Laporan Kasus II

Blefaroconjunctivitis susp
Herpes Zoster Ophtalmikus
Oleh :
Muhammad Haziq bin Hashim
11-2014-345

Pembimbing:
dr. Margrette Paliyama F, Sp.M

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 9 November - 12 Disember 2015
RS Family Medical Centre (FMC) , Sentul

I. IDENTITAS
Nama

: Ny K

Umur

: 47 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Tanggal pemeriksaan

: 17 November 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 17 November 2015 jam 16.00 WIB
Keluhan utama
Mata kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu
Keluhan tambahan
Mata kiri terasa perih, panas, nyeri dan gatal sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan mata kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu.
Rasa perih, panas, nyeri dan gatal muncul di mata kiri pada saat yang bersamaan dan bersifat
terus menerus. Perih yang dirasakan semakin bertambah berat menyebabkan pasien datang ke
poliklinik, setelah ke klinik Pelita dan diberi obat tetes namun tiada perbaikan. Menurut
pasien pada malam hari, terasa meriang dan panas, apabila bangun di pagi hari, sulit untuk
membuka mata kerana banyak sekret di mata. Menurut pasien, sakit matanya sering kambuh
sejak setahun yang lalu, dirasakan nyut-nyutan tetapi tidak berobat ke dokter, akan terasa
gatal saat mata berair. Pasien juga mengeluh pusing dan sakit kepala sebelah kiri sahaja.
Setelah di visus, ODS 0.25, dengan pinhole 0.5.
Pasien tidak ada riwayat memakai kaca mata. Riwayat diabetes, darah tinggi dan
jantung disangkal oleh pasien dan tidak ada pengambilan obat-obatan yang rutin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)
Kelainan Jantung (-)
Trauma Mata (-)
Alergi (-)
Asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tiada ahli anggota pasien yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat pemakaian kaca mata (-)
Kebiasaan
Merokok (-)
Minum alkohol (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 78 kali/menit
Frekuensi Nafas

: 20 kali/menit

STATUS OFTALMOLOGIS
PEMERIKSAAN
Visus tanpa kaca mata

OD
0.25, PH 0.5

OS
0.25, PH 0.5

Koreksi

Addisi

Distansia Pupil
Palpebra Superior dan

62/60
Tenang

62/60
Bengkak, hiperemis, terdapat

Inferior
Kojungtiva tarsal
Kojungtiva bulbi
Kornea
COA

Tenang
Tenang
Jernih
Dalam

vesikel
Hiperemis
Hiperemis
Jernih
Dalam

Pupil

Arkus senilis (-)

Sentral , bulat , refleks

Arkus senilis (-)

Sentral , bulat , refleks

Iris
Lensa
Vitreus

cahaya (+) , diameter 3mm

Coklat
Jernih
Jernih

cahaya (+) , diameter 3mm

Coklat
Jernih
Sulit dinilai, pasien tidak
kooperatif

Fundus

Batas tegas,papil

Sulit dinilai, pasien tidak

bulat,refleks macula (+),a:v

kooperatif

Pergerakan bola mata

2:3, cup:disc 0,3

Ke segala arah

Ke segala arah

Konfrontasi

Baik seluruh lapang pandang

Baik seluruh lapang pandang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan
V. RESUME
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan mata kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu.
Rasa perih, panas, nyeri dan gatal muncul di mata kiri pada saat yang bersamaan dan bersifat
4

terus menerus. Perih yang dirasakan semakin bertambah berat menyebabkan pasien datang ke
poliklinik, setelah ke klinik Pelita dan diberi obat tetes namun tiada perbaikan. Menurut
pasien pada malam hari, terasa meriang dan panas, apabila bangun di pagi hari, sulit untuk
membuka mata kerana banyak sekret di mata. Menurut pasien, sakit matanya sering kambuh
sejak setahun yang lalu, dirasakan nyut-nyutan tetapi tidak berobat ke dokter, akan terasa
gatal saat mata berair. Pasien juga mengeluh pusing dan sakit kepala sebelah kiri sahaja.
Setelah di visus, ODS 0.25, dengan pinhole 0.5.
Pada status oftalmologis didapatkan :
OD
0.25, PH 0.5

Visus tanpa kaca mata

OS
0.25, PH 0.5

Koreksi

Addisi

62/60
Jernih
Dalam

Distansia Pupil
Lensa
Camera Oculi Anterior

62/60
Jernih
Dalam

Tekanan intra okuler

Arkus senilis (-)

Tidak dapat dilakukan kerana

Arkus senilis (-)

N/palpasi

nyeri
Tenang

Palpebra Superior dan

Bengkak, hiperemis, vesikel

Inferior

(+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Blefaro conjunctivitis ec susp Herpes zoster oftalmikus
VII. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
VIII. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa :
Antibiotik , S 4dd gtt I

Non medika mentosa:

Edukasi :
-Menjaga hygiene diri
-Mendapat istirehat yang cukup

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

OCCULI DEXTRA (OD)

:
Bonam
:
Dubia ad bonam
:
Bonam

OCCULI SINISTRA (OS)

Bonam
Dubia ad bonam
Bonam