Ragil.BPTPK. Gombong.

tujuan
pembelajara
n umum

Setelah proses belajar

mengajar diharapkan linatih
paham terhadap dokumen
akreditasi Puskesmas dan
Ragil.BPTPK. Gombong.

tujuan
pembelajara
n khusus

Setelah proses belajar mengajar linatih dih

Sistem dokumentasi akreditasi Puskesm
Proseur di dalam akreditasi Puskesmas d
Surat Keputusan (SK),
Kerangka acuan di dalam akreditasi Pusk
Ragil.BPTPK. Gombong.

Hirarki Dokumentasi Sistem

Manajemen Mutu

Mengapa perlu menyusun dokumen

mutu
Dokumen mutu merupakan regulasi internal yang akan
mengarahkan organisasi dalam menerapkan system
manajemen mutu dan system pelayanan (dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas)
Standar akreditasi mensyaratkan proses
pendokumentasian yang benar dan baku yang
digunakan oleh suatu organisasi
Perlu diidentifikasi dokumen-dokumen apa saja yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi yang menjadi
dasar dalam pengelolaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi, dan tindak lanjut dalam penyelenggaraan
system manajemen mutu dan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Akreditasi Puskesmas Surabaya

Mengapa perlu menyusun

dokumen mutu
Dalam penyusunan dokumen harus
mengacu pada bahan rujukan yang jelas
yang biasa disebut dengan dokumen
eksternal, yang dapat berupa: peraturan
perundangan, peraturan/keputusan
konsil, pedoman dari profesi, dsb
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
perlu dibuat arsip atau rekaman
kegiatan yang terdokumentasi
Akreditasi Puskesmas Surabaya

DOKUMEN AKREDITASI dan

REKAMAN PELAKSANAAN
KEGIATAN/PELAYANAN
Dokumen adalah semua dokumen
yang merupakan regulasi internal yg
harus disiapkan, yang merupakan
persyaratan yang diminta oleh
standar akreditasi.
Rekaman: dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan atau pelayanan
Akreditasi Puskesmas Surabaya

JENIS-JENIS DOKUMEN

Kebijakan : merupakan regulasi yg

tertinggi
Rencana: Rencana Strategi/Rencana
Lima Tahunan, Rencana Tahunan
Pedoman/Panduan
Kerangka acuan program
kerja/kegiatan :
Memiliki sifat pengaturan dalam
bentuk rencana kegiatan program
beserta anggarannya.
Dijadikan acuan pada saat dilakukan
evaluasi.

Prosedur (SPO)

Akreditasi Puskesmas Surabaya

Rekaman sebagai dokumen

bukti pelaksanaan :
1.Bukti tertulis kegiatan/rekam
kegiatan/ pelayanan
2.Dokumen pendukung lainnya :
ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat perijinan, kalibrasi dll
Akreditasi Puskesmas Surabaya

Doku
men

Semua dokumen yg

harus disiapkan Puskesmas dan

Klinik untuk memenuhi instrumen
Akreditasi. Jenis & macam dokumen
mengacu kpd. standar & Kriteria,
definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen
yg ada dlm instrumen akreditasi
Ragil.BPTPK. Gombong.

10

Prinsip Penyusunan
Dokumen
Menulis yg dikerjakan, mengerjakan yg
ditulis, bisa dibuktikan ditindak- lanjuti,
ditelusuri, proses kegiatan yan.ditulis
menjadi Prosedur (SPO), melaksanakan
kegiatan yan. Mengacu pd SPO, hasil
evaluasi (pembuktian)proses kegiatan
yan.sesuai dg SPO.
Mangacu apa yg diminta didlm standar/
instrumen Akred. Puskesmas dan Klinik .
Ragil.BPTPK. Gombong.

11

KEBIJAKAN
Adalah penetapan pimpinan pada
tataran strategis atau bersifat arahan
garis besar.
Kebijakan berupa peraturan atau
keputusan
Untuk menerapkan kebijakan perlu
disusun Pedoman/Panduan dan
Prosedur yang merupakan pedoman
dan tahapan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan
Akreditasi Puskesmas Surabaya

12

Kebij
akan
Kebijakan Puskesmas dan Klinik adalah:

Keputusan pd.tataran strategis/ yang

sifat garis besar mengikat pegawai,
Kebijakan berupa peraturan atau
keputusan
Untuk menerapkan kebijakan perlu
disusun Pedoman/Panduan dan
Prosedur yang merupakan pedoman
dan tahapan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan
Ragil.BPTPK. Gombong.

13

Kebij
akan
Bentuk doc. SK, Ka. Puskesmas dan

Klinik Ttg. Kebijakan tsb, sedangkan

isi kebijakan sesuai apa yg ditetapkan .

SK,
Kebijakan,
Penetapan,
Ketetapan

S
K
Ragil.BPTPK. Gombong.

14

PERENCANAAN DI
PUSKESMAS

FORMAT mengikuti Pedoman perencanaan

puskesmas (untuk puskesmas yang belum
BLUD): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
Untuk Puskesmas yang sudah BLUD,
mengikuti persyaratan BLUD:
Rencana Strategi Bisnis
Rencana Pencapaian SPM
Rencana Bisnis Anggaran
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Akreditasi Puskesmas Surabaya

15

PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

Adalah dokumen yg memberi

informasi yg konsisten
(kedalam maupun keluar)
tentang sistem manajemen
mutu Puskesmas.
Merupakan pedoman yang
menjadi acuan dalam upaya
peningkatan mutu (dan
keselamatan pasien) di
Puskesmas
Akreditasi Puskesmas Surabaya

16

Format Manual Mutu

I.

Pendahuluan, yang berisi:

Latar belakang
Ruang Lingkup (proses bisnis)
Tujuan

II. Landasan hukum

(peraturan/dokumen yang menjadi

acuan)
III. Istilah dan definisi
IV. Sistem Manajemen Mutu:
Persyaratan umum
Pengendalian dokumen
Pengendalian
rekaman
Akreditasi Puskesmas Surabaya

17

V. Tanggung jawab manajemen:

Komitmen manajemen
Fokus pada pelanggan
Kebijakan mutu
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
Wakil manajemen mutu
Komunikasi internal

VI. Tinjauan Manajemen:

Umum
Masukan tinjauan
Luaran tinjauan

VII. Manajemen sumberdaya

Penyediaan sumber daya
Manajemen sumber daya manusaia
Infrastruktur (sarana dan prasarana)
Akreditasi Puskesmas Surabaya

18

VIII. Penyelenggaraan pelayanan:

Upaya Puskesmas:
Upaya KIA
Upaya Kesehatan Lingkungan
Upaya Pencegahan Penyakit
dst

Pelayanan Klinis dan Keselamatan

Pasien

IX. Pengukuran, analisis, dan

penyempurnaan
X. Penutup
Akreditasi Puskesmas Surabaya

19

PEDOMAN, PANDUAN dan

KERANGKA ACUAN
Pedoman adalah:
Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
Merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal

Panduan adalah :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Panduan disusun untuk 1 (satu) kegiatan

Kerangka Acuan:
Untuk mengarahkan pelaksanaan
program/kegiatan, misalnya program pelatihan,
maka perlu disusun kerangka acuan
Akreditasi Puskesmas Surabaya

20

Sistematika Pedoman / Panduan :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan
BAB XI Pelpaoran: harian, bulanan, tahunan
Akreditasi Puskesmas Surabaya

21

b. Format Pedoman Pelayanan Unit

Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.

Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum

BAB II. STANDAR KETENAGAAN:

A.
B.
C.

Kualifikasi SDM
Distribusi Ketenagaan
Pengaturan jaga

BAB III. STANDAR FASILITAS:

A.
B.

Denah ruang
Standar Fasilitas

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V. LOGISITIK
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
BAB VIII.PENGENDALIAN MUTU
BAB IX. PENUTUTP
Akreditasi Puskesmas Surabaya

22

Standar Prosedur
Operasional.
SPO.
Ragil.BPTPK. Gombong.

23

Standard
Operating
Procedure
(SOP)

Prosedu
r Tatap
(Protap)
Prosedur
Tindakan

Prosedur
Penatalaks
anaan

Standard
Procedure
Operasional
(SPO)
Akreditasi

Istilah
Lain
Algoritma/
Clinical
Patway
Ragil.BPTPK.
Gombong.

Prosedur
Kerja
Juklak/
Juknis.
24

Penge
rtian
Suatu perangkat instruksi/ langkah yg
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses
kerja rutin ttt,
Sustu perangkat instruksi yg memberikan
langkah-langkah berurutan yg benar &
terbaik berdasarkan konsensus Puskesmas
dan Klinik untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi yan.
Suatu perangkat instruksi yg memberikan
langkah-langkah berbagai kegiatan,
sehingga membantu mengurangi
kesalahan.
Ragil.BPTPK. Gombong.

25

Tujua
n proses kerja rutin
Agar
terlaksana dg efektif,
konsisten/ uniform &
aman dlm. Rangka
meningkatkan mutu
yan. Melalui pemenuhan
standar yg berlaku.
Ragil.BPTPK. Gombong.

26

Manfaa
t
1. Memenuhi Persyarratan standar Yan.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Puskesmas dan Klinik / akreditasi Puskesmas

dan Klinik ,
Mendokumentasi alur kegiatan,
Memastikan karyawan Puskesmas dan Klinik
mengetahui pekerjaannya,
Meminimalisasi duplikasi wewenang & tgjawab,
Memastikan tdk.adanya daerah abu-abu,
Overlapping & underlapping wewenang tdk
ada,
Bukti adanya manajemen mutu.
Ragil.BPTPK. Gombong.

27

Prinsip
SPO.

1. Memuat aturan formal segala indikasi & syarat yg ada

di Puskesmas dan Klinik dipenuhi pd setiap
upaya,&tahapan yg dilalui setiap kegiatan yan,
2. Memberikan arah kegiatan yg langsung/ tdk langsung
berhub. dg. ps,
3. Menggunakan bhs. Sehari-hari, Puskesmas dan Klinik
memudahkan pemakaian , mempunyai urutan, tdk
bermakna ganda,
4. Selalu berubah mengikuti perubahan standar profesi,
serta perkembangan IPTEK profesi ybs, serta kebijakan
& serta peraturan formal,
5. Harus selalu didokumentasikan.
Ragil.BPTPK. Gombong.
28

Prinsip
SPO.

6. Agar dilakukan evaluasi sesuai ketentuan,

7. Penggantian Kepala/ pimpinan tidak harus mengganti
SPO,
8. Kumpulan setiap SPO disetiap unit kerja harus
dibuatkan SK., Kepala. Untuk pemberlakuannya,

Jenis:
SPO Profesi: yan medik, Keprw., medik, lab, rekam
medik, dll.
SPO pelayanan,
SPO Administrasi.
Ragil.BPTPK. Gombong.

29

Ciri-ciri prosedur yang baik

Tidak menggunakan kalimat
majemuk
Mengenal dengan jelas siapa
yang melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa
Menggunakan bahasa yang
dikenal oleh pemakai
Merupakan flow-charting dari
proses kegiatan

Syarat Menyusun SPO

1. Identifikasi kebut apakah kegiatan yg dilakukan saat ini

sudah ada SPOnya blm, bila sudah apakah masih efektif/
tdk, bila blm susun,
2. Harus ditulis oleh mereka yg melakukan pekerjaan tsb/
unit kerja tsb. Tim/ panitia yg ditunjuk Kepala Puskesmas
dan Klinik hanya untuk menanggapi/ mengkoreksi SPO
tsb. Krn komitmen thd SPO hanya diperoleh dg adanya
keterlibatan dlm penyusunan,

3. Merupakan bagan alir dr suatu kegiatan,

pelaksana/ unit kerja mencatat proses itu ,
membuat alurnya, tim/ panitia diminta
memberikan tanggapan,
4. Jelas, ringkas & mudah dilaksanakan.
Ragil.BPTPK. Gombong.

31

Logo

Judul SPO.

Nama Organisasi

No. Dokumen :
SPO

No. Revisi

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas dan Klinik

Tanggal Terbit :
Halaman

Nama. NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Unit terkait
Ragil.BPTPK. Gombong.

32

Logo :yang dipakai adalah logo

Pemerintah Daerah, Klinik nama
organisasi/ nama Klinik

Kotak Heading : masing-masing

kotak Puskesmas dan Klinik , judul
SPO, No. dokumen, No.revisi,
Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas dan
Klinik
Ragil.BPTPK. Gombong.

33

 Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO

adalah, selanjutnya berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.

Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara

spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk

Ragil.BPTPK. Gombong.

34

Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas

dan Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/
keputusan dari kebijakan terkait.

Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai

acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,

Ragil.BPTPK. Gombong.

35

Langkah- langkah/ Prosedur : bagian

ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.Langkah untuk petugas.

Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait

dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.terlibat dlm SPO.
SPO,
Prosedur,
Mekanisme

SPO

Instrumen,
Pelayanan/
Tindakan

Ragil.BPTPK. Gombong.

36

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

(SPO)
Format dapat mengikuti:
Format yang ada pada pedoman
Format yang ditetapkan oleh Keputusan
Kepala Daerah
Format dari Kemendagri/Kemenpan
Untuk Puskesmas yang telah sertifikasi ISO
dapat menggunakan format yang sudah
digunakan
Yang penting adalah konsistensi di dalam
puskesmas untuk menggunakan format yang
sama
Akreditasi Puskesmas Surabaya

37

Contoh
SPO.
IM.

Ragil.BPTPK. Gombong.

38

Diagram Alir (Flow Chart):

- Membantu mencari masalah & sebab masalah,
- Mencari variasi-variasi dalam Proses,
- Mencari penyimpangan2 yang ada dalam proses.
Ada dua macam flow chart :
1. Makro Flow chart
2. Mikro Flow chart

Makro flow chart :

Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan.
Hanya mengenal satu simbol ,
bentuk balok :

Mikro flow chart :

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro,
Bentuk simbol :
- Awal kegiatan =
- Akhir kegiatan =

- Simbol Keputusan =
Ya

?
Tidak

- Simbol Penghubung =

- Simbol Kegiatan =

- Simbol Dokumen =

- Diarsipkan =

Bagan Alur Makro :

Kegiatan
A

Kegiatan
B

Kegiatan
C

Kegiatan
D

Bagan Alur Mikro :

Ya
Tidak

Contoh Diagram Makro :

Pasien
Datang

Pasien
Didaftar

Pasien
Diperiksa

Pasien
Ke Apotik

Pasien
Membayar

Pasien
Pulang

Contoh Diagram Alur Mikro :

Pasien
Datang

12

Mempersilah kan
Pasien
Mendaftar

Pasien
dipersilahkan
ke Lab.

Mempersilahkan
Pasien
Menunggu

Pasien diberi
pengantar

Ya

Pasien
Diperiksa

Perlu
Lab ?

Tidak
Pasien
Disuntik

Ya

Perlu
Suntik ?

Tidak
Pasien
pulang

Pasien
dipersilahkan
ke Apotik

Pasien
Diberi R/

Evaluasi
SPO.
Evaluasi bisa dg ceklist
Tujuan: membudayakan internal audit,
Evaluasi dilaksanakan:
Sesuai kebut. misal karena ada kesulitan dlm
melaksanakan SPO tsb,
Tetapkan pelaksana evaluasi bisa tim
akreditasi,
Buat SPO, cara evaluasi,
Kembangkan format/ check list untuk evaluasi,
Hasil evaluasi revisi/ pembaharuan.
Ragil.BPTPK. Gombong.

48

Daftar tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk prosedur
yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor prosedur,
bukan untuk menggantikan prosedur itu sendiri.

Langkah-langkah menyusun
daftar tilik
Identifikasi SPO yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari SPO tersebut
Buat daftar kerja yang harus dilakukan
Susun urutan kerja yang harus dilakukan
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu
Lakukan uji-coba
Lakukan perbaikan daftar tilik
Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik (Check List)

No.

Urutan kegiatan

Ya

Tidak

TB

Contoh

Cek.List. IM

Ragil.BPTPK. Gombong.

52

Compliance rate (CR) =

Ya
x 100 %
Ya+Tidak

Revisi
SPO.
Revisi adalah: kegiatan/ usaha untuk
memperbaiki SPO, yg perlu diperbaiki isinya
baik sebag.maupun seluruh isi,
Revisi perlu dilakukan bila:
Prosedur kerja/ urutan kerja, tdk sesuai lagi
dg keadaan yg ada,
Adanya perkembangan ilmu & Teknologi,
Adanya perubahan organisasi/ kebijakan/
regulasi baru,
Peninjauan ulang setiap 2 tahun.
Penggantian Ka Puskesmas dan Klinik .
Tidak perlu diganti .
Ragil.BPTPK. Gombong.

54

Penulisan KA .

Prog.ram
Tujuan Umum
& Khusus: Merupakan tujuan
program. Tujuan Umum: adalah grs. Besar ,
khususrinciannya,
Kegiatan pokok & rincian kegiatan: langkahlangkah kegiatan dilaksanakan shg. Tercapainya
tujuan prog. Karena itu antara tujuan & kegiatan
harus berkaitan & sejalan,
Cara melaksanakankegiatan: metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok & rincian
kegiatan:Ex: membentuk tim, melakukan rapat,
dll.
Ragil.BPTPK. Gombong.

55

Penulisa
n KA .

Jadual:
Perencanaan waktu melaksanakan
Prog.ram
langkah-langah kegitan,
Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya:
Evaluasi dr jadual kegiatan, setiap bbrp .
Bln.jadual dievaluasi,
Pencatatan, pelaporan & Evaluasi kegiatan:
Catatan kegiatan, bag. Melakukan pencatatan
kegiatan prog.tsb. Pelaporan: Bag membuat
&Kapan dibuat, Evaluasi pelaksanaan
prog.secaramenyeluruh.
Ragil.BPTPK. Gombong.

56

Contoh

Format .KA

Ragil.BPTPK. Gombong.

57

Rekomendasi
Format Baku: Tdk. Ada,
Bentuk doc. Rekomendasi & Tindak lanjut
sesuai hasil evaluasi,Kalimat perintah,
Ex: Hasil evaluasi SPO., belum dilaksanakan
dg. Baik karena banyak petugas yg tdk.tahu ,
SPO Puskesmas dan Klinik tersebut
rekomendasi: lakukan sosialisasi SPO, Tindak
Lanjut: dilakukan sosialisasi SPO (doc.nya
undangan, presensi, jadual, dll).

Ragil.BPTPK. Gombong.

58

Notulen.
Format Baku: Tdk. Ada,
Bentuk doc. isinya langkahlangkah yang dilakukan/ rekaman
didalam kegiatan pertemuan/
rapat yang dibahas lebih dari
satu orang,
Ragil.BPTPK. Gombong.

59

Contoh
Format
Notulen.

Ragil.BPTPK. Gombong.

60

Diskusi:
Susun dokumen.
SPO,
Kebijakan/ SK,

Ragil.BPTPK. Gombong.

61