CHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN POLI PTM

DIAGNOSA

No

Standar Askep

RM 4388
Ya

RM 4388
Tidak

Ya

Tidak

RM 1667
Ya

Tidak

RM 2358
Ya

Tidak

RM 2422
Ya

Tidak

RM 4490
Ya

Tidak

RM 850
Ya

Tidak

RM 4450
Ya

Tidak

RM 2422
Ya

Tidak

RM 338
Ya

Tidak

RM 4156

RM 4284

Ya

Ya

Tidak

Tidak

: DIABETES MELLITUS

BULAN

: JUNI 2014

RM 2358

RM 3960

Ya

Tidak

Ya

Tidak

RM 1667
Ya

Tidak

RM 984
Ya

Tidak

RM 2812
Ya

Tidak

RM 1667
Ya

Tidak

RM 3690
Ya

1.

Pengkajian

2.

Masalah Keperawata

3.

Diagnosa Keperawat

4.

Renpra

Catatan :
A

C1

Dibuat Oleh,

Document Controler

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN POLI PTM

DIAGNOSA
BULAN

No

Standar Askep

RM 5405
Ya

RM 1277
Tidak

Ya

Tidak

4518
Ya

Tidak

RM 5379
Ya

Tidak

RM 2165
Ya

Tidak

RM 1774
Ya

Tidak

RM 374
Ya

Tidak

RM 5048
Ya

Tidak

RM 2518
Ya

Tidak

RM 1858
Ya

Tidak

RM 5465

RM 5475

Ya

Ya

Tidak

Tidak

RM 1896
Ya

Tidak

: PERSENDIAN
: JANUARI 2015
RM 2896
Ya

Tidak

RM 377
Ya

Tidak

RM 1038
Ya

Tidak

RM 2730
Ya

Tidak

RM 2165
Ya

Tidak

RM 2163
Ya

1.

Pengkajian

2.

Masalah Keperawata

3.

Diagnosa Keperawat

4.

Renpra

Catatan :
A

C1

Dibuat Oleh,

Document Controler

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN POLI PTM

DIAGNOSA
BULAN

No

Standar Askep

RM 5445

RM 5397

RM 4528

RM 1452

RM 7414

RM 5397

RM 1434

RM 1403

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 308
Ya

Tidak

: GASTRITIS
: APRIL 2015

RM 2732

RM 3893

RM 5645

RM 5293

RM 3768

RM 1226

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 381
Ya

Tidak

RM 4045
Ya

Tidak

RM 231
Ya

1.

Pengkajian

2.

Masalah Keperawatan

3.

Diagnosa Keperawatan

4.

Renpra

Catatan :
A

C1

Dibuat Oleh,

Tidak

Document Controler

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN POLI PTM

DIAGNOSA

No

Standar Askep

RM 1549

RM 5508

RM 5511

RM 3690

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 328
Ya

Tidak

RM 2518

RM 5498

RM 4707

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

RM 727
Ya

Tidak

BULAN

: OKTOBER 2015
RM 338

RM 1819

RM 3690

RM2518

RM 3690

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

: DIABETES MILETUS

Tidak

Ya

Tidak

RM 5355
Ya

Tidak

RM 328
Ya

Tidak

RM 4967

RM 3538

Ya

Ya

Tidak

1.

Pengkajian

2.

Masalah Keperawatan

Tidak

3.

Diagnosa Keperawatan

4.

Renpra

Catatan :
A

C1

Dibuat Oleh,

Document Controler

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN POLI PTM

DIAGNOSA
BULAN

: HIPERTENSI
: JULI 2015

No

Standar Askep

RM 5500

RM 2397

RM 2302

RM 1043

RM 5731

RM 1192

RM 1984

RM 1586

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 377
Ya

Tidak

RM 819
Ya

Tidak

RM 5704

RM 3081

RM 3157

RM 4925

RM 1964

RM 2048

RM 5506

RM 1667

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

1.

Pengkajian

2.

Masalah Keperawatan

3.

Diagnosa Keperawatan

4.

Renpra

Catatan :
A

C1

Dibuat Oleh,

Tidak

Document Controler

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN POLI PTM

DIAGNOSA
BULAN

: GASTRITIS
: MARET 2015

No

Standar Askep

RM 310
Ya

Tidak

RM 2245
Ya

Tidak

RM 630
Ya

Tidak

RM 1006

RM 3442

Ya

Ya

Tidak

Tidak

RM 638
Ya

Tidak

RM 111
Ya

Tidak

RM 325
Ya

Tidak

RM 5423

RM 2302

Ya

Ya

Tidak

Tidak

RM 453
Ya

Tidak

RM 3581

RM 4864

RM 1202

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

RM 057
Ya

Tidak

RM 108
Ya

Tidak

RM 2302

RM 3721

Ya

Ya

Tidak

1.

Pengkajian

2.

Masalah Keperawatan

3.

Diagnosa Keperawatan

4.

Renpra

Catatan :
A

C1

Dibuat Oleh,

Tidak

Document Controler

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN POLI PTM

DIAGNOSA
BULAN

No

Standar Askep

RM 5328

RM 5193

Ya

Ya

Tidak

Tidak

RM 632
Ya

Tidak

RM 231
Ya

Tidak

RM 2302
Ya

Tidak

RM 128
Ya

Tidak

: HIPERTENSI
: NOVEMBER 2015

RM 3893

RM 1082

RM 4683

RM 3893

RM 1883

RM 2302

RM 1961

RM 4537

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 994
Ya

Tidak

RM 3081

RM 1586

RM 2669

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

1.

Pengkajian

2.

Masalah Keperawatan

3.

Diagnosa Keperawatan

4.

Renpra

Catatan :
A

C1

Tidak

Dibuat Oleh,

Document Controler

RM 3690
Tidak

RM 1916
Ya

Tidak

RM 1958
Ya

Tidak

RM 212
Ya

Tidak

RM 2879
Ya

Tidak

RM 3676
Ya

Tidak

RM 212
Ya

Tidak

RM 4388
Ya

Tidak

RM 2358
Ya

Tidak

RM 3690
Ya

Tidak

RM 2422
Ya

Tidak

RM 850
Ya

Tidak

Total

30

30

30

30

Menyetujui

Management Representatif

RM 2163
Tidak

RM 3303
Ya

Tidak

RM 2788
Ya

Tidak

RM 111
Ya

Tidak

RM 816
Ya

Tidak

RM 5500
Ya

Tidak

RM 1479
Ya

Tidak

RM 892
Ya

Tidak

RM 593
Ya

Tidak

RM 853
Ya

Tidak

RM 816
Ya

Tidak

RM 5457
Ya

Tidak

Total

30

30

30

30

Menyetujui

Management Representatif

RM 4493

RM 1434

Ya

Ya

Tidak

Tidak

RM 013
Ya

Tidak

RM 1566
Ya

Tidak

RM 295
Ya

Tidak

RM 207
Ya

Tidak

RM 5326

RM 5445

RM 1096

RM 5207

RM 1452

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 5397
Ya

Tidak

Total

30

30

30

30

Menyetujui

Management Representatif

3690
Ya

Tidak

3438
Ya

Tidak

2422
Ya

Tidak

328
Ya

4508
Tidak

Ya

Tidak

RM 4859

RM 1874

RM 4508

RM 3690

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 338
Ya

Tidak

RM 2422
Ya

Tidak

RM 4490
Ya

Tidak

Total

30

30

30

30

Menyetujui

Management Representatif

RM 4973

RM 2157

RM4460

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

RM 251
Ya

Tidak

RM1253

RM 4815

RM 5328

RM 3430

RM 2253

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 058
Ya

Tidak

RM 2018
Ya

Tidak

RM 157
Ya

Tidak

Total

30

30

30

30

Menyetujui

Management Representatif

RM 5406

RM 1690

RM 5207

RM 4863

RM 4925

RM 5170

RM 1434

RM 3649

RM 4539

RM 5111

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 310
Ya

Tidak

RM 638
Ya

Tidak

Total

30

30

30

30

Menyetujui

Management Representatif

RM 420
Ya

Tidak

RM 1883

RM 1082

RM 2302

RM 1082

RM 5328

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

RM 128
Ya

Tidak

RM 4683
Ya

Tidak

RM 231
Ya

Tidak

RM 5193
Ya

Tidak

RM 994
Ya

Tidak

RM 3081
Ya

Tidak

Total

30

30

30

30

Menyetujui

Management Representatif

FORMAT MONITORING INDICATOR

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data

: PERSENDIAN POLI PTM

Bulan

3.

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Pembilang

30

Penyebut

30

Hasil Analisa

100

Juni

Juli

Agustus

September

Grafik
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

4.

Gap

: Tidak

5.

Analisa Data

5.1. Penyebab
5.2. Tindakan Perbaikan

FORMAT MONITORING INDICATOR

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data

: PERSENDIAN

Bulan

Januari

Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa
3.

Februari

30
30
100

Grafik
100

50

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Jan

4.

Gap

: Tidak

5.

Analisa Data

5.1. Penyebab
5.2. Tindakan Perbaikan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agus

Sept

FORMAT MONITORING INDICATOR

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data

: PERSENDIAN

Bulan

Januari

Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa
3.

Februari

30
30
100

Grafik
100

50

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

0
Jan

4.

Gap

: Tidak

5.

Analisa Data

5.1. Penyebab
5.2. Tindakan Perbaikan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agus

Sept

FORMAT MONITORING INDICATOR

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data
Bulan

Januari

Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa
3.

: DIABETES MILETUS POLI PTM

Februari

Maret

April

Mei

Juni
30
30
100

Grafik
100
90
80
70

Juli

Agustus

September

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Januari

Februari

4.

Gap

: Tidak

5.

Analisa Data

5.1. Penyebab
5.2. Tindakan Perbaikan

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

FORMAT MONITORING INDICATOR

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data
Bulan

: HIPERTENSI PTM

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Dese

Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa
3.

30
30
100

Grafik
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Januari

Februari

4.

Gap

: Tidak

5.

Analisa Data

5.1. Penyebab
5.2. Tindakan Perbaikan

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

FORMAT MONITORING INDICATOR

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data

: PERSENDIAN POLI PTM

September

Oktober

November

Desemb

Bulan

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa
3.

September
30
30
100

Grafik
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Januari

Februari

4.

Gap

: Tidak

5.

Analisa Data

5.1. Penyebab
5.2. Tindakan Perbaikan

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

FORMAT MONITORING INDICATOR

September

Oktober

November

Desembe

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data

: DIABETES MILETUS POLI PTM

Bulan

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

Grafik
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

FORMAT MONITORING INDICATOR

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data

: HIPERTENSI POLI PTM

Bulan

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

Grafik

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

40
30
20
10
0
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

ber

CM 13 / PKM - DSGD

Oktober

November

Desember

Row 10
Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

Desember

Oktober

November

Desember

Okt

Oktober

Nov

November

Des

Desember

Okt

Nov

Des

CM 13 / PKM - DSGD

Oktober

November

Desember

Row 120
Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

November

Desember

Oktober

November

Desember

November

Row 159
Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

Desember

November

Oktober

November

Desember

Row 193
Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

Desember

ber

Oktober

November

Desember

30
30
100

Row 228
Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

Desember

vember

Oktober

November

Desember

30
30
100

Row 266
Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

Desember

vember

Hasil Analisa

Desember

FORMAT MONITORING INDICATOR

1.

Nama Indicator

2.

Analisa Data

: Tingkat Kepuasan Pasien POLI PTM

Bulan

Januari

Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa
3.

170
170
100%

Februari
139
139
100%

Maret
137
137
100%

April
171
171
100%

Mei

Juni

162
162
100%

216
216
100%

Grafik
250
200
150
100
50
0

Row 10
Pembilang
Penyebut
Hasil Analisa

4.

Gap

: Tidak

5.

Analisa Data

5.1. Penyebab
5.2. Tindakan Perbaikan

Juli
139
139
100%

Agustus

CM 13 / PKM - DSGD

September

Oktober

November

Desember