UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
FORMATO DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL

PACIENTE: ___________________________________________N.-EXPEDIENTE:__________FECHA:__________________
PROFESOR:________________________________________CIRUJANO: _________________________________________
AYUDANTE:______________________________CIRCULANTE:____________________________N.-RECIBO____________
Sus respuestas son para el historial medico quirrgico y sern consideradas como confidenciales.
DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA CLINICA:
1.- MOTIVO DE LA CONSULTA:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2.-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES IMPORTANTES DE NEFERMEDAD:
SI
NO
Cual?_________________________________________________________________________________________________
3.-PADECE USTED O PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD :
SI
NO
Cul?_________________________________________________________________________________________________
4.-ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO:
SI
NO
Cul?______________________________________________________________________________________
5.ES ALERGICO ALGUN MEDICAMENTO,ANESTESIO LOCAL,ANTIMICRIOBIANO O ANALGESICO
SI
NO
Cul?______________________________________________________________________________________
6.-LO HAN INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE U HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ
SI
NO
De que? ______________________________________________________________________________________________
7.-HA SUFRIDO ALGUN TRAUMATISMO
SI
NO
Cul?______________________________________________________________________________________
8..-DESPUES DE UNA HERIDAD O UN TRATAMIENTO DENTAL QUIRURGICO HA TENIDO PROBLEMAS DE SANGRADO
PROLONGADO O ALGUNA COMPLICACION
SI
NO
Cul?______________________________________________________________________________________
9..- HA TENIDO DURANTE SU TRATAMIENTO DENTAL : DOLOR DE CABEZA ,
NAUSEAS,MAREO,VERTIGO,DESMAYOS,CONVULSIONES,DIFILCULTAD PARA RESPIRAR,DOLOR EN
PECHO,TATICARDIA,ETC.
SI
NO
Cul?______________________________________________________________________________________
10.- HA PADEDIDO O TIENE GASTRITIS,COLITIS,ULCERA,PEPTICA
SI
NO
Cul y tratamiento?___________________________________________________________________________
11.-SI ES MUJER ESTA EMBARZADA:
SI
NO
12.- LE HAN REALIZADO TATUAJES PERCING. HABITOS TABAQUISMO ETILISMO O TOXICOMANIAS SI
NO
Cul?______________________________________________________________________________________
13PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD ESTADO O PROBLEMA NO MENCIONADO ANTERIORMENTE QUE CONSIDERE
QUE DEBA ENTERARME
SI
NO
Cul?______________________________________________________________________________________
EXPLORACION BUCAL
ANOTAR SOLAMENTE PATOLOGIAS:DE LABIOS,MUCOSA LABIAL,VESTIBULO,CARRILOS,LENGUA.PISO DE BOCA,PALADAR B
LANDO Y DURO,ENCIAS,DIENTES,PROCESO ALVEOLAR,GLANDULAS SALIVALES,ATM.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
ESTUDIOS RADIOGRAFICOS SOLICITADOSY SUS INTERPRETACION:
__________________________________________________________________________________________________________
ESTUDIOS CLINICOS SOLICITADOS Y SU INTERPRETACION:______________________________________________________
Tension arterial:_____________Frecuencia Respiratoria___________Frecuencia Cardiaca:__________Temperatura:____________
DIAGNOSTICO:
__________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO:
__________________________________________________________________________________________________________
PRONOSTICO:_____________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO QUE SE ME HA INFORMADO DE MI PADECIMIENTO BUCODENTOMAXILAR Y EN PLAN DE TRATAMIENTO,POR
LO QUE DOY MI CONSENTIMIENTO PARA SER INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE POR ALUMNOS Y PROFESORES DE LA
CLINICA HABIENDO ENTERADO DE LOS ACCIDENTES O COMPLICACIONES QUE PUEDAN PRESENTARSE DURANTE LA
INTERVENCION QUIRURGICA,ASI COMO DE SUS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

NOTA PRE-QUIRURGICA:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
AUTORIZACION DEL PROFESOR:_____________________________________________________
NOTA QUIRURGICA: :____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ORDENES MEDICAS:_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
FARMACOTERAPIA:________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
FIRMA DE TERMINADO DEL PROFESOR:___________________________________________
PROCEDIMIENTO

SI

NO

1.- ASEPSIA Y ANTISEPSIA

2. ANALGESIA
3.-INCISION
4.- COLGAJO
5.- OSTEOTOMIA
6.- ODONTOSECCION
7.- ODONTECTOMIA
8.- SUTURA
9.- INDICACIONES Y RECETA
1.- RETIRO DE PUNTOS

COMENTARIOSYCOMPLICACIONES:____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________