SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan

:
:

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama Distributor :
Alamat

Tlp

Dengan obat jadi prekursor farmasi yang dipesan adalah :

Obat jadi prekursor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana

Alamat Sarana

Jakarta,

2016

Apoteker Penanggung Jawab,

)
No. SIPA

PERSYARATAN PEMBUATAN STRTTK (SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA

TEKNIS KEFARMASIAN) - ASISTEN APOTEKER
1. Mengisi formulir permohonan
2. Fotokopi ijasah legalisir
3. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari Dokter yang memiliki SIP
4. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan ETIKA Kefarmasian
diatas materai Rp.6000
5. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA atau pimpinan
institusi pendidikan lulusan atau organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian
6. Fotokopi KTP
7. Sertifikat kompetensi apabila belum mempunyai SIAA
8. SIAA ASLI disertakan (Pemutihan)
9. Pas Foto ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar (latar belakang merah)
10. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar (latar belakang merah)