HISTORIA CLNICA

1 I.- DATOS DE IDENTIFICACIN.

2 Nombre
3 Edad
4 Sexo
5 Estado civil
6 Lugar y fecha de nacimiento
7 Lugar de residencia
8 Escolaridad
9 Ocupacin
10 No. telefnico de casa, oficina y cel.
11 Religin
12 Nivel socioeconmico
13 Medicamentos
14 Entrevistador
15 Remitido por
16 Fecha de elaboracin
17 II. MOTIVO DE CONSULTA.
Describir ampliamente el por qu el paciente busca tratamiento. En este
apartado es importante anotar de manera textual y entre comillas () lo
que el paciente dice.
18
19 III. DESCRIPCIN IMPRESIONISTA.
Descripcin del paciente durante las entrevistas, se incluye:
Apariencia externa, descripcin fsica y comportamental
Actividad psicomotriz.
Actitud ante el entrevistador y ante la entrevista
Cmo est su lenguaje?, es lgico y coherente?
Estado de conciencia, o estado mental, esto es, si est ubicado en
tiempo, espacio y persona.
Estado afectivo, esto es, si existe coherencia entre sus afectos con lo
que est diciendo.
Su edad cronolgica, coincide con la edad que representa?
20 IV.- PADECIMIENTO ACTUAL.
Descripcin de cada uno de los sntomas, intercalando palabras del sujeto,
entre comillas. Realizar una reconstruccin cronolgica del problema actual.
Fecha de inicio.
Circunstancias en que apareci.
Curso o evolucin del problema.
Estado actual del sntoma (manifestaciones).
Situaciones asociadas al sntoma.
Ganancias secundarias.

21 V.-HISTORIA DE VIDA, O ANTECEDENTES PERSONALES EN:

Salud fsica .Enfermedades, cirugas, accidentes, consumo de
medicamentos, hbitos alimenticios, horas de descanso, hbitos de
ejercicios.
Desarrollo biolgico: Cmo fue su desarrollo prenatal (embarazo),
perinatal (nacimiento), postnatal, primeros aos (lactancia, psicomotricidad).
Pubertad. (Si es mujer, menarca).
Edad adulta. (Menopausia, si es mujer).
Desarrollo escolar (describir cmo ha sido su desempeo escolar desde
el preescolar hasta sus ltimos estudios).
Desarrollo en el rea laboral (describir cules han sido sus empleos y
cules han sido los motivos de separacin).
Desarrollo sexual y psicoafectivo (descripcin del desarrollo de
su vida sexual y de sus relaciones de pareja).
22 VI.-HISTORIA O ANTECEDENTES FAMILIARES:
siguiente)
Genograma.
Dinmica familiar.
Relacin con su padre.
Relacin con su madre.
Relacin con cada uno de sus hermanos.

(describir

lo

23 VII.- DESCRIPCIN DE SU VIDA ACTUAL.

De su vida cotidiana.
De su relacin de pareja.
De relaciones extra familiares, (pertenencia a grupos, amistades y
actividades, y actividades recreativas).
Eventos que ms le han dolido.
24 VIII.-AUTOCONCEPTO Y PROYECTO DE VIDA.
Autoconcepto.
25 IX.- TEST APLICADOS.
Motivos de aplicacin.
Resultados de los test aplicados
26 X.EXMENES
DE
LABORATORIO,
EXAMEN
RESULTADOS
27 XI.- DIAGNSTICO DESCRIPTIVO EN BASE AL DSM.
28 XII.- DIAGNSTICO PSICODINMICO.
29 XIII.- PLAN DE TRATAMIENTO
Gua, de Historia clnica,
Reestructurada
Abril del 2016

FSICO,