ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

1. Antecedentes Personales
Nombre:

Fecha:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Telfono:

Domicilio particular:
Nacionalidad:

Chilena:

Idioma/s:

Espaol

Ingls

Sexo:

Lateralidad:

Diestro

Extranjera:
Otros:
Zurdo

Ambidiestro

Zurdera

Familiar
Escolaridad:

Enseanza Bsica:
Enseanza Media:
Enseanza Tcnica:
Enseanza Superior:

Profesin/oficio:

Aos de ejercicio laboral:

Ocupacin actual:

Actividades de inters

previo:
Actividades de inters actuales:
Estado civil:

Soltero/a

Casado/a

Viudo/a

Divorciado/a

Convive
Fecha de entrevista:
Motivo de Consulta

..

2. Antecedentes Familiares
Nombre cnyuge:....
N.

Hijos:

Si

No

Vive con:

Asiste con:..

3. Antecedentes mrbidos del paciente

-Algn tipo de enfermedad:
HTA. aos de evolucin
Diabetes Tipo I

II

aos evolucin

Enfermedades cardiacas:
Epilepsia:
TEC:
ACV
-Medicamentos: Enalapril, Atorvastatina.
-Cirugas:

Si

No

Cul?...........................................................................................
4. Otros antecedentes relevantes:
Tras. Motor

Forma de desplazamiento:

Tras. Sensorial:

visin

independiente.

audicin

gusto

dependiente.

olfato

tacto

equilibrio
Ayudas tcnicas: audfono

lentes pticos

muletas

silla de ruedas otra:

.
5. Antecedentes de Personalidad
Buen carcter

Mal carcter

Carcter cambiante

Otros antecedentes:

............
Cambios de carcter despus de la enfermedad: Si

No

Cul?..............................................................
Apata ___ Lab.emocional ___ Indiferencia ___ Ansiedad ___ Depresin ___ Irritabilidad ___
Impulsividad ___