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MANUAL DE TERAPIAS
DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS
BIBLIOTECA NUEVA
MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS
JOS GUIMN
MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS
Y PROGRAMAS
BIBLIOTECA NUEVA
NDICE
19
CAPITULO PRIMERO
DEL DIVN AL CRCULO
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23
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CAPITULO SEGUNDO
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN:
LOS MEDIOS TERAPUTICOS
1. La experiencia britnica ..........................................................
42
2. La psicoterapia institucional francesa
..........46
INDICE
8
3. Otras experiencias ......................................................................
4. El rol del hospital psiquitrico en el futuro ...........................
5. El futuro de la terapia de medio .............................................
Bibliografa ...............................................................................................
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CAPITULO TERCERO
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62
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CAPTULO QUINTO
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101
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CAPITULO SEXTO
CAPTULO CUARTO
NDICE
Encuadre ......................................................................................
Fases de evolucin de los grupos ............................................
Los fenmenos grupales ............................................................
3.1. Factores teraputicos .....................................................
3.2. Procesos grupales defensivos .........................................
3.3. La transferencia en el grupo .........................................
3.4. Importancia de los diferentes mecanismos .................
Bibliografa ...............................................................................................
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121
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CAPTULO SPTIMO
MECANISMOS TERAPUTICOS
EN LA TERAPIA DEL MEDIO
1.
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131
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INDICE
10
NDICE
II
CAPITULO OCTAVO
CAPITULO DCIMO
1. Indicaciones ................................................................................
1.1. Indicaciones clsicas ......................................................
1.2. Indicaciones actuales .....................................................
1.3. Contraindicaciones ........................................................
1.3.1 Contraindicaciones por el diagnstico .........
1.3.2. Criterios de exclusin basados en la probabilidad de abandono precoz ..............................
1.3.3. Predictores de buena adecuacin ..................
1.3.3.1. Entrevistas
1.3.3.2. Los test
1.3.3.3. Grupos exploratorios
1.3.3.4. Criterio personal
Bibliografa ...............................................................................................
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CAPITULO NOVENO
LA DURACIN
Duracin de la terapia ..............................................................
Tiempo y psicoterapia ..............................................................
2.1. Psicoterapia y ritmos biolgicos ...................................
2.2. El crecimiento del inters hacia las psicoterapias breves
2.3. Cuestiones tcnicas en el manejo del tiempo ............
3 Grupos de duracin limitada ...................................................
3.1. Grupos y temporalidad .................................................
3.2. Psicoterapia grupal dinmica breve .............................
3.2.1. Terapias grupales breves y focales .................
3.2.2. Cuestiones tcnicas .........................................
3.2.3. La terminacin en los grupos breves ............
3.3. Los grupos secuenciales ................................................
3.3.1. To block or not to block ...................................
3.3.2. Bloques con pacientes .....................................
3.3.3. Opiniones Sobre la formacin en bloques ....
4. Nuestras experiencias personales .............................................
4.1. Programa de anlisis de grupo en Unidades psiquitricas .................................................................................
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal .....................
4.3. Consideraciones tcnicas ..............................................
Bibliografa ...............................................................................................
1.
2.
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156
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170
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CAPITULO UNDCIMO
COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA.
DE GRUPO CON OTROS MTODOS TERAPUTICOS
1.
2.
192
195
195
195
197
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201
203
NDICE
12
ENFOQUES TERAPUTICOS
EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO
207
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CAPITULO DECIMOCUARTO
CAPITULO DECIMOTERCERO
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CAPITULO DECIMOQUINTO
13
CAPITULO DUODCIMO
NDICE
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258
LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS
1.
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282
284
284
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NDICE
14
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CAPTULO DECIMOSEXTO
CAPTULO DECIMOCTAVO
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
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CAPITULO DECIMOSPTIMO
PROGRAMAS GRUPALES
EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO
Tratamiento ambulatorio intensivo (Centros de terapias
breves) .........................................................................................
2. Programas de psicoterapia de grupo para pacientes borderline
en centros de da ........................................................................
2.1. Tipos de programas .......................................................
2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes
borderline .........................................................................
3. Centros y hospitales de da para enfermos esquizofrnicos ...
3.1. Un modelo de centro de da .......................................
3.2. Hospitales de da para pacientes esquizofrnicos ......
3.3: El programa de grupo del hospital de da ..................
4. Programas grupales en unidades de crisis para adolescentes
y jvenes adultos ........................................................................
4.1. Las Unidades ..................................................................
4.2. Programas de grupo ......................................................
5. Hospital de da en psiquiatra geritrica ................................
6. Hospital de da para discapacitados mentales con trastornos
psiquitricos .................................................................
6.1. Las Unidades ..................................................................
Bibliografa ...............................................................................................
1.
NDICE
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NDICE
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CAPITULO DECIMONOVENO
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CAPITULO VIGSIMO
3.
........354
Trtamientos basados en pruebas empricas
Resultados sobre la eficacia de la psicoterapia grupal en las
distintas indicaciones
........356
........356
2.1. Eficacia segn los distintos diagnsticos
........358
2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves ........359
2.4. Eficacia de los grupos segn sus orientaciones tericas ........360
........360
2.4.1. La psicoterapia de grupo dinmica
2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista
........ 361
........362
2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativt
........363
Factores metodolgicos .................................. ,
........363
3.1. El grado de objetividad de los estudios
........364
3.2. La evaluacin dinmica
NDICE
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INTRODUCCIN
20
INTRODUCCIN
21
El agradecimiento del autor se extiende a la psicloga Elisabeth Basaguren y a la doctora Alejandra Len que han realizado
una meticulosa traduccin de la obra en francs sobre la que se
basa esta versin corregida y aumentada.
Este libro no hubiera sido posible sin al ayuda de Becas de la
Fundacin Brocher y de los Hospitales Universitarios de Ginebra.
JOS GUIMN
CAPTULO PRIMERO
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26
Zbinden y Goerg, 1998). Suscriben los parmetros arriba mencionados en el plano terico y tienen tendencia a trabajar en el
aqu y ahora y a aceptar, como lo hemos indicado y a riesgo de
cierta confusin, la inclusin de ciertas tcnicas derivadas de modelos psicoteraputicos no-analticos, que han resultado ser eficaces en el tratamiento de ciertos trastornos.
Los procedimientos que empleamos en las experiencias que sern descritas en esta obra pueden, por lo tanto, ser incluidos en lo
que acabamos de describir como psiquiatra dinmica y sern caracterizados como psicoterapias dinmicas ms que analticas.
1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos
y las instituciones
Tal y como se ha evocado repetidamente, aunque haya sido
Freud el primero en hacer una aproximacin psicoanaltica a la
psicologa de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ejrcito, no realiz sugerencias en cuanto a la eventualidad de una terapia de grupo. Hay que sealar, sin embargo, que en las famosas
reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discpulos, y en los grupos de profesionales que constituyeron el
equipo directivo en la sombra de la Asociacin Internacional de
Psicoanlisis, tuvo experiencias de primer orden sobre los fenmenos grupales y debi intentar manejarlos, a veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos
en el seno de la Asociacin Psicoanaltica. Freud expres sus
concepciones sobre los grupos, sobre todo, en sus obras
Ttem y Tab (Freud, 1913) y Psicologa colectiva y anlisis del Yo
(Freud, 1922). Las ideas que en ellas presenta se emparentan claramente con las de varios de sus coetneos. As le Bon (Le Bon,
1896) hablaba de ciertos fenmenos precisos que surgan en las
masas: disminucin de los aspectos conscientes y paso a primer
plano de fenmenos inconscientes y contagio masivo de afectos
en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall,
1920) hablaba de masas desorganizadas y organizadas, caracterizndose estas ltimas por la existencia de una finalidad comn y por afectos convergentes. Crocter (1921) sealaba la exis-
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29
La psicoterapia de grupo
y la Segunda Guerra Mundial
Como es sabido, durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiquitricas debidas al estrs, condujo a la utilizacin de tcnicas de terapia de grupo y al
empleo de personal no mdico, permitiendo al principio una importante economa en tiempo y dinero. Igualmente haba que
tratar en grupos, en medio extrahospitalario, a los excombatientes que padecan con frecuencia trastornos mentales, lo que condujo a la creacin de hogares abiertos, clubes, etc. lo que favoreci su readaptacin a la sociedad. En Gran Bretaa tuvieron lugar
dos experiencias de utilizacin de la psicoterapia de grupo, en el
30
Northfield Military Hospital, a menudo citadas hoy en da (Roberts, 1995). La primera, que dur slo cinco semanas, fue dirigida por Wilfred L. Bion (Bion, 1959) y Rickman. (Rickman, 1957;
Rickrnan, 1935). La segunda experiencia fue ms el resultado de
un esfuerzo de equipo y dur hasta el final de la guerra. El informe sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the Menninger Clinic ( Menninger, 1942) y los trabajos de Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b) y otros de sus protagonistas (Main, 1946;
Mare de, 1983) son de gran importancia para ayudar a comprender la gnesis de las comunidades teraputicas. Foulkes era el nico
psicoanalista en Northfield y aport su experiencia de grupos pequeos (de tamao reducido) de terapia, que haba desarrollado
en un servicio psiquitrico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944).
Despus de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosin de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos
psiquiatras ingleses (Rees y Glatt, 1955) y de los Estados Unidos
( Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al pblico, adaptando las experiencias
grupales adquiridas a lo largo de su prctica de guerra a las necesidades de su trabajo cotidiano. En los Estadas Unidos, Alexander Wolf (Wolf y Schwartz, 1962) empez a aplicar su experiencia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplic
a su procedimiento el nombre de psicoanlisis de grupo, dando
preferencia a la comprensin de conflictos individuales en comparacin con los (procesos de grupo. La creacin de la AGPA (American Group Psychotherapy Association) confirm este tipo de enfoque'en los terapeutas de Amrica del. Norte, si bien, desde finales
de los aos 60, se ha podido observar una diversificacin de tendencias al comenzar a utilizarse ciertos enfoques no analticos.
3.2.
Wilfred R. Bion
31
en la Clnica Tavistock de Londres, ideas que ms tarde publicara en su libro ya clsico Experiences in Groups (Bion, 1959).
Ejemplo 3:
Bion estableci una analoga entre la relacin del nio con la
madre y la del grupo como un todo con el lder. Consideraba
que la situacin emocional del grupo era /similar a la del beb en
las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba as concepciones tales como reactivacin de ansiedad psictica, posiciones
esquizoparanoide y depresiva, adems de otras descripciones de
mecanismos de defensa primitivos, caractersticos 'del desarrollo
infantil segn las concepciones de Melania Klein. Distingua lo
que llamaba la mentalidad de grupo (unidad funcional de los
miembros del grupo a travs de funciones conscientes e inconscientes para llegar a un objetivo determinado) de la cultura de
grupo (la suma de la mentalidad degrupo y de los sentimientos
individuales de cada uno de sus componentes).
Bion distingua dos tipos de fases en la evolucin de los grupos. Durante un primer estadio (el de grupo de base), en la
mentalidad del grupo predominan los supuestos bsicos, es decir, las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo
y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular respecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla
todo lo bueno; tendencias paranoides de ataque-fuga contra
enemigos exteriores e interiores; una tendencia al emparejamiento, dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del
grupo. En la fantasa, del fruto de la unin con el terapeuta puede
nacer un hroe que resuelva todas las dificultades.
En un segundo estadio (el del grupo de trabajo), lo que domina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finalidad o un objetivo lo que, en el caso de los grupos teraputicos, se
trata de la curacin. La cooperacin consciente entre los miembros del grupo favorece su crecimiento conjunto (su realizacin) y
la valencia, proceso instintivo que se opone al crecimiento.
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34
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37
Bibliografa
N. W., Some general principies in the use of group psychotherapy, en B. Glueck (ed.), Current Therapies of Behavior Disorders, Nueva York, Grune and Stratton, 1946, pgs. 275-280.
ANZIEU, D., Le travail psychanalytique dans les groupes, Pars, Dunod,
Coll. Inconscient et culture, 1972.
Le groupe et rnconscient. L'imaginaire groupai Pars, Dunod, 1984.
Le Moi-peau, Pars, Dunod, Coll. Psychismes, 1985.
ANZIEU, D. y MARTIN, J. Y., La dynamique des groupes restreints, Pars,
Presses Universitaires Frangaises, 1969.
BATTEGAY, R., Group psychology and group dynatnics, en S. Krauss (ed.),
Encyclopedic Handbook of Medical Psychology, Londres, Butterworths, 1976.
BION, W., Experiences in Groups and other papers, Nueva York, Basic
Books, 1959.
BLum, G. S., Psychoanalytic Theories of Personality, Nueva York,
McGraw Hill, 1953.
BURROW, T., The group method of analysis, Psychoanalytic Review,
10, 1927, pgs. 268-280.
CAMPOS, J., Una historia de la AIPG: hechos y hallazgos, Barcelona, Grfiques MAES, 1998.
CAMPOS, L. P., Transactional analysis: group leadership operations,
Transactional Analysis journal, 1, 1971, pgs. 219-222.
DIATKINE, R., Activit de psychothrapie de groupe et de psychodrame, Group Psychotherapy, Psychodrama y Sociotherapy, 11, 1958,
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DIATKINE, R.; SOCARRAS, E y KESTEMBERG, E., Le transfert en psychothrapie collective, Encephale, 39, 1959, pgs. 248-274.
DURKIN, H. E., Group Psychotherapy for Mothers, Springfield, IL, C. C.
Thomas, 1969.
EZRIEL, H., Le dile du transfert dans le traitement psychanalytique de
groupe, Pratique de la psychothrapie de groupe, Pars-Florence,
Presses Universitaires Frangaises-C. E. Giunti y G. Barbera, 1966.
FOULKES, S. H., On group-analysis, International journal of PsychoAnalysis, 27, 1946a, pgs. 46-51.
Principies and practice of group therapy, Bulletin of the Menninger Clinic, 10, 19466, pgs. 85-89.
Introduction to Group-Analytic psychotherapy, Londres, W. Heinemann, 1948.
A.CKERMANN,
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CAPTULO SEGUNDO
42
1. LA EXPERIENCIA BRITNICA
Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres haban
ya participado en los War Office Selection Boards a travs de grupos sin lder organizados a partir de 1940 por Bion (Harrison,
1999) bajo la influencia de las teoras de psicologa social de Kurt
Lewin (Lewin, 1935).
Como hemos ya indicado en el captulo primero, en el Reino
Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experiencias comunitarias pioneras: dos en Northfield por Bion (Bion, 1959),
Rickman (Rickman, 1957), Foulkes (Foulkes, 1946), Main
( Main, 1946), Bridger (Bridger, 1990) y otros y la tercera en el
Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones (Jones, 1952).
Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham
(del cual Northfield formaba parte) fue utilizado por el ejrcito
britnico para tratar a soldados que presentaban trastornos diversos, con el objetivo de facilitar su retorno rpido al frente. Es posible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atenda en
Northfield considerando que en un hospital parecido, que fue su
precursor, el de Bath (Hadfield, 1942), se haba atendido a 700
pacientes en diez meses: la mitad corresponda a casos de ansiedad, un cuarto presentaban sntomas histricos, un dcimo trastornos antisociales de la personalidad y un grupo ms pequeo
comprenda psicosis, psicosis manaco-depresivas, epilepsias y
problems somticos, como la enuresis, por ejemplo. Los tratamientos iban del electroshock a la psicoterapia individual.
Para mejorar el funcionamiento de ese hospital y para transformarlo en una organizacin coherente se hicieron, como ya hemos comentado en el Captulo primero, dos intentos, conocidos
como las experiencias de Northfield, que inauguraron el movimiento de las comunidades teraputicas en el Reino Unido.
Rickman quien, ya en 1938, haba recalcado la importancia
que las teoras de las relaciones objetales tenan., para los grupos, lleg a Northfield en 1942 para hacerse cargo de una unidad mdica de diecisis camas, en la que introdujo discusiones
de grupo cotidianas. La primera experiencia de Northfield retom la psicologa social de Slavson (R. F. Slavson, 1945;
43
S. R. Slavson, 1945) y Lewin (Lewin y cols., 1939), y las concepciones de Trotter (Trotter, 1919), McDougall (McDougall, 1920),
Burrow (Burrow, 1927) y Moreno, bajo la influencia de las teoras de psicologa social de Kurt Lewin (Lewin, 1935), amalgamadas con las ideas de las relaciones objetales. Bion lleg
en 1943 y aplic aquellas ideas en la institucin Northfield en su
totalidad, tal como las haba visto aplicar anteriormente en otros
dos centros: Peckham y Hawkspur.
Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial teraputico del grupo no provena del hecho de que hiciera resurgir material del pasado como en la terapia individual, sino de la resolucin explcita de la dinmica intragrupal mediando la experiencia
del aqu y ahora que permite al individuo explorar el impacto de
su comportamiento sobre los dems y modificar sus relaciones en
tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de
que las dificultades que se encontraban en el hospital no se circunscriban a los pacientes, ya que los miembros del personal tampoco estaban libres de trastornos del comportamiento.
Ejemplo 7: (Bion y Rickman, 1943)
Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se multiplicaron en Northfield. Bion pidi a uno o dos colaboradores que
se pasearan por todos los grupos que se llevaban a cabo en Northfield, para examinar la experiencia desde el exterior to see how the
rest of the world lives. Es a partir de ese rol que, ms tarde, se inspiraron los organizadores de ciertas actividades didcticas (incluidas las organizadas por el autor de este libro), para introducir la figura del hombre frontera. Parece ser, sin embargo, que Bion y
Rickman tenan una actitud bastante arrogante frente a los otros
psiquiatras de Northfield y hacia el comandante militar responsable de la institucin. No tomaron en cuenta, suficientemente, el
entorno global del hospital, lo que puso fin a la primera experiencia
de Northfield, tan slo seis semanas despus de su inicio. En efecto,
sbitamente, los tres oficiales mdicos responsables fueron transferidos a otras unidades por orden de la autoridad militar.
La segunda experiencia Northfield tuvo en cuenta este error
y Foulkes (junto a, entre otros, Main y Bridger), hizo participar
al comandante en jefe, buscando, adems, el apoyo externo de
44
45
Los puntos importantes que caracterizaron a la terapia comunitaria a lo largo de estas tres experiencias son: la consideracin
de la institucin como una totalidad; la capacidad de negociar
con la jerarqua la introduccin de cambios; la prctica del trabajo en grupos grandes; y el hecho de aceptar que los pacientes
son a veces capaces de ayudarse ms los unos a los otros que lo
que pueden hacer los profesionales de la salud.
Adems, las experiencias de Northfield influyeron en la formacin de las Civil Resettlement Units for Prisonners of War que
tuvieron un rol importante en la rehabilitacin de los soldados en
el Reino Unido.
Northfield form a toda una generacin de psiquiatras de
grupo y por lo menos diez de los profesionales pioneros siguieron
despus de la guerra trabajando en este campo. Main sera ms
adelante director del hospital Cassell, y Bridger director del Tavistock Institute of Human Relations. Foulkes desarroll el Institute of Group Analysis. La influencia de Bion se expres, sobre
todo, en el Tavistock Institute. Bieder continu su trabajo en el
Malborough Day Hospital y Bradbury se convirti en profesor de
arte y lecturer en la Tate Gallery de Londres. De Mare, Anthony
y Bierer jugaron igualmente un rol importante.
Por otra parte, entre los arios 50 y 70, se desarroll en el
Reino Unido un tipo de comunidad teraputica (ms laxa que
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48
3. OTRAS EXPERIENCIAS
La psiquiatra de sector represent en Europa el antecedente
ms importante de la psiquiatra de comunidad. Pero, si bien es
cierto' que las primeras alternativas al modelo institucional nacieron en Europa, durante los ltimos decenios es en Estados Unidos donde se han observado las manifestaciones ms interesantes
de la psiquiatra de comunidad.
La liberalizacin del medio hospitalario comenz en Estados
Unidos a principios de los aos 50. El equipo teraputico de Woodbury haba llevado a cabo una investigacin en un pabelln, el Chestnut Lodge, en el hospital de Santa Elisabeth de Washington, estudio
que representa la primera experiencia de comunidad teraputica realizada en ese pas (Woodbury, 1966). En el sector privado, el ms brillante ejemplo de comunidad teraputica fue el efectuado 'en la clnica Menninger en Topeka (Menninger, 1939; Menninger, 1942).
En el mundo occidental, a lo largo de los ltimos treinta aos,
los nuevos tratamientos farmacolgicos han permitido a los equipos teraputicos disminuir la vigilancia estricta de los enfermos,
facilitndoles, en ciertos casos, el consagrarse ms al tratamiento
psquico de estos ltimos. As pues, primero en Inglaterra y luego
en los Estados Unidos, y bastante ms tarde (despus de 1960) en
Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor proporcin, en otros pases, aparecieron algunos centros en los cuales se, conceda a los pacientes la mayor libertad posible, atenuando as las ocasiones de conflictos entre ellos y el personal a
cargo de ,su tratamiento. Es en Amrica. Latina, sobre todo en el
sector privado, donde fueron llevadas a cabo las primeras experiencias, por ejemplo en Buenos Aires, en la clnica de Garca Badaracco (Garca Badaracco, 1990).
En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, critic la
concepcin de comunidad teraputica proponiendo un programa
de tratamiento basado en grupos: la reunin comunitaria de todos los pacientes del hospital seguida de una reuni'n del personal y de lderes, destinada a intercambiar ideas sobre la reunin
precedente (Basaglia, 1970). Su -experiencia le llev a cuestionar
el rol del psiquiatra en la salud mental.
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ROL
51
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53
54
ambiente que favorezca la relajacin emocional es particularmente til para esos pacientes.
El acceso a un tratamiento comunitario teraputico de calidad seguir siendo esencial para ofrecer una atencin psiquitrica
completa. Pero cabe recalcar la necesidad de calidad puesto
que, como lo demuestran ciertos estudios (Isohanni y Nieminen,
1990, 1992), la falta de participacin o la pasividad de los pacientes estn asociadas principalmente a ciertas caractersticas del
programa, tales como la calidad de la poltica de la sala. De esa
manera se ha podido constatar que cuando el programa es bueno,
la participacin y el compromiso son mejores. Es por lo tanto indispensable mejorar los programas teraputicos y las habilidades
de los lderes. Se ha demostrado en un estudio (Nieminen y cols.,
1994) que los pacientes que obtenan un mejor resultado a medio
plazo haban permanecido generalmente de diez a veinte.das ms
en el hospital que los pacientes que evolucionaron peor.
Hay que estar igualmente atentos al hecho de que la aparente
falta de distancia profesional entre pacientes y profesionales,
propia de las comunidades teraputicas, puede favorecer ciertas
prcticas contrarias a la tica. No obstante, es tambin cierto que
la naturaleza misma del contacto cercano entre profesionales y
pacientes puede ser un medio productivo para generar un sistema de valores en los pacientes, siempre que el personal sea bien
consciente de los peligros inherentes a ello e incorpore las garantas adecuadas (Whiteley y Collis, 1987).
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GUIMN, J.,
57
58
CAPTULO TERCERO
60
gestivas, hipnticas) y a mejorar la adaptacin social (cumplimiento de tareas, adopcin de roles); las que persiguen el autoanlisis y la modificacin de la personalidad (terapias psicoanalticas); y aquellas que buscan estimular la expresin de las emociones
(Geitalt Therapy, Scream Therapy, psicodrama).
Las psicoterapias se basan por otra parte en orientaciones tericas diferentes. Se constata que ciertos procedimientos psicoteraputicos actuales provienen del psicoanlisis y utilizan teoras
de la personalidad cercanas a las de Freud: psicoterapia dinmica
breve, psicoterapia basada en la relaciones objetales, psicoterapia
del desarrollo, psicoterapia del self y, en gran medida, las terapias
gestlticas, las transaccionales y la logoterapia. Otras proponen
modelos tericos originales: conductismo, terapia familiar sistmica, terapia centrada en el paciente. Muchas no son ms que
tcnicas en bsqueda de una teora: terapia de lo real, terapia racional-emotiva y terapia primaria. Algunas, como los seminarios
Erhard, no pretenden en realidad ser terapias ni poseer una base
terica propia y se contentan con ofrecer simplemente experiencias de desarrollo personal.
Una investigacin que realizamos entre los terapeutas grupales suizos que describimos ms ampliamente en el apartado 2.2.,
arroja datos de inters sobre sus orientaciones tericas y practicas
(Ehrensperger, 2002).
1.1.1.
Interrogados sobre la orientacin terica segn la cual conducen su grupo principal, seis de cada diez terapeutas indican una
sola referencia. Sin embargo, para cuatro de cada diez terapeutas
las referencias utilizadas son mltiples.
Si intentamos clasificar los grupos segn la orientacin terica
que utilizan, aparecen diferentes configuraciones. Ce mpararemos
a continuacin los diferentes grupos de tendencia terica nica,
as como una categora de grupos con referencias mltiples. Los
grupos de orientacin nicamente psicoeducativa, mnimamente
representados, no han sido descritos.
61
62
1.1.3.
63
64
blemas en trastornos de ansiedad y aadir los trastornos de alimentacin, los trastornos de personalidad y los trastornos
psicogeritricos. Llegamos as a siete grupos de problemas que
retomaremos a lo largo de esta obra.
Existen grupos pequeos que se renen solos (grupos sin lder) y que tienen una finalidad de autoayuda, como los de Alcohlicos Annimos, etc. Sin embargo, la mayora de los grupos son dirigidos por uno o dos conductores. En este ltimo
caso, los dos pueden actuar como coterapeutas o uno de ellos
puede actuar como simple observador y se queda en general en
silencio.
Los grupos son llamados cerrados si no se acepta la entrada
de nuevos miembros una vez que han sido constituidos (una psicoterapia breve para pacientes con trastornos de pnico, por
ejemplo); abiertos si miembros nuevos pueden entrar libremente
(grupos staff pacientes en una unidad de corta estancia); y lentamente abiertos si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el
conductor lo juzgue necesario (grupo de psicoterapia grupal ambulatoria). Por otra parte, existen diferencias entre los grupos con
relacin a su duracin, como lo veremos en el captulo noveno.
2. ENCUESTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO
El trabajo de los profesionales de la salud mental se ha modificado de manera sustancial durante los ltimos treinta aos. Una
de las modificaciones ms visibles reside, sobre, todo para los psiquiatras, en el hecho de haber tenido que pasar de una relacin
dual privilegiada, en la intimidad de su consultorio (sobre todo
en la prctica privada pero tambin en las instituciones pblicas),
al establecimiento de una relacin con otras personas cercanas al
paciente: el cnyuge, la familia, una parte de la red social, diferentes profesionales que se hacen cargo.
Consecuentemente, se han desarrollado ciertas tcnicas de
psicoterapia grupal sobre todo en las instituciones Pblicas. Una
encuesta realizada en Alemania en los servicios hospitalarios pona en evidencia el vasto espectro de las orientaciones y de las
prcticas de grupo (Mattke y cois., 1996). Otras encuestas reali-
65
66
Los grupos que esos terapeutas animan son casi siempre pequeos de tamao, compuestos de menos de 12 participantes (90%). Constan de adultos (81%), ms rara vez de nios (17%)
o de adolescentes (17%) y excepcionalmente de personas ancianas (7%). En 6 de cada 10 casos, aquellos grupos se inscriben en
una duracin ms bien corta (crisis, < de 8 sesiones: 11, 6%;
breve, entre 8 y 30 sesiones: 48,4%) y 40% de entre ellos son de
larga duracin. Los diagnsticos mencionados con ms frecuencia son los trastornos depresivos (35%), ansiosos (33%) o de personalidad (33%), seguidos de los trastornos alimenticios y de los
problemas relacionados con el abuso de sustancias (21% cada
uno). En tres de cada diez casos aquellos grupos se dirigen a padres o a familias. La mayora de los grupos mencionados tienen
un objetivo teraputico puesto que slo 6,9% de ellos son grupos
de formacin para mdicos (por ejemplo, los grupos Balint) y sobre todo profesionales de la salud mental.
Las actividades de grupo se desarrollan en los servicios psiquitricos pblicos (46,2%).: hospitales psiquitricos (17,9%),
servicios ambulatorios (24,0%) y hospitales de da (4,3%). Otros
contextos aparecen menos frecuentemente como los hospitales generales (8,6%) u otros servicios o instituciones como hogares, asociaciones, servicios de orientacin para los jvenes, etc. (14,4%).
Hay que recalcar de todas maneras que tres de cada diez grupos se
llevan a cabo en consultorios privados.
Los psiclogos representan la mayora de los psicoterapeutas
de grupo (76%), mientras que los psiquiatras no representan sino
un poco menos que un cuarto de ellos. Las mujeres estn ligeramente sobrerrepresentadas (57,4%) y la edad promedio de los sujetos es de cuarenta y cuatro aos. stos mencionan una experiencia profesional de alrededor de catorce aos en promedio. La
mayora de los psicoterapeutas de grupo (90%) poseen una formacin en este campo, de alrededor de cuatro aos en promedio.
Los terapeutas consagran en promedio, aproximadamente 3 horas y media por semana a las psicoterapias de grupo. Menos de la
mitad de ellos pasan hasta dos horas por semana en tales actividades, un poco menos de un tercio pasan de dos a cuatro horas y
menos de un cuarto ms de cuatro horas.
Los psiquiatras aparecen con un perfil psicodinmico ms
marcado que los psiclogos (53,1% versus 39,1%, p < 0,05), pero
tambin netamente menos sistmico (23,0% versus 37,5%,
p < 0,01) o humanista (4,4% versus 17,6%, p < 0,001). Son en
67
68
2.3.
69
Un poco menos de la mitad trabajan en el sector privado exclusivamente, un poco ms de un cuarto en el sector pblico y
otro cuarto, a la vez en el sector privado y en el pblico. La tendencia a practicar en el sector privado exclusivamente es mucho
ms marcada en los terapeutas de ms de cincuenta aos que en
los ms jvenes (67,3% versus 37,8%). La mayora de esos terapeutas tienen una experiencia profesional de larga duracin, superior a diez aos en ms de 9 de cada 10 de ellos.
La duracin de la formacin en terapia de grupo es superior
a tres aos para la mayora de ellos. El tiempo semanal dedicado
a la te- rapia de grupo no excede el 30% en la mayora de los casos.
En promedio, los terapeutas pasan aproximadamente cinco horas
y media por semana en actividades de grupo.
Los grupos estn formados especialmente por adultos
(85,4%). Los grupos compuestos por nios o por adolescentes
son escasos (14,6%). Los grupos pequeos son ms frecuentes (74,2%) que los ms grandes. Los grupos ms frecuentes (67,5%)
son los largos (> 30 sesiones). Los grupos breves son menos habituales (28,0%) y los grupos de crisis, muy escasos (4,5%). Los tratamientos tienen lugar en el sector ambulatorio (35,9%), en las
estructuras intermedias como los hospitales de da (33,3%), en
los hospitales generales y psiquitricos (11,7%) y en prctica privada (19,0%). Los grupos que tienen lugar en los hospitales y en
las estructuras ambulatorias son ms a menudo conducidos por
psiquiatras (45,2%) que aquellos que tienen lugar en las estructuras intermedias (15,7%) o en privado (13,8%). Tienen tendencia a ser pequeos (menos de 12 participantes en 90% de los casos) y es entre ellos que se encuentran los escasos grupos que
hacen referencia a la crisis. Los grupos de las estructuras intermedias, como los que se llevan a cabo en el sector privado, son
ms a menudo conducidos por psiclogos (65% en ambos casos versus 43,8% en los grupos hospitalarios o ambulatorios). Eh nmero de participantes, particularmente en las estructuras intermedias, puede ser superior a 12.
Pasamos a realizar algunas reflexiones sobre los resultados de esta
encuesta que tienen importancia a la hora de planificar los servicios
psiquitricos.
70
De las encuestas comentadas se pueden sacar conclusiones respecto a la tipologa real, sobre el terreno, de las actividades grupales.
71
72
tenidos (talla, duracin, lugar, edad de los participantes, diagnsticos, orientacin terica) del conjunto de los otros grupos
que no presentan esta modalidad del criterio. Por ejemplo, si tomamos en consideracin la edad de los participantes de un
grupo, podemos indicar los rasgos tpicos que diferencian los
grupos compuestos por adultos de aquellos compuestos por adolescentes.
Al comparar los grupos compuestos por pacientes de una
cierta categora de edad con los grupos que no estn compuestos
por pacientes de esa edad, se observa que los grupos compuestos
por nios son muy poco frecuentes; por lo tanto, no los describiremos en este texto.
Los grupos compuestos por adolescentes son sobre todo grupos de duracin breve (78,2% versus 55,6% para los grupos que
no estn compuestos por adolescentes, p < 0,001), conducidos
con una orientacin sistmica (60% versus 28,5%, p < 0,001),
mientras que la orientacin cognitivo-conductista es poco presente
(23,5% versus 37,8%, p < 0,05). Dirigidos frecuentemente por
psiclogos (87,1% versus 75,1%, p < 0,05) se llevan a cabo a menudo en lugares como instituciones sociales, servicios educativos, etc.
(25,9% versus 10,1%, p < 0,001). El diagnstico de trastornos alimenticios est sobrerrepresentado (35,3% versus 19,4%, p < 0,01).
Algunos de esos grupos sern abordados en los captulos siguientes.
Los grupos compuestos por personas ancianas tienen lugar a
menudo en d hospital psiquitrico (39,5% versus 15,9%, p < 0,001)
y muy poco en consulta privada (13,2% versus 30,5%, p < 0,05),
funcionan a menudo bajo una referencia cognitivo-conductista
(52,6% versus 33,0%, p < 0,05) y para pacientes deprimidos
(55,3% versus 37,0%, p < 0,05). Se darn algunos ejemplos en
diferentes captulos de esta obra.
La gran mayora de los grupos atae a pacientes adultos: se trata de
grupos de duracin breve (63,0% versus 47,3%, p < 0,01), que tienen
lugar a menudo en la consulta privada (33,3% versus 12,5%,
p < 0,001) y menos en servicios ambulatorios (19,2%.versus 42,7%,
p < 0,001) o en instituciones no mdicas (11,2% versus 19.8%,
p < 0,05). La orientacin cognitivo-conductista est sobrerrepresentada (40,0% versus 16,7%, p < 0,001), mientras que la orientacin psicodinmica, si bien muy presente, est ms bien subrepresentada
73
(41,6% versus66,1%, f < 0,001). Los pacientes tienen a menudo diagnsticos de depresin (41,9% versus 25%, p < 0,01), trastornos de alimentacin (24,5% versus 13,5%, p < 0,05) o ahuso de sustancias
(26,9% versus3,1%, p < 0,001). Son generalmente psiquiatras (25,9%
versus 10,4%, p < 0,01) quienes dirigen esos grupos, ms frecuentes en
la Suiza alemana (67,7% versus 53,1%, p < 0,05). La mayora de las
descripciones de este libro se refieren a grupos de este tipo de edad.
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CAPTULO CUARTO
TRABAJO CRUPAL
EN LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA
76
77
mental clsica trabaja casi exclusivamente con las realidades externas pero, si se realiza un abordaje dinmico, es necesario modificar, aunque sea mnimamente, las realidades internas, lo que
debe incluir la modificacin de las relaciones interpersonales
(Tizn, 1992). Incluso en los casos ms graves se puede proporcionar una contencin y se pueden crear espacios grupales para
pensar y sentir sobre uno mismo, que actan como una especie
de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de
los agujeros e inseguridades de los ncleos autistas de la personalidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de la tercera
piel contenedora. Seala Tizn que la labor bsica del equipo de
salud mental en la atencin primaria es la de ayudar a la integracin del seifcorporal y mejorar sus perturbaciones, favoreciendo
la fantasa inconsciente de la piel secundaria o segunda piel contenedora (Bick).
Ejemplo 16: Grupos en asistencia primaria
Los tratamientos formales son muy difcilmente aplicables en
la atencin primaria de salud (Goldberg, Mann y Tylee, 2001)
por lo que deben ser realizados en dispositivos secundarios. Se
pueden aplicar determinadas estrategias asistenciales (Coderch,
1987 y Prez Snchez, 1987) con formatos grupales: psicoterapias
grupales breves y focales; grupos de elaboracin de duelos concretos; grupos utilizando los procesos de flash psicoteraputico.
Hay grupos con tcnicas mixtas con referencia psicoanaltica que
utilizan elementos tcnicos conductistas, cognitivos crnductuales
o psicodinmicos: protocolos para la enuresis funcional o para la
autonornizacin progresiva o para las tcnicas de relajacin.
La prctica psiquitrica clsica tiene poco valor para la asistencia primaria. En cambio, el psicoanlisis puede ser de gran
ayuda para formar a los mdicos generales en la prctica de tcnicas psicoteraputicas sencillas y sobre todo para favorecer la capacidad de contencin de los mdicos de cabecera y los pediatras.
Un mdico suficientemente bueno (en el sentido de Winnicott) debe ser un elemento contenedor. La asistencia en salud
La relacin profesional-paciente debe estar imbuida de empata por la que comprendemos al otro, sentimos como el otro,
proyectando en l, a nivel de fantasa inconsciente, partes de nosotros mismos (identificacin proyectil/a), como lo describieron
Klein y Bion. Este ponerse en lugar del otro implica tambin recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mismos y que, sin embargo, sentimos como nuestro (identificacin
78
79
80
8)
82
83
En cambio, se ha subrayado que este marco teraputico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de
intervencin relacional. Adems, los profesionales que trabajan
en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biolgico a corto
plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolucin crnica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque mdico, rnecanicista, orientado hacia los protocolos, ha favorecido
una actitud paternalista por parte de los profesionales.
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un
hospital general o en un hospital psiquitrico en funcin de los
sectores o del momento de la evolucin de la enfermedad, existe
un riesgo de crear una psiquiatra a dos velocidades.
84
eficacia, por lo que, hoy por hoy, estn poco extendidos. Aunque
este tipo de centros no puede sustituir a todas las hospitalizaciones, es de prever que en el futuro se desarrollarn como una alternativa interesante.
85
86
8.1.
87
88
89
tales se pueden intentar intervenciones profesionales como la llamada terapia de red (Speck) pero habr que contar, de manera
preferente, con los llamados grupos de ayuda mutua.
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CAPTULO QUINTO
1.
EL MODELO ANALTICO
La psicoterapia analtica individual se ha enriquecido con numerosas categoras de psicoterapias dinmicas de grupo, basadas en la teora de las relaciones de objeto (Kutash y Wolf, 1986),
la psicologa psicoanaltica del desarrollo (psicologa del Yo), la
psicologa del self (Kohut, 1977), la fenomenologa psicoanaltica y el modelo pulsional-relacional (Greenberg y Mitchell,
1983). De la misma manera, se ha ido desarrollando tcnicamente una psicoterapia analtica de grupo breve.
A partir de estas tendencias doctrinales, a lo largo de las ltimas dcadas se han desarrollado cierto nmero de orientaciones
tericas que tienen consecuencias tcnicas.
1 . 1 . El group analysis
Como hemos comentado en el Captulo primero (apartado 3. 3.)
el anlisis de grupo (group analysis) constituye una teora impregnada por nociones gestlticas y sistmicas (ejemplo 4, Captulo primero) que se desarroll paralelamente a las tcnicas propuestas por Foulkes.
Ejemplo 21: (Foulkes)
Basada en el anlisis del individuo por el grupo pequeo y en
el seno del grupo, esta tcnica se centra en la interpretacin de las
relaciones interpersonales en el aqu y ahora a travs de la libre
discusin flotante (equivalente de la asociacin libre). El con-
94
ductor (as se llama al terapeuta) evita que la transferencia se centre sobre l e intenta analizarla principalmente cuando se produce
entre los miembros. Los sueos slo son interpretados cuando estn en relacin con el grupo. Se tienen en cuenta cierto nmero
de fenmenos grupales especficos que aparecen en el transcurso de curas de larga duracin.
1.2. Kleinianos
Los trabajos de ciertos autores argentinos, californianos y de
otras latitudes, se basaron en las formulaciones de Melania Klein
y de Bion.
Ejemplo 22: Grinberg, Langer y Rodrigu (1960)
Estos autores proponen interpretar el grupo como un
todo y el individuo en el grupo en funcin de la forma en la
que vive la constelacin dinmica colectiva. Describen diferentes roles en los individuos miembros del grupo: el sujeto radar
que capta los problemas de los dems (aquel que tiende a comunicar de forma individual a los otros miembros del grupo las
historias, las impresiones y las habladuras del grupo), el historiador, el jefe. En general, los roles son intercambiables a lo
largo de la historia de un grupo. Estos autores introducan dos
coterapeutas en el grupo, separando el rol de la madre del ro/del
padre. Los grupos eran de tamao pequeo y de larga duracin
y los pacientes presentaban sobre todo neurosis y trastornos de
la personalidad.
El lenguaje idiosincrsico de los conceptos tericos de Bion
obstaculiza el conocimiento que los profesionales pueden tener
de su obra que, sin embargo, se est revalorizando en estos ltimos aos. Por otra parte, como hemos comentado en el captulo
primero, apartado 3.2., los pobres resultados teraputicos de sus
procedimientos (Malan, 1976) han reducido su aplicacin a seminarios didcticos y al anlisis institucional.
95
96
El terapeuta adopta una actitud analtica que aspira a la neutralidad e interviene sobre todo mediante la interpretacin de la dinmica del conjunto del grupo. La transferencia se considera bsica y es interpretada tanto cuando se manifiesta hacia el conductor,
como hacia los dems participantes, el grupo como tal o el mundo
exterior.
Las propuestas de estos autores son originales por lo que exigen un estudio profundo de conceptos nuevos, lo que limita su uso
a los lectores familiarizados con la psiquiatra dinmica francesa.
1.4.
En los aos 50, en los Estados Unidos, predomin la tendencia de los partidarios de la psicologa del Yo a fomentar tcnicas
de anlisis de las defensas, en detrimento de la consideracin de
los aspectos emocionales. Reaccionando ante esta intelectualizacin excesiva, otros autores empezaron a proponer modificaciones de la tcnica especialmente en el campo de la psicoterapia
analtica grupal. As, Nathan Ackerman subray que se tenda a
descuidar la consideracin de la contratransferencia lo que haca
del terapeuta grupal una persona menos real de lo que sera deseable (Ackermann, 1946). El mismo y otros autores empezaron
a pedir a los terapeutas que expresaran de forma ms abierta sus
sentimientos y sus valores durante la relacin teraputica.
Ejemplo 24: El Postgraduate Center for Mental Health
(Kadis, 1963)
Tras las investigaciones de los dinamistas de grupo (vase Captulo primero, apartado 4.1.) importantes analistas de grupo
empezaron a emitir protestas en contra de lo que consideraban
como una incursin intolerable en su territorio. Insistieron en
que tan slo se podan tratar los individuos y no los grupos como
tal. Las protestas de los autores britnicos, que se escandalizaron
al ver que personas que no eran mdicos trataban enfermos, se.sumaron a la polmica. Sin embargo, ciertos terapeuta1 de grupo
americanos, tales como Asya Kadis (Kadis, 1963), en el Postgradilate Center for Mental Health de Nueva York, favorecieron un
acercamiento entre esos psicoterapeutas de grupo americanos y
britnicos y los partidarios de la dinmica de grupo quienes co-
97
A fin-ales de los aos 60 y de lleno en el movimiento de la contracultura que se inici en los Estados Unidos y se extendi por
todo el mundo occidental, surgi un enfoque experiencialista
en el entorno de la terapia de grupo.
Ejemplo 25: Los grupos de encuentro (Mullan, 1955)
El movimiento de los grupos de encuentro, entre los que figuraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibilizacin, las tcnicas de Gestalt, etc., persegua intensificar las experiencias emocionales mediante tcnicas que presentaban ciertas
caractersticas comunes: suponan que la adaptacin de la personalidad y del cambio de la conducta dependan del contacto
emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el aqu y
ahora; proponan que el cambio tena lugar antes que el insight
y que la cognicin (al revs que lo que defiende el psicoanlisis)
interferira con el proceso teraputico; por otra parte, los materiales histricos no tendran inters y habra que romper directamente las resistencias; la duracin, en fin, se limitaba a algunas
horas o a algunas sesiones.
98
99
100
101
2. LA ORIENTACIN COGNITIVO-CONDUCTISTA
102
El enfoque cognitivo
103
los cognitivos empricos para describir la psicopatologa (Rachman, 1997). Entre los pioneros, como Kelly y Ellis, de este movimiento teraputico, Beck (a quien se le atribuye la paternidad
del trmino terapia cognitiva) es el ms atado ms a menudo.
A continuacin estn principalmente Lazarus (1976) y Meichenbaum (1977); luego, ms recientemente, Guidano y Liotti
(1983), Mahoney (1991) y Safran y Segal (1990), quienes han
contribuido fuertemente al enriquecimiento del campo intelectual y clnico de la terapia cognitiva por la integracin de dimensiones ihterpersonales y del desarrollo.
En sus primeras ,obras, Beck postula la primaca de la cognicin sobre la emocin: esta ltima no seria causada por el suceso
sino por la opinin que el sujeto se hace de l. Actuando sobre la
cognicin, sera posible tanto restablecer una mejor estabilidad
emocional como modificar el comportamiento. Aos ms tarde,
Beck adoptara una posicin ms matizada con respecto a esa relacin causal unilinear, entre la cognicin y la emocin, origen de
numerosos debates an abiertos (Beck, 1996; Teasdale, 1997 y
Dovero, 2000).
Publicado por primera vez en 1976 y desarrollado posteriormente como una tcnica de tratamiento (Beck y cols., 1979), el
modelo explica, como es bien sabido, la existendia de un sustrato
psicolgico de la depresin (y de otros trastornos, como la ansiedad) a partir de tres variables especficas: los esquemas, los procesos y los acontecimientos cognitivos. El trmino esquemas designa mdulos cognitivos relativamente estables que explican la
regularidad y la consistencia de las respuestas y de las interpretaciones de un individuo en ciertas situaciones. ste procede a la lectura de sus experiencias con la ayuda de una matrix de esquemas.
Los esquemas condicionan nuestra manera de aprehender la realidad y son elementos estables, aunque inactivos en ciertos perodos.
Los procesos cognitivos consisten principalmente en distorsiones
del pensamiento lgico, que intervienen en la interpretacin de informaciones de proveniencia externa o interna. Estos procesos son
reglas utilizadas para la, seleccin y la evaluacin de los datos a disposicin del sujeto. La inferencia arbitraria, la (sobre) generalizacin y la abstraccin selectiva forman parte de la tipologa de los
errores de razonamiento habitualmente encontrados en la depre-
104
105
3. EL MODELO SIS'I'MICO
Los aportes de la Teora General de los Sistemas a las concepciones modernas sobre la familia han permitido desarrollar una
teora y una prctica novedosas. Desde el punto de vista terico,
la idea de que ls sistemas poseen un cierto tipo de isomorfismo y leyes de accin especficas (input, output, permeabilidad,
intercambio de materia y de energa) era ya tenida en cuenta, bajo
otras foimulaciones, en el psicoanlisis freudiano o en la psiquiatra interpersonal de Sullivan (Sullivan, 1953). Sin embargo, las
diferencias entre la psicoterapia de grupo orientada hacia el psicoanlisis y la terapia familiar son numerosas.
Ejemplo 30: (Minuchin, 1982)
En la terapia familiar, el objetivo del tratamiento es tornar
menos rgidas las comunicaciones entre los diferentes miembros
de la familia. No se utiliza la interpretacin de los fenmenos inconscientes, lo que hace que ni el anlisis de los sueos, ni la asociacin libre revistan importancia. Las intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificacin de la rigidez del
sistema, mejorando la percepcin de las comunicaciones entre
los individuos (con la ayuda de tcnicas como el role playng, el
sculpting, etc.). Esto se logra a veces gracias a tcnicas como la
connotacin positiva, la prescripcin del sntoma y las afirmaciones paradjicas. Como el terapeuta juega un papel activo y
est por entero disponible, los verdaderos fenmenos de transferencia son difciles de apreciar, o cuando menos no se utilizan
para ser interpretados. Las resistencias provienen sobre todo del
miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura
del equilibrio neurtico en psicoanlisis). Como no hay interpretacin del contenido inconsciente, no hay resistencia al contenido y, como la transferencia no se toma en cuenta, las resistencias respecto a ella tambin son ignoradas.
106
107
mostr que la mitad de los psiquiatras y un cuarto de los psiclogos y de los trabajadores sociales se identificaban como teniendo una orientacin psicodinmica pura. El 40% restante tena una actitud eclctica o integrativa.
Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido
desde hace quince aos importantes tentativas de integracin, esta
tendencia ha sido an ms clara en el de la psicoterapia de grupo.
En efecto, en numerosos centros de asistencia comunitaria, la
adopcin generalizada de la filosofa de la terapia del medio ha
obligado a los terapeutas de grupo que tenan orientaciones muy
diversas (psicoanalistas, conductistas, cognitivistas, etc.) a ejercer
en armona. Se ha tomado conciencia del hecho de que no puede
aplicarse un enfoque nico a todos los problemas y que los resultados de las diferentes tcnicas son comparables. Ello ha llevado a la
bsqueda de componentes comunes y a la puesta en evidencia de
la importancia bsica, en todas las tcnicas, de las caractersticas del
paciente y de la relacin teraputica que se establece.
Ejemplo 31: Terapias grupales integradas
El acercamiento ha sido particularmente importante entre los
psicoterapeutas dinmicos y los cognitivo-conductuales. En
efecto, en la antes mencionada (captulo tercero, apartado 2.1.)
encuesta de Dies (Dies, 1992), a pesar de las diferencias, el 30%
de los terapeutas cognitivo-conductuales decan que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en comparacin
con el 88% de los clnicos de orientacin psicodinmica) y el
20% tena en cuenta los procesos grupales latentes (en comparacin con el 82% de estos ltimos). Segn Ellis (Ellis, 1992), este
acercamiento debera intensificarse ya que, aunque al principio de
su desarrollo, los grupos de terapia cognitivo-conductuaLy racional no hacan para nada referencia a la block box, hoy se interesan por la transferencia, la contratransferencia, los niveles de intervencin grupal, la relacin entre proceso y contenido y la
identificacin de los temas subyacentes a los procesos grupales.
En efecto, al estudiar la literatura que se ha publicado sobre el
tema (Guimn, 1998), se constata que, aunque durante los
aos 60, los conductistas haban tratado la ansiedad a partir de un
modelo estmulo-respuesta, ni la hiptesis de la extincin por
108
109
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CAPTULO SEXTO
ASPECTOS TCNICOS
DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL
1. ENCUADRE
114
115
El terapeuta, sobre tdo en los grupos de orientacin analtica, debe subrayar la importancia de las relaciones entre los
miembros del grup, tratando de evitar la racionalizacin y la
abstraccin y hablando sobre todo de lo concreto y de lo personal. Se debe tambin recalcar la importancia, a travs de las interpretaciones y de las intervenciones de otro tipo, de comprender lo que existe debajo del contenido aparente de las
interacciones y las tensiones (apoyo-envidia, voracidad-generosidad); de reconocer lo que se dice y lo. que no se dice; y de hacer diferenciar la tarea primaria del grupo (comprender las relaciones interpersonales con el fin de modificar el sufrimiento
psquico) de las gratificaciones secundarias (apoyo, exhibicionismo, etc.).
2. FASES DE EVOLUCIN DE LOS GRUPOS
En la evolucin de los grupos psicoteraputicos, han sido
descritas diversas fases que pueden superponerse en ,los grupos
de corta duracin y sucederse a lo largo de los grupos de larga
duracin, para reaparecer de nuevo en algunas circunstancias de
resistencia o regresivas. Retomaremos aqu la descripcin de Yalom que distingue fases de comienzo, de grupo avanzado y
de final.
Yalom seala que, en el comienzo del grupo, despus de la
primera sesin, se producen movimientos de orientacin, durante los cuales los participantes intentan encontrar su lugar en el
grupo (etapa que Yalom llama del dentro-fuera). Los pacientes
buscan la aceptacin de los dems e intentan establecer contactos
a travs de intercambios de tipo social o tratan de encontrar similitudes- entre ellos y se produce un intercambio de consejos.
Esta conversacin de cocktail debe ser respetada por el conductor porque facilita la cohesin entre los miembros del grupo. Le
sigue un perodo de conflicto de poder (arriba-abajo) durante
el cual ciertas intervenciones verbales de los miembros deben ser
comprendidas como una bsqueda de poder de losunos sobre los
otros. Es frecuente que durante este perodo se manifieste una
hostilidad hacia el conductor, debida a la frustracin sentida con
I 16
relacin a las expectativas excesivas iniciales y con respecto al hecho de no ser el miembro preferido del terapeuta. El terapeuta
debe estar atento para no dejar que los miembros del grupo ataquen a otro miembro y lo conviertan en el chivo expiatorio. En
efecto, la hostilidad normalmente dirigida hacia el conductor es
desplazada sobre l y corre el riesgo de descompensarse y de abandonar el grupo.
Sigue un perodo, durante el cual los miembros se acercan entre s para lograr una cierta cohesin del grupo (cerca-lejos),
permitiendo el desarrollo de una cierta intimidad expresada por
el intercambio de confidencias entre los miembros y por una evitacin de las manifestaciones de afectos negativos.
Durante la fase avanzada del grupo aparecen los fenmenos
grupales, entre ellos la transferencia. El terapeuta debe procurar
evitar las ausencias y la falta de puntualidad dicindolo y desalentndolo antes de interpretarlo y l mismo debe dar ejemplo de una
puntualidad irreprochable. Es durante la fase avanzada del grupo
cuando se produce la salida y entrada de miembros con ms frecuencia. El terapeuta debe tomar en cuenta el hecho de que, al introducir nuevos miembros, se pueden producir reacciones de rechazo, que tendrn como consecuencia el incitar a los antiguos
miembros a atacar al recin llegado, directamente o tratando de revivir los viejos tiempos ignorando al nuevo miembro. Para evitar
los ataques dirigidos contra los nuevos, es preferible introducir, si es
posible, dos nuevos miembros a la vez. La adaptacin de los nuevos
miembros enlentece de todas maneras el funcionamiento del grupo.
Durante la fase final del grupo, se puede, llegar a una terminacin precoz o a una terminacin exitosa. Yalom aade el criterio de adquirir la capacidad de jugar a los otros dos criterios de
xito de una terapia que Freud haba sealado: capacidad de amar
y de trabajar. Seala que no se debe ser demasiado ambicioso con
relacin a la meta que uno se plantea porque la continuacin de una
psicoterapia grupal, una vez adquirido un cierto nmero de metas
razonables, corre el riesgo de prolongarse demasiado en'un nuevo
ciclo que no producir gran mejora. Igualmerite se debe tomar
en cuenta el hecho de que despus de la terrinacin del grupo
las mejoras continan hacindose sentir. El terapeuta debe evitar
mantener, por razones de contratransferencia, al paciente n el
117
Factores teraputicos
118
119
Con la interaccin del grupo se promueve la aparicin de catexis o investimientos afectivos de cada miembro del grupo hacia
los dems miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una
forma particular de catexis es la transferencia de sentimientos y
actitudes primitivamente dirigidos a personajes significativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el
terapeuta. La transferencia en la psicoterapia de grupo es ms dbil que en la psicoterapia individual y resulta adems mltiple, por
cuanto se hace partcipe de ella adems de al terapeuta a algunos
de los dems componentes del grupo. Es discutible la existencia o
no de autnticas neurosis de transferencia en psicoterapia de grupo.
En el curso de la psicoterapia grupal surgen fenmenos de
insight, es decir, de comprensin ms o menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes. La aparicin del insight sigue
caminos algo distintos que en la psicoterapia individual. Es ms
difcil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones referidas a la relacin padres-hijo que en la psicoterapia individual,
de la misma manera que en sta se realiza mejor una comprensin pormenorizada de la gnesis de los sntomas neurticos. Sin
embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen
en la psicoterapia individual y que permiten la aparicin de nsights. As, por el llamado fenmeno del espejo, consistente en
observar el efecto que las actitudes y los sentimientos ms o menos verbalizados por un miembro producen en los dems, el pa,ciente puede hacer insight sobre la adecuacin o inadecuacin de
algunas de sus percepciones distorsionadas.
Con el trmino de catarsis se designan determinados fenmenos de eclosin masiva de sentimientos inconscientes, facilitados
por la regresin. En ocasiones,,los fenmenos catrticos son peligrosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo dbil,'o histricos). El cambio.9 transformacin de alguna caracterstica psicolgica del paciente es la consecuencia del insight y, parcialmente, de
la catarsis, pero tarda, naturalmente, ms en hacer su aparicin. En
ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente insight o al menos sin reconocimiento consciente de ste.
Otros procesos grupales seran la condensacin (de sentimientos inconscientes, comunes a muchos miembros del grupo,
con tendencia a la descarga) que producira, tras la descarga, fe-
120
121
La transferencia en el grupo
122
Ciertas actitudes de los miembros del grupo facilitan la comprensin de sus reacciones transferenciales: apenas el terapeuta
aparece se establece un silencio; lbs miembros no soportan el favoritismo; tienen tendencia a mostrarse demasiado dependientes
o demasiado en oposicin frente al conductor; y se sientan en diferentes lugares en funcin de su actitud con relacin al terapeuta
(lo ms lejos, de frente, lo ms cerca).
Para manejar la transferencia, es de utilidad que el terapeuta
pregunte a los otros miembros cmo le ven, de manera que cada
uno pueda ver las distorsiones que hacen de su imagen (validacin consensual). Es igualmente til manejar la transparencia
de manera adecuada para reducir la transferencia y favorecer la
cohesin y la autonoma de los miembros. En este sentido, el terapeuta psicoanaltico en los grupos de larga duracin tiene tendencia a mantener un mnimo de transparencia de acuerdo con
la costumbre psicoanaltica. Sin embargo, se ha constatado en algunos estudios que es posible desmitificar el rol tradicional del terapeuta y que se puede aumentar la transparencia sin gran perjuicio para la terapia.
El terapeuta, por ejemplo, puede responder algunas veces a las
percepciones del enfermo con respecto a l; aceptar el hecho de
estar triste o feliz en un momento dado; mencionar que se le idealiza; dar pequeos ejemplos de su propia vida para aumentar la
transparencia; modelar las normas teraputicas; alimentar el
aprendizaje interpersonal. Algunos terapeutas tienen dificultad
para aumentar su transparencia debido al temor de perder una
imagen idealizada o por razones tericas. Un exceso de transparencia puede, por supuesto, dar inseguridad a los enfermos, poner en tela de juicio el leadership y crear una sensacin de seudigualitarismo que puede perjudicar a la terapia.
3.4. Importancia de los diferentes mecanismos
Varios autores han examinado la literatura para identificar las
dimensiones clave que diferencian a las diferentes orientaciones
tericas (Kaul y Bednar, 1978; Shaffer y Galinsky, 1974 y Yalom
y Vinogradov, 1988). En uno de lbs anlisis ms conocidos, Par-
123
loff clasific los tratamientos de grupo en trminos de los receptores de las intervenciones teraputicas, es decir, individual, interpersonal, o de grupo en su conjunto (Parloff, 1968). Otros
autores los han clasificado en trminos de estilo de liderazgo (por
ejemplo, actividad/no actividad, transparencia/opacidad, gratificacin/frustracin); del punto de mira del terapeuta (pasado-presente-futuro, afecto-cognicin y proceso-contenido); de la naturaleza de las verbalizaciones del terapeuta (por ejemplo,
confrontacin, estmulo, interpretacin);.de los recursos tcnicos
(por ejerriplo, role playing, sculpting), o de los factores teraputicos (Fuhriman y Burlingame, 1994). A pesar de esas valiosas contribuciones, existen todava muchas controversias e incertitudes
en cuanto a las maneras ms productivas de escoger entre los modelos predominantes de tratamiento de grupo.
Ejemplo 33: Procesos grupales (Dies, 1992)
Dies proporciona los datos de un estudio hecho entre los terapeutas de la AGPA quienes expresaron su opinin sobre el tema
de las principales tcnicas (incluyendo los procesos grupales) que
los facultativos introducan en sus tratamientos (Dies, 1992). Si
bien es cierto que fueron detectadas algunas diferencias, sali a la
luz un consenso general sobre ciertos aspectos entre los clnicos
que respondieron al cuestionario; por ejemplo, las categoras de la
Tabla 6.1. no se diferencian entre los rerapeutas que se adscriben
a distintos modelos tericos (dinmico, cognitivo-conductual o
sistmico). Podemos constatar as que una proporcin significativa de facultativos piensan que es esencial, para los terapeutas de
grupo, el comprender la activacin del aqu y ahora (58%), el
saber cmo trabajar con pacientes difciles (53%), el determinar
el ritmo propio de las intervenciones (49%) y el nivel de actividad del terapeuta (48%).
124
72
Transferencia
68
Orden
Niveles de intervencin
62
Resistencia
59
58
56
Control de lmites
53
49
Cohesin
49
Ritmo de intervencin
49
12
48
12
48
12
48
14
Facilitacin de la autorrevelacin
15
Utilizacin de metforas
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138
CAPTULO OCTAVO
INDICACIONIS:
EVALUACION Y SELECCION
1. INDICACIONES
140
1.3.
1.3.1.
141
Contraindicaciones
Contraindicaciones por el diagnstico
En lo que se refiere a los grupos largos de orientacin dinmica Yalom y otros autores de esa orientacin consideran que
son indeseables para la psicoterapia analtica grupal las personalidades esquizoides, los Yo caticos, los iletrados emocionales, los
monopolizadores, los depresivos, los histricos graves y los psicpatas. Los trastornos psicosomticos seran contraindicaciones
para algunos autores mientras que otros los han tratado con
xito. Los pacientes dementes, paranoides, narcisistas, hipocondracos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psicticos agudos y sociopticos son tambin malos candidatos, para esos autores, dado que no participan en la tarea primaria del grupo.
Como describiremos con ms detalle en el captulo noveno,
sin embargo, se han formado con mucho xito, grupos homogneos especficos para psicticos, deficientes mentales, pacientes
crnicos y adictos al alcohol y otras drogas, con todo tipo de
abordajes tericos.
1.3.2.
En psicoterapia grupal larga y dinmica, el abandono prematuro del tratamiento es frecuente y nocivo para el paciente y para
el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que
presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de
esta modalidad teraputica.
Como dice Yalom, la mayora de los estudios sistemticos en
terapia de grupo han intentado elaborar criterios de exclusin relacionados con la terminacin prematura de la terapia, es decir,
antes de haber realizado el paciente doce sesiones. El porcentaje
de abandono se ha cifrado entre el 5% y el 17%.
En la experiencia de . Foulkes los abandonos fueron escasos.
En uno de los grupos llevados por l durante diecisis aos, slo
142
143
Aunque la mayora de los autores piensan que todos los pacientes que no presenten las mencionadas caractersticas para
ser excluidos pueden ser incorporados a un grupo si tienen
buena motivacin, es conveniente intentar elegir a los que se
prev que se adaptarn adecuadamente. Con objeto de predecir
el comportamiento de un individuo en una situacin grupal se
ha recurrido a distintos procedimientos que resumimos a continuacin.
144
1.3.3.1. Entrevistas
- En la entrevista diagnstica inicial, adems de evaluar la motivacin,. la fortaleza del Yo, el estrs ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura
en un grupo dinmico prolongado a travs de inferencias que
provienen de su comportamiento en la vida diaria. Por el contrario, un diagnstico clsico orientado hacia el tipo de enfermedad
del paciente tiene poca utilidad para predecir su conducta futura
en un grupo. Otros diagnsticos, como los propuestos por Slavson (fortaleza del Yo inadecuada, vida sexual desviada, exceso de ansiedad o culpa, incapacidad de evitar el egocentrismo) ofrecen definiciones poco claras que haran que la
fiabilidad de la opinin entre distintos clnicos resultara baja. Lo
mismo podramos decir de afirmaciones como la de Mullan y Rosembaum de que la idoneidad de un paciente para una experiencia grupal se halla determinada por su creencia en el mutualismo.
Yalom y colaboradores detectaron dos factores en ,la preterapia
que podran predecir el xito: la atraccin del paciente hacia el
grupo y la popularidad del paciente en el grupo. La popularidad a
su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar
grupalmente y de introspeccin. No eran, en cambio, predictores
de buen resultado el nivel de sofisticacin psicolgica, la prediccin
del xito por parte del terapeuta, el autodesvelamiento previo del
paciente ni sus datos sociodemogrficos. En la misma lnea, Powdermaker y Frank describieron una entrevista de relaciones .interpersonales que les permita establecer conjeturas sobre la conducta
interpersonal y, comparando los resultados con la conducta ulterior
del individuo en el grupo, encontraron una alta correlacin.
1.3.3.2. Los test
El TAT, el test de completar frases y el de dibujar personas no
logran suficiente validez predictiva de abandono en grupos dinmicos largos.
145
Sistemas, en s mismos interesantes, como la nosologa interpersonal de Karen Horney y la de Erick Fromm, la rejilla circular de Leary, etc., no han sido utilizados por muchos autores.
Schutz describi en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientation) que permite construir un perfil interpersonal
del individuo. Ha sido utilizado en algunos trabajos con finalidades tales como estudiar la seleccin de compaeros de habitacin
mediante un ndice de compatibilidad y parece que puede resultar til para predecir la conducta interpersonal en una sala psiquitric. No nos consta, sin embargo, que existan estudios sobre
su utilidad para predecir la conducta interpersonal en grupos.
1.3.3.3. Grupos exploratorios
Otros mtodos ms cercanos a la realidad clnica seran la inclusin del candidato en un grupo simulado y la realizacin de
una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Se indagara
si el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca
del proceso de la entrevista en la que est inmerso o de aceptar los
comentarios del entrevistador al respecto. Se mirara si se encuentra tenso pero lo niega al preguntrselo el entrevistador y si
es capaz de detectar las partes ms desagradables-o agradables de
la entrevista. Se preguntara sobre las relaciones intemersonales y
grupales del paciente con sus amigos ms estrechos y sobre su
grado de intimidad con personas de ambos sexos. Muchas de las
tcnicas de entrevista de Sullivan son tiles en este sentido. Se
puede pedir adicionalmente informacin detallada sobre los grupos formales e informales (clubes, asociaciones, etc.) a los que el
paciente pertenece.
En relacin con lo anterior, Goldstein y colaboradores sugieren que la prediccin de la conducta de un individuo dentro de
un grupo ser ms adecuada cuando se basa en la medida conductual del individuo en una tarea estrechamente relacionada con
la situacin de terapia de grupo. La introduccin del sujeto en un
grupo se ha utilizado en procesos como la seleccin de oficiales
de las Fuerzas Armadas de algunos pases, la contratacin de ejecutivos para empresas, etc. Sin embargo, aunque la conducta de
146
un individuo en un grupo suele ser semejante a la que ha presentado en otros grupos similares, puede variar segn las propiedades estructurales del grupo y segn los estilos interpersonales especficos de los otros miembros del grupo.
Abundando en lo anterior, Sadock (1980) opina que, incluso
si se realiza una indicacin correcta respecto a la adecuacin de
un determinado paciente para un grupo de terapia, el xito o el
fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es colocado. En efecto, cada grupo desarrolla su propia configuracin.
El que se logre una atmsfera teraputica depende de los tipos de
pacientes que componen el grupo y del estilo teraputico y la
orientacin terica del lder. Por todo lo anterior, Foulkes y Bach
sugieren que los futuros miembros visiten el grupo a ttulo de ensayo de manera que los miembros del grupo realicen su propia seleccin. Sin embargo, este procedimiento trastorna la marcha del
grupo y, adicionalmente, se ha probado que los miembros suelen
tener dificultades para rechazar a uno nuevo, aunque funcione mal.
Es interesante, en ese sentido, el realizar, como algunos lo han
hecho, un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de
espera. Stone, Parlff y Frank formaron grupos 'de quince pacientes de lista de espera y vieron que la conducta de stos era
predictiva de su subsiguiente comportamiento en el grupo teraputico. Malud y Machover utilizaron, asimismo, grupos de espera de treinta pacientes.
El reclutamiento para terapia de grupo, al revs que para la individual, no puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del
resto de Jos compaeros del grupo. As, un alcohlico, un hablador compulsivo o un socpata tal vez se beneficiarn - de un
grupo determinado, pero podran tambin daarlo. En cambio,
otros pacientes (un miembro agresivo, un varn dbil, un miembro femenino fuerte, un borderline, etc.) tal vez vinieran bien a
cierto grupo en un momento dado.
Finalmente, se deben considerar las necesidades y limitaciones del terapeuta. En ese sentido, Shashan (1958) se quejaba de
la poca atencin que se presta en los criterios de seleccin a la personalidad del terapeuta de grupo:Por ejemplo, ,dice, un terapeuta
fuerte y directivo que conduce un grupo de pacientes en una
forma bsicamente represiva y carismtica atraer y seleccionar
147
pacientes relativamente dependientes. Desde otra ptica se ha solido decir que un terapeuta al que no le guste un paciente determinado debe enviarlo a otro, aunque esto es menos crucial en un
grupo que en psicoterapia analtica individual.
1.3.3.4. Criterio personal
Durante veinte aos he conducido, solo o en coterapa, ininterrumpidamente, varios grupos con una orientacin grupoanalrica (Guimn, 1999). Los dos primeros aos, se trataba de dos
grupos de adultos y uno de adolescentes. Posteriormente, los pacientes fueron siempre adultos y los grupos se realizaban una vez
por semana durante hora y media. Durante cuatro aos los grupos se reunieron dos das a la semana, algunos durante setenta y
cinco minutos y otros durante sesenta minutos.
Un total de ciento cuarenta pacientes completaron su tratamiento con una duracin media algo superior a los dos aos.
Diecisis pacientes abandonaron el tratamiento antes de asistir a
doce sesiones. Otros veinticinco dejaron la terapia tras una asistencia prolongada a pesar de que yo les aconsej que la continuaran durante un cierto tiempo adicional.
En los pacientes que abandonaron, fueron muy diversos los
factores que me parecieron fundamentales. En tres ocasiones se
trat de pacientes (dos mujeres y un hombre) con un pronunciado manejo histrico de las relaciones. En otras dos ocasiones se
trat de pacientes vistos previamente por m en psicoterapia analtica individual que toleraron mal compartir mi atencin con el
resto de los miembros del grupo.. En una ocasin se trat de una
descompensacin depresiva de una paciente que luego evolucion como un trastorno afectivo bipolar. En otra ocasin, la enferma present en las primeras sesiones una seria reaccin paranoide. Dos pacientes abandonaron el mismo grupo a los pocos
das de entrar como consecuencia de los ataques hostiles de los
otros miembros del grupo que atravesaba por una fase que seguramente no evalu adecuadamente. En el resto de los casos, mi
impresin fue que los pacientes abandonaron porque se sintieron
desviantes del grupo en clase social (demasiado alta o baja), in-
148
teligencia o sofisticacin psicolgica. Hay que sealar que algunos de los pacientes que abandonaron y a quienes tuve la ocasin
de ver posteriormente, haban obtenido algunos beneficios de su
experiencia y no volv a ver a ninguno en que su paso efmero por
el grupo le resultara claramente perjudicial (lo que no quiere decir que no los hubiera).
Del conjunto de fracasos y xitos de esos aos, he llegado a
considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de eleccin en la mayora de los trastornos neurticos crnicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente,
algunos pacientes neurticos evolucionan mejor a travs del establecimiento de una neurosis de transferencia clsica que no se
puede desarrollar en el contexto grupal, por lo que prefiero indicarles un psicoanlisis. Pero, cuando, por razones prcticas, esta
indicacin no se ha podido seguir, les he visto evolucionar bien
en grupos. La discusin terica que aqu se podra originar sobrepasa el mbito de esta obra.
No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones
agudas. Slo excepcionalmente introduzco algn paciente psictico compensado y a toxicmanos despus de que llevan al menos un ao de abstidencia. Prefiero aconsejar grupos homogneos
a los pacientes borderline, aunque he tratado con xito alguno en
grupos heterogneos. He tratado pacientes psicosomticos sin
mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, sealada por algunos, de que se incluyan al menos dos con objeto
de no dejarles aislados del resto de los miembros. No incluyo, en
cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar
individualmente o enviarles a grupos homogneos a enfermos
con antecedentes frecuentes de intentos de suicidio.
En cuanto a la bsqueda de la adecuacin de un determinado
paciente para un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de
menos de veinte aos en grupos de adultos, pero no tengo inconveniente en aceptar a pacientes de hasta setenta si tienen cierta flexibilidad psicolgica. Aunque, en algunas ocasiones, hG, mezclado
en un grupo a pacientes de muy distinta extraccin socioeconmica y cultural, mis grupos suelen constituirse de/pacientes de clase
media y la desviacin de ese patrn de los miembros suele constituir un serio inconveniente para su funcionamiento en el grupo.
149
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YLL,
LA DURACIN
1. DURACIN DE LA TERAPIA
154
Las psicoterapias basadas en otros modelos conceptuales (psicoterapias dinmica, interpersonal, cognitiva, conductista, educativa) se sitan en lugares intermedios de la tipologa.
' Ejemplo 35: Variables de la prctica segn la duracin: la experiencia suiza (Ehrensperger y cols., 2001)
Como habamos sealado en el Captulo tercero (apartado
2.2.), se distingue, por un lado, los grupos de duracin breve o de
crisis (menos de treinta sesiones) y por otra, los grupos de larga
duracin (ms de treinta sesiones). Indicaremos aqu las caractersticas relacionadas con cada una de las dos categoras de duracin.
Los grupos breves (48,2%) o de crisis (11,9%) son conducidos segn referencias cognitivo-conductistas (45,2/20, 6%*,
p < 0,001), sistmica (42,2/16, 6%, p < 0,001) y/o, en un mnimo porcentaje, psicoeducativa (24,3/12, 6%, p < 0,01). Los
grupos se dirigen a adultos (83,3/72, 4%, p < 0,01) o a'adolescentes (23,6/9, 8%, p < 0,001). A menudo se trata de grupos familiares (33,8/20, 0%, p < 0,01).
Los grupos largos (40%) son ms a menudo conducidos segn
una sola referencia terica (73,1/53,2%, p < 0,001) y la orientacin psicodinmica es la ms frecuentemente mencionada
(65,1/35,4%, p < 0,001). Estn constituidos ms a menudo por
pacientes con diagnsticos diversos (72,6/52,5%, p < 0,01)
especialmente diagnsticos de trastornos de personalidad
(45,7/28,1%, p < 0,01), trastornos de ansiedad (41,1/31,2,
p < 0,05) y psicosis (18,3/10,6%, p < 0,05). Son ms frecuentes en
la prctica privada (36,8/23,7%, p < 0,01) y en hospitales de da
(8,0/2,7%, p < 0,05). Son conducidos por terapeutas de ms edad
(45, 1/42,7 aos, p < 0,01), con una larga experiencia profesional
(14, 9/12, 2 aos, p < 0,01) y una formacin en terapia de grupo
ms importante (5, 2/3, 3%, p < 0,001).
Si se define el grupo a la vez por los criterios de duracin y la
edad de los participantes vemos que hay algunos grupos breves
para nios. Son frecuentemente conducidos con una orientacin
* La primera cifra entre parntesis indica para cada .caracterstica tpica el
porcentaje para el grupo tratado; la segunda cifra indica el porcentaje para
el conjunto de grupos que no presentan esa modalidad. El test del Chi cuadrado
ha sido utilizado para el clculo de la significancia de la diferencia entre esos dos
valores (p).
LA DURACIN
155
156
2.
TIEMPO Y PSICOTERAPIA
LA DURACIN
157
158
cas sesiones es a veces descrito como un punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los retos de la vida.
2.3.
Debido a estos y otros resultados, el inters hacia la psicoterapia breve ha aumentado a lo largo de los ltimos aos. Por otro
lado, el estudio de la evolucin de las terapias que estaban planificadas como breves ha demostrado que, para la media de los pacientes, la evolucin ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados (Koss y Shiang, 1993). Segn ciertos autores,
no ha sido posible probar que el tratamiento prolongado d mejores resultados. Finalmente, la poltica de contencin de. costes
ha llevado a que las compaas de seguros busquen no rembolsar
ms que un nmero cada vez ms reducido de sesiones.
La psicoterapia breve ha sido definida (Levenson y Butler,
1994) como focal y limitada en los objetivos y en el tiempo. El
terapeuta utiliza criterios de seleccin especficos que conducen al
establecimiento de un contrato detallado; se muestra activo; desarrolla con rapidez una alianza teraputica; adopta una actitud
optimista; y, sobre todo, evala peridicamente los resultados.
Se admite habitualmente que el nmero de veinticinco sesiones representa el lmite superior para las terapias dinmicas breves, pero; 'en la prctica, el margen vara entre una (Bloom, 1992)
y cuarenta (Sifneos, 1977). Sin embargo, se tiene ms bien tendencia hoy en da a hablar de psicoterapia eficaz en cuanto a la
duracin (time-effecti ve) o de eficaz en cuanto a los costes (costefective) que de breve.
Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davidovitz y Levenson, 1995) mostr que el 84% de todos los clnicos
declaraba practicar alguna forma de terapia breve. ,Los terapeutas
de orientacin psicodinmica preferan aplicar terapias a largo
plazo o de duracin moderada y ocupaban menos horas en terapia breve que aquellos que tenan otras orientaciones tericas.
Eran, en cualquier caso, responsables de un cuarto de todas las terapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se
LA DURACIN
159
160
Grupos y temporalidad
LA DURACIN
161
162
LA DURACIN
163
Cuestiones tcnicas
A. pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utilizados ni siquiera en los programas de managed tare porque existen
varios obstculos para su utilizacin: la falta de formacin de muchos terapeutas en estas tcnicas, las reticencias de algunos pacientes y las complicaciones logsticas para su puesta en marcha.
Desde un punto de vista tcnico, el inicio y el mantenimiento
de estos grupos es ms difcil de obtener que cuando se trata de
tratamientos largos porque, cuando un paciente abandona uno
de estos grupos, debe ser sustituido por otro paciente que tenga
caractersticas anlogas. Debido a esta dificultad, los grupos breves slo pueden organizarse de manera realista en las instituciones que tienen, muchos pacientes en lista de espera
Ezriel (Ezriel, 1966) haba adaptado a las terapias de grupo
psicoanalticas las ideas de French (French, 1956) quien, siguiendo las concepciones de Bion, describa las tensiones que surgan en los grupos. Como hemos comentado en el apartado 2.3.
Adaptaba as a la situacin de grupo el concepto de conflicto nuclear propuesto por French. Sin embargo, slo a partir de los
aos 80 se reconsideraron los trabajos publicados sobre este tema
164
LA DURACIN
165
/66
personas en formacin y no pacientes. Adems, la mayora haba realizado ya algn tipo de terapia y se hallaba muy bien motivado para la nueva experiencia. Algunos estaban simultneamente en psicoterapia individual.
3.3.2.
Herta Reik (Reik, 1989) acab sintindose frustrada por la diferencia existente entre los grupos convencionales que llevaba en
Londres y los que llevaba en Europa y pens que el factor teraputico ms poderoso del formato en bloques se hallaba en la
combinacin de la intensidad de las sesiones y la continuidad a
travs de la repeticin de las experiencias.
Ejemplo 37: (Herta Reik, 1989)
La autora introdujo el formato en diez sesiones en bloques de
un fin de semana cada uno con intervalos de diez semanas para
sus enfermos privados y constat que la experiencia fue positiva.
En efecto, observ una amplificacin de los sentimientos de
transferencia y el hecho de que, en el intervalo entre los bloques,
los participantes seguan realizando un trabajo (consciente e inconsciente) significativo. Adems, las nuevos miembros eran acogidos con menos hostilidad. Lleg a la conclusin de que era un
formato adecuado para enfermos con problemas de horarios o
que vivan demasiado lejos, aun cuando algunos tenan el sentimiento de no haber recibido suficiente ayuda para aguantar hasta
el siguiente bloque. En efecto, encontr que, de forma paradjica,
la interrupcin no resultaba excesiva en los formatos en bloques
porque las vacaciones y otros compromisos se podan distribuir
en los intervalos. Por consiguiente, casi todos los miembros del
grupo estaban presentes en todas las sesiones, lo que no era posible asegurar en las experiencias convencionales. Esta continuidad,
concluye la autora, permite el desarrollo de una rnatrix y la intensidad de las sesiones favorece una disminucin de las resistencias y de las defensas.
LA DURACIN
3.3.3.
167
Despus de ms de veinte aos de experiencia, los conductores de estos grupos estn de acuerdo en considerar que este formato es muy eficaz (R. Balmer, H. Reik, L. Hearst, M. Marrone,
J. Guimn, etc.). Adems, como se obtiene una transferencia ms
rpida (debido al insular effect o efecto de isla), los grandes intervalos son mejor tolerados por los, miembros del grupo y los
conflictos preedpicos se reactivan ms fcilmente.
A la crtica hecha por ciertos autores de que este formato no
asegura una contencin suficiente, los autores favorables a las
experiencias secuenciales contestan que cada grupo en un seminario secuencia) est contenido en un bloque y el bloque en un
curso; que las instituciones que organizan los programas tienen
una larga historia y que las fronteras estn representadas por los
organizadores, lo que facilita una identificacin simblica con la
institucin. En efecto, el hecho es que en este tipo de experiencias
los conductores del grupo, por lo general, han trabajado juntos
durante mucho tiempo, lo que genera una sensacin de seguridad
que permite una regresin temporal. Por otra parte, se subraya que
la duracin de las experiencias no es tan corta ya que se produce
el antes comentado fenmeno de per-elaboracin (Kas, 1993).
Se han subrayado, con todo, ciertos peligros potenciales
para el enfermo en el formato en bloques. En efecto, la regla
de abstinencia no puede ser cumplida; puede haber incidentes de
fronteras; la regresin es discutible; y la transferencia negativa
resulta difcil de expresar porque la ausencia prolongada del
conductor aumenta los temores a perderle y hace que los participantes renuncien a expresar su hostilidad por un "deseo de
conservarle indemne.
Se han propUesto ciertas precauciones para evitar estos peligros: ver individualmente a los nuevos miembros antes del inicio
de los grupos durante algunas semanas; facilitar el desarrollo de
una vivencia de grupo como una totalidad y proponer, en ciertos casos, una terapia individual simultnea.
Otras opiniones desfavorables subrayan dificultades tales
como la tendencia excesiva a la idealizacin y a la dependencia,
168
LA DURACIN
169
(Guimn, Trojatgla, Luna y Grijalbo, 1989) de un grupo de encuadre del personal, un grupo de pacientes, un grupo focal, un
grupo verbal y un grupo de terapia por el arte. Dos veces por semana, el personal enfermero realizaba un grupo de reflexin
acerca de sus actividades.
Desde un punto de vista clnico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo pacientes/personal es
el elemento clave por su contribucin a la creacin de un continente en la sala y por la informacin que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos tambin aportan al paciente una orientacin y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir
las dosis de frmacos empleados, ha creado una atmsfera agradable en la sala y ha hecho .bajar el nmero de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo
teraputico han disminuido. Los diferentes grupos, aadidos a los
ya realizados en el marco del hospital de da (Guimn, Luna, Totorika, Dez y Puertas, 1983) y de las consultas ambulatorias
(Dez), constituyen una red de anlisis de grupo favorable a una
comunicacin armoniosa entre las diferentes unidades del sistema asistencial. Esta visin sistmica de la institucin permite
detectar ms fcilmente y ms rpido los problemas y los conflictos en el interior de esas instituciones.
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal
Ejemplo 39: (Guimn y cols., 1983)
Con el fin de entrenar a los profesionales que colaboran en
esas unidades, pusimos en marcha varios programas de formacin
en trabajo grupal bajo el formato de bloques secuenciales en Bilbao
(desde 1982), Barcelona (desde 1988) y Ginebra (desde 1994).
Un 15% de los profesionales que participaron en estas experiencias,
siguieron despus una formacin en psicoterapia de grupo que se
hizo con dos tipos de programas diferentes (en bloques o con sesiones semanales) que describimos en el Captulo decimonoveno.
En el campo de los procesos de grupo, ha sido muy interesante observar, en los pequeos grupos, el desarrollo de fen.me-
/70
LA DURACIN
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HEARST,
174
CAPTULO DCIMO
176
EL GRUPO PEQUEO
2.1.
El grupo reducido (grupo pequeo) permite numerosos intercambios entre los individuos. Este tipo de grupos se desarrolla,
por ejemplo, en el seno de algunas consultas ambulatorias pblicas pero, con mayor frecuencia, en las privadas y ha sido considerado corno el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la
mayora de los autores. Por esta razn no le concederemos aqu
ms que una atencin somera y remitimos al lector para su estudio a los textos clsicos. Los procesos grupales resumidos en el
Captulo octavo aparecen en este tipo de grupo con una mayor
claridad.
Ejemplo 41: (D. Luna, E Puertas y J. Guim,n)
El tamao ideal de estos grupos es de siete miembros, ms o
menos dos ya que, con un nmero ms bajo qug cinco, los intercambios disminuyen y con ms de nueve es dificil que los miembros establezcan una comunicacin fluida. Se renen entre una o
177
cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos
analticos, pero lo ms frecuente es una sesin semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los mismos.
Estos grupos son lentamente abiertos, es decir, que aceptan la
entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de algunos que estaban antes. Son de composicin heterognea, duracin
indeterminada y orientacin dinmica. El lder adopta una actitud
analtica, ms bien pasiva, desvelndose poco y favoreciendo la interaccin entre los miembros. En general, no interpreta las transferencias que se dirigen hacia l sino ms bien las que se desarrollan
entr los miembros. Intenta crear una cohesin, hacer frente a las
resistencias y a los fenmenos grupales defensivos (vase Captulo
sexto) e interviene basndose ms en el aqu y ahora (here and ,
now) que en el all y entonces (there and then).
En el hospital civil de Bilbao, por ejemplo, pusimos en marcha, en 1978, un grupo de diez pacientes de ambos sexos, con
sesiones semanales de hora y media, en un marco de grupo lentamente abierto. Desde aquella poca, cuatro, terapeutas, del
servicio dirigen de manera ms o menos permanente varios grupos. Si comparamos estos pacientes con la muestra de enfermos
tratados en grupos de la consulta privada del autor de este libro,
observamos que tenan ms edad (31, 27 y 28, 6 aos de media), que ms a menudo eran mujeres (64, 58 y 52) y que econmicamente eran menos pudientes. Los pacientes de los grupos privados tenan un nivel cultural y profesional ms alto y
eran ms a menudo solteros. Entre los pacientes provenientes
del hospital, un nmero significativamente ms importante reciba un tratamiento farmacolgico asociado. La duracin media del tratamiento era de dos aos, duracin inferior de manera
significativa a la duracin media de los tratamientos de los pacientes de la mencionada consulta privada. El diagnstico ms
frecuente era el de trastorno de ansiedad, seguido del de, trastorno de la personalidad.
La evolucin de este tipo de grupo se desarrolla a partir de
una fase inicial en la cual los miembros intentan integrarse, en la
que surgen entre ellos ciertas rivalidades para encontrar un lugar
en la jerarqua. Durante una segunda fase, de estado, aparecen
fenmenos teraputicos y de resistencia, a lo largo de un lento
proceso de elaboracin. En una tercera fase, se prepara el final del
grupo, elaborando el duelo que se produce.
178
2.2.
2.3.
179
180
181
2.4.
182
183
184
como los temores a ser criticado por los dems, etc., tienden a
desaparecer rpidamente.
Una participacin irregular de los mdicos o una rotacin demasiado frecuente del personal de enfermera pueden provocar
un debilitamiento del sentimiento de pertenencia al grupo.
Durante una reunin ulterior, el personal que particip en
el grupo se rene para discutir sobre sucesos que se hayan producido.
Diversos autores han insistido particularmente sobre los efectos beneficiosos del grupo comunitario al inicio de la jornada.
Recientemente, Winer y colaboradores (Winer y Klamen, 1997)
presentaron un modelo de reuniones comunitarias de pacientes
hospitalizados, llevadas a cabo como una psicoterapia interpretativa de grupo grande. Describen once configuraciones relacionales inconscientes (Winer y Ornstein, 1994) que reflejan la
manera en la que los pacientes viven su relacin con el personal,
lo que permite descubrir actitudes antiteraputicas del personal,
mejora la adhesin de los pacientes al tratamiento y reduce las
tensiones en el seno de la unidad.
Algunos autores (Winer y Klamen, 1997; Grin, 1983) afirman que este abordaje analtico puede ser til en las unidades de
pacientes de corta estancia. Sin embargo, es legtimo compartir
las reservas de Johnson (Johnson, 1997), quien seala que el ambiente en esas unidades exige que la comunidad se dirija directamente a las tareas primarias de estabilizacin, como la planificacin del alta 'y la adherencia al tratamiento y que se eviten los
efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas
condiciones, un modelo interpretativo de la reunin comunitaria, que se dirige a las proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal, parece problemtico.
Por el contrario, algunos autores encuentran ventajas en este
tipo de abordaje dentro de unidades con estancias ms prolongadas, como ciertas unidades mdico-legales. En una de esas unidades (Clarke, 1996) el ambiente se deterior debido a los conflictos entre algunos profesionales que consideraban su rol como
teraputico y otros que crean que, ejercan sobie todo una funcin de control. En otra unidad (Caplan, 1993), en cambio, el
personal de enfermera haba sido capaz de mantener en la sala
185
186
cin en el sentido del tiempo y del espacio; as como una tendencia a la anarqua moral, se combinan para presentar un cuadro que se asemeja mucho a la idea que nos hacemos del inconsciente profundo tal como lo describi Freud.
187
188
la respuesta se manifiesta por una presencia ms intensa y un mayor control. Los silencios prolongados estn contraindicados.
Una de las caractersticas del equipo teraputico del grupo familiar es la espontaneidad de sus intervenciones, su renuncia a la
omnipotencia y al saber absoluto, prefiriendo aparecer como personas y proporcionar ejemplos cotidianos destinados a facilitar
una relacin de confianza.
Los miembros del grupo se convierten en coterapeutas para
algunos problemas de los dems que ellos mismos han podido ir
resolviendo poco a poco. La presencia de las familias que han seguido un proceso favorable tiene un valor inestimable: sirven de
gua para las otras y alimentan su esperanza.
El grupo multifamiliar es igualmente til cuando se debe tomar decisiones importantes (hospitalizaciones, elecciones prematuras de pacientes en sus vidas, altas, cambios de proyecto teraputico) y permite a menudo evitar problemas con la justicia.
Poco a poco, el grupo se vuelve ms homogneo y se aparta
progresivamente del grupo pedaggico disociado (padres-pacientes, enfermos-personas sanas, sabios-ignorantes). Se comienza entonces a reconocer que se pueden observar los mismos problemas
en los hijos que en los padres. Las situaciones conflictivas comienzan a manifestarse tambin en las parejas. El hecho de comprender que todos los miembros de una familia estn navegando
en el mismo barco, con experiencias muy similares y que ninguno puede salvarse solo, permite aceptar que un principio similar se impone tambin en el plano institucional y social.
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CAPTULO UNDCIMO
COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA
DE GRUPO CON OTROS MTODOS
TERAPEUTICOS
192
terapia y la psicoterapia, las ventajas e inconvenientes de la psicoterapia combinada y los problemas que surgen en la psicoterapia conjunta. Finalmente, concluiremos discutiendo sobre la utilizacin de los grupos para mejorar el cumplimiento del
tratamiento medicamentoso.
1. EXTENSIN DE LA PRCTICA
Ejemplo 49: Algunos datos de los Estados Unidos
La tendencia a utilizar terapias combinadas haba sido ya sealada en los aos 60 por Redlich y colaboradores quienes mostraron que, en Connecticut, aproximadamente el 40% de los pacientes tratados en psicoterapia reciban tambin medicamentos,
una combinacin que era ms eficaz y que, segn ellos, deba ser
propuesta como un modelo suplementario en la formacin psiquitrica (Redlich y Freedman, 1966). El trabajo de Beitman y
Maxim acerca de los psiquiatras del Estado de Washington mostr que el 38% de los pacientes tratados por los psiquiatras entrevistados reciban terapias combinadas, principalmente psicoterapia con medicacin (Beitman y Maxim, 1984). '
La prescripcin de medicamentos parece no ser diferente entre los psiquiatras no-psicoanalistas y los psicoanalistas en los Estados Unidos. Post insisti sobre las ventajas de la asociacin de
medicamentos y psicoterapia, principalmente en los trastornos
del afecto (American Psychological Association, 1990) y, asimismo, Kane y colaboradores, sealaron que dos tercios de los
psicoanalistas los prescriban en casos de trastornos de pnico,
tres cuartos en episodios de depresin mayor y un tercio en trastornos obsesivo-compulsivos cuando estos trastornos surgan durante el curso del psicoanlisis (Kane y Harper, 1992). De
acuerdo con Donovan y Roose, el 18% de los pacientes en psicoanlisis, con los analistas formadores y supervisores del Columbia
Center for Psychoanalytic Training and Research, recibieron una
prescripcin de psicotrpicos (Donovan y Roose, 1995). La mayora de ellos, eran depresiones mayores y distimias gegn el
DSM-III-R y el 91% reciban un tratamiento antidepresivo. Los
analistas consideraban que no solamente se haba aportado una
respuesta teraputica adecuada al tratamiento psicofarmacolgico, sino que adems este ltimo haba ejercido un efecto posi-
193
194
quiatras y las 666 de los psiclogos que pudimos evaluar la importancia de las diferentes formas de tratamientos combinados.
La proporcin de psiquiatras que indicaron que practicaban
diferentes tipos de tratamientos combinados (independientemente del porcentaje de su clientela y con respuestas no exclusivas) es la siguiente: en 94,6% de los casos, el tratamiento picofarmacolgico y el tratamiento psicoteraputico eran llevados a
cabo por el mismo psiquiatra. En casi la mitad de los casos
(46%), uno de los tratamientos era llevado a cabo por el psiquiatra mismo y el otro por un terapeuta diferente: psicoterapia por
el psiquiatra mismo y farmacoterapia por otro psiquiatra en el
14,7% de los casos; tratamiento farmacolgico por el psiquiatra mismo y psicoterapia por otro terapeuta en 39, 6% de los casos (por otro psiquiatra: 10,8%, por un psicoterapeuta nomdico: 35,3%)
En total, podemos considerar que 51,8% de los psiquiatras
llevan a cabo por s mismos tratamientos combinados, sin interconsulta; 42,8% hacen a la vez tratamientos combinados por s
mismos y tratamientos combinados con otro terapeuta; 3,3%
practican nicamente tratamientos combinados con otro terapeuta; 2,2% no practican ninguna forma de tratamiento combinado.
El hecho de practicar diferentes formas de tratamientos combinados est en relacin con variables tales como la orientacin
terica y el tipo de profesional. El sexo, la edad y el nmero de
aos de experiencia profesional no fueron significativos en este aspecto.
Entre los 587 psiclogos, cerca de 4 sobre 10 tienen mas de
un 25% de pacientes que se benefician de un tratamiento combinado y cerca de nueve sobre diez atienden a pacientes que tienen
un seguimiento en el plano farmacolgico por parte de un psiquiatra u otro mdico.
Los psiclogos que tienen ms del 25% de sus pacientes en
tratamiento combinado se distinguen de aquellos que tienen menos por el hecho de que son ms jvenes, por tener menos arios
de experiencia profesional y por una orientacin' terica cognirivo-conductista.
195
2. VENTAJAS Y DIFICULTADES
DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS
2.1.
Sin embargo, la transferencia que surge durante el tratamiento psicoteraputico puede tambin producir un efecto negativo sobre el tratamiento farmacolgico, pudiendo llevar a una
falta de cumplimiento o a efectos placebo negativos. Adems,
196
197
198
3. DIFICULTADES DE LA COMBINACIN
DE IA PSICOTERAPIA DE GRUPO
CON LA FARMACOTERAPIA
n general, se observa una tendencia a desvalorizar a los medicamentos en el contexto del grupo. Los terapeutas de grupos
psicodinmicos tradicionales evitan, en principio, la utilizacin
conjunta de medicamentos. En este tipo de grupo, las discusiones
concernientes a los medicamentos se sitan a un nivel equivalente
al de las discusiones relacionadas con el dinero.
Rodenhauser estudia los mecanismos que se dan en los miembros de un grupo que reciben medicamentos, en aquellos que no
los reciben, en el grupo en su totalidad y en los lderes del grupo.
Algunos conflictos, como los que se derivan de la dependencia, la
ansiedad y el control, que provienen del significado colectivo de
los medicamentos, pueden estar en el origen de una negacin o
de una regresin del grupo. Rodenhauser seala la importancia
que tiene la percepcin del lder del grupo en el impacto potencial de la farmacoterapia sobre la dinmica grupa] y evoca estudios anteriores sobre el significado de la medicacin. Seala algunos efectos negativos mencionados por los pacientes, como la
reduccin del control personal; el asumir el rol de enfermo; dificultades cognitivas o psicomotrices; adormecimiento; estigmatizacin comunitaria; aumento de la distancia interpersonal; prdida de la esperanza y de la motivacin; aumento de la
contratransferencia negativa; dependencia; etc. En los pacientes
que no reciban medicamento, en cambio, la instilacin de la esperanza se vea facilitada. Por otra parte, se poda ver a veces una
disminucin de los prejuicios contra el medicamento y un aumento del altruismo.
El hecho de que sean los psiquiatras quienes den los medicamentos y dirijan el grupo o que lo-hagan con un coconductor que
sea de otra disciplina de la salud mental, es un faCtor importante,
principalmente en lo que se refiere a los fennienos de transferencia y de contratransferencia (Rodenhauser, 089). El hecho de
recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo,
mientras que el no darlo puede ser interpretado como un?. falta
199
de confianza. Los grupos dirigidos por un psiquiatra que da medicamentos y un miembro de otra disciplina de la salud mental
pueden producir fenmentos de escisin.
Los lderes de los grupos que recetan frmacos tienen frecuentemente dificultades para evitar las discusiones sobre el rgimen medicamentoso, lo cual excluye a los miembros que no reciben medicamentos y refuerza demasiado la figura poderosa y
paternal del terapeuta. Por otra parte, se establece frecuentemente
una falsa dicotoma entre tratamientos medicamentosos con relacin a las psicoterapias, con una tendencia a desvalorizar la eficacia de la farmacoterapia.
200
201
municacin entre ls diferentes terapeutas, y que algunas informaciones delicadas deben ser compartidas cuando existe un
riesgo para s mismo o para los dems (por ejemplo, deseos suicidas u homicidas).
5. CASO PARTICULAR: LAS TCNICAS DE GRUPO
PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
Aunque pensemos que es possible modificar algunos aspectos cognitivos de las actitudes con relacin a los psicofrmacos.
somos ms pesimistas en cuanto a la posibilidad de tener una influencia sobre todos los otros aspectos que se basan en elementos afectivos, a menudo inconscientes y muy difciles de modificar. Efectivamente, el rechazo hacia los medicamentos puede
aparecer como una consecuencia de factores psicolgicos profundos en la relacin del enfermo con su psiquiatra. Un ejemplo
consiste en el efecto placebo negativo, que se traduce por sntomas colaterales que no pueden ser explicados desde un punto
de vista farmacolgico (Gutheil, 1982). Esos efectos provienen
frecuentemente de las resistencias caracterolgicas de los pacientes. Van Putten y colaboradores mostraron, por ejemplo, que un
sentido egosintnico de grandiosidad psictica es el factor ms
fuerte para distinguir al enfermo esquizofrnico que presenta un
mal cumplimiento con relacin a aquellos que se medican adecuadamente (Van Putten y cols., 1976).
En el mismo sentido, una tendencia excesiva a negar la enfermedad es la causa de una fuerte resistencia a la farmacoterapia
por parte de muchos enfermos: Otros pacientes no son cumplidores debido' a la existencia de beneficios secundarios que hacen que prefieran la enfermedad a la salud. Esos enfermos pueden incluso aferrarse a los sntomas cuando son tratados, lo que
hace ineficaz la medicacin. Otros incluso rechazan los medicamentos para no reconocer que estn realmente enfermos desde
un punto de vista psiquitrico.
La prescripcin de la medicacin por un psiquiatra puede,
por otra parte, activar transferencias parentales inconscientes que
pueden conducir al enfermo a un cumplimiento deficiente. Esto
202
203
experimental present cambios ms rapidos durante los dos primeros meses. Cambios de actitud fueron igualmente constatados
en las familias de los pacientes, tanto en el grupo experimental
como en el grupo control.
A lo largo de un estudio ulterior con Gonzlez Torres y Eguiluz (Gonzlez Torres y cols., 1997), pudimos demostrar con una
tcnica parecida que los enfermos que participaron en un grupo
psico-educativo presentaban un nmero menos elevado de reingresos que los del grupo control.
Efctivamente, el formato del grupo es ideal para enfrentarse
los problemas de transferencia psictica puesto que en los grupos
la transferencia se distribuye horizontalmente. Las actitudes masoquistas son tambin mejor interpretadas pr los otros miembros del grupo, evitando as la resistencia a aceptar las intervenciones (parentales) de los terapeutas.
Para concluir, insistiremos en que la combinacin de la farmacoterapia y de la psicoterapia es una estrategia de tratamiento
frecuente. Se puede predecir que, teniendo en cuenta los progresos de la investigacin biolgica y de la investigacin psicolgica,
el tratamiento combinado se generalizar. Se debera hacer un esfuerzo para preparar a los psiquiatras, a los mdicos generalistas y
a los psicoterapeutas no-mdicos para enfrentarse a las dificultades que implica este tipo de abordaje.
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RODENHAUSER,
CAPTULO DUODCIMO
ENFOQUES TERAPUTICOS
EN RELACION CON EL DIAGNOSTICO
En este captulo, describiremos los diferentes enfoques tericos que se hallan en la base de las diferentes tcnicas de duracin
larga o corta propuestas para el tratamiento de los problemas (o
diagnsticos) que presentan los pacientes.
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
1.1. Larga duracin
En este tipo de grupo, descrito en el Captulo dcimo (ejemplo 41), la orientacin dinmica es la ms extendida. En un contexto similar (unidad de pacientes ambulatorios en el Hospital
Cassel de Londres), Coombe (Coombe, 1995) describi un
grupo analtico semanal de larga duracin.
1.2. Corta duracin
Es posible formar grupos de psicoterapia dinmica breve para
pacientes neurticos o que presentan trastornos de la personalidad
poco graves, como lo propone MacKenzie (MacKenzie, 1997) en
lo que l llama grupos de problemas interpersonales.
Ejemplo 51: (MacKenzie, 1997)
El grupo de problemas interpersonales est indicado para
adultos por encima de los dieciocho aos. Se centra en la discu-
208
209
Del mismo modo, pacientes que sufran de fobia social mejoraron con un programa grupal cognitivo-conductista de diecisis
sesiones repartidas en dos bloques de tratamiento de cuatro semanas cada uno, separados por una fase de ausencia de tratamiento
de una duracin de cuatro semanas (Scholing, 1993).
Existen pocos estudios controlados sobre la terapia cognitivo-conductista de grupo en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Se ha constatado que la terapia conductista de grupo, que utiliza la exposicin a los estmulos que provocan la ansiedad y respuestas anmalas, procura beneficios durables para la mayora
de los pacientes obsesivo-compulsivos (Fals-Steward, 1994 y James, 1995). Se han tratado tambin pacientes que presentan
trastornos obsesivo-compulsivos con grupos . de apoyo, creados
por los pacientes mismos, segn un modelo que pone el acento
en l educacin y en el apoyo emocional. Se ha descrito tambin un grupo similar para los miembros de sus familias (Black,
1992). Un grupo psicoeducativo y de apoyo, de una duracin
de diez semanas, con una participacin media de veintin
miembros se mostr til para pacientes que presentaban trastornos obsesivo-compulsivos y para las principales personas de su
entorno.
2. TRASTORNO
2.1.
BORDELINE DE LA PERSONALIDAD
Larga duracin
Los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad son difciles de manejar en psicoterapia analtica individual, a causa de su inestabilidad, que se halla con frecuencia en relacin con una disminucin de la autoestima y una confusin de la
identidad. El curso de la terapia tiende a verse alterado por la aparicin de transferencias intensas y de actuaciones, como tentativas
de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968 y Kernberg, 1980) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su
transferencia negativa, mientras que otros autores (Bufe, 1982) recomiendan a los terapeutas que acten como un entorno conti-
210
nente para el enfermo y que eviten interpretaciones. Una gran proporcin de pacientes abandona el tratamiento: un trabajo (Waldinger, 1984) muestra que los dos tercios de los pacientes abandonaron el tratamiento (50% durante los primeros seis meses) y que
slo el.10% experiment un resultado positivo.
Las terapias de grupo, que tradicionalmente se realizaban
con estos pacientes en unidades de hospitalizacin, se efectan
hoy preferentemente en rgimen ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia. Se obtiene frecuentemente una
mejora del funcionamiento del Yo (Kretsch, 1987) y del funcionamiento interpersonal (Schreter, 1978), as como una disminucin de las tendencias regresivas (Horwitz, 1987). Por otra
parte, estos pacientes son ms propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta
porque tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel
de igualdad.
La terapia de grupo con pacientes borderline debe ser una
parte de un programa multidimensional (vase Captulo undcimo) y el grupo debe, en principio, ser homogneo. La orientacin suele ser eclctica y aunque los grupos psicodinmicos sean
los ms frecuentes, otros se centran (Klein y cols., 1991) en aspectos especficos, tales como los acting out, el splitting, la contratransferencia, el encuadre y la erotizacin de las relaciones.
A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el
apoyo de un dispositivo que ofrezca ms contencin para este
tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que
habr que evitar en lo posible para no iniciar una relacin perversa prolongada con la institucin), o bien una unidad de da.
(Vase Captulo decimosptimo, apartado 2).
Otro estudio controlado compar la psicoterapia individual
con la terapia de grupo (Clarkin, 1991) basada en un enfoque llamado gestin de relaciones (Dawson, 1993)." La terapia de
grupo result tan eficaz como la individual y los pacjentes que
participaron en los grupos presentaron adems Mejor adhesin al
tratamiento.
211
212
fermos son del cluster B con un elevado nivel de reactividad emocional y unas relaciones interpersonales pobres.
Budman y colaboradores (Budman, 1996), con la misma ptica, describen una terapia de grupo limitada en el tiempo (dieciocho meses) que realizaron con cuarenta y nueve pacientes.
Aunque varios pacientes no acabaron el tratamiento, se pudieron
constatar importantes cambios en la autoestima y en la sintomatologa para los que s lo hicieron. Gunderson y colaboradores
(Gunderson, 1999) subrayan igualmente la eficacia de programas grupales con orientacin predominantemente psicoeducativa en este tipo de pacientes.
3. GRUPOS PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
3.1. Duracin corta
3.1.1.
Anorexia
3.1.2.
213
Bulimia
A la vez que la incidencia del diagnstico de bulimia aumenta, estos dos ltimos decenios han visto un aumento y una
mejora de los medios para controlar este trastorno que afecta
aproximadamente al 4% de la poblacin femenina joven. Frente
a la demanda cada vez mayor de prestaciones cada vez menos caras y ms eficaces, los clnicos intentan, establecer estrategias teraputicas diferentes (grupos de ayuda mutua; self-72elp con ayuda
informtica; medicamentos; grupos teraputicos;' tratamientos
individuales, etc.), basados en orientaciones tericas diversas, recurriendo a la asociacin de varias de estas tcnicas, o a programas multidisciplinarios. La mayora de centros especializados
proponen, entre otros tratamientos, un abordaje grupal de la buli mia y de la hiperfagia bulmica (Halmi K. A.; Agras W. S.
y Fairburn C. G.). El contenido y el nmero de las sesiones
(entre 8 y 26) son variables.
Varios autores dan cuenta de trabajos realizados en grupo con
una orientacin cognitivo-conductista. Blouin y colaboradores
(Blouin, 1995) realizaron un programa de diez semanas con muy
buenos resultados y con un ndice de abandono del 28,7%.
Crosby y colaboradores (Crosby, 1993) hicieron, por su parte,
otro de doce sesiones. Wilfley y colaboradores (Wilfley, 1993) lo
realizaron con una duracin de diecisiete sesiones y lo compararon con la psicoterapia de grupo interpersonal.
Un estudio demostr, por otra parte, que aadir siete sesiones
de psicoterapia de grupo clsica no ofrece mayor beneficio teraputico que el ya obtenido a travs de un programa psicoeducativo grupal breve (Davis, 1997).
Son varias las ventajas del tratamiento de grupo para estos pacientes.
El tratamiento en grupo permite a los pacientes salir del
aislamiento compartiendo con personas que viven la misma
situacin conductas y emociones difciles de confesar (efecto
catrtico).
El grupo favorece la emulacin (controlada por los terapeutas,
y no competitiva) entre los participantes.
214
215
216
217
218
Otros autores han desarrollado programas de psicoterapia grupal analtica para pacientes depresivos (Piper, 1994 y Rosie, 1995)
con trastornos de la personalidad o sin ellos. De todas maneras,
hay que sealar que la mayora de los trabajos que revisan los resultados de las psicoterapias de grupo breves con enfermos depresivos subrayan que los resultados obtenidos son ms favorables
con las tcnicas cognitivas o la terapia interpersonal que con tcnicas de orientacin dinmica.
El enfoque interpersonal se suele emplear en grupos destinados a pacientes que han presentado episodios de depresin mayor
o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una
depresin psictica, o que presentan riesgo de suicidio.
Ejemplo 59: (MacKenzie, 1997)
En primer lugar se explora el tipo de depresin y su im-
pacto en la vida de los pacientes y las alteraciones en las relaciones interpersonales. No se propone un vnculo causal, pero
se las considera como complicaciones de la depresin. Se focaliza sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las experiencias pasadas. No se utilizan frmacos. El grupo dura noventa minutos. durante diecisis sesiones semanales. No se
aceptan pacientes despus de la tercera sesin. Este formato
est adaptado del de Klermann y Weissman que se ha mostrado
tan eficaz en la depresin moderada como la terapia cognitiva
conductista y quizs con efectos ms duraderos. La terapia interpersonal ha mostrado efectos similares a la medicacin antidepresiva aun en cuadros graves y con sntomas endgenos
marcados. La terapia de grupo interpersonal es til en todos los
pacientes, incluso en aquellos que presentan un doble diagnstico (depresin mayor/distimia). Las estrategias de la 'terapia
interpersonal estn a medio camino entre las terapias psicodinmicas y cognitivo-conductistas y se centran en las relaciones
y su alteracin con intervenciones semejantes a las cognitivoconductistas. Se focaliza sobre las diferentes categoras de estrs
(prdida, duelo, disputas interpersonales, transicin de rol, soledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja dando apoyo
ms que interpretando y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilizacin de los recursos. Este 'modelo tambin
puede ser utilizado con una poblacin ms amplia que presente
trastornos ansiosos y sndromes depresivos.
219
220
personales y psicodinmicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizan tcnicas que incluyen la educacin y el apoyo y
facilitan las discusiones de grupo.
6. GRUPOS PARA PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
En esta categora, incluimos tanto pacientes esquizofrnicos y
esquizofreniformes como pacientes que presentan trastornos esquizo-afectivos, reacciones psicticas breves, personalidades esquizoides y esquizotpicas graves. En el caso de pacientes esquizofrnicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronstico de
ciertos cuadros paranoides en relacin con otros no paranoides,
as como un mejor pronstico y una mejor respuesta a las medicaciones en pacientes que presentan sntomas positivos .respecto
a los pacientes que presentan sntomas sobre todo negativos, en
los cuales se ha supuesto la existencia de una alteracin cortical y
un mayor deterioro cognitivo.
Por otra parte, en estudios ya.antiguos, se hallan referencias a
cuadros psicticos espectaculares que empiezan de forma brusca
y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psicoteraputico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los
trminos de psicosis histrica (Schainder y Pankow, 1969; Mascarell y F. Blanco, etc.). Con este ltimo grupo de pacientes, no
es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en
psicoterapia de grupo que con otros pacientes.
A pesar de todo, el deterioro esquizofrnico no se resume nicamente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de
inters y de energa que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la
vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de ausencia de
competencia social una serie de caractersticas que tornan al esquizofrnico crnico menos apto para vivir en comunidad, por lo
menos en las sociedades occidentales.
Pero, adems, es bien conocido que, entre; los factores que
agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos aos
el rol jugado por la hospitalizacin: En efeto, la institucin
psiquitrica tradicional representa una fuente de cronicidad y,
por lo tanto, de patologa iatrognica que produce un sn-
221
drome institucional (Barton, 1966; Goffmann, 1961; Gruenberg, 1967; Hansell y Benson, 1971), caracterizado por la apata, la prdida de la iniciativa, la desaparicin de los intereses,
la incapacidad para planificar el porvenir y la desaparicin del
sentimiento de individualidad. Por esta razn, varios autores
tienden a diferenciar los conceptos de remisin clnica y de
remisin social (Myers, 1968; Hamilton, 1993; Brown y
Wing, 1974, 1966 y 1972; Seva Daz, 1979).
6.1. Larga duracin
Incluso en ciertos pases desarrollados (Sultenfuss, 1996) los
esquizofrnicos permanecen en las unidades de larga estancia de
hospitales psiquitricos en las que reciben casi exclusivamente
un tratamiento farmacolgico. El tratamiento mediante psicoterapia de grupo analtica de enfermos mentales que padecen psicosis crnicas ha sido en el pasado, a menudo, una experiencia
exasperante y estril (Frankel, 1993) que crea respuestas emocionales intensas en los terapeutas, lo cual, de forma simultnea,
refuerza una espiral de fracasos repetitivos. Hoy en da, en lo que
respecta al prototipo de este tipo de enfermos crnicos, es decir,
los enfermos esquizofrnicos, han sido propuestos diferentes
modelos de grupos con mejores resultados.
Discutiremos aqu el formato que hemos desarrollado y suplantado durante ms de veinte aos en el servicio de psiquiatra
del hospital de Basurto y en el Instituto de psicoterapia de Bilbao
( D. Luna, I. Eguiluz, J. M. Galletero y M. Sunyer). Aunque se
trata de grupos llevados con una lectura dinmica, no son conducidos como 'psicoterapias analticas estrictas, como es el aso, por
ejemplo, en la cohorte tratada en el centro de Uribe Costa en Bilbao (J. M. Ayerra y J. L. Lpez Atienza) o en el departamento de
psiquiatra de Ginebra (F. Quartier).
Los objetivos de este tipo de grupo dinmico son los siguientes: favorecer los mecanismos que contribuirn a estructurar de
manera progresiva el Yo del esquizofrnico, permitiendo a la vez
abordar los errores de percepcin del paciente y favoreciendo el
paso del grupo de pacientes al nivel del mundo objetivo y real; y
222
223
224
como hiptesis que numerosas intervenciones no son consideradas como completas en s, sino que pueden ser consideradas
como partes de una trama o de un escenario formado por varios elementos. La configuracin de la escena puede as ser el
resultado de diferentes trozos de relato integrados a lo largo del
tiempo, o la escena puede ser casi integral desde el comienzo
del trabajo en grupo. Su valor explicativo tan slo se hace evidente al terapeuta despus de un largo perodo de tiempo.
Otros autores dicen haber obtenido buenos resultados con
tcnicas psicodramticas. En efecto, nosotros hemos introducido
ocasionalmente tambin con varios resultados un cierto nmero
de tcnicas de activacin de este tipo basadas en modelos analticos (P. O'Donnell y Rodrigu) o sistmicos (O. Silberstein).
Pero, al lado de estas tcnicas basadas en el psicoanlisis, a lo
largo de los aos, nos ha parecido necesario introducir actividades
de grupo que siguen una orientacin terica diferente, apuntando
a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptacin a
la comunidad.
6.2. Duracin aorta
Los importantes cambios efectuados en los reembolsos de los
tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como
consecuencia la exigencia de tratamientos breves de eficacia probada. Pero esta forma de tratamiento, que slo es factible con enfermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de
corta estancia, como lo describimos en el Captulo cuarto, no es
en general aplicable a las enfermedades mentales crnicas, que, a
menudo, necesitan de un tratamiento para toda la vida.
Se han utilizado tcnicas basadas en enfoques analticos. Stone
(Stone, 1998) describe un modelo de tratamiento de grupo dinmico para pacientes crnicos, qie les permite manejar la irregularidad en la asistencia. En este contexto, las ausencias son interpretadas ms en calidad de actos de autoproteccin y de autoestabilizacin que como resistencias.
Se han probado igualmente tcnicas mixtas. Daniels (Daniels, 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo para
225
personas que padecen enfermedades mentales crnicas. Los resultados de esta tcnica (el Aprendizaje del Comportamiento Interactivo) un modelo de psicoterapia de grupo que combina
activamente tcnicas cognitivo-conductistas y tcnicas de proceso de grupo pueden aportar, segn el autor, importantes beneficios para las personas que padecen incompetencia social crnica y sntomas negativos.
May y Simpson (May, 1990), despus de comparar cinco estudios destinados a la terapia de grupo aplicada a pacientes ambulatdrios, precisaron que da buenos resultados si est centrada en
los problemas de la vida cotidiana, en las dificultades a nivel de las
relaciones sociales y de la interaccin y en el grado de cooperacin
en la toma de los medicamentos, en el examen de sus efectos adyacentes y en fomentar actividades profesionales y ldicas. En
cambio, se mostraron muy escpticos en cuanto al valor de las
interpretaciones dinmicas y del insight para el enfermo esquizofrnico crnico. Aun siendo muy prudentes en sus conclusiones,
dieron a entender que la terapia de grupo, acompaada de medicacin, es vlida para pacientes esquizofrnicos no hospitalizados
ya que al estudiar todos los trabajos realizados hasta entonces, hallaron tres estudios favorables, uno no concluyente, pero ninguno
negativo. Aunque no espectaculares, los resultados eran pues favorables.
Los trabajos sobre los enfoques cognitivo-conductistas y psicoeducativos son bastante numerosos. Los procedimientos para el
entretenimiento en habilidades sociales fueron desarrollados,
como hemos dicho antes, por Liberman y colaboradores en la
Universidad de California, Los ngeles, en el Clinical Research
Center for Schizophrenia and Psychiatric Rehabilitation.
Ejemplo 63: (Liberman, 1982)
Los sujetos participan en una serie de mdulos de formacin en habilidades sociales y en la autogestin de los medicamentos y de los sntomas. Como su nombre indica, estos mdulos incluyen objetivos educativos que permiten reconocer los
sntomas y los efectos secundarios, la autoadministracin y la vigilancia de los medicamentos, la negociacin de los problemas
con los mdicos debidos a los medicamentos, la evitacin de
drogas y de alcohol en la calle y la identificacin de las seales
226
de alerta de recada. Se realiza luego un mdulo para la resolucin de problemas sociales con el fin de aumentar la habilidad
para reconocer las barreras sociales en vistas a obtener objetivos
de vida comunitarios y para generar, seleccionar, e introducir
,soluciones apropiadas. Finalmente, se realiza un mdulo de habilidades recreativas.
Estos mdulos permiten a los pacientes identificar y perseguir objetivos personales e individualizados utilizando el modelo
de base de la fo-macin en habilidades sociales. Los procedimientos de formacin en habilidades sociales son planificados
para compensar los sntomas y los dficit cognitivos que estn
asociados a la esquizofrenia. El lder del grupo utiliza principios
de reestructuracin cognitivas, la repeticin conductual reiterada, el modeling por vdeo y refuerzos sociales positivos para con
los sntomas, la distraccin y la falta de motivacin que ciertos
pacientes mostraban.
Cada mdulo tiene una estructura similar: se empieza por una
introduccin a la autogestin (que pone de relieve las bases tericas de la formacin, sus objetivos y sus beneficios y aumenta la
motivacin para participar); se pasa luego a un perodo de formacin (en el que se imparten habilidades y conocimientos); ms
tarde vienen fases en las que se ensean habilidades de resolucin
de problemas en los campos de gestin de recursos; se acaba con
ejercicios in vivo y asignaciones de deberes para poner en prctica
las habilidades adquiridas en contextos naturales. La formacin de
cada paciente se prolonga hasta que se logran los criterios de dominio del conocimiento y de las habilidades.
Primero en Vitoria y luego en Bilbao, hemos colaborado con
Liberman en la organizacin de grupos similares, en cooperacin
con Carmen Varela, obteniendo buenos resultados (Varela y cols.)
y, posteriormente, hemos integrado algunas de las tcnicas en el
programa arriba descrito. En Ginebra, este tipo de enfoque se halla ampliamente extendido tanto en las unidades hospitalarias
como en las extrahospitalarias..
Durante estos ltimos aos, se ha probado que slo la rehabilitacin de las habilidades sociales no es suficiente para la mayora de los pacientes esquizofrnicos. En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los sntmas deficitarios, se ha visto que
incluso algunas actividades simples eran difciles de aprender a
227
228
229
230
231
En cambio, ciertos fenmenos de grupo, defensivos y perjudiciales en la gente joven y en los adultos, se pueden considerar
como positivos en el anciano. As, Lothstein (1988) estudia la
formacin de parejas de personas mayores en los grupos geritricos y concluye que no es ni defensivo ni destructor, sino ms bien
beneficioso para estos pacientes.
Por ltimo, se ha mostrado que ciertos fenmenos de transferencia se manifiestan ms a menudo en los ancianos: la bsqueda
de logros en la vida de cada da para' agradar al terapeuta; la satisfaccin de triunfar en la competicin con l; mostrar su independencia; la autosatisfaccin debida al sentimiento de dominar
a los compaeros del mismo grupo, etc.
7.2. Duracin corta
Benaim (1957) form grupos de una duracin de tres a cinco
meses, no directivos, de orientacin analtica en el sentido de
Foulkes y descubri que los temas que surgan eran muy semejantes a los que cit Silver y que el estado de los ancianos mejoraba sensiblemente.
En lo concerniente al trabajo en grupo orientado hacia la
realizacin de diversas actividades, existen diferentes posibilidades (Burnside, 1984) tales como la biblioterapia, la musicoterapia, el teatro o la danza que refuerzan la socializacin y la autoestima. Tambin se han utilizado grupos psicoeducativos (Swarz y
Goodman, 1952) con el fin de controlar la obesidad y la diabetes en pacientes seniles. Radley y cols. (Radley, 1997) examinaron
la viabilidad y la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductista
grupal de la ansiedad en personas mayores en un equipo de salud
mental comunitario. El impacto del tratamiento fue menor en
pacientes con mala salud fisica y en aquellos que padecan de ansiedad crnica.
Ejemplo 66: (Saul y Saul, 1990)
En los grupos que funcionan en las instituciones y en general en la mayora de los grupos educativos y basados en actividades diversas, el terapeuta juega un papel activo. Debe confortar,
232
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TYNES,
CAPTULO DECIMOTERCERO
Una de las particularidades esenciales de la psiquiatra moderna, es su forma particular de trabajo en equipo. Este tipo de
trabajo, lejos de representar una simple fraternidad interprofesional, plantea, en la prctica, numerosas dificultades de carcter
tcnico, pero sobre todo de carcter interpersonal, que lo vuelve
penoso, a pesar del aspecto enriquecedor que presenta para aquellos que lo ejercen. En efecto, se acompaa de una carga emocional de orden interpersonal muy fuerte, lo cual explica las numerosas crticas de las cuales ha sido objeto.
La composicin de los equipos que ejercen en las instituciones psiquitricas se ha modificado radicalmente. Hace una generacin se componan sobre todo de un pequeo nmero de mdicos encargados de organizar de manera autoritaria la tarea de
un conjunto importante de enfermeros/as.
Desde hace unas dcadas, los enfermeros asumen ms res:
ponsabilidades. Nuevas profesiones estn representadas, por
ejemplo, la asistencia social, la psicologa clnica y la terapia del
trabajo..Simultneamente, la importancia de los mdicos ha disminuido a pesar de un aumento de su nmero en las instituciones psiquitricas. Sus responsabilidades administrativas han sido
mermadas y han debido compartir aquellas que les quedaban
con otros especialistas de la salud mental, en particular, los enfermeros.
242
24-1
244
Las relaciones entre los miembros de los equipos teraputicos son complejas y pueden movilizar angustias que originan a
veces disfunciones importantes. Fornari (Fornari, 2000) trae a
cuento a ese respecto la parbola de los erizos que Freud toma
de Schopenhauer: Para defenderse del fro invernal, los erizos
deCidieron juntarse los unos a los otros para calentarse con su
propio calor animal pero, al acercarse, se picaron y entonces se
alejaron nuevamente; al alejarse, tuvieron de nuevo fro y se
volvieron a acercar para calentarse, pero se picaron nuevamente
y, una vez ms, se alejaron, buscando alternativas para protegerse del fro y de las picaduras. Todo esto hasta que despus
de varios intentos, los erizos encontraron la distancia adecuada
que les permita no picarse pero calentarse, es decir, protegerse
al mismo tiempo del fro y de la picadura. Esta ambivalencia
con la que se relacionan los miembros del equipo deriva de las
angustias primarias persecutorias y depresivas que se producen
en su seno.
2.2.
245
pueden permitir, si el contexto lo permite, funcionar como terapeutas. Este tipo de formacin es particularmente importante
cuando el profesional acta en unidades que funcionan con los
principios de la comunidades teraputicas en las que existe una
cierta descentralizacin de la toma de decisiones y se trabaja en
equipo. El profesional debe acercarse en esos contextos al entorno
del enfermo mental, tanto social, familiar como laboral, formando parte de los equipos multidisciplinarios que se creen al
respecto.
De hecho, con frecuencia creciente, en este tipo de unidades
los/as psiclogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales conducen
diferentes grupos de carcter recreativo, ocupacional o ms especficamente psicoteraputicos.
Hay que diferenciar bien las actividades genuinamente psicoteraputicas de las dems. En efecto, la psicoterapia requiere una
formacin especfica en la que un profesional de nivel universitario, especializado en el campo clnico, realiza un programa especfico de aprendizaje de la psicoterapia que incluye algn tipo de
experiencia personal psicoterpica y supervisin. Sin estos requisitos no es tico someter a los pacientes a intervenciones delicadas y no exentas de algunos riesgos.
Por otra parte, es importante recordar que, aunque las funciones de los distintos miembros del equipo se van difuminando,
no debe ponerse en cuestin la jerarquizacin del trabajo y que
cada profesin tiene adems funciones especficas que no debe
descuidar.
2.3.
La enfermedad psiquitrica amenaza la seguridad del individuo y los profesionales pueden ser figuras temporales de apego
que proporcionan un continente afectivo semejante a la funcin
materna descrita por Bion (Bion, 1962). A travs de una escucha
emptica ayudan al paciente a desarrollar la capacidad de pensar y de tolerar la ansiedad utilizando su propio proceso mental
para contener y digerir las proyecciones de aqul.
246
247
248
accin, la transferencia psictica, por el interjuego de identificaciones proyectivas, produce en el terapeuta una contratransferencia bastante independiente de su propia personalidad. Ocurre lo
contrario en los neurticos, en cuyo tratamiento una parte importante de la contratransferencia depende de los conflictos no
resueltos del propio analista. Sucede as que terapeutas de psicticos con muy distintas personalidades actan de forma notablemente semejante.
Como hemos dicho antes, algunas situaciones creadas por
ciertos pacientes psicticos parecen estar dominadas por lo que se
ha dado en llamar contraidentificaciones proyectivas (Grinberg, 1962) . En efecto, el papel del terapeuta sera el de recibir
las proyecciones de los pacientes, elaborarlas y permitir que las introyecten ya transformadas. Pero, con los psicticos, es frecuente
que el terapeuta se vea compelido a actuar contratransferencialmente, como movido por esos ncleos depositados por las identificaciones proyectivas del paciente y que adquieren dentro del
terapeuta una vida propia, si no es capaz de percibirlas, elaborarlas y transformarlas.
Consideremos estos mismos fenmenos en el.contexto del trabajo en equipo con pacientes psicticos. Se supone que el equipo
teraputico debe representar para el paciente una alter familia que
le permita una experiencia emocional correctiva de aquellas
otras experiencias que pudieron tener una responsabilidad en el
origen de su padecimiento. Sin embargo, en el equipo teraputico
existen dificultades diversas, derivadas unas de elementos de realidad (estrs del trabajo, rivalidades profesionales, etc.) y provenientes otras de las identificaciones proyectivas que los pacientes
han depositado en los terapeutas. Por un fenmeno de splittng,
los terapeutas depositan en los enfermos todas las partes enfermas
que rechazan en s mismos. En esa situacin de negacin, rara vez
el equipo tiene la flexibilidad suficiente para adaptarse a las variables necesidades de los pacientes.
Como dice Racamier (Racamier, 1983), el equipo teraputico
puede llegar a sentirse disociado por esas proyecbiones. La tensin
en los equipos de trabajo aumenta y sus miembros pretenden a
toda costa aparentar un perfecto entendimiento entre ellos, para
presentarse como una familia ideal, continente en el que pu-
249
250
propias de los componentes del equipo. Pero, al igual que la funcin de la madre amorosa no es, segn Winnicott, la nica funcin
de la madre suficientemente buena, habra otras funciones exigibles a un equipo suficientemente bueno: enseanza del manejo adecuado de la realidad, del cuidado de s mismo y de los dems, etc., alguna de las cuales podran ser adscritas a las funciones
de un padre suficientemente bueno, an por describir.
El equipo teraputico debe, por otra parte, desde el punto de
vista tpico, perseguir la instauracin del preconsciente, de un espacio imaginario, de una ilusin en el sentido de Winnicott
que es, en realidad, el espacio de la creatividad y del psicoanlisis.
Sin embargo, salta a la vista que todo lo anterior no es precisamente sencillo. Recuerdo una ocasin en que con mis hijos de
corta edad fui, en Los ngeles, a visitar una exposicin sobre la
historia de las mquinas ferroviarias, al aire libre. Se recorra la
exposicin en un pequeo trenecito conducido por un hombre
de unos treinta aos, que serva, a su vez, de conductor y cicerone
de la exposicin. Estbamos sentados en nuestro minivagn esperando la salida del trenecito, mientras el futuro conductor discuta agriamente y con aire entre hostil y depresivo con otro empleado algn problema personal laboral. Lleg la hora de la
partida, el conductor puso el tren en marcha y, con voz estereotipada de sana alegra, comenz a explicar, con la tpica tonalidad de las voces de pelculas de Walt Disney, la historia de la locomotora a los mayoritariamente infantiles pasajeros. A ratos se
volva al pblico y las muecas de su cara pretendan dar un aire
festivo al\ingenioso relato. Ni mis hijos ni el resto de los nios
parecieron, quedar cautivados por aquella farsa.
En 1963, John E Kennedy ofert cuantiosos medios econmicos a los centros psiquitricos que se adaptaran a la creacin de las
nuevas unidades asistenciales inspiradas por la ideologa de la psiquiatra de comunidad. Centenares de centros de tal tipo se crearon como hongos a lo largo .y ancho de. Estad'os Unidos, pata
adaptarse a las nuevas medidas, con el fin de poder recibir las'ayudas econmicas. Desde los aos 70 estoy visitahdo decenas de tales centros en distintos pases. La imagen tpi0.2 de una sesin de
actividades de uno de esos programas podra ser la de un trabajador en salud mental, joven, intentando con sana alegra y claro
25I
La insatisfaccin en el trabajo
252
4.2. Etiologa
Para explicar esta pretendida mala salud psquica, se han esgrimido dos teoras opuestas. La primera supone que seran los
profesionales de la salud con un mal estado psquico previo quienes escogeran esta especialidad. La segunda defiende que las enfermedades psiquitricas podran ser contagiosas, por fenmenos
en los cuales la identificacin proyectiva jugara un papel importante. Ninguna de estas dos teoras es suficiente para explicar un
fenmeno cuya existencia, de hecho, no ha sido comprobada. En
cambio, la existencia de un nivel elevado de fatiga emocional y de
desilusin entre los profesionales ha podido ser realmente comprobada.
Roberts (Roberts, 1980) estudi, utilizando una escala en la que
figuraban los sntomas del sndrome de agotamiento, una muestra
de psiquiatras, psiclogos y trabajadores sociales. Descubri que los
mecanismos destinados a afrontar el estrs permiten controlar esos
sntomas y que no poseemos todava ninguna medida del estrs, con
relacin a las actividades profesionales, que brinde la posibilidad de
predecir convenientemente su aparicin probable.
Cass (Cass., 1982) relaciona el sndrome de agotamiento entre los sujetos que ejercen en el medio de la salud mental con perturbaciones del concepto de s mismo (self-concept) previo de
los trabajadores. Otros autores han evocado tambin la existencia
de diversas patologas anteriores. Sin embargo, la mayora de
ellos, relaciona el sndrome de agotamiento con la insatisfaccin
que se puede llegar a sentir en la realizacin de las actividades. De
esta manera, Jayaratne y Chess (1984) estudiaron a trabajadores
sociales que ejercan en centros comunitarios de salud mental,
servicios familiares y servicios de salud infantil, con el fin de determinar sus reacciones respecto a su satisfaccin profesional, su
sentimiento de agotamiento y ciertas variantes eri la organizacin
que podran tener una relacin con el estrs. Los tres grupos presentaron un ndice de satisfaccin alto y no se observaron diferencias entre la frecuencia de aparicin del sndrome de agotamiento entre los grupos. Los medios de trabajo eran diferentes.
Los autores sugieren, en conclusin, que las intervenciones desti-
253
nadas a disminuir el estrs debido a las condiciones de trabajo deberan tener en cuenta las caractersticas especficas de cada uno
de estos medios.
4.3. Expectativas inadecuadas
Gran parte de las elecciones conscientes que toman los profesionales de la Salud mental estn basadas en idealizaciones. Sin embargo, los ideales tambin tienen determinantes inconscientes que
pueden contribuir a generar procesos institucionales defensivos.
Zagier Roberts narra ejemplos extrados de su experiencia
como supervisora de instituciones de orientacin dinmica en: los
que observ dificultades serias de relacin entre algunos grupos
profesionales, por ejemplo, entre enfermeros y psicoterapeutas.
Zagier
Ejemplo 67: La imposible tarea autoasignada
Roberts)
Uno de los centros (Fairlea Manor) era uno de los pocos hospitales donde todava exista un programa teraputico basado en el
psicoanlisis y algunos terapeutas haban ido a trabajar all porque
crean apasionadamente en esa orientacin. Queran ignorar que el
ambiente haba cambiado drsticamente desde los aos 40, en que
los pacientes podan permanecer en el centro indefinidamente si
era necesario, mientras que, en la actualidad, las compaas de seguros exigen que se reduzca la duracin de la estancia a un mnimo.
Muchos profesionales estaban an en tratamiento analtico como
parte de su formacin y profundamente necesitados de creer en su
eficacia. Sentan que la supervivencia de su especialidad estaba amenazada por el declive de la psicoterapia psicoanaltica en las instituciones psiquitricas y se haban autoasignado la imposible parea de
probar que podan curar cualquier enfermedad mental, por muy
grave que fuera, con esa tcnica. Escindieron las dudas que tenan
y las proyectaron sobre el resto del personal del centro. Tambin escindieron su rabia hacia los pacientes que se negaban a mejorar y
acusaron al hospital de no proporcionar los recursos en especial
tiempo ilimitado que les permitiera llevar a cabo su imposible
tarea autoasignada. Acabaron por basar la bsqueda de su autoestima en mostrar desdn hacia los dems profesionales que buscaban
una mejora superficial de los pacientes.
254
Este desprecio, incluso odio, hacia la realidad externa es tpico del modo de funcionamiento grupal de supuesto bsico
(Bion) en el que la tarea que el grupo persigue es ms colmar las
necesidades internas de los miembros que el trabajo para el que
fue creado. Est asociado con una ausencia de curiosidad cientfica acerca de la eficacia del grupo y en una incapacidad para
pensar, para aprender de la experiencia, o para adaptarse al cambio (Bion, 1961).
Otro de los ejemplos que da Zagier Roberts es el de una unidad residencial para nios separados de sus familias por su propia
seguridad, cuya finalidad era la de preparar el regreso de los nios
a la vida familiar, bien con sus padres originales o con padres
adoptivos.
Ejemplo 68: Los padres ideales (V. Zagier Roberts)
Para el personal ningn padre era lo suficientemente bueno
para ocuparse del nio, con lo que casi todas las altas resultaban
traumticas.
4.4.
255
Proposiciones teraputicas
256
miembros del equipo interacten con los pacientes, incluyndoles en algunas actividades del equipo y potenciando actividades
sociales dentro del centro o en viajes y excursiones patrocinadas
por el programa. Se desaconsejan, en cambio, las relaciones personales con ellos fuera del centro.
La modificacin de los roles profesionales tradicionales para
disminuir la rigidificacin suele encontrar resistencias, especialmente entre los profesionales ms entrenados que prefieren trabajar en un encuadre donde su autoridad sea reconocida y alabada. Aunque el sueldo del psiquiatra, por ejemplo, suela ser
ms alto, muchos se resisten a incorporarse a equipos interdisciplinados al darse cuenta de que es especialmente la calidad de su
trabajo y de sus relaciones con sus pacientes y con los otros
miembros del equipo y no tanto su grado acadmico o su formacin lo que les granjea el respeto de sus colegas., Cuando el
equipo trabaja en condiciones ideales, aunque el psiquiatra es el
responsable ltimo del diagnstico y de la prescripcin de medicacin, no tiene ms autoridad en cuanto al tratamiento que
otros profesionales ya que esas decisiones se realizan entre el
equipo y el paciente. Sin embargo, es frecuente que problemas
de poder se diriman en discusiones sobre algunos aspectos tericos: utilizacin o no de los psicofrmacos; orientacin conductista, dinmica o sistmica; psicoterapia individual o de grupo,
etctera. En la prctica de la psicoterapia es donde con ms frecuencia se suscitan problemas de poder entre los miembros del
equipo., Es frecuente la objecin de los psiclogos y psiquiatras
en contra de compartir alguna de sus funciones psicoteraputicas con los auxiliares o enfermeros, a los que no consideran preparados adecuadamente para esas funciones. Por su parte, los no
profesionales se resisten, en ocasiones, a participar en programas
tericos o de supervisin, especialmente si son dirigidos por los
profesionales del equipo.
Con frecuencia, ciertos profesionales creativos son objeto de
los ataques envidiosos de otros miembros del equipo teraputico.
En realidad, las actividades que desarrollan:y por las que generan
crticas son casi siempre el resultado de ideas, sentimientos, o
procedimientos gestados histricamente por otros miembros anteriores de la institucin, pero los dems toleran mal que algunos
257
258
En efecto, en un centro de salud mental, todos los profesionales, desde el psicoanalista hasta el educador, desempean un rol
teraputico. Todos pueden, lo sepan o no, poseer la capacidad de
funcionar como mquinas de influencia (Tausk y Crespo) que
tratarn de modificar los comportamientos de los pacientes, quienes son tomados como testigos de las divergencias y se convierten en los rbitros (manipulados, manipuladores) de la situacin. (...) Se ven ubicados en una situacin que les enloquece (...)
convertidos en objeto de la violencia de la fragmentacin de la
institucin, encarnada por la rivalidad y la afirmacin narcisista
de sus miembros (Enrquez, 2000).
6. LA SUPERVISIN DE LOS EQUIPOS
La reflexin que el equipo hace sobre su funcionamiento
puede tomar la forma de una intervisin o de una supervisin
con un experto externo a la institucin.
6.1. Pequeo grupo del personal (pregrupo)
Ejemplo 69: Clinique de Belle-Ide (Guimn, 1999)
Este grupo tiene como objetivos: obtener una visin ms global del paciente; percibir mejor la atmsfera de la unidad; y mejorar las relaciones entre los miembros del equipo. Se lleva a cabo
temprano por la maana, de lunes a viernes; dura aproximadamente media hora; participa en l todo el personal de la unidad
que pueda participar. Se comparte la informacin concerniente a
la evolucin de los pacientes y a los problemas surgidos desde la
ltima reunin. A veces, se examinan tambin problemas interpersonales (competencias, etc.) ocultos a veces bajo el disfraz de
desacuerdos tericos y que se manifiestan por ausencias, atrasos y
racionalizaciones.
259
de los problemas reales y se entra en la consideracin de conflictos inconscientes, se puede incurrir en riesgos innecesarios.
6.2.
6.3.
El grupo de supervisin para el personal en el contexto institucional se ha vuelto cada vez menos popular como recurso, si
bien, de manera paradjica, la necesidad de ese tipo de grupos
haya aumentado (Cohn, 1994). De hecho, el ambiente actual de
las unidades, en las que los perodos de estancia han sido extremadamente acortados, exige que la comunidad se oriente directamente a las tareas primarias, es decir, la estabilizacin de los sntomas, la planificacin del alta, la cumplimentacin del tratamiento
y el control de los efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas condiciones, parece problemtico un modelo interpretativo de la reunin comunitaria, que se dirija a las
proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal (Johnson, 1997). Cohn (Cohn, 1994) piensa, sin embargo,
que el grupo de proceso no es utilizado ms a menudo debido
a una falta general de comprensin de la naturaleza de esos grupos y de las diferencias que presentan con los grupos de psicote-
260
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262
CAPTULO DECIMOCUARTO
264
variable durante toda la vida. Llama a este tipo de relacin de sociabilidad sincrtica, para diferenciarla de la sociabilidad por
interaccin. La interaccin sera como la figura de una Gestalt
sobre el fondo de la sociabilidad sincrtica.
Dentro de un grupo existente en una entidad de asistencia (de
pacientes, de profesionales de la salud, de administrativos, etc.),
el individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que
adopte opiniones y conductas de acuerdo con las normas del
grupo (conformismo). Pero el conformismo no tiene siempre un
carcter tan coercitivo: el individuo puede valorizar su pertenencia al grupo y conformarse a sus normas con el fin de conseguir
un objetivo personal, por ejemplo, satisfacer su necesidad de relaciones afectivas.
Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que permite al individuo defenderse de manera ms eficaz contra las presiones de la organizacin. Los individuos pueden utilizar los sistemas de roles y de normas institucionalizadas dentro de la
organizacin, para reforzar sus mecanismos de defensa contra
la ansiedad (Jacques).
La afiliacin al grupo aporta al individuo, adems, una cierta
seguridad que se robustece por el hecho de que sus miembros
viven juntos y simultneamente el mismo proceso de acceso a
la identidad (Sainsaulieu, 1977; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998).
1.2. Organizacin
La corriente de la Organizacin Cientfica del Trabajo consideraba que las organizaciones funcionan como una maquinaria
cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ignorando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre
sus miembros. En cambio, la llamada Teora de las Relaciones
humanas enriquecida por la corriente de las hipo-Relaciones
humanas (Mc Gregor, 1974; Maslow, 1943; Herzberg, 1971, citados por Petit, Petit y Dubois, 1998) muestra que las organizaciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los
seres humanos que en ellas participan. Propone esta teora que,
265
Institucin
Una institucin (que puede ser tanto un grupo como una organizacin) se define como (Mendras, 1979; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998) un conjunto de normas que se aplican en un
sistema social y que definen lo que es legtimo y lo que no lo es
en ese sistema. Para resumir la distincin entre o:ganizacin e
institucin, Petit y Dubois (Petit y Dubois, 1998) toman como
ejemplo la educacin que es, por excelencia, una institucin, es
decir, un conjunto de ideas, de creencias y de normas de conducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de
una sociedad determinada. Pero un grupo escolar primario, una
escuela secundaria, una universidad, un ministerio de educacin
o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institucin
"educacin" brindndole, al mismo tiempo, una base concreta de
existencia.
Kas (Kas, 2000c) seala que, en el mbito de la salud mental, el concepto de institucin ha sido utilizado con significados
muy diversos y l lo emplea para referirse al conjunto de las normas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de
las funciones sociales. Aunque la institucin podra tambin definirse como una organizacin (en el sentido de una disposicin
jerrquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en
el interior de un edificio, de un rea o de un espacio delimitado),
l utiliza, para esta segunda acepcin exclusivamente, la palabra
organizacin.
Para Kas toda organizacin tiene tendencia a mantener la
misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para
266
267
268
269
bsqueda de satisfacciones (Kaes, 20006). En ese sentido, la familia surge como referencia constante, ejemplo privilegiado e incluso justificacin y legitimacin del recurso a los conceptos analticos (Vidal, 2000).
Kas seala que las instituciones infligen a sus miembros varias
heridas narcisistas: por una parte, el darse cuenta de que la institucin no est hecha para cada uno de nosotros personalmente,
como la Providencia; por otra parte, el tener que admitir que la
vida psquica no est exclusivamente centrada en n inconsciente
personal (...); su inconsciente no le pertenece a s mismo sino a las
instituciones sobre las cuales se apuntala y que depaiden de este
apuntalamiento. Sin embargo, dice las instituciones no son inmortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que
proclaman son contradictorios y niegan lo que las fundamenta.
3. EL DIAGNSTICO INSTITUCIONAL
El traspaso de los conocimientos de la organizacin institucional al estudio de los ambientes teraputicos en los que el paciente
se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la comprensin del
hbitat en que la enfermedad mental se desarrolla (Guimn,
1989). Algunos autores, como Gruenberg (1968), afirman: las
necesidades de la epidemiologa psiquitrica no se satisfacen nicamente con la clasificacin de los trastornos mentales. Se deben
clasificar tambin los datos del ambiente ("condiciones") en las
que los trastornos se manifiestan o no se manifiestan. Sin embargo, en opinin de Hermann (Hermann, 1984) existe entonces
el peligro de incluir en las clasificaciones diagnsticas datos que no
caracterizan al enfermo sino a su ambiente. Tales datos perifricos tienen inters y nos ayudan a comprender el trastorno, pero
no caracterizan al paciente como tal. Sera, probablemente, mejor
registrarlos separadamente y cruzarlos con los diagnsticos cuando
se quiera. Algunas clasificaciones multiaxiales son una tentativa de
solucin de ese problema.
Lo cierto es que los psiquiatras desarrollan con frecuencia su
labor en el contexto de las instituciones como hospitales psiqui-
270
tricos, hospitales generales, centros penitenciarios, acuartelamientos militares, etc. No es excepcional, por lo tanto, que tengan que desarrollar labores administrativas, lo que les ha llevado
a interesarse por la evaluacin y el diagnstico de las organizaciones.. Aunque un conocimiento de la psicologa individual y, en
ocasiones, grupal les ha favorecido la comprensin de la dinmica
institucional, es, desgraciadamente, frecuente que hayan intentado transpolar adjetivos y etiquetas provenientes de la nosologa
psiquitrica a la calificacin de las organizaciones o de sus lderes.
Calificar a una organizacin de paranoide, a un administrador
de narcisista o a un empleado de obsesivo puede ser una metfora aproximada pero, en ningn caso, un diagnstico adecuado. El aplicar tal diagnstico a la organizacin en s, puede
resultar simplemente ineficaz o pretencioso. Sin embargo, el aplicarlo a los individuos, resulta, sin duda, abusivo y de dudosa eticidad (Guimn, Mezzich y Berrios, 1989).
Hay que ser extremadamente cauteloso a la hora de plantearse
in mente el diagnstico de la patologa o de los rasgos de carcter
de una persona con la que se trabaja y mucho ms cauteloso al
verbalizarlo. Un psiquiatra slo est capacitado para diagnosticar
cuando realiza la toma de datos en circunstancias bien precisas y
slo est habilitado para emitir un diagnstico cuando es requerido para ello. Cuando existe la duda sobre la patologa mental de
un miembro de la organizacin en la que el psiquiatra trabaja, lo
adecuado es intentar que consulte con un psiquiatra externo y no
emitir diagnsticos como armas arrojadizas (Guimn, 1998).
En caso contrario, al igual que se ha hablado de interpretaciones salvajes, sera adecuado tener presente el peligro de emitir diagnsticos salvajes o silvestres. Es curioso observar cmo
psiquiatras que se muestran opuestos a la utilizacin de diagnsticos los emiten sobre organizaciones o sobre las personas que
trabajan en ellas, sin datos suficientes y sin un contrato especfico para que los realicen.
No quiere esto decir que el recurrir, en ocasiones, a consultores externos que conozcan bien la teora psicodinmica y que tengan una experiencia organizativa no tengo utilidad. Existen, en
efecto, autores que han aportado datos que se han demostrado
tiles para el diagnstico institucional. Otros autores han trasla-
271
272
los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las formaciones psquicas comunes. Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) propone que los fenmenos de alteracin (deliaison o desenlace) de los lazos institucionales son puestos en evidencia por
una falta de esa regulacin econmica grupal, tanto por un exceso
como por una falta de investimiento y son el resultado de una carencia de esa capacidad mencionada por Kas para el aparato psquico grupal.
Para comprender los movimientos de des-enlace y re-enlace
en las instituciones se ha propuesto recurrir a la teora de las catstrofes de R. Thom (1989) que ofrece una interpretacin de las
disociaciones, en trminos de accidentes morfolgicos y de la reconstruccin de dinmicas catastrficas subyacentes.
Kas (Kas, 2000b) habla de la existencia en las instituciones
de ansiedades paranoides, del miedo a lo desconocido o a la situacin nueva: el miedo se produce frente a lo desconocido que
cada persona lleva dentro de s bajo la forma de no-persona o de
no-identidad (o de Yo sincrtico) (...). No es solamente la novedad lo que provoca miedo, sino' tambin lo desconocido que
existe en el interior de lo conocido.
En las instituciones asistenciles se pueden observar distintos
mecanismos de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y
sntomas disfuncionales (ataque contra los pensamientos; exclusin de algunos profesionales; inmovilizacin) que comentamos a
continuacin.
4.1. La hipertrofia de la memoria
Correale (Correale, 1996) describe un fenmeno que otros
autores (Kas y cols., 1988; Bion, 1970 y Douglas, 1986) han
analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el
seno de las instituciones, notablemente cuanddstas estn atravesando fases en las que los procesos de institucionalizacin son
particularmente marcados: Consiste en que harciertos hechos
que tienen tendencia a fijarse y casi a petrificrse en el patrimonio colectivo de los recuerdos, siguiendo modalidades rgidas y
difcilmente modificables (...). Se trata de recuerdos colectivos,
273
casi siempre de acontecimientos relacionales que se han producido en un pasad lejano y que son contados siempre de una manera igual y repetitiva, como para demostrar una hiptesis o una
afirmacin de la cual pretenden ser la prueba.
Correale afirma que son verdaderas alucinaciones retrospectivas puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una
gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por
otro, parecen no ser suceptibles a una evolucin y a una interpretacin distinta a las ya incorporadas al recuerdo en s. El objetivo fundamental de estos recuerdos sera la evacuacin
(Bion, 1965 y 1967) de algn contenido para liberar al grupo, aunque sea de manera parcial o incompleta, de sus efectos nocivos.
En ese contexto puede considerarse tambin el fantasma de los
primeros fundadores, que Eugne Enrquez (Enrquez, 2000) describe grficamente: En tales conjuntos ronda el fantasma de los
primeros fundadores y de la envoltura mtica que han forjado
permitiendo as la fundacin de la institucin. Las funciones del
fantasma son: a) expresar que en el tiempo primordial (el del
origen), exista un equipo cohesionado, sin problemas internos
puesto que estaba movido por un proyecto coherente: de ah la
aparicin de un sentimiento. d: culpabilidad entre los miembros nuevos que no logran mostrarse dignos de tales ancestros;
b) mantener el poder de los fundadores, que estn todava presentes en la institucin; c) no cuestionar el proyecto inicial que,
s fuera examinado cuidadosamente, mostrara las fallas e inconsistencias que presentaba desde la gnesis y que son el origen de
las dificultades actuales; d) fomentar las historias, las leyendas, las
contraverdades, los rumores ms locos, que atestiguan, por una
parte, la presencia subterrnea de una escena primitiva insoportable reproducida con aadiduras de carcter dramtico y, por
otra parte, la perpetuacin de una serie de crmenes diversos
que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como
irrisorios, como acontecimientos pero que han servido para dar
un aire trgico al conjunto de la vida institucional.
274
4.2. El seudoigualitarismo
Las instituciones asistenciales (y ms las psiquitricas) viven
bajo la utopa de una ideologa igualitaria. Cada uno de los trabajadores se considera como terapeuta. La idea de una cooperacin entre iguales se plantea, dice Enrquez (Enrquez, 2000),
como una necesidad que, sin embargo, es en seguida desmentida: cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los
progresos del paciente son debidos nicamente a la tcnica especfica que l/ella utiliza y que la accin de los otros no es sino una
traba. Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a
las tcnicas y a averiguar quin es el "propietario" del enfermo.
4.3. Los rituales de grupo
Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las
instituciones a preservar los momentos rituales y los hbitos de
grupo en general, consagrados por el uso hasta ccovertirse en verdaderas ceremonias. Se trata de hbitos y formas de comportamiento que se han estratificado a lo largo del tiempo y que frecuentemente han perdido las races de su origen en un pasado
lejano y que deben ser interpretados como una forma de patologa obsesiva de la institucin, en relacin con necesidades estrictas de conservacin y de autoconservacin.
Las instituciones intentan (Enrquez, 2000), por ejemplo, resolver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de trabajo en comn sobre los casos clnicos y sesiones de regulacin del
equipo. Sin embargo, las intervenciones de algunos (por ejemplo,
los psicoanalistas) suelen tener ms peso institucional que las de
otros (por ejemplo, de los educadores); las de los ms antiguos (de
los fundadores) ms que las de los nuevos. Finalmente, las reunioj.
nes en las que se debera "hablar de los problemas" se convierten
en un ritual vaco. Los profesionales hablan, pero las cuestiones
verdaderamente importantes rara vez son abordadas porque, si lo
fueran, podran originar conflictos que podran poner en riesgo la
seguridad y la identidad de cada uno (Correale, 1996).
275
Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) seala: las mltiples reuniones organizadas en las instituciones para solucionar temas o conflictos no hacen ms que reforzar las vivencias paranoides o de vaciado psquico. Esas reuniones, repetitivas y estriles, se limitan a
la organizacin de nuevas reuniones de anlisis o de regulacin,
que no hacen ms que reforzar el proceso de entropa. La nica
"ventaja" que obtienen los profesionales de tanta reunin es evitar la relacin con los pacientes.
4.4.
El profesional mantiene con la institucin relaciones ambivalentes porque se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer
sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del
conjunto. La relacin con la institucin moviliza afectos negativos como el odio y, sobre todo, la envidia. El profesional puede
verse afectado por una autntica parlisis psquica del pensamiento (Pinel, 1996) por la que los pensamientos personales que
se salen del discurso comn son atacados y destruidos.
Para Pinel (Pinel, 1996) las instituciones de salud mental ponen en evidencia su fragilidad por la recurrencia de episodios disfuncionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir
de un exceso o de una falta de investismiento (usura institucional) que hace que la institucin ya no pueda ejercer sus funciones esenciales de sistema de defensa contra las angustias primitivas. La angustia, sorda o masiva, se difunde al conjunto de
instancias institucionales (Jacques, 1955).
Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad
para los profesionales, que temen las posibles agresiones de la
institucin contra su seguridad y supervivencia. Deroche denomina el mito del paraguas a la tendencia a evocar algn
acontecimiento fortuito, como la omisin de una formalidad
por inadvertencia o ignorancia con consecuencias catastrficas,
infladas por la imaginacin, y que habra ocurrido en la historia de la institucin. Aunque se sabe que, salvo en caso de gravedad excepcional, el profesional no est arriesgando su em-
276
pleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo
un conjunto de precauciones y de ritos de proteccin: multiplicacin de los formularios, de los duplicados, de los visados
y firmas de los superiores jerrquicos, de las referencias a la reglamentacin, etc.
4.5. La exclusin de algunos profesionales
En cualquiera de los casos se produce un sufrimiento de los
profesionales (Pinel, 1996), que se manifiesta en la aparicin de
chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algn
profesional. Este autor seala: el sacrificio puede tomar la
forma de una exclusin manifiesta, de maniobras perversas que
conduzcan a que un profesional renuncie (o a que un paciente
interrumpa su tratamiento), pero ms frecuentemente aparece
en forma de sntomas psquicos o somticos en ciertas personas
que se convierten en los porta-sntomas del conjunto. Con frecuencia se observan ataques envidiosos contra la institucin idealizada o contra alguno de sus miembros, que pueden provenir
de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes. Se
forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones perversas destructoras de los enlaces ms elaborados y de la creatividad (Klein, 1968).
3.6. La utilizacin de los pacientes
por parte de los profesionales
Seala Eugne Enrquez (Enrquez, 2000) que la relacin que
los profesionales mantienen con sus clientes est moldeada de
acuerdo con la relacin que mantienen con su institucin: Como
pueden encontrarse atrapados por la repeticin, el secreto opaco,
la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentacin de utilizar a sus pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para
solidificar una identidad continuamente amenazada..
277
5. BALANCE
Los intentos pioneros respecto a la dinmica y la psicopatologa de las instituciones se relizaron en Europa en el Instituto Tavistock de Londres, a partir de los trabajos de Jacques que se bas
en las concepciones de Bion sobr la dinmica de los grupos y en
ltima instancia en las de Melanie Klein sobre el desarrollo del
psiquismo del beb. Los trabajos de Kurt Lewin tuvieron ms influencia sobre los autores norteamericanos. En Francia han tenido una importancia decisiva los trabajos de la escuela de Kas
que aaden propuestas e inters a las de los anteriores autores.
Evaluando las aproximaciones de algunos autores de orientacin
psico-socio-analtica se ve que estn basadas en concepciones muy
interesantes pero poco precisas. En realidad, los intentos de -psicoterapia institucional no han sido todo lo exitosos que se podra esperar teniendo en cuenta esas ricas disquisiciones tericas. Todo hace
pensar que, aunque en el futuro ser de utilidad contar con una taxonoma de la patologa organizacional, resultar muy distante de
las tipologas que aporta el diagnstico psicoanaltico si ste no alcanza a realizar proposiciones mensurables empricamente.
Bibliografa
J., Le groupe comme institution et le groupe dans les institutions, en R. Kas (ed.), L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques, 2.2 ed., Pars, Dunod, 2000, pgs. 48-62.
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(ed.), L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques, 2.a ed.,
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Dunod, 2000, pgs. 95-130.
FOULKES, S. H., Therapeutic Group Analysis, Nueva York, International
BLEGER,
278
CAPTULO DECIMOQUINTO
LA PSICOTERAPIA DJ GRUPO
Y LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS
A principios de los aos 30, el psiquiatra cataln Mira y Lpez (Campos, 1998) empez a formar grupos y, al principio de la
Guerra Civil espaola, hizo todo lo posible para que los 1.300
pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando
la autogestin, lo que hizo de l el precursor de las comunidades
teraputicas. stas surgieron unos aos ms tarde, durante la Segunda Guerra Mundial, cuando el repentino aumento de las enfermedades psiquitricas debidas al estrs condujo a la utilizacin
de tcnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no mdico, permitiendo al principio una importante economa en
tiempo y dinero.
Dos experiencias de utilizacin de la psicoterapia de grupo,
comentadas en los Captulos primero y segundo, tuvieron lugar
en el Northfield Military Hospital. En el Henderson Hospital,
creado por Maxwell Jones en 1947 (Jones, 1952, 1972), en Sutton
(Surrey, en el sur de Londres), se trat, asimismo, sin psicofrmacos ni tratamientos convulsionantes, a casi setenta enfermos
de ambos sexos, en su mayora jvenes con personlidades
psicopticas.
Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa
y los Estados Unidos y, en menor proporcin en Sudamrica,
servicios psiquitricos con actividades grupales que adquiran la
forma de comunidades teraputicas.
Las actividades teraputicas incluan reuniones de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres,
participacin en las responsabilidades de la comunidad a travs
280
del comit de enfermos, etc. Este tipo de dispositivos teraputicos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquitricos tradicionales
A partir de los aos 60 y en parte por la crtica antipsiquitrica de los hospitales psiquitricos, se inici en la mayora de los
pases occidentales un proceso de desinstitucionalizacin favorecido por la aparicin de los modernos psicofrmacos en los
aos 50. Con ello, la duracin de la estancia media disminuy
dramticamente y las comunidades teraputicas, basadas en la
mejora del ambiente teraputico de las instituciones, cayeron en
desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a
las comunidades de toxicmanos.
Sin embargo, al final de los aos 70, pero sobre todo durante
los 80, surgieron, principalmente en los Estados Unidos, unidades de corta estancia en hospitales generales que utilizaban las
tcnicas de las comunidades teraputicas (vase Captulo sptimo).
En el presente captulo discutiremos primero las indicaciones
actuales de esos abordajes. Resumiremos, luego, el futuro que, a
nuestro parecer, les espera.
1. SITUACIN ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS
1.1.
Las pocas investigaciones que han tratado de evaluar el funcionamiento de las comunidades teraputicas no han conducido
a resultados concluyentes, debido a las diferencias entre los pacientes, la duracin de las hospitalizaciones y las tcnicas utilizadas.
Los investigadores que han estudiado las comunidades teraputicas se han mostrado reticentes a abordajes cuantitativos y han
preferido realizar descripciones cualitativas. El mejor estudio a este
respecto, que se remonta a hace algunos decenios, es el de Rappaport (Rappaport, 1960), quien describa la ideloga y la prctica
prevalentes en el Hederson Hospital de Belmont e identificaba
las contradicciones existentes entre cuatro temas de los programas
que all se desarrollaban: democratizacin, ausencia de prohibiciones, comunalismo y confrontacin con la realidad.
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284
1.2.2.
286
pro, 1974.
SELIGMAN, M. E. E, The effectiveness of psychotherapy, American
Psychologist, 50, 1995, pgs. 965-974.
WHITELEY, J. S., The Henderson Hospital: a community study, International Journal of Therapeutic Communities, 1 (1), 1980, pgs. 38-57.
CAPTULO DECIMOSEXTO
Los programas de grupo pueden ser particularmente beneficiosos en las consultas psiquitricas ambulatorias de las unidades
extrahospitalarias, pblicas o privadas.
Para desarrollar un programa de grupo en las unidades ambulatorias, hay que evaluar, en primer lugar, cul es la demanda
de psicoterapias, por lo menos durante los ltimos meses, haciendo una clasificacin por grupos de edad, sexo, estatus sociocultural y diagnstico. Hay que designar luego un coordinador experimentado en programas de grupo y evaluar los
recursos humanos en psicoterapeutas, supervisores y colaboradores.
Es necesario establecer un estudio del mercado para detectar
las fuentes de referencia de pacientes e informarles peridicamente de nuestra oferta, describiendo los grupos existentes. El
coordinador debe estudiar las demandas y adaptarlas al programa, seleccionando los pacientes que necesitan una psicoterapia de crisis (ocho sesiones), los que necesitan una psicoterapia
breve (doce a veinticinco sesiones) o larga y decidiendo quripo
de programa parece el ms indicado. Ciertas clnicas ofrecen la
posibilidad de participar a grupos llamados de lista de espera,
abiertos, en los que los pacientes son acogidos durante ocho a
doce sesiones para evaluar su motivacin y su capacidad de utilizar los formatos de grupo y para saber si necesitan tratamientos ms largos, lo que no es el caso para la mayora. Por otro
lado, existen grupos de duracin limitada que utilizan un formato cerrado y que son particularmente eficaces, cuando la fi-
290
291
292
2.1.
Larga duracin
2.2.
Corta duracin
Ciertos autores han propuesto intervenciones grupales de duracin limitada, como las que hemos comentado en el Captulo
duodcimo, apartado 2.2., ejemplo 54.
3.
293
TRASTORNOS AFECTIVOS
294
295
4. TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS
En Ginebra tiene lugar un amplio programa de terapia grupal
con pacientes esquizofrnicos en una consulta ambulatoria en la
que se trata de manera continua a una cohorte de ciento setenta
pacientes. El hospital psiquitrico de Belle-Ide proporciona, si es
necesario, tratamientos breves ms prolongados; existe adems
un hogar y un taller que aportan, a medio plazo, un espacio y un
tiempo teraputicos ms amplios a los pacientes que tienen dificultades en la vida cotidiana. Los cuarenta y cinco pacientes que
aceptaron la propuesta de participar en este programa presentaban los factores de riesgo esperados: la mayora_ eran solteros; ms
de la mitad sin formacin profesional; y los dos tercios vivan del
segar() de invalidez. Desde un punto de vista clnico, el 15% estaba en tratamiento desde al menos dos aos y ms de la mitad
desde ms de diez aos. El funcionamiento social de las tres cuartas partes era malo o muy malo.
Ejemplo 79: (Zannello y Eisel, segn Brenner, 1998)
El tratamiento incluye el control de la medicacin, un apoyo
individual, una orientacin social y un programa teraputico
cognoscitivo. ste est adaptado individualmente y comprende
cinco subprogramas (mdulos) destinados a mejorar los mecanismos cognoscitivos disfuncionales y las deficiencias sociales y conductuales.
Los grupos de cinco a ocho pacientes se renen durante treinta
a cuarenta minutos, dos a tres veces por semana con uno o dos terapeutas. Los mdulos estn ordenados de forma jerrquica y
comportan tareas circunscritas de una complejidad creciente. Las
intervenciones iniciales estn dirigidas a una mejora de la atencin, de la concentracin, de la percepcin social y de las Competencias del paciente en este campo. Luego las intervenciones se
centran en las respuestas verbales y sociales y, finalmente, se propone a los pacientes unas actividades que les llevan a resolver problemas interpersonales ms complejos.
En los dos primeros mdulos se aborda el primer crculo vicioso en el que se observan los disfiincionamientos de los componentes cognoscitivos elementales. La mejora de las competencias cognoscitivas aumenta la capacidad de adquirir habilidades
296
sociales y de adaptacin. Con los mdulos siguientes (desde la comunicacin verbal hasta la resolucin de problemas interpersonales) el repertorio conductual del paciente aumenta y ste se hace
menos vulnerable a los estreses sociales, lo que reduce el impacto
de los disfuncionamientos cognoscitivos sobre las capacidades
adaptativas interpersonales.
Despus del primer mdulo, las habilidades cognoscitivas mejoraron de forma significativa en un tercio de los pacientes. La
mejora de las respuestas adaptativas a los estreses de la vida cotidiana contribuy a evitar nuevas hospitalizaciones y a disminuir
el riesgo de un aislamiento psicosocial, sinnimo de empobrecimiento crnico. Finalmente, la dinmica introducida por estos
mdulos dio a la mayora de los pacientes la impresin de haber
adquirido un autocontrol de su enfermedad. Los pacientes valoraron positivamente la limitacin del programa, en lo relativo a
los objetivos y a la duracin de las sesiones. Aquellos que estaban
menos motivados pudieron, al menos, recibir una informacin
objetiva sobre sus trastornos, mejorar la alianza teraputica, progresar en la adopcin de estrategias de ayuda a s mismos y aceptar mejor los programas teraputicos.
5. ADOLESCENTES
Existe en Ginebra, adems de las unidades ambulatorias para
adolescentes y adultos jvenes, una unidad de crisis que ofrece
una hospitalizacin a jvenes de diecisis a veintids aos con
riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio; una
unidad de estudio y de prevencin del suicidio; y una unidad
hospitalaria (en Belle-Ide) que ofrece cuidados especializados a
los adolescentes y adultos jvenes que presentan trastornos importantes del humor y/o trastornos de la personalidad. Estas unidades ofrecen cuidados especficos a los adolescentes y adultos jvenes y juegan un rol activo en la prevencin, la investigacin y
la enseanza.
297
Las personas mayores afectadas de trastornos psicticos crnicos se benefician ms de grupos psicoeducativos, centrados en las
actividades de la vida cotidiana y la socializacin.
298
7. GRUPOS FOCALES
299
recogidas por nuestras encuestas precedentes. Las sesiones se graban enteramente en vdeo y audio y se transcriben ntegramente.
Una vez recogida la informacin, los animadores realizan sesiones de grupo con ciertas poblaciones diana, que se piensa que
tienen una importancia particular para la estigmatizacin de los
pacientes: profesionales de la salud mental, profesionales de los servicios de urgencia o de los cuidados a domicilio, etc.
Bibliografa
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300
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CAPTULO DECIMOSPTIMO
PROGRAMAS GRUPALES
EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO
1.
302
303
lizado. Las indicaciones las hace un mdico, despus de discutirlas con el equipo.
El grupo verbal se complementa con los grupos de medicacin y con los de actividades. Estos ltimos permiten a los pacientes salir de su aislamiento y reanudar relaciones. El grupo verbal est centrado en la crisis que ha llevado al paciente a pedir
ayuda. Los aspectos sociales son igualmente tratados en otros grupos as como los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y
grupo de relajacin).
En esta unidad existen tambin grupos cognitivos que pueden
articularse con los de la consulta ambulatoria.
Varios grupos de actividad completan el programa: grupo de
cocina, grupo de expresin pictrica, grupo de psicomtricidad, grupo social, grupo de relajacin, grupo de escucha
de' msica, etc.
Ejemplo 85: Centro de terapia breve en Rue de Latzsanne, Ginebra
Se trata de un programa para pacientes deprimidos, ansiosos o con trastornos de personalidad. La jornada empieza con
un grupo de acogida, de orientacin psicodinmica, que dura
treinta minutos y tiene lugar cinco das por semana, coordinado
por dos enfermeros. Luego, se distribuye a los pacientes en dos
grupos de crisis, psicodinmicos, abiertos, que tienen lugar
dos das por semana durante una hora, coordinados por un psiclogo y un enfermero. Una vez por semana los pacientes asisten a un grupo de medicacin, que es un grupo pequeo de
orientacin psicoeducativa, de una hora de duracin, coordinado por un jefe de clnica y un enfermero. Los pacientes deprimidos y ansiosos tienen la posibilidad de participar en un
grupo, cognitivo de orientacin cognitivo-conductual, de una
hora semanal.
304
Tipos de programas
Tal y como lo hemos descrito (Captulo duodcimo, ejemplo 53) en el programa de gestin de las relaciones de Dawson
(Dawson, 1988) el terapeuta se muestra poco directivo aunque
prohba los acting out. No se exige la frecuentacin puntual de las
sesiones, de forma que slo hay un 30% de asiduos que forman
un nucleus de pacientes ms o menos constante, mientras existe
adems una nube de pacientes mucho mayor que llegan de vez
en cuando al grupo, en busca de una ayuda puntual. ,
El enfoque cognitivo-comportamental de Linehan fue iniciado para mujeres jvenes parasuicidas y luego se ampli para
personas con conductas inadaptadas para la resolucin de problemas debidos a fracasos llamados dialcticos. Observemos en
efecto que desde un punto de vista terico, hace referencia a ese
razonamiento dialctico que opone polos tales como la vulnerabilidad emocional versus la invalidacin, la pasividad activa versus la competencia, las crisis demostrativas versus la inhibicin de
las emociones.
Ejemplo 86: (Linchan, 1987)
Estos programas combinan los enfoques individuales y grupales en la resolucin de los problemas y en el entrenamiento
de las competencias. En grupos psicoeducativos, se ensea a los
pacientes un cierto nmero de competencias en la regulacin
de la emocin, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia
al estrs. Los pacientes frecuentan estos grupos durante al menos un ao, junto a grupos de apoyo para reforzar la aplicacin
de las competencias. En una. terapia individual y concomitante
de, al menos, un ao de duracin, se le ensea al plciente a integrar estas competencias en la vida cotidiaria. El tratamiento
est centrado en la resolucin de los problemas y el entrenamiento en ciertas habilidades. Se subraya la importancia de la
enseanza de la tolerancia al estrs. Se proponen consignas para
305
generalizar el aprendizaje al exterior y se establece un seguimiento, aunque sea telefnico. El grupo es cerrado o, a lo
sumo, lentamente abierto.
Los enfoques psicoanalticos se han basado sobre todo en la
teora de las relaciones objetales. La mayora de los enfoques se
han desarrollado en medios hospitalarios o en centros a medio
camino. En este campo hay que citar particularmente la aproximacin de Kernberg.
Ejemplo 87: (Kernberg, 1968)
En el modelo psicoanaltico de las relaciones objetales
(Kernberg, Kibel, Russakoff) se pone el acento en el aumen to
de la fortaleza del Yo, la mejora de la prueba de realidad y la reConstitucin interna. Desde un punto de vista tcnico, el mecanismo de splitting es ms bien reforzado que combatido y se
propone la exteriorizacin abierta de la agresividad. Se realizan
las interpretaciones grupales basadas en el aqu y ahora que favorece la cohesin.
306
meses del programa, Adems la media de la duracin de la hospitalizacin era ms corta que para los que seguan el tratamiento
general.
2.2. Problemas en las terapias combinadas
con pacientes borderline
Se han discutido varios problemas tcnicos que surgen en el
enfoque dinmico que combina la terapia de grupo y la individual en los pacientes borderline.
La terapia combinada es considerada como idnea en pacientes borderline porque se dirige a sus necesidades de constancia de
objeto, y del self de apego a los dems, de aceptacin de las prdidas y de la mejora de las relaciones con los otros seres humanos. En efecto, los pacientes llegan a comprender que incluso los
individuos ms trastornados (ellos incluidos) pueden participar
de manera positiva en el proceso de la cura. Los grupos favorecen
adems la capacidad de compartir y el funcionamiento democrtico. Finalmente, los grupos ofrecen un continente muy particular, que ha sido comparado a una madre pre-edpica.
La psicoterapia grupal e individual pueden realizarse por el
mismo terapeuta, lo que le exige ser muy flexible para pasar de un
enfoque teraputico al otro con el riesgo de quemarse (burra out),
debido a las manipulaciones y a las demandas de los pacientes.
Existe un riesgo importante de desarrollar una contratransferencia
inadecuada, pero puede que el propio terapeuta no lo reconozca,
con lo que en estos casos es necesario recurrir a los colegas para supervisar. Aunque un nico terapeuta maneja mejor la informacin,
el riesgo de splitting no puede evitarse completamente porque el paciente puede dividir al terapeuta en objetos parciales y las dos formas de terapia en transferencias diferenciadas.
En general, es, por lo tanto, preferible recurrir a dos terapeutas diferentes en individual y en grupo pero pueden surgir dificultades en el seno de este tringulo teraputic6 (Busch y Gould,
1993). En efecto, es muy frecuente que, cuando la comunicacin
entre los dos terapeutas no es suficientemente abierta y frecuente,
se establezcan luchas de poder para ser el padre preferido. Esta
307
308
y supervisin, el terapeuta debe ser particularmente capaz de contener la agresividad y los conflictos explosivos. Debe tener un conocimiento especial y profundo del enfoque psicoanaltico de las
relaciones objetales para poder manejar bien los mecanismos primitivos tales como el splitting, la proyeccin y la identificacin
proyectiva, tan frecuentes en estos pacientes. Finalmente, debe
ser lo suficientemente modesto como para reconocer la dificultad
de trabajar con este tipo de pacientes.
3. CENTROS Y HOSPITALES DE DIA
PARA ENFERMOS ESQUIZOFRNICOS
Ahora que ha disminuido el optimismo de la poblacin general acerca de la eficacia de los productos farmacolgicos que vieron el da hace unos treinta aos, muchos crticos consideran el
movimiento de la desinstitucionalizacin como un peligro para la
seguridad y el bienestar de la poblacin, lo que aumenta ms
la oposicin a dar de alta a los pacientes. Sin embargo, varios estudios serios muestran que los costes engendrados, en los planos
clnico, social y econmico, por los esfuerzos de desinstitucionalizacin son rentables, si es que existe una estructura de cuidados
extrahospitalaria adecuada.
El hospital de da y otros lugares intermedios son dispositivos
indispensables para mantener a los esquizofrnicos en la comunidad. En uri hospital de da, la psicoterapia de grupo representa el
instrumento teraputico de base..
3.1. Un modelo de centro de da
A lo largo de estos ltimos veinte aos, hemos tenido la ocasin
de crear o de colaborar en la puesta en marcha de varios centros de
da (Bilbao, Mondragn, etc.) basados en programas de grupos.
309
3.2.
3!0
rapia de grupo de asertividad y de entrenamiento para las habilidades sociales se desarrolla tambin dos das por semana con otro
terapeuta. Las entrevistas con el grupo familiar se realizan a intervalos irregulares y tienden ante todo a obtener la colaboracin
de la familia en el desarrollo del proceso teraputico y, a veces,
pero ms raramente, a provocar modificaciones en su estructura,
gracias a intervenciones basadas en conceptos sistmicos. Actividades como, por ejemplo, la ergoterapia, la psicopintura, la psicomotricidad, los grupos de informacin social y los grupos culturales son coordinadas por los terapeutas especializados en
terapia por el trabajo.
Un grupo de acogida permite a los pacientes disponer del
tiempo necesario para familiarizarse con las actividades de grupo.
Por otro lado, un grupo de postura facilita al paciente el proceso
de separacin del programa y le permite empezar a trabajar sobre
los conflictos resultantes de sus relaciones sociales, familiares e incluso a veces profesionales.
El grupo multifamiliar, en el que participan los padres de los
pacientes tratados en el marco del programa del hospital de da,
aporta un espacio en el cual aparece una mejor comprensin de la
patologa, de las dificultades cotidianas, de los efectos de los tratamientos aplicados al paciente y de las dificultades relacionales.
3.3.
El programa grupal al que asisten los pacientes psicticos incluye un grupo de pabelln cinco veces por semana, un grupo
verbal dos veces por semana, un grupo de arte una vez por semana y varias actividades de trabajo grupal. Adems, un grupo
multifamiliar tiene lugar varias veces por semana.
Ejemplo 91: (Fredenrich-Mhlebach, 1998)
El programa de hospital de da en Ginebra est previsto para
un mximo de veinte pacientes, cinco das por semana, siete horas por da. Acoge a una media de quince pacientes a la vez, de
una edad media de 26,5 (+ 7, 8 aos) y por una estancia de 9, 9
meses ( 7) de duracin. El diagnstico es sobre todo el de trastorno
esquizofrnico. Esta unidad ofrece un abanico d experiencias grupales correctoras que permitirn modificar la sintomatologa clnica
del paciente, su adaptacin social y su estructura relacional.
311
El programa comprende la prescripcin y el control de la medicacin, la organizacin de las actividades psicoteraputicas centradas
en la comprensin de los factores dinmicos del paciente, que han
podido intervenir en el desencadenamiento del episodio y unas tcnicas tendentes a combatir los sntomas caractersticos del deterioro
esquizofrnico: dificultades de orden intelectual, apata y desinvestimiento libidinal objetal, repliegue sobre el mundo interno, etc.
Las jornadas empiezan por una reunin de caf y siguen con
tres pequeos grupos por da, que incluyen la psicoterapia verbal
(dinmica y cognitiva) dos veces por semana, as como actividades de trabajo grupal bajo la forma de discusin libre (sobre los
medicamentos, sobre informaciones sociales, sobre la vida cotidiana) y actividades diversas (expresin artstica, vdeo-teatro,
movilizacin corporal, cocina, juegos). Existen adems dos grupos de tamao medio: la asamblea general (que rene a todos los
cuidadores y a los pacientes una vez por semana) y el grupo multifamiliar (que rene a todos los pacientes, sus familias y los cuidadores) una vez al mes.
4. PROGRAMAS GRUPALES EN UNIDADES DE CRISIS
PARA ADOLESCENTES Y JVENES ADULTOS
4.1. Las Unidades
Este tipo de dispositivo ha sido creado en los Estados Unido
y en Europa (en Burdeos, por ejemplo) con una finalidad pre
ventiva y en el contexto de programas globales. En Ginebra, se h:
creado un centro en el departamento de psiquiatra en 1997.
Ejemplo 92: (Ladame, 1997).
La unidad de crisis ofrece una hospitalizacin a jvens de
diecisis a veintids aos con riesgo de suicidio o que han hecho
un intento de suicidio, en el contexto del programa que se ha descrito en el Captulo precedente. Los pacientes son admitidos, provenientes del exterior o de servicios de urgencia, para una consulta de evaluacin previa. La hospitalizacin se hace sobre una
base voluntaria y el trabajo sobre la crisis suicida lo realiza un
equipo mdico-psicosocial mediante entrevistas individuales regulares y grupos teraputicos. Tambin se ofrece de forma sistemtica una ayuda a las familias de los pacientes.
4.2.
313
Programas de grupo
Kubie seala que, en el marco del centro de da, se constataron menos deterioros seniles graves que lo previsto, tal vez por-
314
que el entorno social estimulaba y fomentaba una buena adaptacin social ; incluso en el caso en el que el estudio de las facultades mentales revelara la existencia de una afeccin cerebral. Entre
los ms de mil enfermos que siguieron el programa a lo largo de
los aos, muy pocos tuvieron que ingresar en hospitales psiquitricos. Cuando haba una defuncin, los ancianos que venan al
centro se mostraban ms realistas y reaccionaron mucho mejor
que los profesionales que les cuidaban.
La existencia de grupos ayuda al personal a considerar que
realizan una labor til en un ambiente muy a menudo impregnado de pesimismo en el plano teraputico. Incluso las maniobras manipuladoras de algunos ancianos difciles son entonces consideradas como mecanismos que pueden serles tiles, lo
que permite al personal superar su irritacin debido a la contratransferencia e, indirectamente, mejora el estado de los pacientes.
Nunca se subrayar bastante lo til que es prestar una atencin muy particular a las personas que se ocupan de ancianos y
especialmente de los dementes, incluidas las familias a cargo de
las cuales estn. Un estudio (Coyne, 1993) subraya el riesgo
de abusos fsicos (en el sentido de malos tratos) que corren los pacientes afectados de la enfermedad de Alzheirner por parte de los
que los cuidan. Pero, a menudo, los mismos pacientes hacen tambin padecer malos tratos a sus cuidadores. Todo esto instaura un
crculo vicioso srdido que puede deteriorar gravemente los cuidados ofertados. Por esta razn se ha recomendado supervisar (tarea que se hace a veces en grupo) a las personas que trabajan con
este tipo de pacientes, con el fin de ayudarles a elaborar sus reacciones agresivas, a menudo debidas a la contratransferencia.
6. HOSPITAL DE DA PARA DISCAPACITADOS
MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS
6.1. Las Unidades
En ciertos pases occidentales existen hospitales y centros de
da para pacientes discapacitados con trastornos psiquitricos
pero es cierto que la especificidad de estos enfermos no es siem-
315
316
Bibliografa
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DAWSON,
CAPITULO DECIMOCTAVO
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
320
diagnsticos de abuso de sustancias (39,5/18,6%***) o de psicosis (22,1/12,6%*). Los grupos hospitalarios que incluyen personas
mayores funcionan ms a menudo segn una referencia cognitivo-conductual (52,6/33./%*) y para pacientes deprimidos
(55,3/37%).
Existe una gran variedad de programas en las diversas unidades hospitalarias de algunos sistemas psiquitricos avanzados. Por
nuestra parte hemos desarrollado, a lo largo de los ltimos veinte
aos, un cierto nmero de programas en once unidades diferentes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades
de rehabilitacin, hospitales de da) en Espaa y en Suiza, por las
cuales han pasado ms de 30.000 pacientes (Guimn, 1998). Los
programas incluyen, idealmente (porque en la mayora de los casos los programas no son: tan completos), un grupo diario de discusin para los profesionales; un grupo cotidiano de Itamao
medio de todos los pacientes con el personal; un pequeo
grupo de pacientes cinco das a la semana; un grupo multifamiliar semanal; grupos de actividades con frecuencia variada. Los
grupos son llevados segn una orientacin dinmica, pero con
enfoques cognitivo-conductuales ocasionales.
Describiremos aqu algunas unidades que hemos organizado
en los servicios que hemos frecuentado, as como otras unidades
que estn descritas en la literatura.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
321
Los programas.
Se admite, en general, que las unidades de corta estancia constituyen un marco totalmente inadecuado para realizar psicoterapias y para organizar sistemas de cuidados orientados segn el
modelo de las comunidades teraputicas. En efecto, la gravedad
de la sintomatologa de los pacientes, la heterogeneidad de los
diagnsticos y la brevedad de las estancias determinan la existencia de un marco extremadamente fluctuante y variable que imposibilita los enfoques psicoteraputicos habituales. Adems, los
cuidados 'a los pacientes ingresados por decisin judicial, peligrosos para s mismos o para los dems, obligan a establecer un sistema cerrado y fuerzan al personal a actuar a veces de manera activa y autoritaria. Dichas condiciones son poco favorables, en
principio, para el establecimiento de un ambiente teraputico
adecuado.
A pesar de todo lo que precede, en el marco de diversas unidades de corta estancia para enfermos graves, ha sido posible
mostrar la eficacia de la psicoterapia y el valor de la introduccin
en su organizacin de ciertos elementos caractersticos de la filosofa de la comunidad teraputica. Se ha logrado crear un ambiente teraputico, de una importancia primordial para ofrecer
condiciones de estancia satisfactorias y para permitir a los pacientes evolucionar positivamente.
En nuestras unidades hemos adaptado una psicoterapia dinmica intensiva breve (PDIB) apoyndonos en otras experiencias (Yalom, 1983). El estado de los pacientes en estas unidades
se caracteriza por un mal funcionamiento a nivel de la realidad,
322
presentando grados variados de regresin psquica, predominancia del proceso primario en el pensamiento y abundancia de mecanismos de defensa primitivos. El entorno deviene, en estas circunstancias, un apoyo esencial para sus procesos psquicos y la
terapia por el medio (milieu therapy) adquiere un importante
potencial teraputico.
Hemos introducido, por ejemplo, desde 1982 en Bilbao varios programas de terapia de grupo en unidades de corta estancia.
Los programas empezaron por un grupo cotidiano de encuadre y
se ampliaron progresivamente a varios grupos, que resumiremos
posteriormente ya que se trata del mismo tipo de grupos que
realizamos en los otros programas que describiremos aqu.
Ejemplo 97: Hospital civil de Bilbao
El programa incluye la participacin en un grupo de, tamao
medio de todos los pacientes de la unidad con el personal (grupo
de personal-pacientes), precedido y seguido de dos reuniones breves del personal. Siguiendo las sugerencias de Yalom, se organizan
grupos pequeos de dos tipos en funcin del nivel de desorganizacin psquica de los pacientes presentes: si son capaces de guardar la concentracin y la atencin necesarias, participan en un
grupo pequeo (grupo verbal) en el que el acento se pone en la
comunicacin verbal. Este grupo est compuesto por pacientes
cuyo estado y sintomatologa no afectan a la escucha o al intercambio en la comunicacin. Si estn desorganizados, regresivos o
abiertamente psicticos, participan en otro pequeo grupo
(grupo estructurante) en el que el acento se pone en la reorienracin. Una a dos veces por semana se organiza un grupo de terapia por el arte con participacin voluntaria. Se forman varias veces por semana grupos de terapia ocupacional.
2.2.1.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
323
A veces, se examinan tambin problemas interpersonales (rivalidades, etc.) a menudo disfrazados de desacuerdos tericos y que
se manifiestan por ausencias, retrasos y racionalizaciones.
2.2.2.
Este grupo se desarrolla de cinco a siete das por semana (segn las diferentes unidades) durante cuarenta y cinco minutos y
participan en l la mayora de ls pacientes y de los miembros del
personal disponibles. Tiene como objetivo facilitar la integracin
de los pacientes nuevos, analizar los incidentes que han surgido
en la sala y favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto teraputico.
`Una vez por semana, en dos de estas unidades, la sesin se
transforma en reunin administrativa: se elige un presidente y un
secretario que tienen la responsabilidad de organizar ciertas actividades (recreativas, culturales, etc.).
2.2.3.
En una reunin ulterior, el personal examina las tensiones detectadas durante la sesin, tanto en los pacientes como en el seno
del propio equipo.
2.2.4.
Grupo estructurante
Los pacientes con desorganizacin psquica importahte, incapaces de mantener una atencin suficiente, participan cinco veces por semana, durante una hora, en un grupo, de ambiente informal: se realizan juegos destinados a mantener las actividades
psicomotoras de los pacientes, su capacidad de orientarse y la interaccin entre los diferentes miembros.
324
2.2.5.
Grupo verbal
Los pacientes que se encuentran en mejor estado psquico integran otro grupo que se rene tambin cinco veces por semana,
durante una hora; se busca sobre todo mejorar la comunicacin
verbal. Los animadores se muestran activos; al principio, utilizaban tcnicas ldicas o de go-around, pero actualmente tienden a
suscitar conversaciones ms o menos focalizadas sobre los temas
habituales recurrentes en estos grupos.
2.2.6.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
En un estudio, (Guimn, Sunyer, Snchez de Vega y Trojaola, 1992), se pudo constatar que los grupos realizados en la unidad de hospitalizacin junto a los que se llevaban a cabo en el hospital de da y en las consultas ambulatorias de un hospital, constituyen una red grupa' favorable a una comunicacin armoniosa
entre las diferentes unidades del departamento de psiquiatra y el
resto del hospital. Esta visin sistmica de la institucin permite
detectar ms fcilmente los problemas y los conflictos en el interior de la institucin. Todos estos elementos aportan el input que
alimenta la sana paranoia anticipatoria (Kernberg, 1979), tan
necesaria para gestionar estas organizaciones.
3.
2.2.7.
3.1.
325
Los resultados
Desde un punto de vista clnico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo personal-pacientes es
el elemento clave, por su contribucin a la creacin de un continente eh las salas y por la informacin que aporta sobre los pacientes. Los otros grupos tambin aportan al paciente una orientacin y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir
las dosis de medicamentos prescritos, ha creado ua atmsfera
agradable en las salas y ha hecho bajar el nmero de incidentes
(agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el
equipo teraputico han disminuido.
326
3.2. El Programa
Esta unidad de rehabilitacin (situada en el pabelln de Les
Tilleuls) para doce pacientes psicticos funcionaba en el hospital
psiquitrico de Belle-Ide del departamento de psiquiatra de Ginebra. La estancia media era de 51, 61 das, la mediana de 20 das.
La edad media era de treinta y ocho arios; la mediana de treinta
y cinco. El tratamiento de los pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y cada categora profesional participaba en los dos aspectos de los tratamientos. La indicacin fundamental era la necesidad de una participacin en un programa
de rehabilitacin y/o de hospitalizacin ms prolongada. En general, se trataba de pacientes con funcionamiento psicosocial deteriorado, con una disninucin de la capacidad de trabajo, problemas en las relaciones sociales o familiares y una resistencia a los
cuidados en medio ambulatorio. Para los pacientes ms jvenes y
con una historia de enfermedad ms reciente, el trabajo se centraba en la integracin y en la aceptacin de la propia enfermedad,
en el sentido que los sntomas podan tener para cada uno y en el
mantenimiento- y la mejora de las competencia's psicosociales.
Las aproximaciones individuales consistan en entrevistas con
los mdicos y los enfermeros, sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y seguimiento social. A la llegada de cada paciente, se le
entregaba un folleto de acogida, que precisaba las reglas del pabelln, los horarios, los mdicos y enfermeros que se les designaba corno referentes y las actividades de la unidad.
Ejemplo 98: (Les Tilleuls, 1995)
Se desarroll un programa grupa' completo durante ms de
seis aos. El grupo de pacientes con el personal (grupo de pabelln) reuna a todo el equipo y era dirigido por un mdico jefe de
clnica, todos los das excepto los fines de semana, durante treinta
minutos. Un ergoterapeuta y un enfermero llevaban un grupo de
rehabilitacin de los dficit cognitivos de acuerdo con la metodologa de Brenner, cuatro das por semana, con una duracin de
veinte minutos. Un mdico residente y dos enfermeros realizaban
un grupo psicoeducativo de medicamentos una vez por semana
con una duracin de treinta minutos. Dos enfermeros coordina-
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
327
ban un grupo de rehabilitacin de las habilidades sociales (Liberman, 1972, Liberman, 1982) una vez por semana durante cuarenta y cinco minutos. Un mdico diriga, con la participacin de
otros profesionales, una vez al mes, durante una hora y treinta minutos un grupo multifamiliar. Varios enfermeros coordinaban una
vez por semana durante una hora tres grupos recreativo-ocupacionales.
4. PROGRAMAS HOSPITALARIOS PARA,PACIENTES
CON TRASTORNOS BOIWERLINE
En el ambiente hospitalario (y tambin en las instituciones a
medio camino), el tratamiento de los pacientes afectados por un
trastorno borderline se realiza en encuadres en los que entran en
juego varios profesionales.
Adshead (Adshead, 1998) a la luz de la teora del apego (attachment), seala que el ambiente hospitalario slo es tranquilizador si los profesionales son capaces de tolerar tanto las demandas externas del sistema como las exigencias internas del paciente.
Recuerda que las relaciones teraputicas entre el persnal y los pacientes son repeticiones y recreaciones de los objetos internos y
que las respuestas del equipo al splittingy a la identificacin proyectiva pueden a veces ser negativas. Seala que cierto nmero de
reacciones negativas pueden ser puestas en evidencia a travs de los
trminos peyorativos y despectivos con los que a veces se dirigen
los profesionales a los pacientes; que ciertas actividades de contencin que se realizan en los servicios, por ejemplo, la utilizacin
inadecuada de la restriccin de movimientos, pueden ser el resultado de contraactitudes del personal. Tambin seala cmo al
conflicto entre el terapeuta y el paciente, viene a aadirte, sobre
todo en el sistema de managed care, la interferencia de las compaas de seguros. 'Finalmente, recuerda que ciertos problemas en
la organizacin de la estructura de la unidad, tales como la inadecuacin del organigrama, la contabilidad inadecuada, la falta
de liderazgo, las dificultades de comunicacin y la violacin de las
fronteras entre el personal y los pacientes, pueden agravar considerablemente la situacin de los pacientes.
328
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
329
Los programas
330
Las Unidades
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
331
tan trastornos importantes del humor ylo trastornos de la personalidad, mediante una hospitalizacin voluntaria o no voluntaria. Ello permite un alejamiento del paciente de las fuentes de estrs del entorno y favorece el control de las conductas
destructoras en los planos fsico y psquico, as como el desarrollo y la experimentacin de recursos y de capacidades relacionales nuevas. Los cuidados incluyen entrevistas regulares,
individuales y de grupo, actividades de ergoterapia y de psicomotricidad, as como la prescripcin de medicamentos si fuera
necesario.
6.2.
El programa grupal
332
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
333
7.2. El Programa
Ejemplo 103: (Fisher y cols., 1996)
Uno de los grupos experimentales se realiz segn el enfoque
enfermedad y cura. Su finalidad era que los pacientes aceptaran
considerar el abuso de sustancias como una enfermedad crnica, progresiva y eventualmente fatal. De forma similar, aunque la enfermedad mental existente (un trastorno de personalidad, por ejemplo) no
fuera necesariamente fatal, su evolucin se consideraba tpicamente
como crnica. Cada grupo se reuna tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Despus
del principio del tratamiento, el nmero de pacientes se fij en siete
u ocho. Los grupos eran llevados en coterapia por el investigador
principal y otro clnico. Los objetivos inmediatos en el modelo de tratamiento enfermedad y cura comprendan: el desarrollo de una
identidad alcohlica o toxicmana; el reconocimiento de la existencia de una prdida de control sobre el uso de sustancias y de los
efectos del trastorno de la personalidad; la aceptacin de la abstinencia como objetivo del tratamiento; y la participacin en actividades
de grupo de apoyo tales cmo Alcohlicos Annimos (AA).
Los autores realizaron un segundo grupo experimental en
cada lugar, conforme al enfoque cognitivo-conductista descrito
en el Captulo duodcimo, ejemplo 57 y con el cual comparan el
que hemos descrito anteriormente.
8. PROGRAMAS EN LAS UNIDADES
PARA ENFERMOS DISCAPACITADOS MENTALES
CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS
8.1. Las Unidades
Se trata de tres unidades de ocho camas para pacientes caracterizados por el doble diagnstico de retraso mental y trastornos
psquicos quienes, adems, tienen con frecuencia una comorbilidad somtica importante. Uno de los aspectos ms tpicos de esta
poblacin consiste en la dificultad de integrar la imagen de su
propio cuerpo y de simbolizar. De ah surge una dificultad para
334
utilizar un lenguaje verbal elaborado ya que gra:n parte de los pacientes con retraso mental utilizan un vocabulario muy reducido.
Por su parte, los pacientes con trastornos autistas presentan las dificultades tpicas que conciernen a la comunicacin. El otro rasgo
acerca de esta poblacin es la necesidad de transmitirles una referencia temporal muy clara, vase incluso ritualizada. La mayora
de estos pacientes presentan tambin dificultades para establecer
vnculos sociales (y sexuales) adecuados, o simplemente para
mantener un comportamiento social aceptable, debido a su bajo
umbral de resistencia al estrs y a una gestin de los afectos muy
pobre y limitada.
8.2.
Los programas
335
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
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ADSHEAD,
336
CAPTULO DECIMONOVENO
LA FORMACIN
DEL TERAPEUTA GRUPAL
Los riesgos evidentes que presenta la utilizacin de la psicoterapia por parte de personas poco preparadas, exige, a nivel de la
formacin de los futuros terapeutas, un cierto nmero de imperativos, tericos y prcticos, mnimos. La variedad y la cantidad
de las tcnicas propuestas desde hace algunos aos complican la
elaboracin de programas de formacin que puedan englobarlas
a todas.
No obstante, cualesquiera que sean los abordajes, la mayora
de los procesos de grupo se presentan de manera idntica. La
orientacin psicoanaltica no es absolutamente indispensable
para tcnicas como la psicoterapia de grupo conductista o la psicoterapia centrada en el grupo, basada en la obra de Rogers, por
ejemplo. Sin embargo, consideramos que, an para los terapeutas
seguidores de tales orientaciones, los programas con orientacin
analtica son los ms vlidos para adquirir una formacin de base.
Propondremos, en primer lugar, las exigencias individuales y
los conocimientos tericos que nos parecen indispensables en la
preparacin de un psicoterapeuta de grupo. A continuacin, veremos qu experiencias personales pueden ser aconsejadas.
Luego, abordaremos el asunto de la necesidad de supervisar la tarea del nuevo terapeuta.
338
339
340
podra favorecer las resistencias. Efectivamente, es a estos profesionales a quienes ha sido ms difcil inculcarles la nocin de que
el grupo posee potencialidades teraputicas que la psicoterapia
individual no tiene. La mayora de los terapeutas con una gran
experiencia de anlisis individual tienen tendencia a realizar una
psicoterapia del individuo .en el grupo, dejando de lado el anlisis de ciertos aspectos teraputicos idiosincrsios. Se trata de un
'fenmeno conocido en psicoterapia: un mismo terapeuta no
puede trabajar segn un nmero excesivo de modelos diferentes
y el hecho de aprender una tcnica que exige una transformacin
del modelo conceptual demanda un cambio de coordenadas muy
difcil de efectuar.
De todas maneras, en la mayora de los centros de formacin
de psicoterapia de grupo se exige que el candidato siga una formacin en psicoterapia individual (Postgraduate Center de
Nueva York, etc.).
La AGPA, en sus Guidelines for the Training of Group Psychotherapists, exige, para aquellos que poseen los diplomas universitarios de mdico, psiclogo o asistente social, que tengan
una experiencia de dos aos mnimo dentro de su profesin.
Este organismo plantea tambin como condicin el haber realizado un mnimo de doscientas horas de psicoterapia individual supervisada antes de comenzar el programa de formacin
y un total de cuatrocientas antes de terminarlo. Tambin se recomienda fuertemente el haber pasado por una experiencia
personal de psicoterapia individual, pero sin que la duracin
sea precisada.
1.4.2.
341
La experiencia de la observacin
de las psicoterapias de grupo
342
343
1.4.4.
2. COMUNIDADES DIDCTICAS
Conocemos los problemas tcnicos planteados por la prctica de la coterapia. Junto a sus ventajas y dificulatades, universalmente reconocidas, esta modalidad teraputica posee un valor
particular en la formacin de los psicoterapeutas. Se obtienen
mejores resultados cuando un psicoterapeuta experimentado
juega el rol de coteiapeuta de un terapeuta novato: puede recibir una experiencia personal sin intermediarios y ver su tarea supervisada directamente. Ciertos autores utilizan otra modalidad
(Sadock y Kaplan, 1969): la coterapia es realizada por dos residentes que han tenido una preparacin similar. Es entonces un
terapeuta ms experimentado quien supervisa la tarea, asistiendo
344
345
346
347
Los lderes de programas de formacin de estudiantes de psiquiatra y de psicologa sealan, en general, que tienen poco inters en desarrollar grupos de proceso debido a una falta de lderes cualificados.
3.2. Supervisin de las experiencias didcticas:
la intervisin y la persona frontera
Una intervisin entre los diferentes conductores de los grupos es indispensable para el buen funcionamiento de un programa. Introducimos esta actividad de manera sistemtica en
348
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CAPTULO VIGSIMO
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La medicina basada en la evidencia (MBE) requiere el anlisis de la eficacia y la eficiencia de los tratamientos a travs de
procedimientos tales como los ensayos controlados randomizados (ECR) y el metaanlisis, con el fin de ofrecer tratamientos
comprobados empricamente (TSE) (Henningsen y cols., 2000).
Distintos equipos han propuesto gulas de tratamiento defendibles empricamente para diversos trastornos especficos (Sanderson, 1998; Chambless y Hollon, 1998).
Sin embargo, existe una gran distancia entre el contexto altamente artificial de los ensayos controlados randomizados (ECR)
en psicoterapia y los procedimientos naturalistas de psicoterapia (Mundt y Backenstrass, 2001). Las intervenciones psicosociales en salud mental han sido puestas en entredicho por la dificultad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de la
psicoterapia basada en las pruebas (o empricamente justificada) ha realizado importantes progresos mediante el establecimento de task forces y guas teraputicas (Sanderson, 1998;
Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, se enfrenta a problemas especficos que limitan su alcance (Henningsen y cols., 2000),
como las dudas acerca de la validez externa, la fiabilidad y la
transparencia de las revisiones sobre eficacia que' se realizan
(Chambless y 011endick, 2001).
De hecho, la determinacin de la eficacia de la psicoterapia se
enfrenta a problemas como la dificultad de realizar estudios randomizados controlados (Buchicremer y Klingberg, 2001). Para evitar
posturas rgidas, Beutler (Beutler, 2000) da algunos consejos para
elegir procedimientos clnica y cientficamente razonables.
De acuerdo con la Task Force de la American Psychological
Association, para hablar de tratamientos bien establecidos,
tienen que haberse mostrado eficaces en al menos dos estudios
randornizados, es decir, en los que la adjudicacin (Margison
y Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento o a otro sea
realizada al azar.
Mundt y colaboradores (Mundt y Backenstrass, 2001) sealan los sesgos de los ensayos controlados en prcticas como la psi-
355
356
La pregunta que nos planteamos a la hora de evaluar la eficacia de la psicoterapia de grupo es, como para cualquier tipo de
tratamiento en psiquiatra, qu tipo de psicoterapia es ms eficaz, para qu paciente, con qu trastornos, a qu dosis y aplicada
por qu terapeuta?
Las dificultades con que nos confrontamos al intentar responder a estas cuestiones derivan, por una parte, de la relativa ausencia de informacin, dado que, aunque las investigaciones con
estudios controlados sobre el tema son hoy numerosas, no cubren
todos los campos. Por otra parte, los psicoterapeutas no hemos
homogeneizado en la misma medida que los psiquiatras,de orientacin biolgica el lenguaje diagnstico y solemos, por ello, con
excesiva frecuencia, nombrar un mismo trastorno de varias maneras diferentes. Estos sesgos afectan sobre todo a la psicoterapia
analtica, tal vez por las dificultades intrnsecas en evaluar las terapias de esa orientacin o quizs por una cierta reticencia (o timidez incluso) con que nos enfrentamos al campo, debido a las
crticas de las que hemos sido objeto desde los clsicos (y hoy trasnochados) trabajos de Eysenck.
En cualquier caso, en cuanto a la eficacia global de la psicoterapia grupal, algunos estudios como el .de McRoberts y colaboradores (McRoberts, Bulingame y Hoag, 1998) muestran que la
psicoterapia grupal es ms eficaz que la ausencia de tratamiento y
que el placebo. Pero es ms discutida la eficacia en las distintas indicaciones y con grupos diferentes.
2.1. Eficacia segn los distintos diagnsticos
En ls trastornos afectivos, un abordaje de terapia interpersonal de grupo demostr su eficacia tanto a corto como a largo
plazo en la reduccin de la sintomatologa depresiva en el tratamiento de la depresin puerperal (Klier, Muzik, Rosenblum y
Lenz, 2001). Otra investigacin demostr que la terapia grupal
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358
359
siones, ms til (como en el caso de las tcnicas cognitivoconductuales para los depresivos).
Segn otros estudios aislados, el grupo es ms eficaz para algunos pacientes esquizofrnicos (O'Brien y cols., 1972), obsesivos compulsivos (Fals-Steward y Lucente, 1994) y adolescentes.
Se ha afirmado tambin que, en algunos pacientes, el efecto beneficioso se produce ms rpido (Sheehan y Fitzgerald, 1994) y
que, en tminos clnicos y de costo, el grupo es ms eficiente (Toseland y Siporin, 1986).
Pcir el contrario, otros estudios encuentran una eficacia comparable (Orlinsky y Howard, 1986), en concreto a travs de tcnicas cognitivo-conductistas en pacientes ansiosos o deprimidos
(Bubna y cols., 1988), con trastornos de pnico (Martinsen, Olssen, Tonset, Nyland y Aarre, 1998) o con fobia social (Scholing y
Emmelkamp, 1993).
Son pocos los estudios que favorecen la psicoterapia individual frente a la grupal, aunque hay algn trabajo que lo prefiere
en algunas indicaciones, como por ejemplo para los nios y para
los pacientes deprimidos cuando se utilizan tcnicas cognitivoconductistas. Las comparaciones entre el tratamiento individual
y el tratamiento en grupo en la bulimia son an escasas. Freeman
y colaboradores (1988) mostraron que no exista ninguna diferencia entre estos dos tipos de abordaje.
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves
Al comparar la eficacia de las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves (o ms bien limitadas en el tiempo, Guirnn, 1998)
hay que reconocer, en primer lugar, que los grupos breves pueden
ser eficaces (Rosenberg y Zimet, 1995; Zimet, 1997). Esto se ha
comprobado en pacientes ambulatorios, ansiosos o deprimidos
(Kanas, 1993) y en situaciones de duelo (McCallum, Piper y Morin, 1993), pero tambin en pacientes crnicos hospitalizados
(Kanas, 1991). Los grupos breves estudiados correspondan a diferentes orientaciones, incluida la dinmica como seala MacKenzie (MacKenzie, 1995), aunque un estudio (Mone, 1994) se
opone a ciertas conclusiones de este autor.
360
Algunos trabajos muestran, sin embargo, que los grupos breves resultan menos eficaces que los largos en pacientes en duelo.
Asimismo, solamente cinco de los estudios realizados en pacientes hospitalizados graves resultan favorables a los grupos cortos.
2.4. Eficacia de los grupos segn sus orientaciones tericas
A la.hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orientaciones tericas hay algunos trabajos que afirman que
no existe una ventaja evidente relacionada con una u otra orientacin. (McKisack y Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas.
Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra.
2.4.1.
La psicoterapia de grupo dinmica se ha demostrado ms eficaz que los grupos de autoayuda pero menos que los grupos
cognitivo-conductistas para los trastornos, de, ansiedad. Se ha demostrado til tambin en trastornos de la personalidad (Gunderson,
Berkowitz y Ruiz-Sancho, 1997; Piper, Joyce, Azim y Rosie, 1994);
en trastornos alimentarios (Wilfley y cols., 1993); en el alcoholismo y las toxicomanas (Arroyave .y Berrios, 1983); en los trastornos afectivos (McCallum y cols., 1993; Piper y cols., 1994;
Rosie; Azim, Piper y Joyce, 1995); en pacientes bipolares (Kanas,
1993); y . en enfermos psicogeritricos (Berland y. Poggi, 1979;
Austad, 1992; Rosenberg y Zimet, 1995).
Por el contrario, numerosos trabajos encontraron que la psicoterapia de grupo dinmica larga daba resultados mediocres en la sintomatologa de los pacientes esquizofrnicos hospitalizados (Pattison y Pattison, 1981) y que no disminua la proporcin de
rehospitalizacin cuando eran dados de. alta (O'Brien y cols., 1972);
(Herz, Endicott y Spiner, 1977). En cambio, otros trabajos pusieron en evidencia un cierto efecto positivo en la sociabilizadn de estos enfermos (O'Brien y cols., 1972; Mosher y Gunderson, 1980)
y, en general, un efecto positivo global cuando se definan bien los
objetivos perseguidos (Corder, Corder y Hendricks, 1971).
361
Tambin se han publicado algunos resultados exitosos al aplicar la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia (May y
Simpson, 1990), en programas focalizados sobre las actividades
diarias, recreativas y sociales y sobre la cumplimentacin de las
prescripciones medicamentosas.
Recientemente se han publicado algunas modificaciones de la
psicoterapia dinmica breve con este tipo de pacientes. As se han
propuesto el reaprendizaj e del comportamiento interactivo
(Stone, 1998), la movilizacin de los pacientes a travs de la creacin de escenas inmaginadas (Correale y Celli, 1998) o el modificar el encuadre, reformulando, por ejemplo, las ausencias de
los pacientes (Daniels, 1998) como mecanismos adaptativos en
vez de como resistencias.
En cualquer caso, la mayora de los autores estn de acuerdo
en que las psicoterapias de grupo de orientacin psicodinmica
aplicadas a los pacientes esquizofrnicos dan resultados inferiores
a las psicoterapias orientadas la realidad (Kanas, 1991; Scott
y Dixon, 1995).
2.4.2.
362
363
3. FACTORES METODOLGICOS
364
Por otra parte, se han realizado algunos estudios metaanalticos sobre la eficacia de las psicoterapia (Shapiro y cols., 1986; Smith,
Glass y Miller, 1980). McRoberts (McRoberts y cols., 1998) encontr un efecto talla (effect size) similar al que se puede obtener en los estudios de eficacia de los psicofrmacos.
3.2. La evaluacin dinmica
La evaluacin dinmica se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medicin de otras caractersticas de la evolucin de los grupos. , Existen algunos instrumentos de evaluacin
psicodinmica global, como el cuestionario de Bellak (EFA: Evaluacin de las funciones del Yo), adaptado en Espaa por Gonzlez de Rivera y el de Weinryb y colaboradores (Weinryb, Rssel y
Asberg, 1991), del Instituto Karolinska (KAPP), que se adapt en
el departamento de psiquiatra de la UPV (Pastor, De la Sierra,
Basaguren y Guimn, 2002). Ambos han sido utilizados aunque
escasamente en la evalucin de las psicoterapias individuales. Sin
embargo, segn la revisin arriba realizada, no han sido utilizados
para evaluar grupbs, salvo en un estudio en el departamento de
psiquiatra de:la Facultad de Medicina de la UPV en el que
el KAPP mostr buena fiabilidad test-retest pero poca sensibilidad al cambio, al menos con grupos de pacientes esquizofrnicos.
Por otra parte, se ,han utilizado, aunque poco frecuentemente,
ciertos cuestionarios que permiten medir algunos aspectos 'dinmicos especficos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales,
las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de
defensa. Finalmente, en diversos estudios se han empleado instrumentos para medir variables sintomticas de modificacin en psicoterapia,-a veces agrupados en forma de bateras. As, MacKenzie (MacKenzie, 1997) construy una Core Batery que se
adapt en Bilbao (Guimn, Gonzlez-Pinto, Sanz y GonzlezCeinos, 1988), pero que resultaba poco sensible para patologas
poco intensas. Recientemente, hemos elaborado una batera a la
que nos referiremos ms adelante.
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367
Seguidamente, se resumen los elementos centrales de la <batera Bel-Air, a la que se pueden aadir, naturalmente, en trabajos especficos, otros instrumentos para medir variables que se
consideren interesantes.
4.2.1.1. La lista corta de sntomas (The BrifSymptoms Inventoiy, BSI, Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth y Covi, 1974) es una breve medicin autoaplicada adecuada
para la evaluacin de la psicopatologa y de las quejas psicolgicas. Es una forma corta del SCL-90-R, concebida por los mismos
autores y que incluye cincuenta y tres de los noventa puntos originales. Se redujo as el tiempo de administracin de quinceveinte minutos a cinco o diez minutos. Los tem forman nueve
escalas de sntomas (somatizacin, obsesin-compulsin, depresin, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad falca, ideacin
paranoide, sensibilidad interpersonal y psicoticismo) y tres ndices globales (ndice de severidad global, ndice de angustia, total
de sntomas positivos).
368
Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en el estudios de pacientes con trastornos psicolgicos y en la evaluacin
de resultados de tratamiento en psicofarmacoterapia.
El BSI se ha traducido ya a varios idiomas (por ejemplo, francs,,alemn, hebreo, italiano y espaol). Sus cualidades psicomtricas son bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos
para mejorar el inventario en el futuro.
4.2.1.2. La escala de funcionamiento global (GAF) fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en
trminos globales, utilizando una medida simple. El GAF equivale
al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue
desarrollado y operacionalizado por Endicott y colaboradores (Endicott, Spitzer, Fleiss y Cohen, 1976) como escala de evaluacin
del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan slo respecto
al funcionamiento psicolgico, social y ocupacional. Ls instrucciones excluyen el empobrecimiento del funcionamiento social debido a limitaciones fsicas (o ambientales). El GAF considera estos
funcionamientos dentro de un continuum hipottico de salud-enfermedad. El GAF puede ser tasado durante varios perodos de
tiempo (por ejemplo, el, nivel ms alto de fimcionamiento durante
al menos algunos pocos meses durante el ltimo ao).
4.2.1.3. El cuestionario de evaluacin de las relaciones con
los dems (ERA, Fredenrich y Zinetti, 2000, en prensa) es una
medida nueva de autoinforme para diferentes trastornos psiquitricos (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad), ms corta y econmica, que los instrumentos ya existentes. El ERA consta de diecisis puntos que abarcan cuatro
dimensiones. El anlisis (en prensa) de los resultados tras su aplicacin a un grupo de noventa y seis sujetos (profesionales de la
salud mental y personas de la poblacin general) muestra una
buena consistencia interna.
4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales (QFS) (Zanello, Weber Rouget, Maier y Gex-Fabry, 2000) fue concebido como
un instrumento corto y econmico para avaluar las funciones de rol
social en diferentes trastornos psiquitricos. No se seleccion el So-
369
370
El anlisis de los resultados, que ser publicado en breve, muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la experiencia grupal.
4.2.1.6. El cuestionario de clima grupal (adaptado de MacKenzie, 1990). Se trata de un cuestionario que consta de doce
preguntas que debe ser completado al final de cada sesin por el
terapeuta, los miembros del grupo o el observador segn las necesidades del diseo. Se distinguen en l tres subescalas (colaboracin activa, atmsfera conflictiva y evitacin de responsabilidades) que se evalan separada o conjuntamente.
5. EFICACIA DE LA TERAPIA DEL MEDIO
5.1. Trastornos borderline
Los mejores resultados han sido obtenidos con algunos pacientes borderline y delincuentes. Dolan, Warren y Norton (1997) evaluaron el impacto del tratamiento psicoteraputico en ciento
treinta y siete pacientes hospitalizados con un trastorno de la personalidad borderline. Hubo una reduccin significativamente mayor de los sntomas en los pacientes tratados que en los del grupo
control de pacientes no incluidos. Los cambios estaban en correlacin significativamente positiva con la duracin del tratamientc.
Hfner y Holme han hecho un estudio sobre cuarenta y ocho
residentes (en general, con trastornos de la personalidad borderline
de una comunidad teraputica y obsevaron una reduccin de sntomas significativa despus de una estancia media de sesenta y
cuatro das. El porcentaje de reingresos en el hospital descendi de
una manera significativa durante el ao siguiente a la salida. Los
clientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento ms til
del programa.
Sabo y colaboradores controlaron prospectivamente treinta y
siete pacientes hospitalizados que sufran de trastornos de la personalidad borderline durante cinco aos para evaluar los cambios
en dos formas de autodestructividad. Encontraron que la conducta suicida, disminuy de manera significativa, la conducta auto-
371
agresiva mostr una cierta mejora pero no una disminucin significativa y la ideacin agresiva (a la vez suicida y autodestructiva)
no disminuy de manera notable.
Schimmel (1997) concluy que las estudios empricos deben evaluar otros grupos diagnsticos dado que, en principio, esta manera de
tratamiento intensivo puede ser muy apropiada. para los pacientes que
se han mostrados resistentes al tratamiento a travs de otros medios.
5.2. -Trastornos psicticos
Varios estudios ven un resultado favorable con este tipo de
tratamiento en los pacientes psicticos. As, De Hert y colaboradores (De Hert y cols., 1996) en un estudio de ciento veinte pacientes crnicos que participaron en el programa de rehabilitacin del hospital de noche de Bruselas, mostraron que la mayora
de entre ellos guardaba el nivel de adaptacin obtenido y continuaba viviendo en la comunidad ejerciendo actividades tiles.
Dauwalder y Ciompi (Dauwalder y Ciompi, 1995) demostraron la eficacia a largo plazo de un programa basado en la comunidad para algunos enfermos mentales crnicos. Por su parte,
Jin y Li (1994) observaron que el nmero de suicidios disminuy
y la participacin activa aument despus de la transformacin
de un hospital para pacientes psiquitricos crnicos en una comunidad. teraputica.
Coombe (Coombe, 1995), en un estudio sobre la comunidad
teraputica del Hospital Cassel de Londres, subray la capacidad del
conjunto teraputico para hacer posible con xito el tratamiento de
una serie de familias y de individuos que sufran trastornos graves.
Mosher (L. R. Mosher, R. Vallone y A. Menn, 1995) compar el programa de tratamiento de pacientes jvenes esquizofrnicos en el proyecto Soteria, con el de un centro. tradicional. El
ambiente de los lugares de tratamiento fue evaluado por medio
de las escalas de MOOS, COPES o WAS. El proyecto redujo de
manera similar la sintomatologa psictica grave en seis semanas,
en general sin medicamentos antipsicticos, tan eficazmente
como el tratamiento de hospitalizacin normal que indu la utilizacin de rutina de neurolpticos.
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STARKEY, D.; DELEONE, H. y FLANNERY Jr.; R. B., Stress management
380
NDICE TEMTICO
A
Abandono, 219.
precoz, 141.
Abreaccin, 108, 297.
Abuso
fsicos, 314.
historia, 247.
Acoso
psicolgico, 255.
Acting out, 120, 210-211, 304,
328, 341.
Actitudes
frente a los neurolpticos, 202.
negativas, 75.
Actividad
artsticas, 44.
de los nios, 28.
didcticas, 63.
grupos, 43, 64.
sociales, 45.
Adherencia
al tratamiento, 184.
Adictos Annimos, 215.
Administracin, 33.
Administradores, 32, 164, 290,
343, 353.
Adolescencia, 330.
Adolescentes, 72, 296, 311, 331,
359.
Adultos
pacientes, 72.
AGPA, 123, 340.
Agrupacin, 175.
Alcohlicos, 285.
Alcohlicos Annimos, 64, 215,
333.
Alcoholismo, 214.
Alemania, 64.
Alianza
teraputica, 81, 164, 290, 296,
307.
Alter familia, 248.
Alternativas
residenciales, 83.
Altruismo, 118.
Ambiente, 54, 184.
contenedor, 309.
teraputico, 280, 321.
Ambivalencia, 244, 267.
Amrica Latina, 48.
AMSA
clnica, 320.
Anlisis
transaccional, 98.
Ancianas
personas, 72.
Ancianos, 232, 312-313.
Anorexia, 212.
384
Ansiedades, 357.
Paranoides, 272.
Aparato
figuras de, 245.
psquico grupal, 95.
Apego, 129, 306, 327.
inadecuado, 247.
inseguro, 246.
irresolutorio, 246.
preocupado, 246.
renunciador, 246.
teora del, 200.
Apoyo, 128, 133.
comunitario, 87.
emocional, 128, 309.
mutuo, 357.
psicoterapias de, 228.
teraputico, 315.
Aprendizaje, 101.
del Comportamiento Interactvo, 225.
interpersonal, 122.
mitity ahora, 123-124, 135, 153,
177, 267, 305.
Asertividad, 310.
Asilo, 52.
Asistencia
primaria, 76-77.
Asociacin
reactiva, 120.
Association
American Group Psychotherapy, 20, 30, 65.
Ataque
al terapeuta, 121.
envidiosos, 256.
Ataque-fuga, 31.
Atmsfera
de las salas, 131.
teraputica, 146, 185.
Ausencias, 224.
Autoayuda
grupos, 64, 360.
Autoconocimiento, 244.
Autodestructividad, 329.
Autoestorotipia, 118.
Autogestin, 28.
Automutilacin, 328.
Autorrevelacin, 114, 124.
Ayuda
mutua, 313.
profesiones de, 246.
B
Banda, 175.
Barcelona, 20, 49, 169..
Barrera, 355.
al tratamiento, 81.
Bateras, 364, 367.
Bel-Air, 365.
Beneficios
secundarios, 201, 230.
Berln, 41.
Berna, 227.
Biblioterapia, 312.
Bilbao, 20, 49, 133, 169, 179,
182, 226, 308, 320, 322, 344,
366.
Instituto de psicoterapia de,
221.
Bloques
con pacientes, 166.
formacin en, 167, 348.
grupos dinmicos; 291.
pacientes en,' 344.
sesiones en, 165, 343.
Brujas, 24.
Buenos Aires, 48.
Bulimia, 213.
Burdeos, 311.
INDICE TEMTICO
Burocracia, 51.
Burocratizacin, 52.
C
Cadena, 120.
Calidad, 54, 85.
necesidad, 287.
Cambio, 119.
Campaas, 75.
de informacin, 79.
Carambola, 120.
Casas
a medio camino, 76.
Catarsis, 119.
Catexis, 119.
CCRT, 160.
CEFFRAP, 34, 95, 168.
Center for
postgraduate, 20, 96.
Centros
a medio camino, 199.
crisis, 79.
de da, 304, 308, 308, 313.
de terapia breve, 302-303.
Chivos
expiatorios, 65, 106, 116.
Clasificaciones
psiquitricas, 100.
Clubes, 29, 313.
de ex pacientes, 76.
social, 44'.
teraputicos, 47.
Cochrane
revisiones, 355.
Review, 358.
Coercin, 127.
Cohesin, 27, 114-118, 121-122,
124, 197.
Combinacin, 203.
385
Comienzo
grupo, 115.
Competencia, 258.
social, 220.
Compromiso, 133.
Comunicacin, 105, 130, 222.
no verbal, 65.
perturbacin en la, 33.
verbal, 59.
Comunidades
didcticas, 343.
seudoteraputipa, 249.
teraputicas, 28, 30, 41-42,
44-46, 49, 53-54, 128-130,
132, 136, 185, 187, 242,
245, 279-280, 281, 284,
286, 325, 329, 371, 372.
Condensacin, 119.
Condicionamiento, 59.
Conductismo, 24.
Conductor, 122.
experiencia, 307:
hostilidad hacia, 115.
Confidencialidad, 95, 113, 200.
Configuraciones
relacionales, 184.
Conflicto
focales, 170.
nuclear, 159, 163.
Connotaciones
positivas, 104.
Consejos, 127.
Consultas
ambulatorias, 289.
Consultor, 267.
Consultora, 33.
Contencin, 50, 77, 128, 130,
167, 186, 196, 210.
capacidad, 76.
Contenido, 78.
Continente, 78, 306.
Copenhague, 344.
Coterapia, 342-343.
Contracultura, 36, 97.
Contraidentificaciones
proyectivas, 248.
Contraindicaciones, 114, 139,
141, 309.
Contratos, 128.
Contratransferencia, 96, 116,
196, 198, 200, 248, 306, 314
psictica, 243.
Control, 127.
Costes, 301.
contencin de, 100, 156, 158.
eficaz en cuanto a los, 158.
Costos
contencin de, 51, 53, 100.
Coterapeutas, 64, 94, 117, 188,
312.
Creatividad, 257, 276.
Crisis, 63, 69. 81. 83, 301, 303
analizar la, 312.
ansiedad, 108.
camas, 302.
intervenciones en, 50, 80, 82,
283, 330.
pacientes en, 70.
tratamientos, 84.
uridad de, 296, 311, 330.
Cronicidad, 50, 87, 220.
Cuerpo, 36.
Cuestionario, 134.
afrontamiento, 369.
de clima grupal, 370.
funciones sociales, 368.
relaciones, 368.
Cuidados, 127.
continuidad de, 47:
Cultura
bsqueda, 130.
del grupo, 114.
Cumplimiento, 202.
falta de, 195.
mejorar el, 201.
D
Defensa, 166.
anlisis de, 96.
masoquistas, 109.
mecanismos, 31, 106, 267.
Dficit
cognitivos, 227.
Delincuentes, 370.
Dependencia, 135.
Depresin, 103-104, 330.
mayor, 219.
puerperal, 356.
Desconfianza, 257.
Desenlace. 272.
Desinbtitucionalizacin, 50-51,
86-88, 280, 308.
Desintegracin, 12.1
Desviantes, 142, 147.
Deteccin
de fases precoces, 75, 78.
Deterioro, 220.
Diagnstico, 63, 71, 95, 100,
141, 195, 207, 356.
de las organizaciones, 270.
doble, 85, 333.
institucional, 269, 271.
Dialcticos
fracasos, 304.
Ditesis
cognicin-estrs, 104.
Dinmica
grupos, 117, 346.
Dinamismo
grupo, 96.
Discapacidades, 51.
NDICE TEMTICO
Discapacitados
mentales, 333.
Discusin, 29, 258.
flotante, 345.
grupo de, 313, 320.
libre, 28, 93, 229, 312.
Dispositivos
ambulatorios, 289.
medio camino, 49, 301.
Distimia, 357.
Duelos, 217.
elaboracin de, 77.
Duracin, 68, 71-72, 113, 115,
147, 164, 167, 177, 289, 315,
332.
breves, 154.
corta, 153, 207, 211-212, 215,
217, 224, 231, 292.
crisis, 154.
larga, 67, 153-154, 156, 207,
209. 214, 21 6, 221, 229,
291, 292.
variable, 154.
E
Eclcticos, 19.
Edad, 72.
Educacin, 219, 265.
Efectos
colaterales, 197.
Eficacia, 291, 353, 363.
Eficiencia, 281.
EGATIN, 33.
Eje
buscar, 118.
Emigrantes, 86.
Emocin
expresada, 219.
Empata, 77.
387
Encuadre, 113.
Encuentro
grupos de, 164, 283.
Encuentros, 35.
tcnicas de, 98.
Encuesta, 106-107.
Enfermos
bipolares, 218-219.
borderline, 282.
esquizofrnico-crnico, 225.
esquizofrnicos, 221.
Enfoque
cognitivo-conductista, 333.
dinmico, 229.
psico-educativos, 225.
sincrtico, 109.
Eficacia, 321, 354, 356.
Eficiencia, 353.
Ensayos
controlados, 354.
Enseanza, 342. ,
Entrenamiento
asertivo, 87.
autgeno, 108.
grupos, 34.
habilidades sociales, 310.
para el manejo de la ansiedad,
102.
para la vida comunitaria, 87.
Entretenimiento
en habilidades sociales, 225.
habilidades, 304. '
Entrevista, 246, 298.
diagnstica, 144.
Envidia, 328.
Envoltura
psquica grupal, 95.
Epidemiologa, 269.
Epistemofilia, 131.
Equifinalidad, 108.
388
389
NDICE TEMTICO
Fases
estado, 177.
evolucin, 115.
final, 177.
inicial, 177.
Fatiga
emocional, 253.
Federacin Espaola de Psicoterapeutas, 68.
Fenomenologa, 93.
Fenmenos
de grupo, 33, 94, 116-117,
153, 231.
Final, 117.
del grupo, 116.
Finalidades
teraputicas, 315.
Flash
psicoteraputico, 77.
Fobia
social, 357.
Fundadores
primeros, 273.
G
Gestalt, 264.
procesos de, 120.
psicologa de la, 34.
Gestin
casos, 86.
de los afectos, 3.16.
Ginebra, 20, 169, 226, 295-296,
298, 302-303, 310, 315, 320,
326, 329, 334, 341, 345, 366.
Grupoanlisis, 139.
Grupos
abiertos, 64.
anlisis, de 93,
breve e intensivo, 155.
breves, 143, 162-164, 298,
359.
Focalizacin, 162, 170.
cerrados, 64.
teraputica, 163.
cognitivo-conductista breve,
Formacin, 19, 34, 53, 69, 101,
208.
165, 170, 337.
como una totalidad, 167.
centros de, 340.
como un todo, 31, 94.
de estudiantes, 347.
comunitario, 184.
en habilidades, 227.
conjunto, 123.
en psicoterapia, 339.
culturales, 310.
en psicoterapia grupa', 367.
de ayuda mutua, 89, 213.
en psicoterapia individual,
de base, 31.
340. .
de buenos das, 182.
terica, 339.
de encuentro, 97.
Fracasos, 148.
de medicacin, 303.
Francia, 34, 46, 344.
de pacientes y personal, 182,
Frontera
322-324, 326.
persona, 347-348.
de
proceso, 346-347.
Frustracin, 115.
de
problemas interpersonales,
tolerancia a la, 143, 249.
207.
,
Funcionamiento
de sensibilizacin, 97, 182, 341.
, escala de, 368.
390
391
NDICE TEMTICO
392
NDICE TEMTICO
OMIE, 186.
Organizaciones, 32, 78, 254, 263264.
psiquitricas, 266.
Organizadores
psquicos del vnculo, 95.
Orientaciones
analticas, 99, 231.
cognitivo-conductista, 61, 65,
70-71, 101, 140, 211, 213,
215.
dinmica, 142, 159, 229, 290,
320.
eclctico, 193, 210, 292.
grupal
analtica, 339.
humanista, 61.
integradoras, 96.
interpersonal, 65, 98.
psicoanaltica, 65, 114, 121,
193.
psicodinmica, 61, 71, 106,
208.
psicoeducativa, 140.
psicolgica, 193.
sistmica, 61.
terica, 60-61, 106, 122, 194,
360.
mltiples, 62.
variadas, 68.
393
psicticos, 179-180.
utilizacin de, 276.
Padre
autoritario, 307.
ideales, 254.
suficientemente bueno, 250.
Paraprofesionales, 357.
Patologa
institucional, 271.
Peligrosos, 321.
Pensamiento
ataque contra los, 275.
automticos, 104.
Pensar
capacidad de, 185, 245.
Per-elaboracin, 167.
grupal, 160.
Perlaboracin, 267.
Permisividad, 130.
Personal
grupo, 302, 322.
posgrupo del, 323.
Personalidades
esquizoides, 220.
esquizotpicas, 220.
Placebo, 356.
efectos, 195.
negativo, 201.
Plexus, 139, 140.
Poder
compartir el, 307.
conflicto, 115.
problemas de, 156.
P
Popularidad
del paciente, 144.
Pacientes
borderline, 210-211, 304, 306- Posiciones
depresiva, 31.
307.
esquizoparanoide, 31.
depresivos, 218.
esquizofrnicos, 202, 220, Prctica
grupal, 66, 68.
222, 226, 309, 359.
privada, 242.
no psicticos, 178.
394
Prejuicios, 228.
Preparacin, 113, 142.
Prevencin
grupos en la, 75.
primaria, 75-76.
' secundaria, 76.
terciaria, 76.
Prisiones, 84.
Procesos
cognitivos, 103.
defensivos, 120.
evaluacin de los, 365.
grupo, 28, 30, 65, 107, 123,
153, 169, 337.
Programa
psicoeducativo, 227.
Pronstico, 88.
Protocolos, 83.
Psicoanlisis, 24, 76, 100, 193,
224, 228, 267.
Asociacin Internacional de,
26.
prestigio de, 99.
Psicoanalistas, 192.
Psicodrama; 35-36, 109, 285.
infantil, 34.
Psicoeducacin, 355.
Psicogeriatra, 85.
Psicologa, 267.
Psicomotricidad, 63, 303, 310.
Psicosis
crnicas, 51.
funcionales, 232.
histrica, 220.
Psicoterapias, 62, 245.
analtica, 356.
basada en las pruebas, 354.
breves, 156, 158-159, 161,
289.
cognitivo-conductista, 361.
de crisis, 289.
Q
Quejas, 45.
R
Racionalizacin, 115.
Razonamiento
errores de', 103.
Reacciones
psicticts breves, 220.
Recadas
prevenir las, 216.
395
INDICE TEMTICO
Redes
de apoyo social.
informales, 87.
profesionales, 87
social, 88.
Reembolsos, 224.
Reformulacin, 104.
Refugiados, 86.
Reglas
funcionamiento, 95.
Regresin, 185, 247.
organizacional, 271.
teraputica, 136.
Rehabilitacin, 76, 226, 309.
de delincuentes, 53.
de la personalidad, 286.
de los soldados, 45.
programas, 86.
unidad de, 326.
Relaciones, 81, 96, 101, 135, 181.
con la autoridad, 341.
con los dems, 140.
de gestin, 210-211, 304.
de objeto, 93, 131, 346.
Interpersonales, 41, 77, 93,
113, 115, 145, 183, 212,
218, 291.
entrevista de, 144.
mejora de las, 306.
objetales, 25, 33, 42-43, 305.
sociales, 225.
teraputica, 107-108.
triangulares, 200.
Relajacin, 59, 102,,228, 303.
Reminiscencias, 229.
Resistencias, 97, 99, 102, 105,
120, 124, 166, 183, 186, 201,
224, 340.
Resonancia, 120.
Responsabilizar, 130.
Resultados, 69, 324, 372.
Retraimiento
social, 88.
Retraso
mental, 85, 333.
Reuniones
administrativa, 323.
comunitarias, 135.
Revisin
de vida, 229-230.
Riesgo
alto, 76, 80.
de abandono, 114.
factores, 295.
Rituales, 23, 130.
de grupo, 274.
Rivalidad, 343.
Role playing 65.
Roles, 255, 263-264, 268, 283,
338, 346.
profesionales, 256.
teraputico, 258.
Roma, 182, 284.
S
SASB, 160.
Sector
ambulatorio, 69.
privado, 69, 71.
psiquiatra de, 48.
pblico, 69, 193.
Secretos, 257.
de familia, 109.
Sectorizacin, 47.
Segunda Guerra Mundial, 29-30,
50, 268, 279.
Seleccin, 114, 139, 142, 291, 309.
Sel 306.
concept, 252.
396
Seminarios
intensivos, 169.
secuenciales, 20, 185.
Sensibilizacin
grupos de, 35.
Servicios
ambulatorios, 291.
Sesin
terica, 345.
Sesgos, 356.
Seudoigualitarismo, 122, 274.
Silencios, 188.
Sndromes
de agotamiento, 252, 255.
de Burn-out, 251.
demenciales, 51.
Sntoma
institucional, 221.
negativos, 220, 227.
positivos, 220, 227.
prescripcin, 109.
Sistemas
de apoyo, 88.
tericos, 109.
Sociabilidad
por interaccin, 264.
sincrtica, 264.
Socialiincin, 117.
Society. Group Analytic, 33.
Sociodrma, 36.
Socioterapia, 47, 182.
Soteria
programa, 83.
proyecto, 371.
Splitting, 196, 200, 210, 248,
305-306, 308, 327.
Sta. 266.
Subgrupos
formacin de, 121, 143.
Subpoblaciones, 84.
Sueos
sociales, 182.
Sugestin, 24, 108.
Suicidio, 187.
entre los psiquiatras, 251.
intento de, 311.
prevencin del, 297.
riesgo de, 81.
Suiza, 34, 49, 65-66, 70-71, 155,
176, 193, 290, 319, 320.
Supervisin, 20, 46, 110, 244,
256, 260, 307, 344, 347.
de los equipos, 258, 346, 348.
de proceso, 259.
grupo de, 259, 324.
seminarios de, 345.
Supuestos
bsicos, 31, 254.
Sustancias
abuso de, 216, 282, 332.
Talleres
protegidos, 76, 315.
Tamao, 71, 175, 320.
pequeos, 67.
Tarea
autoasignada, 253.
Taxonomana
de las unidades, 132.
Tcnicas
activas, 36, 223.
cognitivo,conductistas, 225,
359.
proceso,225..
psicodramticas, 224.
psicoeducativas, 27, 219.
Tcnicas grupales
experiencialistas, 36.
INDICE TEMTICO
Teora
cognitiva, 104.
de campo, 34.
de las relaciones humanas,
264.
General de Sistemas, 44, 105,
108, 161.
Psicodinmica, 101.
reticular de la neurosis, 33.
sistmica, 70.
Terapeutas
caractersticas, 363.
evaluacin del, 365.
experiencialistas, 97.
limitaciones de, 146.
personalidad del, 216.
Terapia, 208.
activas, 35.
breve, 79.
cognitiva, 103.
cognitivo-conductista, 209-210,
218, 357.
combinada, 143, 192, 197, 306.
del medio, 27, 53, 312, 370.
de red, 89.
familia, 71, 105.
interpersonal, 356.
ocupacional, 29, 47, 322.
por el arte, 44, 324.
por el medio, 322.
por la msica, 29.
psicoeducativa, 357.
Terapia de grupo
dinmica, 219.
Terminacin, 164.
Test, 144.
Timidez, 114.
Tipologa, 71, 153, 175, 193.
de las actividades grupales, 59,
70.
de los medios teraputicos, 132
397
Ttulos
profesionales, 338.
Toxicmanos, 215, 332.
comunidades teraputicas
para, 282.
Trabajo
breve, 180.
encontrar un, 87.
en grupo, 231.
grupal, 62-63, 70, 75, 312,
338-339.
Organizacin Cientfica del;
264.
Traduccin, 120.
Transferencia, 78, 94, 96, 99, 102,
105-107, 116-117, 119, 121122, 124, 129, 166-167, 171,
180, 187, 195, 196, 198, 222,
228-229, 231, 267, 291, 344.
institucional, 47.
negativa, 209.
psictica, 203,248, 348.
Transparencia, 122.
Trastornos
afectivos, 217, 293, 356.
alimentarios, 357.
autistas, 334.
bipolares, 293-294, 357.
borderline, 53, 209, 327, 329,
370.
de ansiedad, 207, 290.
de la alimentacin, 212.
de la personalidad, 45, 178,
286, 291, 297, 328.
depresivos, 98, 216, 329.
esquizo-afectivos, 220.
esquizofrnicos, 295, 310.
neurticos, 297.
obsesivo-compulsivos, 209.
prenatales, 76.
psicticos, 223, 325, 371.
398
Tratamiento
ambulatorio, 301.
combinado, 191, 194-195,
199.
conjunto, 196.
farmacolgico, 221.
moral, 127.
mltiples, 200.
Trada
cognitiva, 104.
Tringulo, 196.
teraputico, 306-307.
Urgencias
psiquitricas, 79.
V
Valencia, 31.
Validacin, 127-129.
consensual, 122.
Vejez, 229.
Vdeo, 187, 226, 342-344.
Vnculos
patgenos, 309.
Vitoria, 226.
Vulnerabilidad, 246, 260.
U
Ubicacin, 120.
Unidades
ambulatorias, 296.
de corta estancia, 168, 184,
224, 320-32j.
De hospitalizacin, 210, 325.
breve, 179-180.
de media estancia, 168, 325.
de toxicomanas, 168.
hospitalarias, 226, 320.
mdico-legales, 184.
residencial, 254.
Universalizacin, 118, 171, 187.
Y
Yo
Zrich, 344.
BI
1110
TE
CA
VA
ISBN 84 974; 1 1
111 110
88497 421133