Вы находитесь на странице: 1из 11

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama

: Ny. SA

Tanggal Lahir

: 31 Desember 1965

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status pernikahan

: Menikah

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Citarum Selatan V no 537 RT 05 RW 09 Semarang

Tanggal pemeriksaan

:03 Mei 2016

B.ANAMNESA
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 03 Mei 2016 jam 11.00 di poliklinik
Rehabilitasi Medis.
Keluhan Utama:
Lemah tangan kiri sejak 2 tahun yang lalu
Keluhan Tambahan:
Bicara pelo, terasa tebal di pipi kiri, saat mengunyah makanan tidak terasa, nyeri kepala +
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan bahwa empat tahun yang lalu wajah pasien miring ke kiri, pipi kanan
terasa tebal, pasien juga mengeluh saat mengunyah makanan tidak terasa, dan tidak bisa menutup
mata kanan secara sempurna. Pasien mengaku sering memakai kipas angin yang langsung
mengenai wajah pasien. Pasien sudah berobat namun tidak teratur sehingga keluhan tidak
membaik sampai sekarang.
Pasien mengatakan bahwa dua tahun yang lalu tangan pasien kiri tiba-tiba tidak bisa
digerakan saat bangun tidur. Selain itu pasien juga mengeluh pelo, dan ada nyeri kepala seperti di
1

tusuk-tusuk, tangan kiri pasien terasa kaku, dan baal dirasakan sampai sekarang. Kemudian
keluarga pasien membawa pasien ke rumah sakit kariadi lima jam setelah serangan. Pasien
menyangkal adanya demam , mual muntah, kejang, penurunan kesadaran. Pasien di rawat selama
1 minggu dan dilakukan pemeriksaan CT- Scan dan dari hasil CT-Scan di temukan adanya
sumbatan di otak. Dua bulan setelah serangan pasien menjalani fisioterapi untuk membantu
mengurangi keluhan pasien. Pasien menjalani fisioterapi dengan rutin sampai sekarang. Pasien
mempunyai riwayat darah tinggi selama 10 tahun, dan teratur mengkonsumsi amlodipin 5 mg
sampai sekarang.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi

: Ada

Diabetes mellitus

: Tidak ada

Alergi

: Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :


Ada riwayat hipertensi dan DM, riwayat stroke disangkal
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :
Pasien tinggal bersama suami . Keseharian pasien yaitu mengerjakan pekerjan rumah
tangga. Kebutuhan sehari-hari pasien dan keluarga tercukupi. Tinggal di perumahan sederhana
dan padat penduduk. Pasien tidak merokok, minum minuman berakohol serta menggunakan
obat-obat terlarang.
C. PEMERIKSAAN
STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15

Gizi

: Baik

Tanda vital
TD

: 140/80 mmHg

Nadi kanan

: 80 kali/ menit
2

Pernapasan

: 20 kali/ menit

Suhu

: 36,6C

Mata

:Konjungtiva

tidak

anemis,

sklera

tidak

ikterik,

pupil

isokor,

RCL+,RCTL+
Leher

: KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid( - )

Jantung

: BJ I-II murni, reguler, gallop S3 (-), murmur (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Hepar

: tidak teraba membesar

Lien

: tidak teraba membesar

Ekstremitas

: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada, CRT <2 detik

D. STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku

: Tenang

Orientasi

: baik

Jalan pikiran

: koheren

Daya ingat

: baik

E. STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk

: Normocephali

Simetris

: Simetris

Pulsasi

: Teraba

Nyeri tekan

: Tidak ada

Leher
Sikap

: Normal

Gerakan

: bebas

Vertebra

: Tidak ditemukan kelainan

Nyeri tekan

: Tidak ada

Gejala Rangsang Meningeal


Kaku kuduk

(-)

Kernig test

: (-) / (-)

Lasegue test

: (-) / (-)

Brudzinsky I

: (-) / (-)

Brudzinsky II

: (-) / (-)

Nervi Cranialis
N I(Olfaktorius)
Daya penghidu

: Dalam batas normal

N II optikus
Ketajaman penglihatan

: Baik/ Baik

Pengenalan warna

: Baik / Baik

Lapang pandang

: Baik/ Baik

Fundus

: Tidak dilakukan

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen


Ptosis

: (-) / (-)

Strabismus

: (-) / (-)

Nistagmus

: (-) / (-)

Exoptalmus

: (-) / (-)

Enoptalmus

: (-) / (-)

Gerakan bola mata


Lateral

: (+) / (+)

Medial

: (+) / (+)

Atas medial

: (+) / (+)

Atas lateral

: (+) / (+)

Bawah medial

: (+) / (+)

Bawah lateral

: (+) / (+)

Atas

: (+) / (+)

Bawah

: (+) / (+)
4

Pupil
Ukuran

: 3 mm / 3 mm

Bentuk

: Bulat / Bulat

Isokor/anisokor

: Isokor

Posisi

: Sentral / Sentral

Refleks cahaya langsung

: (+) / (+)

Refleks cahaya tidak langsung

: (+) / (+)

N V Trigeminus

Motoris
Menggigit

: (+) / (+)

Membuka mulut

: (+) / (+)

Sensoris

Refleks

: sebelah kanan lebih terasa

Refleks masseter

(+)

Refleks bersin

: Tidak dilakukan

N VII Fascialis
Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

tidak dapat mengerutkan

dapat mengerutkan

Kerutan kulit dahi

kerutan ( - )

kerutan ( + )

Menutup mata

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Meringis

tidak dapat meringis

dapat meringis

Mencembungkan pipi

+ bocor

N VIII Vestibulocochlearis

Mendengar suara gesekan jari tangan: (+) / (+)

Mendengar detik arloji

: (+) / (+)

Test weber

: Tidak dilakukan

Test rinne

: Tidak dilakukan
5

Test schwabach

: Tidak dilakukan

N IX Glosofaringeus

Arkus faring

: Simetris

Posisi uvula

: Di tengah

Daya pengecapan 1/3 belakang

: Tidak dilakukan

Refleks muntah

: Tidak dilakukan

N X Vagus
Arkus faring

: Simetris

Bersuara

: Pelo

Menelan

: Baik

N XI Asesorius

Memalingkan kepala

: Tidak ada kelainan

Mengangkat bahu

: Simetris

N XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah

: Deviasi ke kanan

Artikulasi

: Disartria

Tremor lidah

: Ringan

Sistem Motorik

Gerakan

: Bebas
Bebas

Kekuatan

Terbatas
Bebas

:55553333
55554444
6

Tonus

: Normotonus Hipertonus
Normotonus Hipertonus

Trofi

: Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis
Refleks tendon

Biseps

: (+) / (++)

Triseps

: (+) / (+)

Patella

: (+) / (++)

Achilles

: (+) / (+)

Refleks Sensibilitas
Ekstremitas atas

kanan

kiri

Nyeri

terasa

kurang terasa

Ekstremitas bawah

kanan

kiri

Nyeri

terasa

kurang terasa

Refleks Patologis
Hoffman trommer

: (-) / (+)

Babinski

: (-) / (+)

Chaddock

: (-) / (-)

Oppenheim

: (-) / (-)

Gordon

: (-) / (-)

Schaefer

: (-) / (-)

Rosolimo

: (-) / (-)

Mendel Bechterew

: (-) / (-)

Klonus paha

: (-) / (-)
7

Klonus kaki

: (-) / (-)

Koordinasi dan keseimbangan


Test romberg

:-

Test fukuda

:-

Tes tumit lutut

: Baik

Fungsi otonom
Miksi
Inkontinensi

: Tidak ada

Retensi

: Tidak ada

Anuria

: Tidak ada

Defekasi
Inkontinensi

: Tidak ada

Retensi

: Tidak ada

Fungsi luhur
Fungsi bahasa

: Baik

Fungsi orientasi

: Baik

Fungsi memori

: Baik

Fungsi emosi

: Baik

Fungsi kognisi

: Baik

G. RESUME
Anamnesa
Pasien wanita usia 50 tahun, datang dengan keluhan lemah pada tangan kiri selama 2
tahun. Empat tahun yang lalu pasien mengatakan tiba-tiba wajah pasien miring ke kiri, pipi
8

kanan terasa tebal, mata kanan sulit untuk di tutup, dan pada saat mengunyah makanan tidak
terasa. Pasien mengaku selalu menggunakan kipas angin dan langsung mengenai wajah pasien.
Dua tahun yang lalu tangan kiri pasien tidak dapat digerakkan pada saat bangun tidur, tangan kiri
terasa kaku, baal sampai sekarang, nyeri kepala seperti di tusuk-tusuk juga dirasakan oleh pasien,
bicara pasien pun menjadi pelo. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 10 tahun,
pasien mengkonsumsi obat amlodipin 5 mg sampai sekarang.
Pemeriksaan
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15

TD

: 140 / 80 mmHg

Nadi

: 80 kali/ menit

Pernapasan

: 20 kali/ menit

Suhu

: 36,6C

Status Neurologis:

Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, E4 M6 V5 GCS 15.


Kekuatan motorik :

5555 3333
5555 4444

Pemeriksaan nervus kranialis:


Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

tidak dapat mengerutkan

dapat mengerutkan

Kerutan kulit dahi

kerutan ( - )

kerutan ( + )

Mencembungkan pipi

+ bocor

Pemeriksaan refleks fisiologis baik

Pemeriksaan refleks patologis


Tromner-hoffman ( - ) / ( + )
Babinski

(-)/(+)
9

Siriraj Stroke Score

: 2,5x(0) + 2x(0) + 2x(1) + 0,1x(80) - 3x(1) 12 = -5 (Stroke non

hemoragik)

H. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: hemiparesis sinistra tipe spastik dan parese fasialis dextra perifer

Diagnosis topis

: hemiferium cerebri dextra dan paresis fasialis dextra

Diagnosis etiologis

: Suspect stroke non hemoragik + Bells palsy

I. TERAPI
Non medikamentosa
-

Kontrol tekanan darah secara rutin

Tirah baring

Fisioterapi ( rehabilitasi medik )

Latihan gerak aktif untuk lengan kiri

Medikamentosa
- rtPA 0,9 mg/kgBB max 90 mg, 10% dari dosis tersebut diberikan bolus dalam 1 menit sisanya 1
jam
- Citikolin 2x500 mg
- Amlodipin 5 mg 1x1 po
- Sohobion 2x500 mg ( vit B1, B6, B12 )
J. PROGNOSA
Bells palsy
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam
10

Stroke non hemoragik


Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ada bonam

Ad sanationam

: dubia ada bonam

11