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JOS GUIMN

MANUAL DE TERAPIAS
DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA

MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

JOS GUIMN

MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS
Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA

Ttulo original: Introduction aux thrapies de groupe. Thories, techniques


et prograrnmes, Pars, Masson, 2001

NDICE

INTRODUCCIN, por Jos Guimn ......................................................

19

CAPITULO PRIMERO
DEL DIVN AL CRCULO

O Pars, Masson, 2001, 2003


O Jos Guimn, 2003
Editorial Biblioteca Nueva, S. L., Madrid, 2003
Almagro, 38
28010 Madrid
ISBN: 84-9742-113-2
Depsito Legal: M-12.206-2003
Impreso en Rgar, S. A.
Impreso en Espaa - Printed in Spain
Queda prohibida, salvo excepcin prevista en la ley, cualqUier forma de
reproduccin, distribucin, comunicacin pblica y transformacin de
esta obra sin contar con la autorizacin de los titulares de propiedad intelectual. La infraccin de los derechos mencionados pue(de ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sigs., Cdigo
Penal). El Centro Espaol de Derechos Reprogrficos (www.cedro.org)
vela por el respeto delos citados derechos.

1. El contexto grupa] en el desarrollo de las psicoterapias .......


1.1. Un largo recorrido ........................................................
L2. Psicoterapia analtica o dinmica? .............................
1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones .......................................................................
2. Del divn al crculo .................................................................
3. Del crculo a la institucin ....................................................
3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial ...............................................................
3.2. Wilfred R. Bion .........................................
3.3. S. H. Foulkes ..............................................
4. Los enfoques psicosociales ....................................
4.1. La influencia de la psicologa de la Gestalt
4.2. El psicodrama y las terapias activas ......
Bibliografa ..........................................................................

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CAPITULO SEGUNDO
DEL GRUPO A LA INSTITUCIN:
LOS MEDIOS TERAPUTICOS
1. La experiencia britnica ..........................................................
42
2. La psicoterapia institucional francesa
..........46

INDICE

8
3. Otras experiencias ......................................................................
4. El rol del hospital psiquitrico en el futuro ...........................
5. El futuro de la terapia de medio .............................................
Bibliografa ...............................................................................................

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CAPITULO TERCERO

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO


1. Tipologa de las actividades grupales .....................................
1.1. Parmetros tericos ........................................................
1.1.1. Extensin de los diferentes modelos tericos
entre los psicoterapeutas de grupo ................
1.1.2. Grupos conducidos con una orientacin terica nica ...........................................................
1.1.3. Grupos con orientaciones tericas mltiples
1.2. Parmetros tcnicos .......................................................
2. Encuestas sobre las actividades de grupo ................................
2.1. La situacin en los Estados Unidos ............................
2.2. La prctica grupal de los psiquiatras en Suiza ...........
2.3. La prctica grupal de los psiquiatras en Espaa ........
3. Hacia una tipologa de las actividades grupales ....................
3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal ..........................
Bibliografa ...............................................................................................

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CAPTULO QUINTO

LOS MODELOS TERICOS


1. El model analtico ....................................................................
1.1. El group analysis ..............................................................
1.2. Kleinianos ........................................................................
1.3. La escuela francesa ..........................................................
1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas ..............
1.5. Los terapeutas experiencialistas .................................
1.6. La orientacin interpersonal .........................................
1.7. La crisis de las orientaciones analticas ........................
2. La orientacin cognitivo-conductista ......................................
2.1. Los enfoques conductistas ............................................
2.2. El enfoque cognitivo .....................................................
3. El modelo sistmico ...................................................................
4. Las perspectivas actuales de integracin .................................
Bibliografla ...............................................................................................

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA


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CAPITULO SEXTO

ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL


1.
2.
3.

CAPTULO CUARTO

1. Los grupos en la prevencin ....................................................


2. Grupos en la asistencia primaria de salud .............................
2.1. Actividades grupales en los centros de salud ..............
2.2'. Contencin y relacin ...............................................
3. Los programas de deteccin precoz ........................................
4. Los programas de urgencias psiquitricas ..............................
5. La intervencin en crisis ...........................................................
6. Alternativas al hospital psiquitrico .......................................
6.1. Unidades en los hospitales generales ...........................
6.2. Alternativas residenciales ..............................................
6.3. Hospitalizacin Parcial ..................................................
.
7. Subpoblaciones, especficas
8. Los programas de rehabilitacin .............................................
8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria ...................
- .......................................................................................
8.2. El apoyo comunitario
Bibliografa ...............................................................................................

NDICE

Encuadre ......................................................................................
Fases de evolucin de los grupos ............................................
Los fenmenos grupales ............................................................
3.1. Factores teraputicos .....................................................
3.2. Procesos grupales defensivos .........................................
3.3. La transferencia en el grupo .........................................
3.4. Importancia de los diferentes mecanismos .................
Bibliografa ...............................................................................................

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CAPTULO SPTIMO

MECANISMOS TERAPUTICOS
EN LA TERAPIA DEL MEDIO
1.

De la coercin a la validacin: el tratamiento moral ...........


1.1. Los primeros mecanismos detectados .........................
1.2. Los ingredientes de las comunidades teraputicas .....
2. La atmsfera de las salas ...........................................................
Bibliografa ...............................................................................................

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137

INDICE

10

NDICE

II

CAPITULO OCTAVO

CAPITULO DCIMO

INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

1. Indicaciones ................................................................................
1.1. Indicaciones clsicas ......................................................
1.2. Indicaciones actuales .....................................................
1.3. Contraindicaciones ........................................................
1.3.1 Contraindicaciones por el diagnstico .........
1.3.2. Criterios de exclusin basados en la probabilidad de abandono precoz ..............................
1.3.3. Predictores de buena adecuacin ..................
1.3.3.1. Entrevistas
1.3.3.2. Los test
1.3.3.3. Grupos exploratorios
1.3.3.4. Criterio personal
Bibliografa ...............................................................................................

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CAPITULO NOVENO

I. Variables asociadas al tamao


........ 176
2. El grupo pequeo
........ 176
2.1. Psicoterapia dinmica larga para trastornos no psicticos
........ 176
2.2. Psicoterapia dinmica breve para pacientes no psicticos
........ 178
2.3. Psicoterapia dinmica breve para pacientes psicticos ........179
2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicticos
........180
3. El grupo de tamao mediano
........ 181
3.1. El grupo mediano de sensibilizacin
........ 182
3.2. El grupo de pacientes y personal (o de buenos
das) ................................................................................
182
4. El grupo grande .........................................................................
185
4.1. El grupo grande didctico ............................................
185
4.2. El grupo multifamiliar ...................................................
186
Bibliografa
188

LA DURACIN
Duracin de la terapia ..............................................................
Tiempo y psicoterapia ..............................................................
2.1. Psicoterapia y ritmos biolgicos ...................................
2.2. El crecimiento del inters hacia las psicoterapias breves
2.3. Cuestiones tcnicas en el manejo del tiempo ............
3 Grupos de duracin limitada ...................................................
3.1. Grupos y temporalidad .................................................
3.2. Psicoterapia grupal dinmica breve .............................
3.2.1. Terapias grupales breves y focales .................
3.2.2. Cuestiones tcnicas .........................................
3.2.3. La terminacin en los grupos breves ............
3.3. Los grupos secuenciales ................................................
3.3.1. To block or not to block ...................................
3.3.2. Bloques con pacientes .....................................
3.3.3. Opiniones Sobre la formacin en bloques ....
4. Nuestras experiencias personales .............................................
4.1. Programa de anlisis de grupo en Unidades psiquitricas .................................................................................
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal .....................
4.3. Consideraciones tcnicas ..............................................
Bibliografa ...............................................................................................
1.
2.

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171

CAPITULO UNDCIMO

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA.
DE GRUPO CON OTROS MTODOS TERAPUTICOS
1.
2.

Extensin de la prctica ............................................................


Ventajas y dificultades de los tratamientos combinados ......
2.1. Ventajas de las terapias combinadas ...........................
2.2. Dificultades de los tratamientos combinados ...........
2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal .............
3. Dificultades de la, combinacin de la psicoterapia de grupo
con la farmacoterapia ................................................................
4. Las diferentes combinacioneS posibles de la farmacoteragia
y de Ia psicoterapia de grupo ...................................................
5. Caso particular: Las tcnicas de grupo paxa mejorar d cumplimiento ....................................................................................
Bibliografa ...............................................................................................

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NDICE

12

ENFOQUES TERAPUTICOS
EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO
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CAPITULO DECIMOCUARTO

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS


1.

Grupos, organizaciones e instituciones ......................................


1.1. Grupos .....................................................................................
" 1.2. Organizacin ..........................................................................
1.3. Institucin ...............................................................................
2. La dinmica institucional ................................................................
2.1. El mtodo socioanaltico en el estudio de las instituciones ........................................................................................
2.2. Las referencias psicoanalticas ...........................................
3. El diagnstico institucional ............................................................
4. Patologa institucional .....................................................................
4.1. La hipertrofia de la memoria ............................................
4.2. El seudoigualitarismo ..........................................................
4.3. Los rituales de grupo ...........................................................
4.4. El ataque contra los pensamientos y la inmovilizacin
4.5. La exclusin de algunos profesionales ............................
4.6. La utilizacin de los pacientes por parte de los profesionales .....................................................................................
5. Balance ..................................................................................................
Bibliografa .........................................................................................................

CAPITULO DECIMOTERCERO

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CAPITULO DECIMOQUINTO

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS


1. Diferencias entre los equipos ........................................................
2. Las personas del equipo como agentes teraputicos ..............
2.1. Las angustias en los equipos .............................................
2.2. La importancia del autoconocimiento ...........................
2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego
3. La regresin en los equipos .................................
4. El sndrome de burn-out .....................................................
4.1. La insatisfaccin en el trabajo ..........................
4.2. Etiologa ...................................................................................
4.3. Expectativas inadecuadas ...................................................
4.4. Proposiciones teraputicas .................................................
5. Estrategias para el cambio de una orientacin a otra ............
6. La supervisin de los equipos .......................................................

13

6.1. Pequeo grupo del personal (pregrupo) .......................


6.2. Pequeo grupo del personal (posgrupo) .......................
6.3. El grupo de supervisin (grupo de proceso) ............
Bibliografa .........................................................................................................

CAPITULO DUODCIMO

1. Trastornos de ansiedad ....................................................................


1.1. Larga duracin ......................................................................
1.2. Corta duracin ......................................................................
2. Trastorno borderline de la personalidad .....................................
2.1. Larga duracin ......................................................................
2.2. r Duracin corta ......................................................................
3. Grupos para los trastornos de la alimentacin ........................
3.1. Duracin corta ......................................................................
3.1.1. Anorexia
3.1.2. Bulimia
4. Alcoholismo y toxicomanas ..........................................................
4.1. Larga duracin ......................................................................
4.2. Duracin corta ......................................................................
5. Grupos para enfermos depresivos ................................................
5.1. Larga duracin ......................................................................
5.2. Duracin corta ......................................................................
6. Grupos para pacientes esquizofrnicos .......................................
6.1. Larga duracin ......................................................................
6.2. Duracin corta ......................................................................
7. Psiquiatra geritrica .........................................................................
7.1. Larga duracin ......................................................................
7.2. Duracin corta ......................................................................
Bibliografa ..........................................................................................................

NDICE

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258

LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS
1.

Situacin actual de las comunidades teraputicas ..................


1.1. Estudios sobre eficacia .........................................................
1.2. Comunidades teraputicas para toxicmanos ..............
1.2.1. Las comunidades norteamericanas basadas
en el concepto ......................................................
1.2.2. Las comunidades basadas en el modelo democrtico .....................................................................
1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy
en da .......................................................................
2. Las comunidades teraputicas en el futuro ..............................
Bibliografa .........................................................................................................

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NDICE

14

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CAPTULO DECIMOSEXTO

CAPTULO DECIMOCTAVO

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS


AMBULATORIOS

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

1. Grupos en trastornos de ansiedad (neurticos) ....................


2. Trastornos de la personalidad .................................................
2.1. Larga duracin ...............................................................
2.2. Corta duracin ...............................................................
3. Trastornos afectivos ..................................................................
4. Trastornos esquizofrnicos .......................................................
5. Adolescentes ...............................................................................
6. Psiquiatra geritrica .................................................................
7. Grupos focales ........................................................................
Bibliografa ...............................................................................................

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CAPITULO DECIMOSPTIMO

PROGRAMAS GRUPALES
EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO
Tratamiento ambulatorio intensivo (Centros de terapias
breves) .........................................................................................
2. Programas de psicoterapia de grupo para pacientes borderline
en centros de da ........................................................................
2.1. Tipos de programas .......................................................
2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes
borderline .........................................................................
3. Centros y hospitales de da para enfermos esquizofrnicos ...
3.1. Un modelo de centro de da .......................................
3.2. Hospitales de da para pacientes esquizofrnicos ......
3.3: El programa de grupo del hospital de da ..................
4. Programas grupales en unidades de crisis para adolescentes
y jvenes adultos ........................................................................
4.1. Las Unidades ..................................................................
4.2. Programas de grupo ......................................................
5. Hospital de da en psiquiatra geritrica ................................
6. Hospital de da para discapacitados mentales con trastornos
psiquitricos .................................................................
6.1. Las Unidades ..................................................................
Bibliografa ...............................................................................................
1.

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1. Variables asociadas a los grupos hospitalarios .......................


2. Programas en unidades de corta estancia ..............................
2.1. Las Unidades ...................................................................
2.2. Los programas ................................................................
2.2.1. Grupo del personal ..........................................
2.2.2. Grupo de pacientes con el personal ..............
2.2.3. Posgrupo del personal ....................................
2.2.4. Grupo estructurante (o focal) ........................
2.2.5. Grupo verbal ....................................................
2.2.6. Grupo de terapia por el arte ..........................
2.2.7. Grupo de supervisin del personal ...............
2.3. Los resultados .................................................................
3. Programas en unidades de estancia de duracin media para
la rehabilitacin de pacientes psicticos .................................
3.1. Las Unidades ..................................................................
3.2. El Programa ....................................................................
4. Programas hospitalarios para pacientes con trastornos borderline ................................................................................................
5. Programas en unidades para pacientes con trastornos depresivos ..............................................................................................
5.1. Las Unidades ..................................................................
5.2. Los programas ................................................................
6. Programas en unidades de crisis para jvenes adultos .........
6.1. Las Unidades ..................................................................
6.2. El programa grupa] .........................................................
7. Programas en unidades de enfermos con trastornos de abuso
de sustancias ...............................................................................
7.1. Las Unidades ..................................................................
7.2. El Programa ....................................................................
8. Programas en las unidades para enfermos discapacitados mentales con trastornos psiquitricos .............................................
8.1. Las Unidades ..................................................................
8.2. Los programas ................................................................
Bibliografa ...............................................................................................

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335

NDICE

16

CAPITULO DECIMONOVENO

LA FORMACIN DEL TERAPEUTA GRUPAL


Exigencias personales y preparacin terica del psicoterapeuta
de grupo ......................................................................................
1.1. Ttulos profesionales ......................................................
1.2. Cualides personales del terapeuta de grupo ...............
1.3. El programa de formacin terica ...............................
1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en formacin .............................................................................
1.4.1. La formacin en psicoterapia individual ......
1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la formacin de psicoterapia de grupo ........................
1.4.3. La experiencia de la observacin de las psicoterapias de grupo .............................................
1.4.4. La coterapia como medio de formacin en
psicoterapia de grupo ......................................
2. Comunidades didcticas ...........................................................
3. La supervisin de los grupos ....................................................
3.1. Seminarios de supervisin ............................................
3.2. Supervisin de las experiencias didcticas: la intervisin y la persona frontera ............................................
3.3. La supervisin del equipo teraputico ........................
Bibliografa ...............................................................................................
1.

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349

CAPITULO VIGSIMO

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL


1.
2.

3.

........354
Trtamientos basados en pruebas empricas
Resultados sobre la eficacia de la psicoterapia grupal en las
distintas indicaciones
........356
........356
2.1. Eficacia segn los distintos diagnsticos
........358
2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves ........359
2.4. Eficacia de los grupos segn sus orientaciones tericas ........360
........360
2.4.1. La psicoterapia de grupo dinmica
2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista
........ 361
........362
2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativt
........363
Factores metodolgicos .................................. ,
........363
3.1. El grado de objetividad de los estudios
........364
3.2. La evaluacin dinmica

NDICE

3.3. Evaluacin del terapeuta ...............................................


3.4. Evaluacin de los procesos de grupo ..........................
4. La batera Bel-A ir de evaluacin de la psicoterapia grupal
4.1. Experiencia en Bilbao ....................................................
4.2. Experiencia en Ginebra .................................................
4.2.1. Breve descripcin de la batera ......................
4.2.1.1. La lista corta de sntomas ............
4.2.1.2. La escala de funcionamiento global ....................................................
4.2.1.3. El cuestionario de evaluacin de las
relaciones con los dems ...............
4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales ................................................
4.2.1.5. El cuestionario de estrategias de
afrontamiento .................................
4.2.1.6. El cuestionario del clima grupal
5. Eficacia de la terapia del medio ...............................................
5.1. Trastornos borderline .....................................................
5.2. Trastornos psicticos .....................................................
Bibliografa ...............................................................................................
INDICE TEMTICO ........................................................................................................................

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365
365
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370
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381

INTRODUCCIN

Los lugares de la terapia de grupo


Durante los ltimos aos se han impuesto en el campo de la
salud mental unos enfoques eclcticos o genricos y de duracin' frecuentemente limitada. Aqu describiremos los tipos, modelos y programas de psicoterapia de grupo genrica ms frecuentemente utilizados. No pretendemos, sin embargo, que esta
obra sea una descripcin detallada de los procedimientos, un verdadero Manual, semejante a los que han sido elaborados para
diferentes tipos de psicoterapias individuales cognitivo-comportamentales (Beck, 1979), interpersonales (Klermann, 1984) o
psicodinmicas (Raikin y Winston, 1988) o (aunque parcialmente) grupales (Pipper, 1992; Dies, 1994). Nos limitaremos a
ofrecer aqu una gua cuya finalidad sea la de reunir, de una manera ms o menos sistemtica, esas actividades en apariencia dispersas. Nos ha parecido en efecto necesario intentar integrar los
diferentes movimientos que se han desarrollado sobre todo durante la segunda mitad del siglo xx, desde las primeras experiencias psicoanalticas hasta los grupos focales de hoy en da, pasando
por los grupos de encuentro de los aos 70 en Estados Unidos.
El autor ha sido testigo apasionado de la floreciente expansin
de las terapias grupales durante los ltimos veinticincos aos. Su
participacin activa en estos enfoques innovadores, as como sus
experiencias personales en calidad de terapeuta y de promotor de
esas tcnicas, le han servido de base para redactar estas pginas.
En 1974 (vase Captulo decimonoveno), una formacin de
psicoterapia de grupo orientada hacia el anlisis del individuo en
el grupo empez en el Departamento de Psiquiatra de la Facul-

20

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tad de Medicina de Bilbao (Espaa). En 1980, este programa de


formacin se modific incluyendo algunos seminarios intensivos
de cuatro o cinco das, inspirados en las experiencias de formacin en psicoterapia de grupo organizadas por el Postgraduate
Center for Mental Health y la American Group Psychotherapy
Association. Seguidamente, fueron incorporadas en los grupos de
pacientes constituidos en el Instituto de Psicoterapia de Bilbao,
cierto nmero de tcnicas de realizacin del Yo y de desarrollo
personal, que pudimos experimentar en los grupos de encuentro en Estados Unidos.
A finales de los aos 70, con motivo de la reorganizacin de la
psiquiatra del Pas Vasco, se puso rpidamente en evidencia la necesidad de un esfuerzo de formacin de los profesionales de la salud mental en las tcnicas de la psiquiatra comunitaria (entre otras
los grupos). En 1982, empezamos un Curso Introductorio al Trabajo Grupal, con la colaboracin del Institute of Group Analysis
de Londres. Desde entonces, este curso tiene lugar cada ao, sea de
forma semanal, sea bajo la forma de bloques.
El programa de formacin en grupo se ha desarrollado bajo el
impulso del doctor Ayerra y de otros muchos colegas en Barcelona (desde 1989) y en Ginebra (desde 1994) a lo largo de seminarios secuenciales. Estas actividades de formacin han permitido difundir la prctica de grupos por varias instituciones
pblicas espaolas. De igual manera, desarrollamos ampliamente
las actividades grupales que ya existan en el Departamento de
Psiquiatra de los Hospitales Universitarios de Ginebra y realizamos un`programa original de seminarios de evaluacin y de supervisin entre 1997 y 2000.
Las pginas que siguen se basan en esas experiencias que, por
supuesto, slo han podido desarrollarse gracias al esfuerzo grupal
de diferentes equipos. El autor quisiera agradecer aqu a las instituciones y a los numerosos profesionales que han colaborado en
dicha empresa y que no estn todos citados en esta obra. Est
tambin particularmente agradecido a los ms de 1.500 profesionales que han participado como alumnos en stas formaciones y
a los ms de 30.000 pacientes que han tomado parte en los grupos teraputicos organizados en las instituciones directamente
afectadas por estas experiencias.

INTRODUCCIN

21

El agradecimiento del autor se extiende a la psicloga Elisabeth Basaguren y a la doctora Alejandra Len que han realizado
una meticulosa traduccin de la obra en francs sobre la que se
basa esta versin corregida y aumentada.
Este libro no hubiera sido posible sin al ayuda de Becas de la
Fundacin Brocher y de los Hospitales Universitarios de Ginebra.
JOS GUIMN

CAPTULO PRIMERO

DEL DIVN AL CRCULO

Las tcnicas de grupo han tenido como efecto el modificar la


relacin dual tradicional del tratamiento psiquitrico. A lo largo
de las ltimas dcadas, los psiquatras hemos debido interesarnos
no slo por los fenmenos intrapsquicos, sino tambin por los
fenmenos de interaccin de los individuos en los grupos. Ha
surgido as cierto nmero de enfoques, cuyos orgenes diversos
no van en contra de la unidad de los mecanismos de accin subyacentes.
1. EL CONTEXTO GRUPAL EN EL DESARROLLO
DE LAS PSICOTERAPIAS
1.1. Un largo recorrido
Aunque el trmino de psicoterapia fue utilizado por primera
vez en 1.803 por J. E. Reil (Reil, 1803), la historia nos ofrece mltiples ejemplos de intentos de 'modificar la experiencia y el comportamient del ser humano mediante mtodos psquicos. En la
antigua Grecia, por ejemplo, Jo's enfermos mentales tenan que
dormir en el laberinto de Asclepio para que esta divinidad hiciera
acto de presencia y les sanara de sus sufrimientos. Esos rituales, revestidos de una alta carga emocional, tenan siempre lugar en situacin de grupo. Por otra parte, la meditacin, individual o en
grupos, ha sido preconizada por numerosas religiones. La historia
de la educacin y de las prcticas penales nos aporta igualmente
una indicacin de las tentativas hechas por el hombre con el fin de

24

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

modificar los impulsos del nio o el comportamiento asocia' de


los adultos. Las brujas, la mayora de las cuales eran personas que
padecan trastornos mentales, fueron torturadas durante siglos. En
todas esas prcticas, jefes y reeducadores carismticos jugaron un
papel , central, reforzado por la sugestin forzosamente generada
por un ambiente comunitario. Hipnotizadores y magnetizadores
(Campos, 1971) han utilizado la influencia que ciertas personas
pueden tener sobre otras. En todas estas tcnicas, el pblico o el
grupo han jugado un ro/primordial.
Freud estableci la tcnica psicoanaltica como un proceso
verbal para resolver conflictos inconscientes a travs de la transferencia entre dos personas y recomend tomar sumo cuidado en
permanecer al margen de los mtodos sugestivos y, en principio,
de los tratamientos grupales. Sin embargo, en 1918, en Budapest
(Freud, 1918), ya haba reconocido que, en el futuro, para hacer
que el psicoanlisis fuera accesible a una parte ms importante de
la poblacin, sera necesario mezclar quiz al oro puro del anlisis el cobre de la sugestin directa. En los aos posteriores, los
discpulos de Freud siguieron, sin embargo, oponiendo psicoanlisis y sugestin, otorgando adems a esta ltima una connotacin peyorativa.
Varias experiencias realizadas entre las dos Guerras Mundiales
han demostrado, sin embargo, que ciertas tcnicas hasta entonces
consideradas heterodoxas, que incluan en especial el trabajo psicoteraputico en grupo, as como intervenciones ms globales llevadas a cabo en ciertas instituciones, podan ser muy eficaces. Por
otra parte, a partir de los aos 50, los psicoanalistas fueron forzados a reconocer que otras tcnicas especficas, tales como las derivadas del conductismo, tenan un lugar en psiquiatra.
1.2.

Psicoterapia analtica o dinmica?

Se puede considerar el psicoanlisis (Blum, 1953) como un


proceso basado en la asociacin libre y en lainterpretacin de todos los datos verbales y no verbales, utilizando la transferencia y
la contratransferencia, y relacionando las pulliones infantiles y los
conflictos inconscientes con el pasado.

DEL DIVN AL CIRCULO

25

El psicoanlisis ha permitido el desarrollo de numerosas categoras de psicoterapias psicoanalticas, individuales y de grupo,


incluyendo las tcnicas basadas en la teora de las relaciones objetales, la psicologa psicoanaltica del desarrollo (psicologa del
Yo), la psicologa del self, la fenomenologa psicoanaltica y el
modelo pulsional-relacional. Por otra parte, y en parte a causa de
li mitaciones econmicas sobrevenidas a lo largo de estos ltimos
aos, se han desarrollado notablemente las psicoterapias dinmicas breves.
Resulta evidente que un grupo de terapia no ofrece el encuadre ideal para un anlisis, en razn de las transferencias mltiples
que puedan tener lugar, de la imposibilidad de practicar la asociacin libre, etc. La psicoterapia analtica grupal, sin embargo,
permite un enfoque basado en diferentes enfoques tericos (las
relaciones objetales, la psicologa del Yo, la psicologa del self) y
tcnicos (grupos Tavistock, group analysis, etc.). Estos procedimientos son ampliamente empleados en las experiencias de psicoterapia institucional y pueden incluirse dentro de lo que se ha llamado, en Estados Unidos, la psiquiatra dinmica>>.
Para que una psiquiatra sea considerada dinmica, se acepta
que debe, en todo caso, reconocer la importancia del inconsciente
y de la transferencia. Adems, la psiquiatra dinmica ha estado
tradicionalmente ligada al concepto de los conflictos que surgen
entre los deseos y las defensas, entre diferentes partes de la personalidad y entre los impulsos y la realidad externa. Considera igualmente conceptos tales como determinismo psquico, dficit en
las estructuras intrapsquicas o relaciones de objetos internos.
La psiquiatra dinmica se centra ms en los fantasmas, los sueos,
los miedos, las esperanzas, las pulsiones, los deseos y la imagen de
s mismo qu en la descripcin meticulosa de la conducta observable. Incorpora, con todo, concepciones y procedimientos provenientes de modelos diferentes como el conductismo, el cognitivismo y la Teora General de Sistemas.
Aunque la orientacin terica de los psiquiatras se haya modificado a lo largo de los ltimos veinte aos con motivo del
avance impresionante del modelo biolgico, la mayora de los
psiquiatras siguen interesndose por la psiquiatra dinmica
(Guimn, Fischer, Zbinden y Goerg, 1998; Guimn, Fischer,

26

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Zbinden y Goerg, 1998). Suscriben los parmetros arriba mencionados en el plano terico y tienen tendencia a trabajar en el
aqu y ahora y a aceptar, como lo hemos indicado y a riesgo de
cierta confusin, la inclusin de ciertas tcnicas derivadas de modelos psicoteraputicos no-analticos, que han resultado ser eficaces en el tratamiento de ciertos trastornos.
Los procedimientos que empleamos en las experiencias que sern descritas en esta obra pueden, por lo tanto, ser incluidos en lo
que acabamos de describir como psiquiatra dinmica y sern caracterizados como psicoterapias dinmicas ms que analticas.
1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos
y las instituciones
Tal y como se ha evocado repetidamente, aunque haya sido
Freud el primero en hacer una aproximacin psicoanaltica a la
psicologa de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ejrcito, no realiz sugerencias en cuanto a la eventualidad de una terapia de grupo. Hay que sealar, sin embargo, que en las famosas
reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discpulos, y en los grupos de profesionales que constituyeron el
equipo directivo en la sombra de la Asociacin Internacional de
Psicoanlisis, tuvo experiencias de primer orden sobre los fenmenos grupales y debi intentar manejarlos, a veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos
en el seno de la Asociacin Psicoanaltica. Freud expres sus
concepciones sobre los grupos, sobre todo, en sus obras
Ttem y Tab (Freud, 1913) y Psicologa colectiva y anlisis del Yo
(Freud, 1922). Las ideas que en ellas presenta se emparentan claramente con las de varios de sus coetneos. As le Bon (Le Bon,
1896) hablaba de ciertos fenmenos precisos que surgan en las
masas: disminucin de los aspectos conscientes y paso a primer
plano de fenmenos inconscientes y contagio masivo de afectos
en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall,
1920) hablaba de masas desorganizadas y organizadas, caracterizndose estas ltimas por la existencia de una finalidad comn y por afectos convergentes. Crocter (1921) sealaba la exis-

DEL DIVN AL CIRCULO

27

tencia, en el individuo, de un instinto gregario que l defina


como una tendencia natural a reunirse en rebaos. Son nociones
que, varios decenios despus, fueron retomadas por autores como
Foulkes, en concepciones tales como la de hambre social. Freud
reuni todas estas concepciones en sus trabajos sobre las masas.
En el plano psicolgico, compar las masas a los nios: para l los
dos tendran una tendencia a pasar fcilmente de la pulsin a la
realizacin a consecuencia de un relajo del Supery, que permitira al Ello (despus de cierta dispersin del Yo en las masas) dominar" el comportamiento aparente. Los jefes de la masa representaran el Ideal del Yo; los miembros constitutivos de masa se
someteran al jefe, dando as la apariencia de una mayor cohesin
y, como no podran satisfacer las pulsiones de la libido, las sublimaran hacia fines sociales.
2. DEL DIVN AL CRCULO
Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psicoanlisis. J. H. Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Bostoh, despus d
inaugurar su clnica destinada a tratar enfermos tuberculosos, utiliz formalmente con ellos, por primera vez, un enfoque de
grupo en el tratamiento de ciertos trastornos fsicos. Numerosos
mdicos no psiquiatras se interesaron ms tarde por estas tcnicas
a las que se llam procedimientos psicoeducativos. Por otra
parte, en psiquiatra, el mtodo de Pratt (Pratt, 1922) sirvi de
precursor a las concepciones de Maxwell Jones (Jones, 1968;
Jones, 1952) quien, con sus trabajos sobre las comunidades teraputicas, sent las bases de la terapia del medio actual, cuyo
ingrediente "teraputico esencial lo constituye la psicotrapia de
grupo.
Tan slo al final de los aos 20 se interes Trigant Burrow
(Burrow, 1927) por la aplicacin del psicoanlisis individual a
grupos reducidos. El mtodo que l llam Group Analysis, consista en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en
trminos de interacciones inmediatas ms que en relacin con su
historia personal. Tan slo unos aos ms tarde, a principios de
los aos 30, el psiquiatra cataln Mira y Lpe (citado por Cam-

28

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

pos [Campos, 19981) empez a formar grupos y, al principio de


la Guerra Civil espaola, hizo todo lo posible para que los 1.300
pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando
la autogestin, lo que hizo de l un precursor de las comunidades
teraputicas. Pero fue Slavson (Slavson, 1943), considerado el
padre de la psicoterapia de grupo, quien tuvo la mayor influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanaltico a grupos de nios.
Ejemplo 1: (Slavson, 1943)
Samuel Slavson describi varios procesos de grupo (catarsis,
insight, transferencia, etc.) y se interes por los problemas familiares de los nios. Su tcnica consista en poner en marcha en
consulta ambulatoria grupos reducidos de nios, que constituan familias modelo. Estos grupos eran llevados con un enfoque psicoanaltico, pero evitando las interpretaciones Verbales
que consideraba inadaptadas para nios cuyos sntomas an estaban latentes. Se orientaba ms hacia lo que poda facilitar la
actividad de los nios, aceptando a la vez sus comportamientos
hostiles y agresivos. En todos estos aspectos, fue el precursor de
todas las tcnicas grupales activas de hoy en da.
La eficacia de su procedimiento se demostr en varias ocasiones y muy rpidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann
(Ackermann, 1946), una personalidad cuya influencia sobre la
psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. Durante
la misma 'poca, la psicoterapia de grupo empez a beneficiarse
del apoyo de eminentes personajes del mundo psiquitrico, tales
como Paul Schilder (Schilder, 1936, 1939).
Ejemplo 2: (Schilder, 1936)
P. Schilder, estimulado por los efectos que la discusin libre
de sus conflictos produca en pacientes graves ingresados en el
hospital Bellevue de Nueva York, se decidi a llevar a cabo la
misma experiencia, en su consulta ambulaoria, con grupos reducidos de pacientes que padecan trastornos neurticol. Favoreca
la interaccin entre los miembros de los grupos a los que consideraba como componentes de-un solo cuerpo, concepcin similar a la que deba desarrollar Foulkes, baj la infuencia, como
Schilder, de la visin holstica de Goldstein (Goldstein, 1939)

DEL DIVN AL CRCULO

29

sobre el funcionamiento del cerebro. Mantena una estricta actitud


de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo
la forma psicoanaltica clsica, en tratamientos de larga duracin.
En cuanto a Wender (Wender, 1940), se dio cuenta de que,
durante sus visitas al hospital, los pacientes respondan adecuadamente cuando participaban en una discusin abierta y sincera
sobre sus problemas psicodinmicos. Animado por esta observacin, empez
a organizar grupos de terapia. Por su lado, Adler subray -la atmsfera social de igualdad y de apoyo mutuo que imperaba en los grupos de pacientes e insisti sobre la importancia
fundamental de estos aspectos en el proceso teraputico.
En los Estados Unidos, a finales de los arios 30, un gran nmero de psiquiatras, psiclogos y asistentes sociales quisieron aplicar lOs descubrimientos de la psicoterapia analtica de grupo a
otros campos de la salud mental. As, H. Durkin (Durkin, 1969),
en 1939, empez a llevar a cabo una terapia con grupos de madres.
En California, Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz, 1953)aplic
una lectura analtica a grupos de terapia ocupacional y de terapia
por la msica. En el plano de estas tcnicas, tan en boga hoy en
da, fue considerada una precursora.
3. DEL CRCULO A LA INSTITUCIN
3.1.

La psicoterapia de grupo
y la Segunda Guerra Mundial

Como es sabido, durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiquitricas debidas al estrs, condujo a la utilizacin de tcnicas de terapia de grupo y al
empleo de personal no mdico, permitiendo al principio una importante economa en tiempo y dinero. Igualmente haba que
tratar en grupos, en medio extrahospitalario, a los excombatientes que padecan con frecuencia trastornos mentales, lo que condujo a la creacin de hogares abiertos, clubes, etc. lo que favoreci su readaptacin a la sociedad. En Gran Bretaa tuvieron lugar
dos experiencias de utilizacin de la psicoterapia de grupo, en el

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

30

Northfield Military Hospital, a menudo citadas hoy en da (Roberts, 1995). La primera, que dur slo cinco semanas, fue dirigida por Wilfred L. Bion (Bion, 1959) y Rickman. (Rickman, 1957;
Rickrnan, 1935). La segunda experiencia fue ms el resultado de
un esfuerzo de equipo y dur hasta el final de la guerra. El informe sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the Menninger Clinic ( Menninger, 1942) y los trabajos de Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b) y otros de sus protagonistas (Main, 1946;
Mare de, 1983) son de gran importancia para ayudar a comprender la gnesis de las comunidades teraputicas. Foulkes era el nico
psicoanalista en Northfield y aport su experiencia de grupos pequeos (de tamao reducido) de terapia, que haba desarrollado
en un servicio psiquitrico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944).
Despus de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosin de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos
psiquiatras ingleses (Rees y Glatt, 1955) y de los Estados Unidos
( Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al pblico, adaptando las experiencias
grupales adquiridas a lo largo de su prctica de guerra a las necesidades de su trabajo cotidiano. En los Estadas Unidos, Alexander Wolf (Wolf y Schwartz, 1962) empez a aplicar su experiencia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplic
a su procedimiento el nombre de psicoanlisis de grupo, dando
preferencia a la comprensin de conflictos individuales en comparacin con los (procesos de grupo. La creacin de la AGPA (American Group Psychotherapy Association) confirm este tipo de enfoque'en los terapeutas de Amrica del. Norte, si bien, desde finales
de los aos 60, se ha podido observar una diversificacin de tendencias al comenzar a utilizarse ciertos enfoques no analticos.
3.2.

Wilfred R. Bion

En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de


Melania Klein en la teora de los grupos. Wilfred R. Bion, que se
analiz con ella, haba propuesto ideas muy originales a partir de
sus experiencias en el hospital militar de' Northfield durante la
Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos

DEL DIVN AL CIRCULO

31

en la Clnica Tavistock de Londres, ideas que ms tarde publicara en su libro ya clsico Experiences in Groups (Bion, 1959).
Ejemplo 3:
Bion estableci una analoga entre la relacin del nio con la
madre y la del grupo como un todo con el lder. Consideraba
que la situacin emocional del grupo era /similar a la del beb en
las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba as concepciones tales como reactivacin de ansiedad psictica, posiciones
esquizoparanoide y depresiva, adems de otras descripciones de
mecanismos de defensa primitivos, caractersticos 'del desarrollo
infantil segn las concepciones de Melania Klein. Distingua lo
que llamaba la mentalidad de grupo (unidad funcional de los
miembros del grupo a travs de funciones conscientes e inconscientes para llegar a un objetivo determinado) de la cultura de
grupo (la suma de la mentalidad degrupo y de los sentimientos
individuales de cada uno de sus componentes).
Bion distingua dos tipos de fases en la evolucin de los grupos. Durante un primer estadio (el de grupo de base), en la
mentalidad del grupo predominan los supuestos bsicos, es decir, las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo
y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular respecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla
todo lo bueno; tendencias paranoides de ataque-fuga contra
enemigos exteriores e interiores; una tendencia al emparejamiento, dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del
grupo. En la fantasa, del fruto de la unin con el terapeuta puede
nacer un hroe que resuelva todas las dificultades.
En un segundo estadio (el del grupo de trabajo), lo que domina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finalidad o un objetivo lo que, en el caso de los grupos teraputicos, se
trata de la curacin. La cooperacin consciente entre los miembros del grupo favorece su crecimiento conjunto (su realizacin) y
la valencia, proceso instintivo que se opone al crecimiento.

Para Bion, la interpretacin lleva el nombre de idea nueva.


Consideraba que la interpretacin puede conducir al grupo de
base hacia un grupo de trabajo. Ante la idea nueva, el grupo
reacciona con movimientos particulares (cambio de lder, cambio de
posicin de base, reacciones aberrantes y catastrficas). Llam
genio o mstico a aquel que trae la idea nueva (o mesinica).

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

32

Respecto a la tcnica de grupo en s, hay que sealar que Bion


slo trat grupos de 1947 a 1949. No escribi de forma sistemtica sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido, incluso
en la Tavistock Clinic, tan slo despus de modificaciones importantes. Fue Henry Ezriel (Ezriel, 1966), en la Tavistock Clinic,
quien ms contribuy al desarrollo del mtodo del psicoanlisis
de grupo. Sin embargo, Malan y cols. (Malan, 1976) obtuvieron
resultados clnicos pobres con tales grupos y aun cuando estos
mtodos se utilizan todava en la Tavistock Clinic y en el Scottish
Institte of Human Relations, es sobre todo de cara a la formacin de administradores de organizaciones que han de enfrentarse
con frecuencia a procesos grupales primitivos.
En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker y Morton Lieberman
propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una
coleccin de fenmenos previsibles que podra permitir el desarrollo de un mtodo teraputico riguroso (Stock-Whitaker y
Lieberman, 1965). Los fenmenos de grupo descritos y la tcnica
propuesta presentan un gran parecido con los que fueron desarrollados por Ezriel (Ezriel, 1966).
Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1975) en los Estados Unidos,
desarroll un mtodo pragmtico de terapia d grupo que hoy se
denomina Terapia grupal interpersonal, ligado a los procesos de
grupo y que se parece a menudo al grupo-anlisis de Foulkes.
3.3. S.. H. Foulkes
Es Foulkes (Foulkes, 1946b, 1948, 1964 y Foulkes y Lewis, 1944)
quien ha tenido en Europa una mayor influencia en la aplicacin de
las psicoterapias de grupo a las instituciones y ha sido en este campo
uno de los autores ms originales, gracias a su tcnica a la que llam,
igual que en su da hizo Burrow (1927), Group Analysis.
Ejemplo 4: (Foulkes, 1975)
Foulkes describe el grupoanlisis como el anlisis del
grupo por el grupo, incluyendo al conductor. Los fundamentos
tericos (basados en la neurofisiologa, el psicoanlisis, la medicina, la neurologa, la psiquiatra, la psicologa de la Gestalt, la sociologa) no estn an muy desarrollados (Roberts, 1995), aun

DEL DIVN AL CIRCULO

33

cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales


como Malcolm Pines (Pines, 1976), Brown y Zimnkins (1994).
Su concepto terico ms original es el de la matrix grupal: supone
que no existe un espritu individual que no supone ms que una
especie de ilusin o una conseCuencia derivada del dilogo entre
dos o ms miembros del grupo. Incluso en el caso de un individuo
aislado, emitira un dilogo cuyos participantes habran sido interiorizados. Para Foulkes, la enfermedad psquica proviene de una
perturbacin en la comunicacin y de un apego excesivo a la familia. Estas dificultades se ven reforzadas en los diversos grupos de
pertenencia del sujeto a lo largo de la vida (Teora reticular de la
neurosis). Por ello, la terapia del adulto se hara mejor en un
grupo. Para la interpretacin de los fenmenos de grupo, toda expresin verbal o gestual es una comunicacin y la comunicacin de
un individuo representa, en cierta forma, la comunicacin de todo
el grupo (vase ejemplo 21, Captulo quinto).
Despus de su muerte, la GAS (Group Analytic Society) y de
forma ms reciente, EGATIN (European Group Analytic Training Institutions Network) han hecho del anlisis de grupo la
tcnica ms influyente en Europa.
Las ideas de Bion y de Foulkes inspiraron los trabajos de Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1972 y Jones, 1952) y de otros autores en varios pases (Rees y Glatt, 1956); (Sivadon, Davies y Baker, 1963 y Sivadon, Follin y Tournaud, 1952), que demostraron
la utilidad de disponer, en los hospitales psiquitricos, de salas
abiertas y de vas de comunicacin ms libres entre los enfermos
y los responsables de su tratamiento.
Estas concepciones abrieron tambin el camino a otros desarrollos
importantes en relacin, por ejemplo, con la consultora de instituciones (vase.Captulo decimocuarto). As se han extendido las nociones de los fenmenos regresivos en los grupos pequeos al estudio
de los procesos grupales, del ro/del lder, de la autoridad y de la estructura en las grandes organizaciones sociales (Miller y Rice, 1967
y Rice, 1963). Se desarroll, asimismo, un enfoque sistmico para
la comprensin de las organizaciones. Por su parte, Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) aplic estas contribuciones integrando la teora
psicoanaltica de las relaciones objetales y la teora de los grupos pequeos con una teora de la administracin hospitalaria.

34

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Paralelamente, a principios de los arios 50, en Francia, Diatkine


(Diatkine, 1958 y Diatkine, Socarras y Kestemberg, 1959), Lebovici. (Lebovici, 1953) y Kestemberg (Kestemberg y Decobert, 1964)
hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el
psicodrama infantil. En Suiza, durante esos aos, Schneider (Schneider, 1965, 1968) (en Lausana) y Battegay (Battegay, 1976) (en
Basilea) pusieron en pie terapias analticas de grupo ambulatorias y
hospitalarias respectivamente. A partir de los aos 60, Schneider organiz en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias
de grupo, yen 1970 Anzieu (Anzieu, 1972, 1984, 1985 y Anzieu y
Martin, 1969), Kas (Kas, 1976, 1993) y sus colaboradores empezaron a ofrecer en Pars seminarios de formacin psicoanaltica de
grupo en su Institucin de formacin (el CEFFRAP).
4. Los ENFOQUES PSICOSOCIALES
4.1. La influencia de la psicologa de la Gestalt
Kurt Lewin- (Lewin, 1935) figuraba entre los psiclogos de la
Gestalt que haban trabajado (como Foulkes) con Wertheimer,
Khler y Koffka en Berln. Al igual que otros psiclogos de esta
corriente, se fue a los Estados Unidos pero, si bien la mayora de
ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden tcnico,
l se dirigi hacia los de la percepcin, el aprendizaje y el pensamiento.
Ejemplo 5: (Lewin, 1951)
Lewin estudi, en lo que vino a llamar teora de campo
(field theory), la influencia de la motivacin y de la personalidad
en la interaccin humana. En 1946, junto con otros colegas,
fund en Bethel (Maine), un laboratorio esencialmente con la
finalidad de estudiar las modificaciones qu se podan provocar
en Las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos.
A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bet'hel unos grupos T (training o entrenamiento), destinados a sensibilizar a la
dinmica de grupo a educadores, hombres, de negocios y personas
que ejercen en diversos centros comunitarios. Intentaron obtener
efectos teraputicos evolucionando hacia tcnicas concretas como

DEL DIVN AL CRCULO

35

los maratones, dos encuentros, los grupos de sensibilizacin


y los laboratorios.
Desde un punto de vista tcnico, las diferencias principales
entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional provienen de los participantes, de los objetivos, y de la tcnica utilizada.
En general, los participantes son sujetos normales, poseen un Yo
fuerte y, a menudo, se conocen ya de antemano. Se busca ante
todo incrementar el contacto interpersonal, mejorar la percepcin _interpersonal y aumentar el nivel de autoconciencia as
como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en
este caso lleva el nombre de facilitador) insiste sobre el estudio
de los sentimientos, enfocando ms el aqu y ahora que el <all
y entonces, al revs que lo hace el psicoanlisis clsico. Se insiste
tambin en el hecho de que los participantes hablen a la gente
y no de la gente. Se subraya la necesidad de precisar los sentimientos, de buscar lo que se siente y no por qu se siente, de
expresar los sentimientos en primera persona, etc. Se interviene
ms bien de forma didctica, intentando enriquecer la percepcin
personal (gracias al modelaje, al role playing, etc. ) y proponiendo
comportamientos alternativos.
Muy rpidamente, aquellos que llevaban esas experiencias se interesaron por la psicoterapia de grupo y as es cmo, en los aos 50,
algunos partidarios americanos de la dinmica de grupo intentaron
traducir ciertas teoras abstractas, las de Bion por ejemplo, en trminos que permitieran su aplicacin a las organizaciones.
Desde los aos 20, los especialistas en ciencias sociales estudiaban ya la interaccin social en sus investigaciones destinadas a resolver los conflictos psicolgicos. Varios autores contribuyeron as
a aportar conocimientos importantes sobre la dinmica de grupo.
4.2. El psicodrama y las terapias activas
Los esfuerzos hechos por los cientficos sociales los cuales, inspirados por Kurt Lewin (Lewin, 1935), estudiaban los diferentes
aspectos de la dinmica grupal, quedaban fuera del conocimiento
de los clnicos y tan slo fueron incorporados ms tarde a la corriente principal de la terapia de grupo.

36

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Ejemplo 6: (Moreno [Moreno, 1955])


Fue Moreno quien, primero en Viena y luego en los Estados
Unidos, describi el psicodrama y el sociodrama, basados los dos
en principios ms sociolgicos que psicoanalticos y en los que
utiliz tcnicas activas otorgando la primaca a todo aquello que
pda favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbalizacin. A travs del psicodrama, animaba a los sujetos reunidos
en grupos a que se expresasen de forma espontnea representando
diversos roles ligados a su experiencia pasada o a la situacin vivida en el momento.
A lo largo de los aos 60 y 70 y en relacin con el movimiento
de la Contracultura, un gran nmero de tcnicas grupales experiencialistas procedentes de los Estados Unidos invadieron el
mundo occidental. Algunas de ellas estaban basadas en el psicoanlisis; otras tenan una fuerte connotacin oriental; otras an estaban centradas sobre el cuerpo, lo que haba obligado a una reflexin terica sobre la dimensin narcisista desde un punto de
vista psicoanaltico.
Estas experiencias engendraban un clima emocional muy cargado que daba a veces lugar a descompensacines psicolgicas.
Por otra parte, podan constituir un lugar privilegiado para desarrollar estudios empricos sobre los procesos grupales, lo que
permiti la publicacin de un gran nmero de investigaciones
que influyeron mucho en algunos psicoterapeutas grupales a los que
por entonces se llam experiencialistas.
A partir de ah, no sin levantar ciertas polmicas, al lado de
tcnicas directamente basadas en el psicoanlisis, se han desarrollado otros enfoques grupales. Unos apuntan especialmente a
disminuir el nivel de excitacin del sistema nervioso, como la meditacin, el entrenamiento autgeno o la relajacin. Otros, como
los comportamentales, los sugestivos y los hipnticos buscan eliminar sntomas y mejorar la adaptacin social mediante la realizacin de tareas y la adopcin de roles. Otros, en fin, apuntan a
estimular la expresin de la emocin, como la Gestolt Therapy, la
Scream Therapy o el psicodrama.

DEL DIVN AL CRCULO

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CAPTULO SEGUNDO

DEL GRUPO A LA INSTITUCIN:


LOS MEDIOS TERAPEUTICOS

A lo largo de la segunda mitad de este siglo, se produjo una


verdadera revolucin en lo que se refiere a los cuidados prestados
en las instituciones psicosociales: la aparicin de las comunidades
teraputicas y la generalizacin del trabajo en equipo modificaron
el ambiente de las unidades, transformndolas en lo que se ha llamado verdaderos medios teraputicos.
El trmino de comunidad teraputica ha sido utilizado
como sinnimo de tratamiento del medio, terapia administrativa y psiquiatra social, para definir una modalidad teraputica que recalca la importancia del anlisis de las relaciones interpersonales, intenta utilizar al mximo el potencial teraputico de
todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad de actuar como su propio agente de cambio.
Las concepciones y tcnicas psicoanalticas ya haban sido
aplicadas a pacientes hospitalizados por Hermez Simmel en Berln en 1927, y, como veremos ms adelante, en Estados Unidos
en el Chestnut Lodge, y en la clnica Menninger. Stanton y Schwartz haban - recalcado igualmente la importancia de la Comunicacin abierta y las dificultades que plantean las tensiones no resueltas entre los miembros del personal, que favorecen las
reacciones regresivas en los pacientes (Stanton y Schwartz, 1954).

42

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

1. LA EXPERIENCIA BRITNICA
Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres haban
ya participado en los War Office Selection Boards a travs de grupos sin lder organizados a partir de 1940 por Bion (Harrison,
1999) bajo la influencia de las teoras de psicologa social de Kurt
Lewin (Lewin, 1935).
Como hemos ya indicado en el captulo primero, en el Reino
Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experiencias comunitarias pioneras: dos en Northfield por Bion (Bion, 1959),
Rickman (Rickman, 1957), Foulkes (Foulkes, 1946), Main
( Main, 1946), Bridger (Bridger, 1990) y otros y la tercera en el
Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones (Jones, 1952).
Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham
(del cual Northfield formaba parte) fue utilizado por el ejrcito
britnico para tratar a soldados que presentaban trastornos diversos, con el objetivo de facilitar su retorno rpido al frente. Es posible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atenda en
Northfield considerando que en un hospital parecido, que fue su
precursor, el de Bath (Hadfield, 1942), se haba atendido a 700
pacientes en diez meses: la mitad corresponda a casos de ansiedad, un cuarto presentaban sntomas histricos, un dcimo trastornos antisociales de la personalidad y un grupo ms pequeo
comprenda psicosis, psicosis manaco-depresivas, epilepsias y
problems somticos, como la enuresis, por ejemplo. Los tratamientos iban del electroshock a la psicoterapia individual.
Para mejorar el funcionamiento de ese hospital y para transformarlo en una organizacin coherente se hicieron, como ya hemos comentado en el Captulo primero, dos intentos, conocidos
como las experiencias de Northfield, que inauguraron el movimiento de las comunidades teraputicas en el Reino Unido.
Rickman quien, ya en 1938, haba recalcado la importancia
que las teoras de las relaciones objetales tenan., para los grupos, lleg a Northfield en 1942 para hacerse cargo de una unidad mdica de diecisis camas, en la que introdujo discusiones
de grupo cotidianas. La primera experiencia de Northfield retom la psicologa social de Slavson (R. F. Slavson, 1945;

DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS

43

S. R. Slavson, 1945) y Lewin (Lewin y cols., 1939), y las concepciones de Trotter (Trotter, 1919), McDougall (McDougall, 1920),
Burrow (Burrow, 1927) y Moreno, bajo la influencia de las teoras de psicologa social de Kurt Lewin (Lewin, 1935), amalgamadas con las ideas de las relaciones objetales. Bion lleg
en 1943 y aplic aquellas ideas en la institucin Northfield en su
totalidad, tal como las haba visto aplicar anteriormente en otros
dos centros: Peckham y Hawkspur.
Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial teraputico del grupo no provena del hecho de que hiciera resurgir material del pasado como en la terapia individual, sino de la resolucin explcita de la dinmica intragrupal mediando la experiencia
del aqu y ahora que permite al individuo explorar el impacto de
su comportamiento sobre los dems y modificar sus relaciones en
tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de
que las dificultades que se encontraban en el hospital no se circunscriban a los pacientes, ya que los miembros del personal tampoco estaban libres de trastornos del comportamiento.
Ejemplo 7: (Bion y Rickman, 1943)
Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se multiplicaron en Northfield. Bion pidi a uno o dos colaboradores que
se pasearan por todos los grupos que se llevaban a cabo en Northfield, para examinar la experiencia desde el exterior to see how the
rest of the world lives. Es a partir de ese rol que, ms tarde, se inspiraron los organizadores de ciertas actividades didcticas (incluidas las organizadas por el autor de este libro), para introducir la figura del hombre frontera. Parece ser, sin embargo, que Bion y
Rickman tenan una actitud bastante arrogante frente a los otros
psiquiatras de Northfield y hacia el comandante militar responsable de la institucin. No tomaron en cuenta, suficientemente, el
entorno global del hospital, lo que puso fin a la primera experiencia
de Northfield, tan slo seis semanas despus de su inicio. En efecto,
sbitamente, los tres oficiales mdicos responsables fueron transferidos a otras unidades por orden de la autoridad militar.
La segunda experiencia Northfield tuvo en cuenta este error
y Foulkes (junto a, entre otros, Main y Bridger), hizo participar
al comandante en jefe, buscando, adems, el apoyo externo de

44

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Rickman que, aunque se haba marchado de Northfield, segua


teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables.
Ejemplo 8: (Foulkes)
. Foulkes lleg a Northfield un mes despus de la marcha de
Bion. Comenz a ensear la terapia social al personal y pas de un
servicio a otro como un terapeuta de grupo peripattico, iniciando, por ejemplo, discusiones espontneas en las unidades a
travs de las actividades artsticas que los pacientes realizaban o
ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado present la banda de msica del centro. Harold Bridger (Bridger, 1990)
cre un dub social. Es a travs de estas actividades que comenz la
segunda experiencia de Northfield. Trabajando mediante una
forma precoz de Teora General de Sistemas, introdujeron mtodos de psicoterapia grupal con un inters particular en el aqu
y ahora y en el examen de las relaciones interpersonales, trabajando
al mismo tiempo con la transferencia grupal (Harrison, 1999).
Por su parte, Lawrence Bradbury organiz actividades artsticas
en grupo, que han sido consideradas como las primeras experiencias de terapia por el arte en el Reino Unido y aparentemente en
el mundo (Cunningham y cols., 1978).
Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que se realizaban a corto plazo, a menudo con una orientacin prctica, como
grupo-anlisis (Foulkes, 1946), pero, en 1964 (Foulkes, 1964), los
describira como tales.

De la misma manera, el trabajo de Maxwell Jones en Mill


que se'inici con pacientes que presentaban sntomas cardacos de
origen psicolgico, se desarroll a partir de principios similares.
Ejemplo 9: (Iones, 1952)
El trmino de comunidad teraputica fue propuesto por
Tom Main (Main, 1977) quien organiz al Cassell Hospital como
comunidad teraputica. Utiliz este nombre para designar a las
instituciones que contaban con un medio teraputico obtenido
gracias al empleo de tcnicas grupales variadas. Aquellas organizaciones brindaban el tratamiento ms eficaz que exista por entonces para individuos inadaptados. Maxwell Jones puso en marcha
en Mill Hill primero y despus, en 1947, en el hospital Henderson en Suttan (Surrey, al sur de Londres), un programa en el cual

DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS

45

se trataba, sin prescripcin de productos psicofarmacolgicos ni


electroshock, a cerca de setenta enfermos de ambos sexos, jvenes
en su mayora, que presentaban personalidades psicopticas (que
llevaran hoy la etiqueta de trastornos de la personalidad). Las actividades teraputicas comprendan reuniones de la comunidad,
una terapia de grupo con un mdico, actividades sociales, un trabajo en taller, la participacin en un comit de enfermos para repartirse las tareas de responsabilidad de la comunidad, etc.
Ese tipo de actividades teraputicas se encontrara en la mayora de comunidades teraputicas creadas ulteriormente. Jones
recalcaba el hecho de que los miembros de la comunidad deban
responder a exigencias tales como participar en todas las actividades, criticar a un miembro demasiado provocador, o, por parte
del personal, tomar en cuenta las quejas de los pacientes y responder a todas sus preguntas.

Los puntos importantes que caracterizaron a la terapia comunitaria a lo largo de estas tres experiencias son: la consideracin
de la institucin como una totalidad; la capacidad de negociar
con la jerarqua la introduccin de cambios; la prctica del trabajo en grupos grandes; y el hecho de aceptar que los pacientes
son a veces capaces de ayudarse ms los unos a los otros que lo
que pueden hacer los profesionales de la salud.
Adems, las experiencias de Northfield influyeron en la formacin de las Civil Resettlement Units for Prisonners of War que
tuvieron un rol importante en la rehabilitacin de los soldados en
el Reino Unido.
Northfield form a toda una generacin de psiquiatras de
grupo y por lo menos diez de los profesionales pioneros siguieron
despus de la guerra trabajando en este campo. Main sera ms
adelante director del hospital Cassell, y Bridger director del Tavistock Institute of Human Relations. Foulkes desarroll el Institute of Group Analysis. La influencia de Bion se expres, sobre
todo, en el Tavistock Institute. Bieder continu su trabajo en el
Malborough Day Hospital y Bradbury se convirti en profesor de
arte y lecturer en la Tate Gallery de Londres. De Mare, Anthony
y Bierer jugaron igualmente un rol importante.
Por otra parte, entre los arios 50 y 70, se desarroll en el
Reino Unido un tipo de comunidad teraputica (ms laxa que

46

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

las comunidades teraputicas stricto sensu) para los pacientes


crnicos de los hospitales psiquitricos, que fue la base de lo que
se llam la psiquiatra social britnica (Clark, 1974) y que tuvo
una resonancia internacional importante. El hospital Cassel de
Londres es un ejemplo emblemtico de comunidad teraputica
basada en principios psicoanalticos, que funcion durante
cerca de cincuenta aos en el seno del British National Health
Service. Una red compleja y una asistencia de enfermera con
una supervisin enfermero-terapeuta intensa facilitaron el tratamiento de un gran nmero de individuos y familias que padecan trastornos graves (Coombe, 1995, 1996).
2. LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL FRANCESA
En Francia (Chanoit, 1995), el centro de tratamiento y de
readaptacin social de Ville-Evrard (Sivadon y cols., 1952), el distrito trece (Diatkine, 1958; Lebovici, 1953 y Racamier, 1983) y la
clnica Delaborde desarrollaron, durante cerca de medio siglo,
nuevos abordajes teraputicos con una orientacin a la vez sociolgica y psicoanaltica, a los que se les dio el nombre de psicoterapia institucional.
El movimiento de la psicoterapia institucional se enriqueci
con los aportes de diferentes autores que podran agruparse en
tres tendencias (Chanoit, 1995): psicoanalistas que intentaron
aplicar el anlisis a las situaciones grupales (Lebovici, 1953; Diatkine, 1958 y Kestemberg y Decobert, 1964); los psiquiatras que
trataron' de comprender las psicosis a travs del psicoanlisis
(Chaigneau, Chanoit y Garrabe, 1997); y los psicoterapeutas que
trataron de articular la enfermedad mental y la alienacin social
(Tosquelles, 1995). Gracias a estos abordajes, se pudieron observar progresos en el conocimiento de la funcin teraputica de la
institucin, en el de las modificaciones del contexto institucional,
necesarias para poner en prctica tratamientos psicoanalticos de
pacientes graves, y en relacin con ciertas modificaciones de la
teora psicoanaltica a propsito de las psicosis.

DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS

47

Ejemplo 10: (Tosquelles, 199)5


La psicoterapia institucional se basa en tcnicas que recalcan
la singularidad del enfermo, el trabajo en equipo, la realizacin de
reuniones frecuentes y las terapias activas. Se prevn reuniones
para facilitar la transmisin de la informacin, con lo que se reduce la intensidad de los rumores de pasillo que pueden surgir
entre los tcnicos, los enfermos, los equipos de direccin, etc. Las
terapias activas estn basadas en mtodos de animacin como
la terapia ocupacional, la ergoterapia o la socioterapia, realizadas
en grupos. Los clubes teraputicos, creados para fomentar una
gestin autnoma del trabajo ocupacional (Tosquelles) y manejados por los enfermos, tenan igualmente un rol teraputico a travs de los grupos.
Tosquelles, de hecho, se interesaba en el anlisis y la interpretacin de las transferencias del conjunto del personal del hospital,
que se manifestaban de manera diferente que en la psicoterapia
dual. Las concepciones de transferencia y contratransferencia
institucionales propuestas por este autor fueron cuestionadas
por diversos autores psicoanalticos que recomendaron utilizarlas
con prudencia. Se tuvo que aceptar tambin que; como el paciente no se encuentra ligado a la institucin ms que durante su
hospitalizacin (Racolt, 1970), haba que diferenciar la interpretacin psicoanaltica que rara vez deba ser formulada de la
comprensin psicoanaltica que el terapeuta adquiere de los fenmenos de grupo y de la relacin institucional. De esta manera,
para los enfermos psicticos, Racamier (Racamier, 1983) propuso un tratamiento bifocal entre un psiquiatra que tomara a
su cargo lbs aspectos centrados en la realidad y un psicoanalista
que trabajara desde el punto de vista de lo imaginario.
Algunos, aos ms tarde, en 1985, se dict en Francia una ley
sobre la sectorizacin, basada ms en la poblacin general que en
las instituciones, con el fin de asegurar la continuidad de los cuidados en lugares variados y en diferentes perodos de tiempo. Se
pens que esta estrategia de continuidad de cuidados permitira
que un mismo equipo pudiera seguir al paciente en el hospital y
en el ambulatorio y una mejor atencin con una ptica dinmica.

48

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

3. OTRAS EXPERIENCIAS
La psiquiatra de sector represent en Europa el antecedente
ms importante de la psiquiatra de comunidad. Pero, si bien es
cierto' que las primeras alternativas al modelo institucional nacieron en Europa, durante los ltimos decenios es en Estados Unidos donde se han observado las manifestaciones ms interesantes
de la psiquiatra de comunidad.
La liberalizacin del medio hospitalario comenz en Estados
Unidos a principios de los aos 50. El equipo teraputico de Woodbury haba llevado a cabo una investigacin en un pabelln, el Chestnut Lodge, en el hospital de Santa Elisabeth de Washington, estudio
que representa la primera experiencia de comunidad teraputica realizada en ese pas (Woodbury, 1966). En el sector privado, el ms brillante ejemplo de comunidad teraputica fue el efectuado 'en la clnica Menninger en Topeka (Menninger, 1939; Menninger, 1942).
En el mundo occidental, a lo largo de los ltimos treinta aos,
los nuevos tratamientos farmacolgicos han permitido a los equipos teraputicos disminuir la vigilancia estricta de los enfermos,
facilitndoles, en ciertos casos, el consagrarse ms al tratamiento
psquico de estos ltimos. As pues, primero en Inglaterra y luego
en los Estados Unidos, y bastante ms tarde (despus de 1960) en
Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor proporcin, en otros pases, aparecieron algunos centros en los cuales se, conceda a los pacientes la mayor libertad posible, atenuando as las ocasiones de conflictos entre ellos y el personal a
cargo de ,su tratamiento. Es en Amrica. Latina, sobre todo en el
sector privado, donde fueron llevadas a cabo las primeras experiencias, por ejemplo en Buenos Aires, en la clnica de Garca Badaracco (Garca Badaracco, 1990).
En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, critic la
concepcin de comunidad teraputica proponiendo un programa
de tratamiento basado en grupos: la reunin comunitaria de todos los pacientes del hospital seguida de una reuni'n del personal y de lderes, destinada a intercambiar ideas sobre la reunin
precedente (Basaglia, 1970). Su -experiencia le llev a cuestionar
el rol del psiquiatra en la salud mental.

DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS

49

En conjunto, se< han llevado a cabo grandes esfuerzos en el


mundo entero para utilizar la psicoterapia dinmica grupal como
un elemento esencial del tratamiento psiquitrico. De esta manera, a veces sin reconocer la paternidad, el espritu de las comunidades teraputicas ha vuelto al panorama de los cuidados psiquitricos, aunque sea de una manera descafeinada. Se
desarrollaron nuevos dispositivos, basados en las comunidades teraputicas en el sentido amplio del trmino, como las unidades
de estancia corta de los hospitales psiquitricos (Yalom, 1983;
Mosher y Gunderson, 1980; Johnson, 1997; Kahn, 1994 y Hansen y Slevin, 1996) o de los hospitales generales (LeCuyer, 1992),
tanto en las unidades de hospitalizacin general (Kahn, Sturke y
Schaeffer, 1992) como en las especficas, para enfermos con trastornos mixtos, por ejemplo (Clarke, Adamoski y Joyce, 1998;
Summergrad, 1994a, 1994b).
Ejemplo 11: Comunidades teraputicas descafeinadas
(Guimn y cols., 1983)
Por nuestra parte, hemos desarrollado, a lo largo de los ltimos veinticinco aos, un cierto nmero de programas de grupo
con una orientacin de comunidad teraputica (Guimn, Luna,
Totorika, Dez y Puertas, 1983; Guimn, Sunyer, Snchez de
Vega y Trojaola, 1992; Guimn, Trojaola, Luna y Grijalbo, 1989)
en una quincena de unidades de cuidados diferentes (unidades de
corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitacin,
hospitales de da), en Espaa (Bilbao, Barcelona) y en Suiza (Ginebra). Los programas, los diferentes grupos, as como su orientacin teraputica, son descritos en los captulos respectivos.
En conjunto, la idea de comunidad teraputica ha sido adoptada particularmente en dispositivos que se encuentran a medio
camino y con una amplitud mnima en los dispositivos extrahospitalarios (Holmqvist y Fogelstam, 1996).
De la misma manera, en la asistencia psiquitrica domiciliaria
se han realizado experiencias de tratar a pacientes graves en sus
propias casas o en familias de acogida (Shepherd, Muijen, Hadley y Goldman, 1996), en servicios sociales pblicos y en el seno
de organizaciones de beneficencia. Sin embargo, ciertos autores
recalcan que esas estructuras no tienen siempre una capacidad de

50

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

contencin suficiente, lo que ha contribuido a veces a la prdida


de su credibilidad (Roberts, 1995).
El gran nmero de artculos y libros que han sido dedicados
recientemente a estos abordajes dan testimonio del inters que incitan estos conceptos y prcticas. El informe de Piel y Roelandt
(Piel y Roelandt, 2001) al que fuera ministro francs de Sanidad
doctor Kouchner, recomienda aproximaciones de este tipo que
han sido probadas con xito por Roelandt en un sector de Lille
durante los ltimos veinticinco aos.
4. EL

ROL

DEL HOSPITAL PSIQUITRICO EN EL FUTURO

El reconocimiento del riesgo de cronicidad de los enfermos


psiquitricos tras su estancia en un hospital psiquitricp (hospitalismo) (Goffmann, 1961) y, ms recientemente, la poltica de
contencin de los costos, han conducido al intento de reintegrar
a la comunidad a numerosos pacientes que haban pasado largos
aos en hospitales psiquitricos, por el proceso, complejo y controvertido de la desinstitucionalizacin. En algunos pases, las.
leyes incluso prohiben hospitalizar los nuevos casos en los hospitales clsicos.
Durante la Segunda Guerra Mundial, la necesidad de acoger
un gran nmero de urgencias psiquitricas en los hospitales generales demostr la utilidad de poder disponer de medios no asilares para tratar numerosas enfermedades mentales. Por su parte,
los psiquiatras, como hemos visto anteriormente, se vieron obligadas, para afrontar esas urgencias, a dejar de lado la actitud pasiva que podan tener en su despacho en un gran manicomio o
en la cabecera de su paciente durante un psicoanlisis. Se tom
conciencia tambin de la importancia de realizar intervenciones
inmediatas en los casos de crisis graves.
En los aos 50, los progresos de la farmacologa y la utilizacin de instrumentos diagnsticos y teraputicos complejos, sumados a la voluntad de acortar la duracin de la ho'spitalizacin
de los enfermos, acentuaron el perfil mdico del psiquiatra sobre
todo en sus funciones de respnder eficazmente a las necesidades de los servicios de urgencia y de las unidades de corta estan-

DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS

51

cia. La exigencia de contencin de los costos ha condicionado


por otro lado un short-terminismo feroz (Campling y Dixon
Lodge, 1999 y Campling y Haigh, 1999). Todos esos elementos
han promovido la aparicin de una actitud optimista (lamentablemente excesiva) respecto a la evolucin de pacientes de quienes, a menudo, el psiquiatra no se hace cargo despus. Los psiquiatras que ejercen en hospitales psiquitricos monogrficos se
quejan a veces de la seleccin de los enfermos hecha por los servidos de los hospitales generales (psiquiatra a dos velocidades), sobre todo cuando se trata de centros universitarios, en donde esta
seleccin se justifica generalmente por razones ligadas a la enseanza y a la investigacin.
Hay que reconocer que, sin duda, la apertura de servicios de
psiquiatra en el conjunto de los hospitales generales, ha aproximado a la psiquiatra a las otras especialidades mdicas. Por otro
lado, el ingreso en un hospital general presenta para el enfermo la
ventaja de ser menos traumtico que una hospitalizacin en un
centro psiquitrico tradicional, ms estigmatizante.
Aunque en numerosos pases, sobre todo occidentales, se han
realizado grandes esfuerzos de cara a la desinstitucionalizacin de
los enfermos y a su regreso a la comunidad, una gran parte de las
camas de los hospitales psiquitricos continan siendo ocupadas
permanentemente por pacientes que presentan ms bien discapacidades sociales que enfermedades psiquitricas. En el futuro, una
gran parte de ellos debern poder vivir en establecimientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos
sociales ms que por los organismos de salud. Pero a pesar de ello,
existir siempre un cierto nmero de pacientes que padezcan de
psicosis funcionales crnicas, sndromes demenciales, etc. para
quienes sern necesarias hospitalizaciones prolongadas n hospitales psiquitricos, que debern ser entonces readecuados de
forma que puedan ofrecer actividades teraputicas eficaces. De no
ser as, ser indispensable crear nuevas instituciones que respondan a esas necesidades.
Es difcil modificar los hospitales psiquitricos tradicionales
debido a particularidades inherentes a su organizacin. Dos
modelos de organizacin (el de la institucin total y el de la
burocracia) han guiado los estudios llevados a cabo sobre el

52

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquitrico es un


modelo tpico de institucin total (Goffmann, 1961), responsable de restricciones graves en la libertad y en la existencia de
los pacientes.
El etiquetaje es una funcin bsica en la dinmica de esas
instituciones. El objetivo principal de la organizacin de un hospital psiquitrico es la vigilancia, puesto que los pacientes hospitalizados por largo tiempo terminan por no recibir ningn tratamiento. En esas instituciones, el conjunto de los pacientes tiende
a constituir grupos del tipo de los que Mara Cardine y Frutos
(citados por Jimnez Garca, 1985) llama grupos de tipo I o
grupos simbiticos de Bleger.
Es as como hemos llegado al punto de preguntarnos si se justifica el conservar los hospitales psiquitricos especializados. Es
verosmil que los hospitales psiquitricos sigan teniendb un cierto
rol en el futuro (Guimn, 1998). Primeramente, como un lugar
de proteccin del paciente mismo (asilo), en el caso de que sus
mecanismos de lucha para la supervivencia en un mundo cada
vez ms conflictivo no sean suficientes. En segundo lugar, con un
rol teraputico para un cierto nmero de paCientes especiales,
cuyo estado exige la conjuncin de una serie de formas de tratamiento dentro de un medio determinado, realizable nicamente en algunos centros psiquitricos especializados, difciles de
poner en prctica en un hospital general. Es evidente que, si debe
continuar existiendo al margen de su rolcustodial, el hospital psiquitrico debe enfrentarse a una serie de reformas que lo hagan
un verdadero instrumento teraputico. Una cierta tendencia a
prolongar de manera excesiva las estancias es frecuente en este
tipo de unidades, puesto que el personal tiene ya una orientacin
teraputica marcada por los otros enfermos del hospital y por el
hecho de que los hospitales llamados monogrficos tienen una
organizacin que tiende a la burocratizacin lo que enlentece su
funcionamiento.

DEL GRUPO A LA INSTITUCIN: LOS MEDIOS TERAPUTICOS

53

5. EL FUTURO DE LA TERAPIA DE MEDIO


Las comunidades teraputicas han tenido dificultades para sobrevivir dentro de un ambiente medicalizado y de contencin de
los costos prevalente en la mayora de los pases occidentales
(Schimmel, 1997). Sin embargo, este tipo de abordaje debera ser
un antdoto contra algunos efectos negativos del managed tare.
Efectivamente, los pacientes psiquitricos graves (incompetentes,
suicidas, dependientes), que padecen de un sentimiento de profunda inseguridad, seguirn necesitando una terapia intensiva a
largo plazo y debemos mostrarnos reticentes frente a los intentos
de reduccin o de dilucin de los servicios que les ofrecemos
(Campling y Dixon Lodge, 1999). Un proceso de formacin de
acuerdo con los principios de las comunidades teraputicas debe
fomentar el crecimiento y la diferenciacin de los pacientes y
evitar el endoctrinamiento y la infantilizacin que son tpicas de
la formacin mdica pero tambin de la psicoanaltica (Campling y Haigh, 1999).
Durante estos ltimos aos, la filosofa de las comunidades
teraputicas se ha extendido sobre todo en las instituciones a medio camino. Sin embargo, la comunidad teraputica de hospitalizacin seguir teniendo inters puesto que combina el tratamiento socioteraputico, el tratamiento psicoteraputico y las
ventajas del contexto de hospitalizacin (Shimmel, 1997); se ha
mostrado til adems en el tratamiento del trastorno de la personalidad de tipo borderline (Guimn, 1999) y para la rehabilitacin de ciertos delincuentes. Hay que avanzar en la investigacin
para evaluar su eficacia frente a otros grupos diagnsticos pero
parece ser que este abordaje intensivo, que permite la regresin
teraputica a la vez que atena la regresin conductual antiteraputica, puede ser muy apropiado para los pacientes psicticos
que han sido muy resistentes al tratamiento por otros medios
(Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994). Para Ciompi, que ha desarrollado durante los ltimos veinte aos el concepto de integracin psico-sociobiolgica de la lgica del afecto en la terapia
de la esquizofrenia (Ciompi, 1997), un abordaje teraputico innovador basado en un estilo de asistencia y en la creacin de un

54

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

ambiente que favorezca la relajacin emocional es particularmente til para esos pacientes.
El acceso a un tratamiento comunitario teraputico de calidad seguir siendo esencial para ofrecer una atencin psiquitrica
completa. Pero cabe recalcar la necesidad de calidad puesto
que, como lo demuestran ciertos estudios (Isohanni y Nieminen,
1990, 1992), la falta de participacin o la pasividad de los pacientes estn asociadas principalmente a ciertas caractersticas del
programa, tales como la calidad de la poltica de la sala. De esa
manera se ha podido constatar que cuando el programa es bueno,
la participacin y el compromiso son mejores. Es por lo tanto indispensable mejorar los programas teraputicos y las habilidades
de los lderes. Se ha demostrado en un estudio (Nieminen y cols.,
1994) que los pacientes que obtenan un mejor resultado a medio
plazo haban permanecido generalmente de diez a veinte.das ms
en el hospital que los pacientes que evolucionaron peor.
Hay que estar igualmente atentos al hecho de que la aparente
falta de distancia profesional entre pacientes y profesionales,
propia de las comunidades teraputicas, puede favorecer ciertas
prcticas contrarias a la tica. No obstante, es tambin cierto que
la naturaleza misma del contacto cercano entre profesionales y
pacientes puede ser un medio productivo para generar un sistema de valores en los pacientes, siempre que el personal sea bien
consciente de los peligros inherentes a ello e incorpore las garantas adecuadas (Whiteley y Collis, 1987).

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ABANICO DE LAS ACTIVIDADES


DE GRUPO

1. TIPOLOGA DE LAS ACTIVIDADES GRUPALES

Se observan en la actualidad gran variedad de actividades de


grupo en el contexto de las instituciones que se ocupan de la
salud mental. Se podra proponer una tipologa de esas actividades de acuerdo a diferentes parmetros: finalidad, diagnstico de
los participantes, abordaje teraputico, lugar en donde se desarrollan, tamao del grupo, duracin del tratamiento, etc. Tendramos entonces una lista que permitira identificar quin hace
qu para quin en el campo de los grupos pero que comprendera ms de un centenar de actividades y que sera de poca utilidad
clnica.
1.1. Parmetros tericos
Una clasificacin de las psicoterapias segn su mecanismo de
accin conduce a una tipologa que va desde un punto extremo
ocupado por aquellas que buscan obtener el insight, por medio de
la comunicacin verbal, hasta otro punto extremo ocupado por
las terapias basadas en las experiencias corporales, pasando por la
interaccin, la cognicin y el condicionamiento conductual . En
una clasificacin de acuerdo a los objetivos que se proponen alcanzar, se pueden distinguir las que buscan disminuir el nivel de excitacin del sistema nervioso (meditacin, entrenamiento autgeno,
relajacin); las que buscan eliminar los sntomas (conductuales, su-

60

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

gestivas, hipnticas) y a mejorar la adaptacin social (cumplimiento de tareas, adopcin de roles); las que persiguen el autoanlisis y la modificacin de la personalidad (terapias psicoanalticas); y aquellas que buscan estimular la expresin de las emociones
(Geitalt Therapy, Scream Therapy, psicodrama).
Las psicoterapias se basan por otra parte en orientaciones tericas diferentes. Se constata que ciertos procedimientos psicoteraputicos actuales provienen del psicoanlisis y utilizan teoras
de la personalidad cercanas a las de Freud: psicoterapia dinmica
breve, psicoterapia basada en la relaciones objetales, psicoterapia
del desarrollo, psicoterapia del self y, en gran medida, las terapias
gestlticas, las transaccionales y la logoterapia. Otras proponen
modelos tericos originales: conductismo, terapia familiar sistmica, terapia centrada en el paciente. Muchas no son ms que
tcnicas en bsqueda de una teora: terapia de lo real, terapia racional-emotiva y terapia primaria. Algunas, como los seminarios
Erhard, no pretenden en realidad ser terapias ni poseer una base
terica propia y se contentan con ofrecer simplemente experiencias de desarrollo personal.
Una investigacin que realizamos entre los terapeutas grupales suizos que describimos ms ampliamente en el apartado 2.2.,
arroja datos de inters sobre sus orientaciones tericas y practicas
(Ehrensperger, 2002).
1.1.1.

Extensin de los diferentes modelos tericos


entre los psicoterapeutas de grupo

Interrogados sobre la orientacin terica segn la cual conducen su grupo principal, seis de cada diez terapeutas indican una
sola referencia. Sin embargo, para cuatro de cada diez terapeutas
las referencias utilizadas son mltiples.
Si intentamos clasificar los grupos segn la orientacin terica
que utilizan, aparecen diferentes configuraciones. Ce mpararemos
a continuacin los diferentes grupos de tendencia terica nica,
as como una categora de grupos con referencias mltiples. Los
grupos de orientacin nicamente psicoeducativa, mnimamente
representados, no han sido descritos.

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

61

1.1.2. Grupos conducidos con una orientacin terica nica


Los grupos conducidos segn una orientacin solamente psicodin.mica (22,3% del total) son de larga duracin (74,0% contra
29,3% de los otros grupos, p < 0,001); se llevan a cabo sobre todo
en servicios ambulatorios (31,5 contra 21,3%, p < 0,05)
y son a menudo conducidos por psiquiatras (33, 3% contra
19,9%, p < 0,01). En las tres cuartas partes de los casos, comprenden pacientes con diagnsticos diversos, entre ellos pacientes con
trastornos de la personalidad (50,9% contra 31,1b/0, p < 0,001),
trastornos de ansiedad (48,1% contra 31,4%, p < 0,01) y psicosis
(21,3% contra 12,2%, p < 0,05). Un poco ms de un cuarto de
esos grupos se dirigen a nios (27,4% contra 15,3%, p < 0,01). La
presencia de familias es poco frecuente (9,3% contra 38,6%,
p < 0,001).
Los grupos que son conducidos nicamente bajo una orientacin cognitivo-conductista (13,2%) son de duracin corta
(73,8% contra 57, 8%, p < 0,05) y compuestos por adultos (90,5 %
contra 77,9%, p < 0,05), tienen lugar en los servicios ambulatorios (34,4% contra 21,9%, p < 0,05) y ms a menudo en la Suiza
francesa (51,6% contra 32,4%, p < 0,01). El 60% de ellos estn
compuestos por pacientes con un diagnstico nico, sin que aparezca una categora nosolgica dominante.
Los grupos con orientacin nicamente sistmica (9,7%)
son ms frecuentemente de duracin corta (82,5% contra
57,8%, p < 0,01) y se dirigen a menudo a adolescentes (38,6%
contra 15,9%, p < 0,001), con la participacin de la familia
(76,6% contra 27,2%, p < 0,001). Se llevan a cabo de preferencia en locales no-mdicos o no-psiquitricos (23,4% contra
11,4%, p < 0,05).
Los grupos de orientacin humanista (7,0%) son casi siempre
conducidos por psiclogos (94,1% contra 75,8%, p < 0,05) y a
menudo en prctica privada (47,1% contra 27,1%, p < 0,05). No
presentan ninguna especificidad en relacin con la edad de los
pacientes a los cuales se destina o con su diagnstico, aparte de
una frecuencia un poco ms elevada del diagnstico de abuso de
sustancias (38,2% contra 21,1%, p < 0,05).

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

62

1.1.3.

Grupos con orientaciones tericas mltiples

Los grupos con orientaciones mltiples (40,5% del total) se


caracterizan por una duracin generalmente corta (72,4% contra
52,2%, p < 0,001); se llevan a cabo poco en los servicios ambulatorios (18,4% contra 27,1%, p < 0,05), e implican a menudo a
las familias (45,9% contra 22,6%, p < 0,001).
De hecho las diferencias tericas entre los terapeutas son menos numerosas que las similitudes. No es sorprendente que hoy
en da sea posible observar una tendencia convergente de las diferentes orientaciones en psicoterapia grupal yendo hacia un modelo genrico, como lo veremos en el apartado del captulo quinto.
Describiremos igualmente en sucesivos captulos los diferentes programas grupales que son ofrecidos en diversos lugares asistenciales.
1.2. Parmetros tcnicos
Tratando de resumir los parmetros tcnicos,, la primera gran
distincin que se puede hacer se refiere al calificativo psicoteraputico que se atribuye a algunas de esas actividades. Si la psicopatologa es la ciencia que estudia las perturbaciones de la conducta y de la experiencia del ser humano, las psicoterapias
deberan ser definidas como los abordajes destinados a mejorarlas.
La psicoterapia, para poder ser llamada as, deber ser llevada
a cabo por especialistas que hayan adquirido el conocimiento de
una teora, tanto sobre la gnesis de los trastornos como, sobre los
mecanismos implicados en su modificacin y que traten de prever y de evaluar los resultados de su intervencin. Una psicoterapia de grupo debera adscribirse a uno o varios modelos tericos (psicodinmico, cognitivo, psicoeducativo, etc.). Los grupos
deben ser conducidos por psicoterapeutas (mdicos, psiclogos u
otros) que tengan una formacin de grupo y que sean adems capaces de evaluar los resultados de su trabajo.
Otro tipo de acti .ridad ha sido constituida por lo que Foulkes ha
llamado trabajo grupal (group work), que comprende la mayora
de los grupos realizados en los servicios pblicos (Foulkes, 1948).

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

63

Los conductores son personas que trabajan en el mbito de la salud


mental con diferentes formaciones: enfermeros, psicomotricistas,
ergoterapeutas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a
su prctica son variables y su formacin respecto al trabajo de
grupo tambin. El trabajo grupal permite al paciente retomar
contacto con una realidad exterior, a menudo olvidada en el momento de las crisis, a travs de diferentes medios (expresin artstica, escucha de msica, higiene personal, etc); la nocin de placer es reencontrada y a menudo trabajada. El cuerpo es tomado
en cuenta sobre todo durante los grupos de psicomotricidad. Los
aspectos sociales son igualmente tratados.
Un tercer conjunto est formado por actividades didcticas realizadas en grupo (grupos de lectura, de sensibilizacin, de encuentro, de supervisin), dirigidos a la formacin de aquellos que
estn a cargo de los tratamientos y que pueden tener un componente analtico de fondo.
Desde el punto de vista de su composicin, los grupos de pacientes pueden ser heterogneos u homogneos, en funcin de las
caractersticas sociodemogrficas y de los diagnsticos de los participantes, los cuales pueden ser diferentes o similares. Un grupo
multifarniliar en un centro pblico ambulatorio y un grupo de
pacientes esquizofrnicos crnicos en un hospital seran ejemplos
del primer tipo; en cambio, un grupo de psicoterapia grupal analtica ambulatoria estara compuesto, de manera mixta, por pacientes heterogneos en cuanto al diagnstico pero homogneos
en lo que respecta a las variables sociodemogrficas (edad, sexo,
niveles cultural y econmico, etc.).
En lo que concierne al diagnstico que presentan los participantes, es posible seguir las categoras propuestas por ciertos autores (De Rubeis y Crits-Christoph, 1998) en el campo de los estudios sobre la eficacia de las psicoterapias. Efectivamente, han
reagrupado los diagnsticos psiquitricos, no geritricos, de
acuerdo a la nomenclatura del DSM-IV, en diez problemas clnicos: trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno
obsesivo-compulsivo, agorafobia, trastorno de pnico (con o sin
agorafobia), trastorno de estrs postraumtico, trastorno de depresin mayor, esquizofrenia, abuso y dependencia al alcohol y
las drogas. Nosotros proponemos reagrupar los seis primeros pro-

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MANUAL DETERAPIAS DE GRUPO

blemas en trastornos de ansiedad y aadir los trastornos de alimentacin, los trastornos de personalidad y los trastornos
psicogeritricos. Llegamos as a siete grupos de problemas que
retomaremos a lo largo de esta obra.
Existen grupos pequeos que se renen solos (grupos sin lder) y que tienen una finalidad de autoayuda, como los de Alcohlicos Annimos, etc. Sin embargo, la mayora de los grupos son dirigidos por uno o dos conductores. En este ltimo
caso, los dos pueden actuar como coterapeutas o uno de ellos
puede actuar como simple observador y se queda en general en
silencio.
Los grupos son llamados cerrados si no se acepta la entrada
de nuevos miembros una vez que han sido constituidos (una psicoterapia breve para pacientes con trastornos de pnico, por
ejemplo); abiertos si miembros nuevos pueden entrar libremente
(grupos staff pacientes en una unidad de corta estancia); y lentamente abiertos si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el
conductor lo juzgue necesario (grupo de psicoterapia grupal ambulatoria). Por otra parte, existen diferencias entre los grupos con
relacin a su duracin, como lo veremos en el captulo noveno.
2. ENCUESTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO
El trabajo de los profesionales de la salud mental se ha modificado de manera sustancial durante los ltimos treinta aos. Una
de las modificaciones ms visibles reside, sobre, todo para los psiquiatras, en el hecho de haber tenido que pasar de una relacin
dual privilegiada, en la intimidad de su consultorio (sobre todo
en la prctica privada pero tambin en las instituciones pblicas),
al establecimiento de una relacin con otras personas cercanas al
paciente: el cnyuge, la familia, una parte de la red social, diferentes profesionales que se hacen cargo.
Consecuentemente, se han desarrollado ciertas tcnicas de
psicoterapia grupal sobre todo en las instituciones Pblicas. Una
encuesta realizada en Alemania en los servicios hospitalarios pona en evidencia el vasto espectro de las orientaciones y de las
prcticas de grupo (Mattke y cois., 1996). Otras encuestas reali-

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

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zadas en Estados Unidos, Suiza y Espaa dan un cuadro ms


completo de la situacin.

2.1. La situacin en los Estados Unidos


Ejemplo 12: Estados Unidos (Dies, 1992)
Robert Dies realiz un estudio entre clnicos experimentados de la American Group Psychotherapy Association que expresaron su opinin personal sobre su modo de prctica y sobre los principales modelos existentes en psicoterapia grupal
(Dies, 1992).
El anlisis de las respuestas muestra diferencias estadsticamente significativas entre los diferentes parmetros utilizados por
los clnicos de orientacin psicoanaltica y aquellos de orientacin
cognitivo-conductista. Los primeros trabajan con pacientes ms
difciles, en un encuadre ms estricto que requiere el control de
los lmites (asistencia, abandonos) y se interesan ms en la comunicacin no verbal, en la interpretacin y en los procesos grupales (resistencias, ataques contra el lder, creacin de chivos expiatorios, etc.). En la misma lnea, slo 30% de los terapeutas
cognitivo-conductistas dicen interesarse en la transferencia y en la
contra-transferencia en comparacin con 88% de los clnicos de
orientacin analtica, y slo 20% tiene en cuenta los procesos
grupales latentes (en comparacin con el 82% de los analticos).
Los cognitivo-conductistas, en cambio, subrayan el encuadre
cognitivo, la facilitacin del feedback, la designacin de objetivos,
y estimulan la prctica conductista, el role playing, la evaluacin
de los progresos del paciente y la generalizacin de los aprendizajes en la vida cotidiana.
Por el contrario, las diferencias entre los terapeutas de orientacin analtica y los que tienen un abordaje interpersonal son pocas y menos significativas. Efectivamente, slo se pueden observar
algunos aspectos ms marcados en estos ltimos (insistencia sobre
la cohesin grupal y sobre la franqueza del terapeuta, por ejemplo). Son en conjunto bastante similares a aquellos que tienen
una tendencia analtica (particularmente la psicoterapia interpersonal psicodinmica [Shapiro y cols., 19941) y es la razn por
la cual nosotros agrupamos estas dos categoras de terapeutas en
el resto de esta obra.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

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Los otros dos grandes modelos aceptados actualmente son los


modelos educativo y sistmico. Aparte de para la terapia de familia, pocos terapeutas reconocen el haberse inspirado en la orientacin sistmica para su prctica grupal.
Nosotros hemos realizado dos encuestas en Suiza y en Espaa
que permiten establecer un catlogo no exhaustivo de los grupos
existentes en esos pases y que permite ciertas consideraciones de
conjunto que se pueden generalizar hasta cierto punto para las actividades de grupo en general.
2.2.

La prctica grupal de los psiquiatras en Suiza

Ejemplo 13: La situacin en Suiza (Goerg y cols., 2001)


Existen ciertas informaciones acerca de la extensin de la
prctica grupal de los psiquiatras en Suiza, que provienen de un
estudio cuyos principales resultados han sido ya publicados (Guimn y cols., 1997; 1998a; 1998b). Interrogados sobre los diferentes tipos de tratamientos que utilizan, un cuarto de los psiquiatras en total (26%, n = 247) indican (en porcentaje no
exclusivo) que practican terapias de grupo, ya sea grupos de inspiracin analtica (17%) o grupos que se inscriben dentro de
otras orientaciones tericas (15%).
De acuerdo con estos datos, los psiquiatras que utilizan terapias
de grupo no se diferencian de aquellos que no las practican en cuanto
a edad, sexo y regin de Suiza en la cual estn establecidos. No se diferencian tampoco en cuanto a su adhesin a los modelos tericos
ms importantes en psiquiatra. Se constata sin embargo que trabajan
ms frecuentemente en institucin (55% respecto a 26% para aquellos que no hacen terapias de grupo) y menos en prctica privada.
Por otra parte, la encuesta que hemos mencionado en los
apartados 1.1.1., 1.1.2. y 1.1.3. da informaciones complementarias sobre la prctica grupal (Goerg y cols., 2002).
Un breve cuestionario (que consista en preguntas relativas a
los terapeutas y a las caractersticas del principal grupo que conducen actualmente) fue enviado por correo a los psiquiatras
miembros de la sociedad suiza de psiquiatra y a loe psiclogos
miembros de la federacin suiza de psiclogos. Entre ms de
1.100 cuestionarios que fueron rellenados (tasa de respuesta
de 18%), 533 terapeutas (54,3%) indicaban que practicaban la
psicoterapia de grupo en el momento de la encuesta.

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

Los grupos que esos terapeutas animan son casi siempre pequeos de tamao, compuestos de menos de 12 participantes (90%). Constan de adultos (81%), ms rara vez de nios (17%)
o de adolescentes (17%) y excepcionalmente de personas ancianas (7%). En 6 de cada 10 casos, aquellos grupos se inscriben en
una duracin ms bien corta (crisis, < de 8 sesiones: 11, 6%;
breve, entre 8 y 30 sesiones: 48,4%) y 40% de entre ellos son de
larga duracin. Los diagnsticos mencionados con ms frecuencia son los trastornos depresivos (35%), ansiosos (33%) o de personalidad (33%), seguidos de los trastornos alimenticios y de los
problemas relacionados con el abuso de sustancias (21% cada
uno). En tres de cada diez casos aquellos grupos se dirigen a padres o a familias. La mayora de los grupos mencionados tienen
un objetivo teraputico puesto que slo 6,9% de ellos son grupos
de formacin para mdicos (por ejemplo, los grupos Balint) y sobre todo profesionales de la salud mental.
Las actividades de grupo se desarrollan en los servicios psiquitricos pblicos (46,2%).: hospitales psiquitricos (17,9%),
servicios ambulatorios (24,0%) y hospitales de da (4,3%). Otros
contextos aparecen menos frecuentemente como los hospitales generales (8,6%) u otros servicios o instituciones como hogares, asociaciones, servicios de orientacin para los jvenes, etc. (14,4%).
Hay que recalcar de todas maneras que tres de cada diez grupos se
llevan a cabo en consultorios privados.
Los psiclogos representan la mayora de los psicoterapeutas
de grupo (76%), mientras que los psiquiatras no representan sino
un poco menos que un cuarto de ellos. Las mujeres estn ligeramente sobrerrepresentadas (57,4%) y la edad promedio de los sujetos es de cuarenta y cuatro aos. stos mencionan una experiencia profesional de alrededor de catorce aos en promedio. La
mayora de los psicoterapeutas de grupo (90%) poseen una formacin en este campo, de alrededor de cuatro aos en promedio.
Los terapeutas consagran en promedio, aproximadamente 3 horas y media por semana a las psicoterapias de grupo. Menos de la
mitad de ellos pasan hasta dos horas por semana en tales actividades, un poco menos de un tercio pasan de dos a cuatro horas y
menos de un cuarto ms de cuatro horas.
Los psiquiatras aparecen con un perfil psicodinmico ms
marcado que los psiclogos (53,1% versus 39,1%, p < 0,05), pero
tambin netamente menos sistmico (23,0% versus 37,5%,
p < 0,01) o humanista (4,4% versus 17,6%, p < 0,001). Son en

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

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conjunto menos eclcticos, puesto que menos del 25% de ellos


mencionan varias orientaciones tericas frente a ms del 40% de
los psiclogos (23,9% versus 42,7%). Los psiquiatras se encargan
ms que los psiclogos de grupos que constan de adultos (90,8%
versus 77,8%, p < 0,001) mientras que los psiclogos intervienen
mucho ms frecuentemente en grupos de adolescentes (19,4%
versus 10%, p < 0,05) y sobre todo de nios (21,2% versus 2,5%,
p < 0,001). Los diagnsticos y el tamao de los grupos son similares en las dos profesiones pero la duracin de los grupos dirigidos por los psiquiatras es, en general, ms larga que aquella de los
grupos animados por los psiclogos (49,1% versus 37%, p < 0,05).
Los psiquiatras dirigen grupos en consulta privada ms frecuentemente que los psiclogos (39,3% versus 28,1%, p < 0,05) o en
hospitales generales (15,4% versus 6,5%, p < 0,01), mientras que
los psiclogos lo hacen ms frecuentemente en otros sitios tales
como los centros de consejo o de orientacin (17,8% versus 3,4%).

2.3.

La prctica grupal de los psiquiatras en Espaa

Ejemplo 14: La situacin en Espaa (Ehrensperge- y cols., 2001)


Una encuesta que habamos realizado entre todos los psiquiatras espaoles sobre sus actividades clnicas y orientaciones tericas mostraba que las prcticas grupales se encontraban presentes
en una parte no despreciable de ellos.
Por otra parte, enviamos un cuestionario anlogo al que hemos descrito en el apartado 2.2. a los miembros de la Federacin
Espaola de Psicoterapeutas, que reagrupa terapeutas individuales y de grupo que llevan a cabo prcticas segn orientaciones tericas variadas (Ehrensperger y cols., 2002). De las 236 respuestas (26%) nos hemos quedado solamente con los 161 cuestionarios provenientes de terapeutas que practican terapias de grupo.
Las mujeres estn ligeramente ms representadas que los
hombres (54,5% versus 45,6%). Los psiclogos representan ms
de la mitad de los terapeutas que animan Oupos (55,3%) y los
psiquiatras ms de un cuarto (28,6%). El tercer subgrttpo de terapeutas, menos importante cuantitativamente, est compuesto
principalmente por mdicos no psiquiatras y por trabajadores sociales (16,1%). Los psicoterapeutas de grupo son en su gran mayora (80%) mayores de cuarenta aos.

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

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Un poco menos de la mitad trabajan en el sector privado exclusivamente, un poco ms de un cuarto en el sector pblico y
otro cuarto, a la vez en el sector privado y en el pblico. La tendencia a practicar en el sector privado exclusivamente es mucho
ms marcada en los terapeutas de ms de cincuenta aos que en
los ms jvenes (67,3% versus 37,8%). La mayora de esos terapeutas tienen una experiencia profesional de larga duracin, superior a diez aos en ms de 9 de cada 10 de ellos.
La duracin de la formacin en terapia de grupo es superior
a tres aos para la mayora de ellos. El tiempo semanal dedicado
a la te- rapia de grupo no excede el 30% en la mayora de los casos.
En promedio, los terapeutas pasan aproximadamente cinco horas
y media por semana en actividades de grupo.
Los grupos estn formados especialmente por adultos
(85,4%). Los grupos compuestos por nios o por adolescentes
son escasos (14,6%). Los grupos pequeos son ms frecuentes (74,2%) que los ms grandes. Los grupos ms frecuentes (67,5%)
son los largos (> 30 sesiones). Los grupos breves son menos habituales (28,0%) y los grupos de crisis, muy escasos (4,5%). Los tratamientos tienen lugar en el sector ambulatorio (35,9%), en las
estructuras intermedias como los hospitales de da (33,3%), en
los hospitales generales y psiquitricos (11,7%) y en prctica privada (19,0%). Los grupos que tienen lugar en los hospitales y en
las estructuras ambulatorias son ms a menudo conducidos por
psiquiatras (45,2%) que aquellos que tienen lugar en las estructuras intermedias (15,7%) o en privado (13,8%). Tienen tendencia a ser pequeos (menos de 12 participantes en 90% de los casos) y es entre ellos que se encuentran los escasos grupos que
hacen referencia a la crisis. Los grupos de las estructuras intermedias, como los que se llevan a cabo en el sector privado, son
ms a menudo conducidos por psiclogos (65% en ambos casos versus 43,8% en los grupos hospitalarios o ambulatorios). Eh nmero de participantes, particularmente en las estructuras intermedias, puede ser superior a 12.
Pasamos a realizar algunas reflexiones sobre los resultados de esta
encuesta que tienen importancia a la hora de planificar los servicios
psiquitricos.

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

3. HACIA UNA TIPOLOGA DE LAS ACTIVIDADES GRUPALES

De las encuestas comentadas se pueden sacar conclusiones respecto a la tipologa real, sobre el terreno, de las actividades grupales.

3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal


La distincin hecha por Foulkes entre trabajo grupal y psicoterapia grupal se encontr en ambas encuestas.
El trabajo grupal est directamente relacionado con el hospital
y con los pacientes en crisis. La mayora de los grupos en el hospital psiquitrico y en las estructuras intermedias se hacen con la
ayuda de mediadores. stos grupos permiten a los pacientes conectarse con la realidad exterior y estructurar sus jornadas. Los
mediadores utilizados para esos grupos as como sus teoras subyacentes son muy diferentes y variadas (por ejemplo, msica, arte,
psicomotricidad, etc.). Se trata claramente en estos casos de trabajo grupal.
En las estructuras intermedias aparecen ya grupos de psicoterapia, cuyas teoras subyacentes son analtica, sistmica o cognitiva. Es este tipo de grupo el que encontramos con ms frecuencia en los servicios ambulatorios y, en todo caso, en la prctica
privada.
Las encuestas revelaban, tanto en Espaa como en Suiza
(Ehrensperger y cols., 2002 y Goerg y cols., 2002), tres tipos de
terapeutas: psiquiatras, psiclogos y otros (mdicos generalistas,
trabajadores sociales, etc). Los terapeutas trabajan en sectores de
asistencia diferentes de acuerdo a su edad. Cuando son jvenes, su
prctica es generalmente en el sector pblico; cuando envejecen,
sta se deplaza hacia el sector privado o hacia una combinacin
pblico-privado. Los terapeutas dedican en general menos
del 30% de su tiempo de trabajo a las actividades de grupo.
La gran mayora de los terapeutas espaoles hace referencia a
un modelo terico psicodinmico. La teora sistmica viene en
segundo lugar y las orientaciones cognitivo-conductistas estn

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

71

poco representadas., En Suiza existe, entre aquellos que tienen


actividades de grupo, una mayor diversidad de referencias tericas y una orientacin psicodinmica menos pronunciada que lo
que se observa en Espaa. Si el 42% de los terapeutas suizos
mencionan una referencia psicodinmica versus 69% en Espaa,
manifiestan en cambio, menos frecuentemente orientaciones sistmica (34% versus 25%) y sobre todo cognitivo-conductista
(31% versus 6%) .
As, en Suiza, se observa una tendencia ms eclctica puesto
que cuatro de cada diez terapeutas se refieren a varias orientaciones tericas, frente a slo dos de cada diez terapeutas en Espaa.
Como los terapeutas suizos son ligeramente ms jvenes que los
espaoles y el reclutamiento para las dos encuestas no es el
mismo, la pregunta de si nos hallamos ante tradiciones tericas
diferentes o ante una evolucin del pensamiento en materia de
terapia de grupo permanece abierta.
Las caractersticas del grupo ms frecuentemente representado son las siguientes: se trata de grupos de adultos, su tamao
es pequeo y su duracin larga; pueden llevarse a cabo en servicios ambulatorios, estructuras intermedias o en el sector privado.
Como esos grupos estn vinculados de manera predominante a la
teora psicodinmica, coinciden con la definicin de la literatura
para los grupos psicodinmicos slow open. Esos grupos son un
poco ms a menudo conducidos por psiquiatras.
En lo que se refiere a las terapias de familia, se trata, segn las
encuestas, de pequeos grupos, de duracin inferior a treinta sesiones que tienen lugar de manera ambulatoria y en estructuras
intermedias. La teora subyacente es la sistmica solamente en un
tercio de casos y son conducidos ms bien por psiclogos.
Para terminar, los grupos grandes, mucho menos frecuentes y
compuestos casi siempre por adultos, se encuentran sobre todo
en estructuras intermedias.
Parece difcil poner en evidencia una tipologa exhaustiva de
las diferentes terapias de grupo utilizadas en Espaa y en Suiza
puesto que numerosos grupos estn compuestos por participantes con diagnsticos diferentes, de edades a veces diversas y que
son dirigidos a menudo segn varias orientaciones tericas. Se
puede diferenciar un grupo, definido por uno de los criterios re-

72

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tenidos (talla, duracin, lugar, edad de los participantes, diagnsticos, orientacin terica) del conjunto de los otros grupos
que no presentan esta modalidad del criterio. Por ejemplo, si tomamos en consideracin la edad de los participantes de un
grupo, podemos indicar los rasgos tpicos que diferencian los
grupos compuestos por adultos de aquellos compuestos por adolescentes.
Al comparar los grupos compuestos por pacientes de una
cierta categora de edad con los grupos que no estn compuestos
por pacientes de esa edad, se observa que los grupos compuestos
por nios son muy poco frecuentes; por lo tanto, no los describiremos en este texto.
Los grupos compuestos por adolescentes son sobre todo grupos de duracin breve (78,2% versus 55,6% para los grupos que
no estn compuestos por adolescentes, p < 0,001), conducidos
con una orientacin sistmica (60% versus 28,5%, p < 0,001),
mientras que la orientacin cognitivo-conductista es poco presente
(23,5% versus 37,8%, p < 0,05). Dirigidos frecuentemente por
psiclogos (87,1% versus 75,1%, p < 0,05) se llevan a cabo a menudo en lugares como instituciones sociales, servicios educativos, etc.
(25,9% versus 10,1%, p < 0,001). El diagnstico de trastornos alimenticios est sobrerrepresentado (35,3% versus 19,4%, p < 0,01).
Algunos de esos grupos sern abordados en los captulos siguientes.
Los grupos compuestos por personas ancianas tienen lugar a
menudo en d hospital psiquitrico (39,5% versus 15,9%, p < 0,001)
y muy poco en consulta privada (13,2% versus 30,5%, p < 0,05),
funcionan a menudo bajo una referencia cognitivo-conductista
(52,6% versus 33,0%, p < 0,05) y para pacientes deprimidos
(55,3% versus 37,0%, p < 0,05). Se darn algunos ejemplos en
diferentes captulos de esta obra.
La gran mayora de los grupos atae a pacientes adultos: se trata de
grupos de duracin breve (63,0% versus 47,3%, p < 0,01), que tienen
lugar a menudo en la consulta privada (33,3% versus 12,5%,
p < 0,001) y menos en servicios ambulatorios (19,2%.versus 42,7%,
p < 0,001) o en instituciones no mdicas (11,2% versus 19.8%,
p < 0,05). La orientacin cognitivo-conductista est sobrerrepresentada (40,0% versus 16,7%, p < 0,001), mientras que la orientacin psicodinmica, si bien muy presente, est ms bien subrepresentada

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

73

(41,6% versus66,1%, f < 0,001). Los pacientes tienen a menudo diagnsticos de depresin (41,9% versus 25%, p < 0,01), trastornos de alimentacin (24,5% versus 13,5%, p < 0,05) o ahuso de sustancias
(26,9% versus3,1%, p < 0,001). Son generalmente psiquiatras (25,9%
versus 10,4%, p < 0,01) quienes dirigen esos grupos, ms frecuentes en
la Suiza alemana (67,7% versus 53,1%, p < 0,05). La mayora de las
descripciones de este libro se refieren a grupos de este tipo de edad.
Bibliografa
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- Therapeutic practice profiles, theoretical models and representations of the psychiatry of Swiss psychiatrists, Schweiz. Arch. Neurol.

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MATTKE, D.; TSCHUSCHKE, V.; GREVE, W; RUDNITZIU, G. y WOLPERT, E.,


Gruppenpsychotherapie in der Psychiatrie Ergebnisse einer Pilotstudie und Perspektiven, Psychiatr. Prax., 1996, 23, pgs. 126-131.

CAPTULO CUARTO

TRABAJO CRUPAL
EN LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA

La responsabilidad de los profesionales de la salud mental no


se limita a los enfermos, sino que incluye a la poblacin sana, entre la que se intenta aumentar la salud mental y detectar cualquier
signo de anomalas que puedan alertar sobre la existencia de una
enfermedad. Esto exige la utilizacin de mtodos diversos para
completar los del psiquiatra clnico, siendo de capital importancia la sensibilizacin de los profesionales a todos los fenmenos
grupales inherentes al funcionamiento de una comunidad.
1. Los GRUPOS EN LA PREVENCIN
Los programas de prevencin primaria (la ms genuinamente llamada prevencin) intentan, a partir de los datos epidemiolgicos, disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchando contra las condiciones sociales estresantes o
potencialmente dainas.
En la prktica, actualmente hay que contentarse con Medidas
tales como realizar campaas para disminuir el consumo de sustancias adictivas, mejorar los hbitos higinicos, aumentar la deteccin de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia,
por ejemplo) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfermos y los tratamientos psiquitricos. Todo ello se realiza frecuentemente a travs de grupos.

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Ejemplo 15: Grupos psicoeducativos


Los grupos psicoeducativos son particularmente utilizados en
los programas de prevencin primaria, en actividades tales como las
realizadas con los futuros padres para la prevencin de trastornos
prenatales, en la sensibilidad realizada en los maestros o en los trabajadores de guarderas infantiles. En poblacin adulta se realizan
grupos para aumentar la resistencia al estrs y en los ancianos para
enfrentarse mejor a la soledad y el tedio mediante actividades para
evitar el ocio con su correspondiente sensacin de inutilidad, etc.
La estrategia en la prevencin secundaria se centra en la actuacin sobre sectores de la poblacin que presentan un alto
riesgo. Por ejemplo, como los hijos de esquizofrnicos tienen riesgo
elevado para diversos trastornos psiquitricos, en algunos sistemas asistenciales se realizan programas grupales con individuos o
familias particularmente vulnerables.
Los programas de prevencin terciaria (llamados clsicamente de rehabilitacin) van dirigidos a reducir el ndice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales
y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir
a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la organizacin de servicios de rehabilitacin para el perodo postura para
evitar que el paciente, al finalizar su hospitalizacin, encuentre que
la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales programas
de rehabilitacin se realizan mediante actividades grupales que incluyen clubes de ex pacientes, hospitales de da, de noche y de fin
de semana, casas a medio camino y talleres protegidos.

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA

77

mental clsica trabaja casi exclusivamente con las realidades externas pero, si se realiza un abordaje dinmico, es necesario modificar, aunque sea mnimamente, las realidades internas, lo que
debe incluir la modificacin de las relaciones interpersonales
(Tizn, 1992). Incluso en los casos ms graves se puede proporcionar una contencin y se pueden crear espacios grupales para
pensar y sentir sobre uno mismo, que actan como una especie
de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de
los agujeros e inseguridades de los ncleos autistas de la personalidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de la tercera
piel contenedora. Seala Tizn que la labor bsica del equipo de
salud mental en la atencin primaria es la de ayudar a la integracin del seifcorporal y mejorar sus perturbaciones, favoreciendo
la fantasa inconsciente de la piel secundaria o segunda piel contenedora (Bick).
Ejemplo 16: Grupos en asistencia primaria
Los tratamientos formales son muy difcilmente aplicables en
la atencin primaria de salud (Goldberg, Mann y Tylee, 2001)
por lo que deben ser realizados en dispositivos secundarios. Se
pueden aplicar determinadas estrategias asistenciales (Coderch,
1987 y Prez Snchez, 1987) con formatos grupales: psicoterapias
grupales breves y focales; grupos de elaboracin de duelos concretos; grupos utilizando los procesos de flash psicoteraputico.
Hay grupos con tcnicas mixtas con referencia psicoanaltica que
utilizan elementos tcnicos conductistas, cognitivos crnductuales
o psicodinmicos: protocolos para la enuresis funcional o para la
autonornizacin progresiva o para las tcnicas de relajacin.

2. GRUPOS EN LA ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD


2.1. Actividades grupales en los centros de salud

2.2. Contencin y relacin

La prctica psiquitrica clsica tiene poco valor para la asistencia primaria. En cambio, el psicoanlisis puede ser de gran
ayuda para formar a los mdicos generales en la prctica de tcnicas psicoteraputicas sencillas y sobre todo para favorecer la capacidad de contencin de los mdicos de cabecera y los pediatras.
Un mdico suficientemente bueno (en el sentido de Winnicott) debe ser un elemento contenedor. La asistencia en salud

La relacin profesional-paciente debe estar imbuida de empata por la que comprendemos al otro, sentimos como el otro,
proyectando en l, a nivel de fantasa inconsciente, partes de nosotros mismos (identificacin proyectil/a), como lo describieron
Klein y Bion. Este ponerse en lugar del otro implica tambin recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mismos y que, sin embargo, sentimos como nuestro (identificacin

78

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

introyectiva). Gracias a esos complejos mecanismos podemos


captar los ecos producidos por los temores, ansiedades, actitudes y
fantasas del otro y establecer con l una comunicacin ms profunda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la
contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que
permiten observarse mientras se observa (Salzberg, 1990; Salzberger-Wittenberg, Henry y Osborne, 1983).
Winnicott tom como arquetipo de estos procesos la situacin de la madre con el beb en brazos (holding), en la que recoge
la ansiedad y se pregunta qu es lo que le pasa, siente, se emociona y fantasea con y por l (reverie [Bion, 1962]). Bion utiliza
las ideas de continente y contenido: la madre funciona como
un continente, una envoltura, un recipiente contenedor en el que
el nio puede sentirse o no contenido. Del mismo modo, a veces,
seala Tizn, algunos pacientes nos piden exploraciones para
que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el moribundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos
la mano. Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que
les corresponden a las tcnicas psicosociales y los consumidores
buscan en medicinas alternativas esotricas esa consonancia emocional. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el temor del paciente.
3. Los PROGRAMAS DE DETECCIN PRECOZ
McGorry (McGorry, 2000) seala que hasta 1960 la psicoterapia dinmica prevaleca en el tratamieto de la psicosis pero que
despus decay y el personal dej de formarse en ese campo. La
formacin se orient entonces primero hacia un conductismo
deshumanizante e ineficaz y luego hacia el cognitivismo como
compromiso. En los ltimos aos ha renacido el inters hacia los
tratamientos dinmicos al demostrarse su eficacia en determinados trastornos (Hogarty, Kornblith y Greenwald, 1997). Aunque
hubo ya algunos pioneros en la intervencin precoz en la esquizofrenia, como Sullivan (Sullivan, 1927), slo en las limas pocas
se ha consolidado el optimismo, atentado por los pases escandinavos (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen y Rkklinen, 2000).

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA

79

En efecto, Johannesen y cols. Uohannessen, Larsen, McGlashan


y Vaglum, 2000), en Escandinavia, han evaluado un programa de
intervencin precoz que desarrollaron para reducir el tiempo de
psicosis no tratada (DUP), mediante campaas de informacin al
pblico sobre mtodos de reconocimiento de los sntomas en estadios tempranos, encontrando resultados favorables.
Por su parte, Alanen (Alanen y cols., 2000) en Finlandia han
utilizado con xito un modelo integrado (principalmente psicoteraputico dinmico-sistmico, en contextos grupales) de tratamient precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con
las familias y realizando visitas a domicilio.

4. Los PROGRAMAS DE URGENCIAS PSIQUITRICAS


Las urgencias psiquitricas deben estar incluidas en las urgencias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy breve para la observacin y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas) por parte de estos pacientes
puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquitricas. En el futuro, aumentar el nmero de servicios de urgencia hospitalarios
que funcionen como verdaderos centros de crisis, con personal
especfico y bien formado.
Las urgencias a domicilio se estn desarrollando cada vez ms
en las grandes ciudades y tienen un xito indiscutible. Centros de
crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el nombre de CTB Centros de Terapia
Breve son muy tiles, aunque costosos en el plano econmico,
razn por la cual es de prever que se desarrollen ms bien al lado
de las urgencias de los hospitales generales.
El modelo de atencin a las urgencias ms frecuente actualmente es el de la relacin de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar el caso y proponer un tratamiento.
En la sala de urgencias con su nfasis en el tratamiento rpido y
su espacio restringido, los pacientes psiquitricos son vistos como
estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se espera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de

80

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

urgencias separado con personal especfico dedicado a tiempo


pleno a la tarea permite desarollar mejor las habilidades especficas y aumenta el prestigio de la psiquiatra
Se necesita ms tiempo que el disponible en los servicios habituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno
o doS das, por ejemplo) y para dar respiro al entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de un nmero
reducido de ese tipo de camas (de 2 a 12 holding beds) situadas
en el servico de urgencias, como en Ginebra, o muy cerca (Breslow, 2001), que permiten que algunos pacientes se queden por la
noche o por unos das: trastornos de la personalidad; pacientes
crnicos con buena red social pero con estrs importante que se
han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por
abuso de sustancias. Con ello se evitan estancias ms largas en
otras unidades.
Existen tambin (Breslow, 2001) algunos centros residenciales para tramiento agudo (crisis respite cace) con programas muy
diversos. Algunos estn basados en familias de acogida entrenadas
y apoyadas por personal profesional (group home model) (Fields y
Weisman, 1995) y tienen como ingrediente principal la terapia
del medio en la que los grupos son un ingrediente esencial.
5. LA INTERVENCIN EN CRISIS
Una caracterstica muy especfica de la psiquiatra comunitaria es la intervencin en los momentos de crisis (crisis intervendon) que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse para establecer a su alrededor una
verdadera red humana que le ayude a superarla.
No se trata slo de contar con un nmero reducido de camas
muy bien atendidas para tratamientos de corta duracin. Es imprescindible preparar a profesionales para que intervengan directamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiquitrico. Su labor consiste en contactar con lo; amigos y
familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La
labor de estos profesionales (en - ntima relacin con maestros,
abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencio-

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA

8)

nismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para


aceptarlo.
El primer paso en la intervencin en crisis es crear una alianza teraputica o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento
psicoterpico (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988).
Los pacientes hablan al principio de sus sntomas y del factor desencadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la nica
causa de su sufrimiento. Piensan con frecuencia que bastara con eliminar los sntomas para que todo volviera a la normalidad.
Ejemplo 17: Grupos de crisis
El modelo de intervencin en crisis desarrollado en Ginebra
(Andreoli y cols., 1989) se realiza en los llamados centros de terapia breve, con actividades en las que los grupos juegan un papel
fundamental. El primer objetivo es desarrollar una alianza de trabajo suficiente disminuyendo la barrera al tratamiento (Scott, 1973)
y favoreciendo un compromiso activo del paciente en su terapia
(Andreoli y cols., 1989). La cuestin de cmo favorecer este compromiso merece una atencin particular en los servicios de psiquiatra que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado
que el riesgo de suicidio despus de un episodio psiquitrico agudo
es mucho ms elevado que el riesgo existente en la poblacin general (Fredenrich-Mhlebach, Rebetez y Andreoli, 1994) y esto en especial en los pacientes ms refractarios a todo tratamiento psiquitrico y que presentan una alianza de trabajo menos buena
(Mhlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur y Andreoli, 1993).
A partir del establecimiento de esa relacin, poco a poco se intenta facilitar la introspeccin, modificando la actitud del paciente en relacin con los sntomas, de forma que stos sean percibidos como elementos que se han de comprender ms que
eliminar (Andreoli y cols., 1992). Se procura que comprenda que
los sntomas son en gran parte producto de la interaccin con las
personas significativas del entorno. Esta condicin previa permitir luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del
paciente, para lograr poner al da, al final de la intervencin en
crisis, los conflictos intrapsquicos, interpersonales o existenciales
latentes que han desembocado en la crisis psiquitrica actual (Dazord, Grin, Reith, Iahns y Andreoli, 1992).

82

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

La intervencin en crisis es, pues, considerada como un


pretratamiento dinmico limitado en el tiempo, cuya finalidad es la apertura sobre los procesos psquicos plasmados por la
crisis psiquitrica aguda. Mientras que la urgencia implica una
intervencin inmediata debido al peligro potencial para el paciente o para los dems, la situacin de crisis permite un plazo
(hasta 24 horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar
ms tiempo, su estado ya no ser considerado como una crisis
psiquitrica. La nocin de crisis comporta intrnsecamente la
idea de una aproximacin a reajustes intrapsquicos de importancia (De Coulon, 1999). Es, pues, potencialmente un momento
fecundo (Andreoli, Lalive y Garrone, 1986) y no slo una descompensacin psiquitrica. El objetivo de una intervencin en
crisis es preparar el terreno a un enfoque teraputico ulterior actuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo
trabajo de introspeccin. En la crisis las relaciones interpersonales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tratar los trastornos psicolgicos.

6. ALTERNATIVAS AL HOSPITAL PSIQUITRICO


6.1. Unidades en los hospitales generales
La transformacin del rol hegemnico tradicionalmente representado por el hospital psiquitrico constituye una de las caractersticas fundamentales de las nuevas tendencias de la asistencia psiquitrica en los pases occidentales.
La hospitalizacin psiquitrica en el hospital general ha contribuido a atenuar la estigmatizacin de los pacientes psiquitricos y de los profesionales de la salud mental y al desarrollo de la
psiquiatra biolgica. Adems, las hospitalizaciones en un hospital general tienden a ser ms cortas que las estancias en un hospital
psiquitrico tradicional, con independencia del tipo de paciente
tratado y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias
breves presentan mejor evolucin ulterior qe aquellos que son
hospitalizados por perodos largos.

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA

83

En cambio, se ha subrayado que este marco teraputico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de
intervencin relacional. Adems, los profesionales que trabajan
en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biolgico a corto
plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolucin crnica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque mdico, rnecanicista, orientado hacia los protocolos, ha favorecido
una actitud paternalista por parte de los profesionales.
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un
hospital general o en un hospital psiquitrico en funcin de los
sectores o del momento de la evolucin de la enfermedad, existe
un riesgo de crear una psiquiatra a dos velocidades.

6.2. Alternativas residenciales


Ejemplo 18: Grupos en residencias familiares
Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofrnicos jvenes, estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una residencia familiar (home-like facility),
llevada segn el programa Soteria, vio que los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una
unidad de Hospital general (Mosher y cols., 1995). Los centros
de ese tipo (de segunda generacin) proporcionan alojamiento
durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos pequeos y seguimiento para evitar hospitalizaciones.
Uno de esos centros, la McAuliffe House es un hogar de
ocho camas de crisis situado en Rockville (Maryland), en una zona
residencial. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende
tambin a ste durante su estancia y adems hay un psiquiatra
consultor del centro, que da una segunda opinin y supervisa al
personal. El programa est basado en el de Soteria. El 87% de los
pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolucin favorable
y volvieron a la comunidad. La mejora psicosocial y la utilizacin
de servicios fue comparable, con un costo del 49%.
Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositivos, producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de

84

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

eficacia, por lo que, hoy por hoy, estn poco extendidos. Aunque
este tipo de centros no puede sustituir a todas las hospitalizaciones, es de prever que en el futuro se desarrollarn como una alternativa interesante.

6.3. Hospitalizacin parcial


En cuanto a la hospitalizacin parcial (Schene, 2001) permite
un puente entre la comunidad y la hospitalizacin total. Sin embargo, el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalizacin
que podran ir alternativamente a un hospital de da no es mayor
del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que
ofrezcan una u otra alternativas.
Algunos programas ofrecen como alternativa la hospitalizacin en casos de descompensaciones agudas en forma de tratamientos de crisis de uno o dos meses. Es probable que se generalicen programas para los trastornos de personalidad con duraciones
de entre cuatro meses y un ao, con orientacin mixta, dinmica
y cognitivo-conductual.
En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio, es conveniente instaurar ms bien programas asertivos de comunidad de orientacin psicoeducativa, con
base cognitiva.
7. SUBPOBLACIONES ESPECFICAS
Todos los sistemas de psiquiatra de comunidad deben contar con programas especficos para algunas subpoblaciones, sea
en cada sector o a nivel suprasectorial si el volumen de la poblacin que se va a atender no justifica la creacin de servicios en
cada rea.
Aunque la psiquiatra infantil no exista como especialidad en
algunos pases, es obvio que su especificidad exige la creacin de
servicios especializados a todos los niveles.
La situacin de los pacientes mentales .que pueblan algunas
prisiones como las norteamericanas ha sido denunciada reitera-

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA

85

damente, sealando que el 40% de todos los enfermos mentales


americanos estn encarcelados lo que representa entre el 10% y
el 30% de todos los reclusos.
Se ha visto que cerca del 25% de todas las personas con retraso mental estn afectadas a la vez de retraso y de sntomas psiquitricos (diagnstico doble). Esto es importante porque el
diagnstico doble es un factor de riesgo para la re-institucionalizacin, para el tratamiento en marcos institucionales, para sufrir
restricciones de asistencia en la comunidad y para un uso menos
frecuente (o la ausencia) de psicoterapias (Jacobson, 1999).
Los servicios psiquitricos para personas con retraso mental
han sido con frecuencia acusados de tener una gama de servicios
inadecuada, una falta de coordinacin y una calidad de asistencia
discutible. Las recomendaciones hechas por diferentes documentos internacionales deben ser particularmente tenidas en cuenta
en los centros que albergan a personas con retraso mental.
La psicogeriatra debe evolucionar hacia la constitucin de
una asistencia social sectorizada que no cree una separacin entre
los problemas intra y extrahospitalarios. El medio hospitalario es
slo uno de los elementos de la asistencia psicogeritrica y, sea
cual sea la edad y sintomatologa del paciente, el ingreso no debe
considerarse nunca como definitivo sino que debe ser lo ms discontinuo posible. La asistencia psicogeritrica debe consistir en
un conjunto de equipamientos colectivos de naturaleza sanitaria
y social destinados a la comunidad de una zona geogrfica determinada con el objetivo de asegurar un incremento en la calidad
y fiabilidad de las labores de prevencin, diagnstico y tratamiento. Dichos objetivos son alcanzables a travs de una organizacin que asuma un enfoque, no segregativo, es decir, encaminado a mantener al anciano con dificultades dentro de su medio
social-afectivo habitual y asegurar la continuidad y coherencia en
el tratamiento en los casos que requieran la intervencin de distintas modalidades de asistencia.
Un servicio de psicogeriatra no puede sustituir por completo
al medio familiar o al medio del paciente anciano y, por esto,
debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el apoyo afectivo para
la readaptacin del paciente y en cada caso particular orientar a la
familia sobre su forma de actuar.

86

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Por otra parte, se debe asegurar la identificacin temprana, el


diagnstico y tratamiento de los problemas de los emigrantes y refugiados creando, si es posible en la misma asistencia sanitaria primaria, programas especficos. Se han de formar profesionales de
todo tipo para que reconozcan las necesidades en asistencia en salud mental especficas de los refugiados y deberan incluirse en los
programas de formacin cuestiones particulares tales como: la xenofobia; la sensibilidad a prcticas culturales o religiosas; y cuestiones relacionadas con la proteccin legal del refugiado. Todas estas actividades son realizadas la mayora de las veces a travs de
grupos.
8. Los PROGRAMAS DE REHABILITACIN
Los enfermos mentales crnicos se han caracterizado en repetidas ocasiones por su estado marital turbulento (Harrow, 1969),
su baja posicin en la escala social (Hollingshead y Redlich,
1958), su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitalizaciones medias (90 das dentro de un mismo ao) o largas (un ao
en los cinco aos anteriores) en psiquitricos u hogares protegidos. Estos estudios mostraban que la incapacidad de mantener
un trabajo est significativamente relacionada con una mayor
probabilidad de re-hospitalizacin.
La desinstitucionalizacin de los pacientes psiquitricos slo
tiene xito Cuando existen los recursos comunitarios adecuados,
puesto que, en caso contraro, puede ser contraproducente por
provocar, ala larga, una resistencia en la poblacin a la aceptacin
de estos enfermos en su seno. Por ellos se ha preconizado la llamada gestin de casos (case management) y varios tipos de programas basados en actividades sobre todo grupales, entre los que
destacan los que comentamos a continuacin.

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA

8.1.

87

Entrenamiento para la vida comunitaria

Ejemplo 19: (Stein y Test, 1980)


Stein y Test disearon un programa de tratamientos que denominaron TCL (Training in Community Living [TC11), es decir,
Entrenamiento para la vida comunitaria). Los programas eran diseados individualmente para cada paciente y se basaban en la evaluacin de las dificultades del enfermo para enfrentarse a la vida
diaria.-Los tratamientos tenan lugar in vivo, en las casas de los pacientes, en su vecindad, en su lugar de trabajo. Los miembros del
equipo teraputico les asistan en las tareas diarias, como la colada,
la cesta de la compra, el cocinar, la economa domstica y el uso de
los transportes pblicos. Adems se les ayudaba a encontrar un trabajo si se consegua, a superar las dificultades que surgieran.
Ejemplo 20: El Assertive Community Training (Scott y Lehman, 2001).
En los aos 70 se puso en marcha el Entrenamiento asertivo
en la comunidad (ACT). Se trata de un intento de integrar el
amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes
para los pacientes graves y los hallazgos de la investigacin de los
ltimos veinticinco aos que aporta muchas pruebas de su utilidad. En efecto, reduce la utilizacin de la hospitalizacin y favorece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de determinados pacientes seleccionados.

8.2. El apoyo comunitario


La utilizacin de las redes de apoyo social de los pacientes,
en especial las naturales o informales (principalmente la familia), es la alternativa principal al apoyo institucional, reduciendo
la cronicidad y la incompetencia.
El movimiento de desinstitucionalizacin ha intentado muy a
menudo crear un sustituto informal de las redes profesionales. En
la prctica, se han encontrado dos obstculos. Por un lado, las redes informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta

88

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

carga de apoyo, a medio o largo plazo. Por otro, la psicopatologa


de los pacientes, en particular cuando toma la forma de retraimiento social, crea un problema real en las familias y, en general,
en el entorno social.
Si .se planea la sustitucin de una red social informal por una
atencin institucional, se ha de considerar que los profesionales
juegan un rol central en esas estructuras. Las estrategias de desinstitucionalizacin han de tener en cuenta la necesidad de crear
una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difcil ya que
segn el estudio de Link y cols. (Link, Phelan, Bresnahan, Stueve
y Pescosolido, 1999; Link, Struening, Rahav, Phelan y Nuttbrock, 1997), el estigma de la enfermedad mental seguir complicando las vidas de los pacientes, incluso despus de que desaparezcan los sntomas.
El concepto de red social fue acuado por Barnes (1954)
para caracterizar los vnculos sociales de las personas que se relacionan las unas con las otras, utilizan tiempo conjuntamente, se
gustan o se disgustan las unas a las otras y se dan o piden cosas
recprocamente. El concepto de redes se halla inherente a la nocin ms general de sistemas de apoyo sociales o comunitarios,
que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el pronstico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith, 1980).
Diversas investigaciones sobre las consecuencias de la prdida
del apoyo social (por muerte, divorcio, separacin, emigracin etc.)
han demostrado que, cuando una persona no tiene vnculos sociales activos o cuando los pierde, es mucho ms probable que enferme fsica o mentalmente. Las redes sociales que apoyan han
sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatologa
de distintos trastornos psquicos, pero principalmente de la esquizofrenia.
Parece lgico que las intervenciones dirigidas a modificar las
caractersticas de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pudieran mejorar el pronstico de la esquizofrenia, como ha sido
sugerido por Cohen y Sokolovsky (1978); Garrison (1978);
Hammer (1981), etc. Sin embargo, no existen al respecto estudios controlados.
En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las caractersticas indeseables de las redes sociales de los pacientes men-

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUITRICA

89

tales se pueden intentar intervenciones profesionales como la llamada terapia de red (Speck) pero habr que contar, de manera
preferente, con los llamados grupos de ayuda mutua.

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CAPTULO QUINTO

LOS MODELOS TERICOS

1.

EL MODELO ANALTICO

La psicoterapia analtica individual se ha enriquecido con numerosas categoras de psicoterapias dinmicas de grupo, basadas en la teora de las relaciones de objeto (Kutash y Wolf, 1986),
la psicologa psicoanaltica del desarrollo (psicologa del Yo), la
psicologa del self (Kohut, 1977), la fenomenologa psicoanaltica y el modelo pulsional-relacional (Greenberg y Mitchell,
1983). De la misma manera, se ha ido desarrollando tcnicamente una psicoterapia analtica de grupo breve.
A partir de estas tendencias doctrinales, a lo largo de las ltimas dcadas se han desarrollado cierto nmero de orientaciones
tericas que tienen consecuencias tcnicas.
1 . 1 . El group analysis
Como hemos comentado en el Captulo primero (apartado 3. 3.)
el anlisis de grupo (group analysis) constituye una teora impregnada por nociones gestlticas y sistmicas (ejemplo 4, Captulo primero) que se desarroll paralelamente a las tcnicas propuestas por Foulkes.
Ejemplo 21: (Foulkes)
Basada en el anlisis del individuo por el grupo pequeo y en
el seno del grupo, esta tcnica se centra en la interpretacin de las
relaciones interpersonales en el aqu y ahora a travs de la libre
discusin flotante (equivalente de la asociacin libre). El con-

94

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

ductor (as se llama al terapeuta) evita que la transferencia se centre sobre l e intenta analizarla principalmente cuando se produce
entre los miembros. Los sueos slo son interpretados cuando estn en relacin con el grupo. Se tienen en cuenta cierto nmero
de fenmenos grupales especficos que aparecen en el transcurso de curas de larga duracin.
1.2. Kleinianos
Los trabajos de ciertos autores argentinos, californianos y de
otras latitudes, se basaron en las formulaciones de Melania Klein
y de Bion.
Ejemplo 22: Grinberg, Langer y Rodrigu (1960)
Estos autores proponen interpretar el grupo como un
todo y el individuo en el grupo en funcin de la forma en la
que vive la constelacin dinmica colectiva. Describen diferentes roles en los individuos miembros del grupo: el sujeto radar
que capta los problemas de los dems (aquel que tiende a comunicar de forma individual a los otros miembros del grupo las
historias, las impresiones y las habladuras del grupo), el historiador, el jefe. En general, los roles son intercambiables a lo
largo de la historia de un grupo. Estos autores introducan dos
coterapeutas en el grupo, separando el rol de la madre del ro/del
padre. Los grupos eran de tamao pequeo y de larga duracin
y los pacientes presentaban sobre todo neurosis y trastornos de
la personalidad.
El lenguaje idiosincrsico de los conceptos tericos de Bion
obstaculiza el conocimiento que los profesionales pueden tener
de su obra que, sin embargo, se est revalorizando en estos ltimos aos. Por otra parte, como hemos comentado en el captulo
primero, apartado 3.2., los pobres resultados teraputicos de sus
procedimientos (Malan, 1976) han reducido su aplicacin a seminarios didcticos y al anlisis institucional.

LOS MODELOS TERICOS

95

1.3. La escuela francesa


Durante los seminarios de formacin psicoanaltica de grupo
del CEFFRAP, se introdujeron ciertos conceptos originales
(Kas, 1993 y Anzieu, 1984). As la nocin de aparato psquico
grupal conlleva la idea de la existencia de cierta organizacin psquica, a travs de algunos mecanismos llamados organizadores
psquicos del vnculo. Formas particulares de estos organizadores
son: el -fantasma individual, la imago parental, el fantasma
originario, el complejo de Edipo (en una formulacin original) y
la envoltura psquica grupal. El grupo estimula en el paciente
deseos de realizacin imaginaria. stos constituyen el primer organizador que pone en marcha procesos antagonistas: la ilusin
grupal (tendencia a fusionarse en un estado colectivo exaltador)
y los fantasmas de destrozo (tendencia a la destruccin mutua
entre el grupo y algunos de sus miembros). La imago parental (en
especial la paterna) constituye el segundo organizador, que estabiliza los grupos, ya que abre el universo imaginario grupal al
mundo simblico. La aparicin de fantasmas originrios (tercer
organizador) favorece el anclaje progresivo de las psiquis en los
cuerpos. El cuarto organizador posee un rolde meta-organizador. Finalmente, el quinto (la envoltura psquica grupal) organiza todo el aparato mental y representa d equivalente del Yo Piel
(Anzieu, 1985) que Anzieu describe en la psicoterapia individual.
Ejemplo 23: (Anzieu, 1985 y Kas, 1993)
Anzieu y Kes consideran el grupo como objeto de investimiento pulsional y lo abordan a travs de su vida fantasmtica.
Los terapeutas eligen pacientes que tienen un sufrimiento personal profundo y un intenso deseo de cambio. Los diagnsticos ms
adecuados para este tipo de grupo son las neurosis agudas y se excluyen las psicosis. El grupo es de tamao pequeo y lentamente
abierto. Los terapeutas enuncian las reglas fundamentales y las
presentan. a los participantes en un universo simblico en el que
se desarrolla el proceso grupal. Las reglas de funcionamiento incluyen la necesidad de hablar libremente de la vivencia de la experiencia actual, la prohibicin de tener intercambios fuera del
grupo con los participantes y la exigencia de la confidencialidad.

96

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

El terapeuta adopta una actitud analtica que aspira a la neutralidad e interviene sobre todo mediante la interpretacin de la dinmica del conjunto del grupo. La transferencia se considera bsica y es interpretada tanto cuando se manifiesta hacia el conductor,
como hacia los dems participantes, el grupo como tal o el mundo
exterior.

Las propuestas de estos autores son originales por lo que exigen un estudio profundo de conceptos nuevos, lo que limita su uso
a los lectores familiarizados con la psiquiatra dinmica francesa.
1.4.

Orientaciones integradoras norteamericanas

En los aos 50, en los Estados Unidos, predomin la tendencia de los partidarios de la psicologa del Yo a fomentar tcnicas
de anlisis de las defensas, en detrimento de la consideracin de
los aspectos emocionales. Reaccionando ante esta intelectualizacin excesiva, otros autores empezaron a proponer modificaciones de la tcnica especialmente en el campo de la psicoterapia
analtica grupal. As, Nathan Ackerman subray que se tenda a
descuidar la consideracin de la contratransferencia lo que haca
del terapeuta grupal una persona menos real de lo que sera deseable (Ackermann, 1946). El mismo y otros autores empezaron
a pedir a los terapeutas que expresaran de forma ms abierta sus
sentimientos y sus valores durante la relacin teraputica.
Ejemplo 24: El Postgraduate Center for Mental Health
(Kadis, 1963)
Tras las investigaciones de los dinamistas de grupo (vase Captulo primero, apartado 4.1.) importantes analistas de grupo
empezaron a emitir protestas en contra de lo que consideraban
como una incursin intolerable en su territorio. Insistieron en
que tan slo se podan tratar los individuos y no los grupos como
tal. Las protestas de los autores britnicos, que se escandalizaron
al ver que personas que no eran mdicos trataban enfermos, se.sumaron a la polmica. Sin embargo, ciertos terapeuta1 de grupo
americanos, tales como Asya Kadis (Kadis, 1963), en el Postgradilate Center for Mental Health de Nueva York, favorecieron un
acercamiento entre esos psicoterapeutas de grupo americanos y
britnicos y los partidarios de la dinmica de grupo quienes co-

LOS MODELOS TERICOS

97

menzaron, a partir de entonces, a ser realmente considerados por


los autores ulteriores". En ese marco de pluralismo e integracin,
se han adelantado ltimamente (Scheidinger, 1997) algunas ideas
que pueden ayudar a la aclaracin conceptual de la afinidad entre
psicoterapia y dinmica grupal, campos discordantes y sin embargo emparentados.
1.5.

Los terapeutas experiencialistas

A fin-ales de los aos 60 y de lleno en el movimiento de la contracultura que se inici en los Estados Unidos y se extendi por
todo el mundo occidental, surgi un enfoque experiencialista
en el entorno de la terapia de grupo.
Ejemplo 25: Los grupos de encuentro (Mullan, 1955)
El movimiento de los grupos de encuentro, entre los que figuraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibilizacin, las tcnicas de Gestalt, etc., persegua intensificar las experiencias emocionales mediante tcnicas que presentaban ciertas
caractersticas comunes: suponan que la adaptacin de la personalidad y del cambio de la conducta dependan del contacto
emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el aqu y
ahora; proponan que el cambio tena lugar antes que el insight
y que la cognicin (al revs que lo que defiende el psicoanlisis)
interferira con el proceso teraputico; por otra parte, los materiales histricos no tendran inters y habra que romper directamente las resistencias; la duracin, en fin, se limitaba a algunas
horas o a algunas sesiones.

Numerosos terapeutas empezaron a hablar con franqueza de


sus fantasmas, de sus sueos y de sus sentimientos. Sin embargo,
Mullan (1955) insisti sobre un peligro: los conflictos infantiles
podran ser actualizados en lugar de ser resueltos. Ciertos autores llegaron incluso a invertir ciertos principios de la tcnica analtica y recomendaron, por ejemplo, contestar en lugar de analizar.
Estas tcnicas innovadoras tuvieron rpidamente mucho xito
entre la poblacin ya que permitan escapar momentneamente
de la angustia mediante mtodos que, si bien requeran pocas ho-

98

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

ras de presencia, no se prolongaban en el tiempo. Sin embargo,


como seala Durkin (Durkin, 1982), exceptuando la psicoterapia
gestaltiana, las tcnicas de encuentro no fueron conceptualizadas
de forma satisfactoria y podran ser descritas, de forma crtica,
come tcnicas en busca de una teora. Como no exigen una
conceptualizacin profunda, son fciles de aprender y aplicar y,
por consiguiente, ponerlas en prctica no exige ms que la asistencia a un reducido nmero de sesiones y la aprobacin del terapeuta. Es la razn por la cual muchos aficionados las practican.
Se vio pronto (Lieberman, Yalom y Miles, 1972) que estas tcnicas, manipuladas por animadores no experimentados, podan ser
peligrosas y que las modificaciones inducidas no eran duraderas.
Ejemplo 26: El anlisis transaccional (Berne, 1958)
El anlisis transaccional es un movimiento proveniente del
psicoanlisis y fundado por Eric Berne. Intenta mejorar la comunicacin de los pacientes con la ayuda del anlisis estructural. Obtuvo, sobre todo en los Estados Unidos, un xito importante y ha
dado lugar a publicaciones numerosas que incluyen una revista de
calidad. Pese a que sus propuestas, con el tiempo, se hicieron ms
ricas y matizadas .(Berne, 1971), sus procedimientos pueden a veces ser peligrosos y son frecuentemente demasiado simplistas.

1.6. La orientacin interpersonal


El concepto de psicoterapia interpersonal es confuso en el
contexto de las actividades grupales, lo que no es extrao si se
considera que, en estas tcnicas, el aprendizaje interpersonal es
considerado como uno de los mecanismos curativos fundamentales.
La llamada psicoterapia interpersonal (Interpersona/ therapy IPT)
basada en las contenciones de Klermann y Weismann y cercana
a los procedimientos analticos, ha sido sobre todo utilizada y con
resultados muy favorables, en los trastornos depresivos. Aunque
concebida como tcnica individual, ha sido modificada para su
utilizacin en grupos.

LOS MODELOS TERICOS

99

Ejemplo 27: (Leszcz, 1990)


El modelo de psicoterapia de grupo interpersonal se interesa
sobre todo por las interacciones y por el aprendizaje interpersonal dinmico resultante. La importancia central del grupo en
tanto que microcosmos social, la cohesin y el proceso grupal, la
activacin del aqu-y-ahora y la experiencia emocional correctiva son bsicas en este procedimiento, as como el rol del terapeuta a la hora de facilitar un feedback interpersonal y un trabajo
teraputico eficaz.
Una variante, la, psicoterapia interpersonal psicodinmica
(Shapiro y cols., 1994), que no se diferencia de la anterior ms que
por un inters ms marcado en la interpretacin dla transferencia,
no ha sido, que sepamos, utilizada en grupos.
Sin embargo, algunos autores reclaman que se reserve al hablar de grupos el trmino de terapia interpersonal al modelo propuesto por Irving Yalom.

1.7. LA CRISIS DE LAS ORIENTACIONES ANALTICAS


El psicoanlisis ha cambiado ya el mundo: la educacin, el
arte, los comportamientos sexuales. La comprensin de la manera
en la que el ser humano hace frente a sus enfermedades y a quienes se encargan de combatirlas se ha visto igualmente enriquecida
por el pensamiento psicoanaltico y no se encontrar hoy en da
un solo mdico que no recurra a l (aunque con frecuencia lo ignore) a la hora de explicar el componente' emocional en la etiologa de una enfermedad o los aspectos relacionales de un procedimiento teraputico. Resulta, pues, paradjico (si no se tiene en
cuenta la resistencia universal contra el inconsciente) que,
en ciertos medios, se ponga en tela de juicio un enfoque psicoanaltico de los trastornos mentales siendo que su utilidad es aceptada, por ejemplo, para facilitar el cumplimiento del rgimen por
parte de un diabtico.
La responsabilidad de la cada del prestigio del psicoanlisis
como tcnica teraputica nos incumbe, a mi parecer, a los psicoanalistas, que hemos pretendido durante dcadas emplearlo sistemticamente en ciertas indicaciones inadecuadas (a causa del fu-

100

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

ror curandis), a la vez que nos mostrbamos enrgicamente en


contra de someter nuestra teora y nuestra prctica a un examen
cientfico minucioso.
En realidad, el psicoanlisis resulta largo y doloroso para los
enfermos psiquitricos y sus resultados son difciles de evaluar.
Aun cuando para ciertos diagnsticos el anlisis sigue representando uno de los tratamientos de eleccin, los pacientes piden
un alivio rpido de su sufrimiento y, para la mayora de los trastornos, los frmacos y ciertas terapias no-analticas ofrecen resultados sintomticos ms evidentes. Pero no es menos cierto
que una actitud informada desde un punto de vista dinmico representa un gran beneficio para la mayora de los pacientes psiquitricos. En efecto, adems del hecho de que casi el 71% de
los pacientes hospitalizados presentan un diagnstico en el Eje II
del DSM IV (es decir, en el eje se describen las personalidades
anormales), las resistencias caracterolgicas y los efectos placebo
negativos hacia los frmacos psicotrpicos necesitan igualmente
un enfoque dinmico.
Al igual que todos los asuntos humanos, la Ciencia est sujeta
a las influencias de las modas y los factores econmicos. En este
sentido, sea a causa de las nuevas clasificaciones psiquitricas que
subrayan ms bien los sntomas que la personalidad de fondo de
los pacientes o por factores econmicos (Tuttman, 1997), la psicoterapia de larga duracin se encuentra hoy en da depreciada
(Rutan y Stone, 1993).
En efecto, a causa de los procedimientos de contencin de
costes que imperan en todo el mundo, pero sobre todo en los
Estados Unidos, se tiende a utilizar las unidades de hospitalizacin psiquitrica no para el tratamiento de los enfermos en su
totalidad sino nicamente para la estabilizacin de sus sntomas
(Johnson, 19-97).. Se utilizan mtodos teraputicos breves que
abandonan progresivamente el modelo psicoanaltico en cuanto
estructura para la comprensin del funcionamiento mental. El
psicoanlisis ya no es, como l fue en algunos pases hace aos,
el modelo alrededor del cual se desarrolla la mayor parte de la
formacin de los equipos profesionales. Se busca hoy ofrecer terapias rentables (conductuales, cognitivas) con la ayuda de un
personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales.

LOS MODELOS TERICOS

101

En lo que concierne a los grupos, aunque son apreciados por


su coste comparativamente reducido, tambin se favorecen las
formas focales y breves. Las psicoterapias analticas de grupo de
larga duracin se estn limitando a la formacin de aquellos profesionales que desean arriesgar la apasionante pero costosa experiencia que puede aportar una psicoterapia profunda.
A pesar de estas dificultades, la teora pscodinmica sigue
avanzando. Las contribuciones de las escuelas modernas de teora
dinmica son importantes y abundantes. Existen numerosas elaboraciones, modificaciones y mejoras de las teoras originales de
Freud sobre la personalidad y algunas de ellas, como hemos visto
anteriormente, han originado nuevos enfoques grupales.
En cualquier caso, resulta importante recordar que todas las
modificaciones modernas de la teora clsica concuerdan cuando
se trata de subrayar la importancia de las relaciones en la formacin de la personalidad, en la etiologa de la psicopatologa y en
la curacin de los sntomas psiquitricos. Aunque pongan en relieve diferentes aspectos del mundo interpersonal y utilicen conceptos diferentes para explicarlo, todas lo hacen resaltar. Hay que
sealar, en relacin con esto, que Foulkes (Foulkes, 1964) haba
hablado ya de hambre social (social hunger) para describir una
verdadera pulsin de interrelacin.

2. LA ORIENTACIN COGNITIVO-CONDUCTISTA

2.1. Los enfoques conductistas


Ejemplo 28:
Los grupos llevados por conductistas clsicos (en el sentido
de Skinner [Skinner, 1953]) consideran que, dado que los sntomas neurticos proceden de un mal aprendizaje, debera bastar
con modificar la conducta a travs de tcnicas como la desensibilizacin sistemtica, la inmersin o la inoculacin para tratar la neurosis. En cambio, infravaloran lo que ocurre en el interior del psiquismo humano, al que consideran como la caja
negra del modelo de condicionamiento. A lo largo de los ltimos aos, el conductismo ha abandonado poco a poco el para-

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

102

digma rgido estmulo-respuesta y se ha interesado cada vez ms,


en la teora como en la prctica, por lo que ocurre en la famosa
caja negra.
La utilizacin de tcnicas ms complejas, como por ejemplo
la tcnica de entrenamiento para el manejo de la ansiedad, est
hoy ms en boga: se provoca la aparicin de la ansiedad verbalmente o bien utilizando la imaginacin del paciente; se la reduce
luego con ayuda de la relajacin, a la vez que se pide al paciente
que distraiga su atencin y que formule 'afirmaciones reaseguradoras respecto a la situacin vivida. En estas tcnicas, son ya tenidos en cuenta, ms o menos, algunos fenmenos dinmicos,
'
como el inconsciente, las resistencias y la transferencia.
Se aaden con mucha frecuencia al tratamiento la exposicin
in vivo, tcnicas de entrenamiento de la respiracin diafragmtica
y relajacin muscular.
A finales de los aos 60, a partir de los trabajos de Beck, se
subray la importancia que puede tener la apreciacin cognitiva
que el sujeto tiene de la situacin estresante, en el momento en
el que percibe la angustia y acta bajo su influencia. Esta influencia se debera, segn determinados investigadores, a la sensacin del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa situacin amenazadora (locus of control). Por otra parte, por el
simple hecho de que, ante la presencia del objeto o de la situacin generadora de angustia, el paciente est ocupado en formular interpretaciones deformadas de la situacin a partir de su
propia experiencia, las tcnicas cognitivas producen una disminucin de su percepcin de la ansiedad.
2.2.

El enfoque cognitivo

El enfoque cognitivo, o ms bien cognitivo-conductista, es el ,


ms empleado hoy en da para todo tipo de pacientes,sobre iodo
en las terapias de grupo breves. Est, por otro ,lado, en la base de
la mayora de los enfoques psicoeducativos.
El nacimiento de la corriente cognitivista se remonta a finales
de los aos 50 en los Estados Unidos con la propuesta de mode-

LOS MODELOS TERICOS

103

los cognitivos empricos para describir la psicopatologa (Rachman, 1997). Entre los pioneros, como Kelly y Ellis, de este movimiento teraputico, Beck (a quien se le atribuye la paternidad
del trmino terapia cognitiva) es el ms atado ms a menudo.
A continuacin estn principalmente Lazarus (1976) y Meichenbaum (1977); luego, ms recientemente, Guidano y Liotti
(1983), Mahoney (1991) y Safran y Segal (1990), quienes han
contribuido fuertemente al enriquecimiento del campo intelectual y clnico de la terapia cognitiva por la integracin de dimensiones ihterpersonales y del desarrollo.
En sus primeras ,obras, Beck postula la primaca de la cognicin sobre la emocin: esta ltima no seria causada por el suceso
sino por la opinin que el sujeto se hace de l. Actuando sobre la
cognicin, sera posible tanto restablecer una mejor estabilidad
emocional como modificar el comportamiento. Aos ms tarde,
Beck adoptara una posicin ms matizada con respecto a esa relacin causal unilinear, entre la cognicin y la emocin, origen de
numerosos debates an abiertos (Beck, 1996; Teasdale, 1997 y
Dovero, 2000).
Publicado por primera vez en 1976 y desarrollado posteriormente como una tcnica de tratamiento (Beck y cols., 1979), el
modelo explica, como es bien sabido, la existendia de un sustrato
psicolgico de la depresin (y de otros trastornos, como la ansiedad) a partir de tres variables especficas: los esquemas, los procesos y los acontecimientos cognitivos. El trmino esquemas designa mdulos cognitivos relativamente estables que explican la
regularidad y la consistencia de las respuestas y de las interpretaciones de un individuo en ciertas situaciones. ste procede a la lectura de sus experiencias con la ayuda de una matrix de esquemas.
Los esquemas condicionan nuestra manera de aprehender la realidad y son elementos estables, aunque inactivos en ciertos perodos.
Los procesos cognitivos consisten principalmente en distorsiones
del pensamiento lgico, que intervienen en la interpretacin de informaciones de proveniencia externa o interna. Estos procesos son
reglas utilizadas para la, seleccin y la evaluacin de los datos a disposicin del sujeto. La inferencia arbitraria, la (sobre) generalizacin y la abstraccin selectiva forman parte de la tipologa de los
errores de razonamiento habitualmente encontrados en la depre-

104

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

sin. Finalmente, los llamados pensamientos automticos son la


traduccin de los errores sistemticos del pensamiento. El paciente
los considera, sin embargo, como plausibles puesto que son congruentes con su sistema de creencias. En las ruminaciones del depresiv, la trada cognitiva engloba juicios pesimistas sobre s
mismo, el mundo y el futuro.
Beck intenta explicar cmo, al verse confrontados con acontecimientos negativos, ciertos individuos con un estilo cognitivo
particular, van a desarrollar una sintomatologa depresiva (modelo de ditesis cognicin-estrs).
Paralelamente a la investigacin clnica y experimental que
ha favorecido el desarrollo de la teora cognitiva, numerosos autores se han preocupado por la adaptacin de esta terapia a trastornos psiquitricos y a poblaciones cada vez ms diversificadas.
Ejemplo 29: (Beck, Rush, Shaw y cols., 1979; Beck, Sokol,
Clark, Berchick y Wright, 1992)
Sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido desarrollar tcnicas grupales que incluyen, entre otros medios, la reformulacin de la, situacin angustiante con connotaciones positivas y la representacin mental, por parte del paciente, de nuevas
formas de manejar las situaciones generadoras de angustia. Puesto
que la depresin estara relacionada con un sesgo en la manera de
pensar, el objetivo de los procedimientos teraputicos es la reestructuracin cognitiva (Oei y Sullivan, 1999). Esto no se limita a
llevar al paciente a pensar positivamene. Se intenta ms bien introducir una toma de distancia con relacin al modo de pensamient inicial. Se trata de que el paciente ample su abanico de
interpretaciones de un acontecimiento y de relativizar algunas de sus
creencias. En la prctica, el trabajo cognitivo acta sucesivamente
sobre las tres variables descritas anteriormente.

A partir del protocolo propuesto por Beck y cols. (1979), han


surgido otros abordajes teraputicos (San y Shaffer, 1984; Yost y
cols., 1989; Bizzini y cols., 1999). Se asiste igualmente' la publicacin de manuales de autoayuda (sebehelp) (Cungy y Note, 1999).

LOS MODELOS TERICOS

105

3. EL MODELO SIS'I'MICO
Los aportes de la Teora General de los Sistemas a las concepciones modernas sobre la familia han permitido desarrollar una
teora y una prctica novedosas. Desde el punto de vista terico,
la idea de que ls sistemas poseen un cierto tipo de isomorfismo y leyes de accin especficas (input, output, permeabilidad,
intercambio de materia y de energa) era ya tenida en cuenta, bajo
otras foimulaciones, en el psicoanlisis freudiano o en la psiquiatra interpersonal de Sullivan (Sullivan, 1953). Sin embargo, las
diferencias entre la psicoterapia de grupo orientada hacia el psicoanlisis y la terapia familiar son numerosas.
Ejemplo 30: (Minuchin, 1982)
En la terapia familiar, el objetivo del tratamiento es tornar
menos rgidas las comunicaciones entre los diferentes miembros
de la familia. No se utiliza la interpretacin de los fenmenos inconscientes, lo que hace que ni el anlisis de los sueos, ni la asociacin libre revistan importancia. Las intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificacin de la rigidez del
sistema, mejorando la percepcin de las comunicaciones entre
los individuos (con la ayuda de tcnicas como el role playng, el
sculpting, etc.). Esto se logra a veces gracias a tcnicas como la
connotacin positiva, la prescripcin del sntoma y las afirmaciones paradjicas. Como el terapeuta juega un papel activo y
est por entero disponible, los verdaderos fenmenos de transferencia son difciles de apreciar, o cuando menos no se utilizan
para ser interpretados. Las resistencias provienen sobre todo del
miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura
del equilibrio neurtico en psicoanlisis). Como no hay interpretacin del contenido inconsciente, no hay resistencia al contenido y, como la transferencia no se toma en cuenta, las resistencias respecto a ella tambin son ignoradas.

Las tcnicas grupales de orientacin sistmica se realizan casi


siempre con familias aisladas o con varias agrupadas. Las intervenciones se han vuelto poco a poco menos radicales, sobre todo
en lo concerniente al hecho de considerar al paciente como el

106

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

chivo expiatorio de la patologa familiar, lo cual tenda a culpar


injustamente a las familias y, en ocasiones, provocaba trastornos
adicionales.
Por otra parte, las nociones sistmicas han sido utilizadas con
frecuencia durante estos ltimos aos para la comprensin de la
dinmica de las instituciones.
5. LAS PERSPECTIVAS ACTUALES DE INTEGRACIN
Los estudios empricos demuestran (Smith, Glass y Miller, 1980)
que los diferentes modelos de psicoterapia conducen, ms o menos, al mismo resultado desde un punto de vista sintomtico. Se
ha propuesto, por lo tanto, un modelo genrico (Orlinsky y
Howard, 1986), basado en datos universales de todas las.psicoterapias, con independencia de su orientacin terica (Bergin y
Garfield, 1994). Se ha podido constatar, en efecto, que ciertos
factores comunes a todas ellas pueden explicar la mayora de los
beneficios de las psicoterapias y que, en cambio, la orientacin terica de los clnicos .tan slo explica de forma parcial lo que hacen
en su trabajo. En efecto, con frecuencia, los terapeutas eficaces
utilizan una mezcla de ingredientes teraputicos comunes que
justifican despus utilizando la jerga de sus diferentes modelos
tericos.
En cualquier caso, la psicoterapia dinmica permite un enfoque
genrico adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los
otros tratamientos (farmacolgicos, cognitivo-conductuales, sistmicos etc.) que se practican habitualmente (Gabbard y Gunderson, 1999; Mohl, Matthews y Hetherly, 1990). En efecto, los conceptos de inconsciente, transferencia, mecanismo de defensa, etc.,
son centrales para cualquier terapia, tanto en los servicios hospitalarios como en las consultas; ambulatorias. En ese sentido, un
estudio hecho conjuntamente pOr la Asociacin para la Psiquiatra Acadmica y la Asociacin Americana d los directores de
programas de residencia en psiquiatra (Motif y cols., 1990), subraya que la psicoterapia psicodinmica es bsica para la educacin en psiquiatra. Asimismo, una encuesta realizada a cuatro mil
profesionales de la salud mental (Davidovitz y Levenson, ,1995)

LOS MODELOS TERICOS

107

mostr que la mitad de los psiquiatras y un cuarto de los psiclogos y de los trabajadores sociales se identificaban como teniendo una orientacin psicodinmica pura. El 40% restante tena una actitud eclctica o integrativa.
Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido
desde hace quince aos importantes tentativas de integracin, esta
tendencia ha sido an ms clara en el de la psicoterapia de grupo.
En efecto, en numerosos centros de asistencia comunitaria, la
adopcin generalizada de la filosofa de la terapia del medio ha
obligado a los terapeutas de grupo que tenan orientaciones muy
diversas (psicoanalistas, conductistas, cognitivistas, etc.) a ejercer
en armona. Se ha tomado conciencia del hecho de que no puede
aplicarse un enfoque nico a todos los problemas y que los resultados de las diferentes tcnicas son comparables. Ello ha llevado a la
bsqueda de componentes comunes y a la puesta en evidencia de
la importancia bsica, en todas las tcnicas, de las caractersticas del
paciente y de la relacin teraputica que se establece.
Ejemplo 31: Terapias grupales integradas
El acercamiento ha sido particularmente importante entre los
psicoterapeutas dinmicos y los cognitivo-conductuales. En
efecto, en la antes mencionada (captulo tercero, apartado 2.1.)
encuesta de Dies (Dies, 1992), a pesar de las diferencias, el 30%
de los terapeutas cognitivo-conductuales decan que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en comparacin
con el 88% de los clnicos de orientacin psicodinmica) y el
20% tena en cuenta los procesos grupales latentes (en comparacin con el 82% de estos ltimos). Segn Ellis (Ellis, 1992), este
acercamiento debera intensificarse ya que, aunque al principio de
su desarrollo, los grupos de terapia cognitivo-conductuaLy racional no hacan para nada referencia a la block box, hoy se interesan por la transferencia, la contratransferencia, los niveles de intervencin grupal, la relacin entre proceso y contenido y la
identificacin de los temas subyacentes a los procesos grupales.
En efecto, al estudiar la literatura que se ha publicado sobre el
tema (Guimn, 1998), se constata que, aunque durante los
aos 60, los conductistas haban tratado la ansiedad a partir de un
modelo estmulo-respuesta, ni la hiptesis de la extincin por

108

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

exposicin, ni las formulaciones cognitivas explicaban fenmenos


tales como la mejora por abreaccin de ciertos cuadros neurticos, la aparicin de verdaderas crisis agudas de ansiedad en ciertos
pacientes a lo largo del entrenamiento autgeno o la tendencia de
ciertos fbicos a buscar los llamados objetos acompaantes. Para
explicar estos fenmenos, hay que referirse al inconsciente. La ansiedad est relacionada con terrores internos que se apaciguan con
la remisin del sntoma, pero que persisten si no se les aborda de
una manera ms global. Ignorar esta visin interna o psquica de
la ansiedad y reducirla a fenmenos observables o a los sucesos
internos resulta simplificarlos de manera excesiva.
Los autores cognitivo-conductistas han debido, por lo tanto,
aceptar el rol jugado por lo que llamaron con pudor los sucesos
privados en la gnesis de los sntomas y el desarrollo de los tratamientos. Se ha visto que, en la prctica, la terapia de la conducta
est de hecho muy cerca de ciertas psicoterapias de orientacin
psicoanaltica. Se ha demostrado que factores como la relacin teraputica, la sugestin y la manipulacin de las expectativas del
paciente respecto de la mejora de sus problemas parecen jugar un
papel importante. De forma progresiva, la terapia de la conducta
ha empezado a tornar en cuenta las creencias, los pensamientos,
las cogniciones y los sentimientos de los pacientes y otros problemas del grupo. Aunque se concentran en particular en las tendencias de los individuos a construir y a crear sus propias dificultades emocionales, los conductores de estos grupos reconocen
de forma. plena las interacciones de los pensamientos, de los sentimientos y de las acciones humanas.
La terapia de familia ya fue intentada por autores de orientacin
analtica, pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la Teora General de los Sistemas pueden considerarse (Durkin, 1975)
como aportes originales.
Ejemplo 32: Terapia familiar
Algunos conceptos de este abordaje son originales como el
principio de equifinalidad (IVIiller, 1976), el Concepto de estado estable, de Von Bertalanffy (1968), el concepto de negantropa, etc. Ciertos aspectos tericos y tcnicos del enfoque sistmico provienen del psicoanlisis: existe un paralelismo entre la

LOS MODELOS TERICOS

109

idea de los secretbs 'de familia y el inconsciente freudiano; la


tcnica de la reformulacin (subrayando las connotaciones
positivas de mensajes negativos) ya haba sido utilizada en psicoterapia con el fin de facilitar la aceptacin de una interpretacin
difcil de asumir, enseando su lado ms digerible; la prescripcin del sntoma se utilizaba ya con frecuencia en psicoterapia
analtica en la lucha contra las defensas masoquistas; la recreacin de conductas alternativas ms apropiadas (sculpting) que las
que se manifestaron en una situacin determinada en el pasado,
proviene del psicodrama.
A la larga, ocurri que, con frecuencia, se adoptaron programas teraputicos en los que figuraban grupos que se realizaban
con orientaciones diferentes, con tcnicas variadas (grupos verbales,, grupos de expresin de sentimientos, grupos de reeducacin de habilidades sociales, etc.) y conducidos por terapeutas
diferentes, lo que provocaba la aparicin de problemas de lmites entre las distintas actividades. En estas condiciones, hay que
tener en cuenta el hecho de que es ms til para los pacientes el
encontrarse ms a menudo en el mismo grupo que el dar vueltas a travs de diversos grupos con enfoques y terapeutas diferentes.
ste es el enfoque que hemos elegido en los programas que
hemos desarrollado en los distintos centros en los, que hemos intervenido. Somos, por supuesto, plenamente conscientes de que
nuestro enfoque eclctico, que consiste en utilizar tcnicas provenientes de diferentes sistemas de pensamiento psiquitrico sin
adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos, puede desembocar en cierta confusin en el plano terico. No obstante, en
la prctica, los enfoques teraputicos se tornan cada vez ms
eclcticos cuando los diversos sistemas pierden su novedad y
muestran, a la luz de los progresos del conocimiento cientfico,
sus propios lmites. Es entonces cuando surge, de una manera totalmente pragmtica, el inters que existe en aplicar estos conocimientos a campos concretos.
No hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes
sistemas tericos para suprimir sus contradicciones por un enfoque sincrtico, que a nuestro parecer no es todava posible hoy en
da. Es por esta razn que, en nuestros programas, cada terapeuta

110

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

aplica su propia tcnica a lo largo del proceso teraputico, a la vez


que intenta no crear interferencias gracias a una coordinacin y
una supervisin frecuentes. Finalmente, a pesar de los riesgos de
incoherencias tericas e interferencias prcticas, es la decisin que
ha sido tomada por nuestros equipos de tratamiento durante las
ltimas dcadas de ejercicio.

Bibliografa
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CAPTULO SEXTO

ASPECTOS TCNICOS
DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

1. ENCUADRE

El' encuadre en el cual el grupo es llevado a cabo es un factor


decisivo para un funcionamiento adecuado: el local debe ser ntimo y siempre el mismo; la duracin de las sesiones debe ser de
cuarenta y cinco a ciento veinte minutos; la frecuencia de una a
cinco veces por semana.
A ciertos terapeutas no les gusta dar consignas a los miembros del
grupo al principio del tratamiento, pero otros prefieren hacer una
preparacin a travs de un cierto nmero de sesiones individuales.
En efecto,' se ha observado que cuantas ms sesiones de preparacin
se realizan, mejor funciona el grupo. Otros terapeutas, ms numerosos, prefieren dar un cierto nmero de precisiones al principio de la
primera sesin. Intentan transmitir la idea de que el grupo intenta facilitar las relaciones interpersonales y que los sntomas psicolgicos
deben ser comprendidos como las consecuencias de malas relaciones
interpersonales. Advierten que el grupo no es una alternativa menor
al tratamiento psicoteraputico individual y que, muy por el contrario, tiene potencialidades que la terapia individual no posee. Piden al
paciente que no se desaliente a lo largo de las primeras sesiones del tratamiento y, en los grupos de larga duracin, recomiendan, por ejemplo, no abandonar antes de pasadas las doce primeras sesiones. Se recalca que los problemas de confidencialidad no son frecuentes pero se
desaconseja a los pacientes el encontrarse fuera de las sesiones del
grupo, pidindoles, en caso de que de todas maneras quieran hacerlo,
que cuenten en la siguiente sesin lo que sucedi.

114

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

El conductor es el responsable de la formacin del grupo. Para


ello, debe hacer una seleccin adecuada de los pacientes que sea
conforme a los criterios examinados en el Captulo octavo. Debe
as poder detectar a. los pacientes que presentan un alto riesgo de
abandono, teniendo en cuenta las contraindicaciones clnicas y
los indicadores de probabilidad de abandono prematuro.
El conductor es igualmente responsable de la creacin de una
cultura del grupo (el concepto de matriz de Foulkes es algo similar) que constituye el conjunto de las caractersticas de funcionamiento que diferencian a un grupo de otro y que le dan su identidad. El grupo debe adquirir un cierto nmero de formas de
funcionar para cumplir su rol teraputico, sobre todo en los grupos
con orientacin psicoanaltica y de larga duracin. Los pacientes
deben primeramente comprender que estn ah para comunicar y
que una actitud de retraimiento y de silencio no es favorable para
el buen funcionamiento de la cohesin del grupo. El terapeuta
debe animar a hablar a los pacientes silenciosos y debe incluso llegar a aconsejar el abandono a ciertos miembros del grupo que no
consigan expresarse. Ah se trata de una decisin difcil, puesto que,
evidentemente, la timidez y la dificultad de comunicacin son dos
de las principales indicaciones para la psicoterapia d grupo.
En los grupos de larga duracin, sobre todo de orientacin
psicoanaltica, el participante silencioso es una carga demasiado
difcil de llevar para los otros miembros y es preferible que ese paciente sea tratado en otro ambiente para que los otros miembros
del grupo no sufran las consecuencias del retraimiento de uno de
ellos.
Los grupos de larga duracin con orientacin dinmica deben
ser de interaccin libre, no estructurada, si bien cuanto ms se
acerque el grupo al modelo educacional y de corta duracin, ms
estructurado debe ser. En los grupos con orientacin psicoanaltica se recalca la importancia de los intercambios de sentimientos y de la autorrevelacin que son menos importantes en los gru
pos de corta duracin y de orientacin ms bien psicopedaggica.
Por el contrario, en todo tipo de grupo, se debe tratar de hacer
respetar la norma de que se debe ofrecer a los dems una aceptacin sin juicio y que se debe fomentar en cada' uno los deseos de
cambio.

ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

115

El terapeuta, sobre tdo en los grupos de orientacin analtica, debe subrayar la importancia de las relaciones entre los
miembros del grup, tratando de evitar la racionalizacin y la
abstraccin y hablando sobre todo de lo concreto y de lo personal. Se debe tambin recalcar la importancia, a travs de las interpretaciones y de las intervenciones de otro tipo, de comprender lo que existe debajo del contenido aparente de las
interacciones y las tensiones (apoyo-envidia, voracidad-generosidad); de reconocer lo que se dice y lo. que no se dice; y de hacer diferenciar la tarea primaria del grupo (comprender las relaciones interpersonales con el fin de modificar el sufrimiento
psquico) de las gratificaciones secundarias (apoyo, exhibicionismo, etc.).
2. FASES DE EVOLUCIN DE LOS GRUPOS
En la evolucin de los grupos psicoteraputicos, han sido
descritas diversas fases que pueden superponerse en ,los grupos
de corta duracin y sucederse a lo largo de los grupos de larga
duracin, para reaparecer de nuevo en algunas circunstancias de
resistencia o regresivas. Retomaremos aqu la descripcin de Yalom que distingue fases de comienzo, de grupo avanzado y
de final.
Yalom seala que, en el comienzo del grupo, despus de la
primera sesin, se producen movimientos de orientacin, durante los cuales los participantes intentan encontrar su lugar en el
grupo (etapa que Yalom llama del dentro-fuera). Los pacientes
buscan la aceptacin de los dems e intentan establecer contactos
a travs de intercambios de tipo social o tratan de encontrar similitudes- entre ellos y se produce un intercambio de consejos.
Esta conversacin de cocktail debe ser respetada por el conductor porque facilita la cohesin entre los miembros del grupo. Le
sigue un perodo de conflicto de poder (arriba-abajo) durante
el cual ciertas intervenciones verbales de los miembros deben ser
comprendidas como una bsqueda de poder de losunos sobre los
otros. Es frecuente que durante este perodo se manifieste una
hostilidad hacia el conductor, debida a la frustracin sentida con

I 16

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

relacin a las expectativas excesivas iniciales y con respecto al hecho de no ser el miembro preferido del terapeuta. El terapeuta
debe estar atento para no dejar que los miembros del grupo ataquen a otro miembro y lo conviertan en el chivo expiatorio. En
efecto, la hostilidad normalmente dirigida hacia el conductor es
desplazada sobre l y corre el riesgo de descompensarse y de abandonar el grupo.
Sigue un perodo, durante el cual los miembros se acercan entre s para lograr una cierta cohesin del grupo (cerca-lejos),
permitiendo el desarrollo de una cierta intimidad expresada por
el intercambio de confidencias entre los miembros y por una evitacin de las manifestaciones de afectos negativos.
Durante la fase avanzada del grupo aparecen los fenmenos
grupales, entre ellos la transferencia. El terapeuta debe procurar
evitar las ausencias y la falta de puntualidad dicindolo y desalentndolo antes de interpretarlo y l mismo debe dar ejemplo de una
puntualidad irreprochable. Es durante la fase avanzada del grupo
cuando se produce la salida y entrada de miembros con ms frecuencia. El terapeuta debe tomar en cuenta el hecho de que, al introducir nuevos miembros, se pueden producir reacciones de rechazo, que tendrn como consecuencia el incitar a los antiguos
miembros a atacar al recin llegado, directamente o tratando de revivir los viejos tiempos ignorando al nuevo miembro. Para evitar
los ataques dirigidos contra los nuevos, es preferible introducir, si es
posible, dos nuevos miembros a la vez. La adaptacin de los nuevos
miembros enlentece de todas maneras el funcionamiento del grupo.
Durante la fase final del grupo, se puede, llegar a una terminacin precoz o a una terminacin exitosa. Yalom aade el criterio de adquirir la capacidad de jugar a los otros dos criterios de
xito de una terapia que Freud haba sealado: capacidad de amar
y de trabajar. Seala que no se debe ser demasiado ambicioso con
relacin a la meta que uno se plantea porque la continuacin de una
psicoterapia grupal, una vez adquirido un cierto nmero de metas
razonables, corre el riesgo de prolongarse demasiado en'un nuevo
ciclo que no producir gran mejora. Igualmerite se debe tomar
en cuenta el hecho de que despus de la terrinacin del grupo
las mejoras continan hacindose sentir. El terapeuta debe evitar
mantener, por razones de contratransferencia, al paciente n el

ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

117

grupo como si fuer un coterapeuta y debe recordar que puede


haber una agravacin de los sntomas que precede al momento de
la terminacin. Sin embargo, la terminacin en grupo es ms fcil que a nivel individual puesto que el paciente tiene la posibilidad de ver a los otros pacientes llegar al final y que la transferencia hacia el conductor se atena ms fcilmente.
3. Los FENMENOS GRUPALES
Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los
distintos abordajes grupales, operan multiples fenmenos que parecen ser posibilitados por la mayora de los terapeutas al margen
de su orientacin terica. Se ha denominado procesos grupales
a esa serie de fenmenos que surgen en los grupos y que pueden
facilitar o dificultar el desarrollo teraputico. Algunos de los procesos grupales haban sido descritos por los estudiosos de laboratorio de la corriente de la dinmica de grupos. Otros, como ya
hemos avanzado, fueron descritos progresivamente por los propios psicoterapeutas de grupos a travs de su experiencia clnica.
Fueron Corsini y Rosenberg quienes primero establecieron claramente algunos factores teraputicos (1955). Bloch y Crouch
(1985) revisaron crticamente los factores propuestos por distintos autores con posterioridad, detectndolos en general a travs
de cuestionarios autoaplicados. Sin embargo, es Yalom (1985)
quien con ms precisin los ha descrito. Una clasificacin til de
estos factores es la que los agrupa en factores teraputicos y factores defensivos.
3.1.

Factores teraputicos

Un primer proceso grupal es el de impartir informacin a


travs de la interaccin entre los componentes, que aumenta a lo
largo de la sesin teraputica, en el curso de las sucesivas sesiones.
Ello permite una toma de contacto progresiva que conducir a
una cierta cohesin entre los miembros. Todo esto permite el
des-arrollo de tcnicas de socializacin.

118

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

La cohesin va pareja a una cierta homogeneizacin del


grupo en cuanto a la adopcin de normas de funcionamiento, esquemas de pensamiento y aspiraciones ms o menos comunes, favorecidas por el proceso grupal de la conducta imitativa. La homogeneizacin condiciona la existencia de cierto radical comn
en cada grupo, particular y propio de l, al que se ha venido a
llamar la esencia, el espritu, el alma del grupo. Los sujetos que
no participan de esta homogeneizacin quedan, de alguna manera, marginados del resto del grupo, lo que representa un serio
obstculo para su avance teraputico. La homogeneizacin y la
identificacin de los individuos con sus compaeros y con el terapeuta llevan a una cierta regresin de los individuos y del
grupo en su totalidad, que tiende a organizarse segn formas que
reproducen las de una familia.
Ello permite la aparicin del proceso que Yalom llama recapitulacin colectiva del grupo familiar primario. Pese a la homogeneizacin existe una cierta diferenciacin por roles de los
participantes (el preguntn, el crtico, el callado, etc.). Un criterio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar
de roles en un grupo con relativa facilidad y sin prdida de su
identidad. La interaccin lleva como consecuencia una cierta hipervaloracin de los integrantes del grupo y de los temas en l
tratados (autoesterotipia), con la consiguiente desvalorizacin
de los fenmenos y de las personas ajenos al grupo (heteroesterotipia). El grupo, por su parte, para la consecucin de sus fines,
tiende a buscar un eje representado, en un principio, por el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes de grupo.
La cohesin del grupo permite la instilacin de esperanza
de los miembros respecto a las posibilidades de curacin. Por
otra parte, el ver que otros miembros del grupo tienen problemas que antes cada uno de los componentes consideraba como
personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido
el nombre de universalizacin. Con todo ello se crea una actitud de compaerismo que lleva a que los miembros del
grupo se sientan capaces en determinados momentos de anteponer el compromiso de ayudar .a otro miembro al deseo de recibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom ha
llamado altruismo.

ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA CRUPAL

119

Con la interaccin del grupo se promueve la aparicin de catexis o investimientos afectivos de cada miembro del grupo hacia
los dems miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una
forma particular de catexis es la transferencia de sentimientos y
actitudes primitivamente dirigidos a personajes significativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el
terapeuta. La transferencia en la psicoterapia de grupo es ms dbil que en la psicoterapia individual y resulta adems mltiple, por
cuanto se hace partcipe de ella adems de al terapeuta a algunos
de los dems componentes del grupo. Es discutible la existencia o
no de autnticas neurosis de transferencia en psicoterapia de grupo.
En el curso de la psicoterapia grupal surgen fenmenos de
insight, es decir, de comprensin ms o menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes. La aparicin del insight sigue
caminos algo distintos que en la psicoterapia individual. Es ms
difcil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones referidas a la relacin padres-hijo que en la psicoterapia individual,
de la misma manera que en sta se realiza mejor una comprensin pormenorizada de la gnesis de los sntomas neurticos. Sin
embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen
en la psicoterapia individual y que permiten la aparicin de nsights. As, por el llamado fenmeno del espejo, consistente en
observar el efecto que las actitudes y los sentimientos ms o menos verbalizados por un miembro producen en los dems, el pa,ciente puede hacer insight sobre la adecuacin o inadecuacin de
algunas de sus percepciones distorsionadas.
Con el trmino de catarsis se designan determinados fenmenos de eclosin masiva de sentimientos inconscientes, facilitados
por la regresin. En ocasiones,,los fenmenos catrticos son peligrosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo dbil,'o histricos). El cambio.9 transformacin de alguna caracterstica psicolgica del paciente es la consecuencia del insight y, parcialmente, de
la catarsis, pero tarda, naturalmente, ms en hacer su aparicin. En
ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente insight o al menos sin reconocimiento consciente de ste.
Otros procesos grupales seran la condensacin (de sentimientos inconscientes, comunes a muchos miembros del grupo,
con tendencia a la descarga) que producira, tras la descarga, fe-

120

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

n6menos (semejantes a los de carambola) de cadena por los


que, tras la emergencia de sentimientos en un miembro, se producen descargas en cadena de afectos en otros miembros del
grupo.
Con el nombre de resonancia se designa a un proceso grupal por .el que determinados contenidos manifestados por un
componente del grupo afectan tambin a otros miembros, aunque sea a distintos niveles. Por ejemplo, el temor vivido por un
miembro a ser devorado afectivamente por su cnyuge puede
ser vivido por otro como un temor a ser castrado por su padre
y por otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se
vivir respectivamente a niveles orales, genitales y anales.
Se conoce con el trmino de carambola al fenmeno por el
que una interpretacin realizada a un miembro del grupo hace
mella en varios miembros a la vez.
Se llama asociacin reactiva al proceso por el que se producen asociaciones espontneas de sucesos de la vida pasada en algn miembro del grupo. En ocasiones, tiene un matiz defensivo,
en el sentido de intentar escaparse, mediante la asociacin, del
aqu y ahora del grupo.
Foulkes introdujo conceptos relacionados con .los procesos
grupales teraputicos como ubicacin, traduccin y matrix grupal, de delimitacin imprecisa. Con el trmino de procesos de
gestalt describi la presencia en los grupos de circunstancias en
las que determinado miembro del grupo o determinado tema pasan a ocupar el lugar ms preeminente, destacando sobre el resto
de los miembros o temas.
3.2.

Procesos grupales defensivos

Otros procesos grupales son considerados como defensivos.


Entre ellos figuran la utilizacin por el grupo de cualquiera de los
mecanismos de defensa descritos en el psicoanlisis individual.
En el mismo sentido, se consideran los acting! out y las acting
in. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones comienzan a ser evidentes fenmenos de resistencia que, en
grupo, se considera principalmente debidos a la angustia que pro-

ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

121

duce la posibilidad de la aparicin de fenmenos catrticos individuales o colectivos:


Personalidad especial reviste el ataque al terapeuta por uno o varios miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas
reales del terapeuta, pero la mayora de las veces tiene un carcter defensivo, destinado a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es promovido por varios miembros del grupo, puede ser de utilidad en el
sentido de facilitar la cohesin grupal en grupos con peligro de desintegracin o prdida de la homogeneizacin y de la cohesin de los
miembros. Sin embargo, a veces, causa, una desintegracin que
puede, aunque en raras ocasiones, llevar a la destruccin del grupo y
a la finalizacin de la terapia intempestivamente.
Vecino al proceso de desintegracin se hallara el de formacin
de subgrupos entre conjuntos de los miembros de un grupo; subgrupos que, con frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre s.
El fenmeno de meseta se refiere a un cierto estancamiento en
la dinmica grupal con aparicin de contenidos indiferentes, poco
significativos, tras un cierto nmero de sesiones. Puede suponer un
proceso defensivo destinado a evitar entrar en contacto con temas
generadores de angustia. Se puede tambin observar en los estadios
finales de la evolucin de un grupo teraputico y ser una indicacin
de la conveniencia de la finalizacin prxima del tratamiento.
3.3.

La transferencia en el grupo

La transferencia est, por supuesto, presente en todos los


grupos, aunque sta sea mltiple (hacia el terapeuta y hacia los
otros miembros) y ms difcil de interpretar, debido a las relaciones no-transferenciales con el terapeuta y con los miembros, que
aqu son ms' frecuentes que en terapia individual. La cdmprensin y la interpretacin de la transferencia son indispensables en
los grupos de larga duracin y de orientacin psicoanaltica. En
cualquier caso, la comprensin de la transferencia es tambin
muy til, incluso si su interpretacin no es indispensable, en los
grupos cortos y dirigidos segn otras tendencias tericas.
La visin del terapeuta por los miembros del grupo est deformada debido a conflictos de autoridad y de dependencia.

122

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Ciertas actitudes de los miembros del grupo facilitan la comprensin de sus reacciones transferenciales: apenas el terapeuta
aparece se establece un silencio; lbs miembros no soportan el favoritismo; tienen tendencia a mostrarse demasiado dependientes
o demasiado en oposicin frente al conductor; y se sientan en diferentes lugares en funcin de su actitud con relacin al terapeuta
(lo ms lejos, de frente, lo ms cerca).
Para manejar la transferencia, es de utilidad que el terapeuta
pregunte a los otros miembros cmo le ven, de manera que cada
uno pueda ver las distorsiones que hacen de su imagen (validacin consensual). Es igualmente til manejar la transparencia
de manera adecuada para reducir la transferencia y favorecer la
cohesin y la autonoma de los miembros. En este sentido, el terapeuta psicoanaltico en los grupos de larga duracin tiene tendencia a mantener un mnimo de transparencia de acuerdo con
la costumbre psicoanaltica. Sin embargo, se ha constatado en algunos estudios que es posible desmitificar el rol tradicional del terapeuta y que se puede aumentar la transparencia sin gran perjuicio para la terapia.
El terapeuta, por ejemplo, puede responder algunas veces a las
percepciones del enfermo con respecto a l; aceptar el hecho de
estar triste o feliz en un momento dado; mencionar que se le idealiza; dar pequeos ejemplos de su propia vida para aumentar la
transparencia; modelar las normas teraputicas; alimentar el
aprendizaje interpersonal. Algunos terapeutas tienen dificultad
para aumentar su transparencia debido al temor de perder una
imagen idealizada o por razones tericas. Un exceso de transparencia puede, por supuesto, dar inseguridad a los enfermos, poner en tela de juicio el leadership y crear una sensacin de seudigualitarismo que puede perjudicar a la terapia.
3.4. Importancia de los diferentes mecanismos
Varios autores han examinado la literatura para identificar las
dimensiones clave que diferencian a las diferentes orientaciones
tericas (Kaul y Bednar, 1978; Shaffer y Galinsky, 1974 y Yalom
y Vinogradov, 1988). En uno de lbs anlisis ms conocidos, Par-

ASPECTOS TCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL .

123

loff clasific los tratamientos de grupo en trminos de los receptores de las intervenciones teraputicas, es decir, individual, interpersonal, o de grupo en su conjunto (Parloff, 1968). Otros
autores los han clasificado en trminos de estilo de liderazgo (por
ejemplo, actividad/no actividad, transparencia/opacidad, gratificacin/frustracin); del punto de mira del terapeuta (pasado-presente-futuro, afecto-cognicin y proceso-contenido); de la naturaleza de las verbalizaciones del terapeuta (por ejemplo,
confrontacin, estmulo, interpretacin);.de los recursos tcnicos
(por ejerriplo, role playing, sculpting), o de los factores teraputicos (Fuhriman y Burlingame, 1994). A pesar de esas valiosas contribuciones, existen todava muchas controversias e incertitudes
en cuanto a las maneras ms productivas de escoger entre los modelos predominantes de tratamiento de grupo.
Ejemplo 33: Procesos grupales (Dies, 1992)
Dies proporciona los datos de un estudio hecho entre los terapeutas de la AGPA quienes expresaron su opinin sobre el tema
de las principales tcnicas (incluyendo los procesos grupales) que
los facultativos introducan en sus tratamientos (Dies, 1992). Si
bien es cierto que fueron detectadas algunas diferencias, sali a la
luz un consenso general sobre ciertos aspectos entre los clnicos
que respondieron al cuestionario; por ejemplo, las categoras de la
Tabla 6.1. no se diferencian entre los rerapeutas que se adscriben
a distintos modelos tericos (dinmico, cognitivo-conductual o
sistmico). Podemos constatar as que una proporcin significativa de facultativos piensan que es esencial, para los terapeutas de
grupo, el comprender la activacin del aqu y ahora (58%), el
saber cmo trabajar con pacientes difciles (53%), el determinar
el ritmo propio de las intervenciones (49%) y el nivel de actividad del terapeuta (48%).

124

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Tabla 6.1. Asuntos importantes para los psicoterapeutas de grupo


(segn Rawlinson, Groupanalytic Ideas. Extending the group
matrix into therapeutic communities: 50-63)
Asunto Grupal

Frecuencia de adhesin (96)


(total = 111 terapeutas)

Contratransferencia y Transferencia (68%)

72

Transferencia

68

Orden

Niveles de intervencin

62

Resistencia

59

Activacin del aqu y ahora

58

Identificacin de los temas de procesos


grupales subyacentes

56

Trabajo con pacientes difciles

Control de lmites

53
49

Cohesin

49

Ritmo de intervencin

49

12

Nivel de actividad del terapeuta

48

12

Facilitacin del feedback

48

12

Proceso contra contenido

48

14

Facilitacin de la autorrevelacin

15

Utilizacin de metforas

47
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CAPTULO SPTIMO

MECANISMOS TERAPUTICOS
EN LA TERAPIA DEL MEDIO

DE LA COERCIN ALA VALIDACIN:


EL TRATAMIENTO MORAL

1.1. Los primeros mecanismos detectados


Hasta finales del siglo xvm, el hospital psiquitrico tena
como funcin el responder a las necesidades fsicas del paciente
internado y el asegurarle un control que le permitiera evitar las
consecuencias de sus comportamientos inadaptados, pero sobre
todo de sus comportamientos agresivos. Esas funciones de coercin permitan reforzar los controles internos del paciente pero,
en cambio, aniquilaban su capacidad de iniciativa personal.
Desde fines del siglo xvm, se asisti no solamente al advenimiento de la psiquiatra cientfica, sino que se comenz a proponer la introduccin de otro elemento teraputico importante: la
ayuda que poda ser aportada por los esfuerzos conscientes de las
personas que rodeaban al paciente con el fin de que este ltimo
se sintiera ms gusto y de que adquiriera el sentimiento de su
valor propio. Esta ayuda podra ser aportada no solamente proporcionando cuidados generales, sino tambin brindando consejos, permitiendo al enfermo seguir actividades educativas y vivir experiencias que le brindaran la posibilidad de confrontarse
con la realidad y de reforzar la confianza en s mismo, animndolo a hacerse ms activo, etc. Los elementos de ayuda incluidos
en lo que ha sido llamado tratamiento moral fueron adoptados
ampliamente en los Estados Unidos en establecimientos priva-

128

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

dos, pero no tuvieron gran repercusin en la psiquiatra pblica


a nivel mundial. Efectivamente, a pesar de los esfuerzos de numerosos pioneros, las grandes instituciones no pudieron ofrecer a
los pacientes ms que una cierta seguridad personal. Se puede
decir, por lo tanto, que en los aos 20, el enfermo mental tena
el 50% de probabilidades de no volver a salir de un hospital psiquitrico una vez admitido en l.
Como dice Gunderson (Gunderson, 1983) en los programas
de tratamiento propuestos por Menninger (Menninger, 1939) y
Bettelheim (Bettelheim, 1950), empezamos a reconocer otro factor curativo presente en ciertos hospitales psiquitricos: el disponer de una estructura que vuelva al medio menos amorfo y que
permita promover modificaciones en los comportamientos inadaptados del enfermo. Las actividades destinadas a proporcionar
esa estructura van desde la organizacin de sistemas de privilegios jerarquizados hasta la utilizacin de contratos, realizacin
de reuniones y reglamentacin de los hbitos de vida y de higiene de
los enfermos (Menninger y Bettelheim, 1942).
La primera funcin de una comunidad teraputica consiste en
ofrecer al paciente un continente que le permita reforzar sus
controles internos para que pueda confrontarse a sus creencias
omnipotentes. La segunda funcin est representada por el
apoyo emocional.
Han sido descritos otros factores de eficacia de un medio teraputico, principalmente: el apoyo a todo lo que pueda favorecer el investimiento del paciente en su plan de tratamiento para
luchar contra la pasividad y la aceptacin de la expresin de su
patologa (validacin), todo lo cual le permite afirmar su individualidad. En esos programas, se debe aceptar tambin el deseo
de soledad del paciente, su necesidad de guardar secretos, su incompetencia y sus sntomas. La implicacin es el mecanismo
por el cual se anima a los pacientes a interactuar con su ambiente,,
para escapar de la pasividad y alentar la colaboracin.
Estos diferentes mecanismos actan de manera especfica en
pacientes diferentes. As, la contencin puede/ser necesaria para
un esquizofrnico agudo, confuso e impulsivo; pero puede tener
un efecto negativo en pacientes crnicos. El apoyo puede ser
muy til para pacientes deprimidos o atemorizados, pero puede

MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO

129

ser nocivo cuando se trata de pacientes paranoicos o borderline.


La estructura puede ser til para esquizofrnicos crnicos, as
como la implicacin para esquizofrnicos paranoides, mientras
que un psictico activo puede sentirse desbordado por las demandas de implicacin comunitaria. La validacin puede ser
muy til en pacientes paranoides y borderline pero puede ser peligrosa en pacientes suicidas y puede hacer que se descuide a
algunos pacientes pasivos o que hablan poco.
1.2. Los ingredientes de las comunidades teraputicas
El inconsciente y la transferencia son las bases de las comunidades teraputicas, que se han alimentado, por otro lado, de los
trabajos de los psiclogos como Kurt Lewin y de la Teora General de Sistemas de Von Bertalanffy (1968). El psicoanlisis contina igualmente influyendo la prctica de las comunidades teraputicas, sobre todo en el sentido de una comprensin del contexto
social ms que en trminos de la prctica psicoanaltica clsica.
Haigh (Haigh, 1999) y Hinshelwood (Hinshelwood y Skogstad, 1998) describen ciertos elementos derivados de las teoras de
las relaciones objetales de la psicologa del Yo y del anlisis grupal
que son la quintaesencia de las comunidades teraputicas y que
explican su efecto teraputico.
Siguiendo una secuencia temporal, el primer ingrediente que
se encuentra es el apego. La teora del apego demuestra que si
el vnculo con la madre no fue tranquilizador, el adulto no estar
tampoco seguro de s mismo, como es el caso de ciertos pacientes, principalmente los afectados por trastornos de la personalidad. La comunidad teraputica crea una cultura en la cualla pertenencia al grupo es apreciada y en la cual los miembros en s son
valorados, lo cual contribuye a asegurar al paciente. Pero, para desarrollarse, un individuo debe ser capaz de enfrentarse a otras experiencias complejas de amor, de odio, de rabia, de frustracin,
de tristeza, de ataque, de defensa, etc., que le ayuden a aceptar la
renuncia al fantasma de fusin simbitica del apego precoz para
que logre crecer y abandonar el hogar. Es para ese fin que la comunidad teraputica ofrece experiencias de integracin (procesos

130

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

de derivacin y de evaluacin) y de partida (rituales de despedida,


etctera.
Otro factor teraputico fundamental se encuentra, corno hemos comentado, en la contencin, es decir, en la creacin de un
sentimiento de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la desesperacin infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una
comunidad teraputica. Este concepto nos conduce al elemento
maternal de estas instituciones. Existe tambin un elemento paternal, que consiste en establecer lmites y reglas, reforzar las fronteras, lo cual contradice, aunque slo en apariencia, la nocin de
permisividad exigible en una comunidad teraputica.
Una vez que la comunidad teraputica haya dominado el trabajo preverbal primitivo con un paciente, un desafo fundamental
va a consistir en el establecimiento de una comunicacin, que se
har en forma de contactos con los otros pacientes y con lois profesionales, para llegar a una comprensin mutua basada en representaciones simblicas y en procesos de identificacin. Para llegar a
eso, es necesario que se establezca un comunalismo (Rappaport,
1960), que consiste en un conjunto de relaciones ntimas, facilitadas a travs de la participacin de todos los miembros en actividades
teraputicas, sociales e informales en una cultura de bsqueda
(culture of enquity). Todos estos fenmenos se producen a travs de
los grupos realizados con fronteras claramente definidas.
Otro factor especfico de las comunidades teraputicas ,consiste en el compromiso contrado por los pacientes de que todas
las interacciones interpersonales sean conocidas por todos los
miembros de la comunidad. Efectivamente, todo lo que pasa en
la comunidad puede ser utilizado desde un punto de vista teraputico, lo que conduce a una inseparable unin entre el viViry-aprender (living-learning, Jones, 1952).
Una creencia de base de las comunidades teraputicas es que
el inconsciente del paciente sabe mejor que el analista mismo en
qu sentido guiar la terapia, lo cual implica la nocin de que el
efecto teraputico ms importante proviene del;paciente ms que
del terapeuta. Se acepta la asimetra entre el 'terapeuta y el paciente, pero se rechaza la suposicin automtica de la superioridad del terapeuta. Te do esto lleva a responsabilizar al paciente
de su propio proceso teraputico, lo cual facilita su evolucin

MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO

131

pero puede tambin ser la fuente de sentimientos ambivalentes,


por ejemplo, la culpabilidad.
La mayora de los enfermos gravemente afectados tienen un
mundo interno fragmentado, que se manifiesta por una desorganizacin de su psiquis y de su identidad. Las instituciones desorganizadas pueden agravar la desorganizacin de sus miembros
quienes, a su vez, van a perturbar a la institucin. Efectivamente,
los enfermos proyectan sus trastornos en la comunidad que los rodea e introyectan los elementos de organizacin de la comunidad.
Esos conceptos de internalizacin de las relaciones de objeto han
sido utilizados en la mayora de comunidades teraputicas.
La vida de una comunidad est en constante renovacin gracias
a la curiosidad de sus miembros (epistemofilia) que se hace evidente a travs de procesos de bsqueda de s mismo, constituyendo
la antes mencionada cultura de bsqueda (culture ofenquiry, Main,
1977). Bion ha llamado relaciones K a las relaciones de bsqueda
curiosa en psicoanlisis (de knowing; Bion, 1962). Esta actitud K
es equivalente a la actitud de bsqueda de la comunidad que, a cada
paso, se interroga sobre el porqu de las cosas hechas. Sin interrogacin, los recuerdos desaparecen y son reemplazados por Un tono moralista (nosotros hacemos esto as), que hace desplazarse las reglas
desde el Yo al Supery (Main). Pero es cierto que incluso esta forma
de cultura de bsqueda puede tornarse rituali7ada y que se debe contar con una metavigilancia para evitarla (Levinson, 1996).
2. LA ATMSFERA DE LAS SALAS
El tercer informe del comit de expertos en salud mental de
la OMS, en 1953, enunciaba los elementos esenciales qu deban
estar presentes en todo hospital psiquitrico (World Health Organization. Expert Committee on Mental Health: 3rd report, 1953).
Ese informe recalcaba la importancia de crear una atmsfera
adecuada, sealando que, mientras ms imite el hospital psiquitrico al hospital general tal como existe hoy en da, menos xito
tendr en crear la atmsfera que necesita. Demasiados hospitales
psiquitricos, deca, dan la impresin de ser un trmino medio incmodo entre un hospital general y una prisin. El rol que debe

132

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

cumplir es, en realidad, diferente al de esas dos estructuras; es el


de una comunidad teraputica. La premisa fundamental de la
psiquiatra social es que la manera de vivir, de trabajar, de establecer relaciones, al igual que el rgimen de recompensas y de castigos al cual estn sometidas las personas que permanecen por largos perodos en una institucin, son ms importantes para ellas
que el tratamiento mdico que reciben (Clark, 1999). Aunque las
circunstancias han cambiado desde aquellos aos por la reduccin
de la estancia media en los hospitales, el espritu del informe sigue
an hoy vigente.
Parece evidente que ciertos factores teraputicos se revelan particularmente tiles para ciertos pacientes mientras que otros lo son
ms especficamente para otros afectados por trastornos diferentes.
Por este motivo se ha llegado a elaborar una verdadera tipologa de
los medios teraputicos con elementos bien precisos para diferenciarlos (Liberman, 1983 y Guimn y cols., 1989). Varios instrumentos han sido desarrollados para medir los diferentes aspectos de
las unidades de tratamiento, que permitan realizar una taxonoma
de las unidades con relacin a la respuesta teraputica. As, Kellam y
colaboradores han desarrollado un formulario de informacin sobre
las unidades (Ward Information Form) que permite medir ciertos aspectos aparentes de las unidades psiquitricas (Kellam y cols., 1966).
Elsworth y colaboradores han propuesto una escala de perception of ward que intenta medir las percepciones de los enfermos y
del personal del hospital y su actitud frente al programa teraputico (Elsworth y cols., 1971). Existe otro instrumento que intenta
medir diferentes aspectos del ambiente de las unidades (Spiegel y
Younguer, 1972). No obstante, el instrumento ms utilizado es el
desarrollado por Paul y colaboradores llamado cronografa de la
interaccin entre el personal del hospital y los enfermos (chronography of interaction between hospital personnel and patients,
Paul y Lentz, 1977) y que Moos y colaboradores han modificado
llamndolo escala del ambiente de las unidades psiquitricas
(psychiatric "Wird Atmosphere Scale, WAS, Moos, 1987). -Moos supone que la escala debera brindar a los pacientes y al personal la
capacidad de describir, tal como lo ven, el ambiente de las unidades. El comportamiento de los sujetos en un medio dado est
determinado por ciertos aspectos de su percepcin. As, la escala

MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO

133

describira hasta cierto punto el verdadero ambiente de la sala,


aun cuando las percepciones de los pacientes y del personal varan considerablemente.
Moos desarroll esta escala precisando que tres dimensiones
podran ser tomadas en cuenta en cualquier medio: dimensiones
relacionales que incluyen factores como el compromiso (involvement), el apoyo (support) y la espontaneidad; dimensin teraputica o de desarrollo humano (human growth), que incluye
autonoma, orientacin hacia la prctica, orientacin hacia los
problemas personales, expresin de clera y agresividad; y dimensin de mantenimiento del sistema que incluye el orden y la organizacin, la claridad del programa y los controles del personal.
Ejemplo 34: Evaluacin del ambiente de las unidades psiquitricas en Espaa (Sunyer, 1990)
Con la ayuda de la escala de Moos fue medido el ambiente del
personal de las dos unidades del hospital civil de Bilbao, descritas
ms adelante. Todos los pacientes provenan de la unidad de urgencias, representando aproximadamente el 19% de los enfermos
psiquitricos que venan a la consulta en un sector de 300.000 habitantes. Esto significa que slo los casos muy graves eran hospitalizados, dado que la cifra habitual para las unidades de urgencias psiquitricas se aproxima al 25%. La duracin de la estancia
en promedio era de veinte das.
Los diagnsticos ms frecuentes eran trastorno esquizofrnico
y esquizofreniforme (51%), neurosis y trastornos de la personalidad (17%), trastornos del afecto (28%) y otros (4%) (comprendidas las psicosis orgnicas). Las dos unidades eran cerradas y los
pacientes que estaban sometidos a un procedimiento judicial podan tambin ser ingresados. A su partida, la mayora de los enfermos regresaron a su casa y slo el 3,5% de ellos tuvieron que
ser transferidos a unidades de larga estancia; 2% se fugaron.
Para este estudio, utilizamos la traduccin al espaol del WAS
de Moos (Sunyer, 1990 y Snchez de Vega, 1990). La fiabilidad
test-retest al igual que la consistencia interna eran elevadas. Se pidi al personal y a los pacientes de cada centro que llenaran el
cuestionario. Los datos fueron comparados con los valores promedio obtenidos en noventa y dos hospitales psiquitricos de Espaa y con los datos publicados por Moos en Estados Unidos.
Tambin fueron comparados con los datos provenientes de

134

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

treinta y dos hospitales generales en Espaa, que tenan ms o


menos las mismas caractersticas (tipo de pacientes y de personal,
rotaciones, duracin de las estancias y costo por enfermo), variables que podran interferir con los resultados. El estudio fue hecho entre 1989 y 1990. En cada centro, durante un mnimo de
un mes, todo el personal y los enfermos fueron contactados para
rellenar el cuestionario.
El puntaje promedio obtenido en Espaa fue menor que el de
Estados Unidos. Adems, el puntaje de los hospitales psiquitricos espaoles fue inferior al de las unidades de estancia corta de
los hospitales generales. El personal tena tendencia a dar mejores
apreciaciones que los enfermos, a excepcin del tem staff control.
Treinta y siete pacientes y profesionales completaron el cuestionario en la sala A. Los pacientes tuvieron un sentimiento de espontaneidad y apoyo mayores que los de otras unidades psiquitricas. El personal percibi un compromiso, una orientacin
hacia los problemas interpersonales, as como una rabia y agresividad, un orden y una organizacin ms importantes, pero en
cambio un staff control menor.
Treinta y un pacientes y miembros del personal respondieron al cuestionario en 14 sala B. Los pacientes percibieron espontaneidad, autonoma, rabia y agresividad mayores, pero una
orientacin hacia la prctica menor que en el resto de unidades.
El personal percibi compromiso, orden y organizacin mayores pero una orientacin hacia la prctica menor que en otras
unidades.
Las evaluaciones no mostraron diferencias significativas entre
la primera y la segunda medida, despus de seis meses, aun tomando en cuenta la importante rotacin de pacientes que dio lugar a una poblacin totalmente diferente.
Un estudio anterior haba mostrado que las dosis de medica-mentos y la proporcin de incidentes graves (agresiones, intentos
de suicidio y fugas) en las unidades que tenan un programa
grupo analtico eran menores. Por otra parte, los pacientes tenan una mayor tendencia buscar ayuda psicoteraputica cuando
salan de la unidad.

En las unidades psiquitricas de los hospitales generales, los


pacientes deben enfrentarse a un estrs elevadora causa de la brevedad de las estancias, la gravedad de la sintomatologa, la auto y
heteroagresin, la rotacin rpida de los pacientes y la limitacin

MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO

135

del espacio. La psicoterapia analtica grupal que recalca d aqu y


ahora y la cohesin entre los miembros, ha demostrado en nuestra experiencia que constituye un instrumento estabilizador til
(buffer), gracias a su capacidad de aumentar el compromiso y el
apoyo y de permitir la expresin controlada de la clera y la agresividad.
En el tratamiento en medios psicodinrnicos, las relaciones
entre pacientes y profesionales son el instrumento principal que
permite comprender y ayudar a los pacientes. Por esta razn es
impoftante utilizar mtodos para hacer el seguimiento del desarrollo de las relaciones y para estudiar las caractersticas de las relaciones tiles e intiles.
Ng seala que se realizan reuniones comunitarias en numerosas unidades psiquitricas (Ng, 1992) pero que los formatos,
los mtodos (Holmqvist y Armelius, 1996) y los fundamentos tericos son muy diversificados y que los supuestos efectos benficos
se basan en impresiones indirectas. Los pocos estudios estructurados que han sido realizados muestran que las reuniones comunitarias tienen, en cualquier caso, el efecto de reducir los incidentes
desfavorables en la sala, particularmente los de carcter agresivo.
Se debe avanzar en la investigacin para poder confirmar estas
conclusiones y para dilucidar cules son los ingredientes de base
de la reunin comunitaria que aportan efectos beneficiosos:
Por otra parte, los resultados de un estudio hecho con terapeutas del medio sobre los sentimientos hacia sus pacientes muestran que el grado de enfermedad y la organizacin de la personalidad del paciente no explican casi ninguna variacin en . los
sentimientos de los terapeutas, mientras que podan ser atribuidas, grandes diferencias al clima de la unidad (Holmqvist y Armelius, 1996). Las correlaciones mostraron que las unidades cuyas caractersticas favorecieron el trabajo y la armona tenan
correlaciones elevdas con sentimientos de autonoma y utilidad,
mientras que, en unidades caracterizadas por dependencia y
disputas eran evocados sentimientos de inutilidad. Los sentimientos de proximidad eran, sobre todo, prevalentes en las unidades caracterizadas por dependencia.
Clarke y colaboradores sealan que las principales fuerzas motoras que actan sobre el desarrollo de los grupos de pacientes hos-

136

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

pitalizados estn representadas por las necesidades de estos ltimos,


los conocimientos y los intereses del personal y las necesidades del
sistema asistencial (Clarke y cols., 1998). Otras observaciones tericas (Rossano, 1996) y prcticas (Stuart y cols., 1997) sealan que
una pape importante del beneficio del medio teraputico para el
paciente hospitalizado depende de su participacin en la psicoterapia de grupo con los miembros del personal. Finalmente, se ha podido observar que la no-participacin (4% de todos los pacientes)
o la pasividad (14%) de los enfermos en los programas estaban asociadas principalmente a las propiedades del programa (tales como
la calidad de la poltica de la sala y la duracin corta del tratamiento), y a un diagnstico de trastorno de la personalidad o de esquizofrenia tpica (Isohanni y Nieminen, 1992).
Schimmel seala que la comunidad teraputica es un mtodo de
tratamiento psiquitrico eficaz, pero que est hoy en decadencia
(Schimmel, 1997). Hace una revisin de la naturaleza del tratamiento comunitario teraputico de hospitalizacin y reevala su rol..
La comunidad teraputica de hospitalizacin es conceptualizada por
este autor como una combinacin de tratamiento socioteraputico,
y tratamiento psicoteraputico con las ventajas del contexto de hospitalizacin. Este entorno de tratamiento nico permite, segn l, la
regresin teraputica a la vez que atena la regresin conductual antiteraputica.
Concluye de los diferentes estudios revisados que el tratamiento comunitario teraputico es eficaz para pacientes que sufren de trastornos de la personalidad. Sin embargo, dice, hay que
continuar con las investigaciones para evaluar su eficacia para
otros grupos diagnsticos. Schimmel acepta que, por el momento, este tipo de abordaje intensivo puede ser apropiado para
pacientes que se hayan mostrado resistentes a otras formas de tratamiento. Discute las posibles causas de la menor utilizacin de
estos procedimientos en la actualidad y concluye diciendo que el
acceso a un tratamiento comunitario teraputico de calidad es
esencial para asegurar un servicio psiquitrico completo.

MECANISMOS TERAPUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO

137

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

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INDICACIONIS:
EVALUACION Y SELECCION

1. INDICACIONES

Cuando hablamos de indicaciones en psicoterapia de grupo,


nos referimos a los casos para los cuales el proceso de seleccin
nos lleva a recomendar a un paciente una forma de psicoterapia
de grupo determinada, realizada por un psicoterapeuta de grupo
especfico. Pero la indicacin no siempre significa que un individuo determinado estar en perfecta adecuacin con n grupo especfico puesto que este ltimo puede tener una composicin determinada que puede no convenirle. Por otra parte, hablamos de
contraindicaciones cuando nos referimos a los casos para los cuales los procesos de seleccin nos hacen rechazar a un paciente
para este tipo de tratamiento.
1.1. Indicaciones clsicas
Foulkes (Foulkes, 1948) haba propuesto inicialmehte que,
cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en
la infancia en forma de neurosis de transferencia clsica, es mejor
el psicoanlisis individual. Dijo, por otra parte, que algunas personas estn demasiado enfermas para tolerar una situacin de
grupo. Por lo dems, segn l, el grupoanlisis podra resolver la
mayora de los problemas si se realiza dos veces a la semana. Consider a los trastornos neurticos como multipersonales, creados
en el contexto del plexus ntimo del paciente, por lo que su tra-

140

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tamiento ms directo sera el del plexus familiar. Cuando no se


puede reunir a la familia estara indicada, segn l, la psicoterapia de grupo.
1.2. Indicaciones actuales
En los ltimos veinte aos se han ido desarrollando grupos
breves homogneos para un sinnmero de problemas y sndromes mdicos y psiquitricos, generalmente con orientacin psicoeducativa o cognitivo-conductual.
En lo que se refiere a los grupos de orientacin psicoanaltica,
Foulkes, en 1975, modific sus afirmaciones antes comentadas
sobre las indicaciones grupales, diciendo que es mejor el psicoanlisis individual cuando el trastorno es de tal naturaleza que la
ventilacin y el anlisis en presencia de otras personas pudiera actuar como un factor inhibitorio. Por lo dems, piensa que las indicaciones son ms frecuentes y la evolucin ms exitosa que con
el psicoanlisis individual.
Toseland y colaboradores (1986) estudiaron las recomendaciones realizadas en la literatura de los ltimos veinte aos, basadas en experiencias clnicas y de supervisin, acerca de cundb se
deben enviar pacientes a psicoterapia de grupo analtica en vez de
a psicoterapia individual. El tratamiento grupal estara indicado
para pacientes social y psicolgicamente aislados, deprimidos e
inhibidos (Toseland y Rivas, 1984). Tambin para Northen (1982)
el tratamiento grupal es el preferible cuando el principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los dems.
Frances y colaboradores (1984) son de la misma opinin en cuanto
a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el tratamiento individual para problemas que tengan que ver con conflictos intrapsquicos y problemas en las relaciones de intimidad
didica.

INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN

1.3.
1.3.1.

141

Contraindicaciones
Contraindicaciones por el diagnstico

En lo que se refiere a los grupos largos de orientacin dinmica Yalom y otros autores de esa orientacin consideran que
son indeseables para la psicoterapia analtica grupal las personalidades esquizoides, los Yo caticos, los iletrados emocionales, los
monopolizadores, los depresivos, los histricos graves y los psicpatas. Los trastornos psicosomticos seran contraindicaciones
para algunos autores mientras que otros los han tratado con
xito. Los pacientes dementes, paranoides, narcisistas, hipocondracos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psicticos agudos y sociopticos son tambin malos candidatos, para esos autores, dado que no participan en la tarea primaria del grupo.
Como describiremos con ms detalle en el captulo noveno,
sin embargo, se han formado con mucho xito, grupos homogneos especficos para psicticos, deficientes mentales, pacientes
crnicos y adictos al alcohol y otras drogas, con todo tipo de
abordajes tericos.
1.3.2.

Criterios de exclusin basados


en la probabilidad de abandono precoz

En psicoterapia grupal larga y dinmica, el abandono prematuro del tratamiento es frecuente y nocivo para el paciente y para
el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que
presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de
esta modalidad teraputica.
Como dice Yalom, la mayora de los estudios sistemticos en
terapia de grupo han intentado elaborar criterios de exclusin relacionados con la terminacin prematura de la terapia, es decir,
antes de haber realizado el paciente doce sesiones. El porcentaje
de abandono se ha cifrado entre el 5% y el 17%.
En la experiencia de . Foulkes los abandonos fueron escasos.
En uno de los grupos llevados por l durante diecisis aos, slo

142

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

dos pacientes abandonaron en las primeras sesiones y otros siete


lo hicieron un poco prematuramente. Estas buenas cifras se debieron, segn l, a la seleccin cuidadosa que le permiti, en muchas ocasiones, predecir y combatir el riesgo.
Varios autores han aportado datos sobre las caractersticas de
los pacientes propensos a abandonar grupos largos de orientacin
dinmica. Para Grotjahn, entre los pacientes que abandonaron el
tratamiento durante los primeros doce meses, el 40% hubieran
podido ser detectados en la preseleccin: pacientes con descompensaciones psicticas depresivas o paranoides; pacientes que usaban el grupo para la resolucin de una crisis y se iban luego; pacientes muy esquizoides, aislados, que hubieran necesitado una
preparacin ms intensiva para el grupo. Nash encontr que los
que abandonaban eran ineficaces socialmente y ms negadores.
Kotkov y colaboradores, comparando veintiocho pacientes que
continuaron y otros veintiocho que abandonaron los grupos, vieron que los segundos tendan a ser ms hostiles o, por el contrario, ms plcidos; se quejaban menos frecuentemente de tensin
y ms a menudo de somatizaciones,. cefaleas, insomnio intenso o
inquietud motora; aparecan menos motivados y estaban, en fin,
menos dotados de Capacidad para la comprensin psicolgica. En
otro estudio, estos autores encontraron, en los que abandonaron,
menos capacidad de aguantar el estrs y menos capacidad de relacin emocional, as como CI y clase social ms bajos.
En el estudio ms completo existente al respecto, Yalom, estudiand los primeros seis meses de nueve grupos de psicoterapia, vio que en los treinta y cinco pacientes (cerca de un 30%)
que terminaron antes de doce sesiones existan tres clases de factores comunes: 1. Factores externos: la presencia de estrs externo grave haca, por ejemplo, difcil al paciente el involucrarse
suficientemente en el grupo, especialmente cuando vea que los
otros miembros discutan problemas menos acuciantes. Aunque
a menudo se vea que las dificultades externas eran producidas
por problemas internos, el autor concluy que en el proceso de
seleccin debe considerarse desfavorable el quefel paciente atraviese, en ese momento, por crisis agudas. 2. iDesviantes del
grupo: la tercera parte de los qu abandonaro se diferenciaban
significativamente del resto del grupo en varias reas y tenan la

INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN

143

sensacin de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban


por falta de sofisticacin psicolgica, de sensibilidad interpersonal y de insight psicolgico; por la utilizacin masiva de la negacin; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia a la frustracin. 3. Problemas de intimidad: los que abandonaron
manifestaban dificultades en la intimidad de varias formas (apartamiento esquizoide, autodesvelamiento inadecuado y demandas no realistas de intimidad). Sin embargo, los pacientes esquizoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros
factores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad
de compartir al terapeuta, la presencia de complicaciones por estar en terapia combinada, la actitud provocadora precoz, problemas en la orientacin terica de la terapia y la formacin de subgrupos, fueron considerados como debidos generalmente ms a
fallos tcnicos que a una seleccin defectuosa.
Aunque los abandonos en los grupos breves orientados hacia
la realidad son, como hemos dicho, menos frecuentes; los rasgos
arriba descritos son tambin desfavorables para la buena evolucin de los pacientes, por lo que pueden ser tenidos en cuenta en
la seleccin.
1.3.3.

Predictores de buena adecuacin

Aunque la mayora de los autores piensan que todos los pacientes que no presenten las mencionadas caractersticas para
ser excluidos pueden ser incorporados a un grupo si tienen
buena motivacin, es conveniente intentar elegir a los que se
prev que se adaptarn adecuadamente. Con objeto de predecir
el comportamiento de un individuo en una situacin grupal se
ha recurrido a distintos procedimientos que resumimos a continuacin.

144

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

1.3.3.1. Entrevistas
- En la entrevista diagnstica inicial, adems de evaluar la motivacin,. la fortaleza del Yo, el estrs ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura
en un grupo dinmico prolongado a travs de inferencias que
provienen de su comportamiento en la vida diaria. Por el contrario, un diagnstico clsico orientado hacia el tipo de enfermedad
del paciente tiene poca utilidad para predecir su conducta futura
en un grupo. Otros diagnsticos, como los propuestos por Slavson (fortaleza del Yo inadecuada, vida sexual desviada, exceso de ansiedad o culpa, incapacidad de evitar el egocentrismo) ofrecen definiciones poco claras que haran que la
fiabilidad de la opinin entre distintos clnicos resultara baja. Lo
mismo podramos decir de afirmaciones como la de Mullan y Rosembaum de que la idoneidad de un paciente para una experiencia grupal se halla determinada por su creencia en el mutualismo.
Yalom y colaboradores detectaron dos factores en ,la preterapia
que podran predecir el xito: la atraccin del paciente hacia el
grupo y la popularidad del paciente en el grupo. La popularidad a
su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar
grupalmente y de introspeccin. No eran, en cambio, predictores
de buen resultado el nivel de sofisticacin psicolgica, la prediccin
del xito por parte del terapeuta, el autodesvelamiento previo del
paciente ni sus datos sociodemogrficos. En la misma lnea, Powdermaker y Frank describieron una entrevista de relaciones .interpersonales que les permita establecer conjeturas sobre la conducta
interpersonal y, comparando los resultados con la conducta ulterior
del individuo en el grupo, encontraron una alta correlacin.
1.3.3.2. Los test
El TAT, el test de completar frases y el de dibujar personas no
logran suficiente validez predictiva de abandono en grupos dinmicos largos.

INDICACIONES: EVALUACIN 11SELECCIN

145

Sistemas, en s mismos interesantes, como la nosologa interpersonal de Karen Horney y la de Erick Fromm, la rejilla circular de Leary, etc., no han sido utilizados por muchos autores.
Schutz describi en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientation) que permite construir un perfil interpersonal
del individuo. Ha sido utilizado en algunos trabajos con finalidades tales como estudiar la seleccin de compaeros de habitacin
mediante un ndice de compatibilidad y parece que puede resultar til para predecir la conducta interpersonal en una sala psiquitric. No nos consta, sin embargo, que existan estudios sobre
su utilidad para predecir la conducta interpersonal en grupos.
1.3.3.3. Grupos exploratorios
Otros mtodos ms cercanos a la realidad clnica seran la inclusin del candidato en un grupo simulado y la realizacin de
una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Se indagara
si el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca
del proceso de la entrevista en la que est inmerso o de aceptar los
comentarios del entrevistador al respecto. Se mirara si se encuentra tenso pero lo niega al preguntrselo el entrevistador y si
es capaz de detectar las partes ms desagradables-o agradables de
la entrevista. Se preguntara sobre las relaciones intemersonales y
grupales del paciente con sus amigos ms estrechos y sobre su
grado de intimidad con personas de ambos sexos. Muchas de las
tcnicas de entrevista de Sullivan son tiles en este sentido. Se
puede pedir adicionalmente informacin detallada sobre los grupos formales e informales (clubes, asociaciones, etc.) a los que el
paciente pertenece.
En relacin con lo anterior, Goldstein y colaboradores sugieren que la prediccin de la conducta de un individuo dentro de
un grupo ser ms adecuada cuando se basa en la medida conductual del individuo en una tarea estrechamente relacionada con
la situacin de terapia de grupo. La introduccin del sujeto en un
grupo se ha utilizado en procesos como la seleccin de oficiales
de las Fuerzas Armadas de algunos pases, la contratacin de ejecutivos para empresas, etc. Sin embargo, aunque la conducta de

146

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

un individuo en un grupo suele ser semejante a la que ha presentado en otros grupos similares, puede variar segn las propiedades estructurales del grupo y segn los estilos interpersonales especficos de los otros miembros del grupo.
Abundando en lo anterior, Sadock (1980) opina que, incluso
si se realiza una indicacin correcta respecto a la adecuacin de
un determinado paciente para un grupo de terapia, el xito o el
fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es colocado. En efecto, cada grupo desarrolla su propia configuracin.
El que se logre una atmsfera teraputica depende de los tipos de
pacientes que componen el grupo y del estilo teraputico y la
orientacin terica del lder. Por todo lo anterior, Foulkes y Bach
sugieren que los futuros miembros visiten el grupo a ttulo de ensayo de manera que los miembros del grupo realicen su propia seleccin. Sin embargo, este procedimiento trastorna la marcha del
grupo y, adicionalmente, se ha probado que los miembros suelen
tener dificultades para rechazar a uno nuevo, aunque funcione mal.
Es interesante, en ese sentido, el realizar, como algunos lo han
hecho, un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de
espera. Stone, Parlff y Frank formaron grupos 'de quince pacientes de lista de espera y vieron que la conducta de stos era
predictiva de su subsiguiente comportamiento en el grupo teraputico. Malud y Machover utilizaron, asimismo, grupos de espera de treinta pacientes.
El reclutamiento para terapia de grupo, al revs que para la individual, no puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del
resto de Jos compaeros del grupo. As, un alcohlico, un hablador compulsivo o un socpata tal vez se beneficiarn - de un
grupo determinado, pero podran tambin daarlo. En cambio,
otros pacientes (un miembro agresivo, un varn dbil, un miembro femenino fuerte, un borderline, etc.) tal vez vinieran bien a
cierto grupo en un momento dado.
Finalmente, se deben considerar las necesidades y limitaciones del terapeuta. En ese sentido, Shashan (1958) se quejaba de
la poca atencin que se presta en los criterios de seleccin a la personalidad del terapeuta de grupo:Por ejemplo, ,dice, un terapeuta
fuerte y directivo que conduce un grupo de pacientes en una
forma bsicamente represiva y carismtica atraer y seleccionar

INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN

147

pacientes relativamente dependientes. Desde otra ptica se ha solido decir que un terapeuta al que no le guste un paciente determinado debe enviarlo a otro, aunque esto es menos crucial en un
grupo que en psicoterapia analtica individual.
1.3.3.4. Criterio personal
Durante veinte aos he conducido, solo o en coterapa, ininterrumpidamente, varios grupos con una orientacin grupoanalrica (Guimn, 1999). Los dos primeros aos, se trataba de dos
grupos de adultos y uno de adolescentes. Posteriormente, los pacientes fueron siempre adultos y los grupos se realizaban una vez
por semana durante hora y media. Durante cuatro aos los grupos se reunieron dos das a la semana, algunos durante setenta y
cinco minutos y otros durante sesenta minutos.
Un total de ciento cuarenta pacientes completaron su tratamiento con una duracin media algo superior a los dos aos.
Diecisis pacientes abandonaron el tratamiento antes de asistir a
doce sesiones. Otros veinticinco dejaron la terapia tras una asistencia prolongada a pesar de que yo les aconsej que la continuaran durante un cierto tiempo adicional.
En los pacientes que abandonaron, fueron muy diversos los
factores que me parecieron fundamentales. En tres ocasiones se
trat de pacientes (dos mujeres y un hombre) con un pronunciado manejo histrico de las relaciones. En otras dos ocasiones se
trat de pacientes vistos previamente por m en psicoterapia analtica individual que toleraron mal compartir mi atencin con el
resto de los miembros del grupo.. En una ocasin se trat de una
descompensacin depresiva de una paciente que luego evolucion como un trastorno afectivo bipolar. En otra ocasin, la enferma present en las primeras sesiones una seria reaccin paranoide. Dos pacientes abandonaron el mismo grupo a los pocos
das de entrar como consecuencia de los ataques hostiles de los
otros miembros del grupo que atravesaba por una fase que seguramente no evalu adecuadamente. En el resto de los casos, mi
impresin fue que los pacientes abandonaron porque se sintieron
desviantes del grupo en clase social (demasiado alta o baja), in-

148

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

teligencia o sofisticacin psicolgica. Hay que sealar que algunos de los pacientes que abandonaron y a quienes tuve la ocasin
de ver posteriormente, haban obtenido algunos beneficios de su
experiencia y no volv a ver a ninguno en que su paso efmero por
el grupo le resultara claramente perjudicial (lo que no quiere decir que no los hubiera).
Del conjunto de fracasos y xitos de esos aos, he llegado a
considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de eleccin en la mayora de los trastornos neurticos crnicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente,
algunos pacientes neurticos evolucionan mejor a travs del establecimiento de una neurosis de transferencia clsica que no se
puede desarrollar en el contexto grupal, por lo que prefiero indicarles un psicoanlisis. Pero, cuando, por razones prcticas, esta
indicacin no se ha podido seguir, les he visto evolucionar bien
en grupos. La discusin terica que aqu se podra originar sobrepasa el mbito de esta obra.
No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones
agudas. Slo excepcionalmente introduzco algn paciente psictico compensado y a toxicmanos despus de que llevan al menos un ao de abstidencia. Prefiero aconsejar grupos homogneos
a los pacientes borderline, aunque he tratado con xito alguno en
grupos heterogneos. He tratado pacientes psicosomticos sin
mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, sealada por algunos, de que se incluyan al menos dos con objeto
de no dejarles aislados del resto de los miembros. No incluyo, en
cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar
individualmente o enviarles a grupos homogneos a enfermos
con antecedentes frecuentes de intentos de suicidio.
En cuanto a la bsqueda de la adecuacin de un determinado
paciente para un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de
menos de veinte aos en grupos de adultos, pero no tengo inconveniente en aceptar a pacientes de hasta setenta si tienen cierta flexibilidad psicolgica. Aunque, en algunas ocasiones, hG, mezclado
en un grupo a pacientes de muy distinta extraccin socioeconmica y cultural, mis grupos suelen constituirse de/pacientes de clase
media y la desviacin de ese patrn de los miembros suele constituir un serio inconveniente para su funcionamiento en el grupo.

INDICACIONES: EVALUACIN Y SELECCIN

149

Aunque personalmente no conduzco grupos homogneos de


diagnsticos especficos, he supervisado durante muchos aos
grupos de pacientes esquizofrnicos, de adictos, de trastornos bipolares, de borderline, etc., que he contribuido a poner en marcha en los servicios que he dirigido. He hablado sobre su eficacia,
de los criterios de seleccin y de los resultados en varios lugares
(Guimn, 1995, 1998; Guimn y Weber, 2002). Aunque se trata
de grupos conducidos con una lectura dinmica, utilizan adems
tcnicas psicoeducativas y cognitivo-conductistas.

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YLL,

LA DURACIN

1. DURACIN DE LA TERAPIA

La duracin es quizs el factor que ms condiciona las otras


variables de las actividades de grupo. Tratando de establecer una
tipologa, situaremos en un extremo los grupos de larga duracin
y en el otro, los grupos de corta duracin.
En el extremo de larga duracin se sitan los grupos de orientacin psicoanaltica. El conductor tiene una actitud analtica,
interviniendo poco, quedndose ms bien pasivo, tratando de revelarse poco. Estos tipos de grupos son en general heterogneos a
nivel del diagnstico y lentamente abiertos. Los fenmenos de
grupo tienen gran importancia para el funcionamiento de la psicoterapia y tanto los factores teraputicos como los factores de resistencia son interpretados frecuentemente. Se hace habitualmente referencia a la infancia de los pacientes y a los fenmenos
que se producen en el aqu y ahora de la sesin de grupo. Los
sueos son interpretados, sobre todo aquellos que hacen referencia al grupo.
En el extremo opuesto de la tipologa se encontraran lbs grupos de corta duracin. Los grupos tpicos son los de orientacin
psicopedaggica. El conductor participa de manera muy activa
desvelndose y dando consejos. Los grupos son cerrados. Los
procesos de grupo, si bien importantes para el buen funcionamiento del grupo, no son demasiado tomados en cuenta ni interpretados. La transferencia no es un elemento decisivo. Se recalca la importancia de generalizar en el exterior, en la vida
cotidiana, el aprendizaje hecho durante la sesin.

154

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Las psicoterapias basadas en otros modelos conceptuales (psicoterapias dinmica, interpersonal, cognitiva, conductista, educativa) se sitan en lugares intermedios de la tipologa.
' Ejemplo 35: Variables de la prctica segn la duracin: la experiencia suiza (Ehrensperger y cols., 2001)
Como habamos sealado en el Captulo tercero (apartado
2.2.), se distingue, por un lado, los grupos de duracin breve o de
crisis (menos de treinta sesiones) y por otra, los grupos de larga
duracin (ms de treinta sesiones). Indicaremos aqu las caractersticas relacionadas con cada una de las dos categoras de duracin.
Los grupos breves (48,2%) o de crisis (11,9%) son conducidos segn referencias cognitivo-conductistas (45,2/20, 6%*,
p < 0,001), sistmica (42,2/16, 6%, p < 0,001) y/o, en un mnimo porcentaje, psicoeducativa (24,3/12, 6%, p < 0,01). Los
grupos se dirigen a adultos (83,3/72, 4%, p < 0,01) o a'adolescentes (23,6/9, 8%, p < 0,001). A menudo se trata de grupos familiares (33,8/20, 0%, p < 0,01).
Los grupos largos (40%) son ms a menudo conducidos segn
una sola referencia terica (73,1/53,2%, p < 0,001) y la orientacin psicodinmica es la ms frecuentemente mencionada
(65,1/35,4%, p < 0,001). Estn constituidos ms a menudo por
pacientes con diagnsticos diversos (72,6/52,5%, p < 0,01)
especialmente diagnsticos de trastornos de personalidad
(45,7/28,1%, p < 0,01), trastornos de ansiedad (41,1/31,2,
p < 0,05) y psicosis (18,3/10,6%, p < 0,05). Son ms frecuentes en
la prctica privada (36,8/23,7%, p < 0,01) y en hospitales de da
(8,0/2,7%, p < 0,05). Son conducidos por terapeutas de ms edad
(45, 1/42,7 aos, p < 0,01), con una larga experiencia profesional
(14, 9/12, 2 aos, p < 0,01) y una formacin en terapia de grupo
ms importante (5, 2/3, 3%, p < 0,001).
Si se define el grupo a la vez por los criterios de duracin y la
edad de los participantes vemos que hay algunos grupos breves
para nios. Son frecuentemente conducidos con una orientacin
* La primera cifra entre parntesis indica para cada .caracterstica tpica el
porcentaje para el grupo tratado; la segunda cifra indica el porcentaje para
el conjunto de grupos que no presentan esa modalidad. El test del Chi cuadrado
ha sido utilizado para el clculo de la significancia de la diferencia entre esos dos
valores (p).

LA DURACIN

155

sistmica (61,7/32, 0%, p < 0,001); es frecuente que participe la


familia (55,3/29, 5%, p < 0,001); se llevan a cabo a menudo en
instituciones o en servicios sociales o educativos (25,5/11,2%,
p < 0,01); son en su gran mayora conducidos por psiclogos
(97,9/78, 8%, p < 0,001).
Otros grupos breves se hacen con adolescentes y son tambin
ms frecuentemente de orientacin sistmica (65,6/30,5%,
p < 0,001), con la presencia de la familia (50,8/29,3%, p < 0,01)
y realizados en un contexto no mdico (32,8/9,7%, p < 0,001).
- Los grupos breves con adultos son ms frecuentemente pequeos (95,1/89,7%, p < 0,05), conducidos segn una orientacin cognitivo-conductista (49,8/24,2%, p < 0,001) y compuestos
por pacientes con un mismo diagnstico (45,1/33,5%, p < 0,05).
Se llevan a cabo un poco ms frecuentemente en el hospital general (10,7/3,3%, p < 0,01), para pacientes con trastornos somticos
(9,8/2,6%, p < 0,01).
Los pocos grupos largos que incluyen nios son de orientacin psicodinmica (90,6/43,4%, p < 0,001), llevados a cabo ms
a menudo en servicios ambulatorios (59, 4/21,0%, p < 0,001) y
por psiclogos (93,8/75,9%, p < 0,05). Los grupos grandes con
adolescentes se inscriben tambin principalmente en una referencia psicodinmica (88,2/45,0%, p < 0,01).
Los grupos largos con adultos funcionan frecuentemente con
una orientacin psicodinmica (59,5/41,9%, p < 0,001) y tienen
lugar en consultorios privados (46,8/22,1%, p < 0,001) o en hospitales de da (8,7/2,8%, p < 0,05). Compuestos a menudo por
pacientes con diagnsticos diferentes (74,6/56,7%, p < 0,001), incluyen pacientes con depresin (46,8/34,9%, p < 0,05), trastornos
de ansiedad (43,7/32,1%, p < 0,05), trastornos de la personalidad
(46,0/31,8%, p < 0,01) o abuso de sustancias (29,4/19,8%,
p < 0,05). Los grupos con personas ancianas son muy poco frecuentes cmo para poder ser analizados.
Los siguientes apartados son una reflexin acerca de las experiencias de anlisis de grupo breve e intensivo, que se han desarrollado a lo largo de los ltimos aos sobre todo en Europa.
Han influido de forma importante en nuestras experiencias didcticas y teraputicas hechas en Espaa y en Suiza y que describimos en captulos posteriores.

156

2.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

TIEMPO Y PSICOTERAPIA

2.1. Psicoterapia y ritmos biolgicos


La historia, los ritmos biolgicos, los perodos vitales crticos (infancia, adolescencia, andro y menopausia, vejez) y los
tiempos de la memoria (pasado, presente y futuro) ayudan al ser
humano a superar el fantasma universal de infinitud y de eternidad (Fubini, 1989). Conceptos tales como desarrollo, fase, fijacin, regresin, transferencia, repeticin, cambio, terminacin,
tienen en psicoterapia una relacin con la temporalidad. Asimismo, el concepto del selfcontiene una dimensin temporal evidente ya que el tiempo otorga una unidad a la percepcin del self
en un mundo en perpetuo cambio.
El principio y el fin de las psicoterapias despiertan experiencias de tiempo que se han desarrollado lentamente desde la infancia a travs del conocimiento de los ritmos biolgicos (sueovigilia, hambre-saciedad, placer-displacer) y de la continuidad o
discontinuidad de la presencia de personajes significativos (el padre y la madre, pech y no-pecho en trminos kleinianos) que favorecen el proceso de separacin y la superacin de la sensacin
ocenica (Mahler, 1968).
En el psicoanlisis existe la costumbre de utilizar parmetros
de duracin larga, incluso indeterminada y el aprendizaje de la finitud ha de hacerse a travs de experiencias de frustracin (de silencios, de ausencias). En otras tcnicas psicoteraputicas el final
es anunciado desde el principio mismo del tratamiento lo que
cambia radicalmente las expectativas y la disposicin del paciente
hacia el tratamiento.
2.2. El crecimiento del inters hacia las psicoterapias breves
MacKenzie (MacKenzie, 1995), al estudiar lol retos que plantea la aplicacin de la psicoterapia al sistema de contencin de
costes prevalente en la asistencia Psiquitrica d los pases avanzados, recuerda que en psicoterapia resulta posible, al igual que

LA DURACIN

157

en los estudios farmacolgicos, evocar un concepto de relacin


dosis-respuesta (Orlinslcy y Howard, 1986), en el que la dosis de
psicoterapia se calcula por el nmero de horas de contacto entre
el paciente y su terapeuta.
En un estudio que resume datos de pacientes no psicticos seguidos en centros ambulatorios, se vio (Phillips, 1987) que la mayora de ellos (ms del 80%) realizaron algo menos de ocho sesiones. Menos del 15% estaban an en tratamiento despus de
seis meses. Transcurrido ese plazo, exista una alta probabilidad
de que la psicoterapia se prosiguiera todava durante algunos meses. Esta curva es la misma para programas planificados desde el
principio como cortos que para aquellos que se iniciaron como
una psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge, Moras, Hartley
y Levine, 1990; Garfield y Kurz, 1986).
Realizando una curva del grado de mejora de los pacientes
( Howard y cols., 1986), se observ que el crecimiento de la mejora era rpido para el 50% de los pacientes durante los dos primeros meses; la curva mostraba todava una alta mejora (del
25%) a lo largo de los cuatro meses siguientes; durante el perodo siguiente (hasta los dos aos), la curva suba mucho ms
despacio.
La tasa de respuesta final ascendi en ese estudio al 85% de
mejoras, cifra que concuerda con varios estudios meta-analticos
de la literatura sobre la eficacia de la psicoterapia. Se observ que,
incluso aquellos pacientes que an estaban en tratamiento uno o
dos aos despus, tenan una primera respuesta de mejora muy
importante en relacin con la curva de los pacientes de control
no tratados. En los estudios de medicamentos, se utiliza un nivel
de tasa de respuesta del 50% CQMO criterio de exposicin eficaz
al agente teraputico. Al utilizar este mismo criterio parala psicoterapia, observamos que estas curvas indican que seis a ocho sesiones sobre un perodo de doce semanas representan una medida
de exposicin eficaz al tratamiento.
Los terapeutas, por otro lado, tienen tendencia a acordarse
de aquellos pacientes que han visto durante cierto tiempo,
mientras que aquellos que pasan con rapidez son tambin olvidados con rapidez. Sin embargo, desde el, punto de vista del paciente, incluso un encuentro breve que tiene lugar durante po-

158

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

cas sesiones es a veces descrito como un punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los retos de la vida.
2.3.

Cuestiones tcnicas en el manejo del tiempo

Debido a estos y otros resultados, el inters hacia la psicoterapia breve ha aumentado a lo largo de los ltimos aos. Por otro
lado, el estudio de la evolucin de las terapias que estaban planificadas como breves ha demostrado que, para la media de los pacientes, la evolucin ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados (Koss y Shiang, 1993). Segn ciertos autores,
no ha sido posible probar que el tratamiento prolongado d mejores resultados. Finalmente, la poltica de contencin de. costes
ha llevado a que las compaas de seguros busquen no rembolsar
ms que un nmero cada vez ms reducido de sesiones.
La psicoterapia breve ha sido definida (Levenson y Butler,
1994) como focal y limitada en los objetivos y en el tiempo. El
terapeuta utiliza criterios de seleccin especficos que conducen al
establecimiento de un contrato detallado; se muestra activo; desarrolla con rapidez una alianza teraputica; adopta una actitud
optimista; y, sobre todo, evala peridicamente los resultados.
Se admite habitualmente que el nmero de veinticinco sesiones representa el lmite superior para las terapias dinmicas breves, pero; 'en la prctica, el margen vara entre una (Bloom, 1992)
y cuarenta (Sifneos, 1977). Sin embargo, se tiene ms bien tendencia hoy en da a hablar de psicoterapia eficaz en cuanto a la
duracin (time-effecti ve) o de eficaz en cuanto a los costes (costefective) que de breve.
Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davidovitz y Levenson, 1995) mostr que el 84% de todos los clnicos
declaraba practicar alguna forma de terapia breve. ,Los terapeutas
de orientacin psicodinmica preferan aplicar terapias a largo
plazo o de duracin moderada y ocupaban menos horas en terapia breve que aquellos que tenan otras orientaciones tericas.
Eran, en cualquier caso, responsables de un cuarto de todas las terapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se

LA DURACIN

159

sentan menos hbiles para utilizarlas y las consideraban menos


eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban menos formados en esas tcnicas aunque est, sin embargo, claro que las
terapias breves requieren de una formacin especializada en su
propia metodologa (Bauer y Kobos, 1987; Levenson, Speed y
Budman, 1995). Estas reflexiones llevan a la conclusin de que
un nmero importante de terapeutas dinmicos se hallan en conflicto, ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber
sido formados de forma especfica, lo que les puede llevar a desmo ralirarse (burn-out-syndrome).
De hecho, la terapia breve no es percibida favorablemente por
aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar profundamente y a
largo plazo y que poseen, por lo general, una actitud perfeccionista, pensando que ms es mejor y deseando lograr cambios
profundos en la personalidad de sus pacientes. Segn ciertos autores (Budman, 1996), ellos mismos arrastran con frecuencia
conflictos tras separaciones y prdidas, y manifiestan el deseo de
que sus pacientes los necesiten; temen, por otro lado, problemas
econmicos y se sienten poco seguros en relacin con las tcnicas
recientes.
Se considera que, para practicar la psicoterapia breve, el terapeuta debe ser capaz de aceptar que: en general no existen curaciones totales en los trastornos psquicos; que la vida misma produce cambios; que despus de la terapia suelen continuar
producindose ciertos cambios; que la terapia puede ser til pero
que, tambin a veces, es nociva (Bolter, Levenson y lvarez,
1990). En cambio, los terapeutas que tienen una orientacin dinmica (contrariamente a los que se han formado segn el modelo cognitivo-conductual) piensan que la terapia es indispensable para que se operen cambios y que hay que tener objetivos
ambiciosos. Ello hace suponer que la eleccin de un enfoque
breve en vez de largo tiene relacin con la orientacin terica.
Desde un punto de vista tcnico, French (French, 1956) desarroll el concepto de conflicto nuclear que consiste en una lucha frente a una cierta pulsin de base (di sturbing motive), cuya
emergencia provoca la aparicin del miedo o de la culpabilidad
(reactive motive), todo lo cual lleva a la aparicin de una tensin
que hace necesaria una solucin.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

160

Diferentes autores han intentado objetivar estos conflictos


nucleares o focales utilizando con los pacientes ciertos instrumentos tales como el Core Conflictual Relationship Theme (CCRT,
de Luborsky) o el Structural Analysis of Social Behavior (SASB).
Aunque son muy interesantes desde el punto de vista de la investigacin, la utilizacin de estos instrumentos no ha resultado muy
til para focalizar las intervenciones del conductor de grupos en
la prctica clnica cotidiana.
3. GRUPOS DE DURACIN LIMITADA
3.1.

Grupos y temporalidad

Resulta evidente que el tiempo forma parte de la mqtrix del


grupo. El proceso dinmico del grupo est en relacin con el transcurso del tiempo subjetivo individual en relacin con el tiempo
subjetivo colectivo (Soren Aagard). La dimensin temporal de un
grupo representa tambin un elemento concreto y actual ya que
el proceso teraputico est pensado para durar hora y media, lo
que tiene consecuencias evidentes.
Ren Kas (Kas, 1985) subraya que en los grupos hay un
marco temporal: duracin y ritmo de las sesiones, plazo corto o
largo, determinado o no determinado; pero que hay tambin el
tiempo subjetivo de la demanda: es propio al sujeto individual y
singulariza para l el momento en el cual, en la transferencia, el
dispositivo y el analista aparecen como objetos de investimiento
y de representacin. Durante ese tiempo de per-elaboracin,
dice, se instalan la expectativa, la anticipacin, la diferencia posible entre el deseo incluido en la demanda y su realizacin.
Existira tambin una per-elaboracin grupal, en la medida en
que varios sujetos, antes de cualquier encuentro en el dispositivo
grupal, se encuentran ya reunidos por la demanda:que han hecho
de participar en el grupo, el cual> en ese preciso momento, no 'posee sino un estatus fantasmtico. Kas supone que es fa estimulacin del ncleo histrico de cada uno lo que produce ese efecto
de comunidad de fantasmas inconscientes constatado por
Freud. En los grupos, los sujetos estn expuestos a tres tipos de

LA DURACIN

161

temporalidad: a) el ,tiempo del inconsciente: aunque no hay


tiempo en el inconsciente, s existe ritmo, pulsin, repeticin, representacin; b) un tiempo propio al individuo, sentido a travs
de su propia experiencia singular de la ausencia, de la separacin
y de la represin; c) una temporalidad relacionada con sus grupos
de pertenencia (intergeneracionales y contemporneos).
Con todo lo anterior, no es, pues, de extraar que la limitacin del tiempo, tal y como se produce durante las experiencias
breves pero sobre todo en las secuenciales, que discutiremos ms
adelante-, condicione todo el proceso teraputico, incluso su finalizacin (MacKenzie, 1997).
3.2.
3.2.1.

Psicoterapia grupal dinmica breve


Terapias grupales breves y focales

Como la psicoterapia individual, la psicoterapia de grupo se


ha considerado, hasta hace poco, como un tratamiento de larga
duracin limitado al modelo psicoanaltico. Esta orientacin se
ha ampliado estos ltimos aos, como hemos visto en el Captulo
quinto, en la direccin de una tendencia dinmica y eclctica que
ha incorporado ideas de la teora del aprendizaje, de la dinmica
grupal y de la Teora General de los Sistemas. Por otro lado, debido a la contencin de costes, han aumentado estos ltimos aos
las necesidades de psicoterapias de grupo de corta duracin. Se
han organizado en general con objetivos especficos que condicionan, entre otros parmetros, la seleccin de los pacientes, porque los grupos breves suelen estar constituidos de forma homognea. En cambio, los grupos a largo plazo estn constituidos
habitualmente de manera heterognea a fin de poder hacer frente
a un gran abanico d caracteres, mecanismos de defensa, tipos de
problemas y entidades diagnsticas.
El hecho de que todos los miembros del grupo se centren sobre un problema comn hace que la psicoterapia breve con grupos homogneos les permita compartir ms fcilmente sus experiencias, reduciendo al mismo tiempo los conflictos entre ellos y
facilitando, en cambio, el apoyo mutuo.

162

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Varios estudios han descrito intervenciones grupales breves


para personas que presentaban una enfermedad fsica especfica:
herpes genital (Brob, 1986), cncer (Rawzy y cols., 1990; Rorester y cols., 1993), sida (Kelly y cols., 1993). Se han utilizado tambin en problemas sociales como maltrato en el seno de la pareja
(Palmer, 1992) e incesto (Alexander y cols., 1989). Se han hecho
igualmente estudios en grupos homogneos para problemas psiquitricos especficos: psicosis, duelo (Piper, 1992), ansiedad, depresin (Budman y cols., 1988), agorafobia (Ebann y cols., 1991) o
personalidad evitatva (Alben, 1989). La duracin del tratamiento
de este tipo de grupos es de entre dos das a quince semanas con un
nmero de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de una o
dos veces por semana y una duracin que oscila entre ochenta minutos y un da completo (generalmente noventa minutos).
Budman y colaboradores (Budman, DembY, Redondo
y cols., 1988) consideran que algunos grupos que trabajan durante un mximo de setenta sesiones pueden tambin ser considerados breves si tienen como finalidad ofrecer un tratamiento
eficaz a personas qu presentan trastornos importantes de la relacin interpersonal, con tal de que exista n lmite temporal
predeterminado y que el grupo tenga una focalizacin bien definida. Aunque sea difcil considerar breve un grupo que dura un
ao o ms, este tiempo resulta mucho ms corto que el que se
ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un
grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline. Aunque la diferencia entre la duracin breve y larga se basa en general en el tiempo. existe adems otra diferencia fundamental: la
naturaleza del objetivo teraputico. Los objetivos de la terapia
breve deben ser claros y limitados.. Los resultados son mejores
(McCallum, Piper y Morin, 1993) cuando: la cohesin se logra
con rapidez; la focalizacin es clara; se explicitan claramente los
lmites temporales; el terapeuta se muestra activo; la focalizacin
se establece en torno a las relaciones y a la modificacin de la
conducta. De hecho, la mayora de los grupos "utilizan lo que
Dies (Dies, 1992) llama un enfoque orientado hacia la accin,
con tcnicas cognitivo-conductistas.
En la psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo
tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de

LA DURACIN

163

forma gradual, accesibles sin tener que modificar demasiado el


ambiente y, sobre todo, reconocidos por los pacientes como significativos.
La focalizacin teraputica es diferente segn los tipos de terapia. Los conductistas focalizan en conductas especficas destinadas a ser modificadas, tales como: excesos de conducta (accesos
de rabia, por ejemplo); dficit de conducta (aislamiento social,
por ejemplo); control inadecuado de los estmulos (ataques de
pnico, fobias, etc.). Los cognitivistas
' se centran en las distorsiones del pensamiento (sobre el self; sobre el mundo, sobre el porvenir). Los interpersonales, en los mdulos inadecuados en las relaciones y en la manera en la que el paciente intenta establecer su
relacin con el terapeuta. En los tratamientos psicodinmicos se
foclizan las reacciones intrapsquicas ante determinados sucesos,
las relaciones interpersonales y la autoestima.
3.2.2.

Cuestiones tcnicas

A. pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utilizados ni siquiera en los programas de managed tare porque existen
varios obstculos para su utilizacin: la falta de formacin de muchos terapeutas en estas tcnicas, las reticencias de algunos pacientes y las complicaciones logsticas para su puesta en marcha.
Desde un punto de vista tcnico, el inicio y el mantenimiento
de estos grupos es ms difcil de obtener que cuando se trata de
tratamientos largos porque, cuando un paciente abandona uno
de estos grupos, debe ser sustituido por otro paciente que tenga
caractersticas anlogas. Debido a esta dificultad, los grupos breves slo pueden organizarse de manera realista en las instituciones que tienen, muchos pacientes en lista de espera
Ezriel (Ezriel, 1966) haba adaptado a las terapias de grupo
psicoanalticas las ideas de French (French, 1956) quien, siguiendo las concepciones de Bion, describa las tensiones que surgan en los grupos. Como hemos comentado en el apartado 2.3.
Adaptaba as a la situacin de grupo el concepto de conflicto nuclear propuesto por French. Sin embargo, slo a partir de los
aos 80 se reconsideraron los trabajos publicados sobre este tema

164

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Los trabajos posteriores se refieren sobre todo a experiencias


realizadas en grupos de encuentro (Lieberman, Yalom y Miles, 1972), en el marco de unidades de hospitalizaciones psiquitricas breves (Maxmen, 1984; Yalom, 1983; Rafaelsen, 1989
y Guimn, 1989) y en el de programas especficos, por ejemplo,
los destinados a ayudar a pacientes que han padecido un infarto
o a pacientes bulmicos (McCallum y Piper, 1988).
Se han hecho intentos de acortar la duracin de las terapias grupales analticas en el trabajo ambulatorio. Por ejemplo, McCallum
(McCallum y cols., 1993) han desarrollado grupos de terapia
grupal a corto plazo psicoanalticamente orientados. MacKenzie
(1994) confirma tambin que las tcnicas de grupo psicodinmicas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para
una utilizacin limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de
base y con una eficacia Suficiente. Si embargo, Tuttman (Tuttman, 1997) subraya que la eficacia del tratamiento de grupo est
en relacin con la calidad y la solidez de la alianza teraputica
y que sta se ve amenazada por ciertas prcticas administrativas
inadecuadas. Por ello, los terapeutas deben prepararse para un
proceso de transicin difcil y negociar con los administradores
frmulas para llevar a cabo dignamente un tratamiento eficaz
para sus pacientes.
3.2.3.

La terminacin en los grupos breves

MacKenzie (MacKenzie, 1996) hace recomendaciones para


hacer frente a los problemas de la terminacin en los grupos breves: utilizar un formato de grupo cerrado; clarificar las fronteras
temporales desde el principio; reforzar los parmetros temporales durante la ltima fase del grupo; hacer interpretaciones focalizadas; y reforzar la discusin de temas sobre la terminacin
tales como el abandono, el resentimiento, la agresividad, el re:
chato, el duelo y las prdidas: Subraya que estos consejos permiten que se aborden de forma sistemtica tmas importantes
de la terminacin. Por su lado, Joyce y cols. (joyce, Duncan,
Duncan, Kipnes y Piper, 1988), quienes tuvieron que terminar
antes de lo previsto tres grupos previstos para una duracin in-

LA DURACIN

165

definida, sealan que aunque algunos pacientes encontraron la


experiencia desagradable, la mayora de ellos se beneficiaron
del aumento de la intensidad del trabajo producido por la
muerte prematura del grupo. Desde el punto de vista contratransferencial, percibieron una presin por parte de ciertos pacientes para que se gratificaran demandas transferenciales. Por
otra parte, la terminacin fue una experiencia importante para
los terapeutas en relacin con sus propios temas de separaciones
y de prdidas.
3.3. Los GRUPOS S ECUENCIALES
3.3,1. To block or not to block
A medida que se desarroll en Europa la enseanza del anlisis grupal (Reik, 1989, 1993), algunas organizaciones de formacin de varios pases europeos se dirigieron al Institute of Group
Analysis de Londres para pedir conductores para esas experiencias. Como el conductor no poda, por supuesto, desplazarse cada
semana a un determinado pas, haba que considerar otros formatos. Se hizo necesario efectuar cambios drsticos en las estructuras temporales del grupo.
Ejemplo 36: Formacin favorecida por el Institute of Group
Analysis
Las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones en
bloques, en general cuatro al da durante cuatro o cinco das,
repetidas a intervalos de hasta seis meses. Los grupos en bloques
presentan ms cohesin, un proceso grupal ms vivo y una mayor capacidad para ponerse en contacto y expresar las emociones. Por otra parte, este tipo de formato engendra cierta estimulacin psquica y una mayor idealizacin del conductor.
Tambin se ha sealado que los cambios de roles, propios a estas experiencias, facilitan el ego training in action, lo que a su vez
favorece un efecto teraputico ms intenso. La experiencia ms
sorprendente en este modelo fue la facilidad con la cual los
grandes intervalos fueron tolerados por los miembros del grupo,
lo que pareca depender de que los miembros del grupo eran

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

/66

personas en formacin y no pacientes. Adems, la mayora haba realizado ya algn tipo de terapia y se hallaba muy bien motivado para la nueva experiencia. Algunos estaban simultneamente en psicoterapia individual.

3.3.2.

Bloques con pacientes

Herta Reik (Reik, 1989) acab sintindose frustrada por la diferencia existente entre los grupos convencionales que llevaba en
Londres y los que llevaba en Europa y pens que el factor teraputico ms poderoso del formato en bloques se hallaba en la
combinacin de la intensidad de las sesiones y la continuidad a
travs de la repeticin de las experiencias.
Ejemplo 37: (Herta Reik, 1989)
La autora introdujo el formato en diez sesiones en bloques de
un fin de semana cada uno con intervalos de diez semanas para
sus enfermos privados y constat que la experiencia fue positiva.
En efecto, observ una amplificacin de los sentimientos de
transferencia y el hecho de que, en el intervalo entre los bloques,
los participantes seguan realizando un trabajo (consciente e inconsciente) significativo. Adems, las nuevos miembros eran acogidos con menos hostilidad. Lleg a la conclusin de que era un
formato adecuado para enfermos con problemas de horarios o
que vivan demasiado lejos, aun cuando algunos tenan el sentimiento de no haber recibido suficiente ayuda para aguantar hasta
el siguiente bloque. En efecto, encontr que, de forma paradjica,
la interrupcin no resultaba excesiva en los formatos en bloques
porque las vacaciones y otros compromisos se podan distribuir
en los intervalos. Por consiguiente, casi todos los miembros del
grupo estaban presentes en todas las sesiones, lo que no era posible asegurar en las experiencias convencionales. Esta continuidad,
concluye la autora, permite el desarrollo de una rnatrix y la intensidad de las sesiones favorece una disminucin de las resistencias y de las defensas.

LA DURACIN

3.3.3.

167

Opiniones sobre la formacin en bloques

Despus de ms de veinte aos de experiencia, los conductores de estos grupos estn de acuerdo en considerar que este formato es muy eficaz (R. Balmer, H. Reik, L. Hearst, M. Marrone,
J. Guimn, etc.). Adems, como se obtiene una transferencia ms
rpida (debido al insular effect o efecto de isla), los grandes intervalos son mejor tolerados por los, miembros del grupo y los
conflictos preedpicos se reactivan ms fcilmente.
A la crtica hecha por ciertos autores de que este formato no
asegura una contencin suficiente, los autores favorables a las
experiencias secuenciales contestan que cada grupo en un seminario secuencia) est contenido en un bloque y el bloque en un
curso; que las instituciones que organizan los programas tienen
una larga historia y que las fronteras estn representadas por los
organizadores, lo que facilita una identificacin simblica con la
institucin. En efecto, el hecho es que en este tipo de experiencias
los conductores del grupo, por lo general, han trabajado juntos
durante mucho tiempo, lo que genera una sensacin de seguridad
que permite una regresin temporal. Por otra parte, se subraya que
la duracin de las experiencias no es tan corta ya que se produce
el antes comentado fenmeno de per-elaboracin (Kas, 1993).
Se han subrayado, con todo, ciertos peligros potenciales
para el enfermo en el formato en bloques. En efecto, la regla
de abstinencia no puede ser cumplida; puede haber incidentes de
fronteras; la regresin es discutible; y la transferencia negativa
resulta difcil de expresar porque la ausencia prolongada del
conductor aumenta los temores a perderle y hace que los participantes renuncien a expresar su hostilidad por un "deseo de
conservarle indemne.
Se han propUesto ciertas precauciones para evitar estos peligros: ver individualmente a los nuevos miembros antes del inicio
de los grupos durante algunas semanas; facilitar el desarrollo de
una vivencia de grupo como una totalidad y proponer, en ciertos casos, una terapia individual simultnea.
Otras opiniones desfavorables subrayan dificultades tales
como la tendencia excesiva a la idealizacin y a la dependencia,

168

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

favorecidas en ese contexto (Tsegos, 1993). Tsegos piensa que los


grupos experienciales son grupos sin pasado ni futuro y que su
valor para la formacin se ve limitado por el hecho de que no participan en ellos pacientes. La formacin en bloques, seala, comporta; adems, problemas importantes de poder.
Andr Messenard e Yvonne Gutirrez (Messenard, 1993) se
preguntan, por su parte, si en perodos tan cortos como cuatro
das pueda desarrollarse un verdadero trabajo analtico. Sealan
que, aunque la duracin sea corta, la institucin en la que colaboran (la CEFFRAP) tiene una larga historia y que los conductores de los grupos tienen tambin muchas experiencias previas
en comn. Gutirrez se pregunta si tal vez la ausencia de trminos preestablecidos no es una condicin necesaria para que se inicie un proceso analtico verdadero. Piensa que el hecho de que no
haya limite de tiempo fijado con antelacin, facilita, tanto para el
analista como para el analizado, esta inmersin en la atemporalidad del inconsciente que implica el proceso analtico. En ese sentido, los grupos secuenciales no serian ideales para fomentar la regresin, pero sta se hace posible hasta cierto grado debido a la
solidez del marco en el que tiene lugar la experiencia
4. NUESTRAS EXPERIENCIAS PERSONALES
4.1.

Programa de anlisis de grupo


en Unidades psiquitricas

Ejemplo 38: (Guimn, 1983)


A lo largo de los ltimos veinticinco arios, hemos desarrollado
un cierto nmero de programas de grupo en diferentes unidades
psiquitricas en Espaa y en Suiza. Se trata de dos unidades de
corta estancia en el hospital civil de Basurto (Bilbao); dos unidades de corta estancia y una unidad de rehabilitacin de media estancia en la Clnica Psiquitrica de Belle-Ide de Ginebra; cuatro
hospitales de da (Bilbao, Uribe Costa, Mondragai y Ginebra) y
una unidad de toxicomanas en el Hospital de Sati Pablo de Barcelona. Las actividades de grupa, descritas en losI Captulos decimosptimo y decimoctavo se inspiraban en 'un programa propuesto por Yalom (Yalom, 1983) y constaban, en principio

LA DURACIN

169

(Guimn, Trojatgla, Luna y Grijalbo, 1989) de un grupo de encuadre del personal, un grupo de pacientes, un grupo focal, un
grupo verbal y un grupo de terapia por el arte. Dos veces por semana, el personal enfermero realizaba un grupo de reflexin
acerca de sus actividades.

Desde un punto de vista clnico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo pacientes/personal es
el elemento clave por su contribucin a la creacin de un continente en la sala y por la informacin que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos tambin aportan al paciente una orientacin y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir
las dosis de frmacos empleados, ha creado una atmsfera agradable en la sala y ha hecho .bajar el nmero de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo
teraputico han disminuido. Los diferentes grupos, aadidos a los
ya realizados en el marco del hospital de da (Guimn, Luna, Totorika, Dez y Puertas, 1983) y de las consultas ambulatorias
(Dez), constituyen una red de anlisis de grupo favorable a una
comunicacin armoniosa entre las diferentes unidades del sistema asistencial. Esta visin sistmica de la institucin permite
detectar ms fcilmente y ms rpido los problemas y los conflictos en el interior de esas instituciones.
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal
Ejemplo 39: (Guimn y cols., 1983)
Con el fin de entrenar a los profesionales que colaboran en
esas unidades, pusimos en marcha varios programas de formacin
en trabajo grupal bajo el formato de bloques secuenciales en Bilbao
(desde 1982), Barcelona (desde 1988) y Ginebra (desde 1994).
Un 15% de los profesionales que participaron en estas experiencias,
siguieron despus una formacin en psicoterapia de grupo que se
hizo con dos tipos de programas diferentes (en bloques o con sesiones semanales) que describimos en el Captulo decimonoveno.

En el campo de los procesos de grupo, ha sido muy interesante observar, en los pequeos grupos, el desarrollo de fen.me-

/70

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

nos grupales, que han perdurado a lo largo de las experiencias, a


pesar de las caractersticas discontinuas de stas. En realidad, los
seminarios en bloques, en conjunto, se revelaron comparables a
la formacin grupal con sesiones semanales. Creemos, por lo
tanto, que la formacin en bloques es una alternativa vlida para
los candidatos que se hallan en la imposibilidad de asistir a la formacin semanal.
4.3. Consideraciones tcnicas
Ni en los programas clnicos ni en los de enseanza mencionados anteriormente, pueden los conductores centrar la tarea teraputica en la elaboracin de los conflictos focales del grupo.
En nuestros programas, ls intervenciones del conductor. tienen
ante todo como finalidad el facilitar la interaccin y el velar por
el mantenimiento de las fronteras del grupo y de sus miembros,
sin descuidar el trabajar ciertos temas que aparecen invariablemente. En los pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se
relacionan sobre todo con: la ansiedad sentida al ingresar; el
duelo a causa de la marcha de otros miembros del grupo; los efectos indeseables de la medicacin; y los temores ante la perspectiva
de ser dados de alta. En el marco de los programas de enseanza,
surgen sistemticamente cuestiones tales como: el saber si la experiencia tiene un carcter didctico o teraputico; la frustracin
resultante del desfase entre lo que el participante obtiene y sus
excesivas expectativas anteriores; la idealizacin del conductor; y
la ansiedad causada por la separacin.
La focalizacin se realiza, por lo tanto, ms en funcin de los
diferentes estadios de evolucin del desarrollo del grupo que en
funcin de los conflictos nucleares. En ese sentido, los conceptos
y las precisiones de MacKenzie (MacKenzie, 1994) se han mostrado muy tiles. Describe, en efecto, seis estadios de evolucin del
grupo: compromiso, diferenciacin, individualizaCin, intimidad,
mutlialidad y fin. En cada estadio, se produce unainterrelacin particular entre los diferentes subsistemas del grupo, lo que permite
precisar y determinar las fases sucesivas en relacin con los diferentes grados de permeabilidad de las membranas de estos subsistemas.

LA DURACIN

171

En lolititpos hospitalarios, los conductores se esfuerzan


en mantener a los pacientes en los dos primeros estadios de la
evolucin, sin permitirles progresar hacia otras fases. Se intenta provocar la universalizacin de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. Se evitan las confrontaciones excesivas y la puesta en cuestin de los mecanismos
de defensa.
Por el contrario, en los programas didcticos la aproximacin
del final de cada bloque acelera la aparicin y la sucesin ordenada -de las diferentes fases. El conductor debe favorecer la estructuracin apropiada de las membranas del grupo en cada una de ellas.
A lo largo del desarrollo de las sesiones de grupo, surgen incidentes crticos sobre temas comunes, cargados de un tono
emocional determinado; tocan a varios participantes y desapare
cen al cabo de algunos minutos. La manera de elaborarlos es diferente en las dos experiencias presentadas.
En los grupos experienciales, pueden ser tiles las intervenciones focales del conductor, que intenta poner en relacin los
conflictos surgidos entre los miembros en la sesin con situaciones similares atravesadas por las familias de origen respectivas y
con la relacin con el conductor (tringulo de la persona). En
este tringulo habr que estudiar entonces la pulsin relacional,
las consecuencias negativas anticipadas y la solucin. encontrada.
En los grupos hospitalarios, no se debe interpretar la transferencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a
las situaciones que se produjeron en la familia de origen. Normalmente, los comentarios del conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren un tono netamente psicopedaggico.

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CAPTULO DCIMO

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

Se puede proponer la siguiente tipologa de grupos, basada gn


su tamao. Una masa est constituida por un gran nmero de
personas, reunidas en un mismo sitio, que no satisfacen inmediatamente los deseos individuales, con muy pocos contactos sociales y con una tendencia al contagio de las emociones. Una
banda est constituida por un conjunto de personas, que se diferencia de la masa por su tamao ms pequeo y por tener contactos ms frecuentes que permiten establecer relaciones ms duraderas. Se habla de agrupacin (como una asociacin) para
indicar la reunin de personas para satisfacer un inters comn.
Tienen pocos contactos entre ellas, a no ser a travs de los representantes que eligen.
En los grupos con objetivos teraputicos y didcticos, si se
tiene en cuenta la tipologa esbozada en el Capitulo tercero (apartado 1), se puede hacer una diferenciacin, en lo concerniente al
tamao, entre los grupos que renen a un nmero reducido de
participantes (grupos pequeos o grupos reducidos) y aquellos de tamao intermedio (grupos medianos) o grande (grupos grandes). El tamao del grupo condiciona caractersticas de
funcionamiento muy diferentes que requieren una descripcin
separada. Tan slo daremos aqu algunos ejemplos.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

176

1. VARIABLES ASOCIADAS AL TAMAO

Ejemplo 40: La situacin en Suiza (Ehrensperger, 2002)


Como la gran mayora de los grupos (92%) es de tamao pequeo (<12 personas), una comparacin entre grupos pequeos
por un lado y grupos medianos (12-30 personas) o grandes (>30
personas) por el otro, lleva a pocas diferencias significativas.
A lo ms, se puede sealar que los grupos medianos (12-30
clientes, 7,4% de los grupos) o grandes (>30 clientes, 0,4% de los
grupos) no suelen incluir a nios. Tienen lugar menos a menudo
en los servicios ambulatorios (2,8/26,5%*, p < 0,01) y rara vez en
consultorios privados (19,4/29,6%), pero, aunque las diferencias
no sean estadsticamente significativas, tienen mayor tendencia a
realizarse en los hospitales psiquitricos (30,6/16,8), en los hospitales de da (25,0/12, 1%) o en otros lugares, es decir, en contextos educativos, sociales, etc. (25,0/12,1%).
2.

EL GRUPO PEQUEO

2.1.

Psicoterapia dinmica larga


para trastornos no psicticos

El grupo reducido (grupo pequeo) permite numerosos intercambios entre los individuos. Este tipo de grupos se desarrolla,
por ejemplo, en el seno de algunas consultas ambulatorias pblicas pero, con mayor frecuencia, en las privadas y ha sido considerado corno el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la
mayora de los autores. Por esta razn no le concederemos aqu
ms que una atencin somera y remitimos al lector para su estudio a los textos clsicos. Los procesos grupales resumidos en el
Captulo octavo aparecen en este tipo de grupo con una mayor
claridad.
Ejemplo 41: (D. Luna, E Puertas y J. Guim,n)
El tamao ideal de estos grupos es de siete miembros, ms o
menos dos ya que, con un nmero ms bajo qug cinco, los intercambios disminuyen y con ms de nueve es dificil que los miembros establezcan una comunicacin fluida. Se renen entre una o

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

177

cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos
analticos, pero lo ms frecuente es una sesin semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los mismos.
Estos grupos son lentamente abiertos, es decir, que aceptan la
entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de algunos que estaban antes. Son de composicin heterognea, duracin
indeterminada y orientacin dinmica. El lder adopta una actitud
analtica, ms bien pasiva, desvelndose poco y favoreciendo la interaccin entre los miembros. En general, no interpreta las transferencias que se dirigen hacia l sino ms bien las que se desarrollan
entr los miembros. Intenta crear una cohesin, hacer frente a las
resistencias y a los fenmenos grupales defensivos (vase Captulo
sexto) e interviene basndose ms en el aqu y ahora (here and ,
now) que en el all y entonces (there and then).
En el hospital civil de Bilbao, por ejemplo, pusimos en marcha, en 1978, un grupo de diez pacientes de ambos sexos, con
sesiones semanales de hora y media, en un marco de grupo lentamente abierto. Desde aquella poca, cuatro, terapeutas, del
servicio dirigen de manera ms o menos permanente varios grupos. Si comparamos estos pacientes con la muestra de enfermos
tratados en grupos de la consulta privada del autor de este libro,
observamos que tenan ms edad (31, 27 y 28, 6 aos de media), que ms a menudo eran mujeres (64, 58 y 52) y que econmicamente eran menos pudientes. Los pacientes de los grupos privados tenan un nivel cultural y profesional ms alto y
eran ms a menudo solteros. Entre los pacientes provenientes
del hospital, un nmero significativamente ms importante reciba un tratamiento farmacolgico asociado. La duracin media del tratamiento era de dos aos, duracin inferior de manera
significativa a la duracin media de los tratamientos de los pacientes de la mencionada consulta privada. El diagnstico ms
frecuente era el de trastorno de ansiedad, seguido del de, trastorno de la personalidad.
La evolucin de este tipo de grupo se desarrolla a partir de
una fase inicial en la cual los miembros intentan integrarse, en la
que surgen entre ellos ciertas rivalidades para encontrar un lugar
en la jerarqua. Durante una segunda fase, de estado, aparecen
fenmenos teraputicos y de resistencia, a lo largo de un lento
proceso de elaboracin. En una tercera fase, se prepara el final del
grupo, elaborando el duelo que se produce.

178

2.2.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Psicoterapia dinmica breve


para pacientes no psicticos

Los grupos dinmicos tambin pueden ser de corta duracin


y en estos casos estn ms bien orientados hacia el apoyo de los
pacientes.
Ejemplo 42: (MacKenzie, 1997)
Se trata de grupos para pacientes que han experimentado problemas repetitivos en las relaciones ntimas, que padecen ansiedades y depresiones profundas pero no demasiado incapacitantes.
Los pacientes presentan frecuentemente problemas de estrs pero
se excluyen aquellos que se encuentran en fases muy agudas. Los
pacientes con trastornos de personalidad del cluster A tienen dificultades en este tipo de grupo. Los pacientes con problemas del
cluster B son apropiados pero pueden plantear problemas si han
vivido recientemente una situacin de auto-agresividad impulsiva
y si tienen tendencia a la utilizacin repetida de unidades de urgencias Los pacientes del cluster C son adecuados si el nivel de
descompensacin no es demasiado elevado. Se excluyen a las psicosis agudas y a los pacientes hipomanacos.
Se trata de grupos orientados hacia las dificultades actuales
con un enfoque de apoyo. Se renen durante noventa minutos
cada semana. Los pacientes permanecen durante tres meses, con
lo que pueden asistir a unas diez o doce sesiones. Se les pide que
asistan de' forma asidua durante las tres o cuatro primeras sesiones y luego pueden espaciar su presencia, con lo que hay una gran
rotacin de pacientes. Este tipo de grupo utiliza dos coterapeutas,
de preferencia de ambos sexos, de los cuales uno debe conocer
bien los recursos comunitarios con el fin de poder orientar a los
pacientes en sus problemas sociales. Las sesiones son muy estructuradas. Al principio, los pacientes se presentan entre s y luego
cada uno cuenta los sucesos de la ltima semana. Despus cada
uno dice qu es lo que le ha llevado al grupo y qu deseara cambiar. Entonces se produce una discusin grup y en los ltimos
veinte minutos, se hace de nuevo un turno para qu cada uno fije
el objetivo para la siguiente semana.

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

2.3.

179

Psicoterapia dinmica breve


para pacientes psicticos

En las unidades de hospitalizacin breve se pueden organizar


grupos verbales pequeos, cuyo objetivo es mejorar la comunicacin entre los pacientes que presentan descompensaciones psicticas.
Ejemplo 43: (Guimn y cols., 1983) .
Los pacientes que mantienen una buena capacidad verbal y
que no se muestran demasiado regresivos o muy agitados integran
un grupo de este tipo, que se rene cinco veces por semana, durante una hora y que hemos llamado verbal. Los conductores se
muestran activos y algunos utilizan tcnicas ldicas o de goaround. Otros (como los de Bilbao), aunque hayan empezado con
este tipo de enfoque, han evolucionado hacia reuniones ms
abiertas, suscitando conversaciones ms o menos focalizadas sobre temas recurrentes en estos grupos (circunstancias que han llevado a la descompensacin, problemas planteados por la hospitalizacin, efectos de los medicamentos, etc.).

El conductor anima a los enfermos a utilizar este espacio para


expresar en l sus preocupaciones, sus frustraciones y sus quejas y
estimula constantemente la comunicacin verbal. El tipo de intervencin est en relacin con algunas caractersticas clnicas
que, la mayora de las veces, dominan en este tipo de pacientes: la
oralidad (a menudo devastadora y destructora); la hostilidad
(bien sea pasiva ,o auto y/o hetero-destructiva); los dficit de las
defensas del Yo y los problemas de adaptacin, de rechazo y/o de
huida ante la realidad.
Se aporta a los pacientes una comprensin psicopedaggica
del sentido de los sntomas y de sus relaciones con situaciones de
su vida real. Uno de los objetivos principales es el de sensibilizar
al enfermo a seguir un tratamientos psicoteraputico a la salida
del hospital.
Siguiendo a Yalom (1983), hemos intentado concebir cada
sesin como una unidad. independiente. No obstante, llegamos a
la conclusin de que esa tendencia a la discontinuidad puede cons-

180

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

181

Se permite a los pacientes que participan en estos grupos que


los abandonen cuando lo deseen ya que el ambiente de la sesin
debe ser tranquilizador y lleno de comprensin. El terapeuta debe
centrar sus actividades en el apoyo a los pacientes; ayudarles a
identificar sus problemas; favorecer la relacin entre ellos; disminuir el grado de ansiedad, etc., centrando toda su actividad en el
aqu y ahora.

tituir por parte de los terapeutas una defensa contra la aparicin


espontnea en los grupos de contenidos dinmicos ms o menos
profundos que podran seguirse de una sesin a otra. Esto les
obliga a guardar cierta actitud analtica aunque tienen que estar,
a la vez, atentos a evitar la aparicin de una transferencia (frecuentemente de carcter psictico) sobre la cual no se podra trabajar.

Los pacientes que participan en este grupo perciben a veces de

2.4.

Trabajo grupal breve para pacientes psicticos

Ejemplo 44: (Guimn y cols., 1983)


En las unidades de hospitalizacin breve se organiza este tipo
de grupo, informal por su ambiente, destinado a mantener las actividades psicomotoras d los pacientes, su posibilidad de orientarse y la interaccin entre los diferentes miembros. Los pacientes
con desorganizacin psquica importante, incapaces de mantener
una atencin suficiente, para quienes los grupos verbales descritos anteriormente no son adaptados, participan cinco veces por
semana, durante una hora, en este grupo que Yalom llama low
group y que nosotros hemos llamado focal o estructurante. Se
renen en ese grupo, por lo tanto, pacientes que no colaboran;
psicticos que padecen alucinaciones diversas; enfermos con delirios o en estado de regresin grave; personas que, aun no siendo
psicticas estn demasiado ansiosas o fbicas como para participar en grupos de un nivel ms alto.
Siguiendo a Yalom, la sesin se organiza en diferentes etapas:
a) La fase de orientacin, que dura de dos a cinco minutos.
Los terapeutas se presentan, se explica qu es el grupo, su utilidad
para los pacientes, etc.
b) El precalentamiento, que dura de cinco a diez minutos. Se
realizan algunos ejercicios estructurados; sean juegos simples,
sean comentarios de los participantes (estado fsico y psquico,
sentimientos) en funcin de la situacin del grupo en cada sesin..
Las actividades estructuradas duran de veinte a treinta minutos. Las
hay de diferentes tipos y se escogen una o dos en funcin de
las necesidades cotidianas del grupo: frases para ,Completr, listas
de valores, ejercicios destinados a elevar el nivel 'de empata, etc.
c) Conclusin rpida sobre las actividades llevadas a cabo..

forma negativa las diferencias entre este grupo y el verbal. En


nuestra unidad, preferimos introducir a los pacientes en los dife
rentes grupos, no en funcin del diagnstico que tienen, sino en
funcin de su capacidad para comunicar en el momento de su
llegada. Esto explica la existencia de grupos heterogneos a nivel
de diagnstico, pero relativamente homogneos a nivel de las posibilidades de establecer relaciones con los dems. Tal y como lo
hemos mencionado anteriormente, las intervenciones no se hacen, por supuesto, en funcin de los conflictos inconscientes,
sino en funcin de los problemas de la vida cotidiana.
3.

EL GRUPO DE TAMAO MEDIANO

En el grupo de tamao mediano, el nmero de miembros


se sita entre doce y treinta participantes, lo cual crea una situacin en la que las actitudes y las ideologas adquieren un papel
central. Esta colisin entre lo individual y lo social engendra ansiedades y frustraciones intensas que requieren nuevos niveles de
integracin psicosocial. Ms all del hecho de que es una situacin inquietante y poco familiar, el grupo de tamao mediano
posee la capcidad de acercar la sociedad al individuo y Brinda la
ocasin de aclararla naturaleza de las relaciones entre el mundo
interno y el mundo externo.

182

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

3.1. El grupo mediano de sensibilizacin


Los grupos de tamao mediano se realizan ms bien en las experiencias didcticas que en la prctica clnica.
Ejemplo 45: (Lyndon, 1995)
Los veinte o treinta miembros que forman parte de los grupos analticos medianos se renen de manera regular a intervalos
de una o dos semanas durante una hora y media. Se sientan en
crculo, lo que les permite un contacto cara a cara entre todos, de
manera que todos los aspectos de la comunicacin sean accesibles a toda persona presente. No existe ni un objetivo, ni un plan
impuesto. El rol del conductor es no-directivo. En este tipo de
grupo se trata ms bien de socioterapia que de psicoterapia personal.
Cuando veinte o treinta personas se resmen en un grupo de
ese tipo, se encuentran enfrentadas a un contexto que contrara
sus necesidades de intimidad, de familiaridad y de seguridad. De
esta situacin deriva frustracin e ira hacia el conductor y el
grupo.
Una variedad muy interesante de grupos medianos son los
grupos de Social dreaming (Sueos sociales). Iniciados en Londres, han sido utilizados en la formacin de terapeutas por Claudio Neri (2002), en Roma.
3.2. El,grupo de pacientes y personal
(o de buenos das)
El prototipo de la utilizacin de los grupos medianos con fin teraputico est representado por el grupo que rene al personal y a
los pacientes en unidades que tienen una orientacin de comunidad
teraputica y que se describen en los Captulos segundo, sptimo y
decimocuarto.
Ejemplo 46: (Guimn y Trojaola, 1989)
El grupo de buenos das de las dos unidades de corta estancia del hospital civil de Bilbao tiene como finalidades: facilitar la
integracin de los nuevos pacientes; darles todas las informacio-

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

183

nes necesarias concernientes al funcionamiento de la unidad y de


sus reglas; analizar los incidentes ocurridos en la sala; favorecer el
compromiso de los pacientes con su proyecto teraputico.
Se lleva a cabo entre cinco y siete das por semana (segn las
unidades) por perodos de cuarenta y cinco minutos. El grupo es
abierto. Entre quince a veinticinco personas, es decir, la mayora
de los pacientes y el personal disponible, se colocan en sillas dispuestas en crculo. Los miembros del personal se sientan cerca de
aquellos pacientes que necesitan ms ayuda.
_ Las sesiones son dirigidas por un .conductor de grupo bien entrenado (mdico, psiclogo o enfermero) que se sienta siempre en
el mismo lugar. Si bien es cierto que, al reunirse despus del
grupo, el personal puede hacer una lectura psicoanaltica de la comunicacin, las intervenciones durante la sesin grupal se realizan con un estilo psicopedaggico.
El conductor alienta a los pacientes a participar en la sesin,
a hablar de las tensiones propias a su enfermedad, del motivo de
su ingreso y de los conflictos que surgen en el servicio entre ellos
y el personal. Se les invita a hablar de su situacin, de sus impresiones objetivas y subjetivas sobre los sntomas, comparando sus
opiniones con las de otros pacientes. Algunos temas son recurrentes: rechazo a tomar los medicamentos; efectos secundarios;
ausencia de conciencia de su propia enfermedad; temor al alta, etctera. Se intenta tambin mostrarles cmo deforman esas experiencias debido a su propia patologa.
Una vez por semana, la reunin reviste un carcter administrativo. Se escoge entre los pacientes algunos representantes internos y se puntualiza un proyecto de actividades. Todo esto contribuye a desarrollar en los pacientes lados positivos y creativos que
no se manifestaran de otra manera.
Con la yuda del grupo, intentamos hacer que el Paciente
vuelva de la abstraccin a la actualidad y del delirio a la realidad.
Promovemos la comunicacin y la relacin interpersonal. Intentamos integrar al enfermo en un ambiente que brinde una informacin sobre numerosos aspectos de su vida, de su familia, de sus
amigos. La presencia de los miembros del equipo tratante permite una relacin ms prxima con los pacientes, disipando al
mismo tiempo los sentimientos de persecucin y resolviendo algunos conflictos que, de otra manera, persistiran. Resistencias

184

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

como los temores a ser criticado por los dems, etc., tienden a
desaparecer rpidamente.
Una participacin irregular de los mdicos o una rotacin demasiado frecuente del personal de enfermera pueden provocar
un debilitamiento del sentimiento de pertenencia al grupo.
Durante una reunin ulterior, el personal que particip en
el grupo se rene para discutir sobre sucesos que se hayan producido.
Diversos autores han insistido particularmente sobre los efectos beneficiosos del grupo comunitario al inicio de la jornada.
Recientemente, Winer y colaboradores (Winer y Klamen, 1997)
presentaron un modelo de reuniones comunitarias de pacientes
hospitalizados, llevadas a cabo como una psicoterapia interpretativa de grupo grande. Describen once configuraciones relacionales inconscientes (Winer y Ornstein, 1994) que reflejan la
manera en la que los pacientes viven su relacin con el personal,
lo que permite descubrir actitudes antiteraputicas del personal,
mejora la adhesin de los pacientes al tratamiento y reduce las
tensiones en el seno de la unidad.
Algunos autores (Winer y Klamen, 1997; Grin, 1983) afirman que este abordaje analtico puede ser til en las unidades de
pacientes de corta estancia. Sin embargo, es legtimo compartir
las reservas de Johnson (Johnson, 1997), quien seala que el ambiente en esas unidades exige que la comunidad se dirija directamente a las tareas primarias de estabilizacin, como la planificacin del alta 'y la adherencia al tratamiento y que se eviten los
efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas
condiciones, un modelo interpretativo de la reunin comunitaria, que se dirige a las proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal, parece problemtico.
Por el contrario, algunos autores encuentran ventajas en este
tipo de abordaje dentro de unidades con estancias ms prolongadas, como ciertas unidades mdico-legales. En una de esas unidades (Clarke, 1996) el ambiente se deterior debido a los conflictos entre algunos profesionales que consideraban su rol como
teraputico y otros que crean que, ejercan sobie todo una funcin de control. En otra unidad (Caplan, 1993), en cambio, el
personal de enfermera haba sido capaz de mantener en la sala

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

185

una atmsfera teraputica, a pesar del potencial de violencia


siempre presente que exiga una insistencia en las medidas de seguridad.
4. EL GRUPO GRANDE
Las experiencias de grupo grande (ms de cuarenta miembros
e incluso hasta varios cientos), aunque difcilmente realizables y
rara vez deseadas (Roberts, 1995), pueden constituir un potente
motor para el cambio personal y social.
4.1.

El grupo grande didctico

Si bien es cierto que, en un momento dado de la evolucin de


algunas comunidades teraputicas, se realizaron grandes reuniones de equipos y pacientes de varias unidades e incluso de la totalidad de la institucin, el grupo grande se desarrolla actualmente casi siempre en un contexto didctico. El iritodo del
Instituto Britnico de Relaciones Humanas busca promover el insight, a travs del anlisis de la regresin. El mtodo de la Sociedad de Anlisis Grupal de Londres busca la progresin, la expansin y la sntesis, a travs de la estimulacin del outsight acerca del
medio circundante.
Ejemplo 47: Grupos grandes en seminarios secuenciales de
formacin (Ayerra, 1995)
En la situacin del grupo grande, al inicio, la atmsfera puede
estar muy cargada emocionalmente. En efecto, abandonado a su
suerte, sin una organizacin o una estructura adicional, el individuo puede experimentar niveles de tensin que pueden llegar incluso a proporciones psicticas. En respuesta a esos grados de
ansiedad primitivos, los miembros del grupo pueden disociar su
experiencia; proyectar los unos sobre los otros atributos extremadamente negativos; volverse acusadores o chivos expiatorios; quedar paralizados o enmudecer. Las diferencias pueden ser tratadas
como identidades y las identidades consideradas como diferentes.
La prdida de la capacidad de pensar y una cierta desorienta-

186

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

cin en el sentido del tiempo y del espacio; as como una tendencia a la anarqua moral, se combinan para presentar un cuadro que se asemeja mucho a la idea que nos hacemos del inconsciente profundo tal como lo describi Freud.

El grupo grande, segn las descripciones de Patrick de Mare


( De Marc, 1978), Lionel Kreeger (Kreeger, 1975) y Ayerra (Ayerra, 1997) proporciona lo que inicialmente parece ser una experiencia desagradable permitiendo a los participantes experimentar sntomas psicticos, mecanismos de defensa primitivos e
insights en la dinmica de los fenmenos polticos (Roberts,
1995), a travs de la creacin de un verdadero microcosmo de la
vida fuera de la familia. Desde hace ms de veinte aos, incluimos grupos de este tipo en nuestros seminarios de formacin grupal en bloques y Ayerra organiza peridicamente con la Fundacin OMIE seminarios especficos de grupos grandes.
4.2. El grupo multifamiliar
El objetivo del grupo multifamiliar es el propOrcionar apoyo
a los padres de los pacientes, ofreciendo una contencin y una
comprensin diferente de los fenmenos vividos en el contexto
familiar. En la experiencia de Garca Badaracco, estos grupos se
iniciaron con un carcter psicopedaggico (Garca Badaracco,
1964) y se transformaron poco a poco en grupos evolutivos de
libre discusin (Garca Badaracco, 1990).
El grupo multifamiliar trata de vencer las resistencias surgidas, no solamente en el paciente, sino en las familias, que logran
de esta manera compartir un espacio comn con otras familias
que atraviesan por las mismas pruebas e implicarse en todo lo que
suceda en ese espacio.
La experiencia ms creativa es la constatacin de que, poco a
poco, los grupos superan un contexto hostil, difcil, generador de
locura y acceden a medios ntimos, creativos, portadores de sentido (Ayerra y Lpez Atienza, 1993). Por otro /lado, el hecho de
abrir la institucin a otros testigos de la tarea teraputica evita
los procesos de esclerosis y decadencia institucionales. Se rompe

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

187

la intimidad propia del trabajo individualizado, exigiendo a los


profesionales una gran coherencia y evitando los efectos iatrognicos presentes en toda institucin que funciona de manera aislada. En ese sentido, el grupo multifamiliar es un instrumento
con un gran potencial teraputico a travs de los efectos de socializacin, universalizacin de los conflictos, aceptacin de los
dems y coparticipacin en los problemas y en su solucin. Funciona como un elemento liberador de la represin de los sucesos
traumatizantes que han dejado huella en las familias y que las han
convertido en cuerpos extraos para la sociedad, a causa del prejuicio, de la vergenza y de las heridas narcisistas que han vivido
(suicidios, muerte, locura de los padres, abandonos, etc.).
Garca Badaracco desarroll esos grupos cmo un instrumento con una utilidad excepcional para el tratamiento de los pacientes graves en el contexto de su comunidad teraputica psicoanaltica multifamiliar (Garca Badaracco, 1993). Por otro lado,
ha grabado en vdeo mltiples sesiones de terapia de este tipo,
que son de gran valor no solamente para la enseanza sino tambin para la investigacin.
Ejemplo 48: (Garca Badaracco y cols., 1970)
Las familias participan con los pacientes y los profesionales en
grupos de entre treinta y cincuenta personas. La duracin es de
noventa minutos y la frecuencia semanal. El grupo es coordinado
en coterapia y el responsable del servicio est siempre presente.
La actitud teraputica se basa en la idea de contencin, lo cual
explica la presencia de varios miembros del equipo que se sitan en
un lugar estratgico, al lado de los pacientes o de las familias que atraviesan un perodo delicado. De la misma manera, habitualmente, los
pacientes escogen ubicarse en lugares protegidos, en funcin de su si
tuacin, frecuentemente cerca de los terapeutas del grupo.
En ese grupo no se trabaja con la interpretacin de los fantasmas inconscientes ni de la transferencia; sin embargo, se sealan las angustias, las defensas y los deseos inconscientes presentes.
Se analizan los comportamientos y las relaciones interpersonales
tratando de hacer surgir los aspectos positivos, las demandas afectivas y las necesidades profundas que se esconden detrs de cada
interrelacin conflictiva. Se trata de ayudar a los pacientes a buscar la va existente entre lo racional y lo interrelacional para pasar
desde all a lo emocional. Frente a las ansiedades ms primitivas,

188

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

la respuesta se manifiesta por una presencia ms intensa y un mayor control. Los silencios prolongados estn contraindicados.
Una de las caractersticas del equipo teraputico del grupo familiar es la espontaneidad de sus intervenciones, su renuncia a la
omnipotencia y al saber absoluto, prefiriendo aparecer como personas y proporcionar ejemplos cotidianos destinados a facilitar
una relacin de confianza.
Los miembros del grupo se convierten en coterapeutas para
algunos problemas de los dems que ellos mismos han podido ir
resolviendo poco a poco. La presencia de las familias que han seguido un proceso favorable tiene un valor inestimable: sirven de
gua para las otras y alimentan su esperanza.
El grupo multifamiliar es igualmente til cuando se debe tomar decisiones importantes (hospitalizaciones, elecciones prematuras de pacientes en sus vidas, altas, cambios de proyecto teraputico) y permite a menudo evitar problemas con la justicia.
Poco a poco, el grupo se vuelve ms homogneo y se aparta
progresivamente del grupo pedaggico disociado (padres-pacientes, enfermos-personas sanas, sabios-ignorantes). Se comienza entonces a reconocer que se pueden observar los mismos problemas
en los hijos que en los padres. Las situaciones conflictivas comienzan a manifestarse tambin en las parejas. El hecho de comprender que todos los miembros de una familia estn navegando
en el mismo barco, con experiencias muy similares y que ninguno puede salvarse solo, permite aceptar que un principio similar se impone tambin en el plano institucional y social.

Bibliografa
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EL TAMAO DE LOS GRUPOS

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YALOM, I. D., Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books
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CAPTULO UNDCIMO

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA
DE GRUPO CON OTROS MTODOS
TERAPEUTICOS

Durante muchos aos, la combinacin de la psicoterapia y de


la farmacoterapia haba sido considerada como un procedimiento
difcil de llevar a cabo, e incluso una contraindicacin. Efectivamente, se pensaba que la psicoterapia en s era un tratamiento suficiente. Se consideraba que la medicacin facilitaba la resistencia
al tratamiento por el hecho de que la ansiedad y los sntomas disminuan y la motivacin hacia la psicoterapia se volva menos evidente.
Sin embargo, debido al importante desarrollo de la psicofarmacologa en los ltimos decenios, se hizo evidente el hecho de
que la farmacoterapia era un tratamiento til en muchos trastornos psiquitricos, que la psicoterapia poda ser efectuada conjuntamente con el tratamiento psicofarmacolgico en muchos casos
y que esta utilizacin combinada de la farmacologa y la psicoterapia tena frecuentemente mejores resultados que la utilizacin
exclusiva de uno de los dos procedimientos.
La utilizcin combinada de la farmacoterapia y de ra psicoterapia se ha convertido en una prctica muy comn en el
mundo, pero los esfuerzos realizados para incluir la enseanza de
este procedimiento en los programas de formacin no han sido
desarrollados paralelamente.
En este captulo, discutiremos inicialmente sobre la extensin
y las condiciones en las cuales se utiliza el tratamiento combinado
en la prctica clnica. A continuacin, haremos algunos comentarios sobre las diferentes combinaciones posibles de la farmaco-

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

192

terapia y la psicoterapia, las ventajas e inconvenientes de la psicoterapia combinada y los problemas que surgen en la psicoterapia conjunta. Finalmente, concluiremos discutiendo sobre la utilizacin de los grupos para mejorar el cumplimiento del
tratamiento medicamentoso.

1. EXTENSIN DE LA PRCTICA
Ejemplo 49: Algunos datos de los Estados Unidos
La tendencia a utilizar terapias combinadas haba sido ya sealada en los aos 60 por Redlich y colaboradores quienes mostraron que, en Connecticut, aproximadamente el 40% de los pacientes tratados en psicoterapia reciban tambin medicamentos,
una combinacin que era ms eficaz y que, segn ellos, deba ser
propuesta como un modelo suplementario en la formacin psiquitrica (Redlich y Freedman, 1966). El trabajo de Beitman y
Maxim acerca de los psiquiatras del Estado de Washington mostr que el 38% de los pacientes tratados por los psiquiatras entrevistados reciban terapias combinadas, principalmente psicoterapia con medicacin (Beitman y Maxim, 1984). '
La prescripcin de medicamentos parece no ser diferente entre los psiquiatras no-psicoanalistas y los psicoanalistas en los Estados Unidos. Post insisti sobre las ventajas de la asociacin de
medicamentos y psicoterapia, principalmente en los trastornos
del afecto (American Psychological Association, 1990) y, asimismo, Kane y colaboradores, sealaron que dos tercios de los
psicoanalistas los prescriban en casos de trastornos de pnico,
tres cuartos en episodios de depresin mayor y un tercio en trastornos obsesivo-compulsivos cuando estos trastornos surgan durante el curso del psicoanlisis (Kane y Harper, 1992). De
acuerdo con Donovan y Roose, el 18% de los pacientes en psicoanlisis, con los analistas formadores y supervisores del Columbia
Center for Psychoanalytic Training and Research, recibieron una
prescripcin de psicotrpicos (Donovan y Roose, 1995). La mayora de ellos, eran depresiones mayores y distimias gegn el
DSM-III-R y el 91% reciban un tratamiento antidepresivo. Los
analistas consideraban que no solamente se haba aportado una
respuesta teraputica adecuada al tratamiento psicofarmacolgico, sino que adems este ltimo haba ejercido un efecto posi-

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...

193

tivo sobre el proceso psicoanaltico en s. As pues, parece que, en


la prctica, la farmacoterapia ya no es juzgada como incompatible con los principios del psicoanlisis.
Ejemplo 50: La situacin en Suiza (Guimn y cols., 1998a)
Hemos constatado que los psiquiatras de orientacion psicoanaltica, en Suiza, utilizan medicamentos conjuntamente con el
psicoanlisis en algunos de sus pacientes. Heim seala igualmente
el inters que existe por las terapias combinadas y las considera
como un desafo importante en el contexto de la confrontacin
de los diferentes modelos tericos y sobre todo en su integracin
dentro de un abordaje ms sinttico (Heim, 1992).
En el estudio que hemos comentado en el captulo 3, apartado 2.2., entre los psiquiatras suizos, les preguntmos acerca de
sus actividades profesionales y orientaciones tericas (Guimn y
cols.: 1997; 1998a; 1998b). El 94% de los mil psiquiatras que
respondieron, practicaban el tratamiento farmacolgico y psicoteraputico combinado, lo cual constitua la prctica ms frecuente por encima de las psicoterapias de inspiracin psicoanaltica (84%), la psicoterapia breve (72%) y la farmacoterapia
sola (70%). Este abordaje se llevaba a cabo principalmente en la
prctica institucional y, en efecto, los utilizadores frecuentes trabajaban generalmente en el sector pblico en comparacin con
los no-utilizadores.
Una tipologa de los perfiles de prctica teraputica segn
los criterios de frecuencia y predominancia mostraba que los
psiquiatras con un perfil de prctica biologista tenan una mayor tendencia a utilizar el tratamiento combinado que los que
tenan un perfil psicoanaltico. Lo mismo se observaba con respecto a las orientaciones tericas: los psiquiatras que pertenecan al modelo de tratamiento eclctico utilizaban con mayor
frecuencia el. tratamiento mixto que aquellos que suscriban el
modelo psicolgico. Las mujeres psiquiatras en prctica privada
que trabajaban con un perfil de prctica psicoanaltica y que se
identificaban con el modelo de la psiquiatra psicolgica parecan poco entusiastas frente a la idea de utilizar el tratamiento
combinado.
En el otro estudio que hemos comentado en el captulo 3
(apartado 2.2.) entre los psiquiatras miembros de la Sociedad
suiza de psiquiatra y los psiclogos miembros de la Federacin
suiza de psiclogos. Es a travs de las 278 respuestas de los psi-

194

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

quiatras y las 666 de los psiclogos que pudimos evaluar la importancia de las diferentes formas de tratamientos combinados.
La proporcin de psiquiatras que indicaron que practicaban
diferentes tipos de tratamientos combinados (independientemente del porcentaje de su clientela y con respuestas no exclusivas) es la siguiente: en 94,6% de los casos, el tratamiento picofarmacolgico y el tratamiento psicoteraputico eran llevados a
cabo por el mismo psiquiatra. En casi la mitad de los casos
(46%), uno de los tratamientos era llevado a cabo por el psiquiatra mismo y el otro por un terapeuta diferente: psicoterapia por
el psiquiatra mismo y farmacoterapia por otro psiquiatra en el
14,7% de los casos; tratamiento farmacolgico por el psiquiatra mismo y psicoterapia por otro terapeuta en 39, 6% de los casos (por otro psiquiatra: 10,8%, por un psicoterapeuta nomdico: 35,3%)
En total, podemos considerar que 51,8% de los psiquiatras
llevan a cabo por s mismos tratamientos combinados, sin interconsulta; 42,8% hacen a la vez tratamientos combinados por s
mismos y tratamientos combinados con otro terapeuta; 3,3%
practican nicamente tratamientos combinados con otro terapeuta; 2,2% no practican ninguna forma de tratamiento combinado.
El hecho de practicar diferentes formas de tratamientos combinados est en relacin con variables tales como la orientacin
terica y el tipo de profesional. El sexo, la edad y el nmero de
aos de experiencia profesional no fueron significativos en este aspecto.
Entre los 587 psiclogos, cerca de 4 sobre 10 tienen mas de
un 25% de pacientes que se benefician de un tratamiento combinado y cerca de nueve sobre diez atienden a pacientes que tienen
un seguimiento en el plano farmacolgico por parte de un psiquiatra u otro mdico.
Los psiclogos que tienen ms del 25% de sus pacientes en
tratamiento combinado se distinguen de aquellos que tienen menos por el hecho de que son ms jvenes, por tener menos arios
de experiencia profesional y por una orientacin' terica cognirivo-conductista.

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...

195

2. VENTAJAS Y DIFICULTADES
DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS

2.1.

Ventajas de las terapias combinadas

Cada vez existe un mayor reconocimiento de la necesidad de


psicoterapia combinada a partir del estudio de la NIMH sobre la
depresin (Klermann y cols., 1984; Weissman y Bothwell, 1976).
Una -experiencia que apoy la necesidad de tratamiento combinado es el proceso de Osheroff contra Chestnut Lodge, en el que
un hombre que sufra de una depresin grave a causa de un trastorno bipolar fue tratado' con un diagnstico ck trastorno de personalidad narcisista sin recibir el medicamento apropiado adems
de la psicoterapia, lo cual agrav su situacin por lo que obtuvo
una indemnizacin millonaria.
Loeb ha aceptado que la utilizacin combinada del psicoanlisis y de los medicamentos puede llevar a una mejor comprensin. psicoanaltica de los sntomas de los pacientes con un trastorno bipolar bajo tratamiento con litio, puesto que antes de
desarrollar un episodio manaco los pacientes mostraban un aumento de la tensin sexual. Posteriormente, eran capaces de evitar las crisis manacas estando atentos al aumento del deseo sexual
como sntoma prodrmico.
Segn nuestro estudio, la psicoterapia combinada es llevada a
cabo muy frecuentemente por el mismo mdico, en particular
por los psiquiatras que trabajan en servicios pblicos y por aquellos que tienen una orientacin biologista. Este tipo de prctica
tiene evidentemente la ventaja de ahorro de tiempo y la concentracin en un mismo mdico de la informacin de los resultados
provenientes de ambos tratamientos.
2.2.

Dificultades de los tratamientos combinados

Sin embargo, la transferencia que surge durante el tratamiento psicoteraputico puede tambin producir un efecto negativo sobre el tratamiento farmacolgico, pudiendo llevar a una
falta de cumplimiento o a efectos placebo negativos. Adems,

196

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

cuando el tratamiento se aplica a pacientes psicticos, pacientes


borderline, pacientes con abuso de sustancias u otros pacientes
con trastornos graves, las maniobras defensivas primitivas y los
acting-out queman frecuentemente al terapeuta.
En consecuencia, una estrategia alternativa consistira en un tratamiento conjunto entre dos o tres terapeutas (Beitman y cols.,
1984). Entre las ventajas de este abordaje, encontramos un sentimiento de alivio por parte del terapeuta, basado en el poder compartir la carga que representan los pacientes difciles. De hecho,
el tringulo es una situacin bien conocida en la negociacin del
conflicto y la ansiedad, como bien lo han mostrado los terapeutas de pareja y de familia. Los pacientes, por su lado, perciben un
sentimiento de mayor contencin y toleran mejor las ausencias
ocasionales de uno de los mdicos.
Sin embargo, es bien conocido el hecho de que la transferencia y la contratransferencia pueden deteriorar seriamente el tratamiento conjunto (Busch y Gould, 1993). Se ponen en pie un
gran nmero de coaliciones entre los tres lados del tringulo, con
creacin de bandos, rivalidad, envidia, celos (Kahn, 1991). Los
problemas surgen principalmente cuando la comunicacin entre
los terapeutas fracasa y cada uno quiere ser el padre favorito, lo
que lleva a luchas de poder, destructoras en el plano teraputico.
Algunos psiquiatras, por ejemplo, estn acostumbrados a ser el
terapeuta principal y se sienten heridos, desde un punto de vista
narcisista, por tener que compartir el poder, creyendo que su
forma de abordaje es superior a las otras. Adems de las diferencias de profesin, las diferencias intergeneracionales pueden aumentar las dificultades. En esas circunstancias, los pacientes pueden ser transformados en objetos narcisistas de los terapeutas.
Un riesgo particular para el terapeuta radica en la tentacin de
entrar en connivencia con la transferencia negativa del paciente,
a causa de las identificaciones proyectivas y del splitting. Debido
a este ltimo mecanismo, una polarizacin de sentimientos buenos y malos hace que algunos de los integrantes del tratamiento
sean percibidos. como completamente buenos:(el padre deseado,
idealizado) y otros como completamente mals (el padre autoritario, intruso en una relacin antes armoniosa).

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...

197

2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal


Astiguieta (1983) recalca, por una parte, la utilidad de los medicamentos para aliviar los sntomas y facilitar la interaccin de los
pacientes y, por otra parte, la utilidad de la terapia de grupo para
informar a los pacientes sobre la eficacia y los efectos colaterales de
los medicamentos y sobre las consecuencias del no cumplimiento.
Rodenhauser estudi en su prctica personal as como en un
workshop de profesionales de la salud mental los efectos psicodinmicos de la farmacoterapia sobre los miembros del grupo (Rodenhauser, 1989). Seal que los pacientes consideraban que los
medicamentos aumentaban: el autocontrol; el sentido de la responsabilidad; la confianza; la capacidad de juzgar la realidad y de
comprometerse; la energa y el funcionamiento independiente. El
aumento de la cohesin emocional permita la validacin del self:
la alianza contra la enfermedad, la instalacin de la esperanza, la
impresin de los miembros de hacer algo. Las ventajas tcnicas
estaban en relacin con la posibilidad de discutir acerca de la enfermedad y el tratamiento y la oferta de un objeto transicional en
forma de medicamento.
Rodenhauser seala que, durante las primeras fases del tratamiento o al inicio de una sesin en particular, es a menudo ms fcil para el paciente hablar de los medicamentos que hablar directamente sobre la desesperanza o la agresividad, la frustracin, los
fenmenos de escisin, etc. (Rodenhauser y Stone, 1993). Se
puede obtener informaciones importantes sobre las expectativas y
los miedos con respecto al tratamiento, su eficacia, las actitudes sobre el control y la autoridad y sobre las dificultades interpersonales,
etctera. A medida que va progresando la terapia, las referencias al
medicamento disminuyen, pero reaparecen en caso de regresin
(Volkmar y cols., 1981).
El medicamento en el escenario del grupo puede jugar un rol
simblico (Yalom, 1985) representando el control, el veneno, el
amor, los cuidados. Pone en evidencia las actitudes de los miembros con respecto al tratamiento en general y con respecto al terapeuta en particular (Rodenhauser).

198

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

3. DIFICULTADES DE LA COMBINACIN
DE IA PSICOTERAPIA DE GRUPO
CON LA FARMACOTERAPIA

n general, se observa una tendencia a desvalorizar a los medicamentos en el contexto del grupo. Los terapeutas de grupos
psicodinmicos tradicionales evitan, en principio, la utilizacin
conjunta de medicamentos. En este tipo de grupo, las discusiones
concernientes a los medicamentos se sitan a un nivel equivalente
al de las discusiones relacionadas con el dinero.
Rodenhauser estudia los mecanismos que se dan en los miembros de un grupo que reciben medicamentos, en aquellos que no
los reciben, en el grupo en su totalidad y en los lderes del grupo.
Algunos conflictos, como los que se derivan de la dependencia, la
ansiedad y el control, que provienen del significado colectivo de
los medicamentos, pueden estar en el origen de una negacin o
de una regresin del grupo. Rodenhauser seala la importancia
que tiene la percepcin del lder del grupo en el impacto potencial de la farmacoterapia sobre la dinmica grupa] y evoca estudios anteriores sobre el significado de la medicacin. Seala algunos efectos negativos mencionados por los pacientes, como la
reduccin del control personal; el asumir el rol de enfermo; dificultades cognitivas o psicomotrices; adormecimiento; estigmatizacin comunitaria; aumento de la distancia interpersonal; prdida de la esperanza y de la motivacin; aumento de la
contratransferencia negativa; dependencia; etc. En los pacientes
que no reciban medicamento, en cambio, la instilacin de la esperanza se vea facilitada. Por otra parte, se poda ver a veces una
disminucin de los prejuicios contra el medicamento y un aumento del altruismo.
El hecho de que sean los psiquiatras quienes den los medicamentos y dirijan el grupo o que lo-hagan con un coconductor que
sea de otra disciplina de la salud mental, es un faCtor importante,
principalmente en lo que se refiere a los fennienos de transferencia y de contratransferencia (Rodenhauser, 089). El hecho de
recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo,
mientras que el no darlo puede ser interpretado como un?. falta

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...

199

de confianza. Los grupos dirigidos por un psiquiatra que da medicamentos y un miembro de otra disciplina de la salud mental
pueden producir fenmentos de escisin.
Los lderes de los grupos que recetan frmacos tienen frecuentemente dificultades para evitar las discusiones sobre el rgimen medicamentoso, lo cual excluye a los miembros que no reciben medicamentos y refuerza demasiado la figura poderosa y
paternal del terapeuta. Por otra parte, se establece frecuentemente
una falsa dicotoma entre tratamientos medicamentosos con relacin a las psicoterapias, con una tendencia a desvalorizar la eficacia de la farmacoterapia.

4. LAS DIFERENTES COMBINACIONES POSIBLES


DE LA FARMACOTERAPIA
Y DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
El tratamiento combinado no es ni un mtodo de tratamiento
simple, ni un procedimiento nico. La farmacoterapia y la psicoterapia individual o de grupo pueden ser llevadas a cabo por un
solo psiquiatra, procedimiento que es frecuentemente llamado
tratamiento psicoteraputico y farmacolgico combinado. Pero
el trmino combinado es igualmente utilizado para los tratamientos hechos en colaboracin, aunque ambos trminos sern
utilizados aqu de manera intercambiable.
La psicoterapia de grupo y la farmacoterapia pueden ser aplicadas por diferentes terapeutas y, en ese caso, la farmacoterapia
puede ser garantizada por un . psiquiatra o un mdico no-psiquiatra y lapsicoterapia puede ser dirigida por un psiquiatra o un
psicoterapeuta que no sea mdico. La farmacoterapia puede, de
esta forma, ser combinada con la psicoterapia individual o de
grupo, siendo el tratamiento global efectuado por dos o tres terapeutas ya sean mdicos psiquiatras, mdicos no-psiquiatras, o
psicoterapeutas no-mdicos. Finalmente, en condiciones de hospitalizacin o de centros a medio camino, la regla es un escenario de tratamiento mltiple, con la participacin de una gran
variedad de profesionales en diferentes actividades. Como se

200

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

puede comprender fcilmente, esas combinaciones mltiples


dan origen a diferentes problemas tcnicos que deberan ser
abordados mediante estrategias particulares.
Si las relaciones triangulares son generalmente difciles, el tratamiento farmacolgico y de psicoterapia de grupo en colaboracin crea problemas adicionales, puesto que tienden a provocar la
rivalidad entre ciertos miembros, la estigmatizacin de otros y fenmenos de resistencia grupal.
Los escenarios de tratamientos mltiples (en los hospitales o en los centros de da) tienen numerosas ventajas puesto
que la relacin entre el personal y los pacientes con patologa
grave favorece un ambiente potencialmente muy positivo, en el
que pueden ser interpretadas las representaciones de las relaciones de objeto. El equipo teraputico se presenta como una familia alternativa capaz de otorgar una experiencia emocional
correctora que puede ayudar al paciente, como lo conceptualiza
Adshead en trminos de la teora del apego (Adshead, 1998).
Sin embargo, los equipos teraputicos no se comportan siempre como una familia ideal. Algunas actitudes de los profesionales indican reacciones de contratransferencia negativa, como
restricciones inopotunas aplicadas a los pacientes, ciertos trminos peyorativos dirigidos a stos, etc. Por otra parte, la presin de las compaas aseguradoras, el liderazgo deficiente, las
violaciones de los lmites, etc., pueden deteriorar el medio teraputico (vase captulo decimoquinto).
Se puede evitar el splitting, ms comn en pacientes borderline y en pacientes psicticos, si la comunicacin entre todas las
partes es franca y si los terapeutas comparten un sistema de creencias de base que incluye un acuerdo sobre el tipo de tratamiento
que resulta til para aspectos especficos de la psicopatologa del
paciente. Sin embargo, la comunicacin es a menudo difcil, especialmente cuando los terapeutas no trabajan en el mismo sitio. Para los mdicos privados, la comunicacin ,se ve frecuentemen te entorpecida por el 'hecho de que el tiempo 'de
comunicacin con otros profesionales fuera dl la terapia no es
reembolsado por las aseguradoras. Algunos problemas de confidencialidad pueden igualmente deteriorar la comunicacin,
pero, sea como sea, el paciente debe saber que existe una co-

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...

201

municacin entre ls diferentes terapeutas, y que algunas informaciones delicadas deben ser compartidas cuando existe un
riesgo para s mismo o para los dems (por ejemplo, deseos suicidas u homicidas).
5. CASO PARTICULAR: LAS TCNICAS DE GRUPO
PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
Aunque pensemos que es possible modificar algunos aspectos cognitivos de las actitudes con relacin a los psicofrmacos.
somos ms pesimistas en cuanto a la posibilidad de tener una influencia sobre todos los otros aspectos que se basan en elementos afectivos, a menudo inconscientes y muy difciles de modificar. Efectivamente, el rechazo hacia los medicamentos puede
aparecer como una consecuencia de factores psicolgicos profundos en la relacin del enfermo con su psiquiatra. Un ejemplo
consiste en el efecto placebo negativo, que se traduce por sntomas colaterales que no pueden ser explicados desde un punto
de vista farmacolgico (Gutheil, 1982). Esos efectos provienen
frecuentemente de las resistencias caracterolgicas de los pacientes. Van Putten y colaboradores mostraron, por ejemplo, que un
sentido egosintnico de grandiosidad psictica es el factor ms
fuerte para distinguir al enfermo esquizofrnico que presenta un
mal cumplimiento con relacin a aquellos que se medican adecuadamente (Van Putten y cols., 1976).
En el mismo sentido, una tendencia excesiva a negar la enfermedad es la causa de una fuerte resistencia a la farmacoterapia
por parte de muchos enfermos: Otros pacientes no son cumplidores debido' a la existencia de beneficios secundarios que hacen que prefieran la enfermedad a la salud. Esos enfermos pueden incluso aferrarse a los sntomas cuando son tratados, lo que
hace ineficaz la medicacin. Otros incluso rechazan los medicamentos para no reconocer que estn realmente enfermos desde
un punto de vista psiquitrico.
La prescripcin de la medicacin por un psiquiatra puede,
por otra parte, activar transferencias parentales inconscientes que
pueden conducir al enfermo a un cumplimiento deficiente. Esto

202

MANUAL. DE TERAPIAS DE GRUPO

es particularmente cierto en el caso de los llamados manipulatif


help rejecrors. Los psiquiatras insisten ante ellos con un tono autoritario, no logrando ms que aumentar la oposicin del enfermo. Algunos pueden llegar a amenazar con deshacerse de los
enfermos si no son cumplidores o incluso a inducir sentimientos de culpabilidad, de manera que los enfermos obedecen nicamente para no ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras
pueden tambin aceptar que los enfermos interrumpan la medicacin para mostrarles lo mal que se sentiran sin ella (Book,
1987). Por el contrario, algunos psicoterapeutas pueden no prescribir un medicamento, aun siendo muy necesario, porque temen, de manera narcisista, que se ponga en tela de juicio la eficacia de su tcnica.
La informacin no es, pues, suficiente para mejorar el cumplimiento del tratamiento medicamentoso, si bien se ha realizado
un gran nmero de intervenciones de ese tipo. Ciancetta compar los resultados de un programa psicoteraputico en el cual el
enfermo era visto individualmente por un psiquiatra durante una
sesin de media hora una vez al mes, con un formato grupal en
el cual siete enfermos eran vistos durante setenta rcinco minutos
una vez al mes (Ciancetta, 1983). El programa grupal era significativamente ms eficaz. Pakes obtuvo, por su parte, buenos resultados con un programa de orientacin no directiva.
En el mismo sentido, examinamos con Eguiluz (Eguiluz,
1987), en el contexto de un estudio controlado, la evolucin de
pacientes esquizofrnicos que participaban en un programa de
grupo psicoeducativo sobre la medicacin neurolptica en un
hospital de da. Los pacientes siguieron sesiones semanales psicoeducativas semiestructuradas durante ocho semanas, siendo sus
familias igualmente integradas en un programa similar. Su actitud con relacin a los psicotropos, su cumplimiento medicamentoso y su evolucin clnica fueron medidos a intervalos de tres
meses durante un ao y comparados con los del grupo control
que no precis de ninguna intervencin. El cumplimiento medicamentoso, as como las puntuaciones del BP1S mejoraron significativamente ms en el grupo_ experimental que en el grupo
control. Las actitudes frente a los neurolpticos cambiaron de
manera comparable durante el ao de observacin, pero el grupo

COMBINACIN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...

203

experimental present cambios ms rapidos durante los dos primeros meses. Cambios de actitud fueron igualmente constatados
en las familias de los pacientes, tanto en el grupo experimental
como en el grupo control.
A lo largo de un estudio ulterior con Gonzlez Torres y Eguiluz (Gonzlez Torres y cols., 1997), pudimos demostrar con una
tcnica parecida que los enfermos que participaron en un grupo
psico-educativo presentaban un nmero menos elevado de reingresos que los del grupo control.
Efctivamente, el formato del grupo es ideal para enfrentarse
los problemas de transferencia psictica puesto que en los grupos
la transferencia se distribuye horizontalmente. Las actitudes masoquistas son tambin mejor interpretadas pr los otros miembros del grupo, evitando as la resistencia a aceptar las intervenciones (parentales) de los terapeutas.
Para concluir, insistiremos en que la combinacin de la farmacoterapia y de la psicoterapia es una estrategia de tratamiento
frecuente. Se puede predecir que, teniendo en cuenta los progresos de la investigacin biolgica y de la investigacin psicolgica,
el tratamiento combinado se generalizar. Se debera hacer un esfuerzo para preparar a los psiquiatras, a los mdicos generalistas y
a los psicoterapeutas no-mdicos para enfrentarse a las dificultades que implica este tipo de abordaje.

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RODENHAUSER,

CAPTULO DUODCIMO

ENFOQUES TERAPUTICOS
EN RELACION CON EL DIAGNOSTICO

En este captulo, describiremos los diferentes enfoques tericos que se hallan en la base de las diferentes tcnicas de duracin
larga o corta propuestas para el tratamiento de los problemas (o
diagnsticos) que presentan los pacientes.
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
1.1. Larga duracin
En este tipo de grupo, descrito en el Captulo dcimo (ejemplo 41), la orientacin dinmica es la ms extendida. En un contexto similar (unidad de pacientes ambulatorios en el Hospital
Cassel de Londres), Coombe (Coombe, 1995) describi un
grupo analtico semanal de larga duracin.
1.2. Corta duracin
Es posible formar grupos de psicoterapia dinmica breve para
pacientes neurticos o que presentan trastornos de la personalidad
poco graves, como lo propone MacKenzie (MacKenzie, 1997) en
lo que l llama grupos de problemas interpersonales.
Ejemplo 51: (MacKenzie, 1997)
El grupo de problemas interpersonales est indicado para
adultos por encima de los dieciocho aos. Se centra en la discu-

208

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

sin de los modos de relaciones actuales y pasados y de la forma


en la que han afectado a la autoestima. El grupo se rene durante noventa minutos cada semana y a lo largo de veinticinco
sesiones. La orientacin terica es interpersonal psicodinmica
y el funcionamiento es el de un grupo tradicional a largo plazo
con' modificaciones que provienen de la psicoterapia dinmica
breve. Se intenta crear una cohesin y prestar apoyo y la interpretacin se hace focalizando en los problemas especficos detectados en cada paciente.
Desde un punto de vista tcnico, estos grupos son evidentemente muy diferentes de los grupos analticos de larga duracin. La
necesidad de ser activos, de evaluar con frecuencia la evolucin de
los pacientes y de tener objetivos muy especficos, as como el conocimiento de la limitacin del tiempo diponible, colocan a los terapeutas de orientacin analtica en una situacin que les bloquea
si no dan pruebas de una.gran agilidad. En general, los grupos breves se dirigen a pacientes que presentan diagnsticos homogneos
y son de orientacin ms bien cognitivo-conductista o psicoeducativa.
Ejemplo 52: Grupo de control de la ansiedad, (Galletero y
cols., 2000).
Son grupos pequeos que tienen un enfoque cognitivo-conductista para enfermos por encima de los dieciocho aos, .que utilizan tcnicas de relajacin, de entrenamiento de la respiracin
diafragmtica, estrategias de cognicin destinadas a modificar los
modos de pensamiento negativos, as como tcnicas de exposicin.
El grupo se rene durante noventa minutos y a lo largo de diecisis sesiones. Se fomenta la prctica en la vida en el exterior de las
tcnicas aprendidas durante las sesiones. A lo largo de cada sesin,
se procede a la evaluacin de cada paciente y es por esto por lo que
el nmero de pacientes no debe exceder de ocho. Las mismas estrategias pueden ser adaptadas a pacientes que presentan trastornos
depresivos mayores, con sntomas de ansiedad y fobias simples.

Este tipo de terapia de grupo cognitivo-conductista breve se h


utilizado con pacientes que sufren ataques de pnico (Penava, 1998), agorafobia (Teich, 1993) y depresin (Bowen, 1994 y
Penava, 1998), con resultados duraderos e incluSo mejores que los
de la terapia individual (Martinsen, 1998). Se h asociado esta tcnica a la expcisicin in vivo (Belfer, 1995) en la agorafobia aislada.

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

209

Del mismo modo, pacientes que sufran de fobia social mejoraron con un programa grupal cognitivo-conductista de diecisis
sesiones repartidas en dos bloques de tratamiento de cuatro semanas cada uno, separados por una fase de ausencia de tratamiento
de una duracin de cuatro semanas (Scholing, 1993).
Existen pocos estudios controlados sobre la terapia cognitivo-conductista de grupo en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Se ha constatado que la terapia conductista de grupo, que utiliza la exposicin a los estmulos que provocan la ansiedad y respuestas anmalas, procura beneficios durables para la mayora
de los pacientes obsesivo-compulsivos (Fals-Steward, 1994 y James, 1995). Se han tratado tambin pacientes que presentan
trastornos obsesivo-compulsivos con grupos . de apoyo, creados
por los pacientes mismos, segn un modelo que pone el acento
en l educacin y en el apoyo emocional. Se ha descrito tambin un grupo similar para los miembros de sus familias (Black,
1992). Un grupo psicoeducativo y de apoyo, de una duracin
de diez semanas, con una participacin media de veintin
miembros se mostr til para pacientes que presentaban trastornos obsesivo-compulsivos y para las principales personas de su
entorno.
2. TRASTORNO
2.1.

BORDELINE DE LA PERSONALIDAD

Larga duracin

Los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad son difciles de manejar en psicoterapia analtica individual, a causa de su inestabilidad, que se halla con frecuencia en relacin con una disminucin de la autoestima y una confusin de la
identidad. El curso de la terapia tiende a verse alterado por la aparicin de transferencias intensas y de actuaciones, como tentativas
de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968 y Kernberg, 1980) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su
transferencia negativa, mientras que otros autores (Bufe, 1982) recomiendan a los terapeutas que acten como un entorno conti-

210

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

nente para el enfermo y que eviten interpretaciones. Una gran proporcin de pacientes abandona el tratamiento: un trabajo (Waldinger, 1984) muestra que los dos tercios de los pacientes abandonaron el tratamiento (50% durante los primeros seis meses) y que
slo el.10% experiment un resultado positivo.
Las terapias de grupo, que tradicionalmente se realizaban
con estos pacientes en unidades de hospitalizacin, se efectan
hoy preferentemente en rgimen ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia. Se obtiene frecuentemente una
mejora del funcionamiento del Yo (Kretsch, 1987) y del funcionamiento interpersonal (Schreter, 1978), as como una disminucin de las tendencias regresivas (Horwitz, 1987). Por otra
parte, estos pacientes son ms propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta
porque tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel
de igualdad.
La terapia de grupo con pacientes borderline debe ser una
parte de un programa multidimensional (vase Captulo undcimo) y el grupo debe, en principio, ser homogneo. La orientacin suele ser eclctica y aunque los grupos psicodinmicos sean
los ms frecuentes, otros se centran (Klein y cols., 1991) en aspectos especficos, tales como los acting out, el splitting, la contratransferencia, el encuadre y la erotizacin de las relaciones.
A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el
apoyo de un dispositivo que ofrezca ms contencin para este
tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que
habr que evitar en lo posible para no iniciar una relacin perversa prolongada con la institucin), o bien una unidad de da.
(Vase Captulo decimosptimo, apartado 2).
Otro estudio controlado compar la psicoterapia individual
con la terapia de grupo (Clarkin, 1991) basada en un enfoque llamado gestin de relaciones (Dawson, 1993)." La terapia de
grupo result tan eficaz como la individual y los pacjentes que
participaron en los grupos presentaron adems Mejor adhesin al
tratamiento.

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

211

Ejemplo 53: (Dawson y Mac/v1illan, 1993)


La gestin de las relaciones subraya el hecho de que los pacientes borderline son muy vulnerables y tienen la impresin de
que el terapeuta adopta un rol dominante y de control, lo que les
hace inhibirse en las psicoterapias. El terapeuta, en el modelo que
proponen estos autores, intenta ser neutro y no directivo. Este
tipo de grupos se desarrolla a largo plazo y los pacientes pueden
asistir las veces que quieran. Los acting out estn prohibidos. Aunque slo el 30% de los pacientes se tornan miembros regulares,
cierta proporcin los siguen durante ms de uno o dos aos. Un
150/6 asiste de manera intermitente.
Springer y Silk (Springer, 1996) discuten sobre las ventajas, y
los inconvenientes de la Linehan's Dialectical Behavior Therapy
que hasta el momento es la que ha mostrado mejores resultados
en estudios con grupo de control (Linchan, 1993). La psicoterapia de grupo dinmica incluida en un programa de da, se mostr tambin til con estos pacientes (Bateman, 1999).
2.2. Duracin corta
Se han puesto tambin en marcha programas ambulatorios
breves de orientacin cognitivo-conductista para pacientes borderline.
Ejemplo 54: (MacKenzie, 1997)
El grupo, de tamao reducido, se rene durante tres horas
cada semana. Durante la primera hora, se discute sobre los modos inadecuados de comportamiento, el manejo de s mismo y las
tcnicas cognitivo-conductistas. Despus de media hora de,interrupcin, se realiza un grupo de noventa minutos, basado en la
interaccin y foe.alizado en el self El grupo se rene a lo largo del
curso acadmico, durante, aproximadamente, treinta y cinco sesiones y se ofrece la posibilidad de seguir un segundo ao. No se
admiten pacientes nuevos despus de la tercera sesin y no se
acepta la realizacin simultnea de ninguna otra psicoterapia formal. Los frmacos han de ser manejados por un psiquiatra exterior. Los ingredientes del grupo son las tcnicas de autogestin y
la gestin de las relaciones interpersonales. La mayora de los en-

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

212

fermos son del cluster B con un elevado nivel de reactividad emocional y unas relaciones interpersonales pobres.
Budman y colaboradores (Budman, 1996), con la misma ptica, describen una terapia de grupo limitada en el tiempo (dieciocho meses) que realizaron con cuarenta y nueve pacientes.
Aunque varios pacientes no acabaron el tratamiento, se pudieron
constatar importantes cambios en la autoestima y en la sintomatologa para los que s lo hicieron. Gunderson y colaboradores
(Gunderson, 1999) subrayan igualmente la eficacia de programas grupales con orientacin predominantemente psicoeducativa en este tipo de pacientes.
3. GRUPOS PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
3.1. Duracin corta
3.1.1.

Anorexia

Aunque no se pueden esperar obtener resultads significativos


con tratamientos de grupo de duracin corta con pacientes anorxicos, algunos grupos psicoeducativos breves pueden producir
en estos enfermos cierta sensibilizacin hacia sus dificultades y
eventualmente pueden facilitar una terapia ulterior.
Ejemplo 55: Grupos breves informativos para pacientes con
trastornos de la alimentacin (MacKenzie, 1997)
Se ofrece informacin acerca de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa para modificar las actitudes y las conductas alimentarias. El grupo se rene cada semana durante noventa minutos y a lo largo de dos meses. Se da una pequea clase y luego
tiene lugar una discusin con la ayuda de un material escrito que
se distribuye.

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

3.1.2.

213

Bulimia

A la vez que la incidencia del diagnstico de bulimia aumenta, estos dos ltimos decenios han visto un aumento y una
mejora de los medios para controlar este trastorno que afecta
aproximadamente al 4% de la poblacin femenina joven. Frente
a la demanda cada vez mayor de prestaciones cada vez menos caras y ms eficaces, los clnicos intentan, establecer estrategias teraputicas diferentes (grupos de ayuda mutua; self-72elp con ayuda
informtica; medicamentos; grupos teraputicos;' tratamientos
individuales, etc.), basados en orientaciones tericas diversas, recurriendo a la asociacin de varias de estas tcnicas, o a programas multidisciplinarios. La mayora de centros especializados
proponen, entre otros tratamientos, un abordaje grupal de la buli mia y de la hiperfagia bulmica (Halmi K. A.; Agras W. S.
y Fairburn C. G.). El contenido y el nmero de las sesiones
(entre 8 y 26) son variables.
Varios autores dan cuenta de trabajos realizados en grupo con
una orientacin cognitivo-conductista. Blouin y colaboradores
(Blouin, 1995) realizaron un programa de diez semanas con muy
buenos resultados y con un ndice de abandono del 28,7%.
Crosby y colaboradores (Crosby, 1993) hicieron, por su parte,
otro de doce sesiones. Wilfley y colaboradores (Wilfley, 1993) lo
realizaron con una duracin de diecisiete sesiones y lo compararon con la psicoterapia de grupo interpersonal.
Un estudio demostr, por otra parte, que aadir siete sesiones
de psicoterapia de grupo clsica no ofrece mayor beneficio teraputico que el ya obtenido a travs de un programa psicoeducativo grupal breve (Davis, 1997).
Son varias las ventajas del tratamiento de grupo para estos pacientes.
El tratamiento en grupo permite a los pacientes salir del
aislamiento compartiendo con personas que viven la misma
situacin conductas y emociones difciles de confesar (efecto
catrtico).
El grupo favorece la emulacin (controlada por los terapeutas,
y no competitiva) entre los participantes.

214

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

El nmero de sesiones es limitado, lo que define claramente


un inicio y un fin, e incita al paciente a esforzarse por su deseo de
cambio a lo largo del tratamiento.
Finalmente, el costo de cada sesin as como del conjunto del
tratamiento es menor que en el caso de un abordaje individual.
4. ALCOHOLISMO Y TOXICOMANAS
4.1. Larga duracin
En el tratamiento de los alcohlicos, se ha utilizado frecuentemente y con xito la psicoterapia de grupo (Arroyave, 1983), en
programas dirigidos a pacientes hospitalizados o en rgimen ambulatorio; son dirigidos por profesionales siguiendo una orientacin dinmica, o funcionan segn modalidades de apoyo mutuo.
Aunque los primeros estudios respecto a la eficacia de la psicoterapia con pacientes toxicmanos (sobre todo heroinmanos) fueron pesimistas, dos estudios de nivel V mostraron resultados bastante favorables con una psicoterapia cognitiva o
expresiva de apbyo, asociada a un tratamiento con metadona,
sobre todo en .pacientes que mostraban una mayor patologa
psiquitrica asociada (Woody, 1983, 1986). Al contrario, los
pacientes que tenan una personalidad antisocial sin otro diagnstico secundario obtuvieron resultados poco favorables pero,
no obstante, mejores para los pacientes que presentaban una depresin adems de una personalidad antisocial. En estos pacientes, los, efectos fueron muy variables, en funcin de la personalidad del terapeuta.
La psicoterapia de grupo se ha convertido en un elemento bsico en cualquier programa destinado a pacientes toxicmanos.
Resulta, sin embargo, difcil evaluar estos resultados separadamente de los de los dems procedimientos teraputicos que suelen
ofrecerse simultneamente en estos programas. Todos los autores
estn de acuerdo en decir que los grupos aportad a estos pacientes
unos elementos de apoyo y de confrontacin qtie han demostrado
ser de inters. A pesar de todo:a causa de la fragilidad de los adictos, resulta difcil preservar la cohesin en grupos ambulatorios y

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

215

sta es la razn 'por la cual, en general, son puestos en marcha


cuando los pacientes estn hospitalizados.
4.2. Duracin corta
Algunos programas de grupo breves pueden ser de cierta utilidad para mejorar las relaciones interpersonales de pacientes toxicmanos ya estabilizados.
Ejemplo 56: Grupo para toxicmanos abstinentes (MacKenzie, 1997)
Se trata de un grupo de tamao reducido para pacientes que
ya han finalizado programas de desintoxicacin y de estabiliza'cin y que han estado abstinentes durante al menos seis o incluso
doce meses. Es un grupo orientado hacia la mejora de las relaciones interpersonales y de la autoestima. El grupo se rene cada semana cuarenta minutos a lo largo del calendario escolar y no se
acepta ningn miembro nuevo despus de la tercera sesin. Este
programa es adecuado para la ltima fase de recuperacin despus
de un tratamiento de hospitalizacin o de Alcohlicos Annimos
o de Adictos Annimos.
Otros grupos de duracin breve con orientacin cognitivoconductista estn indicados para pacientes que presentan un trastorno mixto de abuso de sustancias y otro trastorno mental. Fisher (Fisher Sr., 1996) ha desarrollado un programa con pacientes
hospitalizados con doble diagnstico de trastorno de la personalidad y de abuso de sustancias. Demostraron que la utilizacin de
un modelo especfico de terapia de grupo (por ejemplo, el modelo enfermedad-y-recuperacin o el modelo especfico cognitivo-conductista) es ms eficaz cuando se trata de reducir la gravedad de los problenias que el no utilizar modelo especfico alguno.
Ejemplo 57: (Fisher, 1996)
En el modelo de tratamiento cognitivo-conductista, los objetivos inmediatos apuntaban a: una mayor eficacia en la autogestin de los trastornos; crear expectativas ms realistas y ms adecuadas en cuanto a los efectos de las sustancias de las que se
abusaba sobre los sntomas; un aumento de las habilidades para

216

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

enfrentarse a los sntomas; y una mayor capacidad de prevenir las


recadas. Se buscaba la aceptacin por parte de los pacientes de su
responsabilidad cognitiva, conductual y afectiva en la utilizacin
y el abuso de las sustancias. Adems, este enfoque de tratamiento
propone que el abuso de sustancias provoca una serie de conductas inadaptadas aprendidas que han llevado a falsas creencias
acerca del poder de la sustancia de la cual se abusa y a una confianza excesiva en la idea de que se puede salir de la dependencia.
Cada grupo se reuna tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Desde el principio del tratamiento, el nmero de pacientes se fij en siete u ocho
miembros. Los grupos se llevaban en coterapia.

5. GRUPOS PARA ENFERMOS DEPRESIVOS


5.1. Larga duracin
Numerosos estudios han versado sobre la comparacin entre
la eficacia de la farmacoterapia, la de la psicoterapia cognitiva y la
de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica en los casos de
trastornos depresivos. Tanto la psicoterapia analtica como la psicoterapia cognitiva, que pueden, por- supuesto, ser llevadas individualmente o en grupo, se revelan tan eficaces como los antidepresivos tricclicos en pacientes con trastornos depresivos mayores
(Elkin y cols., 1989).
Cuando la intensidad de la depresin es mayor, los antidepresivos son ms eficaces y ms rpidos que las psicoterapias y, entre
ellas, la psicoterapia interpersonal de Klermann (IPT) se revela
ms eficaz que la psicoterapia cognitiva (Rousaville y cols., 1984).
Los tratamientos psicoteraputicos individuales o de grupo
tienen ms efecto sobre la adaptacin social y el riesgo de recadas que los productos farmacolgicos. As la IPT se ha mostrado
muy eficaz para evitar recadas en los casos de depresiones unipolares (Frank y cols., 1989).
Los resultados son ms evidentes con la farmacoterapia que
con las psicoterapias, y con estas ltimas hay que tener en cuenta
que la personalidad del terapeuta juega un papel relativamente
importante. En el caso de pacientes con trastornos mixtos de an-

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

217

siedad y depresin, la psicoterapia produce efectos tan beneficio-

sos como la farmacoterapia.


5.2. Duracin corta

En un ensayo clnico controlado, Piper (Piper, 1994) estudi


la capacidad de siete caractersticas de los pacientes para predecir
su xito en un programa de grupo psicodinmico intensivo destinado_ a pacientes que padecan trastornos afectivos y de la personalidad (vase Captulo decimosexto, ejemplo 78). Entre ellas,
dos caractersticas de personalidad (una sensibilidad psicolgica y
la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de xito ms fiables.
Recientemente, se han desarrollado tambin grupos especficos intensivos destinados a ayudar a la elaboracin de duelos, obteniendo buenos resultados.
Ejemplo 58: (McCallurn y cols., 1993)
Los autores compararon los resultados de una terapia de
grupo a corto plazo y otra de larga duracin, ambas de orientacin dinmica. Los grupos eran llevados por terapeutas experimentados para pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar prdidas personales derivadas de
muertes, separaciones o de ambas. Las evaluaciones de la evolucin del afecto positivo y negativo en cada miembro fueron realizadas por los terapeutas y por los otros pacientes. El trabajo psicodinmico se evalu de forma independiente utilizando un
sistema de anlisis de contenido. Los pacientes que haban padecido una separacin reciente se mostraban ms inhibidos en su
expresin afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se
encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los resultados favorables.

En esta misma lnea, Lieberman y Yalom (Lieberman, 1972)


crearon un formato de grupo breve ocho sesiones de ochenta
minutos en el cual los lderes eran particularmente conscientes
de la necesidad de discutir con las personas en duelo, de ciertas
cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad, los remordimientos y la responsabilidad esencial de las elecciones de cada uno.

218

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Otros autores han desarrollado programas de psicoterapia grupal analtica para pacientes depresivos (Piper, 1994 y Rosie, 1995)
con trastornos de la personalidad o sin ellos. De todas maneras,
hay que sealar que la mayora de los trabajos que revisan los resultados de las psicoterapias de grupo breves con enfermos depresivos subrayan que los resultados obtenidos son ms favorables
con las tcnicas cognitivas o la terapia interpersonal que con tcnicas de orientacin dinmica.
El enfoque interpersonal se suele emplear en grupos destinados a pacientes que han presentado episodios de depresin mayor
o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una
depresin psictica, o que presentan riesgo de suicidio.
Ejemplo 59: (MacKenzie, 1997)
En primer lugar se explora el tipo de depresin y su im-

pacto en la vida de los pacientes y las alteraciones en las relaciones interpersonales. No se propone un vnculo causal, pero
se las considera como complicaciones de la depresin. Se focaliza sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las experiencias pasadas. No se utilizan frmacos. El grupo dura noventa minutos. durante diecisis sesiones semanales. No se
aceptan pacientes despus de la tercera sesin. Este formato
est adaptado del de Klermann y Weissman que se ha mostrado
tan eficaz en la depresin moderada como la terapia cognitiva
conductista y quizs con efectos ms duraderos. La terapia interpersonal ha mostrado efectos similares a la medicacin antidepresiva aun en cuadros graves y con sntomas endgenos
marcados. La terapia de grupo interpersonal es til en todos los
pacientes, incluso en aquellos que presentan un doble diagnstico (depresin mayor/distimia). Las estrategias de la 'terapia
interpersonal estn a medio camino entre las terapias psicodinmicas y cognitivo-conductistas y se centran en las relaciones
y su alteracin con intervenciones semejantes a las cognitivoconductistas. Se focaliza sobre las diferentes categoras de estrs
(prdida, duelo, disputas interpersonales, transicin de rol, soledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja dando apoyo
ms que interpretando y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilizacin de los recursos. Este 'modelo tambin
puede ser utilizado con una poblacin ms amplia que presente
trastornos ansiosos y sndromes depresivos.

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

219

En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, Stravynski


y cols. (Stravynski, 1994) describieron un estudio en el que los
pacientes ambulatorios que padecan depresin mayor fueron
asignados a una terapia cognitivo-conductista de grupo de quince
sesiones semanales.
En los casos de los enfermos bipolares, al contrario de los resultados pesimistas anteriores de los que da cuenta la literatura,
Graves (Graves, 1993) describi un estudio hecho con pacientes
ambulatorios bipolares y demostr que la terapia de grupo dinmica con estos pacientes es beneficiosa, gracias a la mejora del
cumplimiento de los frmacos, la confrontacin d los mecanismos de negacin y el hecho de que facilita una mayor consciencia de los factores estresantes internos y externos (vase Captulo
decimoxesto, ejemplo 79).
Tal vez es para este tipo de enfermos donde las tcnicas psicoeducativas simples se han revelado ms eficaces.
Ejemplo 60: (Honig y cols., 1997)
Los autores describen un estudio con control de lista de espera en una intervencin psicoeducativa multifamiliar en pacientes con trastorno bipolar. Los padres, que resultaron muy importantes en el grupo de tratamiento, mostraron un cambio
significativo de alto a bajo nivel de emocin expresada en comparacin con el grupo de control. Adems, los pacientes que tenan padres con bajo nivel de emocin expresada eran hospitalizados con menor frecuencia que los pacientes que vivan con
padres con alto nivel de emocin expresada. Los grupos multifamiliares fueron bien recibidos por los participantes y slo hubo
algunos pocos abandonos.
Kanas (Kanas, 1993) hizo una revisin de la literatura y sugiri que los pacientes bipolares pueden ser tratados en grupos de
terapia homogneos conjuntamente con el tratamiento con litio.
Utilizan intervenciones interpersonales y psicodinmicas, que
han recibido un soporte emprico y han aumentado la comprensin de estos pacientes. Los objetivos de los grupos bipolares incluyen la educacin de los pacientes en cuanto a la naturaleza de
la enfermedad, as como una ayuda para ensearles maneras
de manejar los sntomas y animarles a discutir cuestiones inter-

220

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

personales y psicodinmicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizan tcnicas que incluyen la educacin y el apoyo y
facilitan las discusiones de grupo.
6. GRUPOS PARA PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
En esta categora, incluimos tanto pacientes esquizofrnicos y
esquizofreniformes como pacientes que presentan trastornos esquizo-afectivos, reacciones psicticas breves, personalidades esquizoides y esquizotpicas graves. En el caso de pacientes esquizofrnicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronstico de
ciertos cuadros paranoides en relacin con otros no paranoides,
as como un mejor pronstico y una mejor respuesta a las medicaciones en pacientes que presentan sntomas positivos .respecto
a los pacientes que presentan sntomas sobre todo negativos, en
los cuales se ha supuesto la existencia de una alteracin cortical y
un mayor deterioro cognitivo.
Por otra parte, en estudios ya.antiguos, se hallan referencias a
cuadros psicticos espectaculares que empiezan de forma brusca
y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psicoteraputico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los
trminos de psicosis histrica (Schainder y Pankow, 1969; Mascarell y F. Blanco, etc.). Con este ltimo grupo de pacientes, no
es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en
psicoterapia de grupo que con otros pacientes.
A pesar de todo, el deterioro esquizofrnico no se resume nicamente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de
inters y de energa que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la
vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de ausencia de
competencia social una serie de caractersticas que tornan al esquizofrnico crnico menos apto para vivir en comunidad, por lo
menos en las sociedades occidentales.
Pero, adems, es bien conocido que, entre; los factores que
agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos aos
el rol jugado por la hospitalizacin: En efeto, la institucin
psiquitrica tradicional representa una fuente de cronicidad y,
por lo tanto, de patologa iatrognica que produce un sn-

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

221

drome institucional (Barton, 1966; Goffmann, 1961; Gruenberg, 1967; Hansell y Benson, 1971), caracterizado por la apata, la prdida de la iniciativa, la desaparicin de los intereses,
la incapacidad para planificar el porvenir y la desaparicin del
sentimiento de individualidad. Por esta razn, varios autores
tienden a diferenciar los conceptos de remisin clnica y de
remisin social (Myers, 1968; Hamilton, 1993; Brown y
Wing, 1974, 1966 y 1972; Seva Daz, 1979).
6.1. Larga duracin
Incluso en ciertos pases desarrollados (Sultenfuss, 1996) los
esquizofrnicos permanecen en las unidades de larga estancia de
hospitales psiquitricos en las que reciben casi exclusivamente
un tratamiento farmacolgico. El tratamiento mediante psicoterapia de grupo analtica de enfermos mentales que padecen psicosis crnicas ha sido en el pasado, a menudo, una experiencia
exasperante y estril (Frankel, 1993) que crea respuestas emocionales intensas en los terapeutas, lo cual, de forma simultnea,
refuerza una espiral de fracasos repetitivos. Hoy en da, en lo que
respecta al prototipo de este tipo de enfermos crnicos, es decir,
los enfermos esquizofrnicos, han sido propuestos diferentes
modelos de grupos con mejores resultados.
Discutiremos aqu el formato que hemos desarrollado y suplantado durante ms de veinte aos en el servicio de psiquiatra
del hospital de Basurto y en el Instituto de psicoterapia de Bilbao
( D. Luna, I. Eguiluz, J. M. Galletero y M. Sunyer). Aunque se
trata de grupos llevados con una lectura dinmica, no son conducidos como 'psicoterapias analticas estrictas, como es el aso, por
ejemplo, en la cohorte tratada en el centro de Uribe Costa en Bilbao (J. M. Ayerra y J. L. Lpez Atienza) o en el departamento de
psiquiatra de Ginebra (F. Quartier).
Los objetivos de este tipo de grupo dinmico son los siguientes: favorecer los mecanismos que contribuirn a estructurar de
manera progresiva el Yo del esquizofrnico, permitiendo a la vez
abordar los errores de percepcin del paciente y favoreciendo el
paso del grupo de pacientes al nivel del mundo objetivo y real; y

222

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

facilitar los procesos de comunicacin, tanto intrapsquicos como


interpersonales .
Ejemplo..61: (Luna y Guimn)
Nuestra tcnica se centra sobre todo en la comprensin de las
relaciones actuales. La utilizacin de la asociacin libre permanece en un segundo plano, siendo reemplazada por tcnicas de
conversacin y de discusin. Sin renunciar a la interpretacin, el
terapeuta relativiza su utilizacin y no la construye alrededor de
la transferencia con el psicoterapeuta sino que la dirige al desarrollo de relaciones de apoyo con los otros miembros, con la finalidad de provocar la progresin de los pacientes. En cuanto a
las reacciones de transferencia, se intenta reconducirlas de forma
til socialmente, desaconsejando toda actitud que apunte a provocar las tendencias regresivas y de dependencia de los miembros
del grupo.
Ocurre a menudo, que el paciente, sobre todo en sus crisis
agudas, est verbalmente inhibido y tenga actitudes negativistas.
Hay que tener en cuenta el conjunto de estas conductas como un
material analtico ms profundo de lo que se hace durante el anlisis de neurticos (Rosenfeld).
Sabemos que el mundo del esquizofrnico deja emerger comportamientos significativos que se instauran como defensas compensatorias de un Yo insuficientemente formado y abrumado por
la ansiedad y las presiones de un Supery arcaico y portador de
censuras (Searles, 1977). Nuestros grupos favorecen los mecanismos que contribuyen a estructurar de manera progresiva el Yo del
esquizofrnico y facilitan los procesos de comunicacin. Esto no
quiere decir que el psicoterapeuta debera apelar a intervenciones
completamente superficiales sino que ciertos materiales debern
ser comprendidos de forma psicodinrnica, para luego poner de
manifiesto otras tendencias que podran estar implicadas: por
ejemplo, las tendencias manipuladoras que emanan de una necesidad de proteccin. El acercamiento inmediato y directo a los
contenidos genitales y edpicos provoca (Rosenfeld), en este tipo
de paciente, fantasmas que aumentan an ms sus tensiones psicticas.
No compartimos el pesimismo de May y Simpson (May, 1990)
respecto de la escasa utilidad de ls interpretaciones psicodinmicas en los pacientes esquizofrnicos. No podemos, sin embargo,

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

223

aportar pruebas de nuestras impresiones favorables ya que, como


todo el mundo sabe, los beneficios de las terapias de orientacin
analtica no se miden slo en porcentajes de reintegracin o en
escalas de resocializacin. Sus beneficios son, a veces, sentidos por
el mismo paciente bajo la forma de modificaciones emocionales
difcilmente medibles de forma objetiva.
Varias tcnicas ms o menos activas han sido propuestas para
mejorar la respuesta de este tipo de pacientes a grupos dinmicos.
Correale y Celli (Correale, 1998) describen una tcnica basada en
la idea, sostenida en particular por los psiclogos del Yo, de que
el grupo puede representar un objeto del Yo (Kohut, 1977) que
tiene un valor y un poder particulares. Esta teora puede representar una perspectiva til para estudiar los factores teraputicos
ofrecidos por la psicoterapia de grupo con pacientes psicticos
crnicos (Klein, Bernard y Singer, 1992). Est basada en la creacin por el paciente y el terapeuta de escenas imaginadas, que
recuerdan el contenido emocional de un tipo de relacin que el
paciente ha tenido de forma repetitiva con un profesional de la
salud mental (escenas-modelos, Lichtenberg, Lachman y Fosshage, 1992). Esto permite' evitar los frecuentes mecanismos de
clivaje, o de proyeccin y la auto-mutilacin emocional para poder integrar los .elementos mentales dispersos y fragmentados.
Ejemplo 62: (Correale, 1998)
Los autores describen el grupo, formado por siete pacientes
ambulatorios que fueron igualmente seguidos desde un punto
de vista farmacolgico. Todos haban padecido graves trastornos psicticos anteriores que dafiaron su imagen de s mismos
y su capacidad de vivir relaciones afectivas de forma armoniosa
y satisfactoria. Entre otros objetivos, el lder intent crear una
atmsfera' capaz de contener y de permitir una estimulacin de
las emociones y, de activar progresivamente la confianza y el
afecto en el grupo. En otros trminos, cada miembro pudo experimentar el grupo como objeto del Yo y como campo de
identificacin con un todo colectivo; por consiguiente, se evitaron las interpretaciones dirigidas de forma individual y las referencias personales. Se favoreci un enfoque centrado en el
grupo con intervenciones que implicaban la atmsfera global.
Al utilizar el modelo-escena como marco terico, planteaban

224

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

como hiptesis que numerosas intervenciones no son consideradas como completas en s, sino que pueden ser consideradas
como partes de una trama o de un escenario formado por varios elementos. La configuracin de la escena puede as ser el
resultado de diferentes trozos de relato integrados a lo largo del
tiempo, o la escena puede ser casi integral desde el comienzo
del trabajo en grupo. Su valor explicativo tan slo se hace evidente al terapeuta despus de un largo perodo de tiempo.
Otros autores dicen haber obtenido buenos resultados con
tcnicas psicodramticas. En efecto, nosotros hemos introducido
ocasionalmente tambin con varios resultados un cierto nmero
de tcnicas de activacin de este tipo basadas en modelos analticos (P. O'Donnell y Rodrigu) o sistmicos (O. Silberstein).
Pero, al lado de estas tcnicas basadas en el psicoanlisis, a lo
largo de los aos, nos ha parecido necesario introducir actividades
de grupo que siguen una orientacin terica diferente, apuntando
a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptacin a
la comunidad.
6.2. Duracin aorta
Los importantes cambios efectuados en los reembolsos de los
tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como
consecuencia la exigencia de tratamientos breves de eficacia probada. Pero esta forma de tratamiento, que slo es factible con enfermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de
corta estancia, como lo describimos en el Captulo cuarto, no es
en general aplicable a las enfermedades mentales crnicas, que, a
menudo, necesitan de un tratamiento para toda la vida.
Se han utilizado tcnicas basadas en enfoques analticos. Stone
(Stone, 1998) describe un modelo de tratamiento de grupo dinmico para pacientes crnicos, qie les permite manejar la irregularidad en la asistencia. En este contexto, las ausencias son interpretadas ms en calidad de actos de autoproteccin y de autoestabilizacin que como resistencias.
Se han probado igualmente tcnicas mixtas. Daniels (Daniels, 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo para

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

225

personas que padecen enfermedades mentales crnicas. Los resultados de esta tcnica (el Aprendizaje del Comportamiento Interactivo) un modelo de psicoterapia de grupo que combina
activamente tcnicas cognitivo-conductistas y tcnicas de proceso de grupo pueden aportar, segn el autor, importantes beneficios para las personas que padecen incompetencia social crnica y sntomas negativos.
May y Simpson (May, 1990), despus de comparar cinco estudios destinados a la terapia de grupo aplicada a pacientes ambulatdrios, precisaron que da buenos resultados si est centrada en
los problemas de la vida cotidiana, en las dificultades a nivel de las
relaciones sociales y de la interaccin y en el grado de cooperacin
en la toma de los medicamentos, en el examen de sus efectos adyacentes y en fomentar actividades profesionales y ldicas. En
cambio, se mostraron muy escpticos en cuanto al valor de las
interpretaciones dinmicas y del insight para el enfermo esquizofrnico crnico. Aun siendo muy prudentes en sus conclusiones,
dieron a entender que la terapia de grupo, acompaada de medicacin, es vlida para pacientes esquizofrnicos no hospitalizados
ya que al estudiar todos los trabajos realizados hasta entonces, hallaron tres estudios favorables, uno no concluyente, pero ninguno
negativo. Aunque no espectaculares, los resultados eran pues favorables.
Los trabajos sobre los enfoques cognitivo-conductistas y psicoeducativos son bastante numerosos. Los procedimientos para el
entretenimiento en habilidades sociales fueron desarrollados,
como hemos dicho antes, por Liberman y colaboradores en la
Universidad de California, Los ngeles, en el Clinical Research
Center for Schizophrenia and Psychiatric Rehabilitation.
Ejemplo 63: (Liberman, 1982)
Los sujetos participan en una serie de mdulos de formacin en habilidades sociales y en la autogestin de los medicamentos y de los sntomas. Como su nombre indica, estos mdulos incluyen objetivos educativos que permiten reconocer los
sntomas y los efectos secundarios, la autoadministracin y la vigilancia de los medicamentos, la negociacin de los problemas
con los mdicos debidos a los medicamentos, la evitacin de
drogas y de alcohol en la calle y la identificacin de las seales

226

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

de alerta de recada. Se realiza luego un mdulo para la resolucin de problemas sociales con el fin de aumentar la habilidad
para reconocer las barreras sociales en vistas a obtener objetivos
de vida comunitarios y para generar, seleccionar, e introducir
,soluciones apropiadas. Finalmente, se realiza un mdulo de habilidades recreativas.
Estos mdulos permiten a los pacientes identificar y perseguir objetivos personales e individualizados utilizando el modelo
de base de la fo-macin en habilidades sociales. Los procedimientos de formacin en habilidades sociales son planificados
para compensar los sntomas y los dficit cognitivos que estn
asociados a la esquizofrenia. El lder del grupo utiliza principios
de reestructuracin cognitivas, la repeticin conductual reiterada, el modeling por vdeo y refuerzos sociales positivos para con
los sntomas, la distraccin y la falta de motivacin que ciertos
pacientes mostraban.
Cada mdulo tiene una estructura similar: se empieza por una
introduccin a la autogestin (que pone de relieve las bases tericas de la formacin, sus objetivos y sus beneficios y aumenta la
motivacin para participar); se pasa luego a un perodo de formacin (en el que se imparten habilidades y conocimientos); ms
tarde vienen fases en las que se ensean habilidades de resolucin
de problemas en los campos de gestin de recursos; se acaba con
ejercicios in vivo y asignaciones de deberes para poner en prctica
las habilidades adquiridas en contextos naturales. La formacin de
cada paciente se prolonga hasta que se logran los criterios de dominio del conocimiento y de las habilidades.
Primero en Vitoria y luego en Bilbao, hemos colaborado con
Liberman en la organizacin de grupos similares, en cooperacin
con Carmen Varela, obteniendo buenos resultados (Varela y cols.)
y, posteriormente, hemos integrado algunas de las tcnicas en el
programa arriba descrito. En Ginebra, este tipo de enfoque se halla ampliamente extendido tanto en las unidades hospitalarias
como en las extrahospitalarias..
Durante estos ltimos aos, se ha probado que slo la rehabilitacin de las habilidades sociales no es suficiente para la mayora de los pacientes esquizofrnicos. En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los sntmas deficitarios, se ha visto que
incluso algunas actividades simples eran difciles de aprender a

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

227

causa de los dficit cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto,


se ha decidido mejorar estos dficit de base.
Ejemplo 64: (Eckman T. A. y cols., 1992)
Los autores describen una tcnica de enseanza de habilidades de autogestin de la enfermedad, utilizando los mtodos
cognitivos, tcnica que se ha mostrado til para compensar los
dficit de tratamiento de la informacin y los dficit cognitivos
que se hallan con frecuencia en la esquizofrenia. Los pacientes
que recibieron una formacin en habilidades tuvieron importantes logros en cada uno de los campos enseados, si bien no fue
ste el caso .para aquellos que participaron en una terapia de
apoyo. Las habilidades adquiridas durante la formacin fueron
mantenidas durante un perodo de seguimiento de un ao. La
eficacia del aprendizaje modular de habilidades de autogestin
de la enfermedad en pacientes esquizofrnicos parece ser ampliamente independiente de la mejora de los sntomas de base.
Brenner, Zannello y Eisel han desarrollado tambin dicho
enfoque en Berna y en el departamento de psiquiatra de Ginebra, respectivamente. Mader y colaboradores (Mader, 1996) demuestran que el aprendizaje de habilidades sociales produce una
mejora mayor en ciertas medidas de adaptacin social que la terapia grupal de apoyo, aunque los progresos fueran modestos en
trminos absolutos y limitados a ciertos subgrupos de pacientes.
Weiner (Weiner, 1992) estudia el impacto de una terapia de
grupo en pacientes ambulatorios y muestra que aquellos que estuvieron presentes en al menos doce sesiones de grupo a lo largo
de un ao fueron hospitalizados menos das y menos a menudo,
mostrando una mejor adhesin a los medicamentos. North
y colaboradores (North, 1998) 'describen un programa psicoeducativo multifamiliar que permite hacer frente a las preocupaciones de las familis, que se centraba ms en los sntomas negativos que en los positivos. Nightingale y McQueeney (Nightingale y cols., 1996) describen un programa de psicoterapia de
apoyo y una psicoterapia psicoeducativa. Elmore y Young (Elmore, 1996) han puesto en marcha un programa de terapia de
grupo psicoeducativa y modular que incluye ocho sesiones, en un
centro de salud mental comunitario.

228

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Otros trabajos muestran los buenos resultados obtenidos con


tcnicas de gestin del estrs. As, Starkey (Starkey y cols., 1995)
describe un protocolo de gestin del estrs incluyendo sesiones de
grupo breves, ejercicios de relajacin y de modificacin de la respiracin y del control del flujo sanguneo capilar. Borelli y DeLuca (Borelli y cols., 1993) describen un programa de gestin
de la salud y del estrs en el programa de hospitalizacin parcial de
un importante centro mdico urbano.
En conjunto, los relativamente escasos ensayos controlados de
psicoterapias de grupo muestran serios problemas metodolgicos
que limitan su capacidad de generalizacin. Scott y Dixon (Scott
y cols., 1995) al examinar la literatura sobre las psicoterapias de
apoyo, dinmicas (tanto de grupo como individuales) y de aprendizaje en habilidades psicosociales, encuentran que los enfoques
orientados hacia la realidad parecen ms tiles que las psicoterapias dinmicas, orientadas hacia el insight.
7. PSiQUIATRIA GERITRICA
En 1904, Frud afirm que el psicoanlisis despus de una
cierta edad no era eficaz, ya que el Yo se vuelve demasiado rgido
tras el importante nmero de experiencias vividas por el anciano.
Desde entonces, los psicoterapeutas han mostrado en general un
pesimismo psicoteraputico excesivo en el campo psicogeritrico. La'ersistencia injustificada de ciertos mitos sobre la senescencia (Linden, 1983) ha alimentado este pesimismo: la edad
cronolgica equivale a la edad psicolgica; el anciano atraviesa
una segunda infancia y, por lo tanto, al igual que el nio, no
puede establecer transferencias analizables; los ancianos deberan
renunciar a interesarse por el mundo exterior y prepararse para la
muerte; incluso en ausencia de todo dao cerebral la senilidad es
inevitable y la personalidad de toda persona mayor se rigidifica
progresivamente; la presencia :de un dao cerebral-orgnico excluye la aparicin de una transferencia.
Oponindose a estos prejuicios, Linden subraya que la senilidad psicolgica (al contrario que la senilidad' biolgica) viene de
la discordancia entre los valores supremos de la cultura occiden-

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

229

tal (flexibilidad, productividad, posibilidades sexuales, etc.) y los


valores propios de la vejez (reflexin, productividad cualitativa,
modestia y lealtad). Tambin indica que, demasiado a menudo,
el anciano busca un apoyo narcisista pero se ve frustrado por el
entorno en el que se mueve. El trabajo de grupo con personas
mayores, con buena salud o enfermas, puede servir para combatir los mitos de los que hablbamos y para romper el crculo vicioso al que hacamos referencia, a condicin de adaptarlo a las
posibilidades (limitadas pero especficas) propias de esta edad.
7.1. Larga duracin
Existen grupos llevados con un enfoque psicoteraputico dinmico. Silver (Silver, 1950), uno de los primeros autores que public sus experiencias en grupos basados en discusiones libres, mostr que los temas principales que aparecan durante las sesiones
concernan las quejas fsicas, la idealizacin del pasado, los problemas de orden econmico, la soledad, los deseos erticos y los problemas de rechazo y de ausencia de reconocimiento social. Berland
(Berland, 1979), en grupos de orientacin dinmica, con interpretacin de la transferencia, con pacientes jubilados observ un continuo enriquecimiento de la personalidad mediante la elaboracin
de las experiencias de muerte y de prdida. Johnson (Johnson,
1985) por su parte, form grupos con anlisis de la transferencia,
utilizando la puesta en escena de temas que aparecan a menudo
durante las sesiones, como la proximidad de la muerte o las quejas
somticas. Austad (Austad, 1992) describi grupos para pacientes
psiquitricos hospitalizados con, diagnsticos de organicidad y depresin, cuya finalidad era provocar una mayor interaccih con los
dems y con el lder del grupo.
A lo largo de estos ltimos aos, se ha impuesto una tctica
particularmente til: proponer al paciente una revisin de vida.
Wood y Seymour (Wood, 1994) hablaron ms bien de experiencias de vida y trabajaron sobre las reminiscencias del pasado. Parece que fue Benaim (1957) el primero en sealar en el
enfoque teraputico de los ancianos la importancia de una elaboracin adecuada de las reminiscencias de su existencia pasada.

230

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Pero otros autores (Butler, 1975; Poulton y Strassberg, 1986;


Fry, 1983) han jugado un papel muy activo desarrollando otras
tcnicas parecidas.
Ejemplo 65: (Leszcz)
El autor hizo grupos utilizando tcnicas dinmicas activas para
mejorar, mediante la revisin de vida, la autoestima de los ancianos
en buen estado intelectual. Esta revisin favorece la accin de los
factores clsicos de cura descritos por Yalom, ayudando a elaborar
reminiscencias dolorosas y conflictivas. Introdujo enfoques de la
psicologa del Yo y enfoques cognitivos, buscando mejorar en los
ancianos la expresin de los sentimientos, en particular de las dudas acerca de su competencia personal, lo que atena la depresin
y la desvalorizacin de los pacientes. Afirm (1990) que los modelos de psicoterapia de grupo eficaces deben, apoyndose en la presencia de un terapeuta disponible y emptico, centrarse 'en la mejora de la autoeficacia, de la competencia y del control de s
mismo; ofrecer una posibilidad de integracin y permitir alcanzar
un sentimiento de autovalorizacin.
En el tratamiento de los ancianos, a los mecanismos tradicionales de defensa vienen a aadirse ciertas variantes de defensas
muy particulares. En efecto, la tendencia a la negacin se acenta, en especial en lo referente a la proximidad de la muerte.
A veces, toma la forma de una prdida de memoria selectiva respecto de los sufrimientos presentes o pasados. Otras, les lleva a
intentar evitar or cosas que podran suscitar inquietud. La negacin puede igualmente empujarles a comportamientos antifbicos, exponindoles a veces a peligros excesivos. Buena parte de la
rigidez en la personalidad de las personas mayores debe tambin
interpretarse ms como una defensa frente a las amenazas que
como resultado del envejecimiento biolgico. Muy a menudo, la
idealizacin de personas, de condiciones sociales, de objetos pasados, lleva a los ancianos a adoptar actitudes regresivas, a fin de
intentar aprovechar de nuevo ventajas supueitas'pero perdidas.
Una tendencia defensiva, presente en todas ls etapas de la vida,
que se manifiesta de manera-particularmente frecuente en el anciano, reside en recurrir a ciertos beneficios secundarios (cuidados particulares, duracin excesiva de las hospitalizaciones, etc.).

ENFOQUES TERAPUTICOS EN RELACIN CON EL DIAGNSTICO

231

En cambio, ciertos fenmenos de grupo, defensivos y perjudiciales en la gente joven y en los adultos, se pueden considerar
como positivos en el anciano. As, Lothstein (1988) estudia la
formacin de parejas de personas mayores en los grupos geritricos y concluye que no es ni defensivo ni destructor, sino ms bien
beneficioso para estos pacientes.
Por ltimo, se ha mostrado que ciertos fenmenos de transferencia se manifiestan ms a menudo en los ancianos: la bsqueda
de logros en la vida de cada da para' agradar al terapeuta; la satisfaccin de triunfar en la competicin con l; mostrar su independencia; la autosatisfaccin debida al sentimiento de dominar
a los compaeros del mismo grupo, etc.
7.2. Duracin corta
Benaim (1957) form grupos de una duracin de tres a cinco
meses, no directivos, de orientacin analtica en el sentido de
Foulkes y descubri que los temas que surgan eran muy semejantes a los que cit Silver y que el estado de los ancianos mejoraba sensiblemente.
En lo concerniente al trabajo en grupo orientado hacia la
realizacin de diversas actividades, existen diferentes posibilidades (Burnside, 1984) tales como la biblioterapia, la musicoterapia, el teatro o la danza que refuerzan la socializacin y la autoestima. Tambin se han utilizado grupos psicoeducativos (Swarz y
Goodman, 1952) con el fin de controlar la obesidad y la diabetes en pacientes seniles. Radley y cols. (Radley, 1997) examinaron
la viabilidad y la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductista
grupal de la ansiedad en personas mayores en un equipo de salud
mental comunitario. El impacto del tratamiento fue menor en
pacientes con mala salud fisica y en aquellos que padecan de ansiedad crnica.
Ejemplo 66: (Saul y Saul, 1990)
En los grupos que funcionan en las instituciones y en general en la mayora de los grupos educativos y basados en actividades diversas, el terapeuta juega un papel activo. Debe confortar,

232

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

explicar, confrontar, desensibilizar, ensear, negociar, gestionar,


decidir, etc. El conductor busca una mejora de las relaciones sociales y una desdramatizacin de los miedos y de los peligros. Intenta, en la medida de lo posible, instilar alegra en los grupos.
Las numerosas conductas de un anciano que aparentemente no
presentan sentido alguno, pueden entenderse si se considera a
ste ms como una persona asustada y furiosa que como un demente y si se mira sus reacciones ms como tentativas de resolucin de problemas que como una prueba de su deseo de crearse
ms problemas. Se considera al conductor del grupo como un
sustituto del padre, aunque sea ms joven que los pacientes. Los
ancianos tienen mayor tendencia a depender de l que los pacientes ms jvenes.
Por su parte, Clark (Clark y cols., 1994) describe un grupo
para tratar con xito patientes geritricos crnicamente deprimidos. Wolk y Goldfarb han obtenido buenos resultados con un
grupo de pacientes que sufran de trastornos no orgnicos y que
haban pasado gran parte de su vida en el hospital. Con pacientes en los que se diagnosticaron psicosis funcionales, los grupos se
revelaron ms eficaces (Stein, Linden, Atkinson) cuando el terapeuta actuaba de manera activa e intervencionista y cuando las
discusiones de grupo trataban ms de problemas de la vida cotidiana que de psicopatologa.

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TYNES,

CAPTULO DECIMOTERCERO

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS


COMO GRUPOS

1. DIFERENCIAS ENTRE LOS EQUIPOS

Una de las particularidades esenciales de la psiquiatra moderna, es su forma particular de trabajo en equipo. Este tipo de
trabajo, lejos de representar una simple fraternidad interprofesional, plantea, en la prctica, numerosas dificultades de carcter
tcnico, pero sobre todo de carcter interpersonal, que lo vuelve
penoso, a pesar del aspecto enriquecedor que presenta para aquellos que lo ejercen. En efecto, se acompaa de una carga emocional de orden interpersonal muy fuerte, lo cual explica las numerosas crticas de las cuales ha sido objeto.
La composicin de los equipos que ejercen en las instituciones psiquitricas se ha modificado radicalmente. Hace una generacin se componan sobre todo de un pequeo nmero de mdicos encargados de organizar de manera autoritaria la tarea de
un conjunto importante de enfermeros/as.
Desde hace unas dcadas, los enfermeros asumen ms res:
ponsabilidades. Nuevas profesiones estn representadas, por
ejemplo, la asistencia social, la psicologa clnica y la terapia del
trabajo..Simultneamente, la importancia de los mdicos ha disminuido a pesar de un aumento de su nmero en las instituciones psiquitricas. Sus responsabilidades administrativas han sido
mermadas y han debido compartir aquellas que les quedaban
con otros especialistas de la salud mental, en particular, los enfermeros.

242

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Por otra parte, el sistema de psiquiatra gestionada incita a los


psiquiatras a desarrollar sus actividades en equipos multidisciplinarios incluso en la prctica privada (Moran, 1993 y Brown, 1993).
En efecto, aumenta entre los psiquiatras la tendencia a desarrollar
redes asistenciales que comprenden no slo psiquiatras sino psiclogos, asistentes sociales y otros terapeutas para hacerse cargo
de forma global de sectores de poblacin concertados con las
compaas de seguros.
En un servicio psiquitrico tradicional, toda la organizacin
parte de la hiptesis ms o menos explcita de que el paciente psiquitrico no tiene muchas esperanzas de recuperacin y que necesita de un equipo fuerte y slido, que sepa tomar cierta distancia emocional respecto de l y de su familia. Los roles y las
actitudes que parten de esas hiptesis provocan reacciones malsanas de dependencia en los pacientes y actan como una barrera
que impide las buenas relaciones entre los enfermos y el equipo,
que podran facilitar un proceso psicoteraputico. Como reacciones de este tipo son antiteraputicas, si se quiere crear servicios
psiquitricos de comunidad que pongan el acento sobre la psicoterapia, se deben modificar los roles y las actitudes psiquitricas
tradicionales, lo que representa una tarea enorme.
Los programas de los servicios orientados segn la filosofa de
las comunidades teraputicas estn destinados, ante todo, a mejorar los comportamientos sociales de los pacientes. Esto supone
una modificacin de los roles asumidos por los pacientes a lo
largo de los aos y originados, en gran parte, a partir de su contacto con los abordajes teraputicos ms tradicionales. Se busca
aumentr el grado de autonoma de los pacientes y su capacidad
de afrontar el estrs. Este tipo de accin exige actuar sobre los pacientes, su familia y su sistema comunitario. La influencia del
equipo teraptico concebida como una alter familia es entonces
fundamental.
Los sistemas de asistencia psiquitrica comunitaria intentan
brindar al paciente una serie de experiencias emocionales correctoras y el equipo teraputico es consiOrado como el agente
principal del cambio teraputico (abordaje ecolgico, Auerswald, 1985). As, el elemento teraputico de base ser la comunicacin sana establecida entre los diversos miembros del

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

24-1

equipo que puede" ser obtenida a travs de un programa grupa!


adecuado.
A lo largo del tratamiento en equipo de pacientes graves, la
transferencia psictica, por el juego de identificaciones y contraidentificaciones proyectivas, va a crear en los terapeutas una
contratransferencia que produce proyecciones mltiples que pueden conducir a que se altere el proceso de constitucin del equipo
comunitario. Por otra parte, los terapeutas depositan frecuentemente sobre los pacientes algunas partes enfermas que rechazan
de su propia persona. Es, por todo ello, frecuentemente til,
hasta necesario, establecer una supervisin de ls equipos si se
quiere que sus miembros adquieran la flexibilidad necesaria para
adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes.
2. LAS PERSONAS DEL EQUIPO COMO AGENTES TERAPUTICOS
2.1. Las angustias en los equipos
Una de las caractersticas bsicas de las intervenciones en
psiquiatra comunitaria es el trabajo en equipo. Un equipo es
un pequeo nmero de personas con habilidades complementarias, comprometidas con un propsito comn de cuyo logro
se consideran mutuamente responsables, bajo el liderazgo de
una de ellas (Leturia y cols.). El lder utiliza su poder para obtener conformidad, proponiendo incentivos para moderar las
resistencias y favoreciendo la negociacin para alcanzar los objetivos previamente consensuados con el resto de los miembros
del equip.
El equipo as constituido incorpora todo el potencial que encierran las relaciones informales y la fuerza de la cohesin del
grupo y hace posible la realizacin de numerosas tareas que los
miembros aislados no podran realizar individualmente. El trabajo
en equipo proporciona una oportunidad para el desarrollo personal y profesional porque cada miembro aporta su competencia a
la vez que aumenta sus propios conocimientos y habilidades. Las
discrepancias que aparecen en su seno pueden ser aprovechadas
para continuar explorando y profundizando en las cuestiones.

244

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Las relaciones entre los miembros de los equipos teraputicos son complejas y pueden movilizar angustias que originan a
veces disfunciones importantes. Fornari (Fornari, 2000) trae a
cuento a ese respecto la parbola de los erizos que Freud toma
de Schopenhauer: Para defenderse del fro invernal, los erizos
deCidieron juntarse los unos a los otros para calentarse con su
propio calor animal pero, al acercarse, se picaron y entonces se
alejaron nuevamente; al alejarse, tuvieron de nuevo fro y se
volvieron a acercar para calentarse, pero se picaron nuevamente
y, una vez ms, se alejaron, buscando alternativas para protegerse del fro y de las picaduras. Todo esto hasta que despus
de varios intentos, los erizos encontraron la distancia adecuada
que les permita no picarse pero calentarse, es decir, protegerse
al mismo tiempo del fro y de la picadura. Esta ambivalencia
con la que se relacionan los miembros del equipo deriva de las
angustias primarias persecutorias y depresivas que se producen
en su seno.
2.2.

La importancia del autoconocimiento

Existen aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la


relacin (juicios de valor, estado de nimo, etc.) que pueden influir en la relacin con el paciente y que es indispensable que el
profesional controle. La relacin con los pacientes psiquitricos
produce cierta ansiedad y pone en marcha en el profesional diversos mecanismos para neutralizarla que pueden dar lugar a actuaciones no encaminadas a resolver los problemas del paciente,
sino a defenderse l mismo. El profesional, por inexperiencia o
por temor a no saber responder adecuadamente, puede poner en
marcha entonces actitudes rgidas o estereotipadas o proyectar sus
propios problemas en el paciente, con lo que la relacin adquiere,
a veces, carcter antiteraputico. Es por ello fundamental ofrecer
supervisin a los equipos y/o a sus componentes individuales.
Frecuentemente, la supervisin conduce a la deManda de una psicoterapia personal por parte del profesional. ;
Los profesionales pueden, adems, adquirir conocimientos de
aconsejamiento individual y de trabajo grupal y familiar que les

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

245

pueden permitir, si el contexto lo permite, funcionar como terapeutas. Este tipo de formacin es particularmente importante
cuando el profesional acta en unidades que funcionan con los
principios de la comunidades teraputicas en las que existe una
cierta descentralizacin de la toma de decisiones y se trabaja en
equipo. El profesional debe acercarse en esos contextos al entorno
del enfermo mental, tanto social, familiar como laboral, formando parte de los equipos multidisciplinarios que se creen al
respecto.
De hecho, con frecuencia creciente, en este tipo de unidades
los/as psiclogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales conducen
diferentes grupos de carcter recreativo, ocupacional o ms especficamente psicoteraputicos.
Hay que diferenciar bien las actividades genuinamente psicoteraputicas de las dems. En efecto, la psicoterapia requiere una
formacin especfica en la que un profesional de nivel universitario, especializado en el campo clnico, realiza un programa especfico de aprendizaje de la psicoterapia que incluye algn tipo de
experiencia personal psicoterpica y supervisin. Sin estos requisitos no es tico someter a los pacientes a intervenciones delicadas y no exentas de algunos riesgos.
Por otra parte, es importante recordar que, aunque las funciones de los distintos miembros del equipo se van difuminando,
no debe ponerse en cuestin la jerarquizacin del trabajo y que
cada profesin tiene adems funciones especficas que no debe
descuidar.
2.3.

Los componentes del equipo


como figuras de apego

La enfermedad psiquitrica amenaza la seguridad del individuo y los profesionales pueden ser figuras temporales de apego
que proporcionan un continente afectivo semejante a la funcin
materna descrita por Bion (Bion, 1962). A travs de una escucha
emptica ayudan al paciente a desarrollar la capacidad de pensar y de tolerar la ansiedad utilizando su propio proceso mental
para contener y digerir las proyecciones de aqul.

246

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

En nios (Ainsworth, 1978) se han visto distintas actitudes


de apego inseguro (evitador, ambivalente y desorganizado)
que, cuando interactan con otros factores de vulnerabilidad
(Rutter, 1995), predisponen a trastornos psiquitricos. Muchos
adltos buscan ayudar a los dems porque ellos mismos en la infancia tuvieron un apego inadecuado, lo que les lleva a la necesidad compulsiva de cuidar que se ve en ciertos profesionales. El
problema es que algunos son reticentes a aceptar que tienen dificultades o a buscar ayuda, lo que les lleva a abusar de sustancias
o a quemarse profesionalmente.
Normalmente, al descubrir repetidas veces que la madre y
ms tarde, otros personajes significativos sobreviven a sus ataques, el nio llega a confiar en que su amor predomina sobre su
odio y que sus actividades reparadoras son exitosas. Esto reduce
sus miedos de persecucin y de retaliacin por parte 'de la madre mala a la que ha atacado. Pero cuando la realidad externa
fracasa a la hora de refutar las ansiedades del nio, por ejemplo,
si la madre muere, o se aleja, o retala, entonces las ansiedades
depresivas pueden ser demasiado importantes para soportarlas.
El individuo abandona sus actividades reparadoras que no tuvieron xito y recurre en su lugar a defensas ms primitivas paranoides, manacas y obsesivas.
Los que trabajan en profesiones de ayuda (asistenciales) fracasan inevitablemente y repetidas veces en su trabajo con pacientes daados y carendados. Si este fracaso despierta culpa y ansiedad intolerables, los profesionales pueden (al igual que los bebs) retroceder
a esas defensas primitivas con el fin de mantener la precaria autoestima y defenderse de la retaliacin que temen por sus fracasos.
En adultos se manifiestan tres estilos de apego inadecuado:
renunciador (dismissing), preocupado e irresoluto, que se
pueden evaluar con entrevistas semiestructuradas (Main, 1989).
Cuando entran en contacto con los servicios de salud mental, las
personas renunciadoras pueden encontrar dificil involucrarse en
el tratamiento; las personas preocupadas puede'f sentirse bloqueadas o ambivalentes hacia la ayuda que se les ofrece; las irresolutas pueden tener dificultad para gestionar los sentimientos
dolorosos que produce el tratamiento. En cambio, las personas
con antecedentes infantiles de apego seguro (Dozir, 1990) se

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

247

muestran ms abiertas a hablar de sus sntomas y suelen cumplir


mejor las prescripciones medicamentosas.
En las unidades psiquitricas existen algunas situaciones que
desencadenan en los pacientes conductas de apego. El paciente
puede, por ejemplo, sentir un miedo excesivo a marcharse del
hospital y sus sntomas pueden acentuarse cuando llega el momento de hacerlo. La marcha de la unidad de uno de los profesionales puede producir tambin reacciones adversas en pacientes
que estaban apegados a ellos/as, que se manifiestan a veces en
forma de agresividad, explosiones de violencia y otras manifestaciones, como intentos inadecuados de retenerle.
Los propios profesionales pueden tener historias de apego
inadecuado que afecten a sus relaciones con los pacientes.
Muchos pacientes con historia de abuso provocan en los profesionales conductas de exceso de vinculacin. Por otra parte,
ante reacciones hostiles de los pacientes pueden experimentar
contratransferencias intensas y utilizar, por ejemplo, medidas de
contencin inadecuadas o (si ellos mismos sufrieron abusos por
sus padres) abusar de sus pacientes fsica o sexualmente de forma
ms o menos encubierta (Gabbard, 1989).
Las instituciones psiquitricas en s mismas pueden ser figuras de apego para los pacientes que no experimentaron un apego
seguro en la infancia. El apego a los profesionales y a las instituciones puede, en ocasiones, persistir mucho tiempo despus de
que el paciente las abandone.
Los profesionales deben proporcionar a los pacientes una base
de seguridad, un continente afectivo que module sus ansiedades.
Se trata de estar con los pacientes ms que de hacer cosas sobre los pacientes.
3. LA REGRESIN EN LOS EQUIPOS
En el proceso del tratamiento psicoanaltico de los pacientes
graves en especial de los psicticos, se pretende inducir una regresin que permita un mejor cuidado del paciente (Guimn, 1985)
para actuar luego, a travs de la interaccin, permitiendo la reestructuracin de su personalidad. Pero es sabido que, en esa inter-

248

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

accin, la transferencia psictica, por el interjuego de identificaciones proyectivas, produce en el terapeuta una contratransferencia bastante independiente de su propia personalidad. Ocurre lo
contrario en los neurticos, en cuyo tratamiento una parte importante de la contratransferencia depende de los conflictos no
resueltos del propio analista. Sucede as que terapeutas de psicticos con muy distintas personalidades actan de forma notablemente semejante.
Como hemos dicho antes, algunas situaciones creadas por
ciertos pacientes psicticos parecen estar dominadas por lo que se
ha dado en llamar contraidentificaciones proyectivas (Grinberg, 1962) . En efecto, el papel del terapeuta sera el de recibir
las proyecciones de los pacientes, elaborarlas y permitir que las introyecten ya transformadas. Pero, con los psicticos, es frecuente
que el terapeuta se vea compelido a actuar contratransferencialmente, como movido por esos ncleos depositados por las identificaciones proyectivas del paciente y que adquieren dentro del
terapeuta una vida propia, si no es capaz de percibirlas, elaborarlas y transformarlas.
Consideremos estos mismos fenmenos en el.contexto del trabajo en equipo con pacientes psicticos. Se supone que el equipo
teraputico debe representar para el paciente una alter familia que
le permita una experiencia emocional correctiva de aquellas
otras experiencias que pudieron tener una responsabilidad en el
origen de su padecimiento. Sin embargo, en el equipo teraputico
existen dificultades diversas, derivadas unas de elementos de realidad (estrs del trabajo, rivalidades profesionales, etc.) y provenientes otras de las identificaciones proyectivas que los pacientes
han depositado en los terapeutas. Por un fenmeno de splittng,
los terapeutas depositan en los enfermos todas las partes enfermas
que rechazan en s mismos. En esa situacin de negacin, rara vez
el equipo tiene la flexibilidad suficiente para adaptarse a las variables necesidades de los pacientes.
Como dice Racamier (Racamier, 1983), el equipo teraputico
puede llegar a sentirse disociado por esas proyecbiones. La tensin
en los equipos de trabajo aumenta y sus miembros pretenden a
toda costa aparentar un perfecto entendimiento entre ellos, para
presentarse como una familia ideal, continente en el que pu-

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

249

dieran crecer los pacientes. Esa necesidad de los componentes del


equipo teraputico de simular que funcionan como una familia
feliz, les lleva a mantener con firmeza un ideal igualitario antiautoritario en el que todos los componentes del equipo son iguales,
negando las obvias diferencias de formacin profesional y de personalidad. En tales situaciones, no es infrecuente que tal seudoigualitarismo tienda a expandirse tambin a los pacientes, a quienes tericamente se les considera capaces de asumir sus
responsabilidades, aunque, en la prctica y en forma encubierta,
el equipo teraputico acte como si los enfermos no fueran capaces de asumirlas. Se produce entonces lo que Sacks y Carpenter
(Sacks y cols., 1974) han denominado comunidad seudoteraputica, que tiene mucho que ver con el concepto de Winnicbtt
de falso self).
Winnicott redefina en su libro Playing and Reality (Winnicon, 1971) el concepto de madre suficientemente buena que,
previamente, haba propuesto en 1970: La madre suficientemente buena es aquella que realiza una adaptacin activa a las necesidades del nio, adaptacin que disminuye gradualmente, de
acuerdo a la capacidad creciente del nio de asumir sus fracasos de
adaptacin y de tolerar los resultados de la frustracin.
W. Ralph Layland (Layland, 1981) subraya que una de las
cualidades de la madre suficientemente buena es su capacidad de
aceptar que el nio tiene derecho a transmitirle todas sus necesidades, deseos, fantasas y sentimientos que experimenta como
buenos o malos, placenteros o displacenteros; pero tambin la de
no esperar que su nio acarree con las necesidades, deseos o senti mientos ms o menos inconscientes de la propia madre, que son
inapropiados para la relacin madre-nio y para los cuales ella
debe buscar satisfaccin en otro lugar. Por ejemplo (contina
este autor), es un derecho del nio el comunicar a su madre sus
propios sentimientos depresivos y el esperar que ella le ayude con
ellos. No es, en cambio, tarea del nio el soportar a una madre
deprimida. Es a esta cualidad de la madre suficientemente buena
a la que Layland llama madre amorosa.
En ese mismo sentido, se podra hablar de un equipo teraputicamente amoroso cuando es capaz de asumir las necesidades de los pacientes y de evitar hacerles acarrear las dificultades

250

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

propias de los componentes del equipo. Pero, al igual que la funcin de la madre amorosa no es, segn Winnicott, la nica funcin
de la madre suficientemente buena, habra otras funciones exigibles a un equipo suficientemente bueno: enseanza del manejo adecuado de la realidad, del cuidado de s mismo y de los dems, etc., alguna de las cuales podran ser adscritas a las funciones
de un padre suficientemente bueno, an por describir.
El equipo teraputico debe, por otra parte, desde el punto de
vista tpico, perseguir la instauracin del preconsciente, de un espacio imaginario, de una ilusin en el sentido de Winnicott
que es, en realidad, el espacio de la creatividad y del psicoanlisis.
Sin embargo, salta a la vista que todo lo anterior no es precisamente sencillo. Recuerdo una ocasin en que con mis hijos de
corta edad fui, en Los ngeles, a visitar una exposicin sobre la
historia de las mquinas ferroviarias, al aire libre. Se recorra la
exposicin en un pequeo trenecito conducido por un hombre
de unos treinta aos, que serva, a su vez, de conductor y cicerone
de la exposicin. Estbamos sentados en nuestro minivagn esperando la salida del trenecito, mientras el futuro conductor discuta agriamente y con aire entre hostil y depresivo con otro empleado algn problema personal laboral. Lleg la hora de la
partida, el conductor puso el tren en marcha y, con voz estereotipada de sana alegra, comenz a explicar, con la tpica tonalidad de las voces de pelculas de Walt Disney, la historia de la locomotora a los mayoritariamente infantiles pasajeros. A ratos se
volva al pblico y las muecas de su cara pretendan dar un aire
festivo al\ingenioso relato. Ni mis hijos ni el resto de los nios
parecieron, quedar cautivados por aquella farsa.
En 1963, John E Kennedy ofert cuantiosos medios econmicos a los centros psiquitricos que se adaptaran a la creacin de las
nuevas unidades asistenciales inspiradas por la ideologa de la psiquiatra de comunidad. Centenares de centros de tal tipo se crearon como hongos a lo largo .y ancho de. Estad'os Unidos, pata
adaptarse a las nuevas medidas, con el fin de poder recibir las'ayudas econmicas. Desde los aos 70 estoy visitahdo decenas de tales centros en distintos pases. La imagen tpi0.2 de una sesin de
actividades de uno de esos programas podra ser la de un trabajador en salud mental, joven, intentando con sana alegra y claro

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

25I

tedio interior que unos cuantos pacientes crnicos, formen una


orquesta, manipulando dcilmente algunos instrumentos musicales. Mi sensacin, en tales situaciones, creo que debe ser parecida a la de los nios del trenecito de Los ngeles.
Entre un montaje costoso y de eficacia slo custodial y un
medio teraputico excepcionalmente valioso, dista la existencia
de un espacio de ilusin y la presencia de un equipo teraputico
suficientemente bueno.
4. EL SNDROME DE BURLA-OUT
4.1.

La insatisfaccin en el trabajo

Durante estos ltimos aos y partiendo de esas observaciones,


varias investigaciones han sido puestas en marcha para estudiar el
nivel de satisfaccin de los profesionales de la Salud mental con sus
actividades profesionales. Se ha podido constatar la- existencia de
un nivel global de satisfaccin ms bien bajo y de niveles elevados
de fatiga emocional y de despersonalizacin, constituyendo lo que
se llama el sndrome de burra-out (sndrome de agotamiento). Todo
esto se ha relacionado con la intencin, frecuentemente expresada
por los psiquiatras de cambiar de trabajo. Con ese mismo razonamiento, en relacin con la insatisfaccin, se citaban factores puramente materiales como las dificultades de promocin, el trabajo
excesivo, el salario demasiado bajo o las condiciones desfavorables
del medio y otros factores ms complejos como la ambigedad del
rol y los conflictos de valores que acabamos de mencionar.
La psiquiatra ha estado siempre rodeada de un halo de curiosidad y muchas mentes inquietas se han interesado por ella.
Sin embargo, se ha convertido en un tema comn hablar ms o
menos seriamente de la salud mental dudosa de los Profesionales
de la salud mental y, en especial, de los psiquiatras. Se ha discutido sobre si esta opinin extrema corresponda a la realidad; pero
las numerosas investigaciones hechas no son nada concluyentes:
As, por ejemplo, estudios recientes ponen en duda, por razones
de metodologa, el valor de otros anteriores que mostraban la
existencia de un mayor nmero de suicidios entre los psiquiatras
que entre los otros profesionales.

252

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

4.2. Etiologa
Para explicar esta pretendida mala salud psquica, se han esgrimido dos teoras opuestas. La primera supone que seran los
profesionales de la salud con un mal estado psquico previo quienes escogeran esta especialidad. La segunda defiende que las enfermedades psiquitricas podran ser contagiosas, por fenmenos
en los cuales la identificacin proyectiva jugara un papel importante. Ninguna de estas dos teoras es suficiente para explicar un
fenmeno cuya existencia, de hecho, no ha sido comprobada. En
cambio, la existencia de un nivel elevado de fatiga emocional y de
desilusin entre los profesionales ha podido ser realmente comprobada.
Roberts (Roberts, 1980) estudi, utilizando una escala en la que
figuraban los sntomas del sndrome de agotamiento, una muestra
de psiquiatras, psiclogos y trabajadores sociales. Descubri que los
mecanismos destinados a afrontar el estrs permiten controlar esos
sntomas y que no poseemos todava ninguna medida del estrs, con
relacin a las actividades profesionales, que brinde la posibilidad de
predecir convenientemente su aparicin probable.
Cass (Cass., 1982) relaciona el sndrome de agotamiento entre los sujetos que ejercen en el medio de la salud mental con perturbaciones del concepto de s mismo (self-concept) previo de
los trabajadores. Otros autores han evocado tambin la existencia
de diversas patologas anteriores. Sin embargo, la mayora de
ellos, relaciona el sndrome de agotamiento con la insatisfaccin
que se puede llegar a sentir en la realizacin de las actividades. De
esta manera, Jayaratne y Chess (1984) estudiaron a trabajadores
sociales que ejercan en centros comunitarios de salud mental,
servicios familiares y servicios de salud infantil, con el fin de determinar sus reacciones respecto a su satisfaccin profesional, su
sentimiento de agotamiento y ciertas variantes eri la organizacin
que podran tener una relacin con el estrs. Los tres grupos presentaron un ndice de satisfaccin alto y no se observaron diferencias entre la frecuencia de aparicin del sndrome de agotamiento entre los grupos. Los medios de trabajo eran diferentes.
Los autores sugieren, en conclusin, que las intervenciones desti-

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

253

nadas a disminuir el estrs debido a las condiciones de trabajo deberan tener en cuenta las caractersticas especficas de cada uno
de estos medios.
4.3. Expectativas inadecuadas
Gran parte de las elecciones conscientes que toman los profesionales de la Salud mental estn basadas en idealizaciones. Sin embargo, los ideales tambin tienen determinantes inconscientes que
pueden contribuir a generar procesos institucionales defensivos.
Zagier Roberts narra ejemplos extrados de su experiencia
como supervisora de instituciones de orientacin dinmica en: los
que observ dificultades serias de relacin entre algunos grupos
profesionales, por ejemplo, entre enfermeros y psicoterapeutas.
Zagier
Ejemplo 67: La imposible tarea autoasignada
Roberts)
Uno de los centros (Fairlea Manor) era uno de los pocos hospitales donde todava exista un programa teraputico basado en el
psicoanlisis y algunos terapeutas haban ido a trabajar all porque
crean apasionadamente en esa orientacin. Queran ignorar que el
ambiente haba cambiado drsticamente desde los aos 40, en que
los pacientes podan permanecer en el centro indefinidamente si
era necesario, mientras que, en la actualidad, las compaas de seguros exigen que se reduzca la duracin de la estancia a un mnimo.
Muchos profesionales estaban an en tratamiento analtico como
parte de su formacin y profundamente necesitados de creer en su
eficacia. Sentan que la supervivencia de su especialidad estaba amenazada por el declive de la psicoterapia psicoanaltica en las instituciones psiquitricas y se haban autoasignado la imposible parea de
probar que podan curar cualquier enfermedad mental, por muy
grave que fuera, con esa tcnica. Escindieron las dudas que tenan
y las proyectaron sobre el resto del personal del centro. Tambin escindieron su rabia hacia los pacientes que se negaban a mejorar y
acusaron al hospital de no proporcionar los recursos en especial
tiempo ilimitado que les permitiera llevar a cabo su imposible
tarea autoasignada. Acabaron por basar la bsqueda de su autoestima en mostrar desdn hacia los dems profesionales que buscaban
una mejora superficial de los pacientes.

254

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Este desprecio, incluso odio, hacia la realidad externa es tpico del modo de funcionamiento grupal de supuesto bsico
(Bion) en el que la tarea que el grupo persigue es ms colmar las
necesidades internas de los miembros que el trabajo para el que
fue creado. Est asociado con una ausencia de curiosidad cientfica acerca de la eficacia del grupo y en una incapacidad para
pensar, para aprender de la experiencia, o para adaptarse al cambio (Bion, 1961).

Otro de los ejemplos que da Zagier Roberts es el de una unidad residencial para nios separados de sus familias por su propia
seguridad, cuya finalidad era la de preparar el regreso de los nios
a la vida familiar, bien con sus padres originales o con padres
adoptivos.
Ejemplo 68: Los padres ideales (V. Zagier Roberts)
Para el personal ningn padre era lo suficientemente bueno
para ocuparse del nio, con lo que casi todas las altas resultaban
traumticas.

La tarea imposible autoasignada en este caso pareca ser el


proporcionar a los nios todo aquello que nunca tuvieron. Los
problemas no resueltos de los miembros del personal (varios haban estado en centros de acogida, o provenan de hogares rotos) hacan que el personal se identificara en exceso con los nios y considerara que todo lo bueno y til estaba dentro de la
organizacin y todo lo daino y peligroso estaba en el mundo
exterior.
Muchos equipos y organizaciones se crean como alternativas a
otros, ms tradicionales, a menudo por alguien descontento de previas experiencias personales o profesionales en otros contextos. Sin
embargo, una identidad basada en ser una alternativa mejor, segn
criterios ticos o humanitarios, tiende a ahogar el debate interno.
Cualquier cuestionamiento dentro del grupo es considerado como
una traicin a la nueva propuesta. Inevitablemente, los problemas
surgen cuando el enfoque alternativo se revela limitado. Trabajar
con esquizofrnicos crnicos o con nios que han sufrido abusos o
con heroinmanos resulta intrnsecamente dificil y el xito nunca
es todo lo grande que uno esperaba. El enfoque de estos profesionales se basaba en la hiptesis improbable segn la cual slo con
cambiar ciertas condiciones, se lograr un xito extraordinario.

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

4.4.

255

Proposiciones teraputicas

Las propuestas destinadas a detectar precozmente, prevenir


y tratar el sndrome de agotamiento, son muy numerosas. Schkolnik (Schkolnick, 1985) estudi la relacin entre la insatisfaccin personal, el sndrome de agotamiento y unas tcnicas
de prevencin llamadas comportamientos que buscan proteger las carreras profesionales, entre 61 trabajadores que ejercan en -centros de salud mental en Ohio y demostr su utilidad. Barley (Barley, 1982) estudi, en personas 4ue estaban
atravesando dificultades en sus actividades profesionales, cier-.
tos aspectos psicoanalticos de la ansiedad en relacin con alteraciones del comportamiento. Roy (Roy, 1982) realiz un abordaje individual de manejo del estrs, al que dio el nombre de
estrategia holstica, destinada a combatir el sndrome de agotamiento de los trabajadores que ejercen en el contexto de la
salud mental.
Por su parte, Gonzlez de Rivera (Gonzlez de. Rivera, 2002)
ha realizado un completo estudio de la contribucin del acoso
psicolgico en la aparicin de problemas emocionales en los trabajadores y propone tcnicas preventivas y tratamientos para
combatirlos.
5. ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO
DE UNA ORIENTACIN A OTRA
En el proceso de constitucin del equipo comunitario o en el
del intento de'modificacin de un equipo que funciona segun un
esquema clsico a un nuevo modelo de funcionamiento, es necesario modificar las 'posiciones y actitudes antiteraputicas aprendidas a travs de roles previos y, por otra parte, desrigidificar la
nocin que se tiene sobre el rol respectivo.
Una labor fundamental es la de unificar las actitudes en la
comprensin del enfermo psiquitrico, lo que le permitira al trabajador asumir nuevos roles y formar relaciones ms significativas
en el marco del tratamiento. Para ello, es aconsejable que los

256

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

miembros del equipo interacten con los pacientes, incluyndoles en algunas actividades del equipo y potenciando actividades
sociales dentro del centro o en viajes y excursiones patrocinadas
por el programa. Se desaconsejan, en cambio, las relaciones personales con ellos fuera del centro.
La modificacin de los roles profesionales tradicionales para
disminuir la rigidificacin suele encontrar resistencias, especialmente entre los profesionales ms entrenados que prefieren trabajar en un encuadre donde su autoridad sea reconocida y alabada. Aunque el sueldo del psiquiatra, por ejemplo, suela ser
ms alto, muchos se resisten a incorporarse a equipos interdisciplinados al darse cuenta de que es especialmente la calidad de su
trabajo y de sus relaciones con sus pacientes y con los otros
miembros del equipo y no tanto su grado acadmico o su formacin lo que les granjea el respeto de sus colegas., Cuando el
equipo trabaja en condiciones ideales, aunque el psiquiatra es el
responsable ltimo del diagnstico y de la prescripcin de medicacin, no tiene ms autoridad en cuanto al tratamiento que
otros profesionales ya que esas decisiones se realizan entre el
equipo y el paciente. Sin embargo, es frecuente que problemas
de poder se diriman en discusiones sobre algunos aspectos tericos: utilizacin o no de los psicofrmacos; orientacin conductista, dinmica o sistmica; psicoterapia individual o de grupo,
etctera. En la prctica de la psicoterapia es donde con ms frecuencia se suscitan problemas de poder entre los miembros del
equipo., Es frecuente la objecin de los psiclogos y psiquiatras
en contra de compartir alguna de sus funciones psicoteraputicas con los auxiliares o enfermeros, a los que no consideran preparados adecuadamente para esas funciones. Por su parte, los no
profesionales se resisten, en ocasiones, a participar en programas
tericos o de supervisin, especialmente si son dirigidos por los
profesionales del equipo.
Con frecuencia, ciertos profesionales creativos son objeto de
los ataques envidiosos de otros miembros del equipo teraputico.
En realidad, las actividades que desarrollan:y por las que generan
crticas son casi siempre el resultado de ideas, sentimientos, o
procedimientos gestados histricamente por otros miembros anteriores de la institucin, pero los dems toleran mal que algunos

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

257

compaeros tengan.la creatividad suficiente como para hacerlas


emerger. Los profesionales creativos acaban ocultando sus prcticas
y viviendo una vida fantasmtica autnoma y constituyendo una
envoltura a la vez protectora y angustiante, que soslaya algunas rdenes que son imposibles de desobedecer (Enrquez, 2000).
Acaban pensando que esa actividades creativas que propugnan no
pueden ser realizadas porque la institucin tiene predeterminados
otros proyectos, sin darse cuenta de que, en realidad, son ellos los
actores reales y que la institucin no es ms que lo que ellos y
los dems profesionales efectan. Consecuentemente, dice Enrquez, los individuos sienten culpabilidad cada vez que son creativos, puesto que tienen el sentimiento de transgredir los valores sagrados a los cuales se adhieren. Ocasionalmente pasarn por
encima de las reglas y se comportarn de otra forma a la prevista,
pero sin atreverse a decirlo, por miedo de ser evaluados negativamente: se instalar entonces un secreto pesado, siempre en riesgo
de ser descubierto. Igualmente, cuando hablen de lo que hacen,
no slo no dirn la verdad, sino que tendrn tendencia a sobrepujar sobre los valores de la institucin para que no se sospeche
su desviacin (...). Los discursos sern entonces discursos disfrazados cuyos efectos sern el poner al conjunto de facultativos en
una situacin de desconfianza los unos con relacin a los otros
(cada uno temiendo que la verdad de sus acciones salga a la luz
del da y que los otros se conviertan en persecutores).
Lamentablemente, contina Enrquez, los profesionales ponen
frecuentemente a los pacientes en situaciones insoportables, porque stos perciben las contradicciones entre los propsitos y los
actos y se sienten inmersos en un engao generalizado del que los
terapeutas les convierten siempre en cmplices. Los profesionales
pueden llegar a olvidarse de los pacientes y dedicarse a discutir sobre teoras analticas, prcticas educativas, problemas legales, etc.,
sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento especfico y la relacin que el equipo teraputico deba establecer con ellos. Si, por
azar, los mencionan, es para suplantarles, presentndose como los
portavoces de sus peticiones, sin que stas, con su cortejo de angustias y violencia puedan ser expresarlas directamente en un lugar colectivo en donde su palabra sera esperada y escuchada. Utilizan de esa forma a los pacientes para solucionar sus problemas.

258

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

En efecto, en un centro de salud mental, todos los profesionales, desde el psicoanalista hasta el educador, desempean un rol
teraputico. Todos pueden, lo sepan o no, poseer la capacidad de
funcionar como mquinas de influencia (Tausk y Crespo) que
tratarn de modificar los comportamientos de los pacientes, quienes son tomados como testigos de las divergencias y se convierten en los rbitros (manipulados, manipuladores) de la situacin. (...) Se ven ubicados en una situacin que les enloquece (...)
convertidos en objeto de la violencia de la fragmentacin de la
institucin, encarnada por la rivalidad y la afirmacin narcisista
de sus miembros (Enrquez, 2000).
6. LA SUPERVISIN DE LOS EQUIPOS
La reflexin que el equipo hace sobre su funcionamiento
puede tomar la forma de una intervisin o de una supervisin
con un experto externo a la institucin.
6.1. Pequeo grupo del personal (pregrupo)
Ejemplo 69: Clinique de Belle-Ide (Guimn, 1999)
Este grupo tiene como objetivos: obtener una visin ms global del paciente; percibir mejor la atmsfera de la unidad; y mejorar las relaciones entre los miembros del equipo. Se lleva a cabo
temprano por la maana, de lunes a viernes; dura aproximadamente media hora; participa en l todo el personal de la unidad
que pueda participar. Se comparte la informacin concerniente a
la evolucin de los pacientes y a los problemas surgidos desde la
ltima reunin. A veces, se examinan tambin problemas interpersonales (competencias, etc.) ocultos a veces bajo el disfraz de
desacuerdos tericos y que se manifiestan por ausencias, atrasos y
racionalizaciones.

Aunque el nivel de funcionamiento dominante es la discusin


sobre problemas reales de la institucin, se 4espiertan tambin los

fantasmas de cada uno de los miembros del equipo. No conviene


romper el encuadre mencionado porque, si se sale de la discusin

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

259

de los problemas reales y se entra en la consideracin de conflictos inconscientes, se puede incurrir en riesgos innecesarios.
6.2.

Pequeo grupo del personal (postgrupo)

Ejemplo 70: Clinique de Belle-Ide (Guimn, 1999) ,


Dentro de una unidad hospitalaria o un centro de da, a lo
largo de una reunin ulterior al grupo de personal y pacientes, el
personal que ha participado : en el grupo se rene nuevamente.
Los aportes de todos permiten una mejor comprensin de la dinmica de la sesin, discutiendo todos los sucesos, que adquieren
un sentido a travs de la integracin de diferentes objetos parciales masivamente depositados por parte de los pacientes en los diversos miembros del personal y en los otros pacientes. Se examinan las tensiones detectadas a lo largo de la sesin, tanto entre los
pacientes como en el seno del equipo mismo. El personal no presenta, en general, reticencias a participar, puesto que todos lo viven como una necesidad.

6.3.

El grupo de supervisin (grupo de proceso)

El grupo de supervisin para el personal en el contexto institucional se ha vuelto cada vez menos popular como recurso, si
bien, de manera paradjica, la necesidad de ese tipo de grupos
haya aumentado (Cohn, 1994). De hecho, el ambiente actual de
las unidades, en las que los perodos de estancia han sido extremadamente acortados, exige que la comunidad se oriente directamente a las tareas primarias, es decir, la estabilizacin de los sntomas, la planificacin del alta, la cumplimentacin del tratamiento
y el control de los efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas condiciones, parece problemtico un modelo interpretativo de la reunin comunitaria, que se dirija a las
proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal (Johnson, 1997). Cohn (Cohn, 1994) piensa, sin embargo,
que el grupo de proceso no es utilizado ms a menudo debido
a una falta general de comprensin de la naturaleza de esos grupos y de las diferencias que presentan con los grupos de psicote-

260

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

rapia tradicionales. El autor da a continuacin una definicin


clara de la tarea y de los lmites de un grupo de proceso y, utilizando los conocimientos sobre el pensamiento sistmico, discute
las tcnicas especiales que se pueden utilizar para conducirlos, con
ejemplos ilustrativos (vase captulo decimonoveno, ejemplo 107).
Los grupos de supervisin son tiles cuando son dirigidos por
un lder ajeno al programa y bien formado, pero pueden ser contraproducentes si no hay un contrato bien establecido que incluya el acuerdo de los responsables de la institucin o si los supervisres son inadecuados.
En cualquier caso, tal vez y del mismo modo que para ser madre de un beb existe para la mujer una edad idnea, los equipos
teraputicos tienen tambin sus lmites temporales. Es de todos
sabido que los psicoanalistas de psicticos tienen estrechas relaciones tericas y prcticas con los psicoanalistas infantiles. Es experiencia extendida que los psicoanalistas infantiles trabajan con
gran entusiasmo con nios unos cuantos aos y tienden pronto a
abandonar el trato directo con stos y a retirarse a una posicin
ms cmoda de supervisin del trabajo que hacen otros terapeutas. Algo parecido ocurre con las terapeutas de psicticos.
El equipo terputico tiene tambin una capacidad de ilusin
limitada temporalmente. Es por ello que, a nuestro modo de ver,
las plantillas de tales unidades no deben ser nunca fijas, sino gilmente renovables, predominantemente por nuevos terapeutas jvenes y entusiastas. Una madre joven e inculta cuida muchas veces mejor' a su beb deseado que una profesora de psicologa a su
ltimo nio nacido por sorpresa.
Se dir que la inestabilidad de los cambios antes propuestos
en los equipos los hace vulnerables. Pero la vulnerabilidad de los
mecanismos asistenciales comunitarios es precisamente, a mi
modo de ver, un lamentable prerrequisito para su xito. Algo as
como la tolerancia a la ambiyalencia y a la frustracin y la aceptacin de las resistencias son requisitos indispensables en la personalidad y en la educacin del terapeuta.

LOS EQUIPOS TERAPUTICOS COMO GRUPOS

261

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CAPTULO DECIMOCUARTO

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES


PSIQUIATRICAS

1. GRUPOS, ORGANIZACIONES E INSTITUCIONES


l punto comn de los dispositivos asistenciales involucrados
en la Salud Mental, como en todas las entidades psicosociales (Petit y Dubois, 1998), es el estar constituidos por grupos, compuestos por individuos que se descubren a lo largo de los das,
que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran en un
estado de interdependencia no slo funcional por el trabajo
sino tambin psicolgica. Siguiendo a Lapassade (1970, citado
por Petit [Petit y Dubois, 1998]), se podran distinguir tres niveles en tales dispositivos asistenciales: a) grupos (por ejemplo, un
equipo de salud mental o un conjunto de pacientes); b) organizaciones (por ejemplo, un hospital psiquitrico); c) instituciones
(por ejemplo, una seccin ministerial que define las normas de
accin a travs de una ley de salud mental que brinda a la institucin su fuerza legal).
1.1. Grupos
Kas (Kas, 2000c) define al grupo como un conjunto de individuos que interaccionan (con roles, estatutos, etc.) y comparten ciertas normas en la realizacin de una tarea. Considera que
en todo grupo existe un tipo de relacin que paradjicamente,
es una no-relacin, es decir, una no-individualizacin, que se
impone como matrix de base de todo grupo y persiste de manera

264

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

variable durante toda la vida. Llama a este tipo de relacin de sociabilidad sincrtica, para diferenciarla de la sociabilidad por
interaccin. La interaccin sera como la figura de una Gestalt
sobre el fondo de la sociabilidad sincrtica.
Dentro de un grupo existente en una entidad de asistencia (de
pacientes, de profesionales de la salud, de administrativos, etc.),
el individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que
adopte opiniones y conductas de acuerdo con las normas del
grupo (conformismo). Pero el conformismo no tiene siempre un
carcter tan coercitivo: el individuo puede valorizar su pertenencia al grupo y conformarse a sus normas con el fin de conseguir
un objetivo personal, por ejemplo, satisfacer su necesidad de relaciones afectivas.
Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que permite al individuo defenderse de manera ms eficaz contra las presiones de la organizacin. Los individuos pueden utilizar los sistemas de roles y de normas institucionalizadas dentro de la
organizacin, para reforzar sus mecanismos de defensa contra
la ansiedad (Jacques).
La afiliacin al grupo aporta al individuo, adems, una cierta
seguridad que se robustece por el hecho de que sus miembros
viven juntos y simultneamente el mismo proceso de acceso a
la identidad (Sainsaulieu, 1977; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998).
1.2. Organizacin
La corriente de la Organizacin Cientfica del Trabajo consideraba que las organizaciones funcionan como una maquinaria
cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ignorando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre
sus miembros. En cambio, la llamada Teora de las Relaciones
humanas enriquecida por la corriente de las hipo-Relaciones
humanas (Mc Gregor, 1974; Maslow, 1943; Herzberg, 1971, citados por Petit, Petit y Dubois, 1998) muestra que las organizaciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los
seres humanos que en ellas participan. Propone esta teora que,

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS

265

en una organizacin, los individuos, grupos, locales y servicios


que la componen se articulan en una interdependencia necesaria
para la realizacin del objetivo comn de producir un bien o un
servicio. Toda modificacin de un elemento conlleva la modificacin de todos los dems
Segn estas teoras, el trabajo puede ser una fuente de expansin y de realizacin personal cuando la organizacin funciona
conforme a un ideal de familia feliz.
1.3.

Institucin

Una institucin (que puede ser tanto un grupo como una organizacin) se define como (Mendras, 1979; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998) un conjunto de normas que se aplican en un
sistema social y que definen lo que es legtimo y lo que no lo es
en ese sistema. Para resumir la distincin entre o:ganizacin e
institucin, Petit y Dubois (Petit y Dubois, 1998) toman como
ejemplo la educacin que es, por excelencia, una institucin, es
decir, un conjunto de ideas, de creencias y de normas de conducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de
una sociedad determinada. Pero un grupo escolar primario, una
escuela secundaria, una universidad, un ministerio de educacin
o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institucin
"educacin" brindndole, al mismo tiempo, una base concreta de
existencia.
Kas (Kas, 2000c) seala que, en el mbito de la salud mental, el concepto de institucin ha sido utilizado con significados
muy diversos y l lo emplea para referirse al conjunto de las normas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de
las funciones sociales. Aunque la institucin podra tambin definirse como una organizacin (en el sentido de una disposicin
jerrquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en
el interior de un edificio, de un rea o de un espacio delimitado),
l utiliza, para esta segunda acepcin exclusivamente, la palabra
organizacin.
Para Kas toda organizacin tiene tendencia a mantener la
misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para

266

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

el cual ha sido creada: As, un hospital (psiquitrico) termina


teniendo, como organizacin, las mismas caractersticas que los
enfermos (aislamiento, deprivacin sensorial, dficit de comunicaciones, etc.). Nuestras organizaciones psiquitricas, nuestras
terapias, nuestras teoras y nuestras tcnicas tienen tambin_las
mismas estructuras que el fenmeno que tratamos de afrontar.
Se han convertido y no son ms que organizaciones; ellas llevan
a cabo por este motivo la misma funcin de mantenimiento y
control del clivaje: una tendencia a la burocratizacin. (...). El
staff tcnico o el equipo administrativo de un hospital tienen
tambin tendencia a estructurarse como organizaciones (...).
Jacques ha afirmado que las instituciones sirven como defensa
contra las angustias psicticas. Esta afirmacin es limitada y es
ms preciso decir que las instituciones y las organizaciones son
depositarias de la sociabilidad sincrtica o de la parte psictica y
que eso explica bien la tendencia a la burocracia y la resistencia
al cambio.
2. LA DINMICA INSTITUCIONAL
En una institucin de salud mental se pueden observar los sistemas organizacionales en su conjunto y los subsistemas que lo
componen (Petit y Dubos, 1998): los grupos reales de trabajo,
los departamentos o servicios, un nivel jerrquico particular, el
equipo de direccin y los ejecutivos de nivel medio, etc. Se puede
realizar un verdadero diagnstico de la institucin cuestionndose acerca de determinados aspectos del funcionamiento de la
organizacin: cmo se toman las decisiones?; cmo se elaboran
los objetivos y los planes?; cmo se comunican los individuos y
los grupos?; cul es el estado de las relaciones entre los grupos?; cmo solucionan sus conflictos?

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS

267

2.1. El mtodo socioanaltico


en el estudio de las instituciones
En el mtodo socioanaltico el consultor vive durante un
tiempo con la organizacin, considerada en su totalidad, una relacin profesional que excluye todo vnculo privado o privilegiado con unos y otros miembros o grupos de la organizacin y
le impone la confidencialidad con relacin al exterior, a menos
que exista un acuerdo explcito del sistema organizativo para la
publicacin de ciertos resultados.
El procedimiento socioanaltico utiliza nociones psicoanalticas para escalarecer ciertos fenmenos: la ambivalencia de los profesionales, a la vez atrados por el cambio y desalentados por el
hecho de tener que cambiar ciertas conductas; la transferencia positiva, por la que los profesionales proyectan sobre el consultor su
deseo de cambio; la transferencia negativa, por la que proyectan
sobre el consultor sentimientos de hostilidad que esconden, de hecho, la resistencia al cambio.
Dubois propone que esas resistencias constituyen mecanismos de defensa contra las ansiedades, que pueden analizarse y
vencerse mediante un mtodo llamado perlaboracin o elaboracin interpretativa (equivalente al working through psicoanaltico). As, un consultor con una formacin en mtodos de
grupo, atrae la atencin grupal hacia interpretaciones que conciernen hechos conocidos por todos y sobre la naturaleza de las
resistencias que obstaculizan su progreso. El consultor, dice KaEs
(Kabs, 2000b), debe aprovechar todas las oportunidades que se
le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar "aqu y ahora"
el significado de los sentimientos (miedo, culpabilidad; desconfianza) que provocan cambios que son percibidos por el grupo a
la vez como necesarios y como amenazantes.
Las referencias psicosociolgicas (Petit y Dubois, 1998) surgieron a partir de los trabajos de Jacques que, a su vez, se inspir
en Bion (Bion, 1965) y Lewin (Lewin, 1935; Lewin, 1939) quienes, en la frontera entre el psicoanlisis y la psicosociologa, estudiaron el desarrollo de los procesos inconscientes dentro de los
pequeos grupos. Por su parte, Rappaport, en el Instituto Tavis-

268

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tock, con su tcnica de investigacin-accin, intent aplicar


esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones problemticas dentro de una organizacin (Rappaport, 1973; citado
por Petit, Petit y Dubois, 1998).
2.2. Las referencias psicoanalticas
Comenta Kas (Kas, 2000a) que an no disponemos de los
medios necesarios para el establecimiento de una teora psicoanaltica de la institucin, comenzando por la definicin de su objeto. Las primeras reflexiones de Jacques al respecto surgieron en
el contexto de un proyecto de investigaciones del gobierno britnico en d que particip como consultor en el campo de los conflictos en el trabajo, inmediatamente despus de la Segunda Guerra Mundial. Definiendo a las instituciones desde un punto de
vista socioanaltico, Jacques distingui dos conceptos: a) el de
estructuras sociales, que son el conjunto de roles ocupados por
las personas, y la manera en la cual los roles son distribuidos en el
interior de la jerarqua ejecutiva; b) el de mecanismos culturales, que son las 'normas, tabes y hbitos que estructuran una
institucin determinada (Fomari, 2000).
Ejemplo 71: Las instituciones segn la escuela kleiniana
(Kas, 2000)
'El modelo de la escuela kleiniana considera a las instituciones
como .mecanismos de defensa contra la angustia primaria persecutoria y depresiva. Las nociones de continente-contenido (Bion)
y de funcin de contencin (Kas) han promovido la reflexin
acerca de la necesidad de encontrar un lugar (de intervisin o de
supervisin) en el que las angustias y los conflictos intrapsquicos
e intersubjetivos presentes en la institucin puedan ser actualizados, escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. Anzieu sobre el Yo-piel y las envolturas psquicas han fomentado
investigaciones sobre las fronteras grupales e institucioriales.
La visin psicoanaltica tiene tambin en cuenta el clima caracterstico de cada institucin: la historia yfla estructura de la
institucin, la naturaleza y las dificultades de su tarea primaria,
la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS

269

bsqueda de satisfacciones (Kaes, 20006). En ese sentido, la familia surge como referencia constante, ejemplo privilegiado e incluso justificacin y legitimacin del recurso a los conceptos analticos (Vidal, 2000).
Kas seala que las instituciones infligen a sus miembros varias
heridas narcisistas: por una parte, el darse cuenta de que la institucin no est hecha para cada uno de nosotros personalmente,
como la Providencia; por otra parte, el tener que admitir que la
vida psquica no est exclusivamente centrada en n inconsciente
personal (...); su inconsciente no le pertenece a s mismo sino a las
instituciones sobre las cuales se apuntala y que depaiden de este
apuntalamiento. Sin embargo, dice las instituciones no son inmortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que
proclaman son contradictorios y niegan lo que las fundamenta.
3. EL DIAGNSTICO INSTITUCIONAL
El traspaso de los conocimientos de la organizacin institucional al estudio de los ambientes teraputicos en los que el paciente
se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la comprensin del
hbitat en que la enfermedad mental se desarrolla (Guimn,
1989). Algunos autores, como Gruenberg (1968), afirman: las
necesidades de la epidemiologa psiquitrica no se satisfacen nicamente con la clasificacin de los trastornos mentales. Se deben
clasificar tambin los datos del ambiente ("condiciones") en las
que los trastornos se manifiestan o no se manifiestan. Sin embargo, en opinin de Hermann (Hermann, 1984) existe entonces
el peligro de incluir en las clasificaciones diagnsticas datos que no
caracterizan al enfermo sino a su ambiente. Tales datos perifricos tienen inters y nos ayudan a comprender el trastorno, pero
no caracterizan al paciente como tal. Sera, probablemente, mejor
registrarlos separadamente y cruzarlos con los diagnsticos cuando
se quiera. Algunas clasificaciones multiaxiales son una tentativa de
solucin de ese problema.
Lo cierto es que los psiquiatras desarrollan con frecuencia su
labor en el contexto de las instituciones como hospitales psiqui-

270

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tricos, hospitales generales, centros penitenciarios, acuartelamientos militares, etc. No es excepcional, por lo tanto, que tengan que desarrollar labores administrativas, lo que les ha llevado
a interesarse por la evaluacin y el diagnstico de las organizaciones.. Aunque un conocimiento de la psicologa individual y, en
ocasiones, grupal les ha favorecido la comprensin de la dinmica
institucional, es, desgraciadamente, frecuente que hayan intentado transpolar adjetivos y etiquetas provenientes de la nosologa
psiquitrica a la calificacin de las organizaciones o de sus lderes.
Calificar a una organizacin de paranoide, a un administrador
de narcisista o a un empleado de obsesivo puede ser una metfora aproximada pero, en ningn caso, un diagnstico adecuado. El aplicar tal diagnstico a la organizacin en s, puede
resultar simplemente ineficaz o pretencioso. Sin embargo, el aplicarlo a los individuos, resulta, sin duda, abusivo y de dudosa eticidad (Guimn, Mezzich y Berrios, 1989).
Hay que ser extremadamente cauteloso a la hora de plantearse
in mente el diagnstico de la patologa o de los rasgos de carcter
de una persona con la que se trabaja y mucho ms cauteloso al
verbalizarlo. Un psiquiatra slo est capacitado para diagnosticar
cuando realiza la toma de datos en circunstancias bien precisas y
slo est habilitado para emitir un diagnstico cuando es requerido para ello. Cuando existe la duda sobre la patologa mental de
un miembro de la organizacin en la que el psiquiatra trabaja, lo
adecuado es intentar que consulte con un psiquiatra externo y no
emitir diagnsticos como armas arrojadizas (Guimn, 1998).
En caso contrario, al igual que se ha hablado de interpretaciones salvajes, sera adecuado tener presente el peligro de emitir diagnsticos salvajes o silvestres. Es curioso observar cmo
psiquiatras que se muestran opuestos a la utilizacin de diagnsticos los emiten sobre organizaciones o sobre las personas que
trabajan en ellas, sin datos suficientes y sin un contrato especfico para que los realicen.
No quiere esto decir que el recurrir, en ocasiones, a consultores externos que conozcan bien la teora psicodinmica y que tengan una experiencia organizativa no tengo utilidad. Existen, en
efecto, autores que han aportado datos que se han demostrado
tiles para el diagnstico institucional. Otros autores han trasla-

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS

271

dado sus conocimientos de la evaluacin de los grupos al diagnstico de las organizaciones.


As Kaplan (Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolucin de una organizacin, basndose en su experiencia en grupos
teraputicos y en la recoleccin de datos sistemticos sobre instituciones por l creadas. Otto Kernberg (Kernberg, 1978, 1979)
propone, cuando describe el diagnstico del sndrome que l
llama regresin organizacional, establecer un diagnstico diferencial entre los efectos que la desorganizacin institucional
puede- producir sobre un lder y los pioblemas creados por la regresin del propio lder. H. Foulkes (Foulkes, 1965 y Foulkes y
Anthony, 1957) propone, para el diagnstico en las instituciones,
la utilizacin de la tcnica grupoanaltica por l creada, de
acuerdo con ciertos principios generales.
n abordaje interesante al respecto es el propuesto por Bleger.
Ejemplo 72: Diagnstico institucional (Bleger, 2000)
En el diagnstico de la situacin de la organizacin es,necesario estudiar la dinmica intragrupal y la intergrupal, prestando una atencin particular al organigrama. Se evala el grado
de burocratizacin o el grado de fisura que hay entre los niveles de
integracin y los niveles de sociabilidad sincrtica. Una vez establecida una estrategia general de intervencin, para enfrentarse a
los problemas organizacionales se utilizan tcnicas de dinmica
grupal. Muchos terapeutas en las instituciones psiquitricas tendran las habilidades de base para, tras una formacin especfica,
colaborar en la comprensin de la organizacin en s misma. Sin
embago, como advierte Bleger (Bleger, 2000), los profesionales de
la salud mental deben tener mucho cuidado de no transferir con
tcnicas grupales, el hospital psiquitrico al hospital general y estos dos a las organizaciones (industrias, escuelas, etc.).
4. PATOLOGA INSTITUCIONAL
Kas (Kas, 1996) dice que el aparato psquico grupal debe
poseer idealmente la capacidad de articular la fuerza y el sentido
de las interacciones entre sus miembros, de asegurar la existencia de
un espacio de simbolizacin que acoja, administre y transforme

272

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las formaciones psquicas comunes. Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) propone que los fenmenos de alteracin (deliaison o desenlace) de los lazos institucionales son puestos en evidencia por
una falta de esa regulacin econmica grupal, tanto por un exceso
como por una falta de investimiento y son el resultado de una carencia de esa capacidad mencionada por Kas para el aparato psquico grupal.
Para comprender los movimientos de des-enlace y re-enlace
en las instituciones se ha propuesto recurrir a la teora de las catstrofes de R. Thom (1989) que ofrece una interpretacin de las
disociaciones, en trminos de accidentes morfolgicos y de la reconstruccin de dinmicas catastrficas subyacentes.
Kas (Kas, 2000b) habla de la existencia en las instituciones
de ansiedades paranoides, del miedo a lo desconocido o a la situacin nueva: el miedo se produce frente a lo desconocido que
cada persona lleva dentro de s bajo la forma de no-persona o de
no-identidad (o de Yo sincrtico) (...). No es solamente la novedad lo que provoca miedo, sino' tambin lo desconocido que
existe en el interior de lo conocido.
En las instituciones asistenciles se pueden observar distintos
mecanismos de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y
sntomas disfuncionales (ataque contra los pensamientos; exclusin de algunos profesionales; inmovilizacin) que comentamos a
continuacin.
4.1. La hipertrofia de la memoria
Correale (Correale, 1996) describe un fenmeno que otros
autores (Kas y cols., 1988; Bion, 1970 y Douglas, 1986) han
analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el
seno de las instituciones, notablemente cuanddstas estn atravesando fases en las que los procesos de institucionalizacin son
particularmente marcados: Consiste en que harciertos hechos
que tienen tendencia a fijarse y casi a petrificrse en el patrimonio colectivo de los recuerdos, siguiendo modalidades rgidas y
difcilmente modificables (...). Se trata de recuerdos colectivos,

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS

273

casi siempre de acontecimientos relacionales que se han producido en un pasad lejano y que son contados siempre de una manera igual y repetitiva, como para demostrar una hiptesis o una
afirmacin de la cual pretenden ser la prueba.
Correale afirma que son verdaderas alucinaciones retrospectivas puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una
gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por
otro, parecen no ser suceptibles a una evolucin y a una interpretacin distinta a las ya incorporadas al recuerdo en s. El objetivo fundamental de estos recuerdos sera la evacuacin
(Bion, 1965 y 1967) de algn contenido para liberar al grupo, aunque sea de manera parcial o incompleta, de sus efectos nocivos.
En ese contexto puede considerarse tambin el fantasma de los
primeros fundadores, que Eugne Enrquez (Enrquez, 2000) describe grficamente: En tales conjuntos ronda el fantasma de los
primeros fundadores y de la envoltura mtica que han forjado
permitiendo as la fundacin de la institucin. Las funciones del
fantasma son: a) expresar que en el tiempo primordial (el del
origen), exista un equipo cohesionado, sin problemas internos
puesto que estaba movido por un proyecto coherente: de ah la
aparicin de un sentimiento. d: culpabilidad entre los miembros nuevos que no logran mostrarse dignos de tales ancestros;
b) mantener el poder de los fundadores, que estn todava presentes en la institucin; c) no cuestionar el proyecto inicial que,
s fuera examinado cuidadosamente, mostrara las fallas e inconsistencias que presentaba desde la gnesis y que son el origen de
las dificultades actuales; d) fomentar las historias, las leyendas, las
contraverdades, los rumores ms locos, que atestiguan, por una
parte, la presencia subterrnea de una escena primitiva insoportable reproducida con aadiduras de carcter dramtico y, por
otra parte, la perpetuacin de una serie de crmenes diversos
que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como
irrisorios, como acontecimientos pero que han servido para dar
un aire trgico al conjunto de la vida institucional.

274

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

4.2. El seudoigualitarismo
Las instituciones asistenciales (y ms las psiquitricas) viven
bajo la utopa de una ideologa igualitaria. Cada uno de los trabajadores se considera como terapeuta. La idea de una cooperacin entre iguales se plantea, dice Enrquez (Enrquez, 2000),
como una necesidad que, sin embargo, es en seguida desmentida: cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los
progresos del paciente son debidos nicamente a la tcnica especfica que l/ella utiliza y que la accin de los otros no es sino una
traba. Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a
las tcnicas y a averiguar quin es el "propietario" del enfermo.
4.3. Los rituales de grupo
Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las
instituciones a preservar los momentos rituales y los hbitos de
grupo en general, consagrados por el uso hasta ccovertirse en verdaderas ceremonias. Se trata de hbitos y formas de comportamiento que se han estratificado a lo largo del tiempo y que frecuentemente han perdido las races de su origen en un pasado
lejano y que deben ser interpretados como una forma de patologa obsesiva de la institucin, en relacin con necesidades estrictas de conservacin y de autoconservacin.
Las instituciones intentan (Enrquez, 2000), por ejemplo, resolver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de trabajo en comn sobre los casos clnicos y sesiones de regulacin del
equipo. Sin embargo, las intervenciones de algunos (por ejemplo,
los psicoanalistas) suelen tener ms peso institucional que las de
otros (por ejemplo, de los educadores); las de los ms antiguos (de
los fundadores) ms que las de los nuevos. Finalmente, las reunioj.
nes en las que se debera "hablar de los problemas" se convierten
en un ritual vaco. Los profesionales hablan, pero las cuestiones
verdaderamente importantes rara vez son abordadas porque, si lo
fueran, podran originar conflictos que podran poner en riesgo la
seguridad y la identidad de cada uno (Correale, 1996).

LOS GRUPOS EN IAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS

275

Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) seala: las mltiples reuniones organizadas en las instituciones para solucionar temas o conflictos no hacen ms que reforzar las vivencias paranoides o de vaciado psquico. Esas reuniones, repetitivas y estriles, se limitan a
la organizacin de nuevas reuniones de anlisis o de regulacin,
que no hacen ms que reforzar el proceso de entropa. La nica
"ventaja" que obtienen los profesionales de tanta reunin es evitar la relacin con los pacientes.
4.4.

El ataque contra los pensamientos


y la inmovilizacin

El profesional mantiene con la institucin relaciones ambivalentes porque se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer
sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del
conjunto. La relacin con la institucin moviliza afectos negativos como el odio y, sobre todo, la envidia. El profesional puede
verse afectado por una autntica parlisis psquica del pensamiento (Pinel, 1996) por la que los pensamientos personales que
se salen del discurso comn son atacados y destruidos.
Para Pinel (Pinel, 1996) las instituciones de salud mental ponen en evidencia su fragilidad por la recurrencia de episodios disfuncionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir
de un exceso o de una falta de investismiento (usura institucional) que hace que la institucin ya no pueda ejercer sus funciones esenciales de sistema de defensa contra las angustias primitivas. La angustia, sorda o masiva, se difunde al conjunto de
instancias institucionales (Jacques, 1955).
Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad
para los profesionales, que temen las posibles agresiones de la
institucin contra su seguridad y supervivencia. Deroche denomina el mito del paraguas a la tendencia a evocar algn
acontecimiento fortuito, como la omisin de una formalidad
por inadvertencia o ignorancia con consecuencias catastrficas,
infladas por la imaginacin, y que habra ocurrido en la historia de la institucin. Aunque se sabe que, salvo en caso de gravedad excepcional, el profesional no est arriesgando su em-

276

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

pleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo
un conjunto de precauciones y de ritos de proteccin: multiplicacin de los formularios, de los duplicados, de los visados
y firmas de los superiores jerrquicos, de las referencias a la reglamentacin, etc.
4.5. La exclusin de algunos profesionales
En cualquiera de los casos se produce un sufrimiento de los
profesionales (Pinel, 1996), que se manifiesta en la aparicin de
chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algn
profesional. Este autor seala: el sacrificio puede tomar la
forma de una exclusin manifiesta, de maniobras perversas que
conduzcan a que un profesional renuncie (o a que un paciente
interrumpa su tratamiento), pero ms frecuentemente aparece
en forma de sntomas psquicos o somticos en ciertas personas
que se convierten en los porta-sntomas del conjunto. Con frecuencia se observan ataques envidiosos contra la institucin idealizada o contra alguno de sus miembros, que pueden provenir
de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes. Se
forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones perversas destructoras de los enlaces ms elaborados y de la creatividad (Klein, 1968).
3.6. La utilizacin de los pacientes
por parte de los profesionales
Seala Eugne Enrquez (Enrquez, 2000) que la relacin que
los profesionales mantienen con sus clientes est moldeada de
acuerdo con la relacin que mantienen con su institucin: Como
pueden encontrarse atrapados por la repeticin, el secreto opaco,
la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentacin de utilizar a sus pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para
solidificar una identidad continuamente amenazada..

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUITRICAS

277

5. BALANCE
Los intentos pioneros respecto a la dinmica y la psicopatologa de las instituciones se relizaron en Europa en el Instituto Tavistock de Londres, a partir de los trabajos de Jacques que se bas
en las concepciones de Bion sobr la dinmica de los grupos y en
ltima instancia en las de Melanie Klein sobre el desarrollo del
psiquismo del beb. Los trabajos de Kurt Lewin tuvieron ms influencia sobre los autores norteamericanos. En Francia han tenido una importancia decisiva los trabajos de la escuela de Kas
que aaden propuestas e inters a las de los anteriores autores.
Evaluando las aproximaciones de algunos autores de orientacin
psico-socio-analtica se ve que estn basadas en concepciones muy
interesantes pero poco precisas. En realidad, los intentos de -psicoterapia institucional no han sido todo lo exitosos que se podra esperar teniendo en cuenta esas ricas disquisiciones tericas. Todo hace
pensar que, aunque en el futuro ser de utilidad contar con una taxonoma de la patologa organizacional, resultar muy distante de
las tipologas que aporta el diagnstico psicoanaltico si ste no alcanza a realizar proposiciones mensurables empricamente.

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CAPTULO DECIMOQUINTO

LA PSICOTERAPIA DJ GRUPO
Y LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS

A principios de los aos 30, el psiquiatra cataln Mira y Lpez (Campos, 1998) empez a formar grupos y, al principio de la
Guerra Civil espaola, hizo todo lo posible para que los 1.300
pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando
la autogestin, lo que hizo de l el precursor de las comunidades
teraputicas. stas surgieron unos aos ms tarde, durante la Segunda Guerra Mundial, cuando el repentino aumento de las enfermedades psiquitricas debidas al estrs condujo a la utilizacin
de tcnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no mdico, permitiendo al principio una importante economa en
tiempo y dinero.
Dos experiencias de utilizacin de la psicoterapia de grupo,
comentadas en los Captulos primero y segundo, tuvieron lugar
en el Northfield Military Hospital. En el Henderson Hospital,
creado por Maxwell Jones en 1947 (Jones, 1952, 1972), en Sutton
(Surrey, en el sur de Londres), se trat, asimismo, sin psicofrmacos ni tratamientos convulsionantes, a casi setenta enfermos
de ambos sexos, en su mayora jvenes con personlidades
psicopticas.
Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa
y los Estados Unidos y, en menor proporcin en Sudamrica,
servicios psiquitricos con actividades grupales que adquiran la
forma de comunidades teraputicas.
Las actividades teraputicas incluan reuniones de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres,
participacin en las responsabilidades de la comunidad a travs

280

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

del comit de enfermos, etc. Este tipo de dispositivos teraputicos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquitricos tradicionales
A partir de los aos 60 y en parte por la crtica antipsiquitrica de los hospitales psiquitricos, se inici en la mayora de los
pases occidentales un proceso de desinstitucionalizacin favorecido por la aparicin de los modernos psicofrmacos en los
aos 50. Con ello, la duracin de la estancia media disminuy
dramticamente y las comunidades teraputicas, basadas en la
mejora del ambiente teraputico de las instituciones, cayeron en
desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a
las comunidades de toxicmanos.
Sin embargo, al final de los aos 70, pero sobre todo durante
los 80, surgieron, principalmente en los Estados Unidos, unidades de corta estancia en hospitales generales que utilizaban las
tcnicas de las comunidades teraputicas (vase Captulo sptimo).
En el presente captulo discutiremos primero las indicaciones
actuales de esos abordajes. Resumiremos, luego, el futuro que, a
nuestro parecer, les espera.
1. SITUACIN ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS
1.1.

Estudios sobre su funcionamiento

Las pocas investigaciones que han tratado de evaluar el funcionamiento de las comunidades teraputicas no han conducido
a resultados concluyentes, debido a las diferencias entre los pacientes, la duracin de las hospitalizaciones y las tcnicas utilizadas.
Los investigadores que han estudiado las comunidades teraputicas se han mostrado reticentes a abordajes cuantitativos y han
preferido realizar descripciones cualitativas. El mejor estudio a este
respecto, que se remonta a hace algunos decenios, es el de Rappaport (Rappaport, 1960), quien describa la ideloga y la prctica
prevalentes en el Hederson Hospital de Belmont e identificaba
las contradicciones existentes entre cuatro temas de los programas
que all se desarrollaban: democratizacin, ausencia de prohibiciones, comunalismo y confrontacin con la realidad.

LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS 281

Recientemente, se han realizado algunos estudios ya sea de


bajo nivel de resolucin (por ejemplo, sobre las comunidades
teraputicas a nivel nacional) o de alto nivel de resolucin (por
ejemplo, sobre un grupo teraputico especfico en una comunidad). La metodologa utilizada para cada una de estas investigaciones ha sido, como es lgico, diferente: a) descriptiva, cualitativa, sociolgica, de procesos, ideogrfica y con resultados
dbiles para las primeras; b) evaluativa, cuantitativa, psicolgica, nomottica, con resultados duros para las otras. Un estudio-experimental controlado sobre un centro (la casa de Kingswood), result un fracaso y los autores concluyeron que era casi
imposible asociar un efecto a una causa cuando se habla de tratamientos multidimensionales como los que son ofrecidos en una
comunidad teraputica. Seligman (Seligman, 1995) y Evans y colabdradores (Evans, 1996) llegan a conclusiones parecidas y recomiendan la realizacin preferente de estudios naturalsticos.
Por todo lo anterior, se observa recientemente una tendencia
a realizar estudios que combinan varias de esas tcnicas. Un mtodo alternativo al diseo experimental es el diseo transinstitucional (design cross-institutional), que utiliza mtodos naturalistas que pueden ser completados con algunas tcnicas
cuantitativas. Un ejemplo de esta metodologa es la propuesta por
Moos (1997), cuya escala Ward Atrnospbere Scale ha sido utilizada
en las comunidades teraputicas y que ha sido adaptada al castellano por el autor de este libro, con Sunyer y Snchez de Vega
( Guimn, Sunyer y cols., 1992). Otro instumento de Moos
(Moos, 1997), el Multiphasic Environmental Assessment Procedure,
evala los ambientes sociales y fsicos de las unidades de tratamiento.
Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad
teraputica, como las de Richmond Fellowship Halfway House,
Paddington Day Hospital, Grendon Underwood Prisono y Fraser House. Otros utilizan medidas simples como la frecuencia de
la rehospitalizacin o el nmero de recadas en problemas legales
(Whiteley, 1980). Finalmente, algunos autores han realizado estudios de eficiencia y, as, Dauwalder y Ciompi (1995), tras revisar algunos estudios internacionales, indican que las unidades
con orientacin de comunidad teraputica son, por trmino me-

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284

1.2.2.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Las comunidades basadas en el modelo democrtico

Ejemplo 74: El llamado modelo democrtico


Cuando hablamos de comunidad terapetica democrtica
nos referimos, por lo general, a un modelo desarrollado a partir
de las comunidades britnicas, por psiquiatras frecuentemente de
orientacin psicoanaltica. El funcionamiento de aquellas comunidades permita un nivel muy elevado de participacin de todos
los miembros en el proceso de la toma de decisiones, un alto
grado de intercambio de informacin y una buena escucha de los
dems. Naturalmente, el modo de funcionamiento no era del
todo democrtico porque los roles eran adjudicados por el director del programa, los pacientes no podan formar parte del personal aunque estuvieran curados, etc.
1.2.3.

Las diferencias entre los dos modelos hoy en da

A lo largo de los aos, diferentes pases han adoptado los dos


modelos de comunidad teraputica alterndolos para que se
adapten a sus necesidades y a su cultura particular. As, por ejemplo, en Italia, la comunidad teraputica democrtica est particularmente implicada en el tratamiento de la psicosis, mientras que
en Inglaterra est principalmente implicada en el tratamiento del
trastorno de personalidad.
El programa, llamado Progetto Uomo, bajo el liderazgo de Mario Pichi y Juan Corelli en Roma, ayud a establecer comunidades teraputicas en muchos lugares de Italia y tambin de Espaa.
Al principio del programa, en Roma se fund un instituto de formacin donde se prepararon muchos trabajadores de comunidades teraputicas en Italia y en otros pases. Miembros del staff de
Daytop Village (Richard Falzone, Anthony Gelormino y Ottenberg) han trabajado como directores de este instituto de fornia.cin. En este instituto han recibido su formacin bsica el staffde
ms de cincuenta comunidades teraputicas eri Italia, de ms de
cuarenta comunidades teraputicas en Espa y de ms de cuarenta comunidades teraputicas en pases sudamericanos (Van
der Straten, 1996). El programa de Roma enviaba personal a pa-

LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS 285

ses sudamericanos torno Argentina y Colombia para asistir en la


creacin de programas teraputicos. En Espaa, independientemente del Proyecto Hombre, numerosas comunidades teraputicas fueron creadas por profesionales que no eligieron utilizar ex
toxicmanos como miembros del staff En Italia, tambin se
crearon algunas comunidades teraputicas independientes de los
programas de Proyecto Hombre.
Muchas comunidades teraputicas exitosas se vieron obligadas a cerrar. La razn ms comn sola ser la falta de recursos econmicos, pero en algunos casos la misma filosofa teraputica se
consider controvertida e incluso peligrosa.
Mientras la mayora de las comunidades teraputicas para toxicmanos fuera de Europa estn altamente estructuradas con
personal muy jerarquizado, muchas comunidades teraputicas
europeas utilizan un modelo ms igualitario. Se parecen ms a las
comunidades teraputicas en el campo psiquitrico, con una estructura democrtica. Sin embargo, las comunidades teraputicas
de ms de veinticinco residentes, normalmente, han adoptado la
estructura jerrquica de los programas americanos. Las comunidades teraputicas europeas estn ahora, a su vez, influyendo sobre las comunidades teraputicas de Amrica del Norte, subrayando, por ejemplo, la importancia de introducir la terapia por el
arte en el programa. Adems, han mostrado que los residentes
pueden aprender habilidades tales como jardinera, agricultura e
i mpresin durante su estancia en el programa.
Las comunidades teraputicas en Europa tambin han empezado a ampliar su intervencin a campos de las conductas autodestructivas diferentes de la toxicomana (Wexler, 1986; Ottenberg, 1990). Los conceptos de las comunidades teraputicas
jerrquicas s han utilizado con xito en el tratamiento de alcohlicos. La comunidad teraputica Hoog Hullen, originariamente
diseada segn el modelo de Jones, fue transformada
en 1974 en una exitosa comunidad teraputica para alcohlicos,
estructurada jerrquicamente (Schaap, 1978).
Los profesionales de las comunidades teraputicas han introducido el psicodrama, el anlisis transaccional, los primal scream
groups, la terapia psicomotora, los grupos de bioenergtica y grupos de terapia verbal en sus programas (Martens, 1999). Otros

286

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

desarrollos han incluido la introduccin de la terapia familiar y


de la psicoterapia individual para los residentes en la fase de poscura. Se han creado comunidades teraputicas con estructuras variables, permitiendo que diferentes poblaciones pudieran beneficiarse de un programa de comunidad teraputica con mayor
flexibilidad en la provisin del tratamiento.
Aunque la investigacin ha mostrado que el tiempo que se
est en el programa es el principal predictor de xito, los programas han tenido casi siempre que reducir el tiempo de estancia por
razones econmicas.

LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS 287

putica al mismo tiempo que atenan la regresin comportamental


antiteraputica, lo que puede ser particularmente til para los pacientes que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios.
A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la necesidad de calidad. Como lo demuestran ciertos
estudios, la ausencia de participacin o la inercia de algunos pacientes se debe a ciertos defectos de algunos programas, tales
como la mala calidad del ambiente de las salas y se ha podido
constatar que, cuando el programa es bueno, la participacin y el
empeo son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los
programas teraputicos y las competencias de los profesionales.

2. LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS EN EL FUTURO


Bibliografa

Las comunidades teraputicas han tenido dificultades para

continuar dentro del ambiente medicalizado y de contencin de


los costos que prevalece en la mayora de los pases occidentales.
Sin embargo, este tipo de relacin debera ser un antdoto a estas
tendencias del managed care. En cualquier caso, los pacientes psiquitricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) y que
sufren de un sentimiento de profunda inseguridad continuarn teniendo necesidad de una terapia intensiva a largo plazo y los profesionales debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de
reducir o hacer desaparecer los programas de comunidad teraputica que hoy existen. Un proceso de formacin, de acuerdo con los
principios de la comunidad teraputica, debe hacer hincapi en
fomentar el crecimiento y la diferenciacin de los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilizacin que son tpicos de la
formacin mdica pero tambin, a veces, del psicoanlisis clsico.
La comunidad teraputica de hospitalizacin continuar presentando cierto inters, ya que combina el tratamiento socioteraputico, el tratamiento psicoteraputico y las ventajas de la hospitalizacin. Como veremos, estos programas se han mostrado
tiles, adems de con drogadictos, en el tratamiento de trastornos
de la personalidad borderline, en psicticos y a la rehabilitacin
de ciertos delincuentes. Se debe avanzar en la "investigacin para
evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnsticos.
En efecto, estos procedimientos intensivos permiten la regresin tera-

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CAPTULO DECIMOSEXTO

LOS PROGRAMAS EN LOS


DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

Los programas de grupo pueden ser particularmente beneficiosos en las consultas psiquitricas ambulatorias de las unidades
extrahospitalarias, pblicas o privadas.
Para desarrollar un programa de grupo en las unidades ambulatorias, hay que evaluar, en primer lugar, cul es la demanda
de psicoterapias, por lo menos durante los ltimos meses, haciendo una clasificacin por grupos de edad, sexo, estatus sociocultural y diagnstico. Hay que designar luego un coordinador experimentado en programas de grupo y evaluar los
recursos humanos en psicoterapeutas, supervisores y colaboradores.
Es necesario establecer un estudio del mercado para detectar
las fuentes de referencia de pacientes e informarles peridicamente de nuestra oferta, describiendo los grupos existentes. El
coordinador debe estudiar las demandas y adaptarlas al programa, seleccionando los pacientes que necesitan una psicoterapia de crisis (ocho sesiones), los que necesitan una psicoterapia
breve (doce a veinticinco sesiones) o larga y decidiendo quripo
de programa parece el ms indicado. Ciertas clnicas ofrecen la
posibilidad de participar a grupos llamados de lista de espera,
abiertos, en los que los pacientes son acogidos durante ocho a
doce sesiones para evaluar su motivacin y su capacidad de utilizar los formatos de grupo y para saber si necesitan tratamientos ms largos, lo que no es el caso para la mayora. Por otro
lado, existen grupos de duracin limitada que utilizan un formato cerrado y que son particularmente eficaces, cuando la fi-

290

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

nalidad es muy especfica, es decir, que se centra en el problema '


principal que ha sido diagnosticado.
Ejemplo 75: La situacin en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001)
Variables asociadas con los grupos ambulatorios.
En el estudio realizado sobre la extensin de las psicoterapias
de grupo en Suiza, constatamos que el 25,2% de los grupos se hacan en servicios ambulatorios pblicos y el 30,6% en consultas
privadas. Comparando los servicios pblicos con los privados se
vea que los grupos que se realizaban en los servicios ambulatorios
pblicos eran exclusivamente de tamao pequeo (99,1/89,9%
**) y estaban destinados a nios (33,6113,1%***) y a adultos
(63,7/84,6% ***). Con frecuencia eran conducidos segn una
nica referencia terica (68,4/56,8%*).
Los grupos que tenan lugar en la consulta privada eran ms
bien de larga duracin (50,8/35,6%**), destinados a adultos
(91,2/74,9%***) y pocos a personas mayores (3,619,9%*).
Los pacientes presentaban a menudo un diagnstico de
trastorno ansioso (48,6/29,8%***) y rara vez el de abuso de
sustancias (14,5/25,4%*). A veces se utilizaba una referencia
terica humanista (18,8/11,3%) mientras que el enfoque
cognitivo-conductista estaba menos representado que en otros
lugares (15,9/43,4%***). En las consultas privadas los terapeutas eran ms frecuentemente los psiquiatras que en otros marcos (31,2/19,7%**).

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

291

Los grupos de psicoterapia analtica de larga duracin pueden


ser eficaces y rentables en el contexto de servicios ambulatorios
pblicos (como ya lo hemos descrito) pero, debido a su coste elevado, se recomienda pasar por un proceso de seleccin muy exigente.
Tambin se han hecho intentos de acortar la duracin de las
terapias analticas en este tipo de encuadre. MacKenzie (1994)
afirma que las tcnicas tradicionales de grupo psicodintnicas e
interpersonales pueden ser modificadas para una utilizacin limitada en el tiempo, sin sacrificar los valores de base y con una eficacia notable (vase el Captulo duodcimo, ejemplo 51).
Reik (1993) hizo, tal y como lo hemos descrito en el Captulo
noveno, ejemplo 37, grupos dinmicos en bloques durante los
fines,de semana con intervalos de diez semanas para sus enfermos
privados y constat que la experiencia era positiva. En efecto, observ que los sentimientos de transferencia eran facilitados y que
entre los bloques se produca mucho trabajo consciente e inconsciente a propsito del grupo. Adems, los nuevos miembros eran
recibidos con menos hostilidad y tambin se observaban celos menores por tener que compartir el tiempo y el conductor. Concluy
que esta frmula era adecuada para enfermos con problemas de
horario o de distancia.
2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

1. GRUPOS EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD


(NEURTICOS)
En este tipo de grupo la orientacin dinmica es la ms extendida. Sin embargo, resulta cada vez ms difcil que los administradores de la salud acepten esta categora de tratamiento a
largo plazo y actualmente se estn erigiendo obstculos importantes frente a estas experiencias. Al margen de las limitaciones,
la interferencia de los administradores-proveedores, cuando se
trata de determinar quin tiene derecho al tratamiento, puede deteriorar la alianza teraputica, indispensable para que una terapia sea eficaz y efectiva (Tuttman, 1997).

Las terapias de grupo, que tradicionalmente constituan un


tratamiento de eleccin para estos pacientes en las unidades de
hospitalizacin, tambin presentan un inters cuando el paciente
est en rgimen. ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo
ofrece frente a la terapia individual la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia,, produciendo as
mejoras en el funcionamiento del Yo (Kretsch y cols., 1987) y en
las relaciones interpersonales (Schreter, 1978), as como una disminucin de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987).
Por otra parte, los enfermos son ms propensos a recibir consejos y
enfrentarse a otros pacientes que al terapeuta porque tienen la posibilidad de ponerse en contacto con ellos a un nivel de ieualdad.

292

2.1.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Larga duracin

En principio, el grupo debe ser heterogneo. La orientacin


de los grupos es a menudo eclctica, aunque los grupos psicodinmicos son los ms frecuentes (Klein, 1993).
Un estudio controlado compar la psicoterapia individual y la
terapia de grupo (Clarkin y cols., 1991) basada en un enfoque
(vase Captulo duodcimo, ejemplo 53) llamado gestin de las
relaciones (Dawson y cols., 1993).
Ejemplo 76: (Dawson y MacMillan, 1993)
Los grupos funcionan como una componente de un programa
clnico ms amplio y el 40 por 100 de los participantes siguen a la
vez una psicoterapia individual. Induso los pacientes que, abandonan el grupo de forma prematura son hospitalizados con menor frecuencia y aquellos que son asiduos realizan progresos importantes.
La terapia de grupo fue tan eficaz como la terapia individual.
Los pacientes que participaban en los grupos eran, adems, ms
complacientes con el tratamiento (vase Captulo duodcimo,
ejemplo 53).
Como ya hemos dicho, debido al riesgo de los pasos al acto,
se aconseja vivamente contar con el apoyo de un dispositivo que
ofrezca ms contencin para este tipo de pacientes (unidad de crisis hospitalaria o unidad de da).

2.2.

Corta duracin

Ciertos autores han propuesto intervenciones grupales de duracin limitada, como las que hemos comentado en el Captulo
duodcimo, apartado 2.2., ejemplo 54.

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

3.

293

TRASTORNOS AFECTIVOS

McCallum y cols. (McCallum y cols., 1993) llevaron grupos


ambulatorios de terapia grupa' a corto plazo y orientados psicoanalticamente para pacientes en duelo (vase Captulo duodcimo, ejemplo 58). Piper (1994), en esta misma lnea, ofrece un
programa ms completo.
" Ejemplo 77: (Piper, 1994)
Piper propone un programa de treinta sesiones de terapia grupal de orientacin analtica que tiene como objetivos disminuir la
intensidad de los sntomas asociados a las prdidas; aumentar
la tolerancia de los sentimientos ambivalentes hacia la persona
perdida; comprender los conflictos que contribuyeron a relaciones insatisfactorias y facilitar el paso hacia relaciones gratificantes.
Estos grupos van acompaados de la asistencia .a un seminario donde se discuten los vdeos que ponen en evidencia ciertos
conflictos comunes en las psicoterapias de pacientes en
duelo: intimidad-aislamiento, independencia-dependencia, ambivalencia amor-odio, etc. Los autores obtuvieron resultados satisfactorios.
Tambin se han realizado grupos destinados a pacientes ambulatorios que padecan trastornos bipolares, con una finalidad
educativa y de apoyo y con el fin de reducir la frecuencia de sus
hospitalizaciones.
Ejemplo 78: (Graves y cols., 1970)
Se trataba de grupos que se reunan de forma continua, de
una hora a hora y media al mes durante un perodo d nueve
aos. Un total de catorce pacientes utilizaron el grupo durante
todo el perodo', aunque la asistencia media fue a lo largo de estos
aos de cinco pacientes por reunin. Los criterios de inclusin en
el grupo fueron los siguientes: tener ms de veintin aos, un
diagnstico DSM-III-R claro, tomar medicacin adecuada y no
presentar ninguna evidencia de alcoholismo grave o de dependencia a sustancias.
Se informaba a los pacientes de que su nica obligacin
era el asistir a tres reuniones de grupo consecutivas. Los pa-

294

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tientes podan proseguir su terapia individual. Se pidi a cada


paciente que hablara en detalle de su enfermedad: del mes y
ao de su aparicin; de la secuencia especfica de la progresin de los sntomas; del momento del ltimo episodio; de las
dosis de medicamentos y de los agentes de estrs internos y
externos. Un paciente ayudaba a desarrollar una carta de
identificacin para todos los miembros. Se distribuan libros
y artculos acerca del trastorno bipolar y sobre los medicamentos y se pasaba luego a la discusin en detalle. Se abordaban tambin cuestiones relativas a las indicaciones de los medicamentos, los efectos secundarios, los efectos a largo plazo
y la gentica de la enfermedad bipolar. Los pacientes tomaban
con frecuencia la iniciativa de aportar material educativo. Se
peda a los nuevos miembros que entraban en el grupo que se
presentaran y que hicieran una descripcin detallada del ltimo episodio de hospitalizacin, lo que a menudo suscitaba
una discusin sobre episodios semejantes vividos por los veteranos del grupo y les ayudaba, gracias al apoyo del grupo, a
vivir con su enfermedad.
A lo largo de los aos, surga con regularidad un cierto nmero de temas: el miedo a perder el control durante los episodios repetidos; las perturbaciones engendradas en las relaciones
familiares y sociales; los cambios perceptivos y cognitivos en relacin con los' episodios y los medicamentos; el placer moderado de la hipomana, atemperado por la depresin y la ansiedad; los prejuicios sociales, mdicos y familiares en relacin con
su enfermedad; la aparicin ocasional de delirios durante los
episodios; la ambivalencia resentida hacia el mdico y hacia la
medicacin.
Los mecanismos defensivos ms frecuentes eran: la ocultacin
de los cambios de humor para evitar los miedos a la repeticin de
la mana; l negacin del afecto por el temor a la aparicin de pulsiones sexuales y agresivas embarazosas; el recelo hacia sentimientos positivos considerados precursores de una excitacin hipomanaca; el perfeccionismo para evitar miedos a la humillacin y a
situaciones de chivo expiatorio; la grandiosidad para hacer frente
a una depresin subyacente o a prdidas; y la necesidad de controlar y elaborar traumatismos pasados.

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

295

4. TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS
En Ginebra tiene lugar un amplio programa de terapia grupal
con pacientes esquizofrnicos en una consulta ambulatoria en la
que se trata de manera continua a una cohorte de ciento setenta
pacientes. El hospital psiquitrico de Belle-Ide proporciona, si es
necesario, tratamientos breves ms prolongados; existe adems
un hogar y un taller que aportan, a medio plazo, un espacio y un
tiempo teraputicos ms amplios a los pacientes que tienen dificultades en la vida cotidiana. Los cuarenta y cinco pacientes que
aceptaron la propuesta de participar en este programa presentaban los factores de riesgo esperados: la mayora_ eran solteros; ms
de la mitad sin formacin profesional; y los dos tercios vivan del
segar() de invalidez. Desde un punto de vista clnico, el 15% estaba en tratamiento desde al menos dos aos y ms de la mitad
desde ms de diez aos. El funcionamiento social de las tres cuartas partes era malo o muy malo.
Ejemplo 79: (Zannello y Eisel, segn Brenner, 1998)
El tratamiento incluye el control de la medicacin, un apoyo
individual, una orientacin social y un programa teraputico
cognoscitivo. ste est adaptado individualmente y comprende
cinco subprogramas (mdulos) destinados a mejorar los mecanismos cognoscitivos disfuncionales y las deficiencias sociales y conductuales.
Los grupos de cinco a ocho pacientes se renen durante treinta
a cuarenta minutos, dos a tres veces por semana con uno o dos terapeutas. Los mdulos estn ordenados de forma jerrquica y
comportan tareas circunscritas de una complejidad creciente. Las
intervenciones iniciales estn dirigidas a una mejora de la atencin, de la concentracin, de la percepcin social y de las Competencias del paciente en este campo. Luego las intervenciones se
centran en las respuestas verbales y sociales y, finalmente, se propone a los pacientes unas actividades que les llevan a resolver problemas interpersonales ms complejos.
En los dos primeros mdulos se aborda el primer crculo vicioso en el que se observan los disfiincionamientos de los componentes cognoscitivos elementales. La mejora de las competencias cognoscitivas aumenta la capacidad de adquirir habilidades

296

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO


LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

sociales y de adaptacin. Con los mdulos siguientes (desde la comunicacin verbal hasta la resolucin de problemas interpersonales) el repertorio conductual del paciente aumenta y ste se hace
menos vulnerable a los estreses sociales, lo que reduce el impacto
de los disfuncionamientos cognoscitivos sobre las capacidades
adaptativas interpersonales.

Despus del primer mdulo, las habilidades cognoscitivas mejoraron de forma significativa en un tercio de los pacientes. La
mejora de las respuestas adaptativas a los estreses de la vida cotidiana contribuy a evitar nuevas hospitalizaciones y a disminuir
el riesgo de un aislamiento psicosocial, sinnimo de empobrecimiento crnico. Finalmente, la dinmica introducida por estos
mdulos dio a la mayora de los pacientes la impresin de haber
adquirido un autocontrol de su enfermedad. Los pacientes valoraron positivamente la limitacin del programa, en lo relativo a
los objetivos y a la duracin de las sesiones. Aquellos que estaban
menos motivados pudieron, al menos, recibir una informacin
objetiva sobre sus trastornos, mejorar la alianza teraputica, progresar en la adopcin de estrategias de ayuda a s mismos y aceptar mejor los programas teraputicos.
5. ADOLESCENTES
Existe en Ginebra, adems de las unidades ambulatorias para
adolescentes y adultos jvenes, una unidad de crisis que ofrece
una hospitalizacin a jvenes de diecisis a veintids aos con
riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio; una
unidad de estudio y de prevencin del suicidio; y una unidad
hospitalaria (en Belle-Ide) que ofrece cuidados especializados a
los adolescentes y adultos jvenes que presentan trastornos importantes del humor y/o trastornos de la personalidad. Estas unidades ofrecen cuidados especficos a los adolescentes y adultos jvenes y juegan un rol activo en la prevencin, la investigacin y
la enseanza.

297

Ejemplo 80: (Ladam, 1997)


La unidad para el estudio y la prevencin del suicidio intenta
ser un interldcutor privilegiado en toda situacin en la que se sospecha o se confirma un riesgo de suicidio. Ofrece consultas puntuales que permiten a la persona que lo solicita seguir manejando
la situacin de riesgo. Adems esta unidad organiza formaciones,
en marco grupal, que apuntan a un mejor conocimiento del suicidio de los jvenes y a una mejor prevencin.

El resto de las unidades sern desci:itas en los captulos que siguen.


6. PslizulATRA GERITRICA .
En pacientes con trastornos neurticos y de la personalidad,
se han podido observar buenos resultados gracias a los grupos de
inspiracin dinmica, como lo hemos dicho en el Captulo duodcimo, ejemplo 65.
Ejemplo 81: (Leszcz y cols., 1985)
Su finalidad es obtener una mejor adaptacin de la persona
mayor a su entorno. Los pacientes se benefician de un componente de apoyo importante, mediante diversas actividades de consejo, informacin y educacin (Schwarz y Goodman, 1952). Utilizan a veces tcnicas que permiten una abreaccin de las
emociones (Linden, 1983; Berger y Berger 1973; Butler, 1968) y,
en ocasiones (Buder, 1963), ofrecen una psicoterapia dinmica
(Benaim, 1957; Berland y cols., 1979; Leszcz y cols., 1985). Los
grupos ayudan a los pacientes a quejarse menos, a mantener relaciones amistosas y sexuales, a disminuir las tensiones culturales y
a seguir siendo los suministradores de sus propias gratificaciones.

Las personas mayores afectadas de trastornos psicticos crnicos se benefician ms de grupos psicoeducativos, centrados en las
actividades de la vida cotidiana y la socializacin.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

298

7. GRUPOS FOCALES

Se puede llevar a cabo un cierto nmero de grupos focales


con fines de investigacin o psicoeducativos. Por ejemplo, en Ginebra, con la finalidad de luchar contra la estigmatizacin de los
pacientes esquizofrnicos, hemos llevado a cabo grupos focales
para estudiar las experiencias de discriminacin vividas por los
pacientes y su familia, seguidos de programas de desestigmatizacin dirigidos a poblaciones diana. El objetivo de estos grupos
de investigacin es detectar entre las personas esquizofrnicas y su
entorno las experiencias que han tenido en relacin con la enfermedad mental. Nuestro inters se centra en particular en las experiencias de estigmatizacin y de discriminacin, su diversidad,
los campos en los que han tenido lugar y las consecuencias que
han producido en los diferentes planos de la vida personal, familiar y social. Intentamos tambin, ms all de las reacciones sociales inmediatas, extraer los efectos de la estigmatizacin en
campos ms escondidos tales como cambio de identidad social
en identidad de estigmatizado, atribucin de caractersticas negativas suplementarias, estatus de excluido o de dominado, etc.
Ejemplo 82: (Zbinden, segn Schulze, 2001)
La fase inicial comprende unas entrevistas con grupos focales
que renen cada uno de ocho a doce sujetos esquizofrnicos, o
bien un nmero equivalente de personas ligadas a estos ltimos
por parentesco. Cada grupo es el objeto de dos reuniones, permitiendo l segunda completar o profundizar los aspectos de la estigmatizacin abordados en el primer encuentro. Las reuniones
duran un mximo de dos horas.
En la medida de lo posible, estas sesiones tienen lugar en el
exterior de las instituciones de pertenencia de los miembros del
grupo. Se desarrollan bajo la conduccin de dos' personas: un/a
clnico y un/a socilogo/a-antroplogo/a, uno de los'cuales juega
el papel de animador de la discusin en grupo y el otro el de observador interviniendo en segunda lnea. El/laiclnico no intenta
ejercer funciones teraputicas en relacin con los miembros del
grupo focal. La entrevista en grupo se hace sobre la base de una
gua de entrevista centrada en los temas de las estigmatizaciones

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

299

recogidas por nuestras encuestas precedentes. Las sesiones se graban enteramente en vdeo y audio y se transcriben ntegramente.
Una vez recogida la informacin, los animadores realizan sesiones de grupo con ciertas poblaciones diana, que se piensa que
tienen una importancia particular para la estigmatizacin de los
pacientes: profesionales de la salud mental, profesionales de los servicios de urgencia o de los cuidados a domicilio, etc.

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CAPTULO DECIMOSPTIMO

PROGRAMAS GRUPALES
EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

1.

TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO

(CENTROS DE TERAPIAS BREVES)

Durante estos ltimos aos se han desarrollado unidades de


tratamiento ambulatorio intensivo para pacientes no psicticos
en situacin de crisis. En Seattle, por ejemplo, se ha creado un
hospital de da basado en la terapia de grupo intensiva breve para
pacientes no psicticos graves.
Ejemplo 83: (Melson)
El autor describe un programa que incluye de seis a ocho
pacientes que se presentan en crisis con sntomas de depresin
o de ansiedad, de apariencia somtica. La duracin mxima es
de tres semanas. Los objetivos apuntan a la restauracin de la esperanza y de un sentimiento de autoestima y a una comprensin
de los conflictos o de los traumatismos. El programa consiste en
una combinacin de grupos de terapias artsticas, de terapias
psicodramticas, de confrontaciones con los vdeos grabados de
pacientes, de control de la ansiedad, de medicamentos, de familias. El coste del tratamiento result inferior que el de otros
programas.
El departamento de psiquiatra y de psicologa de la Mayo
Clinic de Rochester cuenta con un centro de terapia intensiva
(1PC), que desarrolla una serie de programas clnicos.

302

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Ejemplo 84: (Peterson)


El centro ofrece un programa bsico de tres semanas, en
ambulatorio, a razn de siete horas por da, cinco das por semana
durante tres semanas, llevado por un psiquiatra, residentes en psiquiatra y enfermeros, trabajadores sociales y psiclogos. El programa empieza por un grupo del personal de una hora y luego
contina con un grupo de psicoterapia de una hora seguido de un
vdeo o de una psicoterapia individual, un psicodrama de una
hora, la comida, un grupo de psicoterapia de una hora y un grupo
informal de otra hora.
Se anima a la familia a que asista durante una semana al programa. ste es muy eficaz para atenuar sntomas (frecuentemente
somatizados) y tambin para aumentar el conocimiento de s
mismo y desarrollar competencias de enfrentamiento. Los autores
tienen la impresin de que el hecho de ofrecer un centenar de horas de terapia activa durante tres o cuatro semanas permite romper las resistencias y constatan una mejora que se mantiene al
menos durante seis meses.

Se han creado en diferentes pases occidentales unos centros de


terapia breve (CTB) de estructura ms compleja, pero de contenido
bastante original. En Ginebra (Andreoli y cols., 1989), desde hace
unos quince aos, existe uno para cada sector de la poblacin del
cantn, es decir, cuatro en la actualidad, para 420.000 habitantes.
Cada centro ofrece ocho camas de crisis (con un mximo de
cinco das de estancia). Las unidades estn abiertas las veinticuatro horas y un equipo enfermero de guardia est presente durante
la noche y los fines de semana. Se hacen numerosas consultas por
telfono y ciertos casos llegan a la consulta para pedir una entrevista, al final de la cual, si es necesario, el paciente es incluido en
el programa, en el que puede quedarse durante tres semanas. Se
le pide que se presente en el CTB cada da, al menos durante la
primera semana y luego a intervalos variables. Se excluyen los pacientes psicticos y los que tienen problemas serios de abuso de
drogas. El paciente asiste a un cierto nmero de actividades de grupo
programadas en relacin con sus necesidades bajo la forma de
men chino.
En efecto, el paciente participa en los grupos a la carta en
funcin de su problemtica personal. Su programa es individua-

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

303

lizado. Las indicaciones las hace un mdico, despus de discutirlas con el equipo.
El grupo verbal se complementa con los grupos de medicacin y con los de actividades. Estos ltimos permiten a los pacientes salir de su aislamiento y reanudar relaciones. El grupo verbal est centrado en la crisis que ha llevado al paciente a pedir
ayuda. Los aspectos sociales son igualmente tratados en otros grupos as como los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y
grupo de relajacin).
En esta unidad existen tambin grupos cognitivos que pueden
articularse con los de la consulta ambulatoria.
Varios grupos de actividad completan el programa: grupo de
cocina, grupo de expresin pictrica, grupo de psicomtricidad, grupo social, grupo de relajacin, grupo de escucha
de' msica, etc.
Ejemplo 85: Centro de terapia breve en Rue de Latzsanne, Ginebra
Se trata de un programa para pacientes deprimidos, ansiosos o con trastornos de personalidad. La jornada empieza con
un grupo de acogida, de orientacin psicodinmica, que dura
treinta minutos y tiene lugar cinco das por semana, coordinado
por dos enfermeros. Luego, se distribuye a los pacientes en dos
grupos de crisis, psicodinmicos, abiertos, que tienen lugar
dos das por semana durante una hora, coordinados por un psiclogo y un enfermero. Una vez por semana los pacientes asisten a un grupo de medicacin, que es un grupo pequeo de
orientacin psicoeducativa, de una hora de duracin, coordinado por un jefe de clnica y un enfermero. Los pacientes deprimidos y ansiosos tienen la posibilidad de participar en un
grupo, cognitivo de orientacin cognitivo-conductual, de una
hora semanal.

304

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

2. PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA DE GRUPO


PARA PACIENTES BORDERLINE EN CENTROS DE DA
2.1.

Tipos de programas

Tal y como lo hemos descrito (Captulo duodcimo, ejemplo 53) en el programa de gestin de las relaciones de Dawson
(Dawson, 1988) el terapeuta se muestra poco directivo aunque
prohba los acting out. No se exige la frecuentacin puntual de las
sesiones, de forma que slo hay un 30% de asiduos que forman
un nucleus de pacientes ms o menos constante, mientras existe
adems una nube de pacientes mucho mayor que llegan de vez
en cuando al grupo, en busca de una ayuda puntual. ,
El enfoque cognitivo-comportamental de Linehan fue iniciado para mujeres jvenes parasuicidas y luego se ampli para
personas con conductas inadaptadas para la resolucin de problemas debidos a fracasos llamados dialcticos. Observemos en
efecto que desde un punto de vista terico, hace referencia a ese
razonamiento dialctico que opone polos tales como la vulnerabilidad emocional versus la invalidacin, la pasividad activa versus la competencia, las crisis demostrativas versus la inhibicin de
las emociones.
Ejemplo 86: (Linchan, 1987)
Estos programas combinan los enfoques individuales y grupales en la resolucin de los problemas y en el entrenamiento
de las competencias. En grupos psicoeducativos, se ensea a los
pacientes un cierto nmero de competencias en la regulacin
de la emocin, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia
al estrs. Los pacientes frecuentan estos grupos durante al menos un ao, junto a grupos de apoyo para reforzar la aplicacin
de las competencias. En una. terapia individual y concomitante
de, al menos, un ao de duracin, se le ensea al plciente a integrar estas competencias en la vida cotidiaria. El tratamiento
est centrado en la resolucin de los problemas y el entrenamiento en ciertas habilidades. Se subraya la importancia de la
enseanza de la tolerancia al estrs. Se proponen consignas para

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

305

generalizar el aprendizaje al exterior y se establece un seguimiento, aunque sea telefnico. El grupo es cerrado o, a lo
sumo, lentamente abierto.
Los enfoques psicoanalticos se han basado sobre todo en la
teora de las relaciones objetales. La mayora de los enfoques se
han desarrollado en medios hospitalarios o en centros a medio
camino. En este campo hay que citar particularmente la aproximacin de Kernberg.
Ejemplo 87: (Kernberg, 1968)
En el modelo psicoanaltico de las relaciones objetales
(Kernberg, Kibel, Russakoff) se pone el acento en el aumen to
de la fortaleza del Yo, la mejora de la prueba de realidad y la reConstitucin interna. Desde un punto de vista tcnico, el mecanismo de splitting es ms bien reforzado que combatido y se
propone la exteriorizacin abierta de la agresividad. Se realizan
las interpretaciones grupales basadas en el aqu y ahora que favorece la cohesin.

Ciertos autores que han comparado estos dos ltimos tipos


de enfoque (Swenson, 1976), han sealado que, en los dos casos,
el terapeuta se compromete a fondo, aunque la actitud de Kernberg es neutra mientras que la de Linchan es ms bien activa,
con actitudes de refuerzo.. La expresin de la agresividad es fomentada por Kernberg mientras que Linchan no la fomenta. Linehan no se interesa en el aqu y ahora del grupo ni en los fenmenos grupales.
Finalmente, con una perspectiva tambin dinmica, un trabajo reciente de Bateman y Fonagy (1999) seala buen9s resultados en un programa desarrollado en un hospital de da britnico.
Ejemplo 88: (Bateman y Fonagy, 1999)
Estos autores han comparado la evolucin de diecinueve pacientes tratados mediante hospitalizacin parcial orientada desde
un punto de vista psicoanaltico comparada con el mismo nmero de pacientes que recibieron un tratamiento psiquitrico general. Las conductas automutiladoras y las tentativas de suicidio
de los miembros del grupos disminuyen durante los dieciocho

306

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

meses del programa, Adems la media de la duracin de la hospitalizacin era ms corta que para los que seguan el tratamiento
general.
2.2. Problemas en las terapias combinadas
con pacientes borderline
Se han discutido varios problemas tcnicos que surgen en el
enfoque dinmico que combina la terapia de grupo y la individual en los pacientes borderline.
La terapia combinada es considerada como idnea en pacientes borderline porque se dirige a sus necesidades de constancia de
objeto, y del self de apego a los dems, de aceptacin de las prdidas y de la mejora de las relaciones con los otros seres humanos. En efecto, los pacientes llegan a comprender que incluso los
individuos ms trastornados (ellos incluidos) pueden participar
de manera positiva en el proceso de la cura. Los grupos favorecen
adems la capacidad de compartir y el funcionamiento democrtico. Finalmente, los grupos ofrecen un continente muy particular, que ha sido comparado a una madre pre-edpica.
La psicoterapia grupal e individual pueden realizarse por el
mismo terapeuta, lo que le exige ser muy flexible para pasar de un
enfoque teraputico al otro con el riesgo de quemarse (burra out),
debido a las manipulaciones y a las demandas de los pacientes.
Existe un riesgo importante de desarrollar una contratransferencia
inadecuada, pero puede que el propio terapeuta no lo reconozca,
con lo que en estos casos es necesario recurrir a los colegas para supervisar. Aunque un nico terapeuta maneja mejor la informacin,
el riesgo de splitting no puede evitarse completamente porque el paciente puede dividir al terapeuta en objetos parciales y las dos formas de terapia en transferencias diferenciadas.
En general, es, por lo tanto, preferible recurrir a dos terapeutas diferentes en individual y en grupo pero pueden surgir dificultades en el seno de este tringulo teraputic6 (Busch y Gould,
1993). En efecto, es muy frecuente que, cuando la comunicacin
entre los dos terapeutas no es suficientemente abierta y frecuente,
se establezcan luchas de poder para ser el padre preferido. Esta

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

307

dificultad es mayor cuando uno de los terapeutas es psiquiatra y


el otro no, porque el psiquiatra est acostumbrado a ser el terapeuta fundamental. Las transferencias negativas de los pacientes
hacen entonces colusin con las dificultades antes mencionadas y
puede aparecer un enfoque competitivo acerca de la terapia ms
eficaz y se pueden experimentar dificultades narcisistas en compartir el poder. Debido a esto, el paciente se halla frecuentemente
reducido a un objeto narcisista. Adems, las diferencias de edad
con las consiguientes luchas intergeneracionales pueden crear
tensiones adicionales.
El tringulo teraputico es una rplica de la trada madrepadre-hijo. No es de extraar que se produzca un fenmeno de
splitting bajo la forma de una polarizacin de buenos y malos 'sentimientos amor y odio, apego y rechazo de forma que el paciente contempla a algunos profesionales como totalmente buenos
y a otros como totalmente malos. Esto lleva a una polarizacin entre los miembros de los equipos y entre el personal del centro en
general. El paciente puede considerar a un terapeuta como el padre autoritario o como el buen padre deseado que nunca ha tenido o como un intruso en una relacin antes privilegiada, o bien
simplemente como la persona que realmente es. Por parte del terapeuta, se produce entonces una respuesta emocional proporcional a sus sentimientos y otras contratransferencias particulares debido a las introyecciones proyectivas que los enfermos le envan
(objetos enloquecedores de Garca Badaracco).
Kahn (Kahn, 1991) propone un cierto nmero de estrategias
que permiten lograr una buena alianza teraputica tridica: los
diferentes terapeutas deben conocerse y respetarse y, para ello, es
esencial una comunicacin frecuente y abierta aunque no sea reembolsada econmicamente. Cada terapeuta debe saber lo que el
otro piensa a nivel de modelo terico y lo que hace desde un
punto de vista tcnico. Debe sentirse a gusto con estos procedimientos. Por parte del paciente, necesita saber que existe una comunicacin entre los terapeutas y debe dar su acuerdo.
No es sencillo ser un terapeuta grupal para pacientes borderline. Por un lado, hay que tener una experiencia de conductor de
psicoterapia de grupo general. Por otro lado, hay que ser capaz de someterse a supervisiones y comprometerse a hacerlas con frecuen-

308

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

cia. Tanto por sus condiciones personales como por su formacin

y supervisin, el terapeuta debe ser particularmente capaz de contener la agresividad y los conflictos explosivos. Debe tener un conocimiento especial y profundo del enfoque psicoanaltico de las
relaciones objetales para poder manejar bien los mecanismos primitivos tales como el splitting, la proyeccin y la identificacin
proyectiva, tan frecuentes en estos pacientes. Finalmente, debe
ser lo suficientemente modesto como para reconocer la dificultad
de trabajar con este tipo de pacientes.
3. CENTROS Y HOSPITALES DE DIA
PARA ENFERMOS ESQUIZOFRNICOS
Ahora que ha disminuido el optimismo de la poblacin general acerca de la eficacia de los productos farmacolgicos que vieron el da hace unos treinta aos, muchos crticos consideran el
movimiento de la desinstitucionalizacin como un peligro para la
seguridad y el bienestar de la poblacin, lo que aumenta ms
la oposicin a dar de alta a los pacientes. Sin embargo, varios estudios serios muestran que los costes engendrados, en los planos
clnico, social y econmico, por los esfuerzos de desinstitucionalizacin son rentables, si es que existe una estructura de cuidados
extrahospitalaria adecuada.
El hospital de da y otros lugares intermedios son dispositivos
indispensables para mantener a los esquizofrnicos en la comunidad. En uri hospital de da, la psicoterapia de grupo representa el
instrumento teraputico de base..
3.1. Un modelo de centro de da
A lo largo de estos ltimos veinte aos, hemos tenido la ocasin
de crear o de colaborar en la puesta en marcha de varios centros de
da (Bilbao, Mondragn, etc.) basados en programas de grupos.

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

309

Ejemplo 89: (Sierra, 1980). Centro de da del Hospital Civil


de Bilbao
Esta unidad es un centro de prevencin secundaria y terciaria
ya que ciertos pacientes son tratados desde las primeras manifestaciones de sus trastornos hasta su remisin completa, mientras
otros reciben un tratamiento de rehabilitacin, despus de haber
seguido un tratamiento en un centro de hospitalizacin completa.
Los criterios de seleccin estn centrados en pacientes esquizofrnicos y, en menor medida, incluyen a pacientes manaco-depresivos. Es necesario que los pacientes sean capaces de acudir por s
mismos al centro y que su familia o los cuidadores de las instituciones en las que viven estn dispuestos a colaborar en el tratamiento. Se tienen en cuenta dos contraindicaciones: la' ausencia de
vivienda y las tendencias suicidas graves.
En el equipo teraputico figuran, en proporcin variada, psiquiatras, psiclogos, asistentes sociales, ergoterapeutas, profesionales de la psicomotricidad y estudiantes en prcticas. En general,
los profesionales han seguido una formacin en psicoanlisis individual y de grupo y poseen ciertos conocimientos en terapia familiar y en redes sociales. La comunicacin entre los terapeutas se
hace bajo la forma de reuniones de grupos de trabajo.

3.2.

Hospitales de da para pacientes esquizofrnicos

Los hospitales de da constituyen estructuras intermedias ms


complejas que el centro de da.
La primera funcin teraputica de un hospital de da es ofrecer al paciente un ambiente contenedor que le permitir reforzar
sus controles internos y recibir una atencin en el plano psiquitrico. Una segunda funcin consiste en aportar un apoyo emocional al paciente con el fin de que se refuerce su autoestima. Se
dispone para ello de todo un conjunto de posibilidades centradas
en los grupos donde se pondrn en evidencia vnculos patgenos
y patognicos con la posibilidad de abordarlos y modificarlos.
Ejemplo 90: (Ayerra y Lpez Atienza, 1993)
Las sesiones de psicoterapia analtica grupal se desarrollan en
el centro de Uribe Costa (Vizcaya) de dos a cinco veces por semana y duran entre una hora y una hora y media cada una. La te-

3!0

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

rapia de grupo de asertividad y de entrenamiento para las habilidades sociales se desarrolla tambin dos das por semana con otro
terapeuta. Las entrevistas con el grupo familiar se realizan a intervalos irregulares y tienden ante todo a obtener la colaboracin
de la familia en el desarrollo del proceso teraputico y, a veces,
pero ms raramente, a provocar modificaciones en su estructura,
gracias a intervenciones basadas en conceptos sistmicos. Actividades como, por ejemplo, la ergoterapia, la psicopintura, la psicomotricidad, los grupos de informacin social y los grupos culturales son coordinadas por los terapeutas especializados en
terapia por el trabajo.
Un grupo de acogida permite a los pacientes disponer del
tiempo necesario para familiarizarse con las actividades de grupo.
Por otro lado, un grupo de postura facilita al paciente el proceso
de separacin del programa y le permite empezar a trabajar sobre
los conflictos resultantes de sus relaciones sociales, familiares e incluso a veces profesionales.
El grupo multifamiliar, en el que participan los padres de los
pacientes tratados en el marco del programa del hospital de da,
aporta un espacio en el cual aparece una mejor comprensin de la
patologa, de las dificultades cotidianas, de los efectos de los tratamientos aplicados al paciente y de las dificultades relacionales.
3.3.

El programa de grupo del hospital de da

El programa grupal al que asisten los pacientes psicticos incluye un grupo de pabelln cinco veces por semana, un grupo
verbal dos veces por semana, un grupo de arte una vez por semana y varias actividades de trabajo grupal. Adems, un grupo
multifamiliar tiene lugar varias veces por semana.
Ejemplo 91: (Fredenrich-Mhlebach, 1998)
El programa de hospital de da en Ginebra est previsto para
un mximo de veinte pacientes, cinco das por semana, siete horas por da. Acoge a una media de quince pacientes a la vez, de
una edad media de 26,5 (+ 7, 8 aos) y por una estancia de 9, 9
meses ( 7) de duracin. El diagnstico es sobre todo el de trastorno
esquizofrnico. Esta unidad ofrece un abanico d experiencias grupales correctoras que permitirn modificar la sintomatologa clnica
del paciente, su adaptacin social y su estructura relacional.

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

311

El programa comprende la prescripcin y el control de la medicacin, la organizacin de las actividades psicoteraputicas centradas
en la comprensin de los factores dinmicos del paciente, que han
podido intervenir en el desencadenamiento del episodio y unas tcnicas tendentes a combatir los sntomas caractersticos del deterioro
esquizofrnico: dificultades de orden intelectual, apata y desinvestimiento libidinal objetal, repliegue sobre el mundo interno, etc.
Las jornadas empiezan por una reunin de caf y siguen con
tres pequeos grupos por da, que incluyen la psicoterapia verbal
(dinmica y cognitiva) dos veces por semana, as como actividades de trabajo grupal bajo la forma de discusin libre (sobre los
medicamentos, sobre informaciones sociales, sobre la vida cotidiana) y actividades diversas (expresin artstica, vdeo-teatro,
movilizacin corporal, cocina, juegos). Existen adems dos grupos de tamao medio: la asamblea general (que rene a todos los
cuidadores y a los pacientes una vez por semana) y el grupo multifamiliar (que rene a todos los pacientes, sus familias y los cuidadores) una vez al mes.
4. PROGRAMAS GRUPALES EN UNIDADES DE CRISIS
PARA ADOLESCENTES Y JVENES ADULTOS
4.1. Las Unidades
Este tipo de dispositivo ha sido creado en los Estados Unido
y en Europa (en Burdeos, por ejemplo) con una finalidad pre
ventiva y en el contexto de programas globales. En Ginebra, se h:
creado un centro en el departamento de psiquiatra en 1997.
Ejemplo 92: (Ladame, 1997).
La unidad de crisis ofrece una hospitalizacin a jvens de
diecisis a veintids aos con riesgo de suicidio o que han hecho
un intento de suicidio, en el contexto del programa que se ha descrito en el Captulo precedente. Los pacientes son admitidos, provenientes del exterior o de servicios de urgencia, para una consulta de evaluacin previa. La hospitalizacin se hace sobre una
base voluntaria y el trabajo sobre la crisis suicida lo realiza un
equipo mdico-psicosocial mediante entrevistas individuales regulares y grupos teraputicos. Tambin se ofrece de forma sistemtica una ayuda a las familias de los pacientes.

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO


312

4.2.

313

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Programas de grupo

Entre los diversos grupos que se realizan, el ms importante


es el de psicoterapia verbal.
Ejemplo 93: (Pascual y Seguin)
El grupo pequeo de psicoterapia verbal se rene dos veces por
semana por la maana durante cuarenta y cinco minutos. La participacin es obligatoria. Est coordinado por dos coterapeutas que intentan garantizar el marco y los objetivos, estimulando los intercambios entre participantes y conteniendo la ansiedad del grupo
mediante la discusin libre. Los objetivos teraputicos apuntan a facilitar el intercambio de experiencias comunitarias: favorecer la escucha y el intercambio con el otro; puesta en juego de las problemticas comunes; transformar la demanda de cuidados psiquitricos en
una demanda de cuidados psicoteraputicos; analizar la crisis como
la oportunidad de un cambio y desarrollar la idea de ser el actor y el
artesano de su historia de vida ms bien que su propio espectador.
5. HOSPITAL DE DA EN PSIQUIATRA GERITRICA
Como hemos precisado anteriormente, las actividades de
grupo en pacientes ancianos son ms eficaces cuando se inscriben
dentro de la terapia del medio (Krassoievitch, 1993).
En lo concerniente, a programas de trabajo grupal orientados a la realizacin de diversas actividades, se ofrecen varias
posibilidades mediante actividades como la biblioterapia, la
musicoterapia, el teatro o el baile (Burnside, 1984), que refuerzan la socializacin y la autoestima. Estas actividades han sido
combinadas en un programa concreto con sesiones de grupo,
del tipo desarrollo del potencial humano a lo largo de sesiones de tres horas tres veces por semana: la primera bajo la forma
de un grupo de psicoterapia no analtica y las otras dos bajo la
forma de grupos de actividades. Otros progrmas son ms cortos y consisten, por ejemplo (Levine y Postom, 1981), en una
reunin alrededor de un caf durante una media hora en la
que se escucha a los pacientes de forma individual y luego en

una reunin de grupo de una hora durante la cual los pacientes


hablan de temas generales.
En ciertos programas comunitarios, se dud de la recesidad de
que las actividades de grupo fueran llevadas por profesionales y se
propuso que tan slo se realizaran grupos de ayuda mutua. Se
constat, sin embargo, que el hecho de renunciar a confiar la conduccin de estos grupos a profesionales lleva a menudo a intentos
de manipulacin por parte de lderes que aparecen espontneamente. Por otro lado, un trabajo de Lieberman (Lieberman y Bininski, 1985), comparando los resultados de los grupos de ayuda
mutua con los de los grupos conducidos por profesionales y los
de los pacientes en una lista de espera, mostr que, despus de
nueve meses, en los grupos dirigidos por profesionales la sintomatologa de los pacientes mejor ms que en los otros dos grupos.
Kubie y Landau (1953) cuentan su experiencia respecto a la creacin de un centro de da el cual, despus de haber funcionado de
forma no satisfactoria durante un cierto tiempo, experiment una
mejora espectacular cuando fue incorporado un programa de grupo.
Ejemplo 94: (Kubie y Landau, 1953)
Bajo la conduccin de una asistente social, crearon una especie de club autogestionado de forma democrtica, lo que elev
el nivel de cohesin de sus miembros. El programa de grupo comprenda actividades tales como la elaboracin de un peridico, escultura, pintura, visitas a museos, lectura de poemas, celebracin
de cumpleaos, teatro, etc. Se organiz tambin un grupo de discusin sobre temas de actualidad, lo que condujo a los pacientes
a escribir cartas a diferentes servicios administrativos, etc.
Aunque este centro tuviera un ambiente de grupo, ofreca
tambin un servicio de consejo individual destinado a resolver los
problemas de orden financiero, de salud (gafas, problemas de dentadura, regmenes alimentarios, zapatos ortopdicos, aparatos
de audicin, problemas con los hijos o con la Seguridad Social, etc.).
A veces los pacientes recurran a la ayuda individual ms para
atraer la atencin que para resolver un problema en particular. Los
grupos de discusin se revelaron tiles para ayudar a algunos a decidirse a abandonar el domicilio y a instalarse en una residencia.

Kubie seala que, en el marco del centro de da, se constataron menos deterioros seniles graves que lo previsto, tal vez por-

314

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

que el entorno social estimulaba y fomentaba una buena adaptacin social ; incluso en el caso en el que el estudio de las facultades mentales revelara la existencia de una afeccin cerebral. Entre
los ms de mil enfermos que siguieron el programa a lo largo de
los aos, muy pocos tuvieron que ingresar en hospitales psiquitricos. Cuando haba una defuncin, los ancianos que venan al
centro se mostraban ms realistas y reaccionaron mucho mejor
que los profesionales que les cuidaban.
La existencia de grupos ayuda al personal a considerar que
realizan una labor til en un ambiente muy a menudo impregnado de pesimismo en el plano teraputico. Incluso las maniobras manipuladoras de algunos ancianos difciles son entonces consideradas como mecanismos que pueden serles tiles, lo
que permite al personal superar su irritacin debido a la contratransferencia e, indirectamente, mejora el estado de los pacientes.
Nunca se subrayar bastante lo til que es prestar una atencin muy particular a las personas que se ocupan de ancianos y
especialmente de los dementes, incluidas las familias a cargo de
las cuales estn. Un estudio (Coyne, 1993) subraya el riesgo
de abusos fsicos (en el sentido de malos tratos) que corren los pacientes afectados de la enfermedad de Alzheirner por parte de los
que los cuidan. Pero, a menudo, los mismos pacientes hacen tambin padecer malos tratos a sus cuidadores. Todo esto instaura un
crculo vicioso srdido que puede deteriorar gravemente los cuidados ofertados. Por esta razn se ha recomendado supervisar (tarea que se hace a veces en grupo) a las personas que trabajan con
este tipo de pacientes, con el fin de ayudarles a elaborar sus reacciones agresivas, a menudo debidas a la contratransferencia.
6. HOSPITAL DE DA PARA DISCAPACITADOS
MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS
6.1. Las Unidades
En ciertos pases occidentales existen hospitales y centros de
da para pacientes discapacitados con trastornos psiquitricos
pero es cierto que la especificidad de estos enfermos no es siem-

PROGRAMAS CRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

315

pre tenida en cuenta' cuando se planifican programas globales de


cuidados psiquitricos. En realidad, estn totalmente justificados
si estn estructurados para apoyar a los pacientes en los campos
precisos en los que tienen las mayores dificultades, como es el
caso en el hospital de da de la unidad de desarrollo mental del
departamento de psiquiatra de Ginebra, creada en 1998.
En Ginebra, por regla general, el programa consiste en enfoques de grupo, paralelos a los cuidados individuales, orientados
hacia el mantenimiento de lo adquirido. En este sentido, las intervenciones teraputicas tienen por finalidad mantener a los pacientes en pensiones o mantener actividades en talleres protegidos. Algunos pacientes que an estn hospitalizados pueden
beneficiarse de este tipo de cuidado en un sentido general de
apertura hacia el exterior a medio plazo si todava no es posible el
alta, o a corto plazo si se supone que el paciente tiene que prepararse para su integracin en el hospital de da en calidad de futuro
cliente ambulatorio.
Las orientaciones principales son, a corto plazo, el apoyo teraputico en pre- y poscrisis y, a ms largo plazo, la ayuda para
mantenerse en el exterior. Las finalidades teraputicas (comunicacin, socializacin y sexualidad, gestin de los afectos, bienestar fsico) estn presentes en casi todos los grupos pero con un
objetivo principal diferente para cada uno. Adems, durante las
comidas, igualmente con finalidad teraputica, los cuidadores
forman pequeos grupos de socializacin y comunicacin (grupos comida) que pueden tener lugar en el centro, en la cafetera o en restaurantes de la ciudad. La duracin de los grupos vara de cuarenta y cinco minutos a dos horas, con un posgrupo de
unos quince minutos.
Ejemplo 95: (Galli-Carminati y Mndez, 2000)
Los grupos que reciben a los pacientes para quienes la intervencin tiene un carcter de urgencia son abiertos y permiten una
entrada inmediata de los pacientes y un primer perodo de observacin y de evaluacin, que podra calificarse de puesta a flote.
Otros grupos pueden acoger pacientes con un programa ms
focalizado y pueden ser lentamente abiertos. Cada tres meses y
para todos los grupos, tiene lugar una pausa de reevaluacin del
grupo de una o dos semanas. Para los grupos con orientacin te-

316

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

raputica localizada, esta pausa es tambin la ocasin para una


evaluacin de las nuevas candidaturas y para preparar su acogida
en los diferentes grupos. Los grupos de tipo ms bien verbal o
muy orientados hacia la gestin de los afectos y la sexualidad o muy
tcnicos (por ejemplo, grupo de psicomotricidad y logopedia) necesitan de una matriz ms estable y son muy lentamente abiertos o cerrados.
El nmero de los animadores y co-animadores es, en principio,
de tres con una relacin cuidadores/pacientes de 1: 2 a 1: 3. Una
relacin inferior, teniendo en cuenta tambin las ausencias eventuales de los profesionales, puede desestabilizar al grupo porque la
presencia contenedora de los cuidadores es indispensable para
asegurar un marco distendido y eficaz.
Todos los terapeutas, a razn de cuatro veces por semana (del
martes al viernes), se renen un grupo de profesionales (cuarenta
y cinco minutos) con la finalidad de vaciar las dificultlides del
da. Los lunes se realiza una reunin en el hospital de da que permite un intercambio y una discusin entre los profesionales.

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PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

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DAWSON,

CAPITULO DECIMOCTAVO

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

Se pueden organizar numerosos programas d grupo (ms o


menos complejos, con una u otra orientacin terica) en diferentes unidades hospitalarias. En ese contexto, los grupos funcionan
bien, en general, en la medida en que se tengan en cuenta ciertas
caractersticas: deben estar bien adaptados al horario general de la
unidad; el personal debe animar a los pacientes a participar en los
grupos; los grupos no deben durar demasiado tiempo; deben permitir a los pacientes llegar y marcharse cuando lo deseen; deben
permitir a los pacientes comportarse ms o menos, como lo hacan en su vida cotidiana.

1. VARIABLES ASOCIADAS A LOS GRUPOS HOSPITALARIOS

Ejemplo 96: La situacin en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001)


En nuestro estudio sobre las actividades grupales en Suiza hemos comparado los grupos hospitalarios con el conjunto de los
grupos que estaban establecidos en otros lugares. En los datos que
siguen a continuacin, el primer nmero entre parntesis indica
para cada rasgo tpico el porcentaje para los grupos hospitlarios;
el segundo, el porcentaje para el conjunto de los grupos no hospitalarios. Se ha utilizado el test del x2. La significancia est indicada as: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
Los grupos que tienen lugar en los hospitales psiquitricos
suizos (19%) tienen algunas caractersticas diferenciales respecto
del resto: estn compuestos por un porcentaje un poco mayor de
pacientes mayores (17,915,9***) y muy rara vez por nios
(4,8/20,9%***); cuentan ms frecuentemente con personas con

320

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

diagnsticos de abuso de sustancias (39,5/18,6%***) o de psicosis (22,1/12,6%*). Los grupos hospitalarios que incluyen personas
mayores funcionan ms a menudo segn una referencia cognitivo-conductual (52,6/33./%*) y para pacientes deprimidos
(55,3/37%).
Existe una gran variedad de programas en las diversas unidades hospitalarias de algunos sistemas psiquitricos avanzados. Por
nuestra parte hemos desarrollado, a lo largo de los ltimos veinte
aos, un cierto nmero de programas en once unidades diferentes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades
de rehabilitacin, hospitales de da) en Espaa y en Suiza, por las
cuales han pasado ms de 30.000 pacientes (Guimn, 1998). Los
programas incluyen, idealmente (porque en la mayora de los casos los programas no son: tan completos), un grupo diario de discusin para los profesionales; un grupo cotidiano de Itamao
medio de todos los pacientes con el personal; un pequeo
grupo de pacientes cinco das a la semana; un grupo multifamiliar semanal; grupos de actividades con frecuencia variada. Los
grupos son llevados segn una orientacin dinmica, pero con
enfoques cognitivo-conductuales ocasionales.
Describiremos aqu algunas unidades que hemos organizado
en los servicios que hemos frecuentado, as como otras unidades
que estn descritas en la literatura.

2. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CORTA ESTANCIA


2.1. Las Unidades
Las tres unidades de Bilbao (dos de veinte camas en el hospital civil de Bilbao y una de diecinueve camas en la clnica AMSA)
reciben cada una entre cuatrocientos y seiscientos pacientes por
ao. Las tres del hospital psiquitrico de Belle-Ide de Ginebra y
la del hospital cantonal de Ginebra tienen diecisiete camas. Las estancias tienen una duracin media de quince das y los diagnsticos ms frecuentes de los pacientes son trastornos esquizofrnicos

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

321

y esquizofreniformes, trastornos neurticos y de la personalidad,


trastornos afectivos y psicosis. Las unidades espaolas son cerradas
y las de Ginebra (siguiendo la legislacin del cantn) abiertas, aunque las situadas en el hospital psiquitrico de Belle-Ide aceptan
tambin ingresos no voluntarios e incluso pacientes internados por
orden judicial, lo que crea problemas de vigilancia en las unidades.
Describiremos aqu una de estas unidades que funciona desde hace
veinte aos en el hospital civil de Bilbao.
2.2.

Los programas.

Se admite, en general, que las unidades de corta estancia constituyen un marco totalmente inadecuado para realizar psicoterapias y para organizar sistemas de cuidados orientados segn el
modelo de las comunidades teraputicas. En efecto, la gravedad
de la sintomatologa de los pacientes, la heterogeneidad de los
diagnsticos y la brevedad de las estancias determinan la existencia de un marco extremadamente fluctuante y variable que imposibilita los enfoques psicoteraputicos habituales. Adems, los
cuidados 'a los pacientes ingresados por decisin judicial, peligrosos para s mismos o para los dems, obligan a establecer un sistema cerrado y fuerzan al personal a actuar a veces de manera activa y autoritaria. Dichas condiciones son poco favorables, en
principio, para el establecimiento de un ambiente teraputico
adecuado.
A pesar de todo lo que precede, en el marco de diversas unidades de corta estancia para enfermos graves, ha sido posible
mostrar la eficacia de la psicoterapia y el valor de la introduccin
en su organizacin de ciertos elementos caractersticos de la filosofa de la comunidad teraputica. Se ha logrado crear un ambiente teraputico, de una importancia primordial para ofrecer
condiciones de estancia satisfactorias y para permitir a los pacientes evolucionar positivamente.
En nuestras unidades hemos adaptado una psicoterapia dinmica intensiva breve (PDIB) apoyndonos en otras experiencias (Yalom, 1983). El estado de los pacientes en estas unidades
se caracteriza por un mal funcionamiento a nivel de la realidad,

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

322

presentando grados variados de regresin psquica, predominancia del proceso primario en el pensamiento y abundancia de mecanismos de defensa primitivos. El entorno deviene, en estas circunstancias, un apoyo esencial para sus procesos psquicos y la
terapia por el medio (milieu therapy) adquiere un importante
potencial teraputico.
Hemos introducido, por ejemplo, desde 1982 en Bilbao varios programas de terapia de grupo en unidades de corta estancia.
Los programas empezaron por un grupo cotidiano de encuadre y
se ampliaron progresivamente a varios grupos, que resumiremos
posteriormente ya que se trata del mismo tipo de grupos que
realizamos en los otros programas que describiremos aqu.
Ejemplo 97: Hospital civil de Bilbao
El programa incluye la participacin en un grupo de, tamao
medio de todos los pacientes de la unidad con el personal (grupo
de personal-pacientes), precedido y seguido de dos reuniones breves del personal. Siguiendo las sugerencias de Yalom, se organizan
grupos pequeos de dos tipos en funcin del nivel de desorganizacin psquica de los pacientes presentes: si son capaces de guardar la concentracin y la atencin necesarias, participan en un
grupo pequeo (grupo verbal) en el que el acento se pone en la
comunicacin verbal. Este grupo est compuesto por pacientes
cuyo estado y sintomatologa no afectan a la escucha o al intercambio en la comunicacin. Si estn desorganizados, regresivos o
abiertamente psicticos, participan en otro pequeo grupo
(grupo estructurante) en el que el acento se pone en la reorienracin. Una a dos veces por semana se organiza un grupo de terapia por el arte con participacin voluntaria. Se forman varias veces por semana grupos de terapia ocupacional.

2.2.1.

Grupo del personal

Tiene lugar pronto por la maana, de lunes a viernes y dura


una media hora, en presencia de todo el personal de la unidad
que tiene la posibilidad de participar. Tiene como objetivo poner
en comn la informacin concerniente a la evolucin de los pacientes y los problemas encontrados desde la ltima reunin.

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

323

A veces, se examinan tambin problemas interpersonales (rivalidades, etc.) a menudo disfrazados de desacuerdos tericos y que
se manifiestan por ausencias, retrasos y racionalizaciones.
2.2.2.

Grupo de pacientes con el personal

Este grupo se desarrolla de cinco a siete das por semana (segn las diferentes unidades) durante cuarenta y cinco minutos y
participan en l la mayora de ls pacientes y de los miembros del
personal disponibles. Tiene como objetivo facilitar la integracin
de los pacientes nuevos, analizar los incidentes que han surgido
en la sala y favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto teraputico.
`Una vez por semana, en dos de estas unidades, la sesin se
transforma en reunin administrativa: se elige un presidente y un
secretario que tienen la responsabilidad de organizar ciertas actividades (recreativas, culturales, etc.).
2.2.3.

Posgrupo del personal

En una reunin ulterior, el personal examina las tensiones detectadas durante la sesin, tanto en los pacientes como en el seno
del propio equipo.
2.2.4.

Grupo estructurante

Los pacientes con desorganizacin psquica importahte, incapaces de mantener una atencin suficiente, participan cinco veces por semana, durante una hora, en un grupo, de ambiente informal: se realizan juegos destinados a mantener las actividades
psicomotoras de los pacientes, su capacidad de orientarse y la interaccin entre los diferentes miembros.

324

2.2.5.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Grupo verbal

Los pacientes que se encuentran en mejor estado psquico integran otro grupo que se rene tambin cinco veces por semana,
durante una hora; se busca sobre todo mejorar la comunicacin
verbal. Los animadores se muestran activos; al principio, utilizaban tcnicas ldicas o de go-around, pero actualmente tienden a
suscitar conversaciones ms o menos focalizadas sobre los temas
habituales recurrentes en estos grupos.
2.2.6.

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

En un estudio, (Guimn, Sunyer, Snchez de Vega y Trojaola, 1992), se pudo constatar que los grupos realizados en la unidad de hospitalizacin junto a los que se llevaban a cabo en el hospital de da y en las consultas ambulatorias de un hospital, constituyen una red grupa' favorable a una comunicacin armoniosa
entre las diferentes unidades del departamento de psiquiatra y el
resto del hospital. Esta visin sistmica de la institucin permite
detectar ms fcilmente los problemas y los conflictos en el interior de la institucin. Todos estos elementos aportan el input que
alimenta la sana paranoia anticipatoria (Kernberg, 1979), tan
necesaria para gestionar estas organizaciones.

Grupo de terapia por el arte

Dos veces por semana, se renen grupos de terapia por el arte


siguiendo una orientacin de anlisis de grupo.

3.

2.2.7.

3.1.

Grupo de supervisin del personal

Durante varios aos, en varios de estos programas, el personal


enfermero realiz un grupo de reflexin sobre sus actividades,
con un supervisor ajeno al servicio. Actualmente, la prctica ms
habitual es la de realizar grupos de intervisin sin animador
asignado, con todo el personal que desea participar.
2.3.

325

Los resultados

Desde un punto de vista clnico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo personal-pacientes es
el elemento clave, por su contribucin a la creacin de un continente eh las salas y por la informacin que aporta sobre los pacientes. Los otros grupos tambin aportan al paciente una orientacin y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir
las dosis de medicamentos prescritos, ha creado ua atmsfera
agradable en las salas y ha hecho bajar el nmero de incidentes
(agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el
equipo teraputico han disminuido.

PROGRAMAS EN UNIDADES DE ESTANCIA


DE DURACIN MEDIA PARA LA REHABILITACIN
DE PACIENTES PSICTICOS
Las Unidades

Un cierto nmero de enfermos con trastornos psicticos, la


mayora esquizofrnicos, necesita hospitalizaciones de duracin
prolongada para hacer frente a las descompensaciones de su
cuadro clnico, bien sea porque los sntomas no responden en
un plazo breve a los tratamientos, bien sea porque circunstancias sociales o incluso legales impiden su reinsercin inmediata
en la sociedad. La terapia del medio, lograda con actividades teraputicas grupales basadas en los principios de las comunidades teraputicas, es esencial para el buen desarrollo del plan de
rehabilitacin.
Para estos trastornos, se organiz en Ginebra en 1994 una
unidad de estancia media para pacientes psicticos crnicos que
incluan algunos en rgimen de hospitalizacin forzada por razones legales (segn el artculo 43 de la legislacin suiza). El equipo
multidisciplinar inclua psiquiatras, psiclogos, enfermeros, asistentes sociales y reeducadores de la psicomotricidad. El programa
dur hasta el ao 2000 en que fue modificado a causa de la reorganizacin de los servicios psiquitricos.

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

326

3.2. El Programa
Esta unidad de rehabilitacin (situada en el pabelln de Les
Tilleuls) para doce pacientes psicticos funcionaba en el hospital
psiquitrico de Belle-Ide del departamento de psiquiatra de Ginebra. La estancia media era de 51, 61 das, la mediana de 20 das.
La edad media era de treinta y ocho arios; la mediana de treinta
y cinco. El tratamiento de los pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y cada categora profesional participaba en los dos aspectos de los tratamientos. La indicacin fundamental era la necesidad de una participacin en un programa
de rehabilitacin y/o de hospitalizacin ms prolongada. En general, se trataba de pacientes con funcionamiento psicosocial deteriorado, con una disninucin de la capacidad de trabajo, problemas en las relaciones sociales o familiares y una resistencia a los
cuidados en medio ambulatorio. Para los pacientes ms jvenes y
con una historia de enfermedad ms reciente, el trabajo se centraba en la integracin y en la aceptacin de la propia enfermedad,
en el sentido que los sntomas podan tener para cada uno y en el
mantenimiento- y la mejora de las competencia's psicosociales.
Las aproximaciones individuales consistan en entrevistas con
los mdicos y los enfermeros, sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y seguimiento social. A la llegada de cada paciente, se le
entregaba un folleto de acogida, que precisaba las reglas del pabelln, los horarios, los mdicos y enfermeros que se les designaba corno referentes y las actividades de la unidad.
Ejemplo 98: (Les Tilleuls, 1995)
Se desarroll un programa grupa' completo durante ms de
seis aos. El grupo de pacientes con el personal (grupo de pabelln) reuna a todo el equipo y era dirigido por un mdico jefe de
clnica, todos los das excepto los fines de semana, durante treinta
minutos. Un ergoterapeuta y un enfermero llevaban un grupo de
rehabilitacin de los dficit cognitivos de acuerdo con la metodologa de Brenner, cuatro das por semana, con una duracin de
veinte minutos. Un mdico residente y dos enfermeros realizaban
un grupo psicoeducativo de medicamentos una vez por semana
con una duracin de treinta minutos. Dos enfermeros coordina-

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

327

ban un grupo de rehabilitacin de las habilidades sociales (Liberman, 1972, Liberman, 1982) una vez por semana durante cuarenta y cinco minutos. Un mdico diriga, con la participacin de
otros profesionales, una vez al mes, durante una hora y treinta minutos un grupo multifamiliar. Varios enfermeros coordinaban una
vez por semana durante una hora tres grupos recreativo-ocupacionales.
4. PROGRAMAS HOSPITALARIOS PARA,PACIENTES
CON TRASTORNOS BOIWERLINE
En el ambiente hospitalario (y tambin en las instituciones a
medio camino), el tratamiento de los pacientes afectados por un
trastorno borderline se realiza en encuadres en los que entran en
juego varios profesionales.
Adshead (Adshead, 1998) a la luz de la teora del apego (attachment), seala que el ambiente hospitalario slo es tranquilizador si los profesionales son capaces de tolerar tanto las demandas externas del sistema como las exigencias internas del paciente.
Recuerda que las relaciones teraputicas entre el persnal y los pacientes son repeticiones y recreaciones de los objetos internos y
que las respuestas del equipo al splittingy a la identificacin proyectiva pueden a veces ser negativas. Seala que cierto nmero de
reacciones negativas pueden ser puestas en evidencia a travs de los
trminos peyorativos y despectivos con los que a veces se dirigen
los profesionales a los pacientes; que ciertas actividades de contencin que se realizan en los servicios, por ejemplo, la utilizacin
inadecuada de la restriccin de movimientos, pueden ser el resultado de contraactitudes del personal. Tambin seala cmo al
conflicto entre el terapeuta y el paciente, viene a aadirte, sobre
todo en el sistema de managed care, la interferencia de las compaas de seguros. 'Finalmente, recuerda que ciertos problemas en
la organizacin de la estructura de la unidad, tales como la inadecuacin del organigrama, la contabilidad inadecuada, la falta
de liderazgo, las dificultades de comunicacin y la violacin de las
fronteras entre el personal y los pacientes, pueden agravar considerablemente la situacin de los pacientes.

328

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Ejemplo 99: (Campling, 1999)


Los pacientes del Francis Dixon Lodge son hospitalizados generalmente a causa de la forma destructiva que tienen de expresar
el dolor psquico. Despus de tres semanas de hospitalizacin, se
realiza una evaluacin psicodinmica que incluye predicciones sobre las reacciones transferenciales que se pueden esperar y que intentan comprender las conductas autoagresivas (sentimientos de
abandono, situacin desencadenante, etc.).
Se intenta crear una relacin teraputica en la que el paciente
se sienta suficientemente seguro, para poder explorar las nuevas
vas de relacin y acceder a los traumatismos del pasado que podran, sin esa situacin tranquilizadora, despertar tantas emociones negativas que podran poner en peligro la relacin. Adems,
se considera que los acting-out tienen una funcin expresiva y defensiva y que incluso la conducta ms autodestructiva puede ser
un intento de evitar otra situacin grave (psicosis, heteroagresin,
etc.) que podra ser vivida como ms destructiva para sil propia
integridad.
Estos pacientes, a causa de su baja autoestima, no saben pedir
ayuda de forma adecuada y lo hacen provocando crisis, lo que
hace contrarreaccionar al equipo teraputico. Se explica a los pacientes que han de hablar de sus ruminaciones suicidas o de sus
ideas de automutilacin. Se les aclara que el equipo es muy tolerante, pero que espera tambin modificaciones de su conducta. Se
intenta evitar la sensacin de omnipotencia de los pacientes
cuando presentan actividades de autoagresin.
Se presta especial atencin a los fenmenos de dependencia
hostil de envidia, intentando evitar las reacciones terapeticas
negativas.
Se ha sealado la utilidad de la Terapia Dialctica de Linehan
utilizndola a corto plazo para pacientes hospitalizados. Por su
parte, Dolan y colaboradores (1992) evalan el impacto del tratamiento psicoteraputico de ciento treinta y siete pacientes hospitalizados principalmente a causa de trastornos de la, personalidad. Constataron una mejora mayor en los pacientes tratados
que en el grupo de pacientes no ingresados y vieron una correlacin positiva con la duracin del tratamiento.
Asimismo Hafner y Holme (Hafner y Holme, 1996) hicieron
un estudio prospectivo con cuarenta y ocho residentes de una co-

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

329

munidad teraputica, que presentaban, en general, trastornos de


la personalidad borderline, para saber qu elementos del programa
eran los ms tiles. Despus de una estancia media de sesenta y
cuatro das, se observ una reduccin significativa de los sntomas en el Brief Symptoms Inventory y las tasas de reingresos en el
hospital cayeron de forma significativa durante el ao que sigui
a la salida. Los pacientes evaluaron la terapia de grupo como el
elemento ms til del programa.
Un estudio de Sabo y colaboradores (Sabo, Gunderson, Navajavits, Chauncey y Kisiel, 1995) sigui de forma prospectiva a
treinta y siete pacientes hospitalizados que padecan`trastornos de
la personalidad borderline durante cinco aos y observ mejoras
en la autodestructividad.
Finalmente, un trabajo de Schimmel (Schimmel, 1997)
apoya tambin la eficacia del tratamiento comunitario teraputico para pacientes que padecen trastorno de la personalidad borderline.
5. PROGRAMAS EN UNIDADES PARA PACIENTES
CON TRASTORNOS DEPRESIVOS
5.1. Las Unidades
En un pabelln (Les Tilleuls) del hospital de Belle-Ide en
Ginebra funcion entre los aos 1994 y 2000 una unidad de
diez camas para diez pacientes que padecan una depresin resistente y/o recurrente. La duracin de la hospitalizacin fue de
28, 78 das de media y de quince das de mediana. La edad era
de cuarenta y cuatro aos de media y cuarenta y dos aos de
mediana.
5.2.

Los programas

Se trataba, en general, de pacientes que haban ingresado


varias veces en los ltimos aos y en los que era necesaria una
evaluacin del tratamiento farmacolgico. En ese contexto no

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

330

era suficiente una intervencin en crisis y era necesaria una


evaluacin ms profunda de la incidencia de la depresin sobre
las competencias cognitivas y relacionales. El cuidado de los
pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y
cada categora profesional participaba en los dos aspectos. Las
actividades individuales se caracterizaban por entrevistas con
los mdicos y los enfermero, las sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y el seguimiento social. A la llegada de cada
paciente se distribua un folleto que le indicaba las reglas del
pabelln.
Ejemplo 100: (Les Tilleuls, 1994-2000)
El grupo para el personal reuna a todo el personal todos los
das excepto el fin de semana, durante quince minutos. El grupo
de habilidades sociales, llevado por un enfermero y un psiclogo,
tena lugar durante dos horas por semana. Un grupo verbal, llevado por dos mdicos, tena lugar una hora por semana y un
grupo de medicacin, llevado por un mdico asistente y dos enfermeros, una vez por semana durante treinta minutos. Un grupo
de familias, llevado por un mdico, con la participacin de cada
categora profesional tena lugar una vez al mes durante una hora
y media. Tres grupos recreativo-ocupacionales (juegos y deporte)
eran llevados por ergoterapeutas y enfermeros varias horas por semana.
6. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CRISIS
PARA JVENES ADULTOS
6.1.

Las Unidades

Las tres unidades de la divisin para la adolescencia (de crisis,


de prevencin del suicidio y hospitalaria) ofrecen cuidados especficos a los adolescentes y a los jvenes adultos y juegan un rol
activo en materia de prevencin, investigacin y enseanza.
Ejemplo 101: (Ladarne, 1997)
El hospital de Belle-Ide de Ginebra ofrece cuidados especializados a los adolescentes y a los adultos jvenes que presen-

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

331

tan trastornos importantes del humor ylo trastornos de la personalidad, mediante una hospitalizacin voluntaria o no voluntaria. Ello permite un alejamiento del paciente de las fuentes de estrs del entorno y favorece el control de las conductas
destructoras en los planos fsico y psquico, as como el desarrollo y la experimentacin de recursos y de capacidades relacionales nuevas. Los cuidados incluyen entrevistas regulares,
individuales y de grupo, actividades de ergoterapia y de psicomotricidad, as como la prescripcin de medicamentos si fuera
necesario.
6.2.

El programa grupal

Ejemplo 102: (Caellas y Seguin, 1997)


La base del programa grupal consiste en un pequeo grupo
verbal, de asistencia obligatoria, que tiene lugar tres veces por
semana, animado por dos coterapeutas que garantizan el estmulo de los intercambios entre participantes y contienen la ansiedad del grupo a travs de la discusin libre. Los objetivos teraputicos son: permitir el intercambio de las experiencias
comunitarias; favorecer el intercambio y la escucha del otro; favorecer la expresin emocional, como un medio integrado en el
modelo de comunicacin del grupo; intentar lograr una puesta
en juego de las problemticas comunes; disininuir en el adolescente los sentimientos de soledad y de desamparo psicolgico
compartindolos con los dems; llevar al adolescente a percibir
con realismo y optimismo sus xitos y sus competencias; desarrollar la autoestima; hacer reconocer al 'adolescente, por la experiencia que vive, que tiene importancia para l mismo y para
los dems; desarrollar posibilidades de socializacin; ayu,dar al
adolescente a adquirir aptitudes de comunicacin, ser sensible a
los movimientos psquicos, facilitar las demostraciones mutuas; facilitar el aprendizaje personal; permitir al adolescente
comprender su mundo interpersonal y darle la posibilidad de
trabajar para modificarlo.

332

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

7. PROGRAMAS EN UNIDADES DE ENFERMOS


CON TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS

Los grupos se utilizan ampliamente en el mundo entero para


enfermos que hacen un uso abusivo de sustancias, en programas
ambulatorios, a medio camino, u hospitalarios, de duracin corta
o media.
Existen adems programas de larga duracin ms o menos estructurados, suficientemente especficos para pacientes toxicmanos. Ofrecen un enfoque que va de la restriccin severa-4e la libertad a una autonoma progresiva que lleva a la libertad total,
adquirida a lo largo de etapas sucesivas cuya duracin vara de algunos meses a varios aos. Una parte de estos programas se realiza, en centros gestionados de acuerdo con los principios de las
comunidades teraputicas que hemos comentado en el Captulo
decimoquinto. Se trata, como hemos visto, en general, de programas que se realizan en centros alejados de los lugares en que
tienen lugar los cuidados psiquitricos globales.
Existen otras ,unidades ms integradas en los hospitales psiquitricos.
7.1. Las Unidades
Fisher (Fisher Sr. y Bentley, 1996) describi, como hemos comentado antes, dos modelos de terapia grupal para pacientes que
presentaban un doble diagnstico de abuso de sustancias y de
trastorno de la personalidad. Llev a cabo un estudio casi experimental en un centro pblico de tratamiento de abuso de sustancias, a la vez ambulatorio y hospitalario con tres muestras de pacientes: dos que siguieron cada uno uno de los tratamientos
experimentales y una de control (o ms bien de contraste) con un
tratamiento habitual.

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

333

7.2. El Programa
Ejemplo 103: (Fisher y cols., 1996)
Uno de los grupos experimentales se realiz segn el enfoque
enfermedad y cura. Su finalidad era que los pacientes aceptaran
considerar el abuso de sustancias como una enfermedad crnica, progresiva y eventualmente fatal. De forma similar, aunque la enfermedad mental existente (un trastorno de personalidad, por ejemplo) no
fuera necesariamente fatal, su evolucin se consideraba tpicamente
como crnica. Cada grupo se reuna tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Despus
del principio del tratamiento, el nmero de pacientes se fij en siete
u ocho. Los grupos eran llevados en coterapia por el investigador
principal y otro clnico. Los objetivos inmediatos en el modelo de tratamiento enfermedad y cura comprendan: el desarrollo de una
identidad alcohlica o toxicmana; el reconocimiento de la existencia de una prdida de control sobre el uso de sustancias y de los
efectos del trastorno de la personalidad; la aceptacin de la abstinencia como objetivo del tratamiento; y la participacin en actividades
de grupo de apoyo tales cmo Alcohlicos Annimos (AA).
Los autores realizaron un segundo grupo experimental en
cada lugar, conforme al enfoque cognitivo-conductista descrito
en el Captulo duodcimo, ejemplo 57 y con el cual comparan el
que hemos descrito anteriormente.
8. PROGRAMAS EN LAS UNIDADES
PARA ENFERMOS DISCAPACITADOS MENTALES
CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS
8.1. Las Unidades
Se trata de tres unidades de ocho camas para pacientes caracterizados por el doble diagnstico de retraso mental y trastornos
psquicos quienes, adems, tienen con frecuencia una comorbilidad somtica importante. Uno de los aspectos ms tpicos de esta
poblacin consiste en la dificultad de integrar la imagen de su
propio cuerpo y de simbolizar. De ah surge una dificultad para

334

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

utilizar un lenguaje verbal elaborado ya que gra:n parte de los pacientes con retraso mental utilizan un vocabulario muy reducido.
Por su parte, los pacientes con trastornos autistas presentan las dificultades tpicas que conciernen a la comunicacin. El otro rasgo
acerca de esta poblacin es la necesidad de transmitirles una referencia temporal muy clara, vase incluso ritualizada. La mayora
de estos pacientes presentan tambin dificultades para establecer
vnculos sociales (y sexuales) adecuados, o simplemente para
mantener un comportamiento social aceptable, debido a su bajo
umbral de resistencia al estrs y a una gestin de los afectos muy
pobre y limitada.
8.2.

Los programas

Ejemplo 104: (Galli-Carminati, 2000)


Los grupos de las unidades hospitalarias en Ginebra son esencialmente, hasta hoy, grupos de mediano tamao realizados los
lunes y los viernes. Su duracin es de cuarenta y cinco minutos
con posgrupo. El grupo est compuesto por un cierto nmero de
profesionales (enfermeros y educadores, psiclogos, profesionales
de psicomotricidad, psicoterapeutas) ligeramente inferior al de
los pacientes. Los grupos estn animados por la psicloga y coanimados por el mdico asistente y el mdico jefe de clnica.
Las reglas del grupo se enuncian al principio de la sesin y la
presentacin de los participantes se hace cada vez que un paciente
nuevo se une al grupo. Las reglas pueden recordarse cuando surge
algn desbordamiento, por ejemplo, cuando el aspecto personal
de las intervenciones de los pacientes se torna predominante respecto al aspecto de la puesta en comn. Al principio de cada
grupo, se recuerda el da de la semana, la fecha y, a veces, el lugar
de la reunin, con el fin de orientar a los pacientes. El tema del
grupo es la puesta en comn de los sucesos, de los problemas pero
tambin de los xitos de la vida de la unidad y. el compartir los
proyectos del fin de semana. Adems, en caso de conflictos o de
situaciones de tensin en las unidades, es posible hablar de ello
con bastante rapidez y desinflar, de alguna manera, la situacin
remitiendo a los pacientes a la discusin durante el grupo.
Adems, los pacientes hospitalizados que se encuentran en
preparacin para salir, participan en el programa grupa! del hos-

335

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

pital de da que incluye varias actividades grupales cada da,


orientadas hacia dificultades especficas (comunicacin, socializacin y sexualidad, gestin de los afectos, bienestar fsico).
Finalmente, desde aproximadamente cuatro aos, tiene lugar
un grupo de padres una vez cada dos meses y que acoge a las familias de los pacientes hospitalizados y del hospital de da.

Bibliografa
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KERNBERG, O.,

CAPTULO DECIMONOVENO

LA FORMACIN
DEL TERAPEUTA GRUPAL

Los riesgos evidentes que presenta la utilizacin de la psicoterapia por parte de personas poco preparadas, exige, a nivel de la
formacin de los futuros terapeutas, un cierto nmero de imperativos, tericos y prcticos, mnimos. La variedad y la cantidad
de las tcnicas propuestas desde hace algunos aos complican la
elaboracin de programas de formacin que puedan englobarlas
a todas.
No obstante, cualesquiera que sean los abordajes, la mayora
de los procesos de grupo se presentan de manera idntica. La
orientacin psicoanaltica no es absolutamente indispensable
para tcnicas como la psicoterapia de grupo conductista o la psicoterapia centrada en el grupo, basada en la obra de Rogers, por
ejemplo. Sin embargo, consideramos que, an para los terapeutas
seguidores de tales orientaciones, los programas con orientacin
analtica son los ms vlidos para adquirir una formacin de base.
Propondremos, en primer lugar, las exigencias individuales y
los conocimientos tericos que nos parecen indispensables en la
preparacin de un psicoterapeuta de grupo. A continuacin, veremos qu experiencias personales pueden ser aconsejadas.
Luego, abordaremos el asunto de la necesidad de supervisar la tarea del nuevo terapeuta.

338

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

1. EXIGENCIAS PERSONALES Y PREPARACIN


TERICA DEL PSICOTERAPEUTA DE GRUPO

1.1. Ttulos profesionales


De acuerdo con nuestro punto de vista, no se debera admitir
como candidatos a la formacin de psicoterapeuta de grupo ms
que a los miembros de las profesiones tradicionales del campo de
la salud mental: psiquiatras, psiclogos, asistentes sociales y enfermeros en psiquiatra. En cambio, tambin hemos enseado
ciertas tcnicas que hemos llamado de trabajo grupal a paraprofesionales de la salud y a profesionales de otros campos (profesores de escuelas y colegios, diplomados en ciencias sociales,
clrigos, etc). Pero nos parece contraindicado e incluso peligroso,
formar en psicoterapia a personas que no hayan seguido una formacin sistemtica en el campo de la salud mental.
1.2. Cualidades personales del terapeuta de grupo
Grotjahn (1971) propone que hay ciertas cualidades necesarias para un profesional que desee trabajar con grupos: la espontaneidad, que con los aos se aprende a utilizar como un medio
tcnico; la confianza en s mismo y en los otros; la fortaleza del
Yo, que le permita, sin embargo, cambiar de rolen funcin del tipo
de paciente; el sentido del humor, con el fin de evitar una infantilizacin del grupo y que permite a los pacientes percibir al terapeuta como una persona real opuesta a la imagen transferencial
idealizada del padre omnipotente; la capacidad de utilizar la
contratransferencia de manera apropiada permitindose de vez en
cuando reaccionar espontneamente bajo su efecto; la capacidad
de aceptar sus errores tcnicos; la capacidad de actuar no solamente como intrprete sino como observador y participante de la
psicoterapia.
Como veremos ms adelante, es necesario para el futuro psicoterapeuta de grupo seguir una experiencia personal en psicoterapia
de grupo puesto que esto le permite comprender ciertos aspectos

LA FORMACIN DEL TERAPEUTA CRUPAL

339

de su personalidad exentos de conflicto (actividad-pasividad,


masculinidad-feminidad, entusiasmo-retencin, masoquismosadismo, tolerancia-intolerancia, paciencia-impaciencia, etc.) que
pueden no aparecer durante un psicoanlisis individual. Para la
prctica de una psicoterapia individual, esas caractersticas pueden
no tener importancia pero, en un trabajo grupal, se revelan a veces
como absolutamente determinantes. El psicoterapeuta didctico
que tiene en un grupo a un futuro psicoterapeuta de grupo, podr
intentar ayudarle a modificar sus actitudes o, en ciertos casos, desaconsejarle la continuacin de su formacin.
1.3.

El programa de formacin terica

Los candidatos deberan seguir un programa de formacin


terica que comprenda, no solamente cursos especficos sobre las
tcnicas concretas de la psicoterapia de grupo, sino tambin cursos sobre las ciencias del comportamiento normal y patolgico.
Esos cursos tericos son dictados de diferentes maneras en varios
centros de formacin. En ciertos centros, se imparten en forma
de cursos intensivos antes del inicio de la experiencia de grupo;
en otros programas, en forma de cursos repartidos a lo largo de
los aos que dura la formacin.
1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta
en formacin
1.4.1.

La formacin en psicoterapia individual

Todos los candidatos deben tener necesariamente una buena


experiencia clnica antes de comenzar una formacin en psicoterapia de grupo. Por otra parte, sera indispensable una cierta experiencia personal en psicoterapia individual (Stein, 1975). Por el
contrario, un cierto nmero de formadores de psicoterapia grupal entre ellos los que tienen una orientacin grupal analtica consideran que una experiencia individual puede ser negativa para la formacin de un psicoterapeuta de grupo porque

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

podra favorecer las resistencias. Efectivamente, es a estos profesionales a quienes ha sido ms difcil inculcarles la nocin de que
el grupo posee potencialidades teraputicas que la psicoterapia
individual no tiene. La mayora de los terapeutas con una gran
experiencia de anlisis individual tienen tendencia a realizar una
psicoterapia del individuo .en el grupo, dejando de lado el anlisis de ciertos aspectos teraputicos idiosincrsios. Se trata de un
'fenmeno conocido en psicoterapia: un mismo terapeuta no
puede trabajar segn un nmero excesivo de modelos diferentes
y el hecho de aprender una tcnica que exige una transformacin
del modelo conceptual demanda un cambio de coordenadas muy
difcil de efectuar.
De todas maneras, en la mayora de los centros de formacin
de psicoterapia de grupo se exige que el candidato siga una formacin en psicoterapia individual (Postgraduate Center de
Nueva York, etc.).
La AGPA, en sus Guidelines for the Training of Group Psychotherapists, exige, para aquellos que poseen los diplomas universitarios de mdico, psiclogo o asistente social, que tengan
una experiencia de dos aos mnimo dentro de su profesin.
Este organismo plantea tambin como condicin el haber realizado un mnimo de doscientas horas de psicoterapia individual supervisada antes de comenzar el programa de formacin
y un total de cuatrocientas antes de terminarlo. Tambin se recomienda fuertemente el haber pasado por una experiencia
personal de psicoterapia individual, pero sin que la duracin
sea precisada.
1.4.2.

La experiencia de grupo, parte de la formacin


de psicoterapia de grupo

En 1960, durante una encuesta llevada a cabo en Estados


Unidos, se vio que slo una parte de los psicoterapeutas consideraba que le era necesario pasar por un grupo teraputico; diez
aos ms tarde, en una encuesta similar, la totalidad de los psicoterapeutas interrogados, en relacin con con las exigencias requeridas por la AGPA, lo consideraban como muy oportuno y

LA FORMACIN DEL TERAPEUTA CRUPAL

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en nuestros das nadie dudara de su necesidad. La mayora de


autores (Berger, 1969; Grotjahn, 1971; Sherman e Hildreth,
1970; Lakin, 1970; Sadock y Kaplan, 1969 y Horwitz, 1967) no
creen que existieran eventuales dificulta/1s relacionadas con estas
experiencias y consideraban que los grupos de ninguna manera
precipitaron o agravaron los problemas emocionales de los candidatos. En cambio, otros autores han sealado ciertos riesgos que
puede suponer la realizacin de una psicoterapia de grupo con
candidatos que trabajan juntos en la vida de todos los das, indicando la presencia, en ciertos participantes, de manifestaciones
de ansiedad, de defensas frente a exponerse s mismo y un riesgo
de acting out en relaciones fuera del grupo. Redlich y Astrachan
0969) detectaron, a veces, en ciertos miembros del grupo,' la
aparicin de descompensaciones tan importantes que su comportamiento podra ser catalogado como psictico.
Ciertos autores proponen diferentes medios para evitar estas dificultades. As, para Battegay (1976), es muy importante
que los candidatos sigan primeramente una experiencia psicoanaltica individual. Varios autores (Kaplan, 1967, Astrachan y
Redlich, 1968; Berger, 1969; Horwitz, 1967; Lakin,.1970; Sherman e Hildreth, 1970) indican que una experiencia de grupo clarifica ciertas reas como las de las relaciones en pareja, en familia
o las relaciones con la autoridad y brinda una buena experiencia
de los procesos de grupo. En ese mismo sentido, por ejemplo, durante los aos 70, existieron grupos de sensibilizacin en el departamento de psiquiatra de Ginebra, as como en otros centros
suizos, en uno de los cuales el autor de este libro particip como
miembro. Sin embargo, estos grupos, adems de sus dificultades
intrnsecas, suscitan problemas,similares a los citados antes (Hurley y Rosenthal, 1978).
1.4.3.

La experiencia de la observacin
de las psicoterapias de grupo

La observacin de una psicoterapia de grupo puede hacerse de


formas diferentes: ya sea por la participacin en un grupo como
observador-transcriptor ya sea por el estudio de sesiones grabadas en

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

LA FORMACIN DEL TERAPEUTA CRUPAL

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vdeo. Se considera a la observacin, en sus diversas modalidades,


como una de las tcnicas ms eficaces para la enseanza de la psicoterapia de grupo y forma parte de la mayora de programas (Aronson, 1976; Stein, 1975 y Yalom, 1985). Ciertos autores (Rosenbaum, 1952) advierten del peligro relacionado con el hecho de
permitir asistir a observadores, durante lapsos de tiempo bastante
cortos, a reuniones de grupo, perturbando de esta manera su funcionamiento habitual. Segn Rosenbaum este peligro desaparece si
la presencia de los observadores u observadores-transcriptores se
prolonga un cierto tiempo. Las dificultades introducidas en un
grupo cuando es sujeto de observacin a travs de un espejo o con
la ayuda de una grabacin de vdeo son importantes (Berger, 1969
y Stoller, 1970). Si no se tratase ms que de una experiencia didctica, sin duda habra que examinar el aspecto tico del procedimiento, puesto que, a primera vista, con seguridad existen interferencias con el proceso teraputid. Sin embargo, numerosos
autores recalcan los potenciales efectos benficos obtenidos de la
observacin y del estudio tcnico de estas grabaciones (Berger,
1970; Goldfield y Levy, 1968).
En nuestra experiencia, la participacin de candidatos en formacin, como observadores, en el seno de un grupo, se ha demostrado muy til.

a la sesin, observando una grabacin de vdeo o escuchando el


resumen de la sesin.
Rosenbaum alerta sobre los peligros posibles de la coterapia.
A medida que la psicoterapia de grupo se difunde en la asistencia psiquitrica, escribe, los administradores, cada vez ms favorables a una formacin rpida del terapeuta de grupo, utilizan
muy a menudo la coterapia como el mtodo ms eficaz. En esos
casos, los administradores deben precisar claramente los roles de
los coterapeutas puesto que, si no lo hacen, surgen terribles probleMas de rivalidad. Muy a menudo, segn el mismo autor, el
terapeuta ms experimentado dirige el grupo y el novato se contenta con sentarse a los pies del maestro. O , lo que es incluso
peor, al cabo de un cierto tiempo el alumno se considera bien
formado y comienza a ensear a nuevos terapeutas, sin haber tenido jams la posibilidad de afrontar por s solo un grupo. Para
Rosenbaum, en el ejercicio de la coterapia, ambos terapeutas deben tener una experiencia clnica similar, puesto que, en ese caso,
los terapeutas ejercen el uno con el otro, ms que el uno por el
otro. Si se no es el caso, dice, la calidad del tratamiento disminuye y, por lo tanto, por respeto al paciente, se debera evitar esta
modalidad tcnica particular. Otros autores se plantean los mismos problemas ticos (Gans, 1962).

1.4.4.

2. COMUNIDADES DIDCTICAS

La coterapia como medio de formacin


'en psicoterapia de grupo

Conocemos los problemas tcnicos planteados por la prctica de la coterapia. Junto a sus ventajas y dificulatades, universalmente reconocidas, esta modalidad teraputica posee un valor
particular en la formacin de los psicoterapeutas. Se obtienen
mejores resultados cuando un psicoterapeuta experimentado
juega el rol de coteiapeuta de un terapeuta novato: puede recibir una experiencia personal sin intermediarios y ver su tarea supervisada directamente. Ciertos autores utilizan otra modalidad
(Sadock y Kaplan, 1969): la coterapia es realizada por dos residentes que han tenido una preparacin similar. Es entonces un
terapeuta ms experimentado quien supervisa la tarea, asistiendo

Como hemos comentado en el Captulo noveno (apartado 2.3.),


a medida que se desarroll en Europa la enseanza del anlisis
grupal (Reik, 1993), las sesiones semanales fueron sustituidas por
sesiones n bloques, en general cuatro al da durarte cuatro
o cinco das, repetidas a intervalos de hasta seis meses. La opinin
de los conductores de estos grupos es que este formato es muy eficaz. La experiencia ms sorprendente en este modelo es la facilidad
con la cual los grandes intervalos han sido tolerados por los miembros del grupo. Este hecho parece basarse en que los miembros del
grupo eran personas en formacin y no enfermos
Un gran nmero de experiencias en bloques han sido realizadas en el Institute of Group Analysis de Londres. Diversos cursos

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

de entrenamiento por bloques han sido organizados con la ayuda


ms o menos directa del Institute of Group Analysis: en Manchester, Heidelberg, Zrich, Miln, Copenhague, Bilbao, etc. Varios trabajos han versado sobre las diferentes experiencias hechas
(Balrner, 1993) como el Diploma Course de Zurich, con participantes que tienen una formacin psicoanaltica. Behr (Behr,
1990) ha estudiado los efectos de la modificacin del encuadre;
Hearst L. (Hearst, 1990) la transferencia, la contratransferencia y
las proyecciones; Knauss y Ruchnitzki (Knauss, 1990) han evaluado la formacin en bloques en Heildelberg; Marrone (Marrone, 1993) ha hablado de su experiencia en Miln; Reik (Reik,
1989) ha expuesto sus reflexiones sobre el Manchester Diploma
Course y sus experiencias en el tratamiento de pacientes en bloques. Igualmente en Francia, Kas (Kas, 1985) y Villier (Villier,
1995) han discutido sobre el tiempo grupal en las experiencias de
seminarios: Messenard y Gutirrez (Messenard, 1995) han descrito sus experiencias con grupos de breve duracin; Muller (Muller, 1995) ha hablado de su experiencia del tiempo en una institucin y Gillieron (Gillieron, 1995) de la experiencia del tiempo
en las terapias de familia.
Surgieron a est respecto fuertes discusiones en el Institute of
Group Analysis, que empujaron a Malcom Pines a dar el ttulo
To block or not to block, that is the question a una conferencia
que dio en Wetzinkon (Pines, 1976).
3. LA SUPERVISIN DE LOS GRUPOS
Otra modalidad esencial de la enseanza consiste en supervisar un grupo de psicoterapia. Esto puede hacerse de manera individual o en grupo; aquel que supervisa recibe la informacin
concerniente a la sesin ya sea verbalmente gracias a los informes
de los terapeutas ya sea observando a travs de un espejo, o mirando una reunin grabada en vdeo. Foulkes ha utilizado los
grupos de grupos con excelentes resultados y muchos los consideran como una de las mejores formas de aprendizaje (Geller, 1954
y Mintz, 1978).

LA FORMACIN DEL TERAPEUTA GRUPAL

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3.1. Seminarios de supervisin


Durante tres aos, hemos realizado en Ginebra seminarios de
supervisin de estas actividades grupales. Las sesiones se desarrollaron en cuatro partes. En la primera parte, de una hora, los responsables de diferentes unidades se reunan con el jefe de servicio y con el coordinador de las actividades grupales. Tratamos de
manualizar las diferentes actividades, para asegurar que se realizaran de manera homognea en el crso del tiempo, a pesar de
los cambios de conductores en los diferentes grupos.
Se realizaba luego una sesin terica en setenta y cinco minutos en el curso de la cual se efectuaba una revisin bibliogrfica de los diferentes modelos grupales descritos en la literatura; seguida de una discusin sobre las ventajas, sus lmites y
la posibilidad de realizacin en nuestro servicio. A continuacin se realizaba una supervisin bajo la forma de grupos de
grupos.
Ejemplo 105: Q. Guimn y S. Tissot, 2000)
Los conductores de los grupos tenan la posibilidad de realizar supervisiones de su trabajo, con frecuencia semanal o una vez
cada dos semanas, durante una hora y media.
La supervisin de los grupos dirigidos en las diferentes unidades por diferentes terapeutas o conductores se haca bajo la
forma de grupo de grupos que reunan entre cinco y ocho
conductores bajo la coordinacin de un supervisor y de un cosupervisor. Dura