PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
Jln.Imam Bonjol Komp.Perkantoran Pemkab Mukomuko.Telp dan Faks (0737)71608
MUKOMUKO 38365-PROV.BENGKULU

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

DI DISTRIBUSIKAN KE
: PKM AIR MANJUTO
ALAMAT
: DESA AGUNG JAYA
TANGGAL
: 04 januari 2016
N
O
1

JENIS
BARANG/MEREK/TIPE/SPESIFIKASI
VAKSIN POLIO

JUMLAH
10

VAKSIN CAMPAK

10

3
4

VAKSIN DPT-HB
VAKSIN DPT-HB-HIB

20

VAKSIN BCG

20

6
7

VAKSIN TT
HB UNIJECT

10
20

8
9
10
11
12
13
14
15
16

VAKSIN DT
VAKSIN Td
ADS 0.5 ML
ADS 0.05 ML
ADS 5 ML
SAFETY BOX

NO BATCH/EXP
DATE
2011815 / Mar
17
2505214 / Okt
17
5043614 / Nov
16
65V.007 / Jan
17
0201215/ Jun 17
3652714 / Okt
16

200
20
20

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

Heri
Chandra,Amd.Kep
NIP.19810314
201001 1007

Siswanto,SKM
NIP.19810826
200112 1006
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kasi.Pengamatan dan
Pencegahan

Izharudin,SKM
Penata,IIIc/NIP.19730719
199303 1003

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
Jln.Imam Bonjol Komp.Perkantoran Pemkab Mukomuko.Telp dan Faks (0737)71608
MUKOMUKO 38365-PROV.BENGKULU

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

DI DISTRIBUSIKAN KE
: PKM AIR MANJUTO
ALAMAT
: DESA AGUNG JAYA
TANGGAL
: 02 Februari 2016
N
O
1

JENIS
BARANG/MEREK/TIPE/SPESIFIKASI
VAKSIN POLIO

JUMLAH
10

NO BATCH/EXP
DATE
2011815 / Mar
17
2505214 / Okt
17

VAKSIN CAMPAK

10

3
4

VAKSIN DPT-HB
VAKSIN DPT-HB-HIB

20

5043614 / Nov
16

5
6
7

VAKSIN BCG
VAKSIN TT
HB UNIJECT

20

3652714 / Okt
16

8
9
10
11
12
13
14
15
16

VAKSIN DT
VAKSIN Td
ADS 0.5 ML
ADS 0.05 ML
ADS 5 ML
SAFETY BOX

200
30
30

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

Heri
Chandra,Amd.Kep
NIP.19810314
201001 1007

Siswanto,SKM
NIP.19810826
200112 1006
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kasi.Pengamatan dan
Pencegahan

Izharudin,SKM
Penata,IIIc/NIP.19730719
199303 1003