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SWDE BP 515 1400 Nivelles

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FORMULAIRE DE CHANGEMENT D'USAGER

Lieu de consommation
Installation n __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Relev d'index en date du :

Compteur :

m
Compteur
Compteur ::

Usager entrant

Usager sortant

Client n __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Client n __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

(si dj client SWDE)

Mme

Mme

Nom

Nom

Prnom

Prnom

Date de naissance

Date de naissance

Si socit

Si socit

Nom d'entreprise

Nom d'entreprise

Forme juridique

Forme juridique

N de TVA

N de TVA
Type d'activit

Email
Tl.

Email

GSM

Adresse pour envoi de la facture de clture :

Tl.

Rue

Adresse de correspondance

Bte

Localit
Lieu occup titre de :

Code postal

Rue

Pays

propritaire

locataire

Propritaire (si diffrent des usagers)

GSM

Bte

Code postal

Localit

Pays

Lieu occup titre de :

propritaire

Type de bien :

maison

Client n __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Type de consommation :

Nom
Email

Prnom

Acomptes souhaits :

Tl.

GSM

appartement
priv

locataire
autre

professionnel

mensuels

mixte

trimestriels

Nombre de personnes dans le mnage

(pour permettre une premire estimation de vos acomptes)

Rue
N

(si diffrente du lieu de consommation)

Bte

Localit

Code postal
Pays

Langue souhaite

FR

NL

DE

Je souhaite domicilier mes factures

Signatures :

Usager sortant

Usager entrant

Propritaire

Les donnes caractre personnel qui nous sont communiques sont traites exclusivement par la SWDE dans le cadre de la gestion de ses relations avec la clientle. Vous pouvez avoir gratuitement accs
aux donnes dtenues vous concernant, et faire rectifier d'ventuelles donnes inexactes ou incompltes. Il vout suffit d'introduire une demande crite par courrier la SWDE, BP 515, 1400 Nivelles, ou par
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