PALANG MERAH INDONESIA CAB.PADANG ‘TRANSFUSI DARAH PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANFUSI HARAP DIBERIKAN Rumah Sakit ______L DARAH LeNGkAP Bagian Ilias ——_« Nomr 2. baru (hari) —______« Nama Os i___ 3 \segar (40 Jam) —____« mur _ Tahun 71, PACKED RED CELL Alamat Rumah asa Unit 2.DICUCI (W.E) poncennaaaseeeeanntett Ul To PLASMA Tol.Permintaan == ptasma Basa Unit Diagnosa Kink es Unit Alasan Tranfusi 1 jv raxtor PeMBuKUAN + H8________GL% 1,Trombosyit (Tc) :__ it Tranfusi Sebelumnya : YA/TIDAK — Kapan Reaksi Tranfusl ADAYTIDAK Gejala Gejala PERLU/TIDAK PERLU DI CROSSMATCING ar, yang meminta ‘aap is dengan enakap 2selap parnaan spa deal cotoh dah OS. t } Se dain nderuttas radon No DI SISI OLEH PETUGAS PMI: Contoh darah 0.$ (nama); dsiapkan darah Gol Tol /jam _Nojenis tgl No.kantong darah Monorma : has crossmatching 4 Phase I — Phase II jee Phase IIT ee 4 Kesimpulan ree Petugas Cross $ 8] 9 Darah keluar tg. ——_______ Jam Catatan : era Se alamat Dijanjikan tol | ________— jam nama dan tanda tangan penerima darah petugas yang menjanjkan