este paso se refiere a la

activacin del plan preestablecido para que el personal responda con el equipo
necesario a la unidad de trabajo de parto. Si no se ha desarrollado tal plan
preestablecido, se debe solicitar el equipo y el personal apropiado, incluyendo
alguien entrenado en reanimacin neonatal, y personal de anestesia para
asegurar que los medicamentos apropiados estn disponibles inmediatamente.
E Evaluar Episiotoma: La episiotoma debe ser considerada, pero no es
requerida en el manejo de la distocia de hombro. La distocia de hombro es una
impactacin sea, as que la simple realizacin de una episiotoma no har que
el hombro se libere, ya que la mayora de los casos de distocia de hombro
pueden ser aliviados con maniobra de McRobert y presin suprapbica, muchas
mujeres se pueden quedar sin una incisin quirrgica a menos que llegue a ser
necesaria para hacer espacio para la mano del mdico en la vagina para
realizar maniobras internas. El juicio clnico podra dictar el llevar a cabo una
episiotoma antes del parto si se anticipa fuertemente una distocia de hombro,
como en una paciente primpara con una horquilla vaginal estrecha y un
neonato con sospecha de macrosoma.
L (Legs o piernas) Maniobra de McRoberts: La maniobra requiere
flexionar las caderas maternas a ms de 90 grados, con abduccin y rotacin
externa a una posicin al lado del abdomen materno. Esto simula la posicin en
cuclillas, con la ventaja de aumentar el dimetro de entrada. La maniobra de
McRobert tambin endereza la lordosis lumbosacra, aplanando el promontorio
sacro. Este procedimiento flexiona de forma simultnea la espina dorsal del
feto, a menudo empujando la parte posterior del hombro sobre el promontorio
sacro y permitindole caer dentro del hueco del sacro. Cuando esto ocurre, el
hombro afectado puede girar sobre la snfisis materna. Se debe intentar
realizar el parto en esta posicin durante 30 segundos.
P Presin suprapbica: Un asistente debe intentar la presin suprapbica
externa manual por no ms de 30 segundos mientras que el mdico que
atiende el parto contina con una traccin suave. La mano suprapbica debe
ser colocada sobre la parte posterior del hombro anterior del feto, aplicando
presin de manera firme y constante o al estilo RCP de forma tal que el
hombro se aducir o colapsar en sentido anterior y pasar debajo de la
snfisis. La presin debe ser aplicada desde el lado de la madre que permitir
que la base de la palma de la mano del asistente se mueva de forma lateral y
hacia abajo en la cara posterior del hombro del feto. (Tambin la llaman
Maniobra de Manzzati)
E (Enter Entrar) Maniobras de rotacin interna: Estas maniobras
intentan manipular el feto para girar el hombro anterior a un plano oblicuo
debajo de la snfisis pbica.

Introduccin a las maniobras internas: A) Rotacin, Rubin, Woods, Woods

inverso y B) Extraccin del brazo posterior:
1. La primera maniobra (Rubn I) es para mover los hombros del feto de
lado a lado una o dos veces al empujar la parte baja del abdomen materno
justo encima de su hueso pbico. La maniobra de Rubn II consiste en
insertar los primeros dos dedos de una mano vaginalmente detrs del
hombro fetal anterior y empujando el hombro anteriormente hacia el pecho
del fetal. Ya que a menudo hay muy poco espacio para insertar una mano
directamente detrs del hombro anterior impactado, recomendamos que el
mdico inserte su mano detrs del hombro posterior donde hay ms
espacio. Una vez que la mano se encuentra dentro del canal de parto, se
desliza sobre la espalda del feto hacia la parte posterior del hombro y se
aplica presin.
2. Si Rubn II no tiene xito, la maniobra de tornillo (screw) de Woods se
puede combinar con la maniobra Rubn II. Esta maniobra llama al proveedor
a usar la mano opuesta para acercarse a la parte posterior del hombro
desde el frente del feto, y girar el hombro hacia la snfisis en la misma
direccin que 72con la maniobra Rubn II.
3. Si fallan las maniobras de Rubn o Woods, se puede intentar con la
maniobra del tornillo inversa de Woods. Los dedos de la mano que han
estado en la cara anterior del hombro posterior durante la maniobra del
tornillo de Woods, deben ser retirados desde dentro de la vagina. Los dedos
de la mano opuesta, los cuales han estado en la cara posterior del hombro
anterior, se deslizan hacia abajo para situarse detrs de la escpula del
hombro posterior. Una vez colocados en el hombro posterior desde atrs,
se intenta girar al feto en direccin opuesta como en la maniobra del tornillo
de Woods. Esto hace girar los hombros del feto fuera de la posicin
impactada y hacia un plano oblicuo desde el cual pueden salir.
R (Remove) Retirar el brazo posterior: En esta maniobra, el brazo
posterior es retirado del canal de parto, estrechando as el dimetro biacromial,
resultando en una reduccin del 20% en 74e l dimetro del hombro. Esto
permite que el hombro anterior colapse mientras el feto cae en el hueco
plvico, liberando la impactacin anterior. Con el fin de realizar esta maniobra,
el mdico debe insertar su mano profundo en la vagina e intentar localizar el
brazo posterior. (Tambin es llamada maniobra de Jacquemier).
R (Roll) Gire a la paciente El cuatro patas o la maniobra de
Gaskin: es una tcnica efectiva rpida y segura para la reduccin de la
distocia de hombro. La maniobra requiere que la paciente se ruede desde la
posicin de litotoma dorsal supina existente a la posicin en cuatro patas. El
mecanismo preciso por el cual acta esta maniobra para aliviar la distocia de
hombro es desconocido aunque ha sido documentado que el dimetro plvico
aumenta cuando las mujeres parturientas cambian desde la posicin reclinada
dorsal. Una vez que el cambio de posicin se ha completado, las fuerzas
gravitacionales pueden ayudar en la desimpactacin del hombro fetal.

Maniobras de ltimo recurso:

a) Fractura deliberada de la clavcula fetal: Realizada manualmente,
mediante la presin digital sobre alguna de las clavculas, usualmente
presionando la clavcula anterior hacia la snfisis del pubis, lo que reduce el
dimetro bisacromial y suele permitir la extraccin de los hombros. La
morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de
parlisis del plexo braquial, que si es ms preocupante.
b) Maniobra de Zavanelli: Supone la reintroduccin de la cabeza en el canal
del parto y la extraccin fetal mediante cesrea.
c) Sinfisiotomia: conlleva una morbilidad materna plvica que necesita
cuidados ortopdicos para evitar secuelas, y tambin la posibilidad de lesiones
del cuello vesical.
d) Histerotoma