KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

Badan Kepegawaian Negara 2013

Instansi

: Pemerintah Kab. Pringsewu

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 1871125901910004

Nama

: Nur Komala Sari

Tempat / Tanggal Lahir

: Bandar Lampung / 19-01-1991

Jenis Kelamin

: Wanita

Institusi Pendidikan

: UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

Kualifikasi Pendidikan

: D-III KEBIDANAN

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 2115.030.4592.2012 / 2012
:B

Akreditasi
Formasi Jabatan

Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran

2101197879

: BIDAN PELAKSANA (Pemerintah Kabupaten Pringsewu)

Pas Photo
4x6

[ ]

:
: 19-09-2014 / 22:52:40

Persyaratan Khusus :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar

[ ]

Hasil print out/cetak kartu registrasi/bukti pendaftaran

Foto Copy sah Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar yang sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan

[ ]

Foto copy KTP yang masih berlaku

[ ]

Pas photo berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar

[ ]

Surat Pernyataan Tidak Akan Mempergunakan Joki diatas Materai Rp.6.000,Bagi yang usianya lebih dari 35 tahun sampai dengan 40 tahun dan mempunyai masa pengabdian pada

[ ]

[ ]

[ ]

Instansi Pemerintah/Lembaga Swasta yang berbadan hukum sesuai dengan Perka BKN Nomor 11 Tahun
2002, harus melampirkan foto copy sah surat keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan
terakhir
amplop warna putih ukuran 10 x 22 Cm yang telah ditulis Nama dan Alamat Pelamar yang bersangkutan

[ ]

secara lengkap yang mudah dihubungi kantor post terdekat (kode pos), Nomor Telepon/HP serta ditempel
perangko Rp. 3000,- (tiga ribu rupiah) yang akan digunakan untuk memberikan jawaban oleh panitia
penyelenggara kepada pelamar
Stopmap folio 1 (satu) buah ditulis nama dan alamat lengkap, pendidikan/jurusan/program studi

[ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus

Keterangan

[ ] Tidak

........................................

Tanggal Verifikasi :

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Berkas,

Petugas Verifikator Online,

Nama :

Nama :

........................................
........................................

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"