BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG INTENSIF PADA

TN S DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROBEHAVIOR
STROKE NON -HEMORGIK DIRUANG IMC
RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL
A. PENGKAJIAN
Pengkajian Dilakukan Tanggal: 5 April 2016

Jam :15.30 WIB

1. Identitas Klien
Inisial
: Tn. S
Usia
: 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Tegal layang catur
No Telepon
: Status
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Lama Bekerja : 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (Saat Masuk RS) :

No RM
Tgl. Masuk
Tgl. Pengkajian
Sumber Informasi
Keluarga Terdekat
Status
Alamat
No. Telepon
Pendidikan
Pekerjaan
Lama Bekerja

: 10087927
: 04 April 2016
: 05 April 2016
:Keluarga dan status klien
: Istri dan anak
: Menikah
: Tegal layang catur
:: SMA
: IRT
:-

Penurunan Kesadaran
b. Keluhan Utama (Saat Pengkajian) :
Penurunan Kesadaran
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Klien di rawat di ruang IMC PKU Muhammadiyah Bantul denngan diagnosa medis S
troke non hemoragik, setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan TD : 179/84 mmHg,
N : 87 x/ menit, RR : 28 x/menit, T: 37,8 0C, SPO2 : 96 %, klien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS E1, M2,V1,klien tampak sesak nafas, serta terdapt riwayat
Hipertensi, klien terpasang mayo, dengan terapi O2 3 l/m dan klien terpasang NGT serta
IVFD RL 20 tpm.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
46
1) Penyakit yang pernah dialami :
a) Kecelakaan: keluarga klien

mengatakan

klien

tidak

pernah

mengalami kecelakaan
b) Operasi (jenis dan waktu) : Klien tidak pernah mengalami operasi
c) Penyakit (kronis dan akut) : keluarga klien mengatakan klien mendrita hipertensi
kurang lebih sejak 5 tahun yang lalu.

47
d) Terakhir masuk RS : 3 bulan yang lalu
2) Alergi (obat, plester, makanan dsb) : klien tidak ada alergi makanan maupun obat
3) Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll): klien tidak pernah memdapat
imunisasi apa pun.
4) Kebiasaan
Jenis
Merokok
Kopi
Alkohol

Frekuensi
Tidak tentu
5 cangkir / hari
-

Jumlah
1 bungkus / hari
-

5) Obat-obatan yang digunakan

Jenis
Anti hipertensi
-

3. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Lamanya
Tidak teratur
-

Dosis
25 gram
-

Lamanya
40 tahun
-

48
: Meninggal
: Klien
: Laki- laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Menikah
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti klien
saat ini.
4. Catatan penanganan kasus (Dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Klien diantar dari IGD ke ruang IMC pada jam 15.30 WIB dengan diagnosa
Stroke Non Hemoragik, dengan tingkat kesadaran Coma, terpasang mayo, dengan
pemberian terapi Oksigen 3 l/m. klien tampak sesak nafas dan terdapat sekret pada
area mulut dengan TTV: 179/84 mmHg, N : 87 x/ menit, RR : 28 x/menit, T: 37,8 0C,
SPO2 : 96 %, . klien terpasang IVFD RL 20 tpm dan terpasang dan Drain catheter.

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

a. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan:
Keluarga klien mengatakan mengetahui bahwa klien mengalami penurunan
kesadaran, klien sudah mengetahui penyakit yang dialami klien, keluarga sudah
mendapat informasi dari dokter dan perawat mengenai penyakit klien.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
1) Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
Bibir: lembab ( ), pucat ( ), sianosis ( - ), labio/palatoskizis ( - ), stomatitis ( - )
Gusi: ( - ), plak putih ( - ), lesi ( )
Gigi: Normal ( ), ompong ( ), caries ( ), jumlah gigi : Lidah : Bersih ( ), kotor/putih ( ), jamur ( )

49

2) Leher
Kaku kuduk ( - ), Simetris ( ), benjolan ( - ), tonsil ( - )
Kelenjar tiroid : normal ( ), pembesaran ( - )
Tenggorok: kesulitan menelan ( ), dll
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB : 70 kg
Program Diit RS

: 2500 KKal

Makanan yang disukai

: tidak terkaji

Selera makan

: tidak dapat dikaji

Alat Makan yang digunakan

: NGT dan Spuit 50 cc

Pola makan (x/hari)

: Pemberian perjam

Porsi makan yang dihabiskan : 50 cc / jam

Pola minum

: 20 cc / jam

Intake makanan

: Diet cair 250 cc

Intake cairan

: IVFD RL 20 tpm : 1500 ml

3) Abdomen
Inspeksi: bentuk : simetris ( ), tidak simetris ( - ), kembung ( - ), asites ( - )
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )
Kuadran I : tidak ada kelainan
Kuadran II : tidak ada kelainan
Kuadran III : tidak ada kelainan
Kuadran IV : tidak ada kelainan
Auskultasi : bising usus 6 x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( - )
BAB : Belum BAB
Frekuensi: Belum BAB
Konsistensi:Lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - ), konstipasi ( )
Data tambahan: Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
c. Eliminasi dan Pertukaran
1) BAK
: Normal
2) Warna
: Kuning keruh
3) Konsistensi : Cair
4) Frekuensi
: terpasang kateter urine
5) Urine ouput : 900 cc/ 6 jam
6) Vesika Urinaria
: Normal
Membesar ( - ) Nyeri Tekan ( - )
7) Gangguan : Anuaria ( - ), oliguria ( - ), retensi uria ( - ), nokturia ( - ),
inkontinensia urin ( - ), poliuria ( - ), dysuria ( - )
8) BAB
:9) Warna
:10) Konsistensi : 11) Frekuensi
: .-

50
Data tambahan :
Bising usus 6 x/mnt
70 x 10
12) IWL : 24 jam = 29,1 cc / jam
Masalah keperawatan : resiko kekurangan volume cairan
Jalan Napas: Sputum ( ), warna sputum kuning kental, konsistensi : Batuk ( - ) frekuensi : Dada
Bentuk: simetris ( ), barrel chest/dada tong ( - ), pigeon chest/dada burung ( - ),
benjolan ( -)
Paru-Paru
Inspeksi: RR 28 x/mnt
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan ( - ), taktil fremitus ( - )
Perkusi: Normal/sonor ( ), redup/pekak ( - ), hiper sonor ( - )
Auskultasi: irama ( ), teratur ( )
Suara nafas: vesikuler ( ), bronchial ( - ), amforik ( - ), cog wheel breath sound
( - ), metamorphosing breath sound ( - )
Suara tambahan: Ronki (), pleural friction ( - )
Data tambahan:
Terdengar suara nafas tambahan rongki di bagian atas intercostal 1 dan 2. Terdapat
sputum berrwarna kuning kental. Klien terpasang binasal 3 l/menit dan terpasang
mayo.
Masalah Keperawatan: Ketidak efektifan Bersihan jalan nafas
d. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur,dll):
Kebiasaan tidur siang : 1 jam/hari
Skala aktivitas:4
Kemampuan Perawatan Diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

0: Mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian : tidak dapat dilakukan pengkajian
ROM (Range Of Motion): Pasif
Kekuatan Otot: tidak dapat dilakukan pengkajian
Kelainan otot: klien mengalami hemipharesis sebelah kiri

51

Tonus/aktivitas
Aktif ( - ) tenang ( - ) letargi ( - ) kejang ( - ) menangis keras ( - ) lemah (

melengking ( - ) , Sulit menangis ( - ), mengerang ( - )

Ekstremitas
Amelia ( - ), Sindaktili ( - ), Polidaktili ( - )
Reflex Patologis
Babinsky
: +( ), - ( )
Kerning
: + ( ), - ( )
Brudzinsky
: + ( - ), - ( - )
Reflex Fisiologis
Biceps
: tidak dapat terkaji
Tricpes
: tidak dapat terkaji
Patella
: tidak dapat terkaji
Data Tambahan : Brudzinsky, Bicep, tricpes, patella tidak dapat terkaji.
Masalah Keperawatan : Resiko ketidak fektifan perfusi jaringan cerebral
6. Resiko Jatuh
Faktor Resiko
Riwayat
Jatuh
Kondisi
Kesehatan
Bantuan
Ambulasi

Tanggal
Waktu
25

Kurang dari 3 bulan

06 April 2016
18:30
0

Lebih dari sattu diagnosa penyakit

15

Di tempat tidur/ butuh bantuan/

memakai kursi roda
Kruk, tongkat, walker
Furniture: dinding, meja, almari
Terapi IV / Terapi intravena terus menerus
Antikoagula
n
Gaya
Normal/
ditempat
tidur/
Berjalan/
Immobilisasi
Berpindah
Lemah
Kerusakan
Status
Orientasi dengan kemampuan
Mental
sendiri
Lupa Keterbatasan
Total skor jatuh

15
30
20

0
0
20

10
20

0
0
0

15

0
20

Tingkat Resiko
Tidak ada
Resiko Rendah

Nilai MFS
0-24
25-50

Tindakan
Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh

52

Resiko Tinggi

51

standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
risiko tinggi

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Jantung
Inpeksi:
ictus cordis/denyut apeksi:
Normal ( ) Melebar ( )
Palpasi: HR: 87x/mnt, kardiomegali ( - )
Perkusi: redup ( ), pekak ( - )
Auskultasi:. Aritmia ( - ), Disritmia( - ), Murmur ( - )
Mandi

: 1 x/ hari di lap

Sikat gigi

:-

Ganti pakaian

: 1 x/ sehari

Memotong kuku

: selama di rumah sakit klien belum pernah memotong kuku

Data tambahan : Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

e. Persepsi/Kognitif
Kesan/Umum
Tampak Sakit: Ringan ( - ), sedang ( - ), berat( - ), pucat ( - ), sesak ( )
Kejang ( - )
(1) Kepala
a. Rambut: Warna: hitam dan beruban. Mudah dicabut ( - ), ketombe ( - ),
kutu ( - )
b. Kelainan bentuk kepala : tida ada
(2) Mata : jernih ( ), mengalir, kemerahan ( - ), secret ( - )
Visus : 6/6 ( - ), 6/300( - ), miosis ( - ), midriasis( - )
Pupil :
Ukuran: 5 mm (Kanan dan kiri sama)
isokor ( ), anisokor ( - ), miosis ( ), midriasis ( - ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif ( ), negative ( - ), kiri negative ( - )
positif ( ),
alat bantu : kacamata ( - ), Softlens ( - )
conjungtiva : merah jambu ( ), anemis ( - )
Sklera: Putih ( ), Ikterik ( - )
(3) Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( ) sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/platum ( - )
c. Lidah : bersih ( ), kotor /putih ( - ), jamur ( - )
(4) Telinga, Hidung, Teonggorok
a. Telinga: Normal ( ) abnormal ( - ) secret ( - )
b. Hidung : simetris ( ) Asimetris ( - ) secret ( - ) nafas cuping hidung ( - )

53
Perdarahan ( - )
c. Tenggorok: Tonsil ( - ), radang ( - )
Data Tambahan:
Masalah Keperawatan : -Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
f. Persepsi Diri
Perasaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : tidak dapat terkaji
Perasaan klien terhadap dirinya : tidak dapat terkaji
Konsep diri : tidak dapat terkaji
Tingkat kecemasan : tidak dapat terkaji
Citra diri/Bodi image : tidak dapat terkaji
Data Tambahan: Masalah Keperawatan: g. Peran hubungan
Budaya: budaya klien adalah budaya jawa
Suku: Jawa
Agama yang dianut: Islam
Bahasa yang digunakan: Jawa
Masalah sosial yang penting: tidak dapat terkaji
Hubungan dengan orang tua: tidak dapat terkaji
Hubungan dengan saudara kandung: tidak dapat terkaji
Hubungan dengan lingkungan sekitar: tidak dapat terkaji
Data tambahan:
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
h. Seksualitas dan Reproduksi
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( - ), Abnormal
Skrotum dan testis: normal ( - ), hernia ( - ), hodrokel ( - )
Data tambahan: klien menikah sejak 46 tahun yang lalu dan memiliki 3 orang anak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
i. Toleransi/Koping Stress
GCS:
E: 1
V: 1
M:2
Data Tambahan: Kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
j. Prinsip Hidup

54
Budaya: Jawa
Spiritual/religious: tidak dapat terkaji
Harapan: keluarga berharap klen dapat segera sembuh
Psikososial: tidak dapat terkaji
(1) Persepsi klien terhadap penyakitnya
Tidak dapat terkaji
(2) Reaksi saat interakasi: tidak dapat dikaji
Kooperatif ( - ) Tidak kooperatif ( - )
(3) Status emosional
Tenang ( - ) cemas ( - ) Marah ( - ) Menarik Diri ( - ) Tidak sabar ( - ) lainnya ( - )
Data Tambahan: Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
k. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat kesadaran: Compomentis ( - ) apatis ( - ) somnolen ( - ) spoor ( - )
soporcoma ( - ) coma ( )
TTV : TD: 179/84 mmHg, N: 87 x/m, RR: 28 x/m, T: 36,5 C
Warna kulit: sawo matang
Sianosis ( - ) Ikterus ( - ) erimatosus rash ( - ), discoid lupus ( - ) oedema ( - ) bula ( - )
ganggren ( - ) nekrotik jaringan ( - ) hiperpigmentasi ( - ) Ekimosis ( - ) petekie ( - )
Turgor Kulit: elasitis ( ) tidak elastis ( - )
Data tambahan: Masalah Keperawatan :
l. Kenyamanan
Provaiking
: Tidak dapat dikaji
Quality
: Tidak dapat dikaji
Regio
: Tidak dapat dikaji
Scala
: Tidak dapat dikaji
Time
: Tidak dapat dikaji
Data Tambahan: Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Terapi
Tanggal Terapi:
No

Nama Terapi

Dosis

Cara

Golongan Obat

Indikasi

Kontra Indikasi

55
Pemberian
Intravena

Kristaloid

3z 500
mg/8 jam

Intra vena

Competitive inhinbitor

Citicholin

2 x 500
mg

Intra vena

Vasodilator perifer dan

aktivator serebral

Manitol

3 x 125
mg jika
Ur Cr
Di

Intra vena

Diuretik

Ceftriaxone

1x 1 gr

Intra vena

Antibiotik

Paracetamol

3 x 1 tab

Oral

Antipiretik

Oksigen

3 l/m

Binasal

IVFD RL

20 TPM

Asam
tranexamat

Mengganti cairan
tubuh
Fibrinolisis pada
menoragia,
epistaksis, traumatic
hypehaemia,
neoplasma tertentu
dan prosedur operasi
Hemofilia
Gangguan kesadaran
yang diikuti
kerusakan atau
cedera serebral,
operasi otak dsn
infsrk cerebri
Memperlancar
diuresis dan ekskresi
material toksik dalam
urin, mengurangi
TIK, masa pada otak,
dan tekanan ntra
okular yang tinggi,
Infeksi berat yang
disebabkan oleh
bakteri gram positif
maupun gram negatif
(infeksi saluran nafas,
ISK, gonorhe, sepsis,
meningitis)
Penurun demam,
mengurangi nyeri
(sakit kepala, sakit
gigi, nyeri otot, nyeri
setelah pencabutan
gigi)
Sesak nafas

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium , USG, EKG, Rontsen, EEG + Tanggal)

Laboreatorium:
Tanggal : 05-04-2016
No
Jenis pemeriksaan
1. PTT
2. Hemoglobin
3. Leukosit

Hasil
15,6
14,1
15,5

Nilai Normal
11-15 detik
11-17 gr/dl
4-11 sel/ mm3

Hipersensiti
terhadap asam
traneksamat

hipersensitif
terhadap
citicolin

Tidak pada
enderita payah
jantung,
penyakit ginjal
dengan anuria,
kongestif, udem
paru, dehidrasi,
peningkatan
TIK.
Hiersensitif
terhadap
cefriaxon

Tidak diberikan
pada orang yang
alergi terhadap
obat anti
inflamasi nonsteroid
-

56
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
12
13

Eosinofil
Basofil
Segmen
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Trombosit
Gula darah sewaktu
TropotenimT

0,3
0,1
85,0
9,1
3,0
42,2
299
155
Negative

0-3 %
0-1%
40-70%
20-40%
2-8%
32-52%
150-450 ribu
80-120 mg/dl
Negative

B. ANALISA DATA
No Data
1

Ds:Klien mengalami penurunan

kesadaran
Do:
- RR= 28x / menit
- Suara nafas ronchi ICS 12
- Sputum (+), Warna:
Kuning
- GCS

Penyebab
Gaya hidup (Merokok, Alkohol, Stress);
Penyalahgunaan Obat
Penyakit vaskuler; (DM, Hipertensi, Atrial
Fibrilasi, Transient Ischemic Attack,
Hiperkolestrol)
Emboli vaskuler Pada Otak
Stroke Non-Hemoragik
Perubahan perfusi cerbral

Masalah
Keperawatan
Ketidak efektifan bersihan
jalan nafas

57
E :1
M :2
V :I

Sumbatan sistem vertebrobasilar.

Gangguan motoris pada
lidah, mulut, rahang dan pita
suara
Ketidak mampuan mengeluarkan sekret,
ludah da penurunan refelek batuk
Penumpukan sekret
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

DS:Klien mengalami Penurunan

kesadaran
- Keluarga klien mengatakan
klien memang memiliki
riwayat hipertensi
Do: - GCS
E :1
M :2
V :I
- TD: 179/84 mmHg,
- N : 87 x/ menit,
- RR : 28 x/menit,
- T: 37,80C,
- SPO2 : 96 %,
- Babinsky (+)
- Pupil: Isokor
- RC: Positif kanan kiri
- Ukuran pupil 5 mm
- Hemipharesis pada
sinistra
DS:
DO:
- GCS
E :1
M :2
V :I
- Tingkat kesadaran: koma
- RR:28x/ menit
- T: 37,80C,

Gaya hidup (Merokok, Alkohol, Stress);

Penyalahgunaan Obat

Resiko ketidak efektifan

perfusi jaringan cerebral

Penyakit vaskuler; (DM, Hipertensi, Atrial

Fibrilasi, Transient Ischemic Attack,
Hiperkolestrol)
Emboli vaskuler Pada Otak
Emboli jaringan otak
Peningkatan akumulasi cairan
Peningkatan tekanan intra kranial
Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral

Emboli pada jaringan otak

Hipertermi

Gangguan sirkulasi
Otak tidak mendapat O2 dan Nutrisi
Hipoksia jaringan otak
Iskemik jaringan
Koma
Respon peradangan dan peningkatan laju
metabolisme

DS:
DO:
- BB: 70 kg
- Urine output: 900 cc /6 jam
- Warna kuning keruh
- Terapi Osmotik Mannitol
125 ml/12 jam
- T: 37,8C

Hipertermi
Emboli pembuluh darah otak
Resiko hipoksia jaringan otak
Pemberian terapi osmotik
Peningkatan produksi urine
Resiko kekurangan volume csiran

Resiko kekurangan
volume cairan

58

70 x 10
24 jam

= 29,1 cc /

jam

C. Masalah Keperawatan
1.
2.
3.
4.

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan cerbral
Hipertermi
Resiko kekurangan volume cairan

D. Prioritas Masalah Keperawatan

1.
2.
3.
4.

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan cerbral
Resiko kekurangan volume cairan
Hipertermi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular
Ditandai dengan:
Ds:Klien mengalami penurunan kesadaran
Do:
- Klien tidak mampu batuk
- RR= 28x / menit
- Suara nafas ronchi ICS 1-2
- Sputum (+), Warna: Kuning

59
-

GCS
E :1
M :2
V :I

2. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral

Dengan faktor resiko:
DS:
DO:
- GCS
E :1 M :2 V :I
- TD: 179/84 mmHg,
- N : 87 x/ menit,
- RR : 28 x/menit,
- T: 37,80C,
- SPO2 : 96 %,
- Babinsky (+)
- Pupil: Isokor
- RC: Positif kanan kiri
- Ukuran pupil 5 mm
- Kejang (-)
- Gambaran ekg : Sinus rhytim
- Leukosit : 15500 sel/mm3
- Segmen: 85%

3. Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko

kehilangan cairan melalui rute normal
Ditandai dengan:
DS:
DO:
- BB: 70 kg
- Urine output: 900 cc /6 jam
- Warna kuning keruh
- Terapi Osmotik Mannitol 125 ml/12 jam
- T: 37,8C
70 x 10
- IWL : 24 jam = 29,1 cc / jam
4. Hipertermi behubungan dengan Iskemik Jaringan otak
Ditandai dengan:
DS:

60
DO:
- GCS
E :1
M :2
V :I
- Tingkat kesadaran: koma
- RR:28x/ menit
- T: 37,80C

61
F. NURSING CARE PLANNING
5. Nama Pasien
7. Umur
9. Tanggal
11.
12.
16.

: Tn S
: 70 Tahun
: 6- April 2016

13. Diagnosa keperawatan

17. Ketidak efektifan bersihan

jalan nafas b-d disfungsi
neuromuskular
18.
19. Ditandai dengan
20.
Ds:21.
Klien mengalami penurunan
kesadaran
22.
23.
Do:
- RR= 28x / menit
- Suara nafas ronchi ICS 1-2
- Sputum (+) Warna: Kuning
- Klien tidak mampu batuk
- Nafas cepat dan dangkal
- GCS
E :1
M :2
V :I
24.
25.

6. Jenis Kelamin
8. No . RM
10. Dx Medis

: Laki-laki
: 10087927
: 10087927

14. Tujuan dan kriteria hasil

15. Intervensi

26. NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
27.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x
24 jam klien menunjukkan perbaikan status ventilasi, mempertahan
kan jalan nafas paten dengan kriteria hasil
28.
29.
30. Indikator
31.
32.
S
T

1.
2.

33. 34.

Kemudahan bernafas

37. 38.
Frekuensi dan irama
nafas
41. 42.
Pergerakan sputum
keluar dari jalan nafas
45. 46.
Pergerakan sumbatan
keluar dari jalan nafas
49. 50.
Suara nafas tambahan

35.
3
39.
3
43.
1
47.
1
51.
3

36.
5
40.
5
44.
5
48.
5
52.
5

53.
54.
NOC : Respiratory Status : Ventilation
55.
56.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien
menunjukan perbaikan bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil:
57.
58.
59.
Kriteria
60.
A 61.
T
No
wal
ujuan
62.
63.
Irama pernafasan
64.
3 65.
5

1.
2.
3.
4.
5.
6.

75. Airway suction

Pastikan kebutuhan suction
Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

76.
1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.

77. Airway Management

Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status O2
78.
79. Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
Pelihara jalan nafas ( memiringkan
kepala)
Cek nasogastrik sebelum makan

62
4.

1
66.
2
70.
71.
72.
73.

67.

1.
2.
3.
4.
5.
80.

81. Diagnosa keperawatan

84.

85. Resiko Ketidak efektifan

perfusi jaringan cerebral
dengan faktor resiko
gangguan cerebrovaskuler
86. Ditandai dengan

-GCS
E :1
M :2
V :I
-TD: 179/84 mmHg,
-N : 87 x/ menit,
-RR : 28 x/menit,
-T: 37,80C,
-SPO2 : 96 %,
-Babinsky (+)
-Pupil: Isokor
-RC: Positif kanan kiri
-Ukuran pupil 5 mm
-Kejang (-)
-Gambaran ekg : Sinus rhytim
-Leukosit : 15500 sel/mm3
-Segmen: 85%
-Kekuatan otot

Akumulasi sputum

68.

3 69.

Indikator :
Gangguan ekstrem
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada gangguan
74.
82. Tujuan dan kriteria hasil

91. NOC:
Tissue perfussion
Neurological status
92.
93.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x
24 jam klien menunjukkan perbaikan status sirkulasi dengan kriteria
hasil
94.
95.
96. Indikator
97.
98.
S
T

5.

Hindari makan kalau residu masih

banyak
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan

83. Intervensi

147.
NIC :
148.
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
1. Catat respon pasien terhadap stimulus
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor suhu dan angka WBC
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Posisikan pasien pada posisi semifowler
6. Minimalkan stimuli dari lingkungan
149.
150.Neurologic monitoring
1.
Monitor
ukuran, kesimetrisan dan respon
99. 100.
Tekanan sistolik dan
101.2
102.5
pupil
diastolik
2. Monitor perubahan status glasgow coma
103.104.
Obstruksi pembuluh otak
105.2
106.5
scale
107.108.
Kelainan pada hasil CT109.110.5
3. Monitor tanda tanda vital
scan
4. Monitor kekauan lidah
111.
5. Monitor reflek babinski
112.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x
24 jam klien menunjukkan perbaikan status neurologi dengan 151.
152.
NIC: Infection control
kriteria hasil
1.
Pertahankan
tehnik isolasi
113.
2.
Batasi
jumlah
pengunjung
114.
115. Indikator
116.
117.
3.
Instruksikan
pengunjung untuk hand
S
T
1.
2.

63

1.

87.
88.
89.
90.

2.

3.

4.

154.

155.Diagnosa keperawatan

159.
Resiko kekurangan
volume cairan dengan faktor
resiko kehilangan cairan
melalui rute normal
160.
Ditandai dengan:
161. DS:
162. DO:
- BB: 70 kg
- Urine output: 900 cc /6 jam
- Warna kuning keruh
- Hematokrit 42,2 %
- Terapi Osmotik Mannitol 125 ml/12
jam
- T: 37,8C

118. 119.Kesadaran
122. 123.Kejang
126. 127.Perhatian
130. 131.Ukuran pupil
134. 135.Orientasi
138. 139.Hipertermi
142.
143.
144.
145.
Indikator :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
146.
156.Tujuan dan kriteria hasil

158.
3

70 x 10
24 jam

163.

= 29,1

cc / jam

120.1
124.5
128.1
132.4
136.1
140.3

121.5
125.5
129.5
133.5
137.5
141.5

169.

Kriteria

173.

Tekanan darah

177.

Hematokrit

181.

Turgor kulit

7.
8.

157.Intervensi

170.
A 171.
T
wal
ujuan
174.

2 175.

178.

5 179.

182.

5 183.

185.
Keseimbangan intake dan
186.
output 24 jam

2 187.

Indikator :

5.
6.

153.

164. NOC:
165. Fluid Balance
166. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam keseimbangan cairan dapat
dipertahan kan dengan kriteria hasil:
167.
168.
No
172.
1
176.
2
180.
3
184.
4
188.
189.

4.

hygiene sebelum dan setelah memasuki

ruangan klien
Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
Gunakan sarung tangan steril
Pastikan penanganan aseptik dari semua
IV line
Pertahankan lingkungan aseptic
Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian antibiotic

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

190.NIC:
Fluid management
Timbang popok / pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor vitsl sign
Monitor masukan makanan/cairan
dan hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan

64
1.
2.
3.
4.
5.
191.

192.Diagnosa keperawatan

195.
4

196. Hipertermi
berhubungan dengan
iskemik jaringan otak
ditandai dengan

197.
DS:
198.
DO:
-GCS
E :1
M :2
V :I
-Tingkat kesadaran: koma
-RR:28x/ menit
- T: 37,80C,
-TD: 179/84 mmHg,
-N : 87 x/ menit,
-RR : 28 x/menit,
-T: 37,80C,
-SPO2 : 96 %,

199.

221.

Gangguan ekstrem
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada gangguan
193.Tujuan dan kriteria hasil

200.

194.Intervensi

NOC: Thermoregulasi

201.
202.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
mengalami keseimbangan termoregulasi dengan kriteria
hasil

203.
No
1
2
3

1.
2.
3.
4.
5.

204. Kriteria
hasil

207.Suhu 36 37C
208.
211.
Nadi dan RR dalam
rentang normal
214.
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman

217. Skala indicator

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
218.

1.
2.
3.
4.
5.

205.
s

206.
T
6.

209.
4
212.
4
215.
5

210.
5
213.
5
216.
5

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

219.PENGATURAN SUHU
Monitor minimal tiap 2 jam
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Berikan antipiretik jika perlu
220.
FEVER TREATMENT
Monitor IWL
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output
Monitor keabnormalan elektrolit
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Kompres pada lipatan paha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
pasien menggigil