Вы находитесь на странице: 1из 24

LAPORAN JAGA

15 Maret 2016
Fakhri Wicaksono
A.Deza Farista
Dokter Jaga: Dr. Adi, Dr. Mariska, Dr. Henry

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Usia
: 42 Th
Ruang rawat :
No RM
: 808199

ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Nyeri pada benjolan di anus
sejak 2 hari
SMRS
Keluhan Tambahan : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
nyeri pada benjolan di anus sejak 2 hari SMRS.
Benjolan tidak dapat dikembalikan dengan jari.
Benjolan awalnya muncul sejak 20 tahun SMRS
yang
semakin
lama
semakin
membesar.
Sebelumnya benjolan masih dapat dikembalikkan
namun dalam 1 minggu ini benjolan sudah tidak
dapat di kembalikan. Pasien juga mengeluhkan
keluarnya darah saat BAB, darah berwarna merah
segar dan menetes. Frekuensi dan konsistensi BAB
normal, tidak ada perubahan pola defekasi. Mual,
muntah disangkal, demam (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


HT (-)
DM (-)
Alergi obat atau makanan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 92 x/menit, kuat, regular.
Suhu
: 36.7oC
Laju Pernafasan
: 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
o Kepala : normochepali
o Mata : konjungtiva anemis (-), Sclera ikterik (-)
o Leher : tak tampak pembesaran KGB
o Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
o Thorax :
oI
: gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi ()
o P : pergerakan dada simetris, fremitus taktil dan vokal
simetris
o P : sonor pada seluruh lapang paru
o A : suara nafas vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/o Abdomen
oI
: datar, lesi (-)
o P : nyeri tekan (-), massa (-)
o P : timpani di ke 4 kuadran
o A : bising usus (+) normal
o Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk

Status Lokalis Regio Anus


I : Tampak benjolan (+), warna ungu kemerahan (+),
dinding mukosa
darah (-), hiperemis (-)
P : Benjolan teraba kenyal, nyeri tekan (+)
Rectal toucher: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hemoglobin : 13,8
Leukosit
: 9.300
Hematokrit : 41
Trombosit : 264.000

DIAGNOSIS
Diagnosis
o Hemorroid interna grade IV

TATALAKSANA
Konsul dr. Sumidi, Sp.B
IVFD Ringer lactate 14tpm
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr IV
Saran:
Hemoroidektomi

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
:
Ruang rawat :
No. RM
:

Tn. D
64 Th
502800

ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Nyeri pada kandung kemih
akibat tidak bisa BAK sejak 6 jam SMRS
Keluhan Tambahan : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
pada kandung kemih akibat tidak bisa BAK sejak 6
jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan
tidak menjalar. Tidak bisa BAK tidak ngaruh pada
saat perubahan posisi. Sebelumnya diawali
dengan BAK yang terasa panas sejak 1 hari SMRS.
BAK juga terasa nyeri dan sedikit-sedikit sejak 3
hari SMRS. BAK berwarna merah (-) BAK berpasir
(-) BAK seperti tidak tuntas (-). Demam, mual dan
muntah disangkal pasien. BAB berwarna merah (-),
frekuensi normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


HT (-)
DM (-)
Alergi obat atau makanan (-)
Riwayat Trauma (-)
Riwayat operasi TURP tahun 2013
Riwayat Batu ginjal kanan tahin 2013 di ESWL

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 210/110 mmHg
Nadi
: 104 x/menit, kuat, regular.
Suhu
: 37.1oC
Laju Pernafasan
: 30 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
o Kepala : normochepali
o Mata : konjungtiva anemis (-), Sclera ikterik (-)
o Leher : tak tampak pembesaran KGB
o Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
o Thorax :
oI
: gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi ()
o P : pergerakan dada simetris, fremitus taktil dan vokal
simetris
o P : sonor pada seluruh lapang paru
o A : suara nafas vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/o Abdomen
oI
: datar, lesi (-)
o P : nyeri tekan (-), massa (-)
o P : timpani di ke 4 kuadran
o A : bising usus (+) normal
o Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk

Status Urologi
Dekstra

CVA

Sinistra

Inspeksi

Hiperemis (-)
Benjolan (-)

Hiperemis (-)
Benjolan (-)

Palpasi

Massa (-)
NT (-)

Massa (-)
NT (-)

Perkusi

NK (-)

NK (-)

SS
I : Kesan membesar, jejas (-) hiperemis (-)
P : Nyeri tekan (+) VU teraba
GE
Inspeksi : tidak ada kelainan penis, sudah disirkumsisi, luka
(-), massa (-), OUE dbn
Palpasi : skrotum dbn, NT (-)
RT : tidak dilakukan pasien menolak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hemoglobin : 19,8
Leukosit
: 13.000
Hematokrit : 60
Trombosit : 182.000
Kimia klinik
GDS
: 109

DIAGNOSIS
Diagnosis
Retensio urine e.c susp. BPH ?
Hipertensi Urgensi

Diagnosis Banding
Ca prostat
Divertikulum buli
Striktur uretra

SARAN
Saran
USG Transrektal
Sistoskopi
Sistografi buli

TATALAKSANA
Tatalaksana IGD
IVFD RL 20 Tpm
Inj. Ketorolac 1 amp
Inj. Tramadol 1 amp

Konsul dr. Lutfi B, Sp.U

Pungsi bladder
Inj. Ciprofloxacin 2 x 1
Cek lab lengkap
Rencana operasi ulang