TATA KELOLA

DAN
KEPEMIMPINAN

Dr.
Luwiharsih,MSc

REGULASI SBG
DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
AKREDITASI RS
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAA
N KEGIATAN

luwi-15 maret 2014

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012
slide dr djoti

REGULASI
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT

UU no 44 tahun 2009
Peraturan &
perundangan perumah
sakitan

REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

slide dr djoti

HBL
Renstra
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan
Pelayanan/SPO

Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja
Pedoman
Pengorganisasian
Panduan Pelayanan
SPO
Program 4PMKP

REGULASI
ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAK Rangkaian konsep & asas yg menjadi

AN
grs besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMA Kumpulan ketentuan dasar yg

memberi arah bgmn sesuatu harus

dilakukan; hal pokok yang menjadi
dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menentukan atau
slide dr Djoti
melaksanakan
sesuatu

REGULASI
ISTILAH
PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2
STANDAR
PROSEDUR
yang dibakukan untuk menyelesaikan
OPERASION
proses kerja rutin tertentu.
AL
SPO memberikan langkah yang benar
dan

terbaik

berdasarkan

konsensus

bersama untuk melaksanakan berbagai

kegiatan

dan

fungsi

pelayanan

yang

dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan

berdasarkan standar profesi
slide dr djoti

PIMPINAN/DIREKTUR
RS

Mengetahui
peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
Menjamin kepatuhan
staf melaksanakan
regulasi rs

luwi-15 maret 2014

Patuh
terhadap
peraturan &
perundangan
RS

PIMPINAN
RS

Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
terhadap
regulasi yg
ditetapkan
pimp
luwi-tkp-2062013

Menjamin
kepatuhan staf
terhadap
regulasi yg
ditetapkan oleh
pimpinan

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

P.P
Jika Ya
Ringkasan Apakah isi
Apakah
Na
yg Nama P.P
P.P
P.P
ada
ma berl
Bagaimana
Lebih
badan
sTD aku
kaitannya
ketat dari Regulator
(Y/T
dengan
Standar
yang
)
standar
( ya/tidak ) melakuka
n inspeksi
on-site
untuk
menilai
kepatuha
n
melaksan
a
kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.
APK.5

luwi-tkp-2062013

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama
Instansi
Pemerinta
h,
Badan
Regulator,
atau
Evaluator
yang
melakukan
Inspeksi/a
udit
setempat
(on-site)

tg
l
Au
dit
Se
te
mPa
t

Apak
ah
ada
Reko
mend
asi
Ya/Ti
dak

Jika
ya,
Departemen
mana yang
teridentifikasi
dalam laporan
(Contoh, Dapur,
Farmasi, Kamar
,
Operasi,
Laboratorium)

Berapa
lama
dibutuhka
n
mencapai
standar
(contoh, 9
hari,
6
bulan)

Kapan
standar
dicapai
?

Apakah
auditor
harus
kembali
untuk
validasi
data
Ya/Tidak

luwi-tkp-2062013

HOSPITAL BYLAWS

Corporate bylaws
Medical staf bylaws

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CORPORATE BYLAWS
Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS
agar diperjelas
Bila di jajaran pemilik ada dewan pengawas
(RS BLU/BLUD) atau Pembina, pengurus,
pengawas (Yayasan) atau Dewan komisaris
& Direksi (PT), harus diuraikan dengan jelas
apa kewenangannya.
Untuk melihat kewenangan apa yang perlu
diatur maka lihat
TKP 1.1 sd TKP 1.5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TKP 1.1 sd 1.5

STANDAR

PEMILI DIRUT
KET
K
RS
Elemen Penilaian TKP 1.1.

1. Mereka yang bertanggung

jawab atas tata kelola,

memberikan
persetujuan
atas misi rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung

jawab atas tata kelola,

menjamin adanya review
berkala
terhadap
misi
rumah sakit
3. Mereka yang bertanggung

jawab atas tata kelola,

mengumumkan
misi
rumah sakit ke Komisi
publik.
Akreditasi Rumah Sakit

TKP 1.1 sd 1.5

STANDAR

PEMIL DIRU KE
IK
T RS
T
Elemen Penilaian TKP 1.2.

1. Mereka yang bertanggung

jawab

atas
tata
kelola,
memberikan
persetujuan atas rencana stratejik
dan rencana manajemen rumah sakit,
maupun kebijakan dan prosedur
operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan

persetujuan didelegasikan, maka hal

ini dijabarkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab

atas
tata
kelola,
memberikan
persetujuan atas strategi rumah sakit
Komisi Akreditasi
Rumah
Sakit
dan program yang
terkait
dengan

TKP 1.1 sd 1.5

STANDAR

PEMIL DIRUT KET

IK
RS
Elemen Penilaian TKP 1.3.

1. Mereka yang bertanggung jawab V

atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas modal (capital)
dan anggaran operasional rumah
sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab V

atas tata kelola, mengalokasikan

sumber daya yang dibutuhkan
untuk mencapai misi rumah sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TKP 1.1 sd 1.5

STANDAR

PEMI DIRUT KET

LIK
RS

Elemen Penilaian TKP 1.4.

1. Mereka yang bertanggung
jawab
atas
tata
kelola,
menetapkan manajer senior
rumah sakit
2. Mereka
yang
bertanggung V
jawab
atas
tata
kelola,
melakukan evaluasi kinerja
dari manajer senior rumah
sakit
3. Evaluasi
terhadap
manajer
senior
dilaksanakan
paling
sedikit setahun sekali
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TKP 1.1 sd 1.5

STANDAR

PEMIL DIRUT KET

IK
RS
Elemen Penilaian TKP 1.5.

1. Mereka yang bertanggung jawab

atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas rencana rumah
sakit
untuk
mutu
dan
keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
1. Mereka yang bertanggung jawab

atas tata kelola, secara teratur

menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP.1.4, EP 2)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT & PELAYANAN

luwi-tkp-2062013

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALA
SI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi
agar menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan SPO
5. Program PMKP
luwi-tkp-2062013

PEDOMAN

PENGORGANISASIAN

I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan persyaratan jabatan
VII.Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-2062013

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
luwi-tkp-2062013

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayanan

V. Logistik
VI.Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX.Penutup

luwi-tkp-2062013

PANDUAN PELAYANAN

I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-2062013

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR

PEDOM PEDOM
AN
AN
PENGOR PELAYA
GA
NAN
NISASIA
N
Standar TKP.5.

Satu atau lebih individu yang kompeten

mengatur tiap departemen / unit atau

pelayanan di rumah sakit
Elemen Penilaian TKP.5.

1. Setiap
departemen/unit
atau
X

pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh

seorang dengan pelatihan, pendidikan,
dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga
AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1,
EP 1)
2. Bila lebih dari satu orang memberikan
X

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab

masing-masing
dijabarkan
secara
tertulis.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PANDUA LAIN
N
-2
PELAYA
NAN/
SPO

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR
PEDOM PEDOMA PANDUA LAINAN
N
N
PENGOR PELAYAN PELAYAN
GA
AN
AN/ SPO
NISASIA
N
Standar TKP.5.1.

Pimpinan
dari
setiap

departemen
klinis
melakukan
identifikasi
secara tertulis tentang
pelayanan yang diberikan
oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.

1. Pimpinan
departemen
X

atau pelayanan memilih

dan menggunakan format
dan isi yang seragam
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
untuk
dokumen

INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
STANDAR

PEDOMA PEDOMAN PANDUAN LAIN-2

N
PELAYANA YAN/ SPO
ORG
N
Standar TKP.5.1.

Elemen Penilaian TKP.5.1.

2. Dokumen departemen atau

pelayanan
menguraikan
tentang pelayanan saat ini
dan yang direncanakan yang
diberikan
oleh
setiap
departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari

setiap
departemen
atau
pelayanan
mengarahkan
pemberian pelayanan yang
ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari

setiap
departemen
atau
pelayanan
mengatur
pengetahuan
dan
keterampilan
staf
yang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
diperlukan untuk melakukan

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR

PEDOMA PEDOMA
N
N
PENGOR PELAYAN
GA
AN
NISASIA
N
Standar TKP.5.2.

Pimpinan
merekomendasikan

ruangan, peralatan, staf, dan

sumber
daya
lain
yang
dibutuhkan oleh departemen
atau pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.

1. Pimpinan

X
merekomendasikan ruangan
yang
dibutuhkan
untuk
memberikan pelayanan
2. Pimpinan

X
merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang
Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
dibutuhkan
untuk

PANDUA LAIN-2
N
PELAYAN
AN/ SPO

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR

PEDOMA PEDOMAN PANDUAN LAIN-2

N
PELAYANA PELAYAN
PENGOR
N
AN/ SPO
GA
NISASIA
N
Standar TKP.5.2.

Pimpinan
merekomendasikan

ruangan, peralatan, staf, dan

sumber
daya
lain
yang
dibutuhkan oleh departemen
atau pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.

2. Pimpinan merekomendasikan

jumlah dan kualifikasi staf

yang
dibutuhkan
untuk
memberikan pelayanan (lihat
juga AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan

sumber daya khusus lainnya

yang dibutuhkan
untuk
Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
memberikan pelayanan

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR

PEDOMAN PEDOMAN
PENGORG PELAYANAN
A
NISASIAN
Standar TKP.5.3.

Pimpinan
merekomendasikan

kriteria
untuk
menseleksi
staf
profesional di departemen atau
pelayanan
dan
memilih
atau
merekomendasikan
orang-orang
yang memenuhi kriteria tersebut.
Elemen Penilaian TKP.5.3.

1. Pimpinan
mengembangkan
X
X
kriteria yang terkait dengan
pendidikan,
keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman
yang dibutuhkan staf profesional
di departemen
2. Pimpinan menggunakan kriteria
X

tersebut pada waktu melakukan

seleksi
staf
atau
merekomendasikan
staf
profesional
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PANDUAN
PELAYANA
N/ SPO

LAIN-2

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR

PEDOMA
N
PENGOR
GA
NISASIA
N

Standar TKP.5.4
Pimpinan
memberikan
orientasi dan pelatihan bagi
semua staf yang bertugas dan
bertanggung
jawab
di
departemen atau di pelayanan
dimana mereka ditugaskan.
Elemen Penilaian TKP.5.4.

1. Pimpinan
menetapkan
X
program orientasi bagi staf
di
departemen
yang
didokumentasikan.
(lihat
juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan
AP.6.2, EP 6)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Semua staf di departemen
Dok

PEDOMA
N
PELAYAN
AN

PANDUA
N
PELAYAN
AN/ SPO

LAIN2

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR

PEDOMA PEDOMAN PANDUA LAIN-2

N
PELAYAN
N
PENGOR
AN
PELAYAN
GA
AN/ SPO
NISASIA
N
Standar TKP.5.5.

Pimpinan melakukan evaluasi

kinerja
departemen
atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimpinan
melaksanakan

pengukuran mutu (quality

measures) yang mengatur
pelayanan yang diberikan
dalam
departemen
atau
pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan
departemen
pelayanan
tersebut
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
2. Pimpinan
melaksanakan

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR

PEDOMA PEDOMAN PANDUA LAIN-2

N
PELAYAN
N
PENGOR
AN
PELAYAN
GA
AN/ SPO
NISASIA
N
Standar TKP.5.5.

Pimpinan melakukan evaluasi

kinerja
departemen
atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.

3. Pimpinan
melaksanakan

program pengendalian mutu

apabila dibutuhkan
4. Pimpinan departemen atau

pelayanan diberikan data

dan
informasi
yang
dibutuhkan untuk mengelola
dan meningkatkan asuhan
dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan
X
X

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

peningkatan
mutu
di

Penilaian
kinerja RS

Penilaian
kinerja
Direktur RS
& para
manajer

HASIL
PENILAIAN
SATU TAHUN
SEKALI

Luwi-indikator mutu 25 mei 2013

33

Penilaian
kinerja
Unit

DEPARTEMEN/
UNIT
PELAYANAN
(termasuk bila
unit pelayanan
tsb
outsourcing)

Sasaran
mutu/
indikator
mutu/standar
pelayanan
minimal
Hasil survei
kepuasan
pasien
Efisisensi &
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013
efektifitas

HASILPENILAI
AN KINERJA
UNIT

PELAPORA
N

34

PENILAIAN
KINERJA
INDIVIDU
Karyawan/staf

Tenaga profesi

Sesuai dengan
uraian tugas &
hasil kerja yg
telah
ditetapkan
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013

Tenaga
Medis
Ten.
Perawat
Praktisi
kesehatan
lainnya
35

TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit